LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA 42 TAHUN DENGAN LESI TRANSVERSAL MEDULLA SPINALIS SEGMEN THORAKAL X

Disusun Oleh : Adelia Bayu I Florida M. Pantas Rikha Rahmawati Roy Jansen Sinaga G6A 009 175 G6A 009 185 G6A 010 130 G6A 010 139

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF – REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2010

Buang air kecil dan buang air besar di bantu keluarga. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Kawin/tidak kawin Pendidikan Pekerjaan Alamat Dikirim oleh No CM Tanggal masuk RSDK : Ny. SUBYEKTIF Anamnesis Keluhan Utama : Kedua kaki tidak bisa digerakkan Riwayat Penyakit Sekarang : Onset Lokasi Kualitas Kuantitas : Personaliti : makan. Mandi.LAPORAN KASUS I. pasien tidak bisa menyiapkan makanan untuk keluarga. Instrumental : Pasien tidak bisa berbelanja. Kronologis : + 2 bulan yang lalu pasien merasa nyeri pada kedua punggung. Vokasional : Pasien tidak bisa melakukan pekerjaannya sebagai buruh pabrik garmen. R : 42 tahun : Perempuan : Kawin : SMA : Buruh : Krujan Kurahan RT 4 RW 1 Jambu Semarang : Sendiri : C259815 : 29 November 2010 Tanggal pembuatan : 10 Desember 2010 II. minum masih bisa sendiri. nyeri dijalarkan 2 : 2 bulan sebelum masuk RS : Ekstremitas bawah : kedua tungkai bawah tidak dapat digunakan sama sekali .

Pasien tidak mengalami penurunan berat badan selama 2 bulan terakhir. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat keganasan tidak diketahui Riwayat trauma (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Riwayat hipertensi (-) Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien bekerja sebaga seorang buruh pabrik garmen. trauma (-). Kesemutan makin meluas sampai ke pusar.00. Kamar mandi terdapat dalam rumah. didiagnosa infeksi saluran kemih. BAB sulit untuk keluar. demam (-). Nyeri dirasakan terus menerus. Anak pasien pertama SMA kelas 2. Pasien bekerja dari jam 07. anak yang kedua kelas 6 SD. mual (-). suami pasien bekerja sebagai Buruh juga. Pasien masih menanggung 3 orang anak yang masih belum mandiri. Faktor memperberat Faktor memperingan Gejala penyerta ::: Nyeri punggung (+). Kedua kaki lama – lama tidak dapat gerakan sama sekali. anak yang ke 3 kelas 2 SD. Lantai rumah pasien terbuat dari semen kasar. Nyeri bertambah jika pasien berdiri terlalu lama dan pada malam hari. di mana di pabrik tersebut pasien selalu berdiri. Kesemutan dari telapak kaki. demam (-). Tidak terdapat tangga. Rasa tebal pada tungkai bawah. Keadaan rumah pasien : Rumah pasien memiliki 2 kamar tidur.00 sampai jam 15. muntah (-). Toilet berbentuk toilet 3 . kemudian pasien di bawa ke rumah sakit ambarawa. Mual (-). muntah (-).sampai telapak kaki.

STATUS PSIKIKUS Cara berpikir : realistik 4 Tekanan darah : 120/80 mmHg : Ictus cordis tak tampak : Ictus cordis teraba di Spasium Inter Costa V 2 cm medial linea medioclavicula sinistra : konfigurasi jantung dalam batas normal : suara jantung I . Kesan sosial ekonomi Kurang. Suara tambahan (-) : datar. nyeri tekan (-). kaku kuduk (-) : bentuk dada normal I Pa Pe Au Paru I Pa Pe Au Abdomen I Au Pe Pa Alat kelamin 2. nyeri ketok (-) : supel. Biaya pengobatan pasien ditanggung Jamkesmas. hepar dan lien tak teraba : tidak diperiksa .II murni.jongkok. GCS E4 M6 V5 = 15 : 76x/menit : 20x/menit : 35. Jarak dari kamar ke toilet + 5 meter. deviasi trakea (-). pekak sisi (+) normal. pekak alih (-). gallop (-) : simetris statis dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler. STATUS PRAESENS Kesadaran Nadi RR Suhu Kepala Leher Dada Jantung : compos mentis. OBYEKTIF 1. bising (-). III.4o C (aksiler) : mesosefal : bentuk normal. venektasi (-) : bising usus (+) normal : timpani.

Leher : Sikap Pergerakan C.5 cm bebas (-) (-) (-) 3 mm bulat (+) kiri 1.Perasaan hati Ingatan Kecerdasan : euthym : baik : baik 3. STATUS NEUROLOGIKUS A. Susunan saraf pusat N I (olfactorius) Subyektif Dengan bahan N II (opticus) Tajam penglihatan Lapang pandang Melihat warna Fundus okuli N III (oculomotorius) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Pupil : Besarnya Bentuknya Reflek terhadap sinar : : : : : : : : : : : : : : kanan (+) (+) cepat kanan > 3/60 (+) kiri (+) (+) cepat kiri > 3/60 (+) : mesosefal :+ :: lurus : bebas Nyeri tekan : - Kaku kuduk : - sama dengan pemeriksa tidak dilakukan kanan 1.5 cm bebas (-) (-) (-) 3mm bulat (+) 5 . Kepala : Bentuk Simetri Pulsasi B.

Reflek konsensual Reflek konvergensi Melihat kembar N IV (trochlearis) Pergerakan mata (ke bawah – keluar) Sikap bulbus Melihat kembar N V (trigeminus) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka N VI (abducens) : : : (+) (+) (-) kanan (+) (+) (-) kiri (+) sentral (-) kiri (+) (+) (+) (+) (+) kiri (+) sentral (-) kiri (+) (+) (+) (+) (+) kiri (+) (+) 6 : : : (+) sentral (-) kanan : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) kanan (+) sentral (-) kanan Pergerakan mata (ke lateral) : Sikap bulbus Melihat kembar N VII (facialis) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah N VIII (vestibulo-cochlearis) Detik arloji Suara berbisik : : : : : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) kanan (+) (+) .

: : : tidak dilakukan tidak dilakukan kanan kiri (+) (+) : : (+) (+) : : : simetris baik baik kanan kiri (+) (+) kiri (+) (-) (+) (-) : : (+) (+) kanan : : : (-) (+) (-) (+) Truncus dan ekstremitas a) Truncus Motorik Respirasi Duduk Bentuk columna vertebralis Pergerakan columna vertebralis : thoracoabdominal : tegak : lurus : bebas kanan kiri Sensibilitas 7 .Tes weber Tes rinne N IX (glossopharyngeus) Perasaan lidah belakang Sensibilitas faring N X (vagus) Arkus faring Berbicara Menelan N XI (accesorius) Mengangkat bahu Memalingkan kepala N XII (hypoglossus) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Deviasi D.

Taktil Nyeri Thermal Diskriminasi Lokasi Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah Refleks kremaster b) Ekstremitas superior Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Taktil Nyeri Thermal Diskriminasi Lokasi Reflek Biceps Triceps Radius Ulna Hoffman-Trommer : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) tidak dilakukan : : : : kanan : : : : (+) 5-5-5 (+) N eutrofi (+) (+) (+) (-) kiri (+) 5-5-5 (+) N eutrofi : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) : : : : : (+) (+) (+) (+) (-) (+) (+) (+) (+) (-) 8 .

c) Ekstremitas inferior Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Panjang tungkai True length Clinical length Appaerant length : : : : : : : : kanan (-) 0-0-0 (+) hipotrofi kiri (-) 0-0-0 (+) hipotrofi Sensibilitas Taktil Nyeri Thermal Diskriminasi Lokasi Refleks Patella Achilles Babinsky Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterew Schaefer Oppenheim Klonus paha Klonus kaki Tes Lasegue Tes Kernig : : : : : : : : : : : : (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 9 : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) tidak dilakukan .

Rasa tebal (+). penderita merasa nyeri pada punggung. krepitasi (-) E. Kemudian pasien dibawa ke RS Ambarawa. Kesemutan makin meluas sampai ke pusar.Genu : Inspeksi Palpasi : bentuk normal. Koordinasi. Tes tambahan Tes Nafziger Tes Valsava IV. ± 2 bulan yang lalu. Keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokinesis Ataksia Dismetria F. Alat vegetatif Miksi Defekasi Ereksi H. RINGKASAN Seorang wanita 42 tahun dengan keluhan kedua anggota gerak bawah tidak dapat digunakan. kesemutan di telapak kaki. didiagnosa menderita infeksi saluran kemih. memar (-) : nyeri tekan (-). Gait. Gerakan – gerakan abnormasi Tremor Athetosis Miokloni Khorea G. oedem (-). Kedua 10 : (-) : tidak dilakukan : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Rebound phenomenon : : (-) : (-) : (-) : (-) : sulit BAK : sulit BAB : (-) : (-) : (-) .

Craniales Ekstremitas Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Refleks fisiologis Refleks patologis Klonus Genu Sensorik Vegetatif V. DIAGNOSIS 1. Buang air besar dan buang air kecil sulit. Medikamentosa 11 . tidak :: tidak ada kelainan : anestesi dari ujung kaki sampai setinggi dermatom thorakal X : sulit BAB dan BAK Superior +/+ 5-5-5/5-5-5 n/n e/e +/+ -/Inferior -/0-0-0/0-0-0 n/n e/e + /+ -/-/: dalam batas normal mampu melakukan pekerjaan rumah tangga. PROGRAM REHABILITASI MEDIK 1. tidak mampu berjalan. Diagnosis klinis : -paraplegi inferior spatik .kaki lama-lama tidak dapat digunakan.c suspek tumor ekstradural curiga metastase 2. Aktivitas sehari-hari (ADL) tergantung orang lain.Anestesi dari ujung kaki hingga setinggi dermatom thorakal X Diagnosis topis Diagnosis etiologi : medulla spinalis segmen th 10 : lesi tranversal total medulla spinalis segmen thorakal 10 e. Problem Rehabilitasi Medik Impairment Disability Handicap : Anestesi dari ujung kaki hingga setinggi dermatom thorakal X : tidak mampu menggerakan kedua kaki dengan bebas. Nn. VI.

o Vit. Program : . jalan jauh (-).5 mg p.o Rencana laminektomi biopsi 2. B6. Social Worker Assesment : keterbatasan fisik dalam adaptasi dengan fungsi peran sebagai ibu rumah tangga dan bekerja sebagai buruh Program : evaluasi sosial ekonomi 12 . Psikologi Assesment : Kontak baik.o Amitriptilin 1 X 12. pengertian baik. penerimaan dan pengertian keluarga baik.Program : Infus RL 20 tpm Injeksi Dexametason 1 X 1 ampul IV (hari ketiga) Injeksi ranitidin 3 X 1 ampul IV Paracetamol 3 X 500 mg p.memberi pengertian dan pemahaman pada penderita dan keluarga tentang penyakitnya − memotivasi untuk kontrol dan latihan teratur 4. B12 3 X 1 tab p. berdiri lama (-). ada keinginan besar untuk sembuh dan menjalani program rehabilitasi medik. duduk (+). anggota gerak atas kanan kiri dbn. B1. jongkok (-) Program : Setiap 2 jam pindah posisi dari miring kanan ke kiri dengan sudut 300 3. Fisioterapi Assement : Kontak pengertian (+). tidak terdapat gerakan anggota bawah kiri dan kanan.

HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kasus Rehabilitasi Medik SEORANG WANITA 42 TAHUN DENGAN LESI TRANSVERSAL MEDULLA SPINALIS SEGMEN THORAKAL X Disusun Oleh : Adelia Bayu I Florida M. Pantas Rikha Rahmawati Roy Jansen Sinaga G6A 009 175 G6A 009 185 G6A 010 130 G6A 010 139 Dokter Rehabilitasi Medik Dosen Pembimbing ( ) ( ) Koordinator Mahasiswa ( ) 13 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful