INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que est

S O S E P S (OCCIDENTAL DE SALUD)

Cdigo EPS
018 ISS

ARP a la que est afiliado

ARP SURA

Cdigo ARP
40 023

AFP a la que est

Cdigo AFP

Identificacin general de la empresa Tipo de vinculador laboral

Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

CONSTRUCCION DE OBRAS DE INGENIERIA CIVIL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS AL MONTAJE Y/O REPARACION DE OLEODUCTOS

Nombre o razn social

LESSPHA CONSTRUCCIONES S.A.S

Tipo de identificacin Direccin

NI

CC

CE

NU

PA

Nmero Telfono
6604430

900400247

Fax
6604430

CR 68 B 67 A-32 P 2 BRR BELLAVISTA

Correo electrnico
lesspha@yahoo.es

Departamento
D.C.

Municipio
BOGOTA

Zona
U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede
Si No

5453002
CONSTRUCCION DE OBRAS DE INGENIERIA CIVIL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS AL MONTAJE Y/O REPARACION DE OLEODUCTOS

Direccin
CR 68 B 67 A-32

Telfono
6604430

Fax Zona
U R

Departamento
D.C.

Municipio
BOGOTA

Identificacin de la persona que se accident Tipo de vinculacin Primer apellido

GIRALDO Planta Misin Cooperado Estudiante o aprendz Independiente cdigo

Segundo apellido
PEA

Nombres
DIANA PATRICIA

Tipo de identificacin
NI CC CE NU PA

Nmero
33817989

Fecha de nacimiento
09041977

Sexo
M F

Direccin
CALLE 87 N 48-39 APTO 203 GUAYABAL SAN FERNANDO

Telfono
6604430

Fax

D.C.

BOGOTA

AYUDANTE

Ocupacin habitual
INSPECTORES DE SEGURIDAD Y SALUD Y CONTROL DE CALIDAD

Tiempo de ocupacin habitual al momento del accidente

6:20

Fecha de ingreso a la empresa

20102011

Salario u honorarios (mensual)

1200000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Informacin sobre el accidente Fecha del accidente

30012012 11:00:00

Estaba dentro de la empresa?

S

Da de la semana en el que ocurrio el accidente

LUNES

Jornada en que sucede

Normal Extra

Estaba realizando su labor

Si No

Cul?

Caus la muerte al
Si No

Departamento del accidente

D.C.

Municipio del accidente

BOGOTA U R

Total tiempo laborado previo al

4:0

Tipo de accidente
Violencia Trnsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARP SURA S.A.

Reporte de presunto accidente de trabajo

Pgina 1

Lugar donde ocurri el accidente Indique cul sitio

Almacenes o depsitos reas de produccin reas recreativas o deportivas Corredores o pasillos Escaleras Parqueaderos o reas de circulacin vehcular Oficinas Otras reas comunes Otro

Dentro de la empresa

Fuera de la empresa

Parte del cuerpo aparentemente afectado

Cabeza Ojo Cuello Tronco (incluye espalda, columna vertebral, mdula espinal, plvis) Trax Abdomen Miembros superiores Manos Miembros inferiores Pies Ubicaciones mltiples Lesiones generales u otras

Tipo de Lesin
Fractura Luxacin Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceracin de tendn sin herida Conmocin o trauma interno Amputacin o ennucleacin Herida Trauma superficial Golpe contusin o aplastamiento Quemadura Envenenamiento o intoxicacin aguda o alergia Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente Asfixia Efecto de la electricidad Efecto nocivo de la radiacin Lesiones mltiples Otro

Agente del accidente (con que se lesion el trabajador)

Mquinas y/o equipos Medios de transporte Aparatos Herramientas, implementos o utensilios Materiales o sustancias Radiaciones Ambiente de trabajo (incluye superficies de trnsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterrneos) Otros agentes no clasificados Animales (vivos o productos animales) Agentes no clasificados por falta de datos

Mecanismos o forma del accidente

Cada de personas Cada de objetos Pisadas, choques o golpes Atrapamientos Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento Exposicin o contacto con temperatura extrema Exposicin o contacto con la electricidad Exposicin o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras Otro

Descripcin del accidente

ME ENCONTRABA SUPERVISANDO LOS DIFERENTES FRENTES DE TRABAJO, AL DESPLAZARME POR LA OBRA HACIA OTRO FRENTE ME ENREDE EN UNAS VARILLAS DE HIERRO QUE SE ENCONTRABAN EN EL PASILLO DE CIRCULACION Y CAI DE FRENTE GOLPENADOME LAS RODILAS

Personas que presenciaron el

Apellidos y nombres Cargo Apellidos y nombres Cargo

Hubo personas que presenciaron el accidente?

Si

No No. NU PA No. NU PA

Documento de identidad CC TI CE

Documento de identidad CC TI CE

Persona responsable del informe (Representante o

Apellidos y nombres Cargo DIANA PATRICIA GIRALDO PEA RESIDENTE SISO 13-02-2012 21:44:00 13-02-2012 21:44:00 Documento de identidad CC TI CE NU No. PA 33817989

Fecha de diligenciamiento del informe del Fecha de recibido en ARP SURA ARP SURA S.A.

Fecha Impresin

14-02-2012 08:43:28

Reporte de presunto accidente de trabajo

Pgina 2

de