STATUS PASIEN I.

IDENTITAS PASIEN a) Nama b) Umur c) Jenis kelamin d) Agama e) Status pernikahan f) Suku bangsa g) Pendidkan h) Pekerjaan i) Alamat j) RM

: Nn Ningtyas Ayu Pramanto : 18 tahun : Perempuan : Islam : Belum Menikah : Jawa : Mahasiswa :: Puri Bojong Lestari A3/20 Bojong Gede, Bogor : 26-49-79

II.

ANAMNESIS a) Keluhan utama b) Keluhan tambahan

: Nyeri sendi jari-jari kedua tangan dan kaki sejak 1 minggu SMRS. : Benjolan di leher bagian samping kanan sejak 1 bulan SMRS.

c) Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri sendi jari-jari kedua tangan dan kaki sejak 1 minggu SMRS. Nyeri tidak menjalar dan dirasakan terutama pada pagi dan malam hari. Nyeri bersifat simetris dan dicetuskan oleh suhu yang dingin. Nyeri sendi tidak disertai adanya tanda-tanda peradangan yang lain. Kaku sendi sering terjadi saat bangun tidur di pagi hari selama kira-kira 15 menit. Pasien juga mengeluh adanya benjolan di leher bagian depan kanan berdiameter sebesar 5 cm, konsistensi kenyal disertai nyeri tekan. BAB 1x sehari konsistensi keras, dan tidak terdapat darah. BAK lancar, tidak terdapat darah. Demam, batuk, dan pilek tidak ada.

d) Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat DM, HT, TBC, dan Asma. e) Riwayat penyakit keluarga : Nenek dan tante pasien mempunyai riwayat menderita DM. f) Riwayat kebiasaan & sosial : Pasien jarang mengkonsumsi kopi dan teh.

III.

PEMERIKSAAN FISIK a) Keadaan umum b) Kesadaran c) Sikap pasien d) Komunikasi e) Postur tubuh f) Tanda-tanda vital

: Tampak Sakit Sedang : Compos Mentis GCS : 15 (E : 4 , M : 6 , V : 5) : Kooperatif : Baik : Atletikus : TD = 110/80 mmHg RR = 21x/menit HR = 87x/menit Suhu = 37.2 oC g) Mata : Pupil isokor, RC +/+, CA -/-, SI -/h) Leher : Teraba pembesaran di regio colli anterior berdiameter sebesar 5 cm, konsistensi kenyal disertai nyeri tekan i) Thorax  Pulmo  Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis

 Palpasi  Perkusi  Auskultasi  Cor     j) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Fremitus simetris kanan dan kiri : Sonor pada kedua lapang paru : SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Pekak : BJ I, II regular, M(-), G(-) : Datar, simetris di setiap kuadran : Supel, tidak teraba massa : Tympani : BI(+)N, NT(-) : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Nyeri sendi jari-jari kedua tangan dan kaki

Abdomen  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi k) Hepar l) Lien m) Ekstremitas

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium 27 Juni 2011 Darah lengkap  Hemoglobin  Leukosit  Trombosit  Hematokrit  LED 2 Juli 2011 Elektrolit  Natrium  Kalium  Klorida 6

: 13.1 g/dL : 7.59 ribu/mm3 : 367 ribu/mm3 : 38 % : 30 mm/jam

: 140 meq/lt : 3.42 meq/L : 96 mmol/lt

Juli 2011 Fungsi Hati  SGOT: 17 µ/L  SGPT: 10 µ/L  Asam Urat: 4 mg/dL Profil Lipid:     HDL: 40 mg/dL LDL: 92 mg/dL Triglyceride: 64 mg/dL Cholesterol: 145 mg/dL

ASTO: +400 CRP: RF: +24

8

Juli 2011  Anti DS DNA -6,4  ANA -5,8

V.

RESUME Seorang wanita 18 tahun datang dengan keluhan nyeri sendi jari-jari kedua tangan dan kaki sejak 1 minggu SMRS dan adanya benjolan di leher bagian depan kanan sejak 1 bulan SMRS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa di regio colli anterior dextra dengan diameter 5 cm disertai adanya nyeri tekan. Pada pemeriksaan lab didapatkan LED 30 mm/jam, ASTO (+) 400, CRP (-), RF (+24).

VI.

MASALAH 1. Rheumatoid Arthritis 2. Limfadenopati PENGKAJIAN MASALAH 1. Rheumatoid Arthritis a. Anamnesis: i. Nyeri sendi jari-jari kedua tangan dan kaki sejak 1 minggu SMRS ii. Nyeri bersifat simetris iii. Nyeri dicetuskan oleh suhu dingin iv. Kaku sendi pada pagi hari kira-kira 15 menit b. Pemeriksaan Fisik: i. – c. Pemeriksaan Penunjang: i. LED: 30 mm/jam ii. ASTO: +400 iii. RF: +24 iv. Anti DS DNA -6,4 v. ANA -5,8 d. Rencana Penunjang Diagnosis: i. e. Rencana Terapi: i. Ketesse Inj 50mg/ml 1x1 amp ii. IVFD RA / 4 jam iii. OMZ 1x1 amp iv. Trovensis 2x1 amp v. Cernevid / 8 jam 2. Limfadenopati a. Anamnesis: i. Benjolan di regio colli anterior dextra diameter sebesar 5 cm, konsistensi kenyal disertai nyeri tekan b. Pemeriksaan Fisik: i. Nyeri tekan colli anterior dextra c. Pemeriksaan Penunjang: i. d. Rencana Penunjang Diagnosis: i. BTA ii. FNAB e. Rencana Terapi: i. Ceftriaxon Inj 1x2 gram

VII.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful