PEMICU

Ny.X usia 30 tahun, P0A0 datang berobat ke Puskesms dengan keluhan terasa ada benjolan di perut bawah. Keadaan ini disadarinya dalam 5 bulan ini, BAB dan BAK normal. Selama ini haid teratur dengan siklus 28 hari tetapi jumlahnya banyak disertai gumpalan darah terutama hari ke-2 dan ke-3 dan lamanya haid 8 hari. Apakah yang diderita Ny.X?

MORE INFO
Keadaan umum pasien baik Nyeri abdomen tidak ada, mual hanya apabila makan banyak serta sering-sering BAK (+) tetapi tidak nyeri, tidak dijumpai penurunan berat badan yang nyata Pada pemeriksaan benjolan dijumpai dibawah pusat sebesar tinju dewasa, mobile, kenyal, nyeri (-) Pada pemeriksaan dijumpai uterus sebesar tinju dewasa, mobile, kenyal, nyeri (-), parametrium dan adneksa dalam batas normal. Sudah menikah 5 tahun walaupun tanpa kontrasepsi belum juga hamil

UNFAMILLIAR TERMS
Adneksa : sesuatu atau bagian tambahan. Pada uterine, organ adneksanya adalah ovarium. Tuba uterina, dan ligamen-ligamen uterus, disebut juga adnexa uteri

MASALAH
Terasa ada benjolan di perut bawah, baru disadari dalam 5 bulan ini. Haidnya banyak dan disertai dengan gumpalan darah terutama hari ke-2 dan ke-3 dan lamanya 8 hari. Seing-sering BAK (+) Pada pemeriksaan benjolan dijumpai dibawah pusat sebesar tinju dewasa. Pada pemeriksaan dijumpai uterus sebesar tinju dewasa. Sudah menikah 5 tahun walaupun tanpa kontrasepsi belum juga hamil

Benjolan pada Organ Genitalia : Mioma Uteri

Page 1

ANALISA MASALAH
Benjolan di perut bawah
Sistem Urinaria : * Tumor vesika

Sistem Reproduksi : * kehamilan (-) karena haid (+) * Tumor ganggu fertilisasi/implantasi infertilitas Menekan vesika urinaria BAK sering * Peradangan (-) tidak ada nyeri

Sistem Pencernaan : * Tumor Rectum

(-) pemeriksaan dalam, uterus sebesar tinju dewasa

HIPOTESIS
Myoma Uteri Endometriosis

Benjolan pada Organ Genitalia : Mioma Uteri

Page 2

1. HISTOLOGI UTERUS
Uterus adalah organ berbentuk pir yang terdiri atas suatu badan (korpus), yang terletak diatas penyempitan rongga uterus (orifisium internum uteri), dan suatu struktur silindris di bawah, yakni serviks, yang terletak di bawah orifisum internum uteri. Bagian mirip kubah di korpus disebut fundus. Dinding uterus relatif tebal dan terdiri atas 3 lapisan. Bergantung pada bagian uterus, lapisan serosa (jaringan ikat dan mesotel) atau adventisia (jaringan ikat) dapat dijumpai bagian luarnya. Lapisan uterus lainnya adalah miometrium, yakni suatu lapisan otot polos tebal, dan endometrium atau mukosa uterus.

Miometrium
Miometrium yaitu lapisan yang paling tebal di uterus terdiri atas berkasberkas serabut otot polos yang dipisahkan oleh jaringan ikat. Berkas otot polos ini membentuk 4 lapisan yang tidak berbatas tegas. Lapisan pertama dan keempat terutama terdiri atas serat yang tersusun memanjang, yaitu sejajar dengan sumbu panjang organ. Lapisan tengah mengandung pembuluh darah yang lebih besar. Selama kehamilan, miometrium akan mengalami masa pertumbuhan pesat akibat adanya hiperplasia (bertambahnya jumlah sel otot polos) dan hipertrofi (bertambahnya ukuran sel) dan banyak sel otot polos memiliki ciri ultrastruktur sel penghasil protein dan aktif menyintesis kolagen, yang akan meningkatkan kandungan kolagen dalam urin. Setelah kehamilan, terdapat destruksi sejumlah sel otot polos, pengecilan ukuran sel-sel lainnya, dan degradasi enzimatik kolagen. Uterus mengecil sampai berukuran hampir sama dengan ukurannya sebelum kehamilan.

Endometrium
Endometrium terdiri atas epitel dan lamina propria yang mengandung kelenjar tubular simpleks yang kadang-kadang bercabang di bagian dalamnya (dekat endometrium). Epitel kelenjar uterus serupa dengan epitel superfisial, namun sel bersilia jarang dijumpai di dalam kelenjar. Lapisan endometrium dapat dibagi menjadi 2 zona : a. Lapisan Basal, yang paling dalam dan berdekatan dengan miometrium. Lapisan ini mengandung lamina propria dan bagian awal kelenjar uterus. b. Lapisan Fungsional, mengandung sisa lamina propria dan sisa kelenjar, selain epitel permukaan.

Benjolan pada Organ Genitalia : Mioma Uteri

Page 3

Pembuluh darah yang menyuplai endometrium terutama penting untuk pelepasan sebagian besar lapisan ini secara periodik. Arteri arkuata tersusun melingkar di lapisan tengah miometrium. Dari pembuluh ini, 2 set arteri muncul untuk mendarahi endometrium : arteri lurus (rekta) yang menyuplai lapisan basal, dan arteri spiralis yang mengalirkan darah ke lapisan fungsional.

Benjolan pada Organ Genitalia : Mioma Uteri

Page 4

2. Jenis-Jenis Kelainan pada Menstruasi

Kelainan haid yang dijumpai dapat berupa kelainan siklus atau kelainan dari jumlah darah yang dikeluarkan dan lamanya perdarahan. Amenorrhoe Merupakan gejala dimana tidak haid selama 3 bulan atau lebih. Amenorrhoe ini dibagi 2 yaitu : Amenorrhoe primer dan Amenorrhoe sekunder. Pseudoamenorrhoe (Kryptomenorrhoe) Pada keadaan ini haid ada, tetapi darah haid tidak keluar karena tertutupnya cervix, vagina atau hymen. Menstruatio praecox Merupakan perdarahan pada anak muda kurang dari 8-10 tahun. Yang disertai dengan timbulnya tanda-tanda kelamin sekunder sebelum waktunya. Tanda-tanda kelamin sekunder ialah timbulnya rambut kemaluan, pertumbuhan buah dada dan haid. Polymenorrhoe Haid sering datang, jadi siklus pendek, kurang dari 25 hari. Oligomenorrhoe Haid jarang karena siklusnya panjang. Dapat terjadi jika siklus lebih dari 35 hari. Menorrhagia Pengeluaran darah yang terlalu banyak, biasanya disertai dengan bekuan darah sewaktu menstruasi, jadi pada siklus yang teratur. Hypomenorrhoe Pada hyperplasia uteri, karena uterus kecil. Metrorrhagi Perdarahan yang tidak teratur dan yang tidak ada hubungannya dengan haid. Dysmenorrhoe Merupakan nyeri sewaktu haid. Siklus 21-35 hari ( - ) > 3 bulan Normal Normal < 21 hari >35 hari Volume 35-80 ml/hari >> << Normal / >> Normal / << Lama 3-7 hari Memanjang Memendek Normal Normal

Menorea Amenorea Hipermenorea Hipomenorea Polymenorea (epimenoragia) Oligomenorea

Benjolan pada Organ Genitalia : Mioma Uteri

Page 5

3. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Mioma Uteri (leiomioma) Mioma uteri adalah tumor jinak yang berasal dari otot polos miometrium yang tersusun dari sebagian besar kolagen dan mengandung banyak jaringan ikat. Adenomiosis Adenomiosis secara klinis lebih banyak persamaannya dengan mioma uteri. Adenomiosis lebih sering ditemukan pada multipara dalam masa premenopause. Endometriosis Merupakan suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat diluar kavum uteri. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjarkelenjar dan stroma, terdapat didalam miometrium ataupun di luar uterus. Inversio Uteri Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana bagian atas uterus (fundus uteri) memasuki kacum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri, bahkan ke dalam vagina atau keluar vagina dengan dinding endometriumnya sebelah luar

Benjolan pada Organ Genitalia : Mioma Uteri

Page 6

4. PATOFISIOLOGI GANGGUAN HAID

Estrogen dan Progesteron

TGF

bFGF

EGF

IGFs

PDGF

VEGF

Prolaktin

Mitogenesis sel sel otot polos

Mitogenesis sel sel otot polos miometrium

Mitogenesis sel otot polos vaskuler

Mitogenesis sel endothelial vaskular (angiogenesis)

suplai nutrisi ke fibroid

MYOMA

Intramural

Submukosum

Subserosum

Mempengaruhi tonus miometrium

Obstruksi vena

Luas permukaan >>

Menekan organ lain

Kontraksi tidak adekuat

Dilatasi vena

Pendarahan abnormal, siklus memanjang, jumlah >>

Benjolan pada Organ Genitalia : Mioma Uteri

Page 7

Oklusi tuba ostia Transpor ovum atau sperma terganggu Implantasi terganggu

Pars Intertisialis Tuba Tertekan

INFERTILITAS

5. INFERTILITAS
Infertilitas yaitu tidak hamil setelah 1 tahun pada pasangan dengan hubungan seksual yang tidak diproteksi. Penyebab Infertilitas : Pada istri - Penyakit tuba fallopi - Mioma uterus - Endomefriosis - Infeksi panggul Pada suami - Gangguan gerak sperma

Infertilitas pada Mioma Uteri

Penyebab : masih belum jelas. Sebesar 27-40 % wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas. Efek yang dapat disebabkan mioma uteri diduga karena adanya oklusi pada tuba ostia dan gangguan dari kontraksi uterin yang mendorong sperma atau ovum. Distorsi dari lumen endometrial dapat menganggu implantasi dan transpor sperma. Leiomioma yang berhubungan dengan inflamasi dan perubahan vaskuler dapat mengganggu implantasi.

Benjolan pada Organ Genitalia : Mioma Uteri

Page 8

6. PENEGAKAN DIAGNOSIS
I. Anamnesis - menanyakan apakah terjadi amenore, menoragia, metroragia. II. apakah ada rasa nyeri yang tiba-tiba diperut. apakah ada keluhan BAK dan BAB. apakah ada sesak, nyeri ulu hati. nyeri perut karena tegangan uterus. apakah pernah mengalami mual dan muntah.

Pemeriksaan Fisik bentuk dan warna kulit abdomen. wajah pasien apakah gekisah. Pucat, anemesis. apakah ada nyeri tekan pada abdomen. shifting dullness. palpasi pada daerah yang membesar. pemeriksaan bimanual.

III.

Pemeriksaan penunjang - pemeriksaan darah lengkap Hb turun, Albumin turun, Lekosit turun atau meningkat, Eritrosit turun. USG terlihat massa pada daerah uterus. vaginal toucher Didapatkan perdarahan pervaginam, teraba massa, konsistensi dan ukurannya. sitologi Menentukan tingkat keganasan dari sel-sel neoplasma tersebut.

Benjolan pada Organ Genitalia : Mioma Uteri

Page 9

7. MIOMA UTERI
Defenisi
Tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel.

Faktor Resiko
1. Umur Kebanyakan wanita mulai didiagnosis mioma uteri pada usia diatas 40 tahun. 2. Menarche dini Menarche dini ( < 10 tahun) meningkatkan resiko kejadian mioma 1,24 kali. 3. Ras Dari hasil penelitian didapatkan bahwa wanita keturunan Afrika-Amerika memiliki resiko 2,9 kali lebih besar untuk menderita mioma uteri dibandingkan dengan wanita Caucasian. 4. Riwayat keluarga Jika memiliki riwayat keturunan yang menderita mioma uteri, akan meningkatkan resiko 2,5 kali lebih besar. 5. Berat badan Dari hasil penelitian didapatkan bahwa resiko mioma meningkat pada wanita yang memiliki berat badan lebih atau obesitas berdasarkan indeks massa tubuh. 6. Kehamilan Semakin besar jumlah paritas, maka akan menurunkan angka kejadian mioma uteri.

Klasifikasi
1. Lokasi -cervical umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi -isthmica lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarus -corporal merupakan lokasi paling lazim, sering kali tanpa gejala 2. Lokasi Uterus o Mioma Uteri Subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic fibroid. o Mioma Uteri Intramural Benjolan pada Organ Genitalia : Mioma Uteri
Page 10

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot disekitarnya terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. o Mioma Uteri Submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% diseluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks (myomgeburt).

Penatalaksanaan
MIOMA
besar < 14 minggu Besar > 14 minggu

Dengan keluhan

Tanpa keluhan

Operatif

Konservatif

a. Penanganan konservatif, yaitu dengan cara : 1. Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan. 2. Monitor keadaan Hb. 3. Pemberian zat besi. 4. Penggunaan agonis GnRH, agonis GnRH bekerja dengan menurunkan regulasi Gonadotropin yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Akibatnya, fungsi ovarium menghilang dan diciptakan keadaan menopause yang reversibel. Sebanyak 70% mioma mengalami reduksi dari ukuran uterus telah dilaporkan terjadi dengan cara ini, menyatakan kemungkinan manfaatnya pada pasien Benjolan pada Organ Genitalia : Mioma Uteri
Page 11

perimenopausal dengan menahan atau mengembalikan pertumbuhan mioma sampai menopause yang sesungguhnya mengambil ahli. Tidak terdapat resiko penggunaan agonis GnRH jangka panjang dan kemungkinan rekurensi mioma setelah terapi dihentikan tetapi, hal ini akan segera didapatkan dari pemeriksaan klinis yang diperlukan. b. Penanganan operatif Intervensi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah : 1. Perdarahan uterus abnormal yang menyebakan penderita anemia. 2. Nyeri pelvis yang hebat. 3. Ketidakmampuan untuk mengevaluasi adneksa (biasanya karna mioma berukuran kehamilan 12 minggu atau sebesar tinju dewasa). 4. Gangguan buang air kecil (retensi urin). 5. Pertumbuhan mioma setelah menopause. 6. Infertilitas. 7. Meningkatnya pertumbuhan mioma.

KOMPLIKASI
Degenerasi ganas Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. Torsi (putaran tangkai) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak akan terjadi. Nekrosis dan Infeksi Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah. Perubahan sekunder yang terjadi pada mioma uteri : Atrofi Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. Degenerasi hialin Perubahan ini sering terjadi pada penderita yang berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah-olah memidahkan 1 kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. Degenerasi kistik Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan lymfe sehingga menyerupai Benjolan pada Organ Genitalia : Mioma Uteri
Page 12

limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. Degenerasi membatu Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi darah. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma, maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. Degenerasi merah Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada tumor ovarium atau mioma bertangkai. Degenerasi lemak Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenarasi hialin.

PROGNOSIS
Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Myomectomi yang ekstensif dan secara significant melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskakn SC (Sextio Caesarea) pada persalinan berikutnya. Myoma yang kambuh kembali (rekurensi) setelah myomectomi terjadi pada 15-40% pasien dan nya memerlukan tindakan lebih lanjut.

KESIMPULAN
Kemungkinan Ny. X usia 30 tahun mengalami mioma uteri dengan keluhan terasa ada benjolan di perut bawah, haid teratur dengan siklus 28 hari tetapi jumlahnya banyak disertai gumpalan darah pada hari kedua dan ketiga, lamanya haid 8 hari, sering-sering bak dan pada pemeriksaan dalam dijumpai uterus sebesar tinju dewasa. Ny. X sudah menikah 5 tahun dan tidak hamil walaupun tidak menggunakan kontrasepsi. Penanganan yang dapat dilakukan adalah dengan merujuk pasien ke spesialis obstetri dan ginekologi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sarwono. Ilmu Kandungan. Edisi 2. 2009. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 2. Schorge JO et al. Williams Gynecology. 1st ed. 2008 New York: Mc Graw Hill Benjolan pada Organ Genitalia : Mioma Uteri
Page 13