BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Tingginya Angka Kematian Ibu (AKI), yaitu 228 per 100.

000 kelahiran hidup (SDKI tahun 2007), penurunannya yang lambat merupakan masalah prioritas yang belum selesai. Sedangkan target yang harus dicapai pada tahun adalah 102 per 100.000 kelahiran hidup. Penanganan masalah ini tidaklah mudah, karena faktor yang melatar belakangi kematian ibu dan bayi baru lahir sangat kompleks. Penyakit kematian ibu terbanyak (90%) disebabkan oleh komplikasi obstetri; yaitu, perdarahan, infeksi dan eklamsi.Perdarahan dapat terjadi entah itu ante partum, intra partum, maupun post partum. Perdarahan ante partum salah satunya adalah plasenta previa. Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Angka kejadian plasenta previa adala 0,4 -0,6 % dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan yang baik mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup. Pada awal kehamilan, plasenta mulai terbentuk, berbentuk bundar, berupa organ datar yang bertanggung jawab menyediakan oksigen dan nutrisi untuk pertumbuhan bayi dan membuang produk sampah dari darah bayi. Plasenta melekat pada dinding uterus dan pada tali pusat bayi, yang membentuk hubungan penting antara ibu dan bayi. Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu yaitu plasenta previa totalis : bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta, plasenta previa lateralis : bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta, plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan jalan lahir, plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan jalan lahir. Etiologi plasenta previa belum jelas. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau 1

dapat menyebabkan plasenta previa tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas yang tinggi. Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian dugaan itu salah. Kasus plasenta previa adalah hal yang awam di masyarakat, sehingga terkadang pasien yang mengalami hal tersebut, tak acuh hingga menolak untuk di rujuk. Sehingga menarik rasanya untuk membahas kasus ini dan mengangkatnya dalam role play. B. Rumusan Masalah Adapun rumusan dalam penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui apakah yang dimaksud dengan plasenta previa, klasifikasi, etiologi, gambaran klinik, diagnosis dan penatalaksanaannya ?

C. Tujuan Adapun tujuan yang hendak di capai adalah untuk memenuhi tugas dalam mata kuliah metodologi khusus, sebagai bahan yang akan diangkat dalam proses pembelajaran klinik dengan kasus pasien tidak mau di rujuk.

BAB II PEMBAHASAN A. Definisi Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal, plasenta terletak di bagian atas uterus, biasanya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir pada kehamilan 28 minggu atau lebih. Plasenta merupakan suatu organ yang terbentuk pada dinding sebelah dalam uterus segera setelah terjadi pembuahan. Zat-zat makanan dan oksigen akan didistribusikan dari ibu ke janinnya melalui plasenta serta membawa sisasisa metabolisme ke luar dari tubuh janin. Normalnya, plasenta melekat pada dinding atas uterus. Bagaimanapun, kurang dari 1 % kelahiran, plasenta terbentuk pada bagian bawah uterus dan sebagiannya menutupi serviks. Penutupan jalan lahir ( serviks ) disebut sebagai plasenta previa.

Jika dokter mendiagnosis adanya suatu plasenta previa atau plasenta letak rendah sebelum usia kehamilan 20 minggu, kemungkinannya masih dapat berubah. Sekitar 90 % kasus kasus plasenta previa yang didiagnosis sebelum usia kehamilan 20 minggu akan mengalami perubahan pada akhir

kehamilannya. Sesuai dengan pertumbuhan uterus, posisi plasenta terhadap serviks dapat berubah. Pada akhir kehamilan, plasenta tidak lagi menutupi jalan lahir. Placenta-previa artinya plasenta di depan (previa = depan). Artinya, plasenta

berada lebih depan daripada janin yang hendak keluar. Angka kejadiannya sekitar 3-6 dari 1000 kehamilan. B. Klasifikasi Terhadap jalan lahir ada 4 kemungkinan jenis plasenta previa, yakni : 1. Placenta previa totalis Bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir. Pada posisi ini, jelas tidak mungkin bayi dilahirkan per-vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko

perdarahan sangat hebat. 2. Placenta previa partialis Bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada posisi inipun risiko perdarahan masih besar, dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui per-vaginam. 3. Placenta previa marginalis Bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir. Bisa dilahirkan per-vaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar. 4. Low-lying placenta (plasenta letak rendah, lateralis placenta atau kadang disebut juga dangerous placenta) Posisi plasenta beberapa mm atau cm dari tepi jalan lahir. Risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan per-vaginam dengan aman, asal hat-hati. C. Etiologi Beberapa faktor dan etiologi dari plasenta previa tidak diketahui. Tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas dari vaskularisasi endometrium yang mungkin disebabkan oleh timbulnya parut akibat trauma operasi/infeksi. (Mochtar, 1998). Perdarahan berhubungan dengan adanya perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim. Kemudian perdarahan akan terjadi akibat ketidakmampuan segmen bawah

rahim untuk berkonstruksi secara adekuat. Faktor risiko plasenta previa termasuk: 1. Riwayat plasenta previa sebelumnya. 2. Riwayat seksio sesarea. 3. Riwayat aborsi. 4. Kehamilan ganda. 5. Umur ibu yang telah lanjut, wanita lebih dari 35 tahun. 6. Multiparitas. 7. Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim, sehingga mempersempit permukaan bagi penempatan plasenta. 8. Adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya. Misalnya dari indung telur setelah kehamilan sebelumnya atau endometriosis. 9. Adanya trauma selama kehamilan. 10. Sosial ekonomi rendah/gizi buruk, patofisiologi dimulai dari usia kehamilan 30 minggu segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis. 11. Mendapat tindakan Kuretase. D. Gambaran Klinik Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks

tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saai itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar berlainan dengan darah yang disebabkan solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannnya tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis; mengolak ke samping karena plasenta previa parsialis; menonjol di atas simfisis karena plasenta previa posterior; atau bagian bawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang. Nasib janin tergantung dari banyaknya pedarahan, dan tuanya kehamilan pada waktu persalinan. Perdarahan mungkin masih dapat diatasi dengan transfusi darah, akan tetapi persalinan yang terpaksa diselesaikan dengan janin yang masih prematur tidak selalu dapat dihindari. Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena sering mengadakan perlekatan yang erat dengan dinding uterus. Apabila plasenta telah lahir, perdarahan post partum seringkali terjadi karena kekurangmampuan serabut-serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan dari bekas insersio plasenta; atau, karena perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak

pembuluh darah besar, yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung lama per vaginam. Ciri-ciri plasenta previa: 1. Perdarahan tanpa nyeri 2. Perdarahan berulang 3. Warna perdarahan merah segar 4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah 5. Timbulnya perlahan-lahan 6. Waktu terjadinya saat hamil 7. His biasanya tidak ada 8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi 9. Denyut jantung janin ada 10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina 11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul 12. Presentasi mungkin abnormal E. Penatalaksanaan Menurut Prof. Dr. Sarwono Prawirohardjo.SpOG. 1997. Jakarta. Penanganan Pasif 1. Perhatian Tiap-tiap perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show (perdarahan inisial), harus dikirim ke rumah sakit tanpa dilakukan manipulasi apapun. Baik rektal apalagi vaginal (Eastmon). 2. Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup belum inpartu, kehamilan belum cukup 37 minggu atau berat badan janin dibawah 2500 gr, maka kehamilan dapat dipertahankan, istirahat dan pemberian obat-obatan seperti spasmolitika, progestin atau progesterone, observasi dengan teliti. 3. Sambil mengawasi periksa golongan darah dan menyiapkan donor transfusi darah, bila memungkinkan kehamilan dipertahakan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematuritas. 4. Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil tersangka plasenta previa rujuk segera ke rumah sakit dimana tedapat fasilitas operasi dan transfusi darah. 7

5. Bila kekurangan darah, berikanlah transfusi darah dan obat-obatan penambah darah. Cara Persalinan 1. Persalinan Pervaginam 2. Persalinan perabdominan, dengan seksio sesarea.

BAB III PENUTUP Kesimpulan Adapun kesimpulan dari makalah ini antara lain : 1. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. 2. Terhadap jalan lahir ada 4 kemungkinan jenis plasenta previa, yakni : a. Placenta previa totalis b. Placenta previa partialis c. Placenta previa marginalis d. Low-lying placenta 3. Beberapa faktor dan etiologi dari plasenta previa tidak diketahui. Tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas dari vaskularisasi endometrium. 4. Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. 5. Penanganan antara lain dengan penanganan pasif maupun persalinan pervaginam, maupun persalinan perabdominan, dengan seksio sesarea.

SIMULASI Proses Pembelajaran Di Klinik, Pasien Tidak Mau Dirujuk. Kasus pasien Plasenta Previa. Karakter : Emi Murbah Siti mawah Rufina Jumiraja Andi Ernawati M Murni Aminah : sebagai Bumil (Ibu Hamil) : sebagai Bidan I : sebagai suami dari Bumil : sebagai Mama dari Bumil : sebagai Bidan II : sebagai keluarga : sebagai dukun Dg. Murni : sebagai anak dari Bumil

Pada suatu hari di sebuah rumah di desa Bumil : (sambil melihat kearah celana yang ia kenakan) Ih Pak! Banyak darah. Suami : iya, banyak. Panggil dulu mama. Kenapa bisa banyak darah (sambil menoleh meneriaki mama) mama, berdarahki ibunya Ina. Kesiniki cepat. Mama : (datang menghampiri Bumil) berdarah? Berdarah kenapa? Kenapa ki nak? Bumil Mama : Tidak ji ma, Cuma berdarah celanaku. : Tunggumi, dipanggil dulu dg. Murni. (Menoleh mencari Ina) Ina, pergi dulu ke rumahnya dg. Murni nak, bilang dipanggilki sekarang kerumah. Ina Keluarga : Iye. : (masuk ke dalam rumah ) Kenapa mamanya ina? Kulihat barusan Ina lari keluar, nabilang mau panggil dg. Murni. Suami : Ini mamanya, tiba-tiba banyak keluar darah, padahal baru hamil 7 bulan.

10

Mama

: Tunggumi dulu dg. Murni. Natauji itu, diaji dulu yang kasih melahirkanka semua anakku.

Tidak lama kemudian, tibalah Ina di temani dg. Murni. Ina Dg. Murni Bumil Dg. Murni : Nenek adami dg. Murni : Dimanaki Nak! Magaki ? : Engka darah massu. Na nappai 7 bulan : (sambil memriksa) (berbicara kepada bumil) Ih belumpaki ini mau melahirkan. (berbicara kepada suami) tapi pergimaki dulu bawa periksa istrita di bidan murbah! Bumil : Bagaimanami pak? Nasuruh ki dg. Murni pi di bidan Murbah? Janganmi Pak deh, belumpa ini mau melahirkan. Suami : Biarmi ma, kita pergi mi dulu periksa supaya dikasih obat, na berhenti berdarah. Mama : Biarmi pergiki, karena lama ini baru hamilki kasian. Nanti ada apaapa. Setelah berdiskusi akhirnya Ibu Emi mau untuk dibawa ke Puskesmas. Berangkatlah mereka menuju Puskesmas, termasuk dg. Murni. Sesampainya di Puskesmas, mereka di sambut oleh seorang bidan. Bidan II Dg. Murni : (menghampiri dg. Murni ) Kenapaki dg. Murni ? kenapa pasienta ? : Ini nak! Cucuku , baru 7 bulan, tp banyak keluar darah. Periksaki dulu nak!. Bidan I : Siniki bu, cepat! Naikki di tempat tidur, baru saya periksaki.( membimbing bumil naik ketempat tidur, dan memeriksa perdarahan) banyak darahkah ibu keluar di rumah? Baru ada sakit waktu keluar ? Bumil Bidan I Mama Bidan II : Tadi banyak bidan, tapi ini kurangmi, tapi tidak sakitji. : Ada buku periksata Bu ? . : Ini Nak . : (memegang tensimeter dan stetoskop) kutensiki dulu di ?! . (memasang alat tensi meter dan mulai mengukur tekanan darah dan tanda-tanda vital) Goyangji anakta bu? (Hasil : TD : 120/80 mmhg, N : 82 x/menit, S : 36,5oC, P : 20 x?menit.

11

Bumil Bidan I

: iye goyangji kurasa . : Kuambil darahta di, tabe.(memegang tangan bumil dan mengambil sampel darah, setelah diperiksa dengan alat Hb sahli hasilnya 10 gr%) : (Menjelaskan kepada Bumil) Bu, tensinya bagus, semua hasil pemeriksaanta bagus, Cuma ibu harus saya rujuk je rumah sakit karena kemungkinan kita ini ari-arinya anakta di bawahki. Jangan sampai darahnya tambah banyak, sebaiknya periksa dulu ke dokter, supaya ditau posisi sebenarnya di dalam. Jadi kalau betul ada kelainan, bisa langsung ditangani. : Janganmi dulu Bidan, karena masih baikji perasaanku!. : Tapi masih ada keluar darah to Bu ? : Iye, tapi sedikitji. : Nah, kalau keluar terus Bu, bagaimanami? Biarmi saya kasih tau dulu bapaknya. (Sembari membalik kearah suami Bumil dan sedikit mendekat) Pak! Ini istrita masih berdarah terus saya liat,Jadi harus di rujuk ke rumah sakit. : Oh.., mama, mauki beng di rujuk?. : Janganmi Pak deh! Baeja. : Na tidak mauji Bidan. Janganmaki dulu! . : Pak! ini kemungkinan ariarinya di bawah. Tandanya itu begini mi keluar darah tiba-tiba baru tidak ada sakit. Kenapa berdarah Pak, karena itu rahimnya Ibu tambah melebarmi yang bagian bawah itu, yang kira-kira tempat menempelnyami ariarinya, makanya berdarah. Nah, yang bahaya kalau dibiarkan, biasanya kalau berdarah lagi akan lebih banyakmi lagi itu. Kasian ibunya, dan anaknya di dalam bisa jadi korban juga Pak. Melahirkan saja kalau orang begitu harus di Rumah sakit Pak. : Begitu Bidan? Kalau yang terbaik harus di rujuk, biarmi saya bawa kerumah sakit. Tapi kita antarja Bidan?

Bidan I

Bumil Bidan II Bumil Bidan I

Suami Bumil Suami Bidan I

Suami

12

Bidan I

: Iye (menoleh pada Bumil) Bagaimana Bu? Suamita setujuji kita di rujuk? . : (Menghampiri Bidan I) Kitami dulu Nak rawatki !, karena di manami ademu mau ambil uang? . : Adaji to KTPnya ? kalau adaji, sebagianji itu kita bayar. : (dengan malas) Iye adaji KTP ku. : (menoleh kea rah Mama) Iye Ma, lengkapji semua, adaji juga uangku sedikit. (menoleh kearah Bumil) Yang penting sehatki ma! : Iye paleng Pak, Rujukma!. : Iye Paleng Nak! Bawami istrimu! . : (memegang alat perlengkapan infus) Ku infuski dulu di..!?. (Mulai menginfus)

Mama

Bidan II Bidan Suami

Bumil Mama BIdan II

Pasien pun di rujuk ke Rumah Sakit Salewangang dengan mengwndarai Ambulance. Pasien berangkat dengan didampingi keluarga serta bidan II. Tidak lupa Bidan I membawa cairan infus baru serta rujukan dan hasil pemeriksaan.

13