Traumatismos del adulto Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

4.3. Lesin de los nervios perifricos

Primeros conceptos
La funcin del sistema nervioso perifrico es transmitir diversas clases de impulsos entre el sistema nervioso central y todos los tejidos del

organismo. Las fibras nerviosas se renen

formando haces o fascculos retenidos por un tejido conjuntivo (endoneuro). Los fascculos se agrupan y quedan envueltos por una membrana (perineuro) elstica. Su capacidad de reaccin a los traumatismos es importante, llegando incluso a estenosar las fibras nerviosas. El epineuro es la membrana externa que recubre todos los fascculos del nervio. Por su superficie discurren los vasos longitudinales propios del nervio. Un traumatismo puede, tambin, provocar una intensa fibrosis. Los vasos llegan al nervio dentro de una doble hoja como un meso (mesoneuro).

Los fascculos nerviosos no transcurren longitudinalmente dentro del

nervio sino que tienen una estructura de plexo, ms marcada en sus pro-

porciones

ms

ximales. Se habla de un patrn dar a fascicular entender para este

entrecruzamiento continuo que hace modificar la localizacin de los

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

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fascculos motores y sensitivos de un nivel a otro, incluso de un lado a otro. Ello obliga a una adecuada identificacin de cada uno de ellos antes de la reparacin.

Lesiones de la fibra nerviosa

La clasificacin de Seddon da una

idea correcta de las alteraciones sufridas

neurales

y de la posibilidad de regeneracin espontnea que puede esperarse. La neurapraxia consiste en la interrupcin de la conduccin nerviosa a nivel del punto traumatizado, con preservacin de la continuidad anatmica de todos los componentes de la fibra nerviosa. Existe una fragmentacin de la vaina de mielina de forma ms acusada en las fibras de mayor calibre. Desde el punto de vista clnico se observa una alteracin motora completa, mientras que la prdida sensitiva no es evidenciable o es mnima, al igual que las manifestaciones vegetativas. La EMG muestra una discreta fibrilacin con algunas unidades motoras al esfuerzo, perono es til antes de las tres semanas. La velocidad de conduccin motora (VCM) es normal distal a la lesin. Esta es una lesin tpica por compresin, por un fragmento seo (el nervio radial en las fracturas del hmero) o por manguito neumtico. Se recupera de forma espontnea y entre 2 y 8 semanas. La axonotmesis es la interrupcin de la conduccin nerviosa a nivel del traumatismo por rotura del axn y de la vaina de mielina, pero con preservacin de los cilindros endoneurales y del marco conjuntivo endoneural y perineural. Esto permite que a los pocos das se inicie el proceso de
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regeneracin a partir de cabo proximal. En su avance el axn es conducido por el cilindro endoneural, que ocupaba originalmente, hasta su rgano final. El patrn de fibras despus de la reinervacin es idntico al de antes de la lesin con una restauracin completa de la funcin. El mecanismo habitual de produccin es por traccin.

En la exploracin se observa una

prdida de las motoras,

completa funciones

sensitivas

simpaticovegetativas en la zona de distribucin perifrica autnoma del nervio. La EMG muestra un trazado de fibrilacin en reposo. El diagnstico diferencial con la neurotmesis es la presencia de algn potencial voluntario de contraccin. Se produce una recuperacin espontnea los msculos paralizados se reinervan de proximal a distal segn un orden anatmico y a una velocidad de 1mm (adultos) a 3 mm diarios (nios). La regeneracin sensitiva sigue el mismo patrn establecido y puede ser evidenciada por la progresin del signo de Tinel. La neurotmesis es la prdida total de la conduccin nerviosa por rotura completa de todos los elementos de la fibra, sea por seccin anatmica (abierta o cerrada) o por fibrosis intraneural importante.

De forma inmediata se produce una del

retraccin marco

conjuntivo

alejando los extremos entre s, de manera que, aunque el axn proximal no se haya lesionado, no encuentra su correspondiente fascculo distal (neuromas). Se establece una barrera cicatricial entre ambos extremos y el

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extremo proximal se hace ms grueso (neuroma proximal) a expensas de los axones que intentan encontrar los fascculos distales.

La clnica es de interrupcin completa motora, sensitiva, simpaticovegetativa y elctrica del nervio. La EMG muestra un tpico trazado de fibrilacin en reposo sin ningn potencial voluntario. La regeneracin espontnea es imposible, debido a la separacin de los extremos y a la cicatriz interpuesta, por lo que est indicada la ciruga. La lesin completa y uniforme de los troncos nerviosos no siempre se producen, pudiendo encontrarnos afectaciones parciales o la combinacin de los tres tipos expuestos.

Diagnstico
La anamnesis y la exploracin detallada acostumbran a dar el diagnstico de la lesin y su nivel. La exploracin de todos los msculos dependientes del nervio se realiza de proximal a distal y se identifica su actividad segn la escala de Daniels: 0) parlisis total 1) indicios palpables de contraccin 2) contraccin posible desgravada 3) contraccin contra gravedad 4) contraccin contra resistencia 5) contraccin normal

Esta escala se utiliza internacionalmente y permite identificar el grado de lesin y comparar su evolucin. Hay que recordar que solamente una mano de cada cuatro presenta el patrn clsico de inervacin muscular. En un 4% toda la musculatura pertenece al cubital y en un 6% al mediano. La EMG ayuda al diagnstico
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as como los bloqueos anestsicos nerviosos.

La exploracin de la sensibilidad cutnea superficial est

compuesta por la sensibilidad al calor, al fro, la sensibilidad tctil (se y explora la con un

algodn)

sensibilidad

dolorosa (se explora con una aguja). En una lesin completa todo tipo de sensibilidad est abolido. La sensacin de parestesia es subjetiva y es significativo de una lesin estenosante. Otros signos subjetivos son la hiperestesia y la hiperalgesia que se observan en las lesiones parciales, en las lesiones isqumicas o por traccin y en ciertos perodos de la regeneracin. En la exploracin sensitiva de la mano se utiliza la valoracin de la sensibilidad a dos puntas romas. Tiene la ventaja de que puede expresar cuantitativamente el grado de gnosis segn el grado de sensibilidad discriminativa en milmetros.

El pulpejo del ndice siempre est inervado por el nervio mediano y el pulpejo del meique por el cubital, y es ah donde se valorarn los defectos residuales. La actividad simpaticovegetativa se explora por la presencia del sudor. El signo de Tinel consiste en la aparicin de una sensacin de hormigueo y
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corriente irradiada a la zona autnoma del nervio, provocada por la percusin del tronco por debajo del punto de lesin. Indica que existe una regeneracin nerviosa incipiente y se debe a la presencia de axones nacientes, inmaduros en vas de regeneracin. Permite evaluar la velocidad de regeneracin al comprar las diversas exploraciones, observando que el signo se va desplazando hacia la periferia.

En una sutura nerviosa este signo no tiene valor hasta despus de las seis semanas de realizada y debe referirse al territorio del nervio que se explora.

Tratamiento
La zona afectada est sin actividad motora y sin proteccin sensitiva para lo cual hay que proteger los tejidos denervados contra las agresiones externas, evitar el dolor, prevenir el edema, conservar la movilidad articular y evitar las deformidades creadas por el desequilibrio muscular. Se debe realizar

movilizaciones pasivas y activas, articulacin por

articulacin y en todo el rango del movimiento. Los soportes mantener corregir externos (frulas) (ortesis) para o se

utilizan entre sesiones. La estimulacin motora tambin es til as como los

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masajes para aliviar el dolor y relajar los msculos contracturados.

Tratamiento quirrgico
La neurlisis est indicada en los neuromas fusiformes que se hallan en las compresiones nerviosas, las lesiones isqumicas segmentarias, las

perineuritis estenosantes producidas por inyecciones y los englobamientos por cicatrices. La sutura de la envoltura externa es la sutura epineural slo indicada en los nervios monofasciculares debido a la poca precisin en el afrontamiento fascicular. Se puede recurrir a colocar puntos en forma de hamaca para afrontar los fascculos.

La sutura perineural consiste en el afrontamiento de un fascculo o grupo de fascculos por la sutura del perineuro. Se debe resecar el epineuro e identificar los fascculos. El injerto nervioso est indicado cuando, despus de una reseccin apropiada de los cabos nerviosos, la prdida de sustancia no permite una sutura sin tensin. Se tiene que realizar con nervio monofascicular autlogo, de forma habitual el nervio sural o el braquial cutneo interno. Estos nervios dejan una zona de anestesia tolerable.

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Para la valoracin de los resultados de la recuperacin de la funcin nerviosa se utilizan las tablas del Nerve Injuries Committee. La

recuperacin motora va del 0 al 5: M0) ninguna contraccin M1) recuperacin de la capacidad de contraccin palpable en los msculos proximales M2) recuperacin de la capacidad palpable en los msculos proximales y distales M3) recuperacin funcional suficiente para realizar la funcin global contra resistencia M4) igual que M3 pero con posibilidad de realizar movimientos sinrgicos aislados M5) recuperacin total

En la recuperacin sensitiva se dan tres situaciones: S0) es la anestesia, S1, S2 y S3) representa la sensibilidad de proteccin y se diferencia entre S1 y S3 segn la cantidad de regeneracin subjetiva u objetiva observable. En sus grados ms elaborados suele ir acompaada de un retorno de la actividad sudoral que se puede poner de manifiesto con el test de la ninhidrina. S3+ y S4 es una sensibilidad discriminativa valorada en milmetros. Ms de 10 mm es S3+, y menos de 10 mm, S4. Un buen resultado neurolgico puede ser un mal resultado funcional si existen rigideces articulares, lesiones tendinosas o motivos psicolgicos.

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Neuroma de amputacin
Ante toda seccin de un nervio perifrico se forma un neuroma proximal, pero en el caso de un neuroma de amputacin no se forma el glioma distal. En la amputacin se forman mltiples neuromas por cada nervio

seccionado. La evolucin de estos cabos nerviosos transcurre en una zona de cicatrizacin de numerosos tejidos (piel, fscia, msculos, hueso), es decir, en una gran masa cicatrizal. Los axones crecen de forma irregular y anrquica escapando a los tejidos vecinos. Esta reinervacin desordenada complica el patrn de impulsos aferentes al sistema nervioso central. Dado que cada axn se multiplica por 4 o 5 cilindroejes nacientes el nmero de terminaciones libres e inmaduras es muy grande, lo que aumenta la posibilidad de convertirse en fuente de impulsos dolorosos. El tamao y forma de los neuromas de amputacin estn determinados por el crecimiento axonal y los tejidos circundantes. Las infecciones locales, cuerpos extraos o irritacin crnica los pueden alterar y cambiar la sensibilidad local normal por una hipersensibilidad. Esta alteracin de la sensibilidad se desencadena por pequeas presiones o tracciones.

Desde el punto de vista clnico podemos observar el neuroma doloroso simple o el sndrome miembro fantasma. El primero representa el 60% de los

neuromas dolorosos. Se trata de un dolor muy localizado que se provoca por la palpacin o percusin directa y provoca un dolor irradiado al rea sensitiva del nervio. La mejor forma de localizar exactamente el neuroma es realizar una infiltracin anestsica y ver si desaparece totalmente el dolor.

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El mejor tratamiento del neuroma doloroso simple es prevenirlo y si es posible evitarlo. El tratamiento ideal es el restablecimiento de la continuidad del tronco nervioso por sutura o injerto. Cuando la amputacin es imperativa se debe realizar la proteccin del mun mediante un diseo adecuado del colgajo cutneo y colocarlo en un lecho no traumatizado, no expuesto a fibrosis y alejado del plano de amputacin. Ante un neuroma doloroso establecido hay que procurar la dispersin de los axones nacientes mediante la reimplantacin del cabo nervioso en un msculo o limitar la regeneracin axnica mediante ligadura o aplastamiento del cabo nervioso, su coagulacin o alcoholizacin. Se recomienda el sellado del cabo nervioso con fibrina y su enterramiento en el interior de un msculo.

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