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FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO (SNA) Dra Teresa Silva Costa Gomes (Servicio de Anestesia y Reanimacin Hospital

del Mar - Esperanza)

INTRODUCCIN La anestesiologa es la medicina prctica del SNA. Los frmacos que producen anestesia tambin producen potentes efectos laterales a nivel del SNA. Una parte importante de la nuestra formacin y prctica clnica consiste en adquirir conocimientos y habilidades para manejar o utilizar los efectos que tienen sobre el SNA tanto los frmacos anestsicos, como muchos otros frmacos, todo esto en diversas condiciones patofisiolgicas. El xito de cualquier acto anestsico depende en gran medida del mantenimiento de la homeostasis corporal; esta refleja en gran medida el estado y la funcin del SNA.

1. FUNCIN GENERAL DEL SNA El SNA es la parte del sistema nervioso central y perifrico que controla gran diversidad de funciones viscerales del organismo. Su funcin es la de mantener la compleja homeostasis corporal en respuesta tanto a las alteraciones del medio interno como a los estmulos exteriores; llega virtualmente a todas las partes del organismo, afectando directa o indirectamente a todos los rganos y sistemas. As, participa en la regulacin de la tensin arterial, de la motilidad y secreciones gastrointestinales, del vaciamiento de la vejiga urinaria, de la sudoracin, de la temperatura corporal, de la funcin del msculo cardaco y del msculo liso en general, del tono vascular y de muchas otras actividades. Es tnicamente activo y mantiene los tejidos y rganos efectores en un estado de funcin intermedia. Es el responsable del soporte visceral necesario para la respuesta somtica al estrs, ajustando el organismo anticipadamente y de forma independiente de la voluntad. Una de las caractersticas ms importantes de este sistema es la rapidez y la intensidad con la que puede cambiar las funciones viscerales. Por ejemplo, en 3 a 5 segundos, puede duplicar la frecuencia cardiaca, y en 10 a 15 segundos la tensin arterial. De acuerdo con la anatoma, la fisiologa y la farmacologa, el SNA clsicamente se divide en dos partes: SN Simptico y SN Parasimptico; el primero tambin se conoce como SN adrenrgico y el segundo como SN Colinrgico. Estos dos sistemas funciona generalmente de forma antagnica y el efecto global depender del balance entre los dos. Funcin Simptica: Los efectos ms importantes del SNS estn relacionados con la circulacin y la respiracin. La estimulacin adrenrgica produce un aumento del gasto cardaco, as como una broncodilatacin. Se inhiben las secreciones gastrointestinales y se estimula el metabolismo en general. El SNS juega un papel fundamental en la preservacin del organismo, ya que ocasiona de forma rpida y muy efectiva una respuesta a estmulos exteriores que puedan amenazar la integridad del individuo.

Funcin Parasimptica: La activacin del sistema parasimptico est orientada, al contrario de la del simptico, a la conservacin de la energa. La estimulacin del SNP produce una disminucin de la frecuencia cardiaca y de la velocidad de conduccin aurculo-ventricular. Origina constriccin del msculo liso con afectacin bronquial, miosis, etc. Los signos de descarga parasimptica son: nusea, vmito, movimientos intestinales, enuresis, defecacin. Tambin origina un aumento de las secreciones.

2. ANATOMIA DEL SNA 2.1. Organizacin del sistema nervioso autnomo central

No existe un centro bien definido, puramente central, del SNA. El principal centro esta localizado en el hipotlamo. Las funciones del SNS estn controladas por el ncleo posterolateral del hipotlamo. La estimulacin de este ncleo, resulta en una descarga masiva del sistema simptico. Las funciones del SNP estn controladas por los ncleos medios y parte del anterior del hipotlamo. La integracin de la actividad del SNA puede ocurrir a todos los niveles del eje cerebroespinal. Las diferentes funciones vegetativas pueden estar reguladas por reas de la sustancia reticular del bulbo, de la protuberancia y del mesencfalo. Tambin se puede activar por centros localizados a nivel de la medula espinal. Ciertas porciones del crtex cerebral pueden transmitir impulsos a centros inferiores

y ejercer un cierto control sobre las funciones vegetativas. En el tronco enceflico estn localizados los centros de respuesta aguda del SNA. En conjunto integran los ajustes hemodinmicos momentneos y mantienen la automaticidad de la ventilacin. La integracin de los impulsos aferentes y eferentes a este nivel es responsable por la actividad tnica que presenta el SNA, siendo la resistencia vascular perifrica y por tanto la tensin arterial resultado de este tono. Esta actividad basal del SNA mantiene los rganos viscerales en un estado de actividad intermedio que puede aumentar o disminuir. El ncleo del tracto solitario localizado en la medula, es la zona donde llegan la informacin de los quimio y baroreceptores a travs de los nervios glosofarngeo y vago.

2.2. Organizacin del sistema nervioso autnomo perifrico

El sistema nervioso autnomo perifrico es el componente motor eferente del SNA y se divide en dos partes: el Sistema Nervioso Simptico y el Sistema Nervioso Parasimptico. As, el sistema nervioso autnomo, esta dividido de forma natural en dos partes complementarias, con anatoma, fisiologa y farmacologa distintas. La mayor parte de rganos reciben fibras de las dos divisiones del SNA (las glndulas sudorraparas son una excepcin ya que solo estn inervadas solo por fibras del SNS). Las acciones son en general, opuestas. A diferencia del sistema somtico en el que la va motora que va desde la medula hasta el msculo esqueltico est formada por una sola neurona (sistema unipolar), el SNA perifrico, est compuesto por una cadena de dos neuronas (sistema bipolar), desde el SNC hasta el rgano donde se producir el efecto. La primera neurona de ambos sistemas, simptico y parasimptico, tiene origen en el SNC; esta neurona no realiza sinapsis directa con el rgano efector, sino que transmite el impulso hasta una segunda neurona que si llegar hasta el rgano efector; la sinapsis entre las dos neuronas ocurre a nivel de unas estructuras denominadas ganglios autnomos a nivel del sistema simptico y parte del parasimptico, o bien en la pared del mismo rgano efector en el caso del parasimptico. As, las vas eferentes de las dos divisiones del SNA consisten, en una cadena de dos neuronas, la primera se denomina neurona preganglionar, mielinizada con velocidad de conduccin del impulso de 3-15 m.s-1 y la segunda, neurona postganglionar, no mielinizada de conduccin lenta (<2 m.s-1).

Sistema Nervioso Simptico (SNS): El SNS tambin se denomina sistema toracolumbar; la base anatmica de esta denominacin es el origen de las fibras preganglionares. Los nervios simpticos tienen origen en la medula espinal, entre T1 y L3, pasan a la cadena ganglionar simptica, y finalmente llegan a los rganos perifricos. El cuerpo celular de las fibras preganglionares se localiza en el asta intermediolateral de la medula espinal. Estas fibras salen de la medula con las

fibras motoras y se separan de ellas poco despus (rama comunicante blanca) para entrar en la cadena de ganglios simpticos paravertebrales (una cadena a cada lado).

Cuando entran en la cadena ganglionar, las fibras simpticas pueden seguir tres caminos: 1/ Pueden formar sinapsis con las fibras postganglionares en el ganglio en el mismo nivel de la salida de la medula 2/ Pueden subir o bajar en la cadena ganglionar formando sinapsis a otros niveles de la cadena 3/ Pueden pasar por la cadena simptica, abandonar la cadena y hacer sinapsis en un ganglio simptico distal. Estos ganglios simpticos dstales, son ganglios impares y reciben el nombre de ganglios colaterales (ej. ganglio celaco, ganglio mesentrico inferior y superior.

En los ganglios simpticos se encuentran por tanto los cuerpos neuronales de las neuronas postganglionares.

La inervacin de la glndula suprarrenal es una excepcin, ya que las fibras preganglionares pasan directamente a la glndula sin realizar sinapsis en ningn ganglio; las clulas de la mdula de la suprarrenal derivan embriolgicamente de tejido neuronal y se consideran la neurona postganglionar. Desde los ganglios, las fibras postganglionares se dirigen hacia el rgano efector, pero algunas de ellas vuelven a los nervios espinales a todos los niveles de la medula (rama comunicante gris). Estas fibras simpticas son no mielinizadas de tipo C y son transportadas dentro de los nervios somticos (aproximadamente 8% de las fibras de un nervio somtico son simpticas). Se distribuyen distal mente en la piel, glndulas sudorparas, msculo pilo erector, vasos sanguneos y msculos. La distribucin de los nervios simpticos a cada rgano depende de la posicin en la que se origina el rgano en el embrin. El corazn por ejemplo recibe inervacin simptica desde el cuello y como las fibras aferentes del dolor viajan con los nervios simpticos, la isquemia miocrdica puede ocasionar dolor en el cuello y extremidad superior. Las fibras preganglionares de los primeros cuatro o cinco segmentos torcicos (T1-T5), ascienden a nivel cervical y dan origen a tres ganglios pares especiales: cervical superior, cervical medio y cervical inferior. Este ltimo est unido al primer ganglio torcico y de la fusin de estos dos ganglios resulta el ganglio cervicotoracico o estrellado. Estos ganglios dan origen a la inervacin simptica de la cara, cuello, extremidades superiores, corazn y pulmones. La activacin del SNS, produce una respuesta fisiolgica difusa (reflejo masivo) y no una respuesta discreta. Esto es debido a que las fibras postganglionares son mucho ms abundantes que las preganglionares (20:1 o 30:1) y una neurona preganglionar influencia un gran nmero de neuronas postganglionares, que se distribuyen por diversos rganos. Esta respuesta est aumentada por la liberacin de adrenalina por la medula suprarrenal.

Sistema nervioso parasimptico (SNP) Tambin se denomina sistema crneo-caudal, por su distribucin anatmica ya que las fibras preganglionares parasimpticas se originan en el tronco enceflico, en los ncleos de los pares craneales III (oculomotor), VII (facial), IX (glosofarngeo) y X (vago) y en la porcin sacra de la medula, del segundo y tercero nervios sacros, pero a veces tambin del primero y del cuarto. Tal como el SNS, el SNP tiene dos neuronas, la pre y la postganglionar pero al contrario de lo ocurre en el SNS, las 1 neuronas (preganglionares) pasan directamente a los rganos inervados. Las 2 neuronas (postganglionares) son cortas y se encuentran dentro del mismo rgano al que inervan o muy cerca de el. La distribucin de fibras pre y postganglionares es de 1:1 o 3:1, y una neurona preganglionar forma sinapsis con muy pocas neuronas postganglionares, lo que asociado a la proximidad de la sinapsis al rgano inervado, lleva a que la activacin del SNP produzca una respuesta discreta y limitada al contrario de lo que sucede en el SNS (por ejemplo: una bradicardia por estmulo vagal puede ocurrir sin otras alteraciones concomitantes como alteracin de la salivacin o de la motilidad intestinal).

El nervio vago es el que tiene la distribucin ms amplia de todo el SNP, siendo responsable por ms del 75% de la actividad del SNP. Inerva el corazn, los pulmones, el estomago, intestino delgado, la mitad proximal del colon, hgado, vescula biliar, pncreas y porcin alta de los ureteres.

Las fibras sacras forman los nervios plvicos viscerales y se distribuyen por el resto de vsceras que no estn inervadas por el vago, clon descendente, recto, tero, vejiga y porcin baja de los ureteres; tambin originan fibras a los genitales externos y son responsables de la respuesta sexual.

Sistema Autnomo Entrico (SNE) Se conoce muy poco de este sistema. Algunos autores sostienen que contiene ms neuronas que la propia mdula espinal. Una de sus principales caractersticas es su autonoma con respecto al SNC. Un ejemplo es que la digestin y la motilidad intestinal continan despus de una seccin medular o de una anestesia raqudea. El modo de organizacin de dichas neuronas es prcticamente imposible de establecer. Adems de su complejidad anatmica contienen ms de una docena de neurotransmisores.

3. NEUROTRANSMISORES DEL SNA 4. RECEPTORES DEL SNA La transmisin del estmulo excitatrio, a travs de la hendidura sinptica en el SNA perifrico, ocurre mediante liberacin de neurotransmisores qumicos. Los neurotransmisores (NT) son

fundamentalmente la noradrenalina (Na) y la acetilcolina (Ach). Las neuronas preganglionares tanto del SNS como del SNP liberan acetilcolina o sea que todas las neuronas preganglionares son colinrgicas. Las neuronas postganglionares parasimpticas tambin son colinrgicas. La mayora de las neuronas postganglionares simpticas son adrenrgicas, con excepcin de las que van a las glndulas sudorparas que son colinrgicas.

Noradrenalina como neurotransmisor Los primeros pasos en la formacin de NA tienen lugar en el citoplasma de las neuronas simpticas postganglionares finalizando la sntesis en las vesculas sinpticas. La NA se almacena en las vesculas sinpticas, para liberarse como respuesta a un potencial de accin por exocitosis de las vesculas; en cada estmulo se libera un 1% de la NA almacenada aproximadamente. Los iones de calcio tienen un papel importante en este proceso. Las fibras adrenrgicas pueden mantener una liberacin de NA durante perodos prolongados de tiempo; la taquifilaxia que producen los simpticomimticos de accin indirecta como la efedrina puede ser debida a la deplecin de las reservas de neurotransmisor.

Finalizacin de la accin La accin finaliza por diferentes mecanismos: Recaptacin por tejido neuronal: es probablemente el mecanismo ms importante. Se estima que ocurre a un 80% de la NA y constituye una gran fuente de NA para ser reutilizada. Este transporte se realiza contra gradiente a travs de la bomba vacuolar de protones. Este transporte puede ser bloqueado por diversas sustancias como la cocana y algunos antidepresivos. Recaptacin por el tejido no neuronal: el neurotransmisor sale de la sinapsis Metabolismo: como sistema de finalizar la accin de la terminal sinptica, tiene poca importancia clnica. La pequea cantidad de NA que escapa de ser recaptada, entra en la circulacin y es metabolizada por la monoaminoxidasa (MAO) y/o por la Catecol-Orto-Metil-Transferasa (COMT)

principalmente en sangre, hgado y rin. La adrenalina liberada por la mdula suprarrenal se inactiva a travs de los mismos enzimas siendo el metabolito final el cido vanilmandlico.

Acetilcolina como Neurotransmisor

La sntesis de AC tiene lugar en las varicosidades citoplasmticas de las terminaciones nerviosas parasimpticas pre y postganglionares. La combinacin de colina con la Acetil-CoA, se realiza a travs de la acetil-colina-transferasa. La colina entra en la terminacin nerviosa, mediante un transporte activo y la Acetil-CoA se sintetiza en las mitocondrias que se encuentran en las terminales nerviosas. La AC se almacena en las vesculas sinpticas y se libera como respuesta a un potencial de accin. Aproximadamente unas 100 vesculas se unen con la membrana y expulsan su contenido al espacio sinptico, de forma simultnea como respuesta al estmulo. La despolarizacin inicial permite la entrada de calcio inico, que es esencial para la liberacin de la AC. La AC es un ster que hidroliza espontneamente cuando se encuentra en soluciones alcalinas, producindose colina y acetato, que son metabolitos inactivos. Dicha inactivacin se realiza en milisegundos. La colina es reutilizada siendo transportada de forma retrgrada por la terminacin parasimptica para la sntesis de nueva AC.

5. RECEPTORES DEL SNA Los neurotransmisores consiguen un determinado efecto, interactuando a nivel sinptico con los receptores del SNA. Estos receptores del SNA se dividen en Adrenrgicos y Colinrgicos. Se pueden encontrar localizados en la membrana presinptica y/o en la postsinptica.

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En esta figura podemos ver las respuestas ocasionadas en los distintos rganos por la estimulacin de los receptores.

RECEPTORES ADRENRGICOS: se dividen en , y dopaminrgicos.

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Receptores -adrenrgicos: existen dos tipos 1 y 2. Los receptores 1 son receptores postsinpticos (no se encuentran a nivel presinptico) y se encuentran en: A/ Msculo liso vascular, iris, urter, piloerector, tero, trgono vesical, gastrointestinal y esfnteres vesicales. Su accin en el msculo liso es de constriccin excepto a nivel gastrointestinal donde provocan relajacin. En los vasos sanguneos, coexisten en el sistema venoso y arterial pero predominan en el sistema arterial (as un frmaco agonista 1 como la metoxamina tiene un efecto predominantemente vasoconstrictor arterial). B/ Corazn (nodos SA, AV y ventrculos): efecto crono e inotropico positivo C/ Glndulas salivales: aumento de secrecin E/ Glndulas sudorparas: aumento de secrecin F/ Tbulos proximales del rin: reabsorcin de sodio G/ Metabolismo: Aumento de la glicgenolisis, glucognesis y gluconeogenesis. Agonistas 1: Noradrenalina, Adrenalina, Dopamina, Isoproterenol, Metoxamina, Fenilefrina, Metaraminol Antagonistas 1: Fenoxibenzamina, Fentolamina, Alcaloides ergotamina, Prazozina, Labetalol Receptores 2 adrenrgicos: Se encuentran tanto a nivel presinptico como postsinptico y estn presentes en el SNA central y perifrico. Tambin estn presentes en el SNP, donde pueden ejercer una actividad moduladora de la actividad parasimptica. A nivel perifrico los receptores 2 postsinpticos se localizan en las terminaciones nerviosas adrenrgicas y su estimulacin tiene un efecto vasoconstrictor arterial y venoso, tal como sucede con la estimulacin de los 1 postsinpticos; sin embargo su distribucin es ms importante a nivel venoso, por lo que los frmacos con efecto agonista 2 o mixto provocan una constriccin venosa importante. Tambin se encuentran en las plaquetas, tejido adiposo, pncreas y rin y los efectos de su estimulacin son respectivamente la agregacin plaquetria, la inhibicin de la liplisis, la inhibicin de la liberacin de insulina y la inhibicin de liberacin de renina. La estimulacin de los receptores 2 postsinapticos del sistema nervioso central esta relacionada con la liberacin de la hormona de crecimiento e inhibicin de la liberacin de la hormona antidiurtica. Las funciones de los receptores 2 postsinapticos a nivel del SNC no son del todo conocidas; se cree que su estimulacin produce efectos sedantes, analgsicos e hipnticos. Receptores 2 presinpticos: se encuentran distribuidos a nivel del sistema nervioso central (cerebral y medular) y a nivel perifrico en las terminaciones adrenrgicas. Su estimulacin provoca una inhibicin de la liberacin de noradrenalina en la hendidura sinptica, funcionando como un

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mecanismo de feed-back negativo, del simptico. As, la estimulacin de estos receptores lleva a una reduccin del influjo simptico con un aumento concomitante del parasimptico resultando en disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, bradicardia, y efecto inotrpico negativo con disminucin del gasto cardaco e hipotensin. El bloqueo de los 2 prsinpticos provoca una vasoconstriccin ya que se anula el efecto feed-back negativo, aumentando de esta forma el efecto adrenrgico. La clonidina es un ejemplo de frmaco agonista 2. Administrada por va sistmica tiene efectos tanto centrales como perifricos y administrada por va intratecal o epidural, puede aumentar de forma espectacular la duracin del bloqueo y producir un efecto analgsico aditivo. Agonistas 2: Clonidina, Noradrenalina, Adrenalina, Fenilefrina Antagonista 2: Yoimbina, fentolamina, fenoxibenzamina, labetalol

Receptores -adrenrgicos: se dividen en dos subtipos principales, 1 y 2. El subtipo 3 est menos estudiado y es poco conocido. Receptores 1: son postsinpticos y se encuentran en el miocardio en el nodo sinoauricular y sistema de conduccin ventricular y son estimulados tanto por la adrenalina como por la noradrenalina. Su efecto a nivel cardaco es el aumento del crono e inotropismo y de la velocidad de conduccin. Tambin se encuentran en el tejido adiposo y su estimulacin provoca liplisis. Agonistas 1: Isoproterenol, Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina Antagonistas 1: Acebutolol, Practolol, Propranolol, Metoprolol, Alprenolol, Esmolol.

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Receptores 2: presinpticos y postsinapticos; los presinpticos tienen un efecto opuesto a la estimulacin de los 2 aumentando la liberacin de noradrenalina endgena en la sinapsis, representando un mecanismo de feed-back positivo del SNS. Los postsinapticos se encuentran en el msculo liso de los vasos sanguneos, piel, bronquios, tero, gastrointestinal, vejiga y pncreas. Son ms sensibles a la adrenalina que a la noradrenalina y responden principalmente a la adrenalina circulante. La estimulacin de estos receptores provoca relajacin del msculo liso: vasodilatacin, broncodilatacin, relajacin uterina, etc. Se encuentran tambin en el pncreas endocrino, estimulando la secrecin de insulina y en el hgado donde estimulan la glicgenolisis y la gluconeognesis; en las glndulas salivares aumentan la secrecin de amilasa. A nivel renal estn presentes los dos tipos de receptores, predominando los 1. El efecto de la estimulacin de estos receptores es el aumento de liberacin de renina y los beta-bloqueantes inhiben esta liberacin. Los 2 parecen tener un papel en la regulacin del flujo sanguneo renal y su estimulacin ocasiona una respuesta vasodilatadora. Agonistas 2: Isoproterenol, Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina Antagonistas 2: Propranolol, Alprenolol, Esmolol, Timolol, Nadolol, Labetalol,

Receptores Dopaminrgicos (DA) Los receptores dopaminrgicos se localizan en el SNC y en los vasos sanguneos y neuronas postganglionares del SNS. Se dividen en dos tipos principales: DA1 y DA2. Su importancia fisiolgica es controvertida ya que a nivel perifrico no hay neuronas dopaminrgicas y por tanto se asume que toda la dopamina que se encuentra a nivel perifrico proviene del cerebro. Se ha sugerido que la dopamina podra ser un regulador intrnseco de la funcin renal, ya que la zona glomerulosa del crtex tiene receptores DA2 que inhiben la liberacin de aldosterona. Receptores DA1: son postsinpticos y se localizan sobretodo en el msculo liso de los vasos mesentricos y renales, aunque tambin se encuentran en otros sistemas arteriales como el coronario, cerebral y cutneo. La activacin de estos receptores provoca una vasodilatacin, con aumento del flujo sanguneo. A nivel esofgico, gstrico e intestino delgado estn implicados en el aumento de la secrecin y disminucin de la motilidad (de aqu la utilizacin de la metoclopramida como antiemtico y promotor del vaciado gstrico). A nivel del SNC estn relacionados con la liberacin de la prolactina a nivel hipotalmico, con la coordinacin de la actividad motora a nivel de los ganglios basales (la degeneracin de estos ganglios es la base de la enfermedad de Parkinson) y con el estmulo de la zona trigger quimioreceptora del bulbo provocando nauseas y vmitos (los antagonistas dopaminrgicos como el haloperidol y el droperidol tienen una actividad antiemtica potente).

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A nivel renal, los receptores dopaminrgicos se localizan a nivel de los tmulos renales, inhibiendo la reabsorcin de sodio aumentando de este modo la natriuresis y la diuresis. La natriuresis puede ser el resultado de la combinacin de un aumento del gasto cardaco, de la accin tubular de los receptores y de la vasodilatacin renal.

Receptores DA2 : se encuentran a nivel pre y postsinpticos. Los presinpticos tienen un efecto similar a los 2, con inhibicin de la liberacin de noradrenalina y un efecto vasodilatador. Los postsinpticos, aunque no se han identificado totalmente, posiblemente tengan un efecto vasoconstrictor.

Agonistas Dopaminrgicos : Dopamina, Adrenalina, Metoclopramida, Bromocriptina. Antagonistas Dopaminrgicos: Haloperidol, Droperidol, Fenotiazinas, Domperidona.

Catecolaminas: se considera catecolamina un compuesto constituido por un ncleo catecol (anillo benceno con dos grupos hidroxil) y una cadena lateral que contenga una amina; las catecolaminas endgenas son la dopamina, la noradrenalina y la adrenalina. A veces se habla de las catecolaminas como sustancias adrenrgicas porque actan en los receptores adrenrgicos del SNS.

Frmacos simpaticomimticos: son frmacos que producen efectos similares a los que produce la estimulacin del SNS, pero que no tiene la estructura bsica de una catecolamina. Todas las catecolaminas son simpaticomimticos pero no todos los simpaticomimticos son catecolaminas. Los efectos de estos frmacos sobre los receptores adrenrgicos pueden ser directos o indirectos. Los indirectos tienen poca actividad intrnseca sobre el receptor, pero producen su efecto provocando la liberacin de neurotransmisores de las terminaciones presinpticas simpticas y por tanto su efecto depender de la cantidad de NT almacenado. Los directos estimulan directamente el receptor. Tambin hay simpaticomimticos mixtos directos e indirectos.

Regulacin de los receptores adrenrgicos: Los receptores se regulan de una forma dinmica. El nmero y la sensibilidad pueden variar y este hecho alterar la respuesta a las catecolaminas. Los cambios en el nmero de receptores se conocen como up-regulation y down-regulation. Habitualmente, el nmero de receptores es inversamente proporcional a la concentracin de catelomanias. As una exposicin marcada y continuada a los agonistas acaba originando una reduccin del nmero de receptores y por tanto una disminucin de la respuesta a las catecolaminas. Por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca hay un incremento crnico de catecolaminas que acaba por provocar una disminucin en el nmero de receptores 1 postsinpticos. La taqufilaxia que se observa con las perfusiones de catecolaminas por largos periodos, parece ser debida tambin a una down-regulation del nmero de receptores.

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Los hipertensos tienen incrementadas las catecolaminas circulantes y esto provoca una disminucin del nmero de los receptores . El uso crnico de los -mimticos para el asma tambin puede producir una taquifilaxia por downregulation. Este fenmeno es reversible cuando termina la exposicin aumentada al agonista. Por otro lado el uso crnico de -bloqueantes lleva a un aumento de receptores (up-regulation). Esto explica el efecto rebote observado con la retirada brusca de estos frmacos; el efecto rebote de la retirada de la clonidina se explicara por el mismo mecanismo.

RECEPTORES COLINRGICOS

Son los receptores sobre los que acta la acetilcolina. Se dividen en muscarnicos y nicotnicos; el nombre deriva de la estimulacin selectiva de estos receptores por la muscarina y por la nicotina respectivamente. Receptores muscarinicos: localizados en las sinapsis de las neuronas postganglionares del sistema nervioso parasimptico. La estimulacin de los receptores muscarnicos ocasiona bradicardia, inotropismo negativo, broncoconstriccin, miosis, salivacin, hipermotilidad gastrointestinal y aumento de la secrecin gstrica. Estos receptores se pueden bloquear con atropina (bloqueante muscarnico) sin que se produzcan efectos en los receptores nicotnicos. Tambin pueden ser encontrados a nivel presinptico de las terminaciones nerviosas del SNS (receptores muscarnicos adrenrgicos) y su estimulacin disminuye la liberacin de noradrenalina de forma similar al efecto 2. Agonistas muscarnicos directos: Esteres de colina: Acetilcolina, Metacolina, Betanecol, Carbamilcolina; Alcaloides: Muscarina, Pilocarpina, Arecolina

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Agonistas muscarinicos indirectos: Anticolinestersicos (ocasionan un aumento de la acetilcolina en la hendidura sinptica al inhibir su metabolismo): Fisiostigmina, Neostigmina, Piridostigmina, Edrofonio, Ecotiopato. Antagonistas muscarnicos: Atropina, Escopolamina, Glicopirrolato

Receptores nicotnicos: se encuentran en las sinapsis entre las neuronas pre y postganglionares tanto del sistema simptico como del parasimptico. As, las sustancias que estimulan los receptores nicotinicos, excitan las fibras postganglionares de ambos los sistemas simptico y parasimptico. La unin neuromuscular contiene receptores nicotnicos pero que son de un tipo diferente a los del SNA.

6. TONO SIMPTICO Y PARASIMPTICO Tanto el SNS como el SNP mantienen una actividad constante intermedia que se conoce como tono simptico y tono parasimptico, que depende de la actividad de los centros superiores; una parte del tono simptico depende tambin de la secrecin basal de NA y A por las suprarrenales. Esto permite que en un determinado momento la actividad de uno de los dos sistemas pueda aumentar o disminuir. El tono simptico mantiene normalmente los vasos sanguneos en un dimetro intermedio (aproximadamente la mitad del dimetro mximo). As, si se produce un aumento de la actividad simptica se producir una constriccin adicional y en cambio si hay una disminucin de la activacin simptica se produce una vasodilatacin. Si no existiera el tono simptico, solo se podra producir vasoconstriccin.

7. FUNCIN DE LA MEDULA SUPRARRENAL El estmulo de los nervios simpticos de la medula suprarrenal produce una liberacin de Noradrenalina (20%) y Adrenalina (80%) en la circulacin sistmica que afectar prcticamente a todos los rganos del organismo. Los efectos son similares a los que produce la estimulacin simptica directa, excepto la duracin de accin que es mucho ms larga en el caso de las hormonas circulantes (5-10 minutos). La NA y A son liberadas de la medula suprarrenal normalmente como respuesta simptica por lo que se liberan simultneamente a la estimulacin simptica directa de las terminaciones nerviosas, de modo que los rganos reciben estimulacin doble, directa e indirecta (hormonas circulantes). Este mecanismo de estimulacin dual es un sistema de seguridad del SNS, ya que falla un tipo de estimulacin el otro lo puede compensar. Otro aspecto importante de las hormonas de la medula suprarrenal es su capacidad de estimular todas las clulas del organismo, incluidas las que no tienen inervacin simptica directa. La adrenalina produce efectos muy similares a los de la Noradrenalina pero con algunas diferencias: tiene un efecto ms marcado sobre la actividad cardiaca pero en cambio tiene un efecto menos

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marcado sobre los vasos sanguneos y la RVS; tambin su efecto estimulador del metabolismo es mucho ms intenso.

8. INERVACIN AUTONMICA CORAZN: El corazn est inervado tanto por el SNS como por el SNP.

Estos sistemas afectan la funcin del corazn fundamentalmente en tres aspectos: 1/ frecuencia cardiaca (cronotropismo) y 2/ contractilidad (inotropismo). Las fibras vagales cardacas, se aproximan del ganglio estrellado de donde parten las fibras simpticas, unindose a ellas; de esta forma el nervio que inerva el corazn es un nervio mixto, compuesto por fibras eferentes del SNP (fibras del nervio vago) y del SNS. SNP: las fibras parasimpticas se distribuyen principalmente en los nodos sinoauricular y auriculoventricular y en menor grado en las aurculas. Tienen muy poca o nula distribucin en los ventrculos. As, el principal efecto de la estimulacin vagal es cronotrpico: disminucin de la frecuencia cardiaca por disminucin de la descarga del nodo SA y disminucin de la excitabilidad de las fibras AV con retraso de la conduccin. Un estmulo vagal muy intenso puede parar por completo el nodo sinoauricular y bloquear la conduccin auriculoventricular. El efecto sobre la contractilidad es mnimo. SNS: las fibras simpticas se distribuyen tal como las del simptico en el nodo SA y AV pero tienen una distribucin ventricular mucho ms importante que el nervio vago.

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Las fibras simpticas que inervan el corazn parten de los dos ganglios estrellados (derecho e izquierdo); el derecho inerva principalmente el epicardio anterior y el septo interventricular y la estimulacin de este ganglio provoca aumento de la frecuencia cardiaca; el ganglio estrellado izquierdo inerva las caras lateral y posterior de los ventrculos y su estimulacin ocasiona un aumento de la tensin arterial media y de la contractilidad del ventrculo izquierdo sin causar un cambio sustancial de la frecuencia cardiaca. El tono simptico normal mantiene la contractilidad cerca de un 20% por encima de la que existe en ausencia de estimulacin simptica. Flujo sanguneo coronario: el flujo sanguneo coronario est regulado principalmente por factores locales relacionados con los requerimientos metablicos del miocardio; los primeros estudios sobre los efectos del SNA en la circulacin coronaria demostraron que este sistema ejerca muy poca influencia a nivel de la circulacin coronaria; sin embargo en estudios ms recientes hay evidencia considerable de influencia del SNS en la regulacin de la resistencia de los pequeos vasos coronarios y vasos de conductancia ms grandes.

CIRCULACIN PERIFRICA: El SNS es sin lugar a duda el sistema de regulacin ms importante en la circulacin perifrica. El SNP ejerce un efecto mnimo en la circulacin perifrica. El tono vasomotor se mantiene por la accin constante del SNS, a partir del centro vasomotor a nivel del tronco enceflico. La adrenalina de la suprarrenal tiene un efecto aditivo. Este tono mantiene a las arteriolas y las vnulas en un estado de constriccin parcial, con un dimetro intermedio, con la posibilidad de vasoconstriccin adicional o por el contrario de vasodilatacin; si el tono basal no existiera, el SNS solo podra ejercer un efecto vasoconstrictor no teniendo las arterolas posibilidad de vasodilatacin. Los cambios en la constriccin arterial se manifiestan como cambios de resistencia al flujo sanguneo. En cambio el sistema venoso es un sistema de capacitancia y no de resistencia y el tono venoso produce una resistencia al flujo mucho menor que en el sistema arterial y los efectos de la estimulacin simptica aumentan la capacidad ms que la resistencia del sistema venoso. Como el sistema venoso funciona como un reservorio de aproximadamente el 80% del volumen sanguneo, pequeos cambios en la capacitancia venosa producen grandes cambios en el retorno venoso y por tanto en la precarga cardiaca.

PULMONES: Los pulmones estn inervados por ambos sistemas, simptico y parasimptico. Las fibras simpticas tienen origen en el ganglio estrellado y las parasimpticas derivan del nervio vago; ambas inervan el msculo liso bronquial y los vasos sanguneos pulmonares. SNS: la estimulacin simptica provoca broncodilatacin y vasoconstriccin pulmonar.

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SNP: la estimulacin vagal provoca broncoconstriccin pero casi ningn efecto vasodilatador pulmonar (la vasoconstriccin pulmonar hipxica parece ejercer un efecto mucho ms importante en la circulacin pulmonar). Ocasiona tambin un aumento de las secreciones de las glndulas bronquiales.

9. REFLEJOS NEUROVEGETAIVOS Regulan muchas funciones viscerales del organismo; en estos sistemas de control participan sensores, vas aferentes y eferentes y centros integradores a nivel del sistema nervioso central.

REFLEJOS CARDIOVASCULARES Los reflejos del sistema cardiovascular, estn mediados por el SNA y tienen un papel fundamental en el control de la tensin arterial, del gasto cardaco y la frecuencia cardiaca. El reflejo baroreceptor: los baroreceptores (receptores sensibles a la presin), juntamente con los quimiorreceptores (receptores sensibles a la presin parcial de O2, CO2 y al pH), estn localizados en el arco artico y en los cuerpos carotdeos (bifurcacin carotdea). Los baroreceptores reaccionan a cambios de la presin arterial. Desde estos sensores los impulsos son transportados hasta el centro vasomotor del tronco enceflico, por los nervios glosofarngeo y vago respectivamente. As, un aumento de presin arterial se traduce en un aumento de los impulsos que llegan al centro y esto ocasiona una inhibicin del tono simptico con predominio del tono parasimptico y el efecto final es una disminucin de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial. Si por el contrario la presin arterial disminuye, la frecuencia de los potenciales generados por los barorecepores disminuye, resultando en una disminucin de los impulsos que llegan al centro vasomotor, ocasionando una estimulacin simptica, con un efecto crono e inotrpico positivo. La estimulacin simptica tambin causa una estimulacin de la medula de la suprarrenal con liberacin de adrenalina y noradrenalina a la circulacin sistmica, ocasionando un aumento adicional de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocrdica.

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Tambin existen baroreceptores venosos que se localizan en la aurcula derecha y grandes venas y tienen un papel importante en la regulacin del gasto cardaco momento a momento. El estiramiento de estos receptores por aumento de la presin de aurcula derecha (sensan la precarga), lleva a un aumento de frecuencia cardiaca y la disminucin de esta presin se traduce en una disminucin de la frecuencia cardiaca. Este reflejo se conoce como reflejo de Bainbridge y el mecanismo exacto es tema de controversia. Los baroreflejos arteriales y los venosos tienen as respuestas opuestas al mismo estmulo (estiramiento); esto se puede explicar porque los baroreceptores venosos sensan la precarga y los arteriales la poscarga, que tienen efectos opuestos en el gasto cardaco. La bradicardia que ocurre durante una anestesia espinal probablemente estar relacionada con la hipotensin ms que con la altura del bloqueo; tericamente la hipotensin arterial debera producir taquicardia refleja, a travs de los baroreflejos arteriales, sin embargo la bradicardia es ms comn. Se ha sugerido, aunque es tema de controversia que los baroreflejos venosos podran ser dominantes sobre los arteriales. As una reduccin de la presin venosa, disminuira la frecuencia cardiaca y en cambio la hipotensin por otras causas llevara a una taquicardia mediada por factores humorales y por los baroreflejos arteriales. Otros reflejos neurovegetativos: el vaciado de la vejiga urinria y de la ampolla rectal, son ejemplos; el estmulo seria la distencin. Tambin las respuestas sexuales dependen en parte de reflejos neurovegetativos.

10. ACTIVACIN DEL SNS Y PARASIMPTICO El SNS puede activarse de forma masiva; esto ocurre cuando el hipotlamo se activa por un determinado evento como por ejemplo un dolor muy intenso o un estado emocional como la rabia. El resultado es una reaccin generalizada en todo el organismo que se conoce como reaccin de alarma o de estrs. La activacin del SNS, produce una respuesta fisiolgica difusa (reflejo masivo) y no una respuesta discreta. Esto es debido a que las fibras postganglionares son mucho ms abundantes que las preganglionares (20:1 o 30:1) y una neurona preganglionar influencia un gran nmero de neuronas postganglionares, que se distribuyen por diversos rganos. Esta respuesta est aumentada por la liberacin de adrenalina por la medula suprarrenal. Con la descarga masiva del SNS, el organismo se pone en marcha siendo capaz de llevar a cabo una actividad muscular enrgica (esta reaccin tambin se conoce como de lucha o fuga): aumento de la TA, aumento del flujo sanguneo a los msculos activos, aumento del metabolismo celular, aumento de la actividad mental. En el SNP en cambio, los reflejos son relativamente especficos La distribucin de fibras pre y postganglionares es de 1:1 o 3:1, y una neurona preganglionar forma sinapsis con muy pocas neuronas postganglionares, lo que asociado a la proximidad de la sinapsis al rgano inervado, lleva a que la activacin del SNP produzca una respuesta discreta y limitada al contrario de lo que sucede en el SNS (por ejemplo: una bradicardia por estmulo vagal puede ocurrir sin otras alteraciones concomitantes

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como alteracin de la salivacin o de la motilidad intestinal). As la funcin del SNP est relacionada con procesos de descanso y de digestin y est orientada, al contrario de la del simptico, a la conservacin de energa. Produce una disminucin de la frecuencia cardiaca, constriccin del msculo liso con broncoconstriccin, miosis, etc.

Interaccin con otros sistemas: El SNA est ntimamente relacionado con otros sistemas endocrinos, como el eje renina-angiotensina-aldosterona, hormona antidiurtica, glucocorticoides y la produccin de insulina. El principal estmulo para la secrecin de ADH es la osmolaridad plasmtica pero tambin se estimula su liberacin con la disminucin de la presin venosa a travs de los receptores auriculares y por la hipotensin mediante los baroreceptores carotdeos; en el pncreas existen receptores y : El estmulo induce la secrecin de insulina y el la aumenta.

11. DISFUNCIN AUTONMICA SNDROMES CLNICOS: Diabetes mellitus La diabetes es la causa ms importante de disfuncin autonmica. Las lesiones neuronales se manifiestan como una prdida o alteracin en el control vagal, hipotensin ortosttica (falta de vasoconstriccin compensatoria, con niveles de NA al incorporarse inferiores a lo normal), perdida de la variabilidad de la frecuencia cardiaca por denervacin vagal, disminucin del tono simptico perifrico y disminucin de la capacidad de sudoracin. Otra manifestacin a tener en cuenta es la gastroparesia, que puede retrasar el vaciado gstrico y aumenta el riesgo de broncoaspiracin gstrica.

Edad avanzada La edad est relacionada con alteraciones de la reactividad vascular que se manifiesta como cambios exagerados en la presin arterial: hipertensin arterial e hipotensin ortosttica. La respuesta de la frecuencia cardiaca a los cambios de la tensin arterial, a las maniobras de valsalva y al ciclo respiratorio est muy disminuida en los pacientes de edad.
La primera alteracin del sistema autnomo que se detecta en los pacientes de edad es una disminucin de la recaptacin de NA. El aumento de las concentraciones de NA asociado a una reduccin de la actividad vagal puede precipitar arritmias y muerte sbita en pacientes con patologa cardiaca asociada. Esta situacin se compensa mediante regulacin del nmero de receptores (down regulation). La prdida de la eficacia en el control del sistema simptico sobre el sistema cardiovascular podra explicar el aumento de incidencia de los pacientes de edad a enfermedades cardiovasculares como la insuficiencia cardiaca.

Cambios derivados de las lesiones medulares La alteracin ms importante sobre el SNA que un anestesilogo puede encontrar es una seccin medular total. La seccin, no solo afecta el sistema motor y sensitivo, tambin se manifiesta como una

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profunda alteracin autonmica. El grado de disfuncin va a depender principalmente del nivel de seccin, la extensin de la lesin y el tiempo transcurrido desde la misma. En los pacientes con seccin medular cervical total, los sistemas simptico y parasimptico pierden el control superior, producindose alteraciones en el sistema cardiovascular, termorregulacin, gastrointestinal y urinario. Existe una diferencia fundamental en la fase aguda de la lesin y la fase crnica de la misma. La fase inicial se caracteriza por una disminucin de la excitabilidad (shock espinal) y tiene inicio en el momento en que se produce la lesin hasta unas semanas despus de la misma. Existe una atona con vasodilatacin. La TA es baja y los niveles de catecolaminas plasmticas se encuentran aproximadamente en un 35% de los valores normales. Los pacientes con lesiones bajas pueden presentar una taquicardia debida a estmulo simptico procedente de zonas intactas del SNA. Los pacientes con lesiones altas no responden con taquicardia a la hipovolemia, el nico nervio que persiste intacto es el vago y la bradicardia aparece por cambios de posicin, por maniobras de valsalva o por un aumento de la presin intratorcica. Un aspecto subestimado es el efecto de la aspiracin traqueal en este tipo de paciente, ya que muchos de ellos dependen de la respiracin artificial y no tienen ninguna proteccin frente a las descargas vagales, presentando severas bradicardias durante las maniobras de aspiracin traqueal. La disfuncin simptica se compensa con un aumento de la actividad del sistema renina-angiotensia con el fin de mantener la tensin arterial. Es por ello que stos pacientes son muy sensibles a los frmacos que alteran dicho eje. Los estmulos de aumento de presin por encima del nivel de la lesin no producen alteraciones en la presin arterial, en contraste, estmulos de aumento de presin por debajo de la lesin producen lo que se llama disreflexia autnoma, la distensin vesical o de colon puede originar un aumento dramtico de la tensin arterial, una reduccin del flujo arterial a la periferia y enrojecimiento y sudoracin en reas por encima de la lesin. Es de destacar que los estudios realizados demuestran un pequeo aumento de la actividad simptica, con ligero aumento de catecolaminas, por lo que se deduce que ello es debido a un aumento exagerado de la sensibilidad de los receptores. Debemos esperar un aumento de dicha sensibilidad al usar drogas vasoactivas. El manejo de la disreflexia autonmica es de vital importancia clnica. El anestesilogo puede estar tentado a utilizar mnimas dosis de frmacos anestsicos, pudindose manifestar importantes reflejos viscerales. Por ello se puede utilizar anestesia regional o anestesia general con el fin de minimizar dichas respuestas a pesar de que no se manifieste dolor. Se ha utilizado la clonidina como profilaxis a estas respuestas. El control de la temperatura debe ser exquisito puesto que dichos pacientes son susceptibles de presentar episodios de hipertermia o de hipotermia ya que han perdido su capacidad de vasoconstriccin o de sudoracin.

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Bibliografia: - Clinical Anesthesia. Fourth edition. P. G. Barash, B. F. Cullen, R. K Stoelting. Autonomic nervous system: Physiology and Pharmacology, pag. 261. Lippincott Williams and Williams, USA - Tratado de Fisiologa Mdica. 7 edicin. A. C. Guyton. Sistema Nervioso Autnomo - Anesthesia and Co-Existing Disease.Third edition. R.K. Stoelting, S. F. Dierdorf. Diseases of the Nervous System, pag. 181. Churchill Livingstone

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