ANALGESICOS EN CIRUGIA

UPAO
ALBERTO MORENO L.

DOLOR
Percepcin subjetiva desagradable, fabricada en el cerebro y es alimentada por estmulos procedentes de la periferia y conducidos a travs de una intrincada red de vas ascendentes.

Mecanismos, Vas, Mediadores sensitivos

Estimulacin
Nociceptores

Piel, estructuras msculo - esquelticas y vsceras

Axones medula espinal

A- beta A- delta C

Dolor

A-delta Pequeo Ligeramente mielinizada. Rpida (20m/seg). Alto Intenso (estmulos dolorosos).

Dimetro Grado de mielinizacin Velocidad de conduccin Nivel del umbral Respuesta Localizacin

Piel y estructuras superficiales (crnea)

Estructura somticas y viscerales profundas.

C Pequeo No mielinizada Lenta (0.5 a 2.0 m/seg) Alto Intenso (estmulos dolorosos).

Dimetro Grado de mielinizacin Velocidad de conduccin Nivel del umbral Respuesta Localizacin

Piel y estructuras superficiales (crnea)

Estructura somticas y viscerales profundas.

Neuronas aferentes primarias

Fibras A-delta responsables de la transduccin del dolor primario (inmediato al insulto).

Fibras C, responsables del dolor secundario (calidad contusa y profunda del dolor prolongado).
Cohen ML, 1998

Mecanismos, Vas y Mediadores sensitivos

Dolor resultado de la estimulacin de los receptores del dolor (nociceptores). Nociceptores localizados en piel, estructura msculo esquelticas y vsceras. Los nociceptores cutneos son los menos diferenciados y transducen estmulos mecnicos, trmicos o qumicos en potenciales de accin a travs de la mdula espinal. La neuronas aferentes primarias detectan estmulos nocivos.

Estmulo doloroso
Potasio Fosfolipasa Otras sustancias

Fosfolipidos libres
Acido araquidnico Prostaglandina PGG1 Ciclo-oxigenasa

Prostaglandina PGG2

Incremento de la sensibilidad de las terminaciones aferentes a la bradicidina y otras sustancias del dolor.

Estimulacin secundaria
Los impulsos generados se propagan a la mdula espinal. Se liberan pptidos y sustancia P.

La sustancia P provoca vasodilatacin, edema neurognico, histamina (mastocitos) y serotonina (plaquetas), lo cual incrementa el dolor. Se acumula bradicidina.
La capsaicina agota reservas de sust P.

Modulacin del dolor

La transmisin de la informacin nociceptiva proveniente de la zona afectada enlaza en el cerebro: el hipotlamo, cerebro medio y bulbo raqudeo. La transmisin se continua a la corteza sensorial donde se percibe el dolor *. El dolor puede ser modulado en forma endgena en las terminaciones de los nervios aferentes perifricos, centros espinales y supraespinales del SNC.
* Cashman JN, 1996

ANALGESIA PREOPERATORIA
Alivio

del dolor Sedacin

ANALGESIA POST QUIRURGICA

Objetivos:
Minimizar el malestar y la ansiedad. Atenuar la respuesta fisiolgica de estrs al dolor. Permitir adecuada funcin pulmonar. Control de pacientes crticos. Permitir una deambulacin precoz.

 Narcticos

Antiinflamatorios Anticonvulsivantes y

(Opioides - Opiceos)
No Narcticos En combinacin

antirrtmicos
Antidepresivos tricclicos

Clases de analgsicos
Analgsicos primarios

Analgsicos de accin central

Narcticos (opioides) No narcticos (tramadol, paracetamol)

Agentes de accin perifrica

No narcticos; AINES.

Clases de analgsicos

Analgsicos secundarios

(Terapia adyuvante o coanalgsica)

Anticonvulsivantes Antidepresivos

Relajantes musculares
Agentes estabilizadores de membrana

Otros agentes psicotrpicos

Analgsicos tpicos

Narcticos (Opioides - Opiceos )

Potente alivio del dolor, con amplio rango de eficacia. Los efectos colaterales usualmente son irreversibles. La mayora actan en el receptor mu. Se pueden combinar con otros analgsicos, tales como los antiinflamatorios no esteroideos o acetaminofn. El uso a largo plazo puede producir adiccin o efecto de rebote.

Respuesta mediada por diferentes receptores opioides

Receptor

Respuesta
Analgesia, miosis, motilidad dependencia fsica. depresin respiratoria, de euforia, disminucin

Mu

gastrointestinal,

Kappa

Analgesia, disforia, efectos psicotomimeticos, miosis, depresin respiratoria.

Sigma

Analgesia, disforia, alucinaciones

Opioides dosis orales de inicio para el dolor moderado o severo Opioide Potencia relativa Oral (mg) Dosis de inicio
15 30 mg c4h 2-3 mg c 6h 30 60 mg c4-6h 5-10 mg c 8h 7.5 15 c 6h 100 mg c 4 h 50 100 mg c 6 h

Accin corta (liberacin inmediata) Morfina 30 Hidromorfina 7.5 Codena 200 Hidrocodona 60 Oxycodona 30 Propoxifeno 100 Tramadol 120

ORGAN-SPECIFIC SIDE EFFECTS WITH OPIOIDS - 1

GI
Stomach: decreased emptying, nausea, vomiting Gallbladder: biliary spasm Small intestine: minimal effect Colon: ileus, constipation (Mostafa. Br J Anaesth 2003; 91:815), fecal impaction

ORGAN-SPECIFIC SIDE EFFECTS WITH OPIOIDS - 2

Respiratory Hypoventilation, decreased ventilatory response to hypoxia & hypercarbia, respiratory arrest, (cough suppression)

ORGAN-SPECIFIC SIDE EFFECTS WITH OPIOIDS - 3

GU urinary retention CNS dysphoria, hallucinations, coma Cardiac - bradycardia Other Pruritus, chest wall rigidity, immune suppression

REVERSING OPIOID SIDE EFFECTS - 1

Symptomatic therapy
Nausea, vomiting: 5-HT3 antagonists Ileus: lidocaine, Constipation: laxatives Urinary retention: Foley catheter Respiratory depression: antagonists, agonist/antagonist, doxapram Pruritus: antihistamines

Systemic antagonists reverse analgesia

UNDESIRABLE PHYSIOLOGIC EFFECTS OF OPIOIDS

Hyperalgesia

NMDA receptor NMDA receptor

Tolerance

Addiction

ANALGESICOS LOCALES
Bloqueo

intercostal. Bloqueo paravetetebral. Bloqueo epidural. Bloqueo regional. Bloqueo local.

Infiltracin de herida operatoria

Anestsicos locales

Se clasifican en: steres y amidas.

La estructura bsica est compuesto por radicales: aromtico (porcin lipoflica), cadena intermedia y grupo

amino (hidroflico).
Lidocaina CH3

C2H5
N - C- CH2------N
HO
Amino

C2H5

Aromtico

CH3
Intermedia

Anestsicos locales

Los anestsicos tipo amida son los ms usados en la

actualidad y son hidrolizados por enzimas microsomales. La vida media de las amidas fluctua entre 0.5 a 4 horas.

Los anestsicos locales se subdividen:

Accin corta (30 a 60 min.) procana

Accin intermedia (60 a 120 min) lidocaina, articaina.

Accin larga (sobre 200 min), bupivacaina, etidocaina.

Duration of acyton of various anesthetic After Intradermal Injection Wthout and With Adrenaline 1: 200,000
Anestsico local Concentracin (%) Duracin min.

Sin adrenalina
20 (15 - 30) 75 (30 - 340) 99.1 19.1 199.5 33.4

Con adrenalina
56 (15 - 120)
228 (60 - 435)

Procaine Lidocaine Prilocaine Bupicaine

0.5 0.5 1.0 0.25

288.7 10.2
428.6 39.9

Mxima dosis de anestsicos locales

Anestsico local Con Sin Adrenalina Con Sin Adrenalina

(mg / 70 kg adulto)

(mg / kg peso corporal)

Lidocaina Mepivacaina Bupicaina Prilocaina

500 500 150 600 300 500

300

300
150 400 300 300

7
2 8 4 7

4
2 6 4 4

Etidocaina
Articaina

Efecto de la lidocaina y bupivacaina sobre la fibra nerviosa

Bupivacaina Lidocaina

Bupivacaina (amida)

CH3
N - C------Aromtico

C4Hg
N

H O CH3
Intermedia

Amino

pKa = 8.1
Liposolubilidad = 27.5 Enlace proteinico = 96 %

Infiltracin por planos Bloqueo nervioso Epidural Caudal Espinal

Bupivacaina (lugar de accin segn infiltracin)

Receptores perifricos Nervios mixtos Espacio epidural Espacio espinal

Espacio subaracnoideo.

Infiltracin de herida

El dolor postoperatorio suele ser crtico las primeras 24

horas de las cuales las cuatro primeras son las ms

dramticas, pues el dolor dificulta la respiracin y la movilidad enlenteciendo su pronta recuperacin. La infiltracin de la herida por planos ( peritoneo parietal, fascia y subcutneo ) complementa la analgesia iniciada intraoperatoriamente asegurando un bloqueo perifrico que revierte la situacin anterior.

Infiltracin de herida

La bupivacaina (0.5%), se administra diluida con agua bidestilada en partes iguales (dilucin 2.5%),

infiltrndola por planos con aguja N 27.

Tiene una vida media de 4 - 8 horas, inhibe

parcialmente la depolarizacin (efecto mayor que la

lidocaina) y tiene accin antibacteriana.

Las reacciones adversas son menores que con otros

anestsicos locales.

AINEs
AAS Paracetamol. Metamizol. Ketorolaco. Inh esp COX-2

Frmacos utilizados en el control del dolor

Tipo Frmaco
Metamizol

Protocolo
Paracetamol Metamizol V. O. Ibuprofeno Naproxeno

Paracetamol

Leve

Acetaminofen Ibuprofreno Indometacina Naproxeno

Frmacos utilizados en el control del dolor

Tipo

Frmaco
Ketorolaco Diclofenaco Ketoprofeno Meloxican Piroxicam Metamizol Celecoxib Valdecoxib Rofecoxib

Protocolo

Ketoprofeno Metamizol

Moderado

IM / IV

Frmacos utilizados en el control del dolor

Tipo

Frmaco
Ketoprofeno

Protocolo
Ketoprofeno Tramadol Meperidina Morfina

Intenso

Tramadol
Pentazocina Meperidina Petidina Morfina

IM / IV

100%
AAS

50%

50%
Antiinflamatorio

100%

Analgesia
Paracetamol Metamizol Ibuprofeno Naproxeno Ketorolaco Diclofenaco Meloxican Ketoprofeno

Celecoxib
Rofecoxib Meperidina Morfina

100%
Analgesia
AAS

50%

50%

100%

Anti trmico

Paracetamol

Metamizol
Ibuprofeno Naproxeno Ketorolaco Diclofenaco Meloxican Ketoprofeno Celecoxib

Rofecoxcib
Meperidina Morfina

Rofecoxib

100%
AAS

50%

50%

100%

Paracetamol

Metamizol
Ibuprofeno Naproxeno Ketorolaco Diclofenaco Meloxican Ketoprofeno Celecoxib

Rofecoxcib
Meperidina Morfina

Rofecoxib

Accin gastrolesiva

AGENTES COMPLEMENTARIOS:
Antidepresivos. Anticonvulsivantes. Benzodiazepinas. Antihistamnicos. Relajantes musculares.

ALTERNATIVAS:
Terapia fsica. Acupuntura. TENS. Psicoterapia. Musicoterapia.

ANALGESIA MULTIMODAL
Combinacin de diferentes analgsicos que actan por diferentes mecanismos: Opioides. AINEs. Anestsicos locales.

Beneficios:
Accin sinrgica. Menores dosis totales de analgsicos. Menores efectos colaterales.

Ciruga menor
1. 2.

3. 4.

Infiltracin de la herida con anestsicos locales Bloqueo de nervios perifricos con anestsicos locales AINEs parenteral u oral Opioides orales con o sin acetominophen

Ciruga intermedia
1. Infiltracin de la herida con anestsicos locales 2. Bloqueo nervios perifricos con anestsicos locales 3. PCA opioides 4. AINEs parenteral u oral 5. Dosis nica intratecal o epidural de anestsico local u opioide

Ciruga mayor
1.

2.

3. 4. 5.

Infiltracin de la herida con anestsicos locales Bloqueo nervios perifricos con anestsicos locales Anestsico local y/o oipioide epidural AINEs parenteral u oral Opioides sistmicos (PCA, etc)

IV LIDOCAINE - 1

Groudine. Anesth Analg 1998; 86:235-9

Radical retropubic prostatectomy, 64-yr-olds Isoflurane-N2O-opioid anesthesia Lidocaine: none vs bolus (1.5 mg/kg) + infusion (3 mg/min) throughout surgery & PACU

IV LIDOCAINE - 2

Groudine. Anesth Analg 1998; 86:235-9

Postoperative
Lower

advantages

VAS pain scores Less morphine Faster return of bowel function Shorter length of stay

Combinacin de opioides y AINEs sistmicos:

Producen analgesia ms efectiva que con su uso individual

Buvendendran. JAMA 2003;290:2411

Rofecoxib group (vs placebo) Less opioid asked for PCEA and oral Fewer opioid side effects

Nausea, vomiting, antiemetic use,

Lower VAS pain scores Less sleep disturbance postop nights 1-3 Greater range of motion

At discharge and at 1 month

Greater patient satisfaction

Combinacin opioides y anestsicos locales epidurales

La anestesia epidural proporciona analgesia intraoperatoria y permite control del dolor postoperatorio. La morfina aumenta el efecto analgsico durante la infusin continua epidural de bupivacana. La combinacin con clonidina o ketamina muestra un aumento del efecto analgsico, aunque se requieren ms estudios para valorar la eficacia y seguridad de su administracin epidural.

Bloqueo regional o infiltracin de la herida

Ambas tcnicas pueden proporcionar analgesia intra y postoperatoria y disminuir el uso de analgsicos. La infiltracin de la herida inhibe la transmisin desde los tejidos lesionados y reduce la inflamacin neurognica por bloqueo del reflejo axonal y simptico eferente. El bloqueo neuroaxial reduce la mortalidad postoperatoria y frecuencia de trombosis venosa profunda en un 44%, embolismo pulmonar 55%, requerimientos de transfusin sangunea 50%, neumona 39% y depresin respiratoria en un 59%. BMJ 2000; 321: 1493

Combinacin de infiltracin de la herida, o bloqueo regional o bloqueo neuroaxial con AINEs sistmicos, y/o analgsicos opioides

Infiltracin herida + AINEs y/o opioides: <requerimiento analgsicos Infiltracin herida + epidural: aumenta efecto analgsico epidural en ciruga de abdomen superior Anestsicos locales + opioides epidurales: menos vmitos y sedacin Anestsicos locales, opioides epidurales o raqudeos + opioides y/o AINEs sistmicos: mejores resultados que con ellos por separado en ciruga mayor.

-ADRENERGIC RECEPTOR ANTAGONISTS REDUCE POSTOPERATIVE OPIOID REQUIREMENTS

Zaugg. Anesthesiology 1999; 91:1674 White. Anesth Analg 2003; 97:1633

DOES MUSIC AFFECT ANESTHESIA OR POSTOPERATIVE ANALGESIA?

Fentanyl (HR, BP), isoflurane (BIS 50) Yes Hemispheric synchronization, 15 dec Bariatric surgery, less fentanyl intraop
Lewis.

Osborn Anesth Analg 2004; 98:533-6

DOES MUSIC AFFECT ANESTHESIA OR POSTOPERATIVE ANALGESIA?

No (patient-selected CD or Hemi-Sync) Lumbar laminectomy (Hemi-Sync)

Lewis.

Anesth Analg 2004; 98:533-6

TAH-BSO

(catechols, cortisol, ACTH)

Anesth Analg 2004; 98:527-32

Migneault.