Anda di halaman 1dari 21

Perdarahan pada kehamilan muda

Perdarahan pada kehamilan muda - Perdarahan pada kehamilan muda adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 22 minggu.
Penanganan umum perdarahan pada kehamilan muda :
- Lakukan penilaian secara cepat mengenaii keadaan umum pasien, termasuk tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah, pernapasan, dan suhu). - Periksa tanda-tanda syok (pucat, berkerringat banyak, pingsan, tekanan sistolik kurang 90 mmHg, nadi lebih 112 kali per menit). - Jika dicurigai terjadi syok, segera mullai penanganan syok. Jika tidak terlihat tandatanda syok, tetap pikirkan kemungkinan tersebut saat penolong melakukan evaluasi mengenai kondisi wanita karena kondisinya dapat memburuk dengan cepat. Jika terjadi syok, sangat penting untuk memulai penanganan syok dengan segera. - Jika pasien dalam keadaan syok, pikirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu. - Pasang infus dengan jarum infus besar ((16 G atau lebih), berikan larutan garam fisiologik atau ringer laktat dengan tetesan cepat (500 cc dalam 2 jam pertama).

Diagnosis perdarahan pada kehamilan muda :


1. Pikirkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita dengan anemia, penyakit radang panggul (pelvic inflammatory disease- PID), gejala abortus atau keluhan nyeri yang tidak biasa. Catatan : Jika dicurigai adanya kehamilan ektopik, lakukan pemeriksaan bimanual secara hati-hati karena kehamilan ektopik awal bisa sampai mudah pecah. 2. Pikirkan kemungkinan abortus pada wanita usia reproduktif yang mengalami terlambat haid (lebih 1 bulan sejak haid terakhir) dan mempunyai 1 atau lebih tanda berikut : perdarahan, kaku perut, pengeluaran sebagian produk konsepsi, serviks yang berdilatasi atau uterus yang lebih kecil dari seharusnya. 3. Jika abortus merupakan kemungkinan diagnosis, kenali dan segera tangani komplikasi yang ada.

1. Diagnosis abortus imminens : - Bercak perdarahan hingga perdarahan sedang. Perdarahan ringan membutuhkan waktu lebih 5 menit untuk membasahi pembalut atau kain bersih. - Serviks tertutup. - Uterus sesuai dengan usia kehamilan. - Gejala / tanda : kram perut bawah dan uterus lunak. 2. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu : - Bercak perdarahan hingga perdarahan sedang. - Serviks tertutup. - Uterus sedikit membesar dari usia kehamilan normal - Gejala / tanda : limbung atau pingsan, nyeri perut bawah, nyeri goyang porsio, massa adneksa, dan cairan bebas intra abdomen. 3. Diagnosis abortus komplit : - Bercak perdarahan hingga perdarahan sedang. - Serviks tertutup atau terbuka. - Uterus lebih kecil dari usia kehamilan normal - Gejala / tanda : sedikit atau tanpa nyeri perut bawah, dan riwayat ekspulsi hasil konsepsi. 4. Diagnosis abortus insipiens : - Perdarahan sedang hingga masif (banyak). Perdarahan berat membutuhkan waktu kurang 5 menit untuk membasahi pembalut atau kain bersih. - Serviks terbuka. - Uterus sesuai usia kehamilan. - Gejala / tanda : kram / nyeri perut bawah, dan belum terjadi ekspulsi hasil konsepsi. 5. Diagnosis abortus inkomplit : - Perdarahan sedang hingga masif (banyak). - Serviks terbuka. - Uterus sesuai usia kehamilan. - Gejala / tanda : kram / nyeri perut bawah, dan ekspulsi sebagian hasil konsepsi. 6. Diagnosis abortus mola : - Perdarahan sedang hingga masif (banyak). - Serviks terbuka. - Uterus lunak dan lebih besar dari usia kehamilan - Gejala / tanda : mual / muntah, kram perut bawah, sindrom mirip pre eklampsia, tidak ada janin, dan keluar jaringan seperti anggur.

Tanda dan gejala abortus antara lain nyeri abdomen bawah, nyeri lepas, uterus terasa lemas, perdarahan berlanjut, lemah, lesu, demam, sekret vagina berbau, sekret & pus dari serviks, dan nyeri goyang serviks. Komplikasinya adalah infeksi / sepsis. Penanganannya adalah mulai memberikan antibiotik sesegera mungkin sebelum melakukan aspirasi vakum manual. Antibiotiknya berupa ampisilin 2 gr IV tiap 6 jam ditambah gentamisin 5 mg/kgbb IV tiap 24 jam ditambah metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam sampai ibu bebas demam 48 jam. Tanda dan gejala lainnya adalah nyeri / kaku pada abdomen, nyeri lepas, distensi abdomen, abdomen terasa tegang & keras, nyeri bahu, mual-muntah, dan demam. Komplikasinya adalah perlukaan uterus, vagina atau usus. Penanganannya yaitu lakukan laparotomi untuk memperbaiki perlukaan dan lakukan aspirasi vakum manual secara berurutan. Mintalah bantuan lebih lanjut jika dibutuhkan.

ABORTUS Definisi Adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan, kehamilan < 20 minggu atau berat janin < 500 gram. Etiologi Faktor genetik Kelainan kongenital uterus Autoimun Defek fase luteal Infeksi Hematologik Lingkungan

Macam Abortus Abortus Iminens Definisi Abortus tingkat permulaan atau ancaman terjadinya abortus yang ditandai perdarahan pervaginam. Diagnosis Diawali keluhan perdarahan pervaginam pada umur kehamilan < 20 minggu, mulas atau tidak ada keluhan selain perdarahan pervaginam. Ostium uteri masih tertutup, besarnya uterus masih sesuai usia kehamilan, dan tes kehamilan urin masih positif. Tata Laksana Tirah baring sampai perdarahan berhenti Spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi Hormon progesteron atau derivatnya untuk mencegah abortus

Jika perdarahan setelah beberapa minggu masih berlangsung, maka perlu ditentukan apakah kehamilan masih baik

Abortus Insipiens Definisi Abortus yang sedang mengancam, ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, tetapi hasil konsepsi masih di dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. Diagnosa Penderita mulas karena kontraksi yang sering dan kuat, perdarahan bertambah sesuai pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan. Besar uterus masih sesuai umur kehamilan dengan tes urin kehamilan masih positif. Pada pemeriksaan USG didapati pembesaran uterus masih sesuai umur kehamilan, gerak janin dan gerak jantung janin masih jelas, dan terlihat penipisan serviks uterus atau pembukaannya. Tata Laksana Bila ada tanda syok< atasi dengan pemberian cairan dan transfusi darah, lalu segera lakukan tindakan evakuasi disusul kuretase bila perdarahan banyak. Pada umur kehamilan > 12 minggu, evakuasi dengan cara digital disusukl kuretase dan pemberian uterotonika untuk mencegah terjadinya perforasi pada dinding uterus. Pasca tindakan, perbaiki keadaan umum, pemberian uterotonika, dan antibiotika profilaksis. Abortus Kompletus Definisi Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri, sehingga rongga rahim kosong. Diagnosa Semua hasil konsepsi telah keluar, ostium uteri telah menutup, uterus sudah mengecil sehingga perdarahan sedikit. Besar uterus tidak sesuai umur kehamilan. Tes urin masih positif sampai 7-10 hari setelah abortus. Tata Laksana Tidak ada pengobatan khusus, hanya roboransia atau hematenik bila keadaan pasien memerlukan. Tidak perlu uterotonika.

Abortus Inkompletus Definisi Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri, namun masih ada yang tertinggal. Diagnosis Kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan pada kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum. Besar uterus lebih kecil dari usia kehamilan. Jumlah perdarahan tergantung pada jaringan yang tersisa. Pasien dapat mengalami anemia atau syok hemoragik. Tata Laksana Bila ada tanda syok maka atasi dulu dengan pemberian cairan atau transfusi darah. Bila perdarahan hebat, segera evakuasi secara manual agar kontraksi uterus baik dan perdarahan berhenti, lalu segera lakukan kuretase. Pasca tindakan, berikan uterotonika (parenteral atau per oral), dan antibiotik. Missed Abortion Definisi Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal sebelum usia kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi masih tertahan dalam kandungan. Diagnosa Pasien tidak ada keluhan kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti harapan. Bila kehamilan 14-20 minggu, pasien merasa rahim semakin mengecil dan tandatanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang. Pada pemeriksaan USG didapatkan uterus mengecil, kantong gestasi mengecil, dan bentuknya tidak beraturan disertai gambaran fetus dengan tidak adanya tanda kehidupan. Pada pemeriksaan tes urin, hasilnya negatif setelah 1 minggu dari terhentinya pertumbuhan kehamilan. Tata Laksana Pada umur kehamilan < 12 minggu, evakuasi secara langsung dengan melakukan dilatasi dan kuretase bila serviks uterus memungkinkan. Bila umur kehamilan 12-20 minggu dengan serviks uterus yang masih kaku,lakukan induksi (oksitosin i.v atau mesoprostol 400mg sublingual) atau mematangkan kanalis servikalis. Setelah janin keluar dengan induksi, lakukan kuretase. Pasca tindakan, bila perlu, berikan oksitosin i.v dan antibiotika.

Abortus Habitualis Definisi Abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut. Etiologi Reaksi imunologik Inkompetensia serviks Etiologi lain seperti disfungsi tiroid, malnutrisi, dll

Tata Laksana Pada inkompetensia serviks, operasi pada umur kehamilan 12-14minggu dengan cara SHIRODKAR atau McDONALD. Abortus Infeksious, Abortus Septik Definisi Abortus infeksius adalah yang disertai infeksi pada alat genitalia. Abortus septik adalah abortus yang disertai penyebaran infeksi pada peredaran darah tubuh atau peritoneum (septikemia atau peritonitis). Diagnosis Anamnesis yang cermat tentang upaya tindakan abortus yang tidak menggunakan peralatan yang asepsis dengan didapat gejala dan tanda panas yang tinggi, tampak sakit dan lelah, takikardia, perdarahan pervaginam yang berbau, uterus yang membesar dan lembut, serta nyeri tekan. Bila sampai terjadi sepsis dan syok, pasien akan tampak lelah, panas tinggi, menggigil, dan tekanan darah turun. Pada laboratorium didapatkan leukositosis.

Tata Laksana Pengelolaan mempertimbangkan keseimbangan cairan tubuh Antibiotika sesuai hasil kultur sampai 2 hari bebas demam Kuretase bila keadaan umum sudah baik minimal 6 jam setelah antibiotika diberikan

Injeksi ATS dan irigasi kanalis vagina dengan larutan peroksida bila ditakutkan terjadi tetanus. Jika perlu, segera histerektomi total. 2. KEHAMILAN EKTOPIK

Definisi Adalah suatu kehamilan dimana pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Klasifikasi Berdasarkan lokasi terjadinya, dibagi menjadi : Kehamilan tuba ( >95%), paling banyak di pars ampularis (55%)

Kehamilan ektopik lain (<5%), antara lain terjadi di serviks uteri, ovarium, atau abdominal. Kehamilan intraligamenter Kehamilan heterotopik Kehamilan ektopik bilateral

Kehamilan Tuba Sebagian besar kehamilan tuba akan terganggu pada umur 6-10 minggu kemudian, dan nasib hasil konsepsi : 1. Mati dan lalu diresorbsi

2. Terjadi abortus tuba (65%), hasil konsepsi terlepas dari tuba, dan terjadi perdarahan, sedikit maupun banyak. Hasil konsepsi dan perdarahan bisa keluar ke arah kavum uteri dan dikeluarkan pervaginam, atau keluar ke arah kavum abdominal sehingga bertumpuk di belakang rahim, disebut hematoma retrouterina. 3. Terjadi ruptur tuba (35%), bila robekan kecil maka hasil konsepsi tetap tinggal di dalam tuba,namun terjadi perdarahan banyak. Bila robekan besar, maka hasil konsepsi keluar lalu masuk rongga perut, hasil konsepsi mati dan berkumpul di retrouterina bersama darah.Bila janin agak besar, akan menjadi litopedion. Jika janin keluar diselubungi kantong amnion dan plasenta yang utuh, plasenta akan mencari kebutuhan makanan janin pada usus, lig.latum, dan organ disekitarnya, janin akan tumbuh bahkan sampai aterm, terjadi kehamilan abdominal sekunder. Gambaran Klinik dan Diagnosa 1. Kehamilan tuba yang belum terganggu

Tidak khas, tanda-tanda hamil muda, sedikit nyeri pada perut, pada pemeriksaan vaginal, uterus membesar dan lembek sehingga sukar diraba pada pemeriksaan bimanual, USG sangat membantu menegakkan diagnosis, dengan didapatkan uterus tanpa kantong gestasi, gambaran kantong gestasi berisi mudigah di luar uterus. 2. Kehamilan tuba terganggu

Amenore, timbul nyeri perut bagian bawah mendadak disertai perdarahan pervaginam mendadak sehingga pasien pingsan atau syok. Darah dapat merangsang diafragma, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan nyeri defekasi. Diagnosis:

Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit serial setiap 1 jam selama 3 kali berturut-turut, pemeriksaan leukosit menunjukkan leukositosis. Pemeriksaan vaginal :

nyeri goyang (+) dengan menggerakkan serviks menimbulkan nyeri kavum douglasi menonjol dan nyeri pada perabaan karena terisi darah teraba tumor di samping uterus denganm konsistensi lunak pada abortus tuba

Pada palpasi perut dan pada perkusi ada tanda perdarahan intraabdominal (shifting dullness). Pemeriksaan USG bila sudah terganggu (ruptur): kantong gestasi tidak jelas, massa hiperekoik tidak beraturan, tidak berbatas tegas, dan di sekitarnya didapati cairan bebas (gambaran darah intraabdominal). Kuldosentesis (douglas pungsi) untuk mengetahui adakah darah dalam kavum douglasi Laparoskopi merupakan alat bantu diagnostik pilihan terakhir jira yang lain meragukan.

Pengelolaan rawat inap pemberian cairan pada pasien yang mengalami syok laparatomi atau salpingektomi

- kemoterapi dengan metotreksat 1mg/kg i.v dan factor sitrovorum 0,1 mg/kg i.m berselang seling tiap hari selama 8 hari. Indikasi tindakan : 1) kehamilan di pars ampularis tuba; 2) diameter kantong gestasi 4cm; 3) perdarahan dalam rongga perut 100 ml; 4) tanda vital baik dan stabil 3. MOLA HIDATIDOSA Definisi Statu kehamilan yang berkembang dengan tidak ditemukannya janin, dan terjadi perubahan pada vili korialis berupa degenerasi hidropik. Gejala dan Tanda Perdarahan intermiten, sedikit-sedikit maupun langsung banyak (gejala utama) antara bulan pertama sampai ketujuh Preeklampsia terjadi lebih muda daripada kehamilan biasa Tirotoksikosis Emboli sel trofoblas ke paru Kista lutein yang menyebabkan risiko degenerasi keganasan meningkat

Diagnosis Amenorea Perdarahan pervaginam

Uterus lebih besar dari usia kehamilan, dan tidak ditemukan tanda kehamilan pasti, seperti balotement dan detak jantung janin Peninggian kadar hCG Gambaran khas USG berupa badai salju atau sarang lebah Keluarnya gelembung mola (diagnosa paling tepat)

Pemeriksaan histologik : vili edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan di tempat lain tampak vili normal Pengelolaan Terdiri dari 4 tahap : 1. Perbaiki KU Yaitu transfusi darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tirotoksikosis. 1. Pengeluaran jaringan mola Ada 2 cara : Vakum kuretase

Vakum kuretase dilanjutkan kuretase, dan diberikan uterotonika untuk memperbaiki kontraksi Histerektomi

Pada pasien umur tua dan paritas tinggi karena merupakan faktor predisposisi terjadinya keganasan

Jenis-jenis abortus : 1. Abortus spontan 2. Abortus yang disengaja 3. Abortus tidak aman 4. Abortus septik Abortus spontan adalah penghentian kehamilan sebelum janin mencapai viabilitas (usia kehamilan 22 minggu). Tahapan abortus spontan meliputi : 1. Abortus imminens (kehamilan dapat berlanjut). 2. Abortus insipiens (kehamilan tidak akan berlanjut dan akan berkembang menjadi abortus inkomplit atau abortus komplit). 3. Abortus inkomplit (sebagian hasil konsepsi telah dikeluarkan). 4. Abortus komplit (seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan). Abortus yang disengaja adalah suatu proses dihentikannya kehamilan sebelum janin mencapai viabilitas. Abortus tidak aman adalah suatu prosedur yang dilakukan oleh orang yang tidak berpengalaman atau dalam lingkungan yang tidak memenuhi standar medis minimal atau keduanya. Abortus septik adalah abortus yang mengalami komplikasi berupa infeksi-sepsis dapat berasal dari infeksi jika organisme penyebab naik dari saluran kemih bawah setelah abortus spontan atau abortus tidak aman. Sepsis cenderung akan terjadi jika terdapat sisa hasil konsepsi atau terjadi penundaan dalam pengeluaran hasil konsepsi. Sepsis merupakan komplikasi yang sering terjadi pada abortus tidak aman dengan menggunakan peralatan.

Penanganan abortus ____________ Jika dicurigai suatu abortus tidak aman terjadi, periksalah adanya tanda-tanda infeksi atau adanya perlukaan uterus, vagina dan usus, lakukan irigasi vagina untuk mengeluarkan tumbuh-tumbuhan, obat-obat lokal atau bahan lainnya. Penanganan abortus imminens : 1. Tidak perlu pengobatan khusus atau tirah baring total. 2. Jangan melakukan aktifitas fisik berlebihan atau hubungan seksual. 3. Jika perdarahan : - Berhenti : lakukan asuhan antenatal seperti biasa, lakukan penilaian jika perdarahan terjadi lagi. - Terus berlangsung : nilai kondisi janin (uji kehamilan atau USG). Lakukan konfirmasi kemungkinan adanya penyebab lain. Perdarahan berlanjut, khususnya jika ditemukan uterus yang lebih besar dari yang diharapkan, mungkin menunjukkan kehamilan ganda atau mola. 4. Tidak perlu terapi hormonal (estrogen atau progestin) atau tokolitik (misalnya salbutamol atau indometasin) karena obat-obat ini tidak dapat mencegah abortus. Penanganan abortus insipiens : 1. Jika usia kehamilan kurang 16 minggu, lakukan evaluasi uterus dengan aspirasi vakum manual. Jika evaluasi tidak dapat, segera lakukan :

- Berikan ergometrin 0,2 mg intramuskuler (dapat diulang setelah 15 menit bila perlu) atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang sesudah 4 jam bila perlu). - Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus. 2. Jika usia kehamilan lebih 16 minggu : - Tunggu ekspulsi spontan hasil konsepsi lalu evaluasi sisa-sisa hasil konsepsi. - Jika perlu, lakukan infus 20 unit oksitosin dalam 500 ml cairan intravena (garam fisiologik atau larutan ringer laktat) dengan kecepatan 40 tetes per menit untuk membantu ekspulsi hasil konsepsi. 3. Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan. Penanganan abortus inkomplit : 1. Jika perdarahan tidak seberapa banyak dan kehamilan kurang 16 minggu, evaluasi dapat dilakukan secara digital atau dengan cunam ovum untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang keluar melalui serviks. Jika perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg intramuskuler atau misoprostol 400 mcg per oral. 2. Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung dan usia kehamilan kurang 16 minggu, evaluasi sisa hasil konsepsi dengan : - Aspirasi vakum manual merupakan metode evaluasi yang terpilih. Evakuasi dengan kuret tajam sebaiknya hanya dilakukan jika aspirasi vakum manual tidak tersedia. - Jika evakuasi belum dapat dilakukan segera, beri ergometrin 0,2 mg intramuskuler (diulang setelah 15 menit bila perlu) atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang setelah 4 jam bila perlu). 3. Jika kehamilan lebih 16 minggu : - Berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml cairan intravena (garam fisiologik atau ringer laktat) dengan kecepatan 40 tetes per menit sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi. - Jika perlu berikan misoprostol 200 mcg per vaginam setiap 4 jam sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi (maksimal 800 mcg). - Evaluasi sisa hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus. 4. Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan. Penanganan abortus komplit : 1. Tidak perlu evaluasi lagi. 2. Observasi untuk melihat adanya perdarahan banyak. 3. Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan. 4. Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet sulfas ferrosus 600 mg per hari selama 2 minggu. Jika anemia berat berikan transfusi darah. 5. Konseling asuhan pasca keguguran dan pemantauan lanjut.

Pengertian Kehamilan ektopik Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi di luar rongga uterus. Tuba Fallopii merupakan tempat tersering terjadinya implantasi kehamilan ektopik (lebih 90%). Tanda dan gejala kehamilan ektopik sangatlah bervariasi tergantung dari pecah tidaknya kehamilan tersebut. Alat penting yang dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik yang pecah adalah tes kehamilan dari serum yang dikombinasi dengan pemeriksaan USG. Jika diperoleh haril darah yang tidak membeku segera mulai penanganan. Tanda dan gejala kehamilan ektopik : 1. Gejala kehamilan awal berupa flek atau perdarahan ireguler, mual, pembesaran payudara, perubahan warna pada vagina & serviks, perlunakan serviks, pembesaran uterus, frekuensi buang air kecil meningkat. 2. Nyeri pada abdomen dan pelvis. Tanda dan gejala kehamilan ektopik terganggu : 1. Kolaps dan kelelahan. 2. Denyut nadi cepat dan lemah (110 kali per menit atau lebih). 3. Hipotensi. 4. Hipovolemia. 5. Abdomen akut dan nyeri pelvis. 6. Distensi abdomen. Distensi abdomen dengan shifting dullness merupakan petunjuk adanya darah bebas. 7. Nyeri lepas. 8. Pucat. Diagnosis banding kehamilan ektopik yang tersering adalah abortus imminens. Diagnosa banding lainnya adalah penyakit radang panggul akut & kronik, kista ovarium (terpuntir atau ruptur) dan appendisitis akut. USG dapat membedakan antara kehamilan ektopik, abortus imminens dan kista ovarium terpuntir. Penanganan awal kehamilan ektopik : 1. Segera lakukan uji silang darah dan laparatomi. Jangan menunggu darah sebelum melakukan pembedahan. 2. Jika tidak ada fasilitas, segera rujuk ke fasilitas lebih lengkap dan lakukan penilaian awal. 3. Pada laparatomi, eksplorasi kedua ovarium dan tuba Fallopii : - Kerusakan tuba yang berat : lakukan salpingektomi (hasil konsepsi dan tuba keduanya dikeluarkan). Ini merupakan terapi pilihan pada sebagian besar kasus. - Kerusakan tuba yang kecil : lakukan salpingostomi (hasil konsepsi dikeluarkan dan tuba dipertahankan). Ini dilakukan dengan mempertimbangkan konservasi kesuburan karena resiko kehamilan ektopik berikutnya cukup tinggi. Jika terjadi perdarahan banyak dapat dilakukan autotransfusi apabila darah intraabdominal masih segar dan tidak terinfeksi atau terkontaminasi (pada akhir kehamilan, darah dapat terkontaminasi dengan air ketuban dan lain-lain sehingga sebaiknya tidak digunakan untuk autotransfusi). Darah dapat dikumpulkan sebelum pembedahan atau setelah abdomen dibuka : 1. Sewaktu ibu berbaring di atas meja operasi sebelum operasi dan abdomen tampak tegang akibat terkumpulnya darah, saat itu memungkinkan untuk memasukkan jarum melalui dinding abdomen dan darah dikumpulkan diset donor.

2. Cara lain, bukalah abdomen : - Ambil darah ke dalam suatu tempat dan saringlah darah dengan menggunakan kasa untuk memisahkan bekuan darah. - Bersihkan bagian atas dari kantong darah dengan cairan antiseptik dan bukalah dengan pisau steril. - Tuangkan darah wanita tersebut ke dalam kantong dan masukkan kembali melalui set penyaring dengan cara biasa. - Jika tidak tersedia kantong donor dengan antikoagulan, tambahkan sodium sitrat 10 ml untuk setiap 90 ml darah. Penanganan selanjutnya : 1. Sebelum membolehkan ibu pulang, lakukan konseling dan nasehat mengenai prognosis kesuburannya. Mengingat meningkatnya resiko kehamilan ektopik selanjutnya, konseling metode kontrasepsi dan penyediaan metode kontrasepsi, jika diinginkan, merupakan hal yang penting. 2. Perbaiki anemia dengan sulfas ferrous 600 mg/hr per oral selama 2 minggu. 3. Jadwalkan kunjungan berikutnya untuk pemantauan dalam waktu 4 minggu.

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)


Rabu, 02 November 2011 1.Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal, yakni di luar rongga rahim Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba (Wibowo, 2007). Pembagian menurut lokasi: a. Kehamilan ektopik tuba: pars interstisialis, isthmus, ampulla, infundibulum, fimbria. b.Kehamilan ektopik uterus: kanalis servikalis, divertikulum, kornu, tanduk rudimenter. c.Kehamilan ektopik ovarium: d.Kehamilan ektopik intraligamenter e.Kehamilan ektopik abdominal f.Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus Kehamilan ektopik yang paling banyak terjadi adalah di tuba, hal ini disebabkan oleh adanya hambatan perjalanan ovum yang telah dibuahi ke kavum uteri, hal ini dapat disebabkan karena : a.Adanya sikatrik pada tuba b.Kelainan bawaan pada tuba c.Gangguan fisiologis pada tuba karena pengaruh hormonal ((Prawirohardjo, 2005). 2.Epidemiologi Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 20-30 tahun dengan sosio-ekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi (Wibowo, 2007). 3.Etiologi Semua faktor yang menghambat migrasi embrio ke kavum uteri menyebabkan seorang ibu semakin rentan untuk menderita kehamilan ektopik, yaitu : a.Faktor dalam lumen tuba: -Endosalpingitis, menyebabkan terjadinya penyempitan lumen tuba -Hipoplasia uteri, dengan lumen tuba menyempit dan berkelok-kelok -Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna b.Faktor pada dinding tuba: -Endometriosis, sehingga memudahkan terjadinya implantasi di tuba -Divertikel tuba kongenital, menyebabkan retensi ovum. c.Faktor di luar dinding tuba: -Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba -Tumor yang menekan dinding tuba - Pelvic Inflammatory Disease (PID) d.Faktor lain: -Hamil saat berusia lebih dari 35 tahun -Fertilisasi in vitro

-Penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) -Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya -Infertilitas -Mioma uteri -Hidrosalping (Rachimhadhi, 2005). 4.Patofisiologi Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering), isthmus, fimbriae, pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen, serviks dan ligamentum kardinal. Zigot dapat berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara interkolumnar. Pada keadaan yang pertama, zigot melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang relatif sedikit mendapat suplai darah, sehingga zigot mati dan kemudian diresorbsi. Pada implantasi interkolumnar, zigot menempel di antara dua jonjot. Zigot yang telah bernidasi kemudian tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua, yang disebut pseudokapsul. Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan miosalping dengan merusak integritas pembuluh darah di tempat tersebut. Selanjutnya, hasil konsepsi berkembang, dan perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat implantasi dan banyaknya perdarahan akibat invasi trofoblas. Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol. Perubahan selular demikian disebut sebagai reaksi Arias-Stella. Karena tempat implantasi pada kehamilan ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu saat kehamilan ektopik tersebut akan terkompromi. Kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik adalah: 1) hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi, 2) abortus ke dalam lumen tuba, dan 3) ruptur dinding tuba. Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus tuba, bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalping), dan darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk hematokel retrouterina. Pada kehamilan di pars isthmica, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena pars isthmica adalah bagian tuba yang paling sempit. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat (8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif, sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa. Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai darah berasal dari arteri uterina dan ovarika. Oleh sebab itu kehamilan pars interstitialis adalah kehamilan ektopik dengan angka mortalitas tertinggi. Kerusakan yang melibatkan kavum uteri cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan. Ruptur, baik pada kehamilan fimbriae, ampulla, isthmus maupun pars interstitialis, dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan, seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Bila setelah

ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba, masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih utuh, maka kehamilan dapat berlanjut di rongga abdomen. Untuk memenuhi kebutuhan janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, seperti uterus, usus dan ligamen (Rachimhadhi, 2005). 5. Manifestasi klinis Trias gejala dan tanda dari kehamilan ektopik adalah riwayat keterlambatan haid atau amenorrhea yang diikuti perdarahan abnormal (60-80%), nyeri abdominal atau pelvik (95%). Biasanya kehamilan ektopik baru dapat ditegakkan pada usia kehamilan 6 8 minggu saat timbulnya gejala tersebut di atas. Gejala lain yang muncul biasanya sama seperti gejala pada kehamilan muda, seperti mual, rasa penuh pada payudara, lemah, nyeri bahu, dan dispareunia. Selain itu pada pemeriksaan fisik didapatkan pelvic tenderness, pembesaran uterus dan massa adneksa. (Saifiddin, 2002; Cunningham et al, 2005). 6.Diagnosis a.Anamnesis dan gejala klinis Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum. b.Pemeriksaan fisik i.Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa. ii.Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen. iii. Pemeriksaan ginekologis Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri. c. Pemeriksaan Penunjang i. Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+). Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat. ii. USG : - Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri - Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri - Adanya massa komplek di rongga panggul iii. Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah. iv. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi. v. Ultrasonografi berguna pada 5 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus (Mansjoer, dkk, 2001). 7. Diagnosis banding a. Infeksi pelvik b. Abortus iminens atau insipiens c. Torsi kista ovarium d. Ruptur korpus luteum e. Appendisitis akut (Wibowo, 2007; Cunningham et al, 2005).

8. Penatalaksanaan Seorang pasien yang terdiagnosis dengan kehamilan tuba dan masih dalam kondisi baik dan tenang, memiliki 2 pilihan, yaitu penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah. a. Penatalaksanaan Medis Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel hasil konsepsi. Tindakan konservativ medik dilakukan dengan pemberian methotrexate. Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut. Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel. Dosis tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular), sedangkan dosis multipel yang diberikan adalah sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5, dan hari ke-7. Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0.1 mg/kg (intramuskular), dan diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8. Terapi methotrexate dosis multipel tampaknya memberikan efek negatif pada patensi tuba dibandingkan dengan terapi methotrexate dosis tunggal 9. Methotrexate dapat pula diberikan melalui injeksi per laparoskopi tepat ke dalam massa hasil konsepsi. Terapi methotrexate dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu. Kandidat-kandidat penerima tatalaksana medis harus memiliki syarat-syarat berikut ini: 1) keadaan hemodinamik yang stabil dan tidak ada tanda robekan dari tuba, 2) tidak ada aktivitas jantung janin, 3) diagnosis ditegakkan tanpa memerlukan laparaskopi, 4) diameter massa ektopik < 3,5 cm, 5) kadar tertinggi -hCG < 15.000mIU/ ml, 6) harus ada informed consent dan mampu mengikuti follow up, serta 7) tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate.. b. Penatalaksanaan Bedah Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada kehamilan ektopik terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin. i. Salpingostomi Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun laparoskopi. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu. ii. Salpingotomi Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi. iii. Salpingektomi Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini: 1) kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu), 2) pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif, 3) terjadi kegagalan sterilisasi, 4) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya, 5) pasien meminta

dilakukan sterilisasi, 6) perdarahan berlanjut pascasalpingotomi, 7) kehamilan tuba berulang, 8) kehamilan heterotopik, dan 9) massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm. Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. Pada kehamilan pars interstitialis, sering kali dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang terjadi. Pada salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi diklem, digunting, dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi. Arteria tuboovarika diligasi, sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan. Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping. iv. Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi. Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan dengan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas dari implantasinya. Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan (Chalik, 2004). 9.Prognosis a.Bagi kehamilan berikutnya Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain. b.Bagi ibu Bila diagnosis cepat ditegakkan umumnya prognosis baik, terutama bila cukup penyediaan darah dan fasilitas operasi serta narkose (Moechtar, 1998). DAFTAR PUSTAKA 1. Chalik, TMA. 2004. Kehamilan Ektopik. Dalam: Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi I. Surabaya: Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF. 2005. Kehamilan Ektopik. Dalam: Obstetri William. Edisi XVIII. Jakarta: EGC. 3. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R. 2001. Kehamilan Ektopik. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius. 4. Moechtar R. 1998. Kelainan Letak Kehamilan (Kehamialan Ektopik). Dalam: Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologis dan Obstetri Patologis. Edisi II. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC. 5. Prawirohardjo S. 2005. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam: Ilmu Kandungan. Edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo 6. Rachimhadhi T. 2005. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo 7. Saifiddin AB. 2002. Kehamilan Ektopik Terganngu. Dalam: Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi I. Editor: Affandi B, Waspodo B. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 8. Wibowo B. 2007. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi III. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo,

Kehamilan Ektopik Terganggu Definition : Kehamilan ektopik terjadi bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium rongga uterus. Biasanya kehamilan ini terjadi di saluran falopii ( tuba falopii ) , uterus (diluar endometrium rongga uterus), ovarium, intraligamenter, rongga abdomen ( perut ), dan kombinasi kehamilan didalam dan diluar uterus. Cause : Sebagian besar penyebab tidak diketahui. Tiap kehamilan diawali dengan pembuahan sel telur di bagian ampulla tuba ( ujung tuba ), dan dalam perjalanan ke uterus hasil konsepsi tersebut mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah. Resiko terjadinya kehamilan ektopik meningkat dengan adanya beberapa faktor, termasuk riwayat infertilitas, riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, operasi pada tuba, infeksi panggul, penggunaan IUD ( spiral ), dan fertilisasi in vitro pada penyakit tuba. Sign & Symptoms : Gejala klasik adanya kehamilan ektopik terganggu adalah: Tidak mendapatkan menstruasi. Nyeri perut bagian bawah yang sangat dan berawal dari satu sisi, kemudian ke tengah, dan ke seluruh perut bagian bawah akibat robeknya tuba. Penderita bisa sampai pingsan dan syok. Perdarahan pervaginam Treatment : Apabila sudah dipastikan bahwa suatu kehamilan itu adalah kehamilan ektopik terganggu, maka jalan satu ? satunya adalah dengan mengakhiri kehamilan dengan cara operasi. Walau ada dengan cara menggunakan obat ? obatan, tetapi itu digunakan bila KET yang didiagnosa secara dini dan belum ada robekan tuba. ( ISK ) Infeksi saluran kemih adalah suatu keadaan dimana bila pada pemeriksaan urin, ditemukan bakteri yang jumlahnya lebih dari 10.000 per ml ( bakteriuria ). Dengan syarat urin yang diperiksa harus bersih, segar dan dari aliran tengah. Prevention : Apabila seseorang sudah dipastikan menderita ISK, maka dapat diobati dengan antibiotik yang tepat.

Anda mungkin juga menyukai