Anda di halaman 1dari 19

Laporan Kasus

URETEROLITHIASIS

Preceptor: dr. Justin Ginting Sp.Rad

Disusun Oleh: Taufiq Nashrulloh (0410142)

BAGIAN ILMU RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA RUMAH SAKIT IMANNUEL BANDUNG 2012

Identitas
Tanggal masuk Nama Umur Jenis kelamin Ruangan Agama Pekerjaan Diagnosis masuk DPJP : 29 mei 2012 : Tn.D : 24 tahun : laki-laki : Philipus-1 : Kristen : Karyawan : Ureterolithiasis kiri : dr. Syafendra L, SpBU

ANAMNESIS
Autoanamnesis KU: nyeri saat buang air kencing Px datang ke IGD RSI pada tanggal 29/5/12 dengan keluhan utama nyeri saat buang air kencing, nyeri dirasakan 1 hari lalu, nyeri bertambah ketika ada bekuan darah keluar bersama kencing. Keluhan sebetulnya sudah dirasakan dari dua bulan lalu namun berkurang dengan banyak minum. Pasien terbiasa minum soda dan makanan yang berlemak dan kurang sayuran. BAB: nyeri dan berdarah BAK: lancar UB : 1 bulan lalu berobat dan diperiksa air kencing, air kencing bercampur darah RPD :RPK : tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami hal serupa

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum Keadaan sakit Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu GCS Kulit Kepala : Jelek : Sedang :120/80 mmHg : 72x /menit : 21x /menit : 36,1oC : 15 :Ikterik +-, pucat-,sianosis: bentuk dan ukuran simetris

Kelenjar getah bening : tidak teraba membesar Leher Thorax Pulmo Cor Abdomen Punggung Ekstremitas : Trakea letak central, kel. tyroid tidak terba membesar :Bentuk dan pergerakan simetris, nyeri tekan (-) :VBS kiri=kanan, wheezing(-/-) , Ronchi (-/-) :BJ reguler, murmur (-) :Cembung , soepel, nyeri tekan (+) di pinggang kiri : nyeri ketok CVA kiri (+), kanan (-) :oedem (-/-) ,CRT<2

Pemeriksaan penunjang

FOTO BNO posisi supine (31/5/12)

- tampak Peritoneal fat kiri , yang kanan tidak tampak tertutup usus besar - tampak Psoas line -skeletal dalam batas normal : tak tampak osteofit pada vert lumbal, tak tampak skoliosis, tidak ada spina bifida -Distribusi udara dalam usus : tampak bayangan udara di usus besar di perifer kiri dan kanan -kontur kedua ginjal normal -tidak tampak konkremen opak sepanjang traktus urinarius Kesan : Tidak terdapat coil spring, hearing bone

FOTO BNO-IVP (31/5/12)

Menit ke 5 Fase ekskresi : tampak kontras masuk pada ke dua sistem pelvocalices Menit ke-15 Tampak bayangan putih terserap dalam bentuk tak beraturan pelvokalises : cuffing sign

Full blass

front 40 menit

Hidronefrosis Pelvokalises : clubbing sign ureter kiri melebar sampai distal, kanan baik. Pasase kontras kiri tertahan di ureter kiri distal Vesica urinaria : besar, bentuk, ukuran normal. Dinding reguler, tampak filling deffect yang luas

Post voiding Pengosongan kandung kemih baik. Residu kontras minimal. EKSPERTISE : Fase nephrogram kedua ginjal baik Fase ekskresi kedua ginjal baik Pelvokalises dan ureter kiri melebar sampai distal, kanan baik. Pasase kontras kiri tertahan di ureter kiri distal Vesica urinaria : besar, bentuk, ukuran normal. Dinding reguler, tampak filling deffect yang luas Post voiding : pengosongan kandung kemih baik. Residu kontras minimal. Kesan : fungsi kedua ginjal normal, ureerolithiasis kiri distal dengan hidronefrosis. Filling defect pada vesica urinaria(blood clots). Skeletal alam batas normal

CT SCAN

CT-Scan
Ginjal: Ginjal kanan :

besar dan bentuk normal, texture parenkim homogen, echogenisitas normal, sinus renal tidak tampak kelainan, sistem pelvicokalyses tidak tampak melebar. Ginjal kiri :

besar dan bentuk normal, texture parenkim homogen, echogenisitas normal, sinus renal tidak tampak kelainan, sistem pelvicokalyses tampak melebar ringan karena samar-samar ada batu berdiameter sekitar 10 mm pada muara ureter kiri.

Kandung kemih: dinding rata tidak menebal, intraluminal tampak endapan bergema kasar. Balon chateter in situ Tak tampak massa atau batu

Kesan : Ginjal kanan tidak tampak kelainan. Hydronephrose ringan kiri ec kemungkinan ada batu di muara ureter kiri. Kandung kemih dengan endapan bergema kasar (blood clot)??.

LABORATORIUM
29-5-2012 31-5-2012 Normal 14- 17,5 g/dL 45 - 52 % 4,000 10,000/mm3 150,000-450,000/mm3 80-100 26-34 32-36 < 37 < 41 135-147 3,5-5,5 0,7-1,4 10-50 <100

Tanggal Pemeriksaan : Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC SGOT SGPT Natrium Kalium Kreatinin Ureum GDS L 11,8 g/dL L 32,29% H 15,86 /mm3 H 327,000/ mm3 74 27 36 26 31 136 3,2 H 1,5mg/dl 28 179

Gula Puasa GTT 2 jam post GTT Gula urin 2 jam pp Trigliserid Kolesterol total HDL LDL Aam urat HBA1c

H 145 mg/dl H 278 mg/dl 93 170 35 122 H 7,6 H7,2%

<150 <200 >35 <130 3,5-7 4,5-6,5

RESUME
Px datang ke IGD RSI pada tanggal 29/5/12 dengan keluhan utama nyeri saat buang air kencing, nyeri dirasakan 1 hari lalu, nyeri bertambah ketika ada bekuan darah keluar bersama kencing. Keluhan sebetulnya sudah dirasakan dari dua bulan lalu namun berkurang dengan banyak minum. Pasien terbiasa minum soda dan makanan yang berlemak dan kurang sayuran. BAB: nyeri dan berdarah BAK: lancar UB : 1 bulan lalu berobat dan diperiksa air kencing, air kencing bercampur darah

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum Keadaan sakit Abdomen Punggung : Jelek : Sedang :Cembung , soepel, nyeri tekan (+) di pinggang kiri : nyeri ketok CVA kiri (+), kanan (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG BNO-IVP

EKSPERTISE : Fase nephrogram kedua ginjal baik Fase ekskresi kedua ginjal baik Pelvokalises dan ureter kiri melebar sampai distal, kanan baik. Pasase kontras kiri tertahan di ureter kiri distal Vesica urinaria : besar, bentuk, ukuran normal. Dinding reguler, tampak filling deffect yang luas Post voiding : pengosongan kandung kemih baik. Residu kontras minimal. Kesan : fungsi kedua ginjal normal, ureerolithiasis kiri distal dengan hidronefrosis. Filling defect pada vesica urinaria(blood clots). Skeletal alam batas normal

CT-Scan
Kesan : Ginjal kanan tidak tampak kelainan. Hydronephrose ringan kiri ec kemungkinan ada batu di muara ureter kiri. Kandung kemih dengan endapan bergema kasar (blood clot)??. *

LABORATORIUM
29-5-2012 31-5-2012 Normal 14- 17,5 g/dL 45 - 52 % 4,000 10,000/mm3 150,000-450,000/mm3 0,7-1,4 H 145 mg/dl H 278 mg/dl H 7,6 H7,2% 3,5-7 4,5-6,5

Tanggal Pemeriksaan : Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Kreatinin Gula Puasa GTT 2 jam post GTT Aam urat HBA1c L 11,8 g/dL L 32,29% H 15,86 /mm3 H 327,000/ mm3 H 1,5mg/dl

Diagnosis kerja: Ureterolithiasis kiri

Diagnosis tambahan DM tipe 2

Terapi Dulcolax supp MgSO4 30 Dysfatil 3 tab Harrial 0,6 Kalnex 3x1 Profenid supp prn Cepspan 200 3x1 Carnevit 1 vial Kalnex 250 mg 3x1 Cefoaxim 1 gr Brodced 1gr

Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Functionam : dubia ad bonam :dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan zaman mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan
Membaca BNO IVP Membaca suatu foto radiologis memang gampang-gampang susah. Akan terasa mudah bagi yang memiliki dasar radiologis yang kuat dan sering melakukan pembacaan foto jenis tersebut. Untuk memudahkan membaca BNO-IVP akan saya berikan dasar foto. Pada foto BNO-IVP perlu diperhatikan : 1. bayangan dengan kepadatan yang tinggi akan tampak sebagai bayangan radioopak (berwarna lebih putih). Sedangkan bayanngan dengan kepadatan rendah akan berwarna hitam (radiolusen). Selain kepadatan, opasitas sangat dipengaruhi berat molekul (khusus hal ini kurang bermakna bagi jaringan tubuh manusia, hal ini berguna pada logam yang berbeda contohnya, logam alumunium akan berwarna sedikit kehitaman dibanding timbal untuk ketebalan yang sama). Persiapan yang buruk akan menghasilkan foto yang buruk pula. Persiapan pada hari sebelumnya seperti diit rendah gas dan rendah residu jika tidak dijalankan dengan baik akan mengakibatkan banyaknya artefak foto sehingga menyulitkan pembacaan. Misalnya kita melihat bayangan opak dikira batu saluran kencing ternyata feses. Perhitungkan dan gunakan alat rontgen yang baik, kilovolt dan miliampere harus sesuai. Hal ini akan sangat berpengaruh pada kualitas foto. hindarkan benda di daerah eksposure. seperti kancing celana dan kancing BH akan mengganggu foto, sebaiknya disingkirkan.

2.

3. 4.

Foto BNO-IVP meliputi foto BNO, 5, 15, 30 dan 45 menit (full blaas) pasca penyuntikan kontras dan pengosongan buli. Dalam setyiap foto harus diperhatikan identitas foto dan waktu pelaksanaan foto. Foto BNO Foto BNO bukanlah foto polos abdomen. perbadaan mendasar antara foto BNO dan foto polos abdomen antara lain: 1. 2. foto BNO diawali dengan persiapan (baca artikel sebelumnya mengenai persiapan BNO-IVP) sedangkan foto polos abdomen dapat dilakukan tanpa persiapan. Bahkan seringkali dilakukan tanpa persiapan, contohnya pada ileus obstruktif maka pasien difoto tanpa persiapan, bahkan sebelum dipasang NGT. oleh karena foto BNO berusaha untuk menampilkan traktus urinarius dari ginjal hingga kandung kencing, maka luas eksposure harus mencakup itu semua. oleh Karena saluran kencing radiolusen dan tidak tampak dalam foto polos (setelah disuntikkan kontras akan tampak), maka digunakan tulang sebagai skeletopi ( penanda). Dalam foto BNO harus tampak/ dibatasi bidang: batas sisi atas adalah setinggi vertebra thorax X, batas sisi lateral adalah kedua alae ossis ilii harus tervisualisasi sempurna dan batas bawah adalah 2 cm dibawah simfisis pubis. Sedangkan foto polos abdomen tidak perlu seluas itu. sesuaikan kilovolt dan miliamper. Foto BNO sebaiknya dapat membedakan antara jaringan keras (tulang), jaringan lunak (otot dan kulit), serta udara. Ketiga hal tersebut harus dapat dibedakan. oleh karena foto rontgen adalah foto 2 dimensi maka pengetahuan anatomi haruslah baik. Jaringan sisi depan akan tumpang tindih dengan jaringan sisi belakang. Contohnya batu kandung empedu mungkin dikira sebagai batu ginjal, oleh karena jika dilihat dengan sinar AP (dari depan ke belakang) batu kandung empedu berada di proyeksi ginjal. Seandainya ditemukan hal tersebut, sebaiknya dilakukan foto oblik atau lateral sehingga akan jelas di anterior atau posterior.

3. 4.

Dalam pembacaan foto BNO perlu dijawab beberapa pertanyaan berikut:

1. 2. 3.

4. 5.

6.

7. 8. 9.

apakah identitas foto BNO dan foto lainnya sesuai dengan identitas pasien? kapankan dilakukan foto BNO dan foto lainnya, apakah berurutan? bagaimanakan kilovolt dan miliamper mesin rontgen apakah sudah sesuai? Dikatakan sesuai jika foto dapat membedakan antara jaringan keras (tulang) jaringan lunak dan udara. Ketiga hal tersebut harus tampak sebagai gradasi. seandainya foto terlalu keras ( kilovolt) berlebih maka foto akan tampak lebih hitam, sehingga sistem tulang akan tampak nyata tetapi jaringan lunak tidak tervisualisasi dengan baik. Seandainya terlalu lunak foto akan tampak putih sehingga tidak dapat dibaca. Apakah persiapan cukup ataukah kurang? Dikatakan persiapan cukup jika udara usus dan feses sangat sedikit. Dengan persiapan yang tidak baik maka foto akan sulit dibaca. apakah sistema tulang intak? Dalam hal ini perlu diperhatikan kontinuitas tulang, adakah old fracture, union fracture, malunion ataupun non union fracture serta alignment tulang. Seandainya terdapat kelainan agar dikonsulkan dengan bagian terkait (bagian orthopedi). Gambaran tulang yang porotik harus menimbulkan kecurigaan adanya gangguan metabolisme tulang. Hal ini akan memperjelas kecurigaan kelainan metabolik pada pasien batu saluran kencing. Ditemukanya gibbus, bamboo spine dan abnormalitas sacroiliac joint mungkin menerangkan adanya nyeri pinggang yang bukan karena kelainan saluran kencing. Perhatikan pula adakah spina bifida (gambaran prosesus spinosus yang terbelah/terbagi menjadi 2) biasanya di daerah sakrum ataupun lumbal 4,5. perhatikan bayangan musculus iliopsoas. M. ilioopsoas normal akan tervisualisasi, membentang secara oblik dari cranio media menuju laterokaudal. Terutama perhatikan tepin otot. Pengkaburan bayangan otot seandainya hal hal yang disebutkan diatas telah dilakukan dengan baik dapat dikarenakan oleh inflamasi otot, inflamasi retroperitoneal, ascites, ataupun peritonitis. perhatikan preperitoneal fat. Preperitoneal fat normal akan tampak sebagai gambaran lebih lusen disisi lateral dinding perut. Pengkaburan atau tidak tampaknya preperitoneal fat suggestif peritonitis. perhatikan dan ukur kontur ginjal. pada foto polos kontur ginjal sering tidak tervisualisasi. Adakah bayangan radioopak yang tampak dalam foto? Seandainya ada ukur dan perhatikan letak. Untuk mempermudah menentukan letak gunakanlah tulang sebagai penanda (perhatikan skeletopinya).

Foto 5 menit Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk menilai foto 5 menit antara lain 1. apakah kontras telah mengisi kedua sistem pelvikokaliks? Normal kedua ginjal akan tampak dan sistem pelvikokaliks telah terisi kontras. Pada menit 1 hingga 3 pasca penyuntikan kontras, kontras telah mengisi korteks ginjal, pada saat ini akan dapat dilihat kontur atau bayangan tepi ginjal. Coba perhatikan antara bayangan kontur ginjal pada BNO dibanding dengan 5 menit, jika masih sama berarti kontras belum memasuki korteks, seandainya kontras telah berada di korteks maka bayangan ginjal akan lebih tampak jelas. apakah bentuk kaliks ginjal normal atau terdistorsi? jika terdapat gambaran seperti laba-laba memeluk telur maka dicurigai terdapat kista ginjal. Seandainya pada BNO terdapat bayangan radioopak, pada foto inidapat disimpulkan letak batu tersebut, apakah di kaliks superior, medius ataupun kaliks inferior ataupun di pyelum. Seandainya terdapat satu bagian atau polus yang tidak terisi kontras tetapi bagian lain terisi dengan baik, kita harus mencurigai adanya tumor ginjal. ukurlah panjang dan lebar tiap leher kaliks.

2. 3. 4. 5.

Foto 15 menit Pada foto 15 menit, sebelum melihat lebih jauh, perhatikan diatas allae ossis ilii. Terdapat 2 aliran besar pada tehnik foto 15 menit. Aliran teori pertama adalah melakukan pembendungan ureter yang dilakukan dengan menekankan 2 buah separuh bola tenis di sekitar lumbal 5. Pada foto akan tampak sebagai 2 buah bayangan radioopak. Tindakan ini dimaksudkan agar ureter dan sistema pelvikokalis terisi kontras yang akan memudahkan identifikasi jika terdapat stenosis atau batu kecil. Tetapi pada tindakan ini sistem pelvikokalis akan tampak hidronefrosis, sehingga kesimpulan hidronefrosis tidak boleh diambil pada foto ini. Aliran kedua, adalah aliran yang tidak melakukan pembendungan ureter. Pada foto 15 menit kita akan menilai pasase ureter, bentuk ureter dan adanya stenosis serta batu di ureter. Jika pada BNO terdapat bayangan radioopak di sekitar proyeksi ureter maka pada foto ini carilah bayangan tadi. Apakah bayangan opak tadi di ureter taupun tidak. Foto 30 menit Pada foto ini perhatikanlah: 1. 2. apakah terdapat hidronefrosis pada kedua ginjal? pada ureter distal saat akan memasuki kandung kencing. Jika terdapat gambaran Fish hook appearance (seperti mata kail) maka hal ini sangat khas pada pembesaran prostat. JIka terdapat Cobra Head appearance kita akan mencurigai adanya divertikel ureter.

Foto 45 menit /full bladder/buli penuh

Pada foto ini: 1. 2. 3. Apakah dinding buli reguler? adakah additional shadow (divertikel) ataupun filling defect (masa tumor) dan indentasi prostat? gambaran dinding yang menebal ireguler dicurigai adanya sistitis kronis. bentuk buli terkadang membantu penegakan diagnosis neurologis. gambaran buli yang bulat dan besar sangat mungkin menderita neurogenik bladder tipe flaksid. Gambaran buli yang kecil dengan divertikel yang banyak (divertikulosis) dengan bentuk christmas tree appearance patognomonik pada neurogenik bladder tipe spastik.

Foto Pengosongan Buli Kita harus menilai apakah setelah pasien berkemih kontras di buli minimal? Seandainya terdapat sisa yang banyak kita dapat mengasumsikan apakah terdapat sumbatan di distal buli ataupun otot kandung kencing yang lemah. Setelah Membaca tiap tiap tahap BNO-IVP maka harus disimpulkan:

bagaimanakah fungsi kedua ginjal? bagaimanakah kondisi anatomik ginjal dan ureter, adakah hidronefrosis, kingkin ureter? bagaimanakah kondisi buli? adakah tumor buli? bagaimanakah fungsi pengosongan buli?

Etiologi Terdapat beberapa bukti adanya hubungan pseudo-obstruksi intestine dengan genetik. Salah satunya dihubungkan dengan DXYS154. Kelainan ini juga disebabkan oleh Kawasaki disease.

Manifestasi klinis Penderita dengan pseudo-obstruksi akan mengalami nyeri abdomen, diare atau konstipasi. Sebagai tambahan, pada foto abdomen menunjukkan adanya dilatasi dari usus. Manifestasi ini juga ditemukan pada obstruksi mekanik dari usus.

Diagnosis Penyebab dari pseudo-obstruksi harus dicari. Pseudo-obstruksi yang terjadi secara sekunder dapat disebabkan oleh skleroderma (juga terjadi gangguan pada esofagus), myxedema, amyloidosis, distrofi otot, multiple sclerosis, hipokalemia, gagal ginjal kronis, Diabetes mellitus, dan obat-obatan (antikolenergik, opiat). Pseudo-obstruksi primer dapat disebabkan oleh gangguan otot polos usus atau gangguan persyarafan pada usus.

Pengobatan Pseudo-obstruksi sekunder diobati dengan mengatasi penyakit yang mendasarinya. Tidak ada obat untuk mengobati pseudo-obstruksi primer. Pengobatan yang penting adalah perawatan nutrisi dan hidrasi, serta analgetik.

Medikamentosa Metoclopramide, cisapride, dan erythromycin telah digunakan, tetapi tidak menunjukkan kemanjuran yang besar. Pada beberapa kasus, pengobatan bertujuan untuk menangani komplikasinya. Usus yang stasis, menyebabkan pertumbuhan bakteri dan kemudian menyebabkan diare atau malabsorbsi. Hal ini dapat diatasi dengan pemberian antibiotik. Kekurangan nutrisi dapat diatasi dengan suplement oral dan yang lebih jarang yaitu nutrisi secara parenteral.

Pembedahan Dekompresi intestine dengan colonoscopy atau penempatan tube pada stoma kecil dapat digunakan untuk mengurangi distensi dan tekanan pada usus. Stoma dapat berupa gastrostomy, enterostomy atau cecostomy, dan mungkin juga digunakan untuk memberi makan atau membilas usus. Reseksi pada usus yang rusak mungkin diperlukan jika terjadi nekrosis usus atau jika terdapat daerah yang mengalami dismobilitas. Penggunaan pacemaker pada gaster atau kolon juga telah dicoba. Sebuah strips diletakkan sepanjang kolon, dimana stips tersebut menciptakan elektrik dengan maksud untuk membuat otot berkontraksi dengan suatu kontrol.

http://www.jbjs.org/article.aspx?Volume=88&page=604

Ogilvie syndrome adalah suatu pseudo-obstruksi akut dan dilatasi dari kolon tanpa disertai adanya obstruksi mekanik. Sindroma ini ditemukan oleh Sir William Heneage Ogilvie (1887-1971), pada tahun 1948.3

Etiologi Riwayat pembedahan (yang tersering adalah pembedahan bypass arteri coranaria), kelainan neurologis, infeksi yang serius, penyakit karsiovaskuler, gangguan metabolik, dan obat-oban yang menghambat gerak kolon, misalnya antikolinergik atau narkotika.

Patofisiologi Mekanisme pasti terjadinya pseudo-obstruksi kolon akut tidak diketahui. Hal ini mungkin disebabkan oleh ketidakseimbangan regulasi aktivitas motorik kolon oleh sistem saraf otonom.

Tanda dan gejala Pasien mengalami distensi abdomen, nyeri dan perubahan motilitas usus. Penanganan Biasanya dapat diatasi dengan terapi konservatif dan menghentikan pemberian secara oral maupun dengan nasogastric tube., tetapi mungkin memerlukan dekompresi dengan kolonoskopi dengan angka keberhasilan sekitar 70%. Studi yang dipublikasikan dalam New England Journal of Medicine menunjukkan bahwa neostigmin merupakan obat yang secara farmakologis poten untuk mendekompresi kolon. Berdasarkan American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), sebaiknya dipertimbangkan kolonoskopi. Penggunaan neostigmin bukan tanpa resiko, dimana dapat menyebabkan bradiaritmia dan bronkospasme. Oleh sebab itu, atropin harus tersedia ketika menggunakan pengobatan dengan neostigmin.

Prognosis Ogilvie syndrome merupakan kelainan yang serius dan rata-rata kematiannya tinggi sekitar 30%. Angka kematian yang tinggi ini diukur dari pasien-pasien dengan penyakit kritis dibandingkan dengan kegawatan sindrom ini sendiri.

Daftar pustaka

1. Anonymous. Ileus. [Online].2007 September 13 [cited 2008 May 19];[6 screens]. Available from:URL:http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ileus.html. 2. Remy, P. 30 juli 2008 Ogilvie Syndrome www.emedicine.com
3. Joshua D.2006. Acute Colonic Pseudo-Obstruction (Ogilvie Syndrome) After Arthroplasty in the Lower Extremity.

Available from:http://www.jbjs.org/article.aspx?Volume=88&page=604 4. Anonym. Mechanical Intestinal Obstruction. http://www.Merck.com. 5. Anonym. Ileus. http://www.Merck.com.