Nutricin parenteral en pediatra

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Nutricin parenteral en pediatra, Mxico: Secretara de Salud; 2008.

Esta gua puede ser descargada de internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

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Nutricin parenteral en pediatra

Coordinadores Dr. Guillermo Slomon Santibez Dr. Jaime Ramrez Mayans

Nefrlogo pediatra Gastroenterlogo pediatra

Instituto Nacional de Pediatra

Director General Director Mdico

Autores Dra. Patricia Zrate Castan L.N. Margarita Garca Campos L.N. Adriana Pinzn Navarro Dr. Roberto Cervantes Bustamante Dra. Ericka Montijo Barrios

Intensivista pediatra Licenciada en Nutricin Licenciada en Nutricin Gastroenterlogo pediatra Gastroenterloga pediatra

Instituto Nacional de Pediatra

Jefe de Terapia Intensiva Adscrita al Servicio de Gastronutricin Adscrita al Servicio de Gastronutricin Jefe del Servicio de Gastronutricin Adscrita al Servicio de Gastronutricin Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica

Asesor metodolgico M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez

Maestra en Administracin de Sistemas de Salud

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Validacin interna Dra. Martha Mrquez Aguirre Intensivista pediatra

Instituto Nacional de Pediatra

Hospital Infantil de Mxico Hospital Infantil de Mxico

Adscrita al Servicio de Terapia Intensiva

Adscrita al Departamento de Gastroenterologa y Nutricin Adscrita al Departamento de Gastroenterologa y Nutricin

Dra Alejandra Consuelo Sanchez

Gastroenterologa y nutricin peditrica Maestra en ciencias Licenciada en nutricin Especialista en nutricin clnica peditrica

Lic.Isela Nez Barrera

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NDICE 1. Clasificacin. 2. Preguntas a responder por esta gua . 3. Aspectos generales.. 3.1 Justificacin 3.2 Objetivo de esta gua. 3.3 Definicin. 4. Evidencias y recomendaciones. 4.1 Factores en la evaluacin nutricional del paciente con nutricin parenteral NP. 4.2 Criterios clnicos para la indicacin de nutricin parenteral. 4.3 Seleccin de la va de acceso para la administracin de la nutricin parenteral. 4.4 Requerimientos de los componentes de la nutricin parenteral por grupos de edad 4.4.1 Lquidos. 4.4.3 Aminocidos 4.4.4 Lpidos.. 4.4.5 Hidratos de carbono (Glucosa) 4.4.6 Minerales y electrlitos. 4.4. 7 Elementos traza de hierro. 4.4. 8 Vitaminas.. 4.5 Indicadores a vigilar durante la administracin de nutricin parenteral. 4.6 Complicaciones a corto y largo plazo de la nutricin parenteral 5. Bibliografa 6. Agradecimientos 7. Comit Acadmico.. 8. Directorio. 9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica.. 5 6 7 7 8 8 9 10 10 11 11 11 14 16 19 21 22 24 25 27 30 30 31 32 33

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1. Clasificacin
Registro SSA-121-08 Profesionales de la salud Clasificacin de la enfermedad Categora de GPC Mdicos especialistas: Pediatras, Neonatlogos, Intensivistas pediatras, Urgencilogos pediatras, Gastroenterlogos pediatras, Licenciados en nutricin y enfermera No especificado Segundo y tercer nivel de atencin Indicaciones Tratamiento no farmacolgico (recomendaciones) Vigilancia Complicaciones Neonatlogo, Intensivista pediatra, Urgencilogo Licenciados en nutricin y enfermera

Usuarios potenciales Tipo de organizacin desarrolladora Poblacin blanco Fuente de financiamiento/ patrocinador Intervenciones y actividades consideradas Impacto esperado en salud

Mdico Pediatra, Gastroenterlogo pediatra,

Secretaria de Salud Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Instituto Nacional de Salud, Instituto Nacional de Pediatra Mujeres y hombres de 0 meses a 18 aos Secretaria de Salud Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Instituto Nacional de Salud, Instituto Nacional de Pediatra Indicaciones Vas de acceso Requerimientos hdricos, energticos y micronutrimentos Vigilancia (monitorizacin) Complicaciones Inicio oportuno del soporte nutricional Evitar desnutricin intrahospitalaria Optimizacin de recursos Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: Guas seleccionadas: Dos Revisiones sistemticas: Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Nacional de Pediatra Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters REGISTRO SSA-121-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Metodologa

Mtodo de validacin y adecuacin Conflicto de inters Registro y actualizacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

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2. Preguntas a responder por esta gua

1. Qu factores se consideran en la evaluacin nutricional del paciente con NP? 2. Cules son los criterios clnicos para la indicacin de nutricin parenteral? 3. Cmo elegir la va de acceso para su administracin? 4. Cules son los requerimientos hdricos, macro y micronutrimientos en los diferentes grupos de edad? 5. Qu indicadores deben vigilarse durante la nutricin parenteral? 6. Cules son las complicaciones a corto y largo plazo de la nutricin parenteral? 7. Cundo est indicado suspender la nutricin parenteral?

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3. Aspectos generales
3.1 Justificacin

La etapa peditrica est caracterizada por un acelerado crecimiento y desarrollo. Esto determina los requerimientos de lquidos y energa en forma de macronutrimentos as como de micronutrimentos. Dichas necesidades son diferentes a las del adulto lo que hace a este grupo etario ms susceptible a presentar desnutricin. As mismo, periodos cortos de ayuno o un insuficiente aporte nutrimental provocan un deterioro rpido del estado de nutricin e incluso alteraciones en el crecimiento. Estos efectos se agravan en pacientes recin nacidos prematuros. Los requerimientos de lquidos y energa en forma de macronutrimentos as como de micronutrimentos son diferentes a las del adulto lo que hace a este grupo etario ms susceptible a presentar desnutricin. Asimismo, periodos cortos de ayuno o un insuficiente aporte nutrimental provocan un deterioro rpido del estado de nutricin e incluso alteraciones en el crecimiento. Estos efectos se agravan en pacientes recin nacidos prematuros. De acuerdo con lo anterior existen pautas especficas para la prescripcin, composicin, elaboracin y la vigilancia del soporte nutricional especializado. En particular la vigilancia, no solo debe estar encaminada a la prevencin y deteccin de complicaciones sino tambin a su eficacia. Cabe sealar que los pacientes peditricos que requieren nutricin parenteral integran un grupo heterogneo. No solo por las caractersticas inherentes a cada patologa sino tambin por el periodo de crecimiento en el que se encuentran. En Mxico no existen a la fecha lineamientos encaminados a la orientacin sobre nutricin parenteral en pediatra. Aunado a lo anterior, el conocimiento y desarrollo de nueva tecnologa relacionada, as como la prevalencia de complicaciones particulares determinan la importancia de establecer una gua de prctica clnica que permita al equipo multidisciplinario de salud involucrado en la atencin del paciente hospitalizado brindar un adecuado soporte nutricional especializado de forma oportuna de manera que impacte positivamente en el estado de salud, as como minimizar los costos de atencin y optimizar los recursos tanto materiales como humanos. Finalmente es oportuno mencionar que la presente gua no pretende responder todo cuestionamiento ni asegura una evolucin satisfactoria en todos los casos. La ltima decisin acerca del tratamiento nutricional depender siempre de las circunstancias particulares as como del criterio clnico del equipo tratante.

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3.2 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Nutricin parenteral en pediatra, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo niveles de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Establecer cules son los factores a considerar en la evaluacin nutricional del paciente con NP Conocer los criterios clnicos para la indicacin y suspensin de la nutricin parenteral Determinar las vas de acceso para su administracin Identificar las posibles complicaciones a corto y largo plazo de la nutricin parenteral Reconocer los indicadores que deben vigilarse durante la nutricin parenteral

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin
El soporte nutricional especializado es la administracin de nutrimentos de forma oral, enteral o parenteral con fines teraputicos. La nutricin parenteral NP, es la tcnica que permite administrar macro y micronutrimentos por va intravenosa. La nutricin parenteral es una intervencin que no aparece clasificada dentro del CIE 10.

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4. Evidencias y recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

Evidencia

Recomendacin

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4.1 Factores en la evaluacin nutricional del paciente con nutricin parenteral NP

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

En todo paciente peditrico que sea clasificado C en riesgo nutricional o con datos de Opinin de expertos desnutricin, con base en un tamizaje previo, Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral deber contar con una evaluacin nutricional. Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002 La evaluacin nutricional deber ser especfica acorde a la edad del paciente e incluir: indicadores clnicos (historia clnica, exploracin fsica), indicadores dietticos (hbitos de alimentacin, anlisis de la dieta habitual), indicadores antropomtricos (en funcin de: peso, talla, pliegues cutneos) e indicadores bioqumicos (datos de laboratorio). La frecuencia con la que debe de realizar la evaluacin nutricional se basar en la evolucin clnica del paciente y de acuerdo con la meta determinada que se pretende lograr con el soporte nutricional.

4.2 Criterios clnicos para la indicacin de nutricin parenteral

Evidencia / Recomendacin La nutricin parenteral deber iniciarse dentro de las primeras 24 horas de vida en el recin nacido y entre cinco y siete das en pacientes peditricos que incapacitados para recibir sus requerimientos nutrimentales por va oralenteral .

Nivel / Grado Opinin de expertos Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002
C

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4.3 Seleccin de la va de acceso para la administracin de la nutricin parenteral

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

R R

Se recomienda de ser posible para la B administracin de NP la utilizacin de un Estudios evaluados como revisiones acceso central. sistemticas de casos y controles y estudios de cohorte , casos y controles de alta calidad con sesgo mnimo Cuando sea posible una lnea central debe ser Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of exclusiva para la administracin de nutricin the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005, parenteral.

4.4 Requerimientos de los componentes de la nutricin parenteral por grupos de edad

4.4.1 Lquidos

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los requerimientos de lquidos varan de B acuerdo con la edad y peso del nio. Ensayos clnicos controlados no aleatorizados Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002 Los requerimientos de lquidos debern ajustarse en pacientes sometidos a ciruga o en aquellos que tengas prdidas aumentadas por otra vas como estomas.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado D Reporte de casos y serie de casos (Estudios no analticos). Opinin de expertos Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 B Estudios evaluados como revisiones sistemticas de casos y controles y estudios de cohorte, casos y controles de alta calidad con sesgo mnimo Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

El aporte energtico va parenteral puede ser estimado mediante el gasto energtico en reposo multiplicado por un factor que refleja las necesidades adicionales en donde se incluye: actividad fsica y cambios de peso entre otros. Para calcular el gasto energtico en reposo se recomienda para menores de 10 aos, utilizar las ecuaciones de Schofield (peso-talla) y OMS; y para mayores de 10 aos se recomiendan utilizar las ecuaciones de Harris Benedict, OMS y Schofield.

Las necesidades energticas se calculan B utilizando frmulas estndar o normogramas Ensayos clnicos controlados no aleatorizados Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral ajustadas a la evolucin clnica del paciente. Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002 La medicin del gasto energtico en reposo por calorimetra indirecta debe aplicarse en pacientes seleccionados en quienes se requiere informacin adicional, ya que los datos reportados no se han relacionado con la evolucin del paciente. Las necesidades energticas para pacientes sometidos a ciruga, deben calcularse en base a calorimetra indirecta o ajustados a niveles mnimos recomendados por grupo de edad para evitar sobrealimentacin. D Reporte de casos y serie de casos (Estudios no analticos). Opinin de expertos Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 B Ensayos clnicos controlados no aleatorizados Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002

El aporte energtico debe ser adaptado en B pacientes con gasto energtico incrementado Estudios evaluados como revisiones como en algunas enfermedades pulmonares y sistemticas de casos y controles y estudios de cardiacas. cohorte , casos y controles de alta calidad con sesgo mnimo Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

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En la mayora de los casos de pacientes D hospitalizados hay poca necesidad de Reporte de casos y serie de casos (Estudios no proporcionar requerimientos mayores 110 analticos). Opinin de expertos 120% del gasto energtico. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Los pacientes con bajo peso requieren entre el 130 150% del gasto energtico en reposo para incremento ponderal.

En pacientes estables, el aporte energtico total es posible estimarlo a partir del aporte de Kcal por Kg de peso da recomendado por grupo de edad. Los requerimientos energticos deben ser B ajustados dependiendo de la ruta de Ensayos clnicos controlados no aleatorizados administracin del soporte nutricional con la Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral que se cuente. Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002 No existe evidencia para incrementar el aporte 2++ de energa en pacientes sometidos a ciruga no Revisiones sistemticas de casos y controles y estudios de cohorte , casos y controles de alta complicada. calidad, con sesgo mnimo. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

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4.4.3 Aminocidos

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El requerimiento proteico debe ser ajustado de B acuerdo con la edad del nio. Ensayos clnicos controlados no aleatorizados Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002 Prematuros. El aporte de aminocidos debe B iniciar dentro de las primeras 24 horas de vida. Estudios evaluados como revisiones sistemticas de casos y controles y estudios de cohorte , casos y controles de alta calidad con sesgo mnimo Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Prematuros. El consumo mnimo de A 1.5g/Kg/da es necesario para prevenir un Metaanlisis y revisiones sistemticas de ECA balance nitrogenado negativo. con sesgo mnimo, alta calidad Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Prematuros. El aporte mximo recomendado B de protenas es de 4g/Kg/da. Estudios evaluados como revisiones sistemticas de casos y controles y estudios de cohorte , casos y controles de alta calidad con sesgo mnimo Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Neonato de trmino. Un consumo mnimo de D 1.5g/Kg/da se recomienda para evitar un Reporte de casos y serie de casos (Estudios no balance nitrogenado negativo mientras que el analticos). Opinin de Expertos aporte mximo no deber exceder 3g/Kg/da. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

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De un mes a tres aos. El consumo mnimo recomendado es de 1g/Kg/da para evitar un balance nitrogenado negativo.

De un mes a tres aos. No existe una recomendacin contundente sobre el aporte mximo, sin embargo en funcin de la ganancia de peso, no es recomendable un aporte mayor a 2.5g/Kg/da.

C Casos y controles y estudios de cohorte con riesgo de sesgo alto y la probabilidad de que la relacin no sea causal Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 D Reporte de casos y serie de casos (Estudios no analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

Tres a cinco aos de vida. No existe informacin consistente para establecer los lmites mnimos y mximos sobre el aporte de protena. El aporte de 1 2 g/Kg/da se considera adecuado para pacientes estables. Para pacientes crticamente enfermos el consumo recomendado debe ser mayor, hasta 3g/Kg/da. Seis a 12 aos de vida No existe informacin consistente para establecer los lmites mnimos y mximos sobre el aporte de protena. El aporte de 1 2 g/Kg/da se consideran adecuados para pacientes estables. Para pacientes crticamente enfermos el consumo recomendado debe ser mayor, hasta 3g/Kg/da Adolescentes. Un aporte mnimo de aminocidos de 1g/Kg/da de masa magra es recomendado para evitar un balance nitrogenado negativo. Adolescentes. El lmite superior de aminocidos recomendable es de 2 g/Kg/da de masa magra.

D Reporte de casos y serie de casos (Estudios no analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

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Glutamina. No existe evidencia concluyente A para recomendar la administracin glutamina Metaanlisis y revisiones sistemticas de ECA en prematuros. con sesgo mnimo, alta calidad. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Taurina. No existe evidencia concluyente que soporte la suplementacin de este aminocido en prematuros, sin embargo se recomienda en la misma cantidad que se encuentra en la leche humana (2.8mg/g/aminocidos). No existen recomendaciones acerca de los niveles mnimos y mximos. D Reporte de casos y serie de casos (Estudios no analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

4.4.4 Lpidos

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado B Estudios evaluados como revisiones sistemticas de casos y controles y estudios de cohorte , casos y controles de alta calidad con sesgo mnimo. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

Las emulsiones de lpidos son una parte integral de la NP peditrica ya que proveen requerimientos energticos, suplementando cidos grasos esenciales y evitando la sobrecarga de hidratos de carbono.

El aporte de lpidos debe proveer del 25 al D 40% de la energa no proteica en pacientes Reporte de casos y serie de casos (Estudios no analticos). Opinin de expertos. con NP total. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Para evitar la deficiencia de cidos grasos esenciales, se recomienda un aporte mnimo de cido linolico de 0.25g/Kg/da en prematuros y de 0.1 g/Kg/da en nios de trmino y dems grupos de edad.

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El aporte parenteral de lpidos debe limitarse a B mximo 34 g/Kg/da (0.130.17 g/Kg/hrs) Estudios evaluados como revisiones en lactantes. sistemticas de casos y controles y estudios de cohorte , casos y controles de alta calidad con sesgo mnimo. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 D El aporte parenteral de lpidos debe limitarse a mximo 23 g/Kg/da (0.080.13 g/kg/hrs) Reporte de casos y serie de casos (Estudios no en los dems grupos. analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 La infusin de lpidos debe iniciarse de 0.5 a 1 g/Kg/da e incrementar a razn de 0.5g/Kg/da hasta un mximo de 3g/Kg/da. A Ensayos clinicos aleatorizados. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002

En prematuros, recin nacidos de trmino y B lactantes, se recomienda la administracin Estudios evaluados como revisiones continua de las emulsiones lipdicas durante las sistemticas de casos y controles y estudios de 24 horas . cohorte , casos y controles de alta calidad con sesgo mnimo. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 En la nutricin cclica, los lpidos deben ser D infundidos de igual manera que los dems Reporte de casos y serie de casos (Estudios no componentes. analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 El uso comercial de emulsiones lipdicas que contienen triglicridos de cadena larga (aceite de soya/oliva) o las mezclas con triglicridos de cadena media y larga, se consideran, en general, de administracin segura en los nios. 1 Metaanalisis, revisions sistemticas de ECCA y ECCA con reisfo de sesgo alto. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

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Las emulsiones lipdicas a utilizar no deben contener una relacin fosfolpidos/triglicridos mayor a la que se encuentra en las soluciones estndar de lpidos al 20%, para disminuir el riesgo de hiperlipidemia.

B Estudios evaluados como revisiones sistemticas de casos y controles y estudios de cohorte , casos y controles de alta calidad con sesgo mnimo. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

Los lactantes deben recibir emulsiones de B lpidos al 20% para mejorar el aclaramiento de Ensayos clnicos controlados no aleatorizados Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral triglicridos y fosfolpidos. Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002 En recin nacidos que no puedan recibir suficiente alimentacin enteral, puede iniciarse la administracin de emulsiones lipdicas antes del tercer da de vida, idealmente en el primer da. B Estudios Evaluados como Revisiones sistemticas de casos y controles y estudios de cohorte , casos y controles de alta calidad con sesgo mnimo. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 1, 2 Metaanlisis, revisiones sistemticas, Casos y controles y estudios de cohorte Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

La administracin temprana de lpidos en los primeros das de vida no incrementa la incidencia de enfermedad pulmonar o muerte en prematuros. Sin embargo existe preocupacin acerca del potencial efecto adverso de la administracin temprana de emulsiones lipdicas en recin nacidos de muy bajo peso al nacer (<3.5 g/da).

Las soluciones lipdicas no han demostrado 2 tener un efecto significante sobre la hiper- Casos y controles y estudios de cohorte con bilirrubinemia indirecta en prematuros. riesgo de sesgo alto y la probabilidad de que la relacin no sea causal. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Las emulsiones lipdicas deben protegerse de la B exposicin a la luz por medio de equipo opaco, Estudios evaluados como revisiones para evitar la formacin de perxidos. sistemticas de casos y controles y estudios de cohorte , casos y controles de alta calidad con sesgo mnimo. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

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Se debe suplementar una cantidad mnima de lpidos de forma que se provean los requerimientos de cidos grasos esenciales para mantener la funcin plaquetaria normal. Los beneficios nutricionales de las soluciones 4 lipdicas sobrepasan los posibles riesgos sobre Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric efectos adversos en el sistema inmune. Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 La infusin de lpidos debe reducirse en B prematuros o lactantes spticos y se debe Ensayos clnicos controlados no aleatorizados. vigilar la concentracin de triglicridos sricos. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002 La infusin de lpidos debe ser suspendida y despus reiniciada a 0.5 hasta 1 g/Kg/da cuando los triglicridos sricos excedan a 200mg/dl en nios de trmino.

4.4.5 Hidratos de carbono (Glucosa)

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El aporte de glucosa debe ajustarse de acuerdo D con la edad y situacin clnica. Reporte de casos y serie de casos (Estudios no analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 C El aporte de glucosa debe cubrir del 60 75% de la energa no proteica. Casos y controles y estudios de cohorte con riesgo de sesgo alto y la probabilidad de que la relacin no sea causal. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

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El aporte excesivo de glucosa puede ser causa de hiperglucemia.

1 Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECCA y ECCA con riesgo de sesgo alto. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 2, 3 Casos y controles y estudios de cohorte, reporte de casos y series de casos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 3 Reporte de casos y series de casos (estudios no analticos). Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 C Casos y controles y estudios de cohorte con riesgo de sesgo alto y la probabilidad de que la relacin no sea causal. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

El aporte excesivo de glucosa incrementa: la lipognesis, el almacn de lpidos junto con esteatosis heptica y la produccin de lipoprotenas de muy baja densidad. Tambin interfiere con el metabolismo proteico. El aporte excesivo de glucosa incrementa la produccin de CO2 y la ventilacin minuto.

En prematuros se recomienda la infusin de glucosa inicial entre 4 8 mg/Kg/minuto.

La oxidacin mxima de glucosa en prematuros 2, 3 es de 8.3mg/Kg/minuto despus del naci- Casos y controles y estudios de cohorte, reporte miento. de casos y series de casos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 La administracin de glucosa en neonatos a C trmino y nios hasta los dos aos de vida no Casos y controles y estudios de cohorte con debe exceder de 13mg/Kg/minuto (18g/Kg/ riesgo de sesgo alto y la probabilidad de que la da). relacin no sea causal. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

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La velocidad de infusin de dextrosa en A lactantes no debe exceder de 1014 mg/ Ensayos clnicos controlados y aleatorizados Kg/minuto. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002 En nios crticamente enfermos la glucosa D debe limitarse a 5mg/Kg/minuto. Reporte de casos y serie de casos (Estudios no analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 El aporte de glucosa debe ajustarse en caso de C que se administre junto con medicamentos que Casos y controles y estudios de cohorte con intervienen en el metabolismo (como los riesgo de sesgo alto y la probabilidad de que la esteroides). relacin no sea causal. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

4.4.6 Minerales y electrolitos

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado D Reporte de casos y serie de casos (Estudios no analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 A Ensayos clnicos controlados y aleatorizados Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002

Se recomienda la suplementacin de sodio, cloro y potasio en los primeros 3 6 das posterior al nacimiento.

La hiponatremia en prematuros debe corregirse mediante el incremento en el aporte de sodio para promover el crecimiento tisular y la ganancia ponderal.

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D Los recin nacidos deben recibir de 1.33 Reporte de casos y serie de casos (Estudios no mmol/Kg/da de calcio y de 12.3 mmol/ analticos). Opinin de expertos Kg/da de fsforo con una relacin calcio Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of fsforo entre 1.3 1.7. the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 A Ensayos clnicos controlados y aleatorizados Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002

Calcio y fsforo deben proveerse en cantidades adecuadas para asegurar la ptima mineralizacin sea en pacientes con NP de larga duracin.

4.4. 7 Elementos traza de hierro

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los elementos traza deben suplementarse D Reporte de casos y serie de casos (Estudios no durante la administracin de NP. analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 La suplementacin de zinc se recomienda en dosis de: 450 500 mcg/Kg/da en lactantes prematuros, 250 mcg/Kg/da en lactantes menores de tres meses y de 50 100 mcg/Kg/da en mayores de tres meses. Las prdidas intestinales o cutneas de zinc, requerirn suplementacin adicional. D Reporte de casos y serie de casos (Estudios no analticos). Opinin de Expertos Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

Particularmente los nios que reciben NP deben recibir una dosis de cobre de 20 mcg/Kg/da.

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Los nios que reciben NP deben recibir una dosis diaria de yodo de 1 mcg/Kg/da.

En lactantes de muy bajo peso se recomienda la suplementacin intravenosa de selenio de 2 3 mcg/Kg/da.

Los pacientes que reciban NP prolongada (>3 C semanas) deben recibir suplementacin de Casos y controles y estudios de cohorte con hierro. riesgo de sesgo alto y la probabilidad de que la relacin no sea causal. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Se debe dar suplementacin de hierro a los B lactantes de muy bajo peso al nacer con NP. Estudios evaluados como revisiones sistemticas de casos y controles y estudios de cohorte , casos y controles de alta calidad con sesgo mnimo Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 La dosis de hierro para lactantes y escolares es de 50 100 mcg/Kg/da y est basada en el clculo extrapolado de estudios que demuestra que dosis menores no son suficientes para mantener el balance de hierro segn las opiniones de expertos. La dosis en prematuros debe ser 200 mcg/Kg/da. Cuando se administre NP < 3 semanas la suplementacin de hierro es innecesaria. En caso de requerirse la suplementacin de hierro en la NP, se recomienda sea en dosis diarias. D Reporte de casos y serie de casos (Estudios no analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

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4.4. 8 Vitaminas

Evidencia / Recomendacin Las vitaminas deben ser componentes de la NP.

Nivel / Grado A Ensayos clnicos controlados y aleatorizados Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002

La poblacin peditrica debe recibir vitaminas D durante la administracin de NP. Reporte de casos y serie de casos (Estudios no analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 De ser posible, la adicin de vitaminas tanto D hidrosolubles como liposolubles debe hacerse a Reporte de casos y serie de casos (Estudios no soluciones que contengan lpidos para analticos). Opinin de expertos. incrementar la estabilidad de dichas vitaminas. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 La recomendacin actual esta basada en la infusin diaria de las vitaminas por va parenteral con excepcin de la vitamina K, la cual puede administrarse una vez por semana. Las dosis y condiciones ptimas de vitaminas no han sido establecidas en nios, de ah que las recomendaciones estn basadas en las opiniones de expertos. En aquellos pacientes con NP total, la suplementacin de vitamina D es suficiente a dosis de 30 UI/Kg/da.

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4.5 Indicadores a vigilar durante la administracin de nutricin parenteral

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los electrolitos sricos deben vigilarse con B frecuencia al inicio de la nutricin parenteral Ensayos clnicos controlados no aleatorizados. hasta que se estabilicen los niveles de dichos Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral electrolitos. Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002 Los niveles de triglicridos en suero o plasma deben ser monitoreados en pacientes que reciben emulsiones lipdicas, especialmente en aquellos con elevado riesgo de hiperlipidemia (aquellos con altas dosis de lpidos, sepsis, hipercatabolismo y lactantes de muy bajo peso). La reduccin de la dosis de emulsiones lipdicas debe considerarse si las concentraciones sricas de triglicridos durante la infusin son superiores a 250mg/dl en lactantes y 400mg/dl en nios mayores. Aquellos pacientes en riesgo de hiperbilirrubinemia y que reciban NP se les debe realizar control de los niveles de bilirrubina y triglicridos, y la velocidad de infusin de los lpidos deber ser ajustada de ser necesario. En pacientes con trombocitopenia grave de causa desconocida, se deben vigilar los niveles de triglicridos y debe considerarse la reduccin en la dosis de los lpidos infundidos. D Reporte de casos y serie de casos (Estudios no analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

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Los pacientes que reciben emulsiones lipdicas C deben de tener un control en los niveles de Opinin de ExpertosGuidelines for the Use of triglicridos sricos si es que se encuentran Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and fuera de rango o cuando se hagan cambios en Pediatric Patients. JPEN 2002 la infusin de lpidos.

En pacientes con colestasis progresiva asociada a NP no relacionada con infeccin aguda, deben de buscarse las causas potenciales y disminuir o inclusive suspender temporalmente la administracin de lpidos.

D Reporte de casos y serie de casos (Estudios no analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

Las pruebas de funcin heptica deben A realizarse de forma peridica en pacientes que Ensayos clnicos controlados y aleatorizados reciban nutricin parenteral. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002 Se debe vigilar los niveles de hierro mediante D ferritina srica para evitar la sobrecarga de este Reporte de casos y serie de casos (Estudios no mineral en aquellos nios con suplementacin analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of prolongada de hierro. the European Society. J Pediatr Gastroenterol Los elementos traza deben vigilarse en NP de larga duracin.

La medicin de las concentraciones sricas de vitaminas en nios deben realizarse en algunos casos particulares y en aquellos pacientes con NP de larga estancia, de ah que no se recomiende la vigilancia de rutina debido a la falta de evidencia sobre los posibles beneficios. Las vitaminas deben ser vigiladas periC dicamente durante la administracin de NP Opinin de expertos. prolongada. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002

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Los pacientes desnutridos con riesgo de presentar sndrome de realimentacin deben tener monitoreo estrecho al inicio de la nutricin parenteral de: niveles de glucosa, potasio y fsforo srico.

B Ensayos clnicos controlados no aleatorizados. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002

En pacientes con diabetes o riesgo de intolerancia a la glucosa se debe iniciar con una infusin baja de dextrosa as como con un control estrecho de glucosa en orina y en sangre.

C Opinin de expertos. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002

Los nios con NP de larga duracin requieren D vigilancia constante del crecimiento y Reporte de casos y serie de casos (Estudios no composicin corporal. analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

4.6 Complicaciones a corto y largo plazo de la nutricin parenteral

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 2 Casos y controles y estudios de cohorte con riesgo de sesgo alto y la probabilidad de que la relacin no sea causal Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

No se ha mostrado una mayor incidencia en la aparicin de complicaciones mecnicas e infecciosas con la utilizacin de catteres femorales en comparacin con aquellos situados en la vena subclavia o yugular.

El riesgo de complicaciones mecnicas del C acceso a la vena subclavia no excede el rango Casos y controles y estudios de cohorte con de complicaciones con respecto a otros sitios riesgo de sesgo alto y la probabilidad de que la de insercin. relacin no sea causal. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

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Para evitar la salida accidental del acceso D venoso debe fijarse y cubrirse adecuadamente. Reporte de casos y serie de casos (Estudios no analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Sntomas o signos de tromboembolismo deben ser reportados inmediatamente.

Las soluciones de NP deben ser preparadas en un ambiente adecuado con medidas de asepsia de acuerdo con el manual de buenas prcticas clnicas para evitar complicaciones de tipo infeccioso. Se deben enviar a cultivo los catteres de pacientes que presenten fiebre inexplicable o algn otro dato de infeccin.

Es indicacin de remocin del catter cuando B hay sepsis por cndida, deterioro clnico o Ensayos clnicos controlados no aleatorizados. infeccin persistente. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002 El personal involucrado en la vigilancia del D paciente debe ser instruido sobre signos Reporte de casos y serie de casos (Estudios no relacionados con infeccin del catter. analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 El equipo de infusin para mezclas que B incluyan lpidos (3:1) debe ser cambiado cada Estudios evaluados como revisiones 24 hrs. sistemticas de casos y controles y estudios de cohorte , casos y controles de alta calidad con sesgo mnimo. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

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El equipo de infusin para mezclas que A incluyan aminocidos y glucosa (2:1) pueden Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of permanecer mximo 72 hrs. the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Idealmente, se debe evitar la administracin D Reporte de casos y serie de casos (Estudios no mezclada de medicamentos y la NP. analticos). Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 El riesgo de presentar colestasis asociada a NP B disminuye con el inicio de nutricin enteral Ensayos clnicos controlados no aleatorizados. temprana, prevencin y tratamiento de la Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN sepsis y el evitar la sobrealimentacin. 2002 Se debe considerar la administracin por ciclos A de la NP en presencia de colestasis. Metaanlisis y revisiones sistemticas de ECCA, con sesgo mnimo, Alta Calidad. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 La NP deber de administrarse en forma cclica C cuando sea posible con NP prolongada. Opinin de expertos. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002 El uso de cido ursodesoxiclico disminuye la 3 lesin heptica asociada a NP de larga Reporte de casos y series de casos (Estudios no duracin. analticos). Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Para evitar complicaciones hepatobiliares, la B administracin de cido ursodesoxiclico o Ensayos clnicos controlados no aleatorizados. colecistocinina debe considerarse cuando no Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral sea posible reiniciar la va enteral. Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002

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5. Bibliografa

1. Koletzco B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005, 41:s1-s87. 2. American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002; 26(1):1SA138SA.

6. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, de la Direccin General de Coordinacin de los Hospitales Federales de Referencia, las y al Instituto Nacional de Pediatra las gestiones realizadas para que el personal adscrito al Centro o al Grupo de Trabajo que desarroll la presente Gua, asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Al Centro de Informacin y Documentacin Cientfica del Instituto Nacional de Pediatra quien realiz el protocolo de bsqueda de la informacin para la creacin de la presente gua de prctica clnica: Nutricin parenteral en pediatra.

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7. Comit Acadmico

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Hctor Gonzlez Jcome Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Lic. Alejandra Thom Martnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de Guas de Prctica Clnica Comunicacin y logstica Diseo grfico Revisin editorial

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8. Directorio
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General Instituto Nacional de Pediatra Dr. Guillermo Solomn Santibez Director General Dr. Jaime Ramrez Mayans Director Mdico Instituto Nacional de Pediatria Dr. Jos Reynes Manzur Director de Enseanza Dr. Pedro Gutierrez Castrellon Subdirector de Investigacin

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9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Presidenta

Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular

Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

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