PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE FARMCIA

ARTIGO

Prevalncia de Diabete Mellitus e correlao entre testes de glicemia em pacientes idosos atendidos no Ambulatrio do Instituto de Geriatria e Gerontologia, PUCRS.

ALUNO: Kim Suso dos Santos ORIENTADOR: Prof a Dr. Fernanda Bueno Morrone

Porto Alegre, dezembro 2009

Prevalncia de Diabete Mellitus e correlao entre testes de glicemia em pacientes idosos atendidos no Ambulatrio do Instituto de Geriatria e Gerontologia, PUCRS.
Prevalence of diabetes mellitus and correlation between tests of glucose in elderly patients treated at the Institute of Geriatrics and Gerontology - PUCRS. Kim Suso1, Paula Engroeff2, Luisa Ely3, Yukio Moriguchi4, Geraldo A. De Carli5, Fernanda B. Morrone6
RESUMO - Este artigo visa correlacionar os diferentes testes de glicemia em pacientes idosos atendidos no Ambulatrio do IGG, PUCRS, bem como demonstrar a prevalncia de Diabete Mellitus nesta populao. Entre 355 idosos avaliados no estudo, 66 (18,65 %) foram diagnosticados diabticos. Foram avaliadas a glicemia de jejum, a glicemia media estimada (GME) e o hemoglicoteste (HGT) de 33 pacientes sendo 28 mulheres e 5 homens, com uma idade media de 74 anos. Os resultados da GME, HGT e glicemia, apresentaram valores acima das metas em 16 (48 %), 9 (27 %) e 7 (21 %) pacientes, respectivamente. A anlise estatstica demonstra uma diferena significativa nos resultados apresentados por homens e mulheres, estando as mulheres em uma situao considerada adequada em relao aos nveis glicmicos e os homens apresentando valores muito acima das metas. O estudo estatstico demonstrou existir uma correlao muito significativa (p < 0,0001) entre os valores da glicemia de jejum e da hemoglobina glicada (A1c) das mulheres, embora a correlao entre a A1c e o HGT no seja significativa (p <0,59). A correlao entre os valores da glicemia de jejum e da A1c demonstrou no ser significativa (p< 0,75). Entretanto a A1c e o HGT demonstraram-se fortemente correlacionados (p < 0,01). PALAVRAS-CHAVE - Diabete Mellitus, idosos, glicemia.

SUMMARY - This paper aims to correlate the different tests of blood glucose in elderly patients treated at the IGG, PUCRS, as well as to demonstrate the prevalence of DM in this population. Among 355 individuals evaluated in the study, 66 (18.65%) were diagnosed with diabetes. We have measured the fasting blood glucose, the estimated average glucose and hemoglucotest of 33 patients with 28 women and 5 men, with a mean age of 74 years. The results of eAG, HGT, showed values above the targets in 16 (48 %), 9 (27 %) and 7 (21 %) patients, respectively. The statistical analysis showed a significant difference in the results presented by men and women, with women in a situation deemed appropriate in regard to the blood glucose levels and men with values well above the targets. Statistical analysis demonstrated that there was a very significant correlation (p <0.0001) between the values of fasting blood glucose and A1c women, although the correlation between A1c and HGT is not significant (p <0,59). The correlation between the values of fasting plasma glucose and A1c showed not significant (p <0.75). However, the A1c and HGT showed to be strongly correlated (p <0.01). KEYWORDS Diabete Mellitus, elderly, blood glucose.

Introduo
O Diabetes Mellitus (DM) uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo dos carboidratos, lipdeos e protenas20. O DM est se tornando a epidemia do sculo e j afeta cerca de 285 milhes de pessoas em todo o mundo. At 2030 a previso de que esse nmero chegue a 439 milhes17. No Brasil, a ocorrncia mdia de diabetes na populao adulta (acima de 18 anos) de 5,2 %, prevalncia que aumenta com a idade, atingindo 20,7 % da populao com idade superior a 60 anos27. Com o progresso da doena aumenta o risco do desenvolvimento de complicaes crnicas caractersticas, tais como: retinopatia, angiopatia, doena renal, neuropatia, proteinria, hiperlipmia e doena aterosclertica20.

Os nveis de glicose sangunea persistentemente elevados so txicos ao organismo por trs mecanismos diferentes: mediante a promoo da glicao de protenas, pela hiperosmolaridade e pelo aumento dos nveis de sorbitol dentro da clula24. Os idosos so aqueles que apresentam a maior gama de patologias e recebem o maior nmero de medicamentos quando comparados a outros grupos de pacientes. Alteraes nas funes cognitivas, reduo dos hormnios contraregulatrios e reduo do glicognio heptico so alteraes que ocorrem devido ao envelhecimento, e que evidenciam que esta populao possui particularidades que demonstram que cuidados e consideraes especiais sejam mais enfatizados em estudos sobre o DM5,12,8. Um bom controle glicmico fundamental para a melhora na qualidade de vida do diabtico, principalmente nos idosos, pois alem do maior risco de desenvolver as complicaes crnicas do DM, devido a altas taxas de glicose no

Acadmico do Curso de Farmcia da PUCRS, Farmacutica-Bioqumica do Instituto de Geriatria e Gerontologia do Hospital So Lucas, Mestranda do Instituto de Geriatria e Gerontologia do Hospital So Lucas, 4,5Professor Doutor do Instituto de Geriatria e3 Gerontologia do Hospital So Lucas, 6Professora Doutora da PUCRS.

sangue, a hipoglicemia uma situao muito perigosa, sendo a glicemia de jejum, o HGT (hemoglicoteste) e a A1c (hemoglobina glicada) mtodos muito utilizados para o controle glicmico11,7,13. A A1c uma importante ferramenta para a avaliao da efetividade do tratamento do diabete. Este exame reflete uma mdia da glicemia dos 2-3 meses anteriores ao teste. Quanto maiores os nveis de A1c, como tambm conhecida, maiores os riscos do desenvolvimento das complicaes crnicas do diabete20,4,25. Com base nos estudos Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)9 e United Kingdom prospective Diabetes Study (UKPDS)1,26, ficou estabelecido que os nveis de A1C acima de 7 % esto associados a um maior risco de complicaes crnicas. Por esta razo, o conceito de tratamento define 7% como o limite superior do valor aceitvel para um paciente com DM bem controlado22. Em 2008, foi publicado um estudo denominado A1C- Derived Average Glucose Study Group (ADAG) demonstrando a linearidade dos valores de A1C e correspondentes nveis de glicemia em mg/dl, sendo introduzido o conceito de glicose media estimada (GME)3. Devido aos resultados do estudo ADAG, a American Diabetes Association (ADA), a European Association for the Study of Diabetes (EASD) e a International Diabetes Federation (IDF) lanaram, em junho de 2008, uma intensa campanha de divulgao do conceito de glicemia mdia estimada (GME) como uma nova forma de expressar os resultados (mg/dl), para substituir a expresso usual em percentual de A1C21. Esta nova forma de visualizao dos valores vem para facilitar a compreenso dos pacientes e demonstrar, de uma forma mais usual, como se comporta a taxa de glicose dos diabticos3. A grande variedade de mtodos e a escassez de valores de referncia relativos aos idosos evidenciam a necessidade de estudos que relacionem as metodologias utilizadas e que divulguem metas para as diferentes populaes acometidas pelo diabete. A correlao entre os valores da glicemia de jejum, do HGT e da A1c serve para demonstrar a variabilidade glicmica, caracterizada pela amplitude de oscilaes dos nveis de glicemia nos diversos horrios do dia. Estas variaes constituem um fator de risco isolado e independente dos nveis mdios de glicemia em termos de

potencial de risco para a funo endotelial, favorecendo as complicaes cardiovasculares no paciente diabtico14,15,16. Portanto, este artigo visa correlacionar os diferentes testes de glicemia em pacientes idosos atendidos no Ambulatrio do Instituto de Geriatria e Gerontologia, PUCRS, bem como demonstrar a prevalncia de DM nestes pacientes.

Metodologia
Foi realizado um estudo prospectivo, quantitativo e descritivo com pacientes idosos diabticos atendidos no Ambulatrio do Instituto de Geriatria e Gerontologia (IGG) da PUCRS, durante os meses de abril a novembro de 2009. Os diabticos foram selecionados aleatoriamente seguindo as consultas agendadas durante o perodo do estudo, atravs da analise dos pronturios dos idosos. Os indivduos includos no estudo eram de ambos os sexos com idade superior a 60 anos, conscientes, orientados e em boas condies clnicas. Os pacientes com fatores que pudessem limitar a qualidade e a quantidade de potenciais anos de vida, como seqelas importantes de acidente vascular cerebral (AVC), paralisia, demncia ou outra que inviabilize esquemas teraputicos complexos, necessrios para um controle glicmico ideal, foram excludos do estudo19. Inicialmente estes pacientes foram entrevistados utilizando um questionrio (Anexo I) com dados como idade, gnero, cor, escolaridade, tabagismo, presena de doenas crnicas adjacentes e o numero de medicamentos utilizados. Neste mesmo momento foi mensurado o HGT, utilizando um aparelho accu-check active devidamente aferido. Estas entrevistas foram realizadas durante as primeiras horas da tarde, entre 13.30 h e 15.30 h, para que obtivssemos um valor de glicemia fora do jejum. As amostras de sangue, coletadas respeitando a necessidade de jejum de 8 horas, foram processadas no laboratrio de Anlises Clnicas do Hospital So Lucas, Porto Alegre, RS. Os valores de A1c expressos em porcentagem foram convertidos em mg/dl atravs da equao: 28,7 X A1C 46,7 = GME, disponibilizada no site da ADA3.

A classificao dos parmetros bioqumicos para a glicemia de jejum e ps-prandial esta baseada nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), para pacientes idosos com comorbidades (2007)12. Os parmetros de A1c esto baseados nos valores da ADA. Os dados foram analisados utilizando as ferramentas de analise do Excel (correlao e regresso), assim como o teste qui-quadrado, para comparao entre os grupos, com significncia para p<0,05. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica da PUCRS (n07/03671) e s participaram da pesquisa os indivduos que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo II).

glicmico inadequado quando avaliados pela A1c, apresentaram valores dentro das metas se avaliados pelo teste de glicemia de jejum. A estatstica demonstra uma diferena significativa nos resultados apresentados por homens e mulheres (Tabela 2).
Tabela 2. Caractersticas glicmicas dos pacientes (n=33).
Caractersticas Glicemia (mg/dl) HGT (MG/dl) HbA1c (%) GME (mg/dl) Homens 167 (DP=68) 262 (DP=120) 10,7 (DP=3,0) 260 (DP=86) Mulheres 122 (DP=34) 131 (DP=54) 7,0 (DP=1,0) 155 (DP=27) p 0,028* 0,000** 0,000** 0,000**

Resultados
Durante o perodo do estudo o Ambulatrio do IGG do Hospital So Lucas atendeu 355 pacientes, entre estes 66 (18,65 %) com diagnstico de DM. Entre os diabticos 33 possuam os exames e as caractersticas adequadas para incluso no estudo. As caractersticas de gnero, idade media, doenas crnicas adjacentes, numero mdio de medicamentos utilizados por paciente e perfil dos medicamentos hipoglicemiantes, esto apresentadas na Tabela 1. Nenhum paciente relatou ser tabagista.
Tabela 1. Caractersticas gerais e medicamentosas dos pacientes (n=33).
Caractersticas Nmero de pacientes Idade Media Presena de patologias adjacentes N mdio de medicamentos Uso de medicamentos Insulina Hipoglicemiante oral Hipoglicemiante oral + insulina 1 (20%) 4 (80%) 0 (0%) 3 (10,7%) 24 (85,7%) 1 (3,6%) Homens 5 (15,2%) 73,4 (DP=7,6) 5 (100%) 6,2 (DP=2,5) Mulheres 28 (84,8%) 74,5 (DP=6,3) 27 (96,5%) 7 (DP=1,9)

*p<0,05 , **p<0,01

O valor de A1c estabelecido como limtrofe foi 7,0 %, devido ao fato de todos os participantes do estudo apresentarem boas condies clnicas, pois provavelmente estes seriam os que mais se beneficiariam de um controle glicmico intensivo, sem riscos de hipoglicemia28. Embora, os valores mdios encontrados nos exames realizados nas mulheres estivessem dentro dos valores considerados normais, os valores dos homens apresentaram-se totalmente descontrolados e com uma grande diferena entre a glicose de jejum e a glicemia mdia estimada, que apresentou valores prximos do HGT. Os valores da glicemia mdia estimada foram correlacionados aos valores da glicemia de jejum e do HGT, tambm foi calculada a significncia desta relao (Tabela 3).
Tabela 3. Correlao dos valores de glicemia, HGT e GME. (n=33) Mulheres Homens HGT x GME 0,95 < 0,01**

Glicemia de jejum Glicemia de jejum HGT x GME x GME x GME Correlao P 0,72 < 0,0001** 0,57 < 0,59 0,20 < 0,75

** p<0,01

Os resultados da A1c, HGT e glicose de jejum, apresentaram valores acima das metas em 16 (48 %), 9 (27 %) e 7 (21 %) pacientes, respectivamente. Isto demonstra que metade dos pacientes considerados com um controle

O teste estatstico demonstrou existir uma correlao muito significativa (p<0,0001) entre os valores da glicemia de jejum e da GME das mulheres, com uma correlao de 0,72, o que indica que 52 % dos valores possuem uma relao mutua. 5

Porm, a correlao entre a GME e o HGT foi pequena (0,57), apresentando uma relao de 32% entre os valores, no sendo significativa (p= 0,59) (Tabela 3 e Figura 1). O resultado estatstico dos valores referentes aos pacientes do sexo masculino apresentou-se diferente do encontrado nas pacientes do sexo feminino, sendo a correlao entre os valores da glicemia de jejum e da GME de 0,20, o que seria uma relao de 4 % entre ambas, demonstrando no ser significativa (p=0,75). Entretanto a GME e o HGT demonstraram-se fortemente correlacionados (p<0,01), com uma relao mutua de 91 % e correlao de 0,95.
A
GME 300
250 200 150 100 50 0

Discusso e Concluso
A prevalncia de idosos diabticos no Ambulatrio do IGG-PUCRS (18,65%) demonstrou-se abaixo da prevalncia nacional (20,7%) divulgada pelo Ministrio da Sade em 200927. O numero mdio de medicamentos utilizados pelos idosos do estudo foi de 6,2 (2,5) medicamentos por homem e 7,0 (1,9) medicamentos por mulher, apresentando-se muito acima dos 2,9 medicamentos/paciente demonstrados por Marin et. al. em 200818. O baixo nmero de pacientes do sexo masculino atendidos no Ambulatrio comparado ao nmero de pacientes do sexo feminino, alerta para a falta de conscientizao dos homens em relao importncia de um acompanhamento especializado para evitar as complicaes provenientes do envelhecimento e do diabete, comprovada pelo descontrole glicmico apresentado por 100 % dos homens. As mulheres apresentaram um melhor controle glicmico, com nveis mdios dentro das metas em todos os exames do estudo. Por outro lado, os valores do HGT prximos a GME, ambos considerados acima das metas de um bom controle glicmico, e o resultado da glicemia de jejum, com valores muito prximos a estas metas, evidenciam que foram mantidas taxas muito elevadas de glicemia por longos perodos, deste modo, desenvolvendo os altos valores de A1c apresentados no estudo. Isto demonstra as oscilaes hiperglicmicas reconhecidas como importante fator de risco para complicaes cardiovasculares16. A glicemia ps-prandial apresentou-se fora dos valores de referncia em 80 % dos pacientes do sexo masculino, e em 21,5 % das pacientes do sexo feminino, o que pode contribuir para o inadequado controle glicmico, sendo um fator de risco para doenas microvasculares e macrovasculares. Um fato importante que a glicemia ps-prandial foi realizada 2 a 4 horas aps o almoo, tempo suficiente para que os valores da glicemia estivessem prximos aos prprandiais2,6,10,23. Estas observaes sinalizam que uma forma mais abrangente de controle glicmico, tanto por parte dos pacientes, realizando o HGT diariamente em diferentes momentos para avaliar a eficincia do plano alimentar e evitar prolongamentos de altos nveis glicmicos, como 6

50

100

150

200

250

300 Glicmia

B
GME 300 250 200 1 50 1 00 50 0 0 50 1 00 1 50 200 250 300 HGT

C
G ME 400 300 200 100 0 0 50 100 150 200 250 Glicmia

D
GME 400 300 200 100 0 0 100 200 300 400 500 H T G

Figura 1. Correlao entre os valores de glicemia por disperso (A) Glicemia de jejum x GME em mulheres, (B) HGT x GME em mulheres, (C) Glicemia de Jejum x GME em homens, (D) HGT x GME em homens. Foi considerado significativo p<0,05 para teste de correlao e regresso.

dos profissionais da sade, utilizando todas as ferramentas disponveis para avaliar tanto a situao glicmica momentnea como de longos perodos, seja realizada, prevenindo complicaes causadas por nveis elevados e/ou oscilaes bruscas da glicemia, proporcionando uma melhor qualidade de vida. Conclumos que, embora exista correlao entre os valores dos testes de glicemia, a utilizao de mais de um mtodo necessria para obter-se um panorama completo do perfil glicmico dos pacientes, e que a GME uma importante ferramenta para a compreenso do comportamento glicmico. AGRADECIMENTOS Agradeo a minha namorada Bruna, por me apoiar durante o desenvolvimento deste trabalho, a minha orientadora Fernanda B. Morrone por ter me dado a oportunidade de realizar este projeto, as farmacuticas Paula Engroff e Luiza Ely que estiveram sempre dispostas a me ajudar, as secretarias do ambulatrio do IGG Carmem e Marlene por ajudarem na seleo dos pacientes, a professora Nulce Regina Benvenutti por realizar as analises estatsticas e um muito obrigado a minha famlia. Por fim, agradeo ao CNPq pelo apoio financeiro atravs do Projeto N 484367/07-2. REFRENCIAS 1. ABE, M.; MATSUMOTO, K. Glycated hemoglobin or glycated albumin for assessment of glycemic control in hemodialysis patients with diabetes? Nat Clin Pract Nephrol, 4: 482-3, 2008. Disponvel em: <http://www.medscape.com/viewarticle/580573>. Acessado em: 10 Nov. 09. 2. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes, 2007. Disponivel em: <http://care.diabetesjournals.org/content/30/suppl_1 /S4.full>. Acessado em: 04 de Dezembro de 2009. 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. estimated Average Glucose, eAG. Disponvel em: <http://professional.diabetes.org/glucosecalculator.a spx>. Acessado em 30 de Novembro de 2009.

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ANEXO I

FICHA DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO 1. Identificao N de registro do paciente (n do pronturio): Sexo: ( ) F ( ) M Idade: Peso e altura: Endereo: Grau de escolaridade: Ocupao: 2. Motivo da sua ltima consulta: Dados clnicos patolgicos, doenas crnicas, etc: anos Kg meses / m cm

Raa e/ ou Origem tnica:

3. Alimentao Regimes dietticos: Restries dietticas: Uso de suplementos alimentares: Produtos ricos em xantinas: ( ) Ch ( ) Caf ( ) Chocolate ( ) Chimarro ( ) Guaran Outros: ................................... Quantidade ingerida do(s) produto(s) acima mencionados: 4. Hbitos sociais Bebidas alcolicas: ( ) S ( ) N Cigarro: ( ) S ( ) N Frequncia: Quantidade: Frequncia: Quantidade: Uso de drogas ilcitas: ( ) S ( ) N Frequncia: Quantidade:

5. Histrico medicamentoso Medicamentos Dose Forma Farmacutica Posologia

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 6. Registro das reaes/efeitos adversos a medicamentos Sente algo quando toma a medicao: ( ) S ( ) N Nome e descrio: Dose: Data da reao: Descrio da reao: Modo como a reao foi tratada:

7. Cumprimento dos tratamentos Onde adquire a medicao: ( ) Posto Sade ( ) Drogaria/ Farmcia Como toma a medicao: Lembra de tomar nos horrios corretos: ( ) S ( ) N ( ) s vezes O que faz quando esquece de tomar: ( ) pula para o prximo horrio ( ) toma quando lembra ( ) toma junto com o prximo horrio ( ) Outro ............................................. Onde os armazena:

8. Exames laboratoriais Glicemia:___________

10

Colesterol:__________ Funo renal: creatinina ...................... / eletrlitos ........................... Funo heptica:_________ Hemograma:_____________ HbA1c:____________ HGT:____________

________________________________ Assinatura Paciente

________________________________ Assinatura Acadmico de Farmcia

Porto Alegre, _______ de ____________ de 2009.

11

ANEXO II Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Ateno Farmacutica: adeso prescrio mdica e melhora na ateno ao paciente diabtico

O objetivo deste estudo analisar e melhorar a adeso prescrio mdica do paciente diabtico, atravs de intervenes farmacuticas registradas em pacientes que diabticos. Ser realizada uma entrevista com o paciente onde sero identificados possveis Problemas Relacionados com Medicamentos. Sero feitos esclarecimentos quanto terapia e ao uso correto dos medicamentos, caso necessrio, podero ser sugeridas equipe de sade modificaes na terapia do paciente. Eu,..fui informado dos objetivos da pesquisa de maneira clara e detalhada. Recebi informaes especficas sobre cada procedimento no qual estarei envolvido. Todas as minhas dvidas foram respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a qualquer momento. O pesquisador certificou-me que as informaes fornecidas por mim tero carter confidencial. Fui informado que as intervenes fazem parte do projeto e que caso existam danos a minha sade, causados diretamente pela pesquisa, terei direito a tratamento mdico e indenizao conforme estabelece a lei. Caso tiver novas perguntas sobre este estudo, posso chamar a responsvel pelo estudo Fernanda Bueno Morrone nos telefones 33203512. Para qualquer pergunta sobre meus direitos como participante deste estudo posso chamar o Coordenador do Comit de tica da PUCRS Dr. Jos Roberto Goldim no telefone 33203345. Declaro ainda que recebi cpia do presente Termo de Consentimento. Ass. do Paciente Ass. Entrevistador Nome Nome ./././ Data ./././ Data

Este formulrio foi lido para em ./././ por .....enquanto eu estava presente.
Ass. Testemunha

Nome

./././ ./././

Ass. Pesquisador

Nome

12