Medicina, Ribeiro Preto, 30: 458-471, out./dez.

1997

Simpsio: CEFALIA Captulo V

ASPECTOS CLNICOS E TERAPUTICOS DAS CEFALIAS AGUDAS

CLINICAL AND THERAPEUTIC ASPECTS OF THE ACUTE HEADACHES

Getlio D. Rabello
Mestre em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Responsvel pelo Ambulatrio de Cefalias da Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. C ORRESPONDNCIA : Rua: Dr. Amncio de Carvalho n 479 - apto.21 - Vila Mariana So Paulo - Brasil. CEP: 04012-090; Fax: (011) 572-3674 E-mail-grabell@ibm.net

RABELLO GD Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 458-471, out./dez. 1997. RESUMO: O autor revisa os aspectos clnicos, diagnsticos e teraputicos das cefalias agudas. As cefalias agudas representam, muitas vezes, uma emergncia mdica e necessitam de atuao rpida e precisa, com diagnstico perfeitamente estabelecido. O sucesso do tratamento depende dessas condies. Embora cefalias primrias sejam importantes diagnsticos diferenciais, cefalias secundrias ocorrem freqentemente. UNITERMOS:

Cefalia. Enxaqueca. Cefalia Histamnica. Teraputica.

1. INTRODUO

O Comit de Taxonomia da International Association for Study of Pain define dor como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, que associada a ou descrita em termos de leses teciduais(1). Cefalia definida como todo processo doloroso que ocorre no segmento ceflico. O termo vem do grego (quefal), que significa cabea. Portanto, todo paciente afetado por cefalia sempre relaciona a sintomatologia com algo potencialmente grave. Essa assertiva particularmente evidente nos pacientes com cefalias agudas. Packard(2) interrogou mdicos e pacientes a respeito, das expectativas da atuao mdica frente a casos de cefalia. Embora a maioria dos mdicos (66%) tenham respondido que o desejo dos paciente a melhora da dor, os pacientes responderam (46%) que seu maior desejo uma explicao sobre o quadro que esto apresentando. Isto significa que um dos aspectos mais importantes no atendimento inicial 458

desses pacientes uma correta explicao dos seus sintomas. Evidentemente que isto fundamental em qualquer tipo de doena humana, porm, no campo das cefalias, ele crtico. Mesmo nas cefalias agudas, isto importante, j que muitos pacientes apresentam simplesmente uma agudizao de sua patologia crnica. Em unidades de emergncia, tanto portadores de dores agudas como crnicas so freqentemente atendidos. A dor aguda tem caractersticas diferentes das da dor crnica: responde melhor ao tratamento; muitas vezes, representa um sinal de alerta biolgico; avaliao diagnstica e tratamento devem ser rpidos; geralmente, associa-se com muita ansiedade; tem curso auto-limitado e as expectativas em relao ao resultado do tratamento costumam ser muito acentuadas(3) . Em relao ao tempo necessrio para definirmos a dor como crnica, no existe consenso na literatura, porm, de maneira geral, a referncia feita para dores com durao total maior que seis meses.

Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas

2. EPIDEMIOLOGIA

Uma srie de dados epidemiolgicos devem ser considerados em relao s cefalias: 5-10% da populao procura mdicos, intermitentemente, devido cefalia; cerca de 40% dos norte-americanos apresentam cefalia suficientemente intensa, em algum momento de suas vidas, o que os leva a procurar assistncia mdica; 76% das mulheres e 57% dos homens tm, pelo menos, algum tipo de cefalia por ms; 17,6% das mulheres e 5,7% dos homens norte-americanos tm enxaqueca. Embora a maior parte das cefalias seja crnica, muitos pacientes apresentam-nas de forma aguda, seja em nvel ambulatorial ou mesmo em unidades de emergncia. Em nosso meio, alguns dados epidemiolgicos nos parecem importantes: em ambulatrio geral de Clnica Mdica, cefalia representa o terceiro diagnstico mais comum (10,3%), sendo suplantado apenas por infeces de vias areas e dispepsias(4); em ambulatrio de Neurologia, cefalia representa o mais importante motivo de encaminhamento (28,54%), seguido de epilepsia e transtornos mentais(4); em levantamento de perto de cem mil atendimentos em unidades de emergncia, em cidade do interior do Estado de So Paulo (Taubat), cefalias representaram o segundo motivo mais freqente para atendimento (28,20% dos casos), sendo suplantadas apenas por transtornos psiquitricos (Ferri-de-Barros J.E., comunicao pessoal). Verificamos, assim, a importncia do conhecimento das cefalias no mbito da Medicina Geral e, evidentemente, da Neurologia.
3. ABORDAGEM AO PACIENTE ACOMETIDO DE CEFALIA

de ter em mente que, se h cefalia, alguma estrutura com sensibilidade dolorosa deve estar alterada. Na cabea, as estruturas sensveis dor so: pele, vasos e msculos extracranianos; mucosas; peristeo; dura-mter da base do crnio; artrias do polgono de Willis e pores proximais extracerebrais de seus ramos; nervos cranianos (V, VII, IX, X) e nervos cervicais. Existem estruturas no sensveis dor, cuja alterao patolgica por si s no desencadeia fenmeno doloroso: ossos da calota craniana; leptomeninges e a maior parte da dura-mter; parnquima enceflico e todos os vasos no seu interior. A histria deve ser feita cuidadosamente, j que o diagnstico, na maior parte das cefalias, baseado na anamnese. A histria e o exame clnico/neurolgico devem conter alguns itens fundamentais; resumidos na Tabela I. Com esses dados, j podemos estabelecer uma proposio diagnstica. Porm, fundamental explicarmos ao paciente qual a nossa impresso. Como colocamos no incio desta reviso, a EXPLICAO o mais importante item da avaliao de um paciente com cefalia. Paciente que procura profissional da rea de sade devido a cefalia aguda, o faz dentro de uma de quatro situaes, que devem ser adequadamente esclarecidas pelo mdico: a) Instalao aguda de cefalia, dentro de um contexto de cefalia crnica, sem nenhuma outra doena associada (forte crise de enxaqueca, num quadro crnico e tpico desta patologia); b) Instalao aguda de cefalia, sem nenhum antecedente prvio de cefalia (cefalia aguda de uma hemorragia subaracnidea, primeira crise de enxaqueca, por exemplo); c) Cefalia instalando-se dentro de um quadro clnico em progresso endocardite infecciosa, com aparecimento de cefalia associada, de instalao recente, por exemplo; d) Cefalia intensa, de carter crescente, cuja sintomatologia seja suficiente para obrigar o paciente a procurar atendimento mdico de urgncia cefalia da hipertenso intracraniana, por exemplo. 459

Pacientes com cefalia necessitam de: diagnstico etiolgico, eventual investigao diagnstica e, por tratar-se de processo lgico, proposio teraputica sintomtica, na primeira avaliao. Em relao aos aspectos diagnsticos, temos de considerar que estruturas sensveis dor devem ser alteradas, para haver sintomatologia dolorosa. Portanto, j no decorrer da histria do paciente, temos

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4. ETIOLOGIA
Tabela I - Elementos da histria clnica e do exame fsico essenciais para o diagnstico das cefalias

I - Histria clnica
tipo de dor, localizao da dor, intensidade de dor (podemos usar uma pontuao analgica, de 0 a 10, para definirmos a intensidade), irradiao, durao, periodicidade, ritmo, fenmenos fsicos e neurolgicos acompanhantes, fatores desencadeantes, fatores de melhora e piora, variaes da dor baseada em fatores sazonais; tratamento atual e passado, e sua efetividade; uso de drogas lcitas ou ilcitas, alm do uso de cafena, e sua quantidade; histria familiar; relao com padro de sono; perfil emocional; relao da dor com aspectos profissionais do paciente; grau de incapacidade decorrente da cefalia.

A International Headache Society(5) definiu as cefalias em dois tipos: primrias (cefalias-doena) e secundrias (cefalias-sintoma). Em inqurito feito com cento e dezoito pacientes, atendidos no Pronto Socorro do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, em 1996, durante perodo de trs meses, observamos um predomnio discreto de pacientes do sexo feminino (56%) e uma porcentagem de 58% de cefalias secundrias e de 42% de cefalias primrias. Portanto, as cefalias agudas, dos pacientes atendidos habitualmente, em unidades de emergncia ou consultrios, tm um padro diferente do das crnicas, as quais ocorrem, predominantemente, em pacientes do sexo feminino, sendo, geralmente, primrias. A Tabela II nos indica os diagnsticos diferenciais que devemos fazer, baseados na classificao da IHS.

II - Exame fsico
presso arterial e temperatura; palpao, percusso e ausculta da cabea; palpao e ausculta das artrias cartidas e palpao cuidadosa das artrias temporais, superficiais (principalmente em pacientes acima de cinqenta anos); palpao de musculatura ceflica e cervical e dos globos oculares, percusso dos seios de face; avaliao de estruturas bucais, pedindo ao paciente para abrir e fechar a boca, palpando estruturas intrabucais e avaliando a articulao temporomandibular; otoscopia e percusso das mastides; sistematicamente, avaliar fundo de olho e presena de sinais menngeos.

Tabela II - Diagnstico diferencial das cefalias segundo a International Headache Society, 1988

Cefalias primrias Enxaqueca Cefalia tipo tenso Cefalia em salvas e hemicrnia paroxstica, crnica Miscelnea: cefalia das pontadas, cefalia de esforo, cefalia por agente fsico (frio), etc. Cefalias secundrias Cefalia associada com traumatismo craniano Cefalia associada com doenas vasculares Cefalia associada com doenas intracranianas, no vasculares Cefalia associada com uso ou retirada de substncias Cefalia associada com infeco no ceflica Cefalia associada com doena metablica Cefalia ou dor facial associada com vrias estruturas (olhos, ouvidos, nariz, garganta, articulao temporomandibular, ossos, coluna cervical) Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor por desaferentao Cefalias no classificveis

Ao atendermos paciente com cefalia aguda, devemos: ter atuao rpida; usar o raciocnio clnico; evitar transformar a atuao mdica num exerccio de adivinhao, porm tratar as alternativas diagnsticas provveis, antes da evoluo natural da doena. 460

4.1. Enxaqueca A enxaqueca representa um complexo sintomatolgico caracterizado por crises repetidas com ma-

Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas

nifestaes prodrmicas, fenmenos de disfuno neurolgica, transitria (aura) e cefalia (geralmente, de carter pulstil, com alteraes neurovegetativas, fotofobia, fonofobia, osmofobia). Qualquer uma dessas manifestaes pode faltar, inclusive a cefalia. Schlake et al.(6) chamam a ateno para a possibilidade de leses intracranianas simularem crises de enxaqueca. Afirmam que, embora os critrios operacionais da classificao da International Headache Society(5) tenham sido importantes no diagnstico das cefalias, no permitem uma inequvoca discriminao entre cefalias primrias e secundrias. Segundo a opinio dos autores, seria interessante uma investigao em pacientes com enxaqueca, nas seguintes eventualidades: associao entre manifestaes enxaquecosas e hemiparesias transitrias; incio tardio dos sintomas; mudana das caractersticas da dor e dos sintomas acompanhantes. As situaes agudas, nas quais o diagnstico de enxaqueca pode ser feito, so discriminadas a seguir: a) Aura enxaquecosa, sem cefalia: nesta situao, episdio isqumico, transitrio uma considerao diagnstica; geralmente, a aura enxaquecosa mais prolongada, e as manifestaes so mais estereotipadas, existindo progresso das manifestaes, no respeitando territrio arterial; eventualmente, o diagnstico diferencial pode ser difcil; b) Estado enxaquecoso: crise de enxaqueca, durando mais de setenta e duas horas, entremeada com eventuais perodos de acalmia, inferiores quatro horas. 4.2. Cefalia tipo tenso Carateriza-se por cefalia de carter em aperto, ora nucal, ora frontal, e, muitas vezes, holocraniana, geralmente, no piorando com a atividade fsica. Fenmenos neurovegetativos no costumam ser encontrados. Pode ter carter episdico ou crnico. 4.3. Cefalia em salvas e hemicrnica paroxstica, crnica A cefalia em salvas (episdica ou crnica) caracteriza-se por crises de cefalia unilateral, cruciante, de localizao frontotempororbitria, com durao em torno de trinta a noventa minutos, ocorrendo, muitas

vezes, em horrios determinados, geralmente, durante a madrugada. Semiptose, lacrimejamento, rinorria, hiperemia conjuntival, miose podem ocorrer. As crises costumam ocorrer em determinados perodos do ano, geralmente com ciclos de oito a doze semanas (fazem exceo os casos crnicos). Quando as crises tm curta durao, ocorrendo muitas vezes ao dia e em pessoa do sexo feminino, devemos pensar em hemicrnia paroxstica, crnica, que tem resposta teraputica excelente Indometacina. Na modalidade episdica da hemicrnia paroxstica, perodos de remisso prolongados podem ser observados. Frente a este grupo de entidades nosolgicas, uma srie de diagnsticos diferenciais devem ser afastados. Tais possibilidades so catalogados a seguir. a) Sndrome SUNCT - Caracteriza-se por paroxismos de dor, com durao entre cinco e duzentos e cinqenta segundos, em grande nmero (5-6/hora), unilaterais, com carter em queimao, ou choque eltrico, acompanhada por hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorria e sudorese frontal. mais freqente em homens e tem resposta teraputica insatisfatria a, praticamente, todos os medicamentos usados no tratamento das crises de cefalia em salvas, hemicrnias paroxsticas e neuralgias(7). Pode, eventualmente, ser manifestao sintomtica de malformaes arteriovenosas, de fossa posterior ou de vasculite venosa, orbitria(8,9); b) Neuralgia trigeminal; c) Sinusite esfenoidal; d) Disseco de artria cartida, interna; e) Arterite temporal; f) Tumores de fossa mdia e posterior; g) Patologia orbitria; h) Sndrome de Tolosa-Hunt. 4.4. Miscelnea Nesse grupo, encontramos vrias modalidades de cefalia. Destacamos as chamadas cefalias de esforo. Pascual et al.(10) avaliaram pacientes com cefalia ligada tosse, ao exerccio ou atividade sexual e observaram 42% com doenas associadas, como a malformao de Chiari, tipo I principalmente nos casos ligados tosse e a hemorragia subaracnidea nos casos de cefalia ligada ao exerccio e atividade sexual. Quando a cefalia de esforo se apresenta como quadro essencial, a medicao de escolha a Indometacina. 461

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4.5. Cefalia associada com traumatismo craniano Pacientes acometidos por cefalia, instalando-se em perodo inferior a duas semanas, aps normalizao do estado de conscincia, eventualmente alterado por traumatismo craniano, podem apresentar o que denominado cefalia ps-traumtica. Esses pacientes devem ser investigados, porque complicaes do traumatismo podem ocorrer alguns dias aps o acidente: hematoma subdural, crnico; hemorragia subaracnidea, traumtica; fstula liqurica, com hipotenso liqurica. A cefalia ps-traumtica pode ter caractersticas clnicas de cefalia tipo enxaqueca, tenso ou em salvas. 4.6. Cefalia associada com doenas vasculares O aparecimento de cefalia abrupta, acompanhada de sinais focais neurolgicos, persistentes, determina um diagnstico presuntivo de doena vascular cerebral, como acidente vascular, cerebral, isqumico ou hemorrgico. Algumas consideraes so importantes, j que o tpico demanda importantes diagnsticos diferenciais. a) Hemorragia subaracnidea (HSA): a ruptura de um aneurisma ou malformao arteriovenosa determina cefalia intensa, acompanhada de nuseas e vmitos, muitas vezes com alteraes do estado de conscincia e presena de sinais menngeos. O quadro clssico pode estar ausente, determinando dificuldades diagnsticas. Weir B.(11) refere que 10% dos pacientes com HSA no se queixam de cefalia e 8% manifestam cefalia discreta, com incremento progressivo. Cerca de 40% dos pacientes apresentam a chamada hemorragia sentinela, que so pequenos sangramentos que precedem a ruptura significativa do aneurisma. A dor pode ser unilateral, de localizao hemicrniana ou hemifacial. A tomografia computadorizada cerebral (TCC) pode ser normal e somente a puno liqurica pode definir o diagnstico. Cerca de 50% dos pacientes, apesar de procurarem assistncia mdica, so incorretamente diagnosticados. Outra situao a chamada cefalia em trovoada (thunderclap headache), que foi descrita por Day & Raskin(12). Trata-se de situao em que o paciente apresenta cefalia intensa, com nuseas e vmitos, em tudo simulando uma HSA. Porm TCC e lquido cefalorraquidiano (LCR) so normais. Os autores preconizam a realizao de angiografia cerebral, j que observaram a presena de aneuris462

b)

c)

d)

e)

mas em alguns de seus casos. Estudos posteriores trouxeram dvidas em relao a tal conduta. No tem sido norma a realizao de angiografia convencional, aps TCC e LCR normais. Em caso de dvida, contamos, hoje, com mtodos no invasivos de investigao, como a angiografia por ressonncia magntica. A arterite temporal ocorre, principalmente, em pacientes idosos. Sua instalao pode ser progressiva, antes do aparecimento de sintomas gerais mais tpicos da doena (dores musculares, febrcula, claudicao da mandbula, perda de peso, claudicao de extremidades e dficit visual). Qualquer paciente, acima de cinqenta anos, com cefalia de incio recente, deve ser submetido a essa considerao diagnstica, com eventual realizao de exames gerais (hemograma, hemossedimentao, protena C-reativa, eletroforese de protenas sricas). Disseco arterial tem se transformado em importante causa de cefalias agudas. Quando a disseco ocorre no territrio da artria cartida, dores na regio cervical, irradiando-se para o hemicrnio ipsilateral, podem ocorrer, seguidas, aps alguns dias, de sinais focais ipsilaterais (amaurose fugaz) ou contralaterais (alteraes motoras, sensitivas ou de linguagem). Cefalia lateralizada, principalmente se acompanhada de sndrome de Claude Bernard-Horner, ipsilateral, deve ser investigada. Trombose de grandes seios venosos pode manifestar-se exclusivamente com cefalia, com caractersticas de hipertenso intracraniana. Alteraes no exame de fundo de olho podem faltar, dificultando o diagnstico. Em relao s cefalias em pacientes com hipertenso arterial, a maior parte deles apresenta outras doenas: enxaqueca, cuja sintomatologia piorada pela hipertenso arterial, hemorragia subaracnidea, encefalopatia hipertensiva, doena cerebrovascular. Portanto, apenas quando afastarmos completamente essas possibilidades, que poderemos dizer que se trata de cefalia diretamente ligada hipertenso arterial. Alm disso, alguns pacientes portadores de feocromocitoma podem apresentar cefalia de curta durao. Em cerca de 70% das vezes, tal tipo de cefalia tem durao inferior a uma hora, podendo durar entre um a trs minutos. Pode ocorrer associada alguma atividade fsica ou mico, como no caso do feocromocitoma vesical. A presena de sintomas ligados liberao de catecolaminas (ansiedade, sudorese, palpitao), pode facilitar o diagnstico.

Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas

4.7. Cefalia associada com doenas intracranianas, no vasculares As cefalias que acompanham doenas infecciosas do sistema nervoso central, geralmente, aparecem num contexto de febre e sinais menngeos. Quanto aos tumores, com o advento dos exames de imagem, o diagnstico feito muito precocemente, antes que a cefalia clssica matutina venha a ocorrer. Forsyth & Posner(13) observaram que, muitas vezes, a cefalia ligada aos tumores cerebrais tem aspectos clnicos que lembram enxaqueca ou cefalia tipo tenso. Nuseas, vmitos, exame neurolgico anormal ou mudana significante do padro de cefalia prvia sugerem a possibilidade de um processo expansivo intracraniano. Algumas observaes adicionais nos parecem importantes. a) Mathew et al.(14) observaram que 14% dos pacientes portadores de cefalias crnicas resistentes, sem alteraes no exame neurolgico, inclusive no exame de fundo de olho, apresentavam hipertenso intracraniana puno liqurica. O diagnstico de pseudotumor cerebral deve ser aventado em tal situao; b) A cefalia da hipotenso liqurica pode ocorrer espontaneamente, embora seja mais freqente aps puno lombar. O diagnstico sugerido pela alterao da dor com mudanas de posio, com ou sem sintomas associados. Embora a confirmao possa ser feita pela medida de presso liqurica, durante puno lombar, ela s vezes, pode ser normal. A ressonncia magntica pode mostrar padro sugestivo, caracterizado por realce menngeo difuso, quando da infuso de gadolneo(15). 4.8. Cefalia associada com uso ou retirada de substncias A relao entre cefalia e substncias qumicas conhecida h muito tempo. No entanto, o fato de as drogas utilizadas para o tratamento poderem ser tambm fator importante no seu desencadeamento, embora possa parecer fato de interesse recente, j havia chamado a ateno de Peters & Horton, em 1951(16): o fenmeno de rebote ocorre a cefalia da abstinncia comea e mais Tartarato de Ergotamina deve ser ingerido, para combat-la. Um crculo vicioso se desenvolve e mais e mais Tartarato de Ergotamina necessrio, para produzir o efeito desejado.

Vrios so os mecanismos pelos quais as drogas geram cefalia(17). a) Exposio aguda a uma substncia: nitratos/nitritos, glutamato monossdico; monxido de carbono e xido de nitrognio estes relacionados aos ndices de poluio atmosfrica; lcool, adoantes artificiais aspartame; txicos cocana, maconha; medicaes Hidralazina, bloqueadores de canais de clcio, dipiridamol, fenotiaznicos, teofilinas, corticosterides, simpatomimticos como Efedrina, inibidores de MAO, indometacina, ranitidina e cimetidina, Trimetropin-sulfametoxazol; b) Suspenso de substncia de uso agudo: o exemplo tpico a cefalia da ressaca, relacionada ao lcool; c) Cefalia associada a substncias por mecanismo incerto: o exemplo tpico cefalia ligada ao uso de anticoncepcionais orais; d) Cefalia induzida pela exposio crnica e retirada de substncia de uso crnico: aqui temos as cefalias induzidas por drogas, pelo abuso de analgsicos e cafena. Habitualmente, esta cefalia leva a sintomatologia mais crnica. 4.9. Cefalia associada com infeco no ceflica A presena de febre associada com cefalia sempre nos leva possibilidade de infeco do sistema nervoso central. Os quadros de encefalite so facilmente eliminados, j que as manifestaes de envolvimento enceflico so evidentes alteraes de estado de conscincia, crises convulsivas, sinais neurolgicos focais. O diagnstico diferencial mais importante o com relao s meningites. Nas meningites bacterianas agudas, geralmente, os sinais menngeos so evidentes e o diagnstico no oferece dificuldade. As maiores dificuldades ocorrem nas chamadas meningites linfomonocitrias agudas e nas meningites crnicas (tuberculose, fungos, por exemplo). No existem regras claras de conduta, porm uma assertiva que julgamos fundamental que, na dvida, faa-se uma puno liqurica. Uma situao que vem se tornando cada vez mais freqente, em unidades de emergncia e mesmo ambulatoriais, a do paciente portador de infeco pelo vrus HIV, que apresenta cefalia. Goldstein(18) observou que, embora cefalias primrias possam ocorrer, o sintoma pode representar indcio de manifestaes infecciosas ou neoplsicas do sistema nervoso central. Quando a cefalia difusa e associada 463

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com nuseas, existe maior possibilidade de tratar-se de cefalia secundria. Dentre essas, a mais importante como diagnstico presuntivo a neurocriptococose. Portanto, todo paciente com infeco HIV e cefalia, mesmo na ausncia de evidncias mais claras de infeco do sistema nervoso central, deve ser submetido investigao, com TCC e LCR. 4.10. Cefalia associada com doena metablica Hipxia, hipoglicemia e alteraes causadas por dilise so as causas mais freqentes nessa situao. Quanto hipxia, devemos chamar a ateno para o fato de que cefalia do despertar pode ocorrer em casos de apnia do sono e muitos pacientes com cefalia em salvas e outras formas de cefalia crnica apresentam apnia do sono(19). Pacientes que realizam dilise podem apresentar cefalia, geralmente com durao inferior a vinte e quatro horas. Essa cefalia desaparece com a mudana dos parmetros da dilise. Eventualmente, complicaes do procedimento, como o hematoma subdural crnico, podem se manifestar com cefalia. 4.11. Cefalia ou dor facial, associada com estruturas (olhos, ouvidos, nariz, garganta, articulao temporomandibular, ossos, coluna cervical) As cefalias com componente facial de dor devem ser investigadas, porque, habitualmente, so secundrias. Destacamos, a seguir, as principais cefalias desse tipo. a) Cefalias relacionadas coluna cervical: leses estruturais da regio podem causar cefalia. O desencadeamento da dor com movimentao cervical pode indicar sua origem. Sjaastad et al.(20) descreveram uma cefalia, considerada primria, denominada cefalia cervicognica. Suas caractersticas esto descritas abaixo: dor unilateral (occipital ou frontal); ataques infreqentes e de longa durao; intensidade moderada; associao com envolvimento cervical; fotofobia, fonofobia, nuseas, vmitos, tonturas, borramento visual, lacrimejamento, hiperemia ocular, ipsilateral; zonas de gatilho, presentes na palpao da regio cervical; melhora com bloqueio anestsico do nervo occipital maior e/ou menor. 464

Existe muita controvrsia, na literatura, sobre a entidade, principalmente em relao a sua situao como entidade primria ou secundria, associada a fatores miofaciais. Porm, o que devemos ter em mente que a avaliao da coluna cervical deve fazer parte da semiologia de qualquer paciente com cefalia. b) Sinusite esfenoidal: processos inflamatrios e infecciosos do seio esfenoidal podem gerar cefalia de localizao varivel, s vezes, profunda, em aperto e, eventualmente, no vrtex. Secreo nasal pode no ser evidente e, muitas vezes, pacientes podem ser considerados como acometidos por cefalia primria, geralmente, cefalia tipo tenso episdica. Febre pode levar suspeita de quadro menngeo. Secreo na orofaringe pode levar suspeita diagnstica. Tomografia computadorizada pode auxiliar no diagnstico, devido dificuldade observada com o RX-simples, de crnio. Leses profundas, de outra natureza, como os tumores de rinofaringe posterior, podem levar a dificuldades diagnsticas semelhantes. 4.12. Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor por desaferentao As dores com carter neurlgico tm durao curta, em choque, e so restritas ao territrio de um nervo especfico. As entidades nosolgicas mais importantes so a neuralgia trigeminal e a neuralgia glossofarngea. Afeces de tronco nervoso (como a dor relacionada ao herpes zoster) tem sempre a caracterstica de restringir-se ao territrio do nervo afetado. Devemos chamar a ateno para duas entidades, neste captulo: Dor facial atpica (odontalgia atpica): dor facial persistente, que no tem as caractersticas das neuralgias cranianas, e no est associada a sinais fsicos ou causa orgnica demonstrvel. A dor costuma ser diria e persiste a maior parte do dia. Costuma iniciar-se numa rea limitada da face, porm, posteriormente, irradia-se para rea mais ampla. Tem localizao profunda e mal definida. s vezes, pode iniciar-se aps cirurgia ou trauma envolvendo face, dentes ou gengiva, porm persiste sem qualquer causa demonstrvel. diagnstico de excluso e que s deve ser feito aps exaustiva investigao. Capobianco(21) chama a ateno para a realizao de RX de trax, em todo paciente com dor facial atpica, pela possibilidade de associao com neoplasia pulmonar.

Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas

Sndrome de Eagle: caracterizada por dor de carter contnuo ou paroxstico, sendo devida ao alongamento do processo estilide (cujo tamanho deve ser maior que 4 cm, incluindo o processo em si e ligamentos). A dor costuma ter localizao parietal, ocular, facial, cervical ou auricular, e geralmente se associa com sensao de corpo estranho na garganta. A dor pode ser desencadeada pelos atos de deglutir, falar, cantar e bocejar. O diagnstico pode ser feito pela palpao externa da regio cervical anterior e interna da boca. A confirmao do quadro se faz atravs de radiografias simples. 4.13. Cefalias no classificveis Muitos pacientes apresentam quadros no classificveis. Nessa situao, repetio da anamnese, exame clnico e neurolgico fundamental. Investigao deve ser feita no sentido de afastar doenas secundrias. Esses pacientes devem ser reavaliados periodicamente, no sentido de ser estabelecido diagnstico etiolgico preciso.

na classificao da IHS. Enumeramos, abaixo, aquelas que no foram descritas previamente. Hemicrnia contnua Estritamente unilateral, de carter contnuo, com poucos sinais e sintomas clnicos e autonmicos associados (quando comparada com a cefalia em salvas e hemicrnia paroxstica, crnica), sem mecanismos de desencadeamento e resposta teraputica excelente indometacina. A dor pode ter carter de aperto, pulstil e, mesmo, de pontadas. Trata-se de diagnstico de excluso, sendo necessria investigao para afastar doenas associadas(22). Cefalia hpnica Ocorre em pacientes idosos (acima de sessenta e cinco anos). Geralmente, acorda o paciente do sono no mesmo horrio, muitas vezes, durante um sonho. Dura em torno de trinta a sessenta minutos, holocraniana, pulstil, com nuseas e sem outros sintomas autonmicos associados. Tem boa resposta teraputica ao Carbonato de Ltio, na dose de 300 a 600 mg, ao deitar(23).
5. CEFALIA - AVALIAO INICIAL

Tabela III - Modalidades de cefalia, no consideradas na classificao da International Headache Society, 1988 1 - Cefalias indometacina-responsivas Hemicrnia, paroxstica, crnica Hemicrnia, paroxstica, episdica Cefalia idioptica das pontadas Cefalia de esforo Hemicrnia, contnua 2 - Cefalia crnica diria

Devemos formular para ns mesmos algumas perguntas, quando atendemos um paciente com cefalia. 5.1. Dores agudas e crnicas so diferentes? Freqentemente, mdicos, que atendem pacientes com dor crnica, sentem-se frustrados, irritados e muitas vezes tm incertezas, irritao e rejeio em relao aos mesmos. necessrio entender que, embora tais reaes sejam normais, podem interferir na relao mdico-paciente e, evidentemente, comprometer o tratamento. A perfeita compreenso de tais reaes pode ajudar a guiar o mdico, no manejo de pacientes com dor crnica. Pacientes com dor crnica, mesmo com algumas manifestaes agudas, habitualmente, no tm aspecto de sofrimento evidente. Isto no significa que estejamos frente a quadro de simulao. At prova em contrrio, o paciente com dor, e cefalia simplesmente uma modalidade de dor, deve ser corretamente avaliado e o diagnstico preciso deve ser feito. O fato de haver resposta da dor medicaes do tipo placebo no significa, necessariamente, que a dor no seja real, pois o efeito placebo ocorre freqentemente em qualquer modalidade de dor e, particularmente, nas cefalias. 465

Enxaqueca transformada
Cefalia tipo tenso, crnica Cefalia persistente, diria, nova Hemicrnia, contnua 3 - Cefalia relacionada a patologias cervicais

Cefalia por alteraes estruturais cervicais

Cefalia cervicognica 4 - Cefalia hpnica 5 - Sndrome SUNCT

4.14. Outras modalidades de cefalia Nos pargrafos anteriores, Tabela III descrevemos algumas formas de cefalia no definidas

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5.2. O padro de cefalia pode nos dar pistas sobre a etiologia?

AGUDA (EMERGENTE)

AGUDA RECORRENTE AGUDA, RECORRENTE

As cefalias podem ser classificadas, em relao sua evoluo temporal, em vrios tipos: cefalia aguda, emergente; cefalia aguda, recorrente; cefalia crnica, progressiva e cefalia crnica, no progressiva. Na figura 1, podemos observar como a dor evolui nos diferentes tipos. Cada padro de cefalia admite determinados tipos de cefalia como mais comuns; como mostra a Tabela IV.

INTENSIDADE

CRNICA NO CRNICA, NO PROGRESSIVA PROGRESSIVA

CRNICA, PROGRESSIVA CRNICA PROGRESSIVA

30 DIAS

60 DIAS

Figura 1 - Classificao temporal das cefalias

Tabela IV - Correlao entre o padro clnico e o diagnstico da cefalia Cefalia aguda emergente nesse caso, uma cefalia no habitual ocorre, em paciente sem cefalia crnica, e os principais diagnsticos diferenciais so: primeira crise de enxaqueca, hemorragia intracraniana, aguda, hipertenso arterial, aguda e grave, infeco sistmica, sinusite e celulite, glaucoma agudo, disseco arterial, aguda, hidrocefalia, traumatismo craniano, meningite e encefalite, trombose venosa, cerebral, neurite ptica, doena cerebrovascular, isqumica, arterite. Cefalia aguda recorrente cefalia aguda, em paciente que j apresentou episdios semelhantes no passado, evidentemente, toda cefalia aguda recorrente foi, em determinado momento, uma cefalia aguda emergente, e os principais diagnsticos diferenciais so: enxaqueca, cefalia em salvas (rara em crianas), neuralgia trigeminal (raro em crianas), hemorragia subaracnidea (principalmente nas malformaes arteriovenosas), doena cerebrovascular, isqumica, hidrocefalia intermitente (neurocisticercose, cisto colide do III ventrculo), feocromocitoma (podendo determinar crises de cefalia episdica, de curta durao). Cefalia crnica progressiva com intensidade crescente, ocorre, indicando, geralmente, doena grave associada, e os principais diagnsticos diferenciais so: hematoma subdural, tumor, abscesso cerebral, pseudotumor cerebral, arterite temporal, doenas da coluna cervical, doenas da transio occipitocervical, sinusite, hipotenso liqurica, cefalia associada a drogas, infeces do sistema nervoso central, anormalidades metablicas hemicrnia contnua (cefalia primria). Cefalia crnica no progressiva que tem durao de semanas, meses ou anos, com flutuaes na sua intensidade. Embora raramente possa indicar alterao estrutural, de forma geral no apresenta doena grave associada, embora represente o maior problema nos servios especializados em cefalia, e os principais diagnsticos diferenciais so: estados psiquitricos, cefalia tipo tenso, enxaqueca transformada, uso abusivo de analgsicos, cefalia crnica, diria, reincidente, tumor, problema oftalmolgico, espondilose cervical, pseudotumor cerebral.

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Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas

5.3. Quais os erros mais freqentes, observados na avaliao das cefalias agudas, nas unidades de emergncia? Existem algumas situaes em que equvocos diagnsticos so cometidos e que podem levar a graves complicaes para os pacientes. As principais situaes, em que tal ocorre, so: associao entre cefalia e alcoolismo, na qual, traumatismos cranioenceflicos no so detectados, considerando-se a situao simplesmente como cefalia da ressaca; cefalia associada com hipertenso arterial, na qual hemorragia subaracnidea no detectada; cefalia em idosos, na qual arterite temporal no lembrada; paciente idoso, com cefalia e rigidez cervical, erroneamente interpretada como sendo devida artrose cervical e que, na verdade, pode representar meningite associada; odontalgia, s vezes, devida pulpite, erroneamente diagnosticada como neuralgia essencial do trigmeo; glaucoma no diagnosticado; sinusite esfenoidal, interpretada como cefalia primria; paciente portador de cefalia, muitas vezes, devida a patologia estrutural importante, que recebeu medicaes sedativas e que tem sua alterao de conscincia relacionada medicao usada e no alterao estrutural causadora (hemorragia subaracnidea, meningoencefalite, hematoma subdural crnico, por exemplo). 5.4. Quando devemos partir para investigao laboratorial e/ou radiolgica? Evidentemente, a avaliao clnica pode permitir um diagnstico e uma orientao segura, na maioria das situaes. Temos utilizado, como critrio de investigao, as seguintes situaes: histria no sugestiva de cefalia primria; alteraes no exame clnico e/ou neurolgico; cefalia de incio agudo, recente e de forte intensidade (cefalia aguda, emergente); mudana de caracterstica de cefalia crnica; cefalia de esforo; cefalia com componente facial de dor; cefalia associada infeco pelo vrus HIV; cefalia em salvas;

cefalia noturna, de incio recente; cefalia com componente miofacial importante; cefalia na infncia (pelas dificuldades na anamnese nestes pacientes); estado enxaquecoso resistente medicao (principalmente no sentido de afastar doenas inflamatrias ou infecciosas do espao subaracnideo). 5.5. Existe um exame mais eficiente na investigao? A investigao vai depender da hiptese diagnstica formulada. Assim, se suspeitamos de arterite temporal,a avaliao da velocidade de hemossedimentao mais importante que uma ressonncia magntica (RNM) de crnio. Nas situaes em que no temos nenhuma hiptese clara, e o exame do paciente normal, a RNM o melhor exame, j que consegue demonstrar processos da sela trcica, doenas de seios venosos intracranianos e alteraes da transio occipitocervical, de forma mais eficiente(24). 5.6. Realizada investigao de paciente com cefalia, o achado de alteraes nos exames subsidirios determina, definitivamente, o diagnstico? Aps a verificao de alteraes, temos de tentar estabelecer correlaes entre as referidas alteraes e o quadro clnico do paciente. Assim, o achado de espessamento de mucosa, nos seios da face, no significa, necessariamente, que sinusite seja a causa da cefalia, assim como a presena de calcificaes intracranianas no necessariamente significa que neurocisticercose a causa da cefalia.
6. TERAPUTICA DAS CEFALIAS AGUDAS

O tratamento depender da modalidade de cefalia diagnosticada. Assim, descreveremos, abaixo, os tratamentos efetuados nas vrias formas de cefalias primrias e secundrias. 6.1. Enxaqueca Habitualmente, o paciente, que procura a unidade de emergncia devido enxaqueca, encontra-se h vrias horas com a crise, e j utilizou medicamentos via oral, sem sucesso, seja por ineficcia dos mesmos, seja pelas nuseas e vmitos associados. muito 467

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importante uma adequada avaliao do estado de hidratao do mesmo, havendo necessidade de correo, se for o caso. Uma srie de medicaes pode ser usada; como as discriminadas na Tabela V.

Tabela V - Tratamento farmacolgico da enxaqueca Metoclopramida, 10 mg + Dipirona EV. Antiinflamatrios no hormonais IM (Diclofenaco, Cetoprofeno). Metoclopramida, 10 mg + Dipirona EV + Dexametasona 8 mg EV. Sumatriptan, 6 mg SC (pode ser repetido uma vez). Meperidina + Antiemticos IM (principalmente, em mulheres grvidas). DHE 1mg + Prometazina 50mg ou Clorpromazina 50 mg IM. Metoclopramida, 10 mg EV + DHE 0,5-0,75 mg EV. Metoclopramida, 10 mg EV + DHE 0,5-0,75 mg EV + Dexametasona, 8 mg IM.

Em nosso meio, no contamos com DHE (Diidroergotamina injetvel), que apresenta eficcia semelhante do Sumatriptan. O uso de agentes antidopaminrgicos tem eficcia no tratamento de crises de enxaqueca resistentes, inclusive na situao denominada estado enxaquecoso. Em recente reviso, Peroutka(25 ) enfatiza as evidncias, cada vez maiores, de hiperatividade dopaminrgica, na enxaqueca, que pode ser controlada de forma muito eficiente por agentes farmacolgicos. Vrios esquemas podem ser usados, como os catalogados na Tabela VI. O bloqueio do nervo occipital maior com Lidocana, sem vasoconstritor pode ser recurso invasivo no tratamento de crises resistentes de enxaqueca. A explicao para sua atuao que, diminuindo a atividade aferente, proveniente das razes cervicais rostrais que constituem o nervo grande occipital que se projetam para o ncleo do trato espinal do trigmeo, importante ncleo de integrao da dor ceflica, existiria diminuio da sua atividade. O nervo localizado na linha nucal superior, no meio de uma linha virtual entre a mastide e a protuberncia occipital. Cerca de 1 ml de Lidocana, a 2%, sem vasoconstritor, injetado nessa regio, sendo 0,6 ml perpendicularmente, e 0,6 ml 5o, lateralmente, e 5o, medialmente. 468

Tabela VI - Teraputica antidopaminrgica da enxaqueca Clorpromazina 0,1 mg/kg/EV, dissolvido em 500 ml de Soro Fisiolgico, em infuso rpida (trinta minutos) pode ser feito. Esta infuso pode ser repetida trs vezes em vinte e quatro horas. Cuidado especial deve ser tomado em relao ao controle da presso arterial (hipotenso arterial). Eventualmente, o uso de 1 mg/kg/IM pode ser usado. Outra forma de administrao preparar soluo de Clorpromazina em Soro Fisiolgico, na concentrao de 5mg/cc e aplicar 1 cc (5mg) a cada dez minutos, parando, quando a cefalia tiver cedido, ou o mximo de 25 mg tiver sido aplicado. conveniente infundir 500 ml de soluo fisiolgica previamente aos primeiros 5 mg aplicados(26). Bastos et al.(27) demonstraram a eficcia da Clorpromazina em gotas (10 gotas de soluo a 4%), por via sublingual, no tratamento de crises resistentes de cefalia. Metoclopramida 10 mg EV, trs vezes ao dia, pode ser usado, como j foi exposto previamente. A Metoclopramida, alm de sua ao antiemtica, pode ter ao analgsica, associada, em crises de enxaqueca. Haloperidol 5 mg EV. Proclorperazina 10 mg EV. Domperidona encurta o perodo de uma crise de enxaqueca. Como este agente antidopaminrgico no penetra pela barreira hematoenceflica, provavelmente, muitos sintomas da crise de enxaqueca advm da ativao de receptores dopaminrgicos perifricos.

Uma difcil situao encontrada em pacientes que procuram atendimento de urgncia com aura enxaquecosa prolongada, persistindo isoladamente ou com a fase lgica j instalada. O uso de vasoconstritores, como os ergticos, deve ser evitado (embora as evidncias de diminuio do fluxo sangneo cerebral pelos mesmos sejam pequenas). Verapamil injetvel ou Nifedipina sublingual (10 mg) tm sido usados, porm com resultados no definidos, na literatura. O uso de analgesia e sedao, induzindo o sono, parece ser a teraputica mais efetiva. Eventualmente, inalao com Nitrato de Amila ou Isoproterenol pode ser feita(26). 6.2. Cefalia tipo tensional A cefalia do tipo tensional (CTT), episdica deve ser controlada com analgsicos comuns e, eventualmente, com medicaes sedativas leves (diazepnicos, por via oral). A CTT, crnica tem seu tratamento principalmente em unidades ambulatoriais.

Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas

6.3. Cefalia em salvas A cefalia em salvas (CS), seja episdica ou crnica, representa forma extremamente intensa de cefalia primria, havendo necessidade absoluta de tratamento profiltico. Eventualmente, o paciente pode procurar atendimento de urgncia para tratamento de crises fortes. Uma srie de teraputicas, podem ser utilizadas para tratar a cefalia em salvas Tabela VII. Em alguns casos, o bloqueio do nervo occipital maior pode ser feito para aliviar crises de cefalia em salvas, como j discutimos no tratamento da enxaqueca. 6.4. Cefalias secundrias O tratamento das cefalias secundrias envolve, evidentemente, o tratamento da doena bsica que a desencadeou (vide Captulo I). Todavia, como todo fenmeno lgico leva a grande sofrimento, devemos tratar a dor. Para melhor podermos definir o tratamento, devemos classificar o tipo de dor que o paciente apresenta, e que responder de forma diferente s vrias teraputicas possveis. Na figura abaixo Figura 2 mostramos um algoritmo para tratamento das cefalias secundrias. 6.4.1. Classificao dos tipos de dor clnica Dor clnica pode ser classificada em dor nociceptiva e dor neuroptica(28) . a) Dor nociceptiva a1) Somtica Ocorre como resultado da ativao de receptores nociceptivos, em tecidos cutneos e profundos. constante e bem localizada. a2) Visceral Origina-se da leso de rgos inervados pelo sistema nervoso simptico. Sua caracterstica vaga, e costuma ser mal localizada. Muitas vezes, apresenta-se como dor referida, na qual dor e hiperalgesia ocorrem em territrios superficiais, bem definidos, muitas vezes, distantes do stio de afeco patolgica. Estruturas profundas faciais, muitas vezes, determinam cefalia com essas caractersticas. Assim, afeco de estruturas dentrias, muitas vezes, provocam dor, referida pelo paciente, em regies temporais ou mesmo nucais. b) Dor neuroptica Trata-se de dor associada com processos somatossensitivos aberrantes, induzidos por leso de algum elemento do sistema MEDICAMENTOSO nervoso. A dor neuroptica PSICOTERPICO pode ser central ou perifrica. No caso da dor central, o stio MEDICINA FSICA CIRURGIA lesional no sistema nervoso central. Assim, leso em vias sensoriais no SNC (como no caso da leso em nvel talmico), pode levar ao aparecimento de 469
Tabela VII - Teraputica de cefalia em salvas

Inalao de Oxignio a 100% 6-8 litros/minuto durante 10-20 minutos, com mscara, com paciente sentado. Cerca de 82% dos pacientes tm melhora da crise, se a inalao for feita no incio. A resposta pode reforar a impresso diagnstica. Sumatriptan devemos usar de preferncia a formulao subcutnea da droga (6 mg), pelo fato de agir prontamente. Derivados do "ergot" devemos usar formulaes de ao rpida. Em nosso meio, contamos com alguns preparados comerciais que contm 2 mg de Tartarato de Ergotamina, para uso sublingual. Nos pases desenvolvidos, tem se utilizado o DHE (Diidroergotamina) por via parenteral (IM ou EV); Corticosterides so utilizados principalmente no tratamento profiltico, porm, eventualmente, podem ser usados na unidade de emergncia para tratamento de crises resistentes; Anestsicos locais a aplicao tpica de Lidocana na narina ipsilateral crise dolorosa, anestesiando o gnglio esfenopalatino, pode, eventualmente, melhorar crises de cefalia em salvas. Analgsicos (opiceos)

RETIRADA DO SINAL DE ALERTA E RESOLUO DA DOR

POSSVEL REMOO DAS CAUSAS TRATAMENTO SINTOMTICO

IMPOSSVEL

Figura 2 - Algoritmo para tratamento das cefalias secundrias

GD Rabello

dores em territrio ceflico, principalmente na face. No caso de dor perifrica, ela pode ocorrer em diversas condies: causalgia/distrofia simpaticorreflexa, dor das neuropatias perifricas, neuralgias, dores por compresso de tronco de nervo, formao de neuromas, membro fantasma. No territrio craniano, encontramos principalmente as neuralgias, dores por leso de tronco nervoso perifrico, dores por formao de neuromas. A dor neuroptica acompanha-se de disestesias (desconforto e sensibilidade alterada aos estmulos normais, ocorrendo sensao de queimao, formigamento, adormecimento e prurido). Costuma ser constante e independente de estmulos evidentes. Hiperalgesia, alodinia e hiperpatia costumam ocorrer. Em tais casos h um carter pelo qual denominamos dor por desaferentao. Eventualmente, ocorrem exacerbaes da dor, que passam a ter carter de choque, lancinante, de curta durao, tendo o que denominamos um carter neurlgico. O carter paroxstico define a dor como de carter neurlgico. c) Dor psicognica Existe muita controvrsia em relao real existncia da dor psicognica. Embora todo fenmeno doloroso envolva um componente emocional, dores de carter exclusivamente psquico so extremamente infreqentes. Todo paciente com dor deve ser considerado como acometido por leso tissular, seja do tipo nociceptiva ou neuroptica ou o que no infreqente com os dois componentes associados. A dor, como expresso exclusiva de doena psquica como expresso de fenmeno delusional eventualmente ocorre, porm se trata de exceo absoluta. Alguns pacientes com dores ceflicas, principalmente dor facial atpica, apresentam tal quadro. Isso s confirma a necessidade, cada vez maior, de atendimento multidisciplinar, principalmente atravs de psiclogos e psiquiatras, aos pacientes com cefalias de difcil controle. 6.4.2. Teraputica sintomtica da dor ceflica Aps o estabelecimento do diagnstico do tipo de dor ceflica, utilizamos os esquemas teraputicos relacionados a seguir(28): a) Dor nociceptiva Analgsicos no opiceos salicilatos, derivados do indol (Indometacina), derivados do 470

para-amino-fenol (Acetaminofeno), derivados do cido antranlico (cido Mefenmico), derivados do cido arilpropinico e drogas relacionadas (Naproxeno, Ibuprofeno, Cetoprofeno, Diclofenaco), derivados da pirazolona (Dipirona), oxicams (Piroxicam), nimesulida e outros. As doses e as vias de administrao vo depender da situao clnica do paciente. Analgsicos opiceos agonistas (Morfina, Codena, Meperidina ou Petidina, Dextropropoxifeno) e agonistas-antagonistas (Buprenorfina, Nalbufina, Tramadol, Pentazocina, Butorfanol). Corticosterides usados no tratamento da hipertenso intracraniana e da dor por invaso ssea de neoplasias. Eventualmente, podem ser usados para tratamento da dor por invaso de troncos nervosos. b) Dor neuroptica Quando a dor neuroptica tem um carter mais do tipo desaferentao, utilizamos vrios tipos de medicaes, isolada ou associadamente: antidepressivos (Imipramina, Amitriptilina, Nortriptilina, Maprotilina, Trazodona, Mianserina, Fluoxetina), neurolpticos (Clorpromazina, Levomepromazina, Haloperidol, Tioridazina), antiespsticos (Baclofeno), gabargicos (Valproato de Sdio). Quando a dor neuroptica tem carter neurlgico no territrio craniano, isto ocorre com certa freqncia, j que a maioria das neuralgias essenciais ocorre na face utilizamos anticonvulsivantes (Carbamazepina, Oxcarbazepina, Difenilidantona, Clonazepam, Valproato de Sdio) e, eventualmente, outras medicaes (Baclofeno, Pimozide). Na unidade de emergncia, em casos agudos e intensos de dores neurlgicas, temos utilizado a Difenilidantona na forma endovenosa, com infuso de 18 mg/kg, agudamente (no excedendo velocidade de infuso de 50 mg/minuto), no sentido de atingir nvel srico de atuao mais rapidamente, e, posteriormente, utilizamos a dose de manuteno. Seja na dor nociceptiva ou na neuroptica, a utilizao de outras formas de tratamento, psicoterpico, fisitrico e/ou cirrgico, pode, eventualmente, ser necessria. c) Dor psicognica Evidentemente, em tais casos, o auxlio de profissional da rea psiquitrica o aspecto mais importante.

Aspectos clnicos e teraputicos das cefalias agudas

RABELLO GD. Clinical and therapeutic aspects of the acute headaches. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 458-471, oct./dec. 1997. ABSTRACT: The author reviews the clinical, diagnostic and therapeutic aspects of the acute headaches. Acute headache is a medical emergency and a correct and quick diagnosis are necessary in this situation because the success of the treatment depends on there conditions. The secundary headaches are frequent, although the primary headaches are important differential diagnosis. UNITERMS:

Headache. Migraine. Cluster Headache. Therapeutics.

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Recebido para publicao em 05/11/97 Aprovado para publicao em 10/12/97

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