I Definicin de ANEMIA CRONICA La anemia por enfermedad crnica es un trastorno sanguneo que resulta de una dolencia prolongada (crnica)

que afecta la produccin y vida til de los glbulos rojos. La anemia que persiste por 6 meses o ms (p. ej., la esferocitosis hereditaria [HS]) es claramente crnica; sin embargo, la anemia que dura slo 2 meses (p. ej., deficiencia de hierro) tambin debe considerarse la anemia crnica, y deben buscarse otras explicaciones. La mayor parte de estas anemias esta en relacin con el defecto de produccin de eritrocitos y como causa ms frecuente, la deficiencia de minerales. Existen muchas enfermedades no hematolgicas que cursan con anemia. sta puede producirse por varios mecanismos que adems pueden ocurrir simultneamente. La mayora de ellas se acompaan de la llamada "anemia de enfermedad o trastorno crnico", pero otras tienen un comportamiento que las diferencia.
o o

Anemia de la enfermedad crnica Anemia de la insuficiencia renal Anemia en las enfermedades hepticas Anemia en las endocrinopatias Anemia en las neoplasias Anemia en las infecciones Sndrome hemofagocitico. Anemia en Insuficiencia Cardiaca.

II. ANEMIA DE ENFERMEDAD CRNICA En nuestro medio, es la causa ms frecuente de anemia despus de la ferropenia y las dos tienen en comn una alteracin en el metabolismo del hierro. En la anemia ferropnica por su carencia y en esta entidad por un bloqueo en su utilizacin. Pese a su frecuencia es una entidad poco diagnosticada. Las causas ms frecuentes de anemia de enfermedades crnicas (AEC) son los procesos tumorales o inflamatorios crnicos de causa infecciosa o no, como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Crohn, vasculitis, etc. Las infecciones que dan anemia de este tipo son crnicas, duran un mes o ms, que es el tiempo que tarda en desarrollarse. Las ms frecuentes son: tuberculosis, empiema y abscesos pulmonares, bronquiectasias, osteomielitis, endocarditis bacteriana subaguda, infecciones fngicas crnicas e infeccin por el VIH. Pero no todas las anemias en el seno de una infeccin pueden catalogarse de AEC o el mecanismo puede ser mixto. Se puede producir anemia por hemlisis inmune (mycoplasma, virus de Epstein-Barr); hemlisis no inmune como en endocarditis bacterianas, paludismo; hemlisis microangioptica como la infeccin por VIH o por E. Coli; por infeccin de los progenitores hematopoyticos: el parvovirus B19 y el VIH y por hemofagocitosis en el caso de brucelosis, leishmaniasis e infecciones por virus del grupo herpes

y VIH. Tambin algunos de los frmacos usados para el tratamiento de las infecciones pueden producir anemia. Es una anemia moderada, en general no menor de 9g/dL de hemoglobina y la clnica es consecuencia de la enfermedad de base. Su inicio es insidioso durante un perodo de 34 semanas. II. a.- Patogenia 1. Mala movilizacin del hierro almacenado en el SMF. En un proceso inflamatorio o infeccioso se produce un aumento de interleuquina-1 (IL-1) y otras citoquinas producidas por los macrfagos activados. La IL-1 es la responsable en los hepatocitos del aumento de los reactantes de fase aguda (uno de ellos, la alfa1 antitripsina dificulta la unin de la transferrina a sus receptores en los precursores eritroides) y de la disminucin de la transferrina y albmina. En los macrfagos origina un aumento de la sntesis de ferritina con el consiguiente incremento de la capacidad de depsito de hierro, de la actividad fagoctica de los macrfagos y de su activacin con mayor secrecin de IL-1. La accin de la IL-1 sobre los granulocitos aumenta la liberacin de lactoferrina. Es una protena similar a la transferrina y con mayor afinidad por el hierro. Pero el hierro unido a la lactoferrina no se transfiere a los precursores eritroides y se acumula en el SMF; debido a esta captacin de hierro, la concentracin srica disminuye. Se cree que es un mecanismo de defensa frente a infecciones que depriva a los microorganismos del hierro que necesitan para proliferar. 2. Defectuosa respuesta eritropoytica medular. - Por una deficiencia moderada de EPO: La IL-1 y otras citoquinas inhiben la produccin de eritropoyetina (EPO). En la AEC la EPO srica no est tan elevada, para los niveles de Hb, como en la anemia ferropnica. - Por incide la eritropoyesis: la respuesta de los progenitores eritroides de la mdula sea a la EPO es anormal y est causada por la IL-1, factor de necrosis tumoral (TNF) y algunos interferones. Los efectos inhibidores de algunas de estas citoquinas pueden ser superados in vitro por altas concentraciones de EPO; es una explicacin de la respuesta a la EPO en algunos pacientes. 3. Supervivencia de los hemates acortada. Por eritrofagocitosis de los macrfagos y explica la esplenomegalia que se puede presentar en algunos enfermos.

II. b.- Laboratorio

Frecuentemente es una anemia normoctica y normocrmica, aunque tambin puede ser microctica e hipocroma (20-50 por ciento). Es hipoproliferativa con reticulocitos bajos. El hierro srico y los niveles de transferrina estn descendidos. El ndice de saturacin de la transferrina est ligeramente descendido (10-20 por ciento), menos que en la anemia ferropnica que es menor del 10 por ciento. La ferritina srica est aumentada o es normal, pero dado que es un reactante de fase aguda, puede no reflejar fielmente el hierro de depsito y se puede dar el caso de depsitos de hierro bajos con ferritina normal. En el caso en que la ferritina srica sea normal, se puede determinar los niveles sricos del receptor soluble de la transferrina. Los receptores de la transferrina se expresan en los precursores eritroides y estn muy elevados en la anemia ferropnica y menos en la AEC; puesto que en la anemia ferropnica existe una hiperplasia eritroide, aumentan an ms los receptores de la transferrina. Por tanto, unos niveles de receptor de la transferrina elevados se correlacionan con unos depsitos medulares bajos de hierro. Si la ferritina est disminuida es indicativo de depsito medular bajo de hierro. En la mdula sea los depsitos frricos estn normales o aumentados y en los sideroblastos estn disminuidos, por un aporte inadecuado del hierro del sistema mononuclerfagoctico (SMF) a los precursores de los hemates (sideroblastos). El estudio de mdula sea puede ser necesario para descartar una neoplasia (o un sndrome mielodisplsico), una infeccin y para valorar los depsitos. Este aporte insuficiente de hierro tambin se refleja en los estudios de ferrocintica con aclaramiento plasmtico rpido del hierro y lenta incorporacin a los sideroblastos.

II. c.- Tratamiento El tratamiento es el de la enfermedad de base y aunque suele ser una anemia moderada, un 20 por ciento de los enfermos necesitan transfusiones. Recientemente, se ha visto que el tratamiento con el anticuerpo anti-TNF, infliximab, en enfermos con artritis reumatoide mejora la anemia. (Como se ha visto el TNF est implicado en la patogenia de la AEC). La eritropoyetina (EPO) es eficaz para corregir la anemia en enfermos de cncer y tambin existe experiencia en la anemia de los enfermos con infeccin por el VIH. El grado de respuesta es variable y depende de los niveles de EPO srica; cuanto ms bajos, mayores posibilidades de respuesta y de los niveles elevados de protena C reactiva que en este caso la respuesta es peor. En el tratamiento con EPO debe administrarse hierro oral (como hemos visto en la patogenia, una caracterstica de la AEC es la dificultad para movilizar el hierro de los depsitos).

III. ANEMIA EN ENFERMEDADES RENALES El rin contribuye a la formacin de glbulos rojos ya que produce una hormona llamada ERITROPOYETINA que da la orden a la mdula para que esta produzca. La anemia es la alteracin hematolgica ms importante de la insuficiencia renal. Su severidad se correlaciona con el grado de insuficiencia renal; con creatinina mayor de 4-5 mg/dl, la Hb es menor de 7g/dl. Es normocrmica y normoctica con reticulocitos normales o bajos; morfolgicamente lo ms frecuente es la presencia de equinocitos, que son hemates con espculas en su membrana, pudiendo aparecer tambin acantocitos y hemates fragmentados o esquistocitos. La causa fundamental es la disminucin de la produccin renal de EPO, siendo una anemia fundamentalmente hipoproliferativa. Tambin contribuye la presencia de toxinas urmicas y un cierto grado de hemlisis. La vida media de los hemates es la mitad de lo normal en la insuficiencia renal avanzada, las causas son extracorpusculares porque la vida media de estos hemates es normal en pacientes sin uremia. En los eritrocitos se produce un aumento de 2,3DPG como consecuencia de la anemia y de la hiperfosfatemia, que resulta en una menor afinidad del oxgeno por la Hb y facilita la liberacin a los tejidos. El grado de anemia vara en funcin de otras situaciones, algunas se pueden corregir y son las que hay que buscar en caso de empeoramiento de la anemia o falta de respuesta al tratamiento: El motivo de la insuficiencia renal. Si el principal mecanismo es la disminucin de la produccin de EPO en pacientes anfricos la anemia ser ms importante. En la situacin contraria est la enfermedad poliqustica renal, a consecuencia de la hipoxia por la compresin de los quistes sobre el tejido renal, la produccin de EPO no est tan comprometida. Dficit de hierro por perdidas gastrointestinales por la trombopata urmica y en el proceso de hemodilisis; la dilisis peritoneal no origina prdidas. La microcitosis tambin es una manifestacin temprana de la toxicidad por aluminio. Dficit de folato o B12: La supervivencia acortada de los eritrocitos hace que las necesidades sean mayores, la ingesta puede no ser suficiente y adems hay prdidas durante la dilisis. Presencia de hemlisis, que puede ser microangioptica con esquistocitos en el frotis, cmo en el sndrome hemoltico-urmico, PTT y la HTA maligna; por frmacos, con presencia de esferocitos; por hemlisis asociada a la dilisis o por hipofosfatemia eritrocitaria secundaria al consumo de anticidos. Hiperesplenismo. Hiperparatiroidismo y osteitis fibrosa.

Tratamiento La eritropoyetina (EPO) corrige la anemia de la insuficiencia renal y es la indicacin teraputica ms importante de la eritropoyetina; tambin est aprobado su uso en la anemia de enfermos con quimioterapia para el tratamiento de tumores slidos, mieloma y linfoma. El objetivo del tratamiento con EPO es conseguir una Hb de 10.5g/dL. Se suele administrar de

forma subcutnea y debe controlarse la tensin arterial porque hasta un 30% tiene hipertensin. Se inicia con dosis bajas de 50U-75U/kg tres veces por semana, la respuesta se produce a las 2-6 semanas con un aumento de la Hb de 1g/dL al mes. Debe asegurarse que no haya un dficit de hierro, para ello la saturacin de transferrina ser mayor de un 20 por ciento y la ferritina mayor de 100 ng/ml, ni de flico ni de B12, antes de iniciar el tratamiento. Si la respuesta no es adecuada y la dosis de EPO es correcta deben buscarse otras causas de anemia que pueden aparecer en la insuficiencia renal. IV. ANEMIA EN HEPATOPATIA Las enfermedades hepticas causan frecuentemente alteraciones hematolgicas. La anemia se presenta hasta en un 75 por ciento de las hepatopatas crnicas y por mecanismos muy diversos: Por un sangrado crnico y ferropenia, secundario a alteraciones de la coagulacin debido a dficit de factores dependientes de la vitamina K, a trombopenia y/o a anomalas de la funcin plaquetaria o por varices secundarias a hipertensin portal. La esplenomegalia ocasiona un atrapamiento de los hemates y un aumento del volumen plasmtico con la consiguiente hemodilucin. Puede presentar tambin un componente de anemia de enfermedad crnica. Hemlisis debido a anomalas de los lpidos de la membrana. En el sndrome de Zieve se presenta una anemia hemoltica no inmune con hipertrigliceridemia. El alcohol es txico para la mdula sea y produce vacuolizacin de los proeritroblastos, cambios megaloblsticos y sideroblsticos e hipocelularidad. Estas anomalas desaparecen al suprimir el alcohol. Se puede asociar un dficit de flico por malnutricin y por una alteracin poco conocida del alcohol sobre el metabolismo de cido flico. Morfolgicamente una macrocitosis moderada (VCM entre 100-110) ocurre en la mayora de los enfermos y es debido a la alteracin de la composicin lipdica de la membrana, remite a los 2-4 meses de abstinencia del alcohol. Son frecuentes tambin los dianocitos por un aumento del colesterol en la membrana del hemate y la acantocitosis que ocurre en hepatopatas avanzadas.

V. ANEMIA EN LAS ENDOCRINOPATIAS En el hipotiroidismo es frecuente una anemia moderada normoctica o moderadamente macroctica, pero en las mujeres debido a menorragia puede ser microctica. Si la macrocitosis es importante hay que pensar en la posibilidad de una anemia perniciosa, de mayor incidencia en estos pacientes. Aunque las hormonas tiroideas estimulan la eritropoyesis, en el hipertiroidismo puede verse una anemia moderada por aumento del volumen plasmtico. Los frmacos antitiroideos pueden causar anemia aplsica. En el hipogonadismo en los varones se presenta una anemia normoctica y normocrmica. En el hipoadrenalismo hay una anemia normoctica, en muchas ocasiones no aparente por un descenso concomitante del volumen plasmtico. El tratamiento con corticoides eleva la produccin de eritrocitos.

El hipopituitarismo se presenta una anemia normoctica y normocrmica que responde al tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas, adrenales y andrgenos. VI. ANEMIA EN LAS NEOPLASIAS Ocurre por diferentes causas. La anemia de la enfermedad crnica es el mecanismo ms frecuente. Pero tambin puede presentarse una anemia ferropnica por sangrado en neoplasia gastrointestinales, genitourinarias o ginecolgicas; anemias hemolticas de mecanismo inmune, ms frecuentemente en linfomas y leucemia linftica crnica o hemolticas no inmunes, por microangiopata con hemlisis intravascular, en adenocarcinomas. La aplasia pura de clulas rojas se asocia a timoma. En caso de metstasis, en la mdula sea aparece un cuadro leucoeritroblstico con presencia de eritrocitos nucleados y granulocitos inmaduros en la sangre perifrica. El tratamiento con quimioterapia y radioterapia es causa de anemia arregenerativa, asociada a leucopenia y trombopenia. VII. ANEMIA EN LAS INFECCIONES Adems de la anemia de enfermedades crnicas que puede estar producida por infecciones prolongadas, pueden causar una anemia por: Hemlisis inmune como el mycoplasma y viriasis (virus de EbsteinBarr, citomegalovirus y otros). Hemlisis no inmune en el sndrome hemoltico-urmico y secundaria a toxinas en la infeccin por Clostridium welchii. Invasin de los eritrocitos en las infecciones por plasmodium, babesia y bartonella. Asociada a una coagulopata de consumo en casos de sepsis. Sangrado gastrointestinal en el caso de parasitosis intestinales o gastritis crnica asociada al helicobacter pilori. Las infecciones virales pueden producir anemia por disminucin de la produccin de eritrocitos por hipoplasia medular, en el caso del parvovirus B19 esta aplasia es de clulas rojas slo.

En la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) la anemia es frecuente. Las causas son: - Una anemia de enfermedad crnica, normoctica y normocrmica con reticulocitos bajos, lo ms habitual. - El tratamiento con zidovudina (AZT), dapsona o trimetropin-sulfametoxazol produce macrocitosis. - Las infecciones por micobacterias, hongos o virus (parvovirus B19, VEB, CMV) son causa de anemia con hipoplasia eritroide.

- Afectacin de la mdula por neoplasias: linfomas. - Dficits de B12, flico o hierro por sangrado gastrointestinal. - Prpura trombtica trombocitopnica y coagulopata de consumo (coagulacin intravascular diseminada). - Anemia hemoltica autoinmune o por frmacos. La anemia hemoltica autoinmune es rara pese a que un 8 por ciento de enfermos asintomticos tiene un test de Coombs positivo sin hemlisis. El tratamiento es fundamentalmente sustitutivo con transfusiones de hemates. En caso de que se detecte una carencia de hierro, flico o B12 se dar el tratamiento adecuado. La anemia asociada a frmacos puede mejorar al disminuir las dosis de stos siempre que sea posible. En algunos estudios la eritropoyetina mejora la anemia y en el grupo de enfermos en que es ms til, son los que tienen unos niveles endgenos de EPO menores de 500 mU/ml. En Espaa no est aprobada esta indicacin teraputica.

VIII.- SINDROME HEMATOFAGOCITICOS (SH) Linfohistiocitosis hemofagoctica Definicion Proliferacin incontrolada, no maligna, de histiocitos, generalmente acompaados de linfocitos T, con activacin macrofgica y estado de hipercitoquinemia. HIPERINFLAMACIN Producidos por una proliferacin sin control y activacin de histiocitos por citoquinas, con una actividad macrofgica aumentada y destruccin indiscriminada de clulas sanguneas con las consiguientes citopenias. Fisiopatologia SH- Anemia La activacin de los macrfagos, a su vez, produce ms citoquinas. Los histiocitos circulantes responden a seales de peligro (SOS), Las seales SOS incluyen citocinas liberadas por los macrfagos, estimulan a las clulas endoteliales de los vasos adyacentes al sitio de la infeccin, a expresar molculas de adhesin celular como la ICAM-1 y selectinas que se unen a componentes de la superficie de los fagocitos y provocan que stos se adhieran al endotelio. Los vasodilatadores producidos en el sitio de la infeccin ocasionan la relajacin de los sitios de unin entre las clulas endoteliales con lo que permiten que los fagocitos crucen la barrera epitelial escurrindose entre las clulas endoteliales en un proceso llamado diapedesis . Una vez en los espacios titulares algunas de las seales SOS atraen al los fagocitos al sitio estimulo por quimiotaxis (movimiento hacia a un aumento del gradiente

qumico). Las seales SOS tambin activan a los fagocitos resultando en una fagocitosis aumentada y en la muerte celulas sanguineas.

interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (FNT), tienen un impacto negativo en la diferenciacin de los precursores eritroides, en la produccin de eritropoyetina (Epo) y contribuyen al defecto en la utilizacin del hierro. El INF estimula a los macrfagos a producir IL-1 y FNT, y entre los 3 son los responsables de la produccin de la anemia por varias vas

La causa es una disrregulacin y activacin de los linfocitos T que son los responsables de la produccin excesiva de citoquinas y el motivo es casi siempre desconocido; en el caso del VEB se produce por la infeccin de los linfocitos T. Una situacin de inmunodeficiencia previa primaria o adquirida (infeccin por VIH, tumores, trasplantados) est presente hasta en un 60 por ciento de los casos y la infeccin puede ser un desencadenante. Las citoquinas implicadas son la

interleuquina 2 (IL2), interfern gamma (IFNg), IL1, IL6 y factor de necrosis tumoral (TNF). La activacin de los linfocitos T se refleja en un aumento de la b2- microglobulina. Cuadro Clnico Cuadro sindrmico Fiebre Citopenias Esplenomegalia Hipertrigliceridemia o hipofibrinogenemia Se caracteriza por fiebre elevada (100 por cien) con sntomas constitucionales importantes, linfadenopata, hepatoesplenomegalia, citopenias y coagulopata (coagulacin intravascular diseminada), disfuncin heptica y hemofagocitosis en la mdula sea. Al presentarse en la sangre, los sntomas ms comunes son anemia y reduccin del nmero tanto de glbulos blancos (leucopenia) corno de plaquetas (llamada plaquetopenia y en algunos casos trombocitopenial. La forma primaria o linfohistiocitosis hemofagoctica familiar es una enfermedad muy rara, de herencia autosmica recesiva, que frecuentemente se presenta antes de los tres primeros aos. La clnica es la del SH con afectacin del sistema nervioso. El pronstico es malo y el tratamiento es con etopsido y trasplante de mdula sea alognico. La causa de las citopenias, las ms frecuentes son la anemia (100 por cien) y la trombopenia (90 por ciento), es la fagocitosis y la hipercitoquinemia, como en la AEC. Las citoquinas tambin son responsables de la hipertrigliceridemia, del aumento de la ferritina (por la IL1), de la elevacin de las enzimas hepticas y del aumento de la LDH. La coagulopata ocurre por la liberacin de activadores del plasmingeno por los macrfagos. La elevacin de la ferritina es constante y es un indicador til de la actividad de la enfermedad. Tiene una mortalidad elevada, especialmente si de base hay una neoplasia y en los casos asociados al VEB (tambin llamada mononucleosis infecciosa fatal). En los casos secundarios a infecciones, excepto el VEB, con el tratamiento de soporte y de la infeccin causante responden un 65 por ciento. Los secundarios al VEB se tratan con quimioterapia e inmunoterapia. Si es posible, en los casos que ocurren despus de un trasplante, se reducir el tratamiento inmunosupresor. El aciclovir no es til.

Diagnostico El diagnstico se realiza a travs de diversas pruebas de laboratorio, como son: biopsia del tejido afectado, rayos x biometra hemtica, pruebas de orina y biopsia de mdula sea. El diagnstico se basa en el examen de la mdula sea con un aumento de histiocitos de aspecto benigno que fagocitan clulas hematopoyticas, se identifican morfolgicamente y por el marcador de membrana CD68 en inmunohistoqumica. El diagnstico diferencial es con linfomas no Hodgkin T que puede ser difcil y para ello son tiles tcnicas de biologa molecular que estudian el reordenamiento del gen del receptor T. Gracias a una prueba de sangre se puede valorar el estado del hgado y del rin. Los rayos x de los huesos permiten definir hasta dnde ha llegado el padecimiento y las pruebas de orina aclaran si la afeccin interfiere con las diversas funciones del cuerpo. La biopsia de mdula sea es muy importante para determinar si el padecimiento la ha invadido. Tratamiento De acuerdo a la extensin del padecimiento se determina el tipo de tratamiento. Si se localizan lesiones leves en los huesos, stas pueden eliminarse a travs de una operacin. Sin embargo, a veces es necesaria la terapia con radiaciones (radioterapia), a fin de acabar con las clulas anormales que no han sido eliminadas. En nios que presentan la afeccin extendida en los pulmones, hgado y mdula sea se indica la quimioterapia. Los medicamentos ms utilizados en quimioterapia son: Vinblastina, Etopsido, Prednisona, Metotrexate y Adriamicina entre otros.

IX.- ANEMIA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA: Aunque la anemia ha pasado a ocupar un plano relevante en la concepcin patognica actual de la insuficiencia cardiaca (IC), se trata an de una entidad rodeada de incgnitas.

Fisiopatologa Y Patogenia Secuencia patognica: anemia como favorecedora de insuficiencia cardiaca La anemia puede causar hipoxia tisular, que se acompaa de acidemia lctica, vasodilatacin e hiperdinamia circulatoria. En individuos con IC de grado III-IV de la NYHA, el mayor determinante de la hipoxemia es el bajo gasto, en el que ocurre hipoxia tisular incluso sin anemia significativa. En la IC, la vasodilatacin anmica puede estar ausente debido al predominio de la respuesta vasoconstrictora sobre el bajo gasto.

Fig. 1. Esquema de mecanismos patognicos y los efectos de la anemia de la insuficiencia cardiaca.

En condiciones anmicas, el corazn se remodela, y tanto el sistema nervioso simptico como el SRAA contribuyen a este remodelado. En este sentido, habida cuenta del recientemente descubierto papel trfico de la EPO en la prevencin de la apoptosis de los miocardiocitos, as como en la revascularizacin miocrdica, un dficit de EPO puede determinar defectos importantes de remodelado. En otras palabras, la EPO puede ser necesaria, o al menos til, en el mantenimiento de la viabilidad del miocardio durante la anemia y otras circunstancias. El propio miocardio en fallo, a travs de secrecin de citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF- ), puede ser a su vez causa de ms anemia, completando un crculo de retroalimentacin con resultados extremadamente negativos. Factores Patognicos De La Anemia En La Insuficiencia Cardiaca En los escasos intentos de realizar una clasificacin patognica de la anemia en la IC, la mayora de los casos corresponde al patrn descrito en la anemia de proceso crnico (58%) y, con menos frecuencia, se relaciona con deficiencia de hierro (21%), deficiencias nutricionales (8%) y causas variadas, incluido el sangrado crnico en pacientes en tratamiento antiagregante o anticoagulante (13%). En series recientes, sin embargo, se concede un papel de mayor importancia al dficit de hierro, que llega a ser una causa principal de anemia en cerca del 80% de los casos. En cualquier caso, puede considerarse que se trata de una anemia de tipo multifactorial y que siempre requiere un estudio y un tratamiento altamente individualizados. Inflamacin Citocinas En individuos con IC coexiste con frecuencia un componente inflamatorio crnico, con la produccin de un repertorio de citocinas (TNF- , interleucinas [IL] 1, 6 y 10, interfern) que contribuyen a la patogenia de la anemia por distintos mecanismos. Por otra parte, la protena C

reactiva (PCR) puede ser tanto un marcador bioqumico como un mediador de inflamacin cardiovascular. Los datos que apoyan una relacin inversa entre las citocinas, como por ejemplo el TNF y su receptor soluble, y los valores de hemoglobina son consistentes. Las citocinas actan sobre la eritropoyesis de varias maneras: inhiben la produccin transcripcional y trasduccional de EPO y, sobre todo, interfieren con la accin de EPO sobre los precursores eritroides. En estudios provenientes del campo de la nefrologa se correlacionan los valores elevados de IL-6 y TNF- con mayores necesidades de EPO exgena en pacientes en hemodilisis, lo que pone de manifiesto que la inflamacin afecta tambin al posible xito del tratamiento.

Fig. 2. Mecanismos inflamatorios en la anemia crnica: papel crtico de la interleucina-6 (IL-6) y la hepcidina. Es probable que la hepcidina tenga un papel relevante en un elevado porcentaje de la anemia de la IC. El descubrimiento de la hepcidina ha dado una nueva dimensin funcional al metabolismo del hierro. La hepcidina es un pptido pequeo, sintetizado en el hgado, liberado al plasma y excretado por la orina que tiene un papel clave en la orquestacin del metabolismo del hierro y en la vinculacin entre este metabolismo, la inflamacin y la inmunidad innata. En la actualidad se considera que la hepcidina es el regulador homeosttico del hierro, en su absorcin intestinal, su reciclado por los macrfagos y su movilizacin desde los depsitos hepticos. Su transcripcin se induce marcadamente en los procesos inflamatorios, en especial por citocinas como la IL-6, en lo que coincide con la PCR y la protena amiloide.

Papel de la angiotensina II En la IC, el bajo gasto renal estimula la produccin de renina, y sta, a su vez, la de angiotensina II (Ang II). La Ang II aumentada determina una mayor reabsorcin de sodio y, por lo tanto, un mayor consumo de adenosintrifosfato y oxgeno, secundarios al incremento de trabajo reabsortivo tubular. En sujetos sanos, las concentraciones de EPO se correlacionan con la tasa de reabsorcin proximal de sodio. Los diureticos que actan en el asa de Henle, el tbulo distal y el colector furosemida, hidroclorotiacida y amilorida, respectivamente no afectan a la formacin de EPO. En cambio, la acetazolamida, que acta en el tbulo proximal, disminuye significativamente la produccin de EPO en respuesta a la hipoxia normobrica y a la anemia funcional. Farmacologia Del Tratamiento De La Anemia En La Insuficiencia Cardiaca Agentes estimulantes de la eritropoyesis actuales y en desarrollo La primera generacin de ESA fue la constituida por las EPO recombinantes, EPO alfa (Epogen; Amgen y Procrit/Eprex, Johnson & Johnson/Janssen-Cilag) y EPO beta (NeoRecormon, Roche).

BIBLIOGRAFIA

- Anemia en la insuficiencia cardiaca: fisiopatologa, patogenia, tratamiento e incgnitas - Instituto de Investigaciones Mdicas. Fundacin Jimnez Daz-Capio. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid. Espaa. Rev Esp Cardiol. 2007;60:848-60. CARLOS CARAMELO ; SOLEDAD JUSTO ; PALOMA GIL
A A B

http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13108999

CUELLAR FRANCISCO Fundamentos de Medicina (Hematologia) edic: 5ta Edit: Impre Andes Medellin Colombia 2007.
Fitzsimons EJ, Brock JH. The anaemia of chronic disease. BMJ. Apr 7 2001;322(7290):811-2.

HOFFMAN: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed.; CHAPTER 43 - SICKLE CELL DISEASECLINICAL FEATURES AND MANAGEMENT - Specific Complications and Their Management.

BEERS MARK El Manual Merk Seccin 11: Hematologia y oncologia Capitulo 126: Anemias Edic: 19 ava Edit: Hancourt 2006 Espaa.