GINECOLOGIA: 3 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 3 TITULO: EMERGENCIAS OBSTTRICAS.

SHOCK HIPOVOLMICO: es una afeccin de emergencia en la cual la perdida severa de sangre y lquidos hace que el corazn sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo, tiene por consecuencia la falta de oxigeno y el fallo multiorgnico. La perdida de aproximadamente la 5ta parte o ms del volumen sanguneo normal en el cuerpo causa shock hipovolmico. Las hemorragias obsttricas graves representan la ms importante causa de muerte, junto con las sepsis y la hipertensin es una patologa exanguinante y mortal y requiere el accionar coordinado de un equipo multidisciplinario tomando como base un protocolo diagnostico y teraputico adaptado para cada institucin. CANDIDATAS A SANGRAR: las gestantes se clasifican en: Candidatas a sangrar que incluyen: -Las que presentan patologas preexistentes o propias. -Que tengan un riesgo evidente de sangramiento durante el embarazo, parto o puerperio. Dentro de las patologas preexistentes se encuentran: -Los trastornos de la coagulacin hereditarios o adquiridos. -Las anemias, hemoglobinopatas. -Trastornos plaquetarios. -Leucosis, enfermedades del hgado. -Uso de anticoagulantes y otras. Durante el embarazo podemos mencionar entre las ms importantes: -Las gestorragias de la primera y segunda mitad del embarazo. -La muerte fetal intratero. -La sobre distensin abdominal. -Las cicatrices uterinas anteriores. -Los trastornos hipertensivos del embarazo. -Y la corioamnionitis. Durante el parto se clasifican como candidatas a sangrar: -El parto inducido, precipitado o prolongado. -Las cesaras anteriores en trabajo de parto. -Las instrumentaciones, versiones, maniobras intempestivas. -Demoras en la extraccin placentaria. -Y retencin de placenta o de restos placentarios. Durante el puerperio inmediato existe riesgo de atona uterina y de sangramientos en pacientes que tenan sobre distensin abdominal como: -La multiparidad. -Y el polihidramnios. -El globo vesical que no permita la contraccin uterina, adems la mala tcnica de la cesara. -La no hemostasia correcta de desgarros. -La episiotoma. -Y la falta del uso de oxitcicos en los casos que lo requiera.

SNTOMAS Y SIGNOS DEL SHOCK: los sntomas que nos indican estado de shock son: *Ansiedad o agitacin. *Piel fra pegajosa. *Confusin. *Debilidad general. *Sudoracin. *Respiracin rpida. *Y perdida de la conciencia. *Los signos son: *Disminucin de la tensin arterial. *Disminucin de la temperatura. *Pulso acelerado. *Palidez. *Mal llene capilar. *Y disminucin o ausencia de diuresis. PROFILAXIS: el mejor tratamiento es el preventivo y la profilaxis es mucho ms efectiva que el tratamiento medicamentoso. La clasificacin de riesgo nos permitir crear condiciones para si ocurriere el evento sangrante tener algunas medidas garantizadas como son: *La clasificacin del grupo y Rh de la paciente teniendo respaldo sanguneo en banco de sangre. *La hemoglobina de la paciente al parto no deber estar por debajo de 11/l. *Tener valoracin de la coagulabilidad de la sangre mediante pruebas previas de laboratorio. *Respetar el nivel de atencin al parto segn el riesgo y que la paciente este en una institucin que pueda recibir un tratamiento quirrgico en caso necesario. TRATAMIENTO: el tratamiento oportuno de la causa reducir el riesgo de desarrollo de la forma ms severa del shock y la administracin oportuna de los primeros auxilios puede ayudar a controlarlo entre los que tenemos: Posicin antishock, acostado sobre la espalda y pies elevados 45 grados. -Controlar la hemorragia. -Evitar perdidas de calor. -Aflojar ropas que opriman el trax o el abdomen. -Traslado urgente a centro asistencial de nivel secundario. -Canalizar venas con trocar grueso y comenzar a administrar lquidos, cloro sodio a goteo rpido. PRDIDAS SANGUNEAS: la hemorragia segn su gravedad se clasifica en: Clase 1: compensado perdida hemtica de hasta 750ml o hasta 15% de la volemia. Frecuencia cardiaca menor a 100 latidos/minuto sin alteracin de la TA y con diuresis mayor a 30ml/hora. Clase 2: shock leve perdida hemtica de 750 a 1.500ml, 15 a 30% de la volemia con TA normal, frecuencia cardiaca entre 100 y 120 latidos/minuto y diuresis entre 20 y 30ml/hora. Clase 3: shock moderado perdida hemtica entre 1.500 a 2.000ml, 30 a 2

40% de la volemia con TA disminuida de 70 a 80mmhg, frecuencia cardiaca de 120 a 140 latidos/minuto, diuresis de 5 a 15ml/hora. Clase 4: shock severo perdida hemtica mayor de 2.000ml o mayor del 40% de la volemia, TA de 50 a 70mmhg, frecuencia cardiaca mayor de 140 latidos/minuto y diuresis menor a 5ml/hora. CLCULO PARA REPONER LA VOLEMIA: existen varias formulas para calcular el volumen sanguneo total desde el punto de vista prctico describiremos dos formas: *En la primera el volumen sanguneo total en litros es calculado multiplicando el peso en kg/0.07. *En la segunda el volumen sanguneo total se calcula peso en kg por 60 si la paciente es obesa o de complexin dbil. -Peso en kg por 70 si la paciente es de constitucin normal. - Peso en kg por 80 si la paciente es de complexin atltica o es una gestante en el tercer trimestre. Despus de calcular el volumen sanguneo total se evaluara si las perdidas han sido moderadas, severas o masivas y se seguir la conducta de acuerdo al caso en particular. TRATAMIENTO ESPECIFICO: el objetivo ser la reposicin de lquidos segn estado clnico y cuantificacin del dficit, del equilibrio hidroelectroltico y el acido base. El tratamiento de la hipovolemia es con cristaloides, suero fisiolgico y ringer lactato. Reponer mediante transfusin sangunea cuando se tienen hemorragias severas calculando coloides, Dextran, plasma, albmina y gelatinas de 500 a 1.000ml y glbulos de 500 a 1.000ml, se valorara el aporte de plaquetas, fibronectina y factores de la coagulacin con plasma fresco y homologo, concentrado de plaquetas y crioprecipitado. ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA: la trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar constituyen una causa importante de morbilidad grave y muerte durante el embarazo y el puerperio. El riesgo de enfermedad tromboemblica venosa se incrementa en el embarazo en comparacin con mujeres no embarazadas debido a que existe un estado hipercoagulable, producindose cambios sobre el sistema hemosttico, hemostasia primaria, coagulacin plasmtica, sistema de regulacin antitrombtico y sistema fibrinoltico que se presume sirve para controlar eficazmente la hemorragia producida durante el parto en la zona de infeccin placentaria. FACTORES DE RIESGO: algunas situaciones incrementan el riesgo de tromboembolia materno como son: -La multiparidad. -Preclampsia. -Parto prematuro. -Septicemia. -Hemorragia post parto. -Reposo prolongado en cama. -Aplicacin de frceps. -Cesara. -Varices.

-HTA. -Infecciones y diabetes. Es mucho ms frecuente antes del parto que durante el puerperio. El diagnostico clnico de trombosis venosa profunda es poco seguro durante el embarazo debido al edema que se presenta en las pacientes y a las molestias que dan lugar. Se requiere de una demostracin objetiva mediante un estudio del sistema venoso por ultrasonido Doppler. Tratamiento: entre los tratamientos mdicos figuran: -Los anticoagulantes. -Los antibiticos. -Y los que impiden la xtasis sangunea. Entre los quirrgicos estn: Los diferentes procedimientos para la prctica de ligaduras en los vasos venosos, el mejor tratamiento seria su prevencin con las medidas indispensables para evitar los procesos septicmicos y los cambios en la constitucin de la sangre que originaran la formacin del trombo intravenoso. La extensa experiencia clnica ha establecido que la HEPARINA es el anticoagulante ms seguro tanto para la prevencin como para el tratamiento de la trombosis venosa profunda durante el embarazo, aunque se ha comprobado que este tratamiento no es suficiente para evitar la formacin de nuevos trombos. SNDROME ANAFILACTOIDE: el embolismo de lquido amnitico se a denominado ms recientemente como sndrome anafilactoide es una emergencia poco frecuente y de alta morbilidad y mortalidad materno perinatal no se puede predecir, ni prevenir y requiere un alto ndice de sospecha en un entorno clnico adecuado para efectuar el diagnostico. Tampoco existen estudios paraclinicos que lo confirmen ocupa el 5to lugar entre las causas de muerte materna. MANIFESTACIONES CLNICAS: Es un sndrome periparto caracterizado por la presencia de hipoxia, shock hemodinmico, paro cardiorrespiratorio y coagulacin intravascular diseminada y cuya causa exacta no se conoce. En el 10 al 20% de los casos el signo inicial puede ser una convulsin. Recientemente se le llama sndrome anafilactoide a fin de englobar sus caractersticas clnico patolgicas. Se han descrito factores asociados como son: -La multiparidad. -El paro precipitado. -El sexo masculino del feto. -El uso de oxitocina. -La macrosoma fetal. -Y los fetos muertos. FISIOPATOGENIA: es desconocida se asocia a: Sobre distensin y polisistolia. Se cree que sea el resultado de un proceso mediado por la inmunidad reaccin de hipersensibilidad tipo 1 similar a la anafilaxia y al shock sptico cuyo mecanismo preciso no se conoce. La mayora ocurren durante el trabajo de parto o en la cesara, puerperio

inmediato o legrado evacuador. Suele verse despus de rotas las membranas ovulares. El diagnostico: se hace por hipotensin aguda, hipoxia aguda, coagulacin intravascular diseminada sin otra causa y paro cardiaco. DIAGNOSTICO: el diagnostico diferencial se har con: -El shock sptico. -Cardiognico. -Obstructivo o hemorrgico. El diagnostico positivo lo har anatoma patolgica por la presencia de clulas y elementos fetales encontrados en los pequeos vasos pulmonares. El tratamiento es inespecfico ser asintomtico manteniendo la oxigenacin, la hemodinamia y la correccin de la coagulacin intramuscular diseminada. Ante la menor sospecha de este diagnostico si el feto esta vivo deber extraerse de inmediato por la alta mortalidad que representa este sndrome. ESTE TEMA DEBERAS PROFUNDIZARLO EN LA BIBLIOGRAFA QUE APARECE EN SU CD.