C O N T R O L IIH Y E P ID E M IO L O G A H O S P IT A L A R IA

MANUAL INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS MEDIDAS GENERALES DE PREVENCION Y CONTROL

HOSPITAL SANTIAGO 0RIENTE Dr. Luis Tisn Brousse

Ao 2004

GOBIERNO DE CHILE
SERVICIO SALUD METROPOLITANO ORIENTE HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE

DIRECCION
DR. JMV/DR.CGE/EMN/MCE/oac

N 061

29.11.2004

RESOLUCION EXENTA N 001154 SANTIAGO, 29 VISTOS,

NOV 2004

Estos antecedentes, a) La Resolucin Exenta N 000621 de fecha 23 de Julio de 2004, que crea el Comit de Calidad y Epidemiologa Hospitalaria del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse b)El Decreto Supremo 42/86, ,Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud; c) La Resolucin N 520 de 1996 de la Contralora General de la Repblica; d) Exenta N 878 del 16 de Agosto de 2002 del Servicio de Salud Metropolitano Oriente y e) La Resolucin Exenta N 556, del 07 de Julio de 2004; y f) En uso de las facultades que me confiere la Resolucin delegatoria de facultades N 2227/98 y g) La Resolucin modificatoria N 1793/02 ambas del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, dicto la siguiente: RESOLUCION 1.-APRUBESE, a partir del 29 de Noviembre de 2004 el MANUAL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS DE MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIN Y CONTROL del HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR: LUIS TISNE BROUSSE de acuerdo al siguiente texto que se adjunta: ANTESE, COMUNQUESE Y ARCHIVESE

DR.JULIO MONTT VIDAL DIRECTOR HOPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE TRANSCRITO FIELMENTE MINISTRO DE FE

PRESENTACIN
Slo la visin del futuro me hace tolerar el trato perverso que me han dado Ignacio Semmelweis Hace ms de 150 aos, Ignacio Semmelweis, gineclogo hngaro que trabajaba en uno de los hospitales de ms prestigio de Viena, observ que la fiebre puerperal y la mortalidad de la sala de partos atendida por mdicos y estudiantes de medicina era cinco veces mayor que la observada en la sala atendida por parteras. El conocimiento de la poca atribua la enfermedad al desquiciamiento de los humores corporales como consecuencia de las posiciones astrales, el miedo de las pacientes y hasta la mala influencia de los extranjeros. Semmelweis efectu un anlisis crtico de estos factores y concluy que no eran diferentes en una sala que en la otra. Entonces decidi observar qu era diferente y not que los mdicos y estudiantes de medicina no lavaban sus manos despus de hacer autopsias o atender partos, solo limpiaban sus manos e instrumentos en los pantalones. Armado con sus estadsticas coloc lavamanos en la sala que le era asignada y oblig a todos sus estudiantes a lavar sus manos antes de cada procedimiento: la mortalidad se redujo casi a cero.
Al presentar sus conclusiones a las autoridades del hospital, se le neg crdito y eventualmente se le despidi de su trabajo. Sin lograr el reconocimiento por su trabajo, escribi su experiencia en un libro apasionante y muri pocos aos despus, convencido de que el futuro dara crdito a sus procedimientos. En efecto, el trabajo de Semmelweis ha sido reconocido como uno de los hitos histricos en la aplicacin del mtodo cientfico en la Medicina. Desgraciadamente, la realidad muestra que esta medida tan simple como es el lavado de manos en muchos hospitales alcanza muy baja adherencia. En el sentir popular y hasta en el de los profesionales sanitarios, hospital es sinnimo de salud. En verdad no puede negarse el beneficio que pueden lograr los hospitales, pero es cierto tambin que pueden causar problemas tan serios, o ms graves, que los que pretenden resolver. Por este motivo la existencia de personal y planes expresos para la prevencin y el control de las infecciones nosocomiales, es una prioridad de las instituciones sanitarias. La ausencia de deteccin de infecciones y planes de control es paralela a la escasez de normas guas y procedimientos de prctica clnica. Es urgente que cambie la situacin actual, y todos los profesionales de la salud tenemos algo que hacer. El presente documento ofrece una visin panormica de las medidas generales para la prevencin y control de las infecciones nosocomiales, pero no pretende sustituir a ninguno de los textos existentes en infecciones hospitalarias; los hay excelentes y abordan los temas ms all de los alcances que tiene la extensin de ste. Lo que pretendemos es presentar una gua con los lineamientos bsicos necesarios para la prevencin y control de las infecciones nosocomiales.

DR JULIO MONTT VIDAL DIRECTOR

MANUAL INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS MEDIDAS GENERALES DE PREVENCION Y CONTROL

Este documento es el resultado actualizado de las normas generales de prevencin y control de Infecciones Intrahospitalarias y contiene las siguientes guas prcticas:

Pagina Captulo I. Captulo II. Captulo III. Captulo IV. Captulo V. Captulo VI. Captulo VII. Captulo VIII. TCNICA ASPTICA 5 USO RACIONAL DE PRODUCTOS ANTISPTICOS. 14 REPROCESAMIENTO DE ARTCULOS CLNICOS...25 PRCTICA DE AISLAMIENTO Y PRECAUCIONES ESTNDAR.....39 SANEAMIENTO AMBIENTAL HOSPITALARIO. 48 TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLGICAS. 55 PRECAUCIONES A LA EXPOSICIN ACCIDENTAL A SANGRE Y MANEJO POST EXPOSICIN..69 PREVENCIN DE INFECCIONES Y EFECTOS ADVERSOS A PRODUCTOS TXICOS86 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS97

Participaron en su edicin: CYNTHIA ARGELLO Mdico de IIH Presidente Comit Ejecutivo de Calidad y Epidemiologa Hospitalaria ANA MARIA DEMETRIO Enfermera de IIH y Epidemiologa hospitalaria MARIANELA CHACN EM Secretaria Comit Ejecutivo de Calidad y Epidemiologa Hospitalaria

Fecha trmino revisin actual Prxima revisin

Ao 2004 Ao 2006

MANUAL DE MEDIDAS GENERALES PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Colaboraron en alguna de las etapas de la actualizacin de las diferentes guas contenidas en el documento, los siguientes profesionales en orden alfabtico:
EU. ALEJANDRA ARRAO Jefe de Central de Esterilizacin Hospital Santiago Oriente EU. M ELENA CARREO Supervisora del Servicio Mdico Quirrgico Hospital Santiago Oriente M CECILIA ESPINOZA Ingeniero Comercial Subjefe de Operaciones e Integrante Comit Paritario DR. PATRICIO GAYN Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Santiago Oriente MAT. M TERESA LHOSE Supervisora UTI Neonatos Hospital Santiago Oriente MAT. SONIA RIADI Supervisora de Neonatologa Hospital Santiago Oriente DR. HUGO SALVO Jefe del Servicio de Neonatologa Hospital Santiago Oriente PATRICIA SNCHEZ Tecnlogo Mdico Jefe Medicina Transfusional LISETTE TRINCADO Qumico Farmacutico Subjefe de Farmacia y Abastecimiento

BUSQUEDA DE INFORMACIN Para actualizar las guas contenidas en este documento y sus correspondientes recomendaciones la bsqueda se inici revisando en los siguientes sitios web: www.guidelines.gov de la National Guideline Clearinghouse (NGC) y www.fisterra.com de las guas espaolas. Se revisaron las recomendaciones del Center for Disease Control and Prevention de los EEUU (CDC) www.cdc.gov y las recomendaciones descritas en The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) www.niosh.gov . En ltimo trmino se revisaron las normas tcnicas nacionales del Ministerio de Salud de Chile www.minsal.cl Adems de lo anterior, se realiz una revisin de los ltimos cinco aos en Medline www.pubmed.com y de las revisiones sistemticas del grupo de revisores The Cochrane Collaboration www.cochrane.org.

Captulo I

TCNICA ASEPTICA

COMPONENTES

Pgina

Lavado de manos. 7 Preparacin piel procedimientos invasivos... 8 Uso de barreras de alta eficiencia.10 Delimitacin de reas..11 Manejo material estril.12

Esta gua de prctica clnica ha sido actualizada en base a la norma Tcnica Asptica segn Resolucin exenta N 150 del 19 de Noviembre ao 2002.

TECNICA ASEPTICA INTRODUCCION

7 La incidencia de las infecciones nosocomiales son un problema no resuelto, an ms, esta contina siendo una de las complicaciones de mayor riesgo en los establecimientos hospitalarios a pesar de los rigurosos programas para el control de las infecciones. Esto sucede por varias razones: estadas ms cortas, lo cual significa que los pacientes que se quedan ms tiempo en el hospital son los ms enfermos; los pacientes son mantenidos con vida durante ms tiempo, lo que se traduce en que la mayora de estos pacientes son mayores y ms susceptibles a las infecciones; los mtodos utilizados para extender la vida de los pacientes en su mayora son invasivos, estos son teraputicamente beneficiosos, pero al mismo tiempo abren una puerta de entrada a los microorganismos en el cuerpo del paciente; el aumento de procedimientos invasivos genera mayor contacto fsico del trabajador de la salud con los pacientes, adems de la manipulacin de equipos o productos mdicos. Todas las razones mencionadas hacen de los procedimientos de la Tcnica Asptica una estrategia importante para prevenir infecciones nosocomiales, dentro de las cuales, indiscutiblemente, el lavado de manos contina siendo la prctica de mayor relevancia, y donde deben realizarse los esfuerzos necesarios para que el Equipo de Salud adhiera fuertemente esta prctica. Los procedimientos que incluye la Tcnica Asptica, son medidas generales comprobadamente efectivas que deben estar siempre presentes al momento de realizar procedimientos invasivos, durante la atencin clnica. OBJETIVOS Identificar los componentes que incluyen la tcnica asptica Diferenciar los diferentes tipos de lavado de manos para la prevencin y control de las IIH Reconocer la correcta preparacin de la piel en los principales procedimientos invasivos Identificar las prcticas clnicas que requieren el uso de barreras mecnicas y delimitacin de reas. Garantizar la esterilidad del material por parte del usuario clnico.

COMPONENTES DE LA TCNICA ASPTICA SON Lavado de manos Preparacin de la piel previo procedimientos invasivos Uso de barreras de alta eficiencia Delimitacin de reas Uso de antispticos Uso de material esterilizado o sometido desinfeccin de alto nivel (DAN) LAVADO DE MANOS

Esta prctica es la medida ms sencilla para prevenir la diseminacin de microorganismos cuyo vehculo son las manos del personal. El tipo de procedimiento depender del objetivo que se quiera lograr. Si el objetivo es eliminar la suciedad visible, grasitud y flora transitoria de la superficie de las manos que se va

8 acumulando por el contacto permanente de superficies durante el quehacer diario, es suficiente el Lavado de manos de tipo domstico o social, el cual se realiza a travs del arrastre mecnico con agua y jabn. Cuando se realiza esta maniobra correctamente se eliminan la mayora de los organismos recientemente adquiridos. Esta practica debe ser habitualmente utilizada como medida de higiene bsica antes de consumir alimentos, despus de usar el tocador y cada vez que se manipule a los pacientes con procedimientos no invasivos. Cuando el objetivo persigue eliminar la suciedad visible, grasitud, flora transitoria y disminuir la flora residente de las manos, el procedimiento debe obedecer a una prctica ms elaborada denominada Lavado Clnico de Manos. Esta prctica incluye jabn de uso hospitalario con o sin antisptico (jabn lquido en dispensadores especialmente diseados) y secado de manos con toalla de un solo uso. Este tipo de lavado de manos es de rigor como parte de la Tcnica Asptica y se debe aplicar previo a procedimientos con cierto grado de invasividad practicados en los pacientes y cuando se hayan manipulado materiales o artculos altamente contaminados. Si a lo anterior se le agrega como objetivo mantener una baja poblacin microbiana por un tiempo ms o menos prolongado sobre la superficie de las manos, la prctica requerida es el Lavado Quirrgico que incluye friccin con un jabn antisptico de efecto residual por tiempo no menor a tres minutos, limpieza de uas y secado con toalla estril. Tal lavado de manos debe realizarse siempre previo a las cirugas y procedimientos invasivos de alto riesgo.

Procedimiento lavado clnico de manos o o o o o o o Manos y muecas libres de accesorios Mojar manos y muecas con agua corriente Aplicar jabn en la medida del dispensador Friccionar palmas y dorso de las manos, espacios interdigitales y muecas Enjuagar con abundante agua eliminando todo resto de jabn Secar con toalla desechable o de un solo uso Cerrar grifo sin contaminar

Procedimiento lavado quirrgico de manos o o o o o o Manos, muecas y antebrazos libre de accesorios Mojar manos, muecas y antebrazos con agua corriente Accionar el dispensador de jabn sin las manos Aplicar jabn antisptico de efecto residual (Povidona o Clorhexidina) Friccionar, manos (palmas y dorso), espacios interdigitales y antebrazos Tiempo de friccin entre 3 5 minutos

9 o Limpiar lecho unguial (con elemento especialmente diseado o escobilla de uas) o Enjuagar con abundante agua corriente desde la punta de los dedos hacia el codo eliminando el jabn residual o Terminado el proceso mantener las manos alzadas por sobre el codo o Secar con compresa estril manos y antebrazos Lavado de manos no tradicional En reas donde no se cuenta con lavamanos o agua corriente, o donde la adhesin del lavado de manos social es deficiente, se puede utilizar como medida transitoria un lavado manual con productos que no requieren enjuague ni secado hasta que se pueda realizar un lavado de manos apropiado. El producto disponible en el mercado para uso hospitalario es el Alcohol Gel. En nuestro establecimiento el uso de alcohol gel podra incorporarse como medida para mejorar la adhesin al lavado de manos en casos muy especiales, siempre y cuando se trate de un lavado de manos de tipo social, ya que existen todas las condiciones (instalaciones e insumos) para poder realizar todos los tipos de lavado de manos anteriormente descritos.

PREPARACIN PIEL PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

La piel indemne es nuestra principal barrera mecnica de defensa frente a los microorganismos patgenos, por ello cuando se requiere penetrar esta barrera mecnica para realizar algn procedimiento clnico, debe prepararse de modo tal que no se transforme esta solucin de continuidad en una puerta de entrada para el husped, dentro de la cadena de transmisin de las infecciones. La preparacin de la piel depende del objetivo que se desea lograr frente a la flora microbiana de la piel del paciente, en todo caso la piel debe encontrase libre de suciedad visible previo al uso del antispticos que se utilice. El antisptico seleccionado debe contar con las propiedades de acuerdo al riesgo que conlleva el procedimiento invasivo que se va a realizar y la flora microbiana que se desea eliminar. Las propiedades y antispticos vigentes para el HSO se encuentran ampliamente descrito en la gua clnica Uso Racional de Antispticos (Captulo II) PREPARACIN PIEL PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Zona incisin quirrgica o o o o Mantener el vello en su sitio Si el vello dificultase la Tcnica Quirrgica solo cortar sin invadir los tejidos Realizar lavado por arrastre mecnico de la zona operatoria El lavado por arrastre se realiza con jabn lavador quirrgico

10 o El Jabn lavador quirrgico es lquido y debe incluir en su formulacin un antisptico de efecto residual o Retirar el excedente de jabn lavador quirrgico y posteriormente, o Aplicar sobre la zona lavada Antisptico Tpico con igual principio activo que el lavador quirrgico. o Dejar secar el producto aplicado antes de delimitar el campo quirrgico

Instalacin dispositivos vasculares Catteres Venosos Centrales. o o o o Lavar la zona de puncin con jabn lavador quirrgico (Clorhexidina 2 4%) Pincelar la zona de puncin con Clorhexidina tpica (solucin alcohlica 0,5%) Esperar el efecto de mxima accin (alrededor de 3 minutos) Cumplido el tiempo realizar la puncin

Anestesia Regionales o Lavar zona de puncin si la piel no se encontrara limpia y seca o En anestesias epidural continua, aplicar en zona de puncin iodforo tpico (Povidona tpica 10%) o Esperar que el antisptico se fije a la piel (dejar secar) o Realizar la puncin o En anestesia regional de una sola dosis aplicar alcohol al 70% previa puncin

Catteres Venosos Perifricos (administracin de sueros, antibiticos y otros frmacos) o Sobre piel libre de suciedad visible, aplicar Alcohol 70%. Inyecciones IM, SBC, IV: o Se procede al igual que con catteres venosos perifricos

USO DE BARRERAS DE ALTA EFICIENCIA A fin de minimizar el riesgo de infecciones cruzadas y contaminacin exgena durante los procedimientos de atencin de paciente, se utilizan mecanismos de barreras que impidan el traspaso de microorganismos desde los reservorios hasta un husped susceptible. Estas que pueden o no ser estriles. Mascarillas

11 El uso de este elemento tiene por objetivo prevenir la transmisin de microorganismos que se propagan por el aire o gotitas en suspensin y cuya puerta de salida del husped es el tracto respiratorio. Las mascarillas deben ser de uso individual y de material que cumpla con los requisitos de filtracin y permeabilidad suficiente para que acten como una barrera sanitaria efectiva de acuerdo al objetivo que se desea lograr. Mascarillas Quirrgicas: El objetivo es atrapar microorganismos habituales del rbol respiratorio superior los que alcanzan dimetros entre 0,3 a 0,5 micrones. Mascarilla Alta Eficiencia: El objetivo es servir de barrera a microorganismos menores a 0,3 micrones y altamente resistentes al ambiente como bacilo de la TBC. Mascarillas con filtros absolutos Este tipo de mascarilla adems de actuar como barrera a microorganismos pequeos, filtran gases txicos de riesgo para la salud del personal. Batas y Campos Quirrgicos A este respecto los campos y batas quirrgicas estriles deben reunir las condiciones estructurales que impidan el traspaso de microorganismos, ello se logra con tramas de tejidos menores a 0,3 micrones o en su defecto telas no tejidas. Las caractersticas estructurales deben mantenerse con los sucesivos lavados y momento de su uso deben encontrarse indemnes Otra consideracin importante es que los campos y batas para que mantengan el efecto de barrera deben mantenerse secas, ya que al mojarse, las bacterias de las reas no preparadas del paciente y equipo quirrgico migran hacia la herida por efecto de capilaridad. Las batas deben ser largas y contar con mangas largas y puos. Guantes estriles. La imposibilidad de esterilizar las manos del personal ha llevado al uso de guantes estriles para manipular material estril. Los guantes deben ser de un solo uso y desechables para cada procedimiento invasivo en que se utilicen. DELIMITACION DE REAS

Las plantas fsicas de los servicios clnicos se han diseado de forma tal que faciliten la ejecucin de actividades propias entre las cuales se cuentan la prevencin y control de infecciones. En general todos los procedimientos de atencin directa requieren de una preparacin previa que consiste en reunir el material necesario o realizar algn procedimiento previo. Por este motivo los servicios deben contar con reas especialmente diseadas y que expliciten claramente los lugares donde se realizan los procedimientos de atencin clnica de pacientes (rea Limpia) as como los recintos donde se almacena transitoriamente el material ya utilizado en los pacientes (rea Sucia).

12 Esta separacin de reas colabora en facilitar las actividades clnicas, disminuyendo el riesgo de una potencial contaminacin de los artculos, materiales e insumos de pacientes. Clnicas de Enfermera La clnica de enfermera es el recinto fsico destinado a la preparacin de procedimientos de enfermera. Las siguientes funciones se realizan en estos recintos. rea Limpia Preparacin de medicamentos Preparacin de procedimientos invasivos Almacenamiento de material limpio y estril rea Sucia En estas reas se almacena transitoriamente hasta su retiro final, todo material, insumos o productos derivados de la atencin de pacientes.

Estacin de Enfermera Adems de la clnica de enfermera, debe existir una Estacin de Enfermera que se destina a procedimientos de tipo administrativo. Es importante que estos dos sitios no compartan el mismo recinto y de ser as, debe existir una separacin suficiente, puesto que la naturaleza de las actividades es distinta. El realizarlas en una misma rea puede influir en el quiebre de tcnicas o dificultar algunos procedimientos. En este sitio se almacenan equipos, formularios o artculos de oficina en general.

En general en nuestro establecimiento no se cuenta con separacin fsica entre clnicas y estaciones de enfermera, por lo tanto con el fin de disminuir el potencial riesgo de IIH, as como facilitar y ordenar los procesos durante la atencin de pacientes, el lugar destinado como clnica de enfermera ser aquella rea de las estaciones de enfermera donde se encuentra el mesn con sus respectivos lavamanos. En esta rea destinada a procedimientos clnicos de enfermera deber encontrarse explcitamente sealizado el sector de rea limpia y rea sucia. Se adjunta un esquema grfico con la seal tica y equipamiento bsico que debe incluir dicha rea. (Anexo I)

13 Una delimitacin de reas ms rigurosa se establece en los Pabellones Quirrgicos, que por la naturaleza de los procedimientos quirrgicos, requiere de restriccin mayor de circulacin de personas y de vestuario especial. MANEJO MATERIAL ESTERIL EN LOS SERVICIOS CLNICOS El procesamiento de los materiales y artculos que requieren ser estriles, o que requieren de Desinfeccin de Alto Nivel, constituyen una compleja coordinacin de etapas, las que se encuentran ampliamente desarrolladas en el documento, Normas Tcnicas sobre Esterilizacin y Desinfeccin de Elementos Clnicos. Res. Exenta N 1665, 27/11/2001 del Ministerio de Salud. Sin embargo el manejo de este material a nivel de los servicios clnicos, amerita algunas consideraciones a fin de garantizar la esterilidad del material durante la atencin de pacientes por el personal que lo utiliza. Requisitos Manejo Material Estril. o o o o o o o o Manipular el material estril con manos limpias y secas Verificar la fecha de caducidad de la esterilidad Verificar indemnidad de los envoltorios y sellos Verificar el viraje del control qumico externo Verificar ausencia de materia orgnica a ojo desnudo Abrir los equipos sin contaminar su interior Almacenar los equipos en superficies limpias y secas Almacenaje transitorio de material estril en estantes secos y libres de polvo.

Anexo I

14

AREA SUCIA

AREA LIMPIA

AQU SE DEJAN TRANSITORIAMENTE LOS ARTCULOS QUE YA HAN SIDO UTILIZADO EN LOS PACIENTES, MIESNTRAS SON TRASLADADOS A LA PIEZA DE TRABAJO SUCIO

LAVADO CLINICO DE MANOS 1.---------------2.---------------3.---------------4.---------------5.----------------6.-----------------

AQU SE PREPARAN LOS MEDICAMENTOS Y SE DEJAN TRANSITORIAMENTE LOS ARTCULOS ESTRILES O LIMIOS QUE NO HAYAN SIDO UTILIZADO AN EN LOS PACIENTES

DISPENSADOR TOALLA DESECHABLE

DISPENSADOR JABON LQUIDO

DISPENSADOR JABN CLORHEXIDINA

LAVADO MANOS COMN

LAVADO CLINICO MANOS

EL EDIFICIO FUE DISEADO SIN CONTAR CON CLINICAS DE ENFERMERA FISICAMENTE SEPARADAS DE LAS ESTACIONES DE ENFERMERA. POR ESTE MOTIVO Y CON EL OBJETO DE CUMPLIR CON LAS NORMAS DE PREVENCION DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS QUE SE LE REALIZAN A LOS PACIENTES, SE DESTINAR EL REA DONDE SE ENCUENTRAN LOS LAVAMANOS DE LAS ESTACIONES DE ENFERMERA COMO CLNICAS DE ENFERMERA

La SEALETICA con que deben contar las CLINICAS DE ENFERMERA se encuentra graficada en esta monografa con los letreros de:

AREA LIMPIA Y AREA SUCIA Y PROCEDIMIENTO LAVADO CLNICO DE MANOS

15

Capitulo II USO RACIONAL DE PRODUCTOS ANTISPTICOS

ANTISPTICOS VIGENTES Pgina Marco terico16
ALCOHOL...............18 YODO. 19 YODOSFOROS.20 CLORHEXIDINA21 TRICLOSAN.. 22 RECOMENDACIONES.23

ANTISPTICOS OBSOLETOS... 24
Hexaclorofeno Amonios cuaternarios Compuestos mercuriales Perxido de hidrgeno

Esta gua de prctica clnica ha sido actualizada en base a la norma Uso racional de productos antispticos Resolucin exenta N 150 del 19 de Noviembre ao 2002.

USO DE PRODUCTOS ANTISEPTICOS

16 INTRODUCCIN Desde mediados del siglo XIX, se han usado productos qumicos aplicados a la piel con el fin de prevenir infecciones. Semmelweis (1847) introduce la prctica del lavado de manos con compuestos clorinados. Lister a los aos despus, ampli el uso de soluciones fenlicas, tanto en la manos como en la piel de los pacientes y en el instrumental usado. En la actualidad, an cuando el uso de antibiticos en la prctica clnica es muy amplio, no se ha eliminado el uso de antispticos como medida de prevencin de infecciones. Al contrario, las formulaciones de antiguas substancias como por ejemplo el yodo se han perfeccionado y han aparecido otras formulaciones nuevas ms elaboradas; teniendo a favor an la escasa aparicin de cepas resistentes. Cabe hacer notar que al igual que los antibiticos, los antispticos estn en constante cambio, introducindose gran cantidad de productos nuevos en los establecimientos hospitalarios, con diversas caractersticas, indicaciones, efectividad y costo. Por ello deber existir algn medio de regulacin al interior del establecimiento que racionalice el uso de estos productos. Por otra parte y an cuando existe una gran cantidad de productos publicitados por la industria farmacutica, en general los hospitales pueden otorgar todos los servicios con el uso de algunos antispticos seleccionados por su efectividad y costo. La seleccin de antispticos y recomendacin de su utilizacin en el Hospital Santiago Oriente (HSO) se ha basado en los siguientes principios orientadores que se describen a continuacin.

Caractersticas del Hospital, tipo de servicios que presta, disponibilidad en el mercado, as como los microorganismos ms frecuentes que se espera, pasen a formar parte de la ecologa hospitalaria. Determinar el uso que se dar a cada producto de acuerdo a la informacin cientfica disponible, sus concentraciones y perodos de vigencia, adems de las condiciones especiales para su conservacin, que son importantes en algunos casos. Asegurar que las soluciones se distribuyan en las condiciones ptimas y listas para su uso a los servicios clnicos, a fin de evitar manipulacin en los servicios usuarios

Mantener un sistema de evaluacin del uso de antispticos, desde la perspectiva de aceptacin de los usuarios, complejidad de su uso, efectos adversos observados, efectividad y costo. Con el propsito de facilitar la comprensin de esta gua, consideramos necesario recordar ciertas caractersticas fundamentales relacionadas con la flora microbiana

17 de la piel y que son relevantes al momento de tomar decisiones si usar o no antisptico y que tipo de producto utilizar. MARCO TERICO Los ANTISPTICOS se definen como agentes qumicos Biocida, usados para la piel y otros tejidos vivos a fin de inhibir o eliminar microorganismos. Son menos txicos que los DESINFECTANTES que son germicidas utilizados para superficies inanimadas. Flora microbiana residente: Microorganismos estables de la piel que se desarrollan multiplican y persisten en un nivel constante. Estos microorganismos se encuentran en las capas ms profundas de la piel y ascienden a la superficie a travs de la sudoracin. Su eliminacin natural se produce por la descamacin propia de las clulas epiteliales. Son en general cocceas grampositivas. Ej. Staphylococcus coagulasa (-), Difteroides, Micrococcus y un anaerobio denominado Propionibacterium acnes (colonizacin de la piel). Estos microorganismos no son patgenos, pero pueden comportarse como oportunistas. Flora microbiana transitoria Formada por microorganismos que no se multiplican, variables en tipo y cantidad, la mayora son transferidos a la piel por contacto permanente con superficies contaminadas del ambiente hospitalario durante la prctica clnica. Esta flora es fcilmente eliminada por arrastre mecnico a travs del lavado con agua y jabn. Los microorganismos que conforman ste tipo de flora son generalmente PATOGENOS, principalmente Gram. (-) como Enterococcus, Pseudomonas, Acinetobacter y grampositivos como Staphylococcus aureus. Por este motivo las manos del personal sanitario revisten gran relevancia al momento de la prctica clnica, siendo el Lavado de Manos una medida fundamental en la prevencin de Infecciones. El uso de agua y jabn es suficiente en los casos que se realiza remocin higinica de suciedad y limpieza de la piel, como es el bao de pacientes y lavado de manos entre pacientes. Su efecto principal es el arrastre mecnico de la flora transitoria, sin embargo en algunas ocasiones, se requiere una reduccin rpida de la flora residente que coloniza la piel y en otras es deseable tener efecto residual. Es en estos casos cuando se hace necesario el uso de un antisptico. En general las situaciones son las que a continuacin se indican. Antes de realizar procedimientos invasivos

18 Antes de atender pacientes inmunosuprimidos o con muchos factores de riesgo de IIH, ejemplos de estos son la atencin de los neonatos, pacientes de UCI, lavado quirrgico de manos, preparacin de la piel antes de la intervencin. Despus de manipular materiales altamente contaminados como son los productos de desecho de pacientes infectados.

El propsito de esta gua es contribuir a la prevencin de infecciones hospitalarias a travs del uso racional de antispticos identificando sus caractersticas particulares y objetivo que se desea lograr en los tejidos vivos. OBJETIVOS Reconocer los antispticos vigentes en el pas Identificar sus principales indicaciones Reconocer potenciales efectos adversos ocasionados por el uso de antispticos Disminuir el gasto innecesario de recursos evitando el uso indiscriminado o mal uso de estos productos.

El tipo de antisptico a aplicar depender, del objetivo que se desea alcanzar en los tejidos vivos y las propiedades del producto. Por lo tanto se hace necesario recordar, cuales son las caractersticas de los antispticos de uso hospitalario vigentes. PROPIEDADES DE LOS ANTISPTICOS Para la seleccin de los antispticos se deben tener presente las siguientes caractersticas que a continuacin se sealan: Espectro de accin frente a los agentes microbiolgicos. Rapidez de accin del antisptico al contacto con los tejidos. Efecto residual que se desea alcanzar en la piel. Efecto acumulativo del producto. Seguridad y eficacia del producto. Costo del producto. Aceptacin por el usuario del antisptico.

Un antisptico que rena todas estas caractersticas sera el ideal, sin embargo, a la fecha no se ha formulado ese antisptico universal. Ahora bien, en la prctica clnica existen productos con algunas caractersticas y otros con otras propiedades de las anteriormente descritas. De acuerdo al grupo qumico al que pertenecen en la tabla 1 se citan los principales antispticos vigentes. Tabla 1. Clasificacin de los antispticos GRUPO QUMICO CLASES

PRODUCTOS

19 Alcoholes Halogenados Biguanidinas Fenoles Tensoactivos Yodados Etlico Isoproplico Soluciones de yodo Yodforos Clorhexidina Triclosn Jabones

Bifenoles Aninicos

A continuacin se describirn las propiedades de los antispticos de uso hospitalario vigentes en el pas, recomendaciones de uso en la prctica clnica y los probables efectos adversos.

ALCOHOL ETLICO (70%) Sustancia qumica de amplio espectro frente a germen grampositivos, gramnegativos, Mycobacterium tuberculosis, Hongos y Virus. Su accin germicida al entrar en contacto con microorganismos de la piel es prcticamente inmediata, no as su efecto residual que es muy corto. El alcohol se inactiva rpidamente en contacto con materia orgnica al coagular las protenas, las que despus actan protegiendo microorganismos alojados en su interior. Su bajo costo y excelente efectividad de accin, hacen de este antisptico una muy buena alternativa para la desinfeccin de la piel en la mayora de los procedimientos invasivos de corta duracin. Ej. punciones vasculares perifricas, administracin de medicamentos por va intramuscular y subcutnea. El alcohol etlico produce sequedad de la piel, por cuanto no es recomendable para el lavado clnico de manos frecuente. Este antisptico es un agente voltil, por esta razn, y para que mantenga sus propiedades en ptimas condiciones, debe mantenerse almacenado en receptculos tapados y sin exposicin al calor o al sol. No hay que olvidar que tambin es un producto inflamable, por lo que se deben dejar secar completamente si se utilizan en antisepsia del campo quirrgico y se va a utilizar el bistur elctrico sobre ste. Este producto adems de actuar como antisptico, es el nico efectivo como desinfectante de superficies inanimadas de uso clnico. ALCOHOL GEL Alcohol en base a Gel, recomendado para el Lavado de Manos entre pacientes, tomando la precaucin que debe existir un primer Lavado de Manos de tipo Clnico, ya que se inactiva en presencia de materia orgnica. La incorporacin a la frmula alcohlica de sustancias emolientes hace que este producto no produzca desecacin de la piel.

20 El Alcohol Gel en ningn caso reemplaza el Lavado Clnico de Manos para realizar procedimientos invasivos.

YODO TINTURA (1 - 2%)

Solucin alcohlica de amplio espectro sobre grmenes gramnegativos, Mycobacterium tuberculosis, Hongos y Virus.

grampositivos

Su accin germicida es similar al alcohol, y su efecto residual es levemente superior ya que al volatilizarse el alcohol, las partculas de yodo se fijan a la piel aumentando su efecto residual. Esta si bien es una propiedad lo hace tambin un producto txico para los tegumentos causando irritacin y/o quemaduras. Por esta razn el yodo debe ser removido con alcohol despus de realizado el procedimiento. Por lo anterior, en la actualidad este antisptico no se recomienda para preparacin de la piel en procedimientos invasivos de larga duracin. Este producto al igual que el alcohol se inactiva en presencia de materia orgnica. El yodo esta contraindicado en pacientes con antecedentes alrgicos o con disfuncin tirodea.

Por las limitaciones que presenta Tintura de Yodo, se recomienda priorizar Alcohol y, de utilizarlo, debe hacerse con las precauciones descritas

YODOSFOROS

Povidona yodada solucin tpica (10%) Povidona lavador quirrgico (8% - 10%)

Mezcla de yodo con polyvinylpyrrolidona, compuesto que acta como agente transportador y solubilizador del yodo permitiendo la liberacin gradual de ste.

21 Sustancia qumica de amplio espectro sobre grmenes gramnegativos, Mycobacterium tuberculosis, Hongos y Virus. grampositivos y

La efectividad de su accin germicida al entrar en contacto con la piel se alcanza alrededor de los dos minutos, siendo levemente ms rpida que Clorhexidina. Tiene un buen efecto residual, es mayor que la tintura de yodo y el alcohol. Por ser un producto menos irritante para la piel, se recomienda ampliamente para preparacin de campo operatorio y procedimientos invasivos de larga duracin. La efectividad de los Yodsforos, al igual que cualquier antisptico, se ve afectada en presencia de materia orgnica. Estos productos, con su uso frecuente y como se absorben por la piel y mucosas, pueden llevar a una sensibilizacin de los tejidos, por cuanto su uso para el lavado clnico de manos frecuente debe realizarse con precaucin. Al igual que cualquier antisptico no deben diluirse a nivel hospitalario ni menos en los servicios usuarios. Los Yoddforos, en especial, son de alta peligrosidad al diluirlos, ya que las partculas de yodo se liberan de forma masiva produciendo una absorcin generalizada que puede producir graves consecuencias para los tejidos, e incluso existen reportes de muertes por absorcin masiva.

Los Yodsforos son: Txico si se utiliza en peritoneo y/o quemaduras. Contraindicados en lavado e irrigaciones de cavidades. No usar en neonatos a fin de evitar hipotiroidismo.

CLORHEXIDINA

Base detergente (2% 4%) Base solucin alcohlica (0,5 %)

Sustancia qumica de amplio espectro sobre grmenes grampositivos y gramnegativos, pero no es efectiva para Mycobacterium Tuberculosis y tiene regular efecto sobre Hongos.

22 Excelente efecto residual, y con el sucesivo contacto sobre la piel aumenta este efecto por accin acumulativa, este antisptico permanece alrededor del 80% adherido a la piel despus de 5 horas. Su accin germicida en contacto con los microorganismos es relativamente lenta por cuanto, se debe esperar que alcance su efecto ptimo al menos 3 minutos desde su aplicacin sobre la piel. La Clorhexidina es de baja toxicidad, no se absorbe por la piel y se inactiva en presencia de cloro y jabn natural y su inactivacin en presencia orgnica es muy baja. La Clorhexidina tiene buen efecto cosmtico, por lo que es muy bien aceptada por los usuarios

Clorhexidina base detergente, se recomienda para el Lavado Quirrgico de Manos y el Lavado Clnico de Manos frecuente en reas Crticas durante la realizacin de procedimientos invasivos Ej. UCI, NEONATOLOGA, UNIDAD DE INTERMEDIO

Clorhexidina solucin alcohlica, se recomienda como alternativa de preparacin de la piel pre-operatoria en intervenciones de larga duracin, pincelacin del sitio de puncin de Catteres Venosos Centrales o cuando existen impedimentos del uso de productos yodados.

Clorhexidina es ototxica, por cuanto la instilacin en odo medio est prohibida. Clorhexidina se inactiva frente al jabn natural.

TRICLOSAN (0,5% - 1%)

Sustancia qumica relativamente nueva en el arsenal farmacolgico hospitalario y existen pocos estudios epidemiolgicos de efectividad comprobada para recomendarlo ampliamente y no existe informacin suficiente de su toxicidad o efectos adversos a la piel. Tiene un espectro de accin restringido. Si bien, acta sobre grampositivos y gramnegativos y bacilo de Koch, tiene poca efectividad frente a hongos y nula accin sobre Pseudomonas, microorganismo muy difundido en los hospitales, y se desconoce su accin frente a los virus. Por estos motivos, Triclosn no se recomienda como antisptico para preparacin de piel en procedimientos invasivos.

23 Se acepta su uso incorporado al jabn lquido para el lavado de manos en reas clnicas de pacientes no crticos. TENSOACTIVOS JABONES Son sales sdicas o potsicas de diversos cidos grasos. Tienen poder detersivo y emulsionante de los lpidos, pero nulo efecto germicida. La eliminacin de microorganismos se produce por el arrastre mecnico. RECOMENDACIONES DE GARANTA DE EFECTIVIDAD El responsable de mantener disponibles y dispensar en forma segura los ANTISPTICOS aprobados por IIH del HSO, es la FARMACIA del establecimiento.

Los ANTISPTICOS aprobados para uso en el HSO son: ALCOHOL CLORHEXIDINA JABONOSA CLORHEXIDINA TINTURA POVIDONA SOLUCIN TPICA POVIDONA LAVADOR QUIRRGICO TRICLOSAN JABON 70% 2% - 4% 0,5 % 10% 8% - 10% 1%

La distribucin de estos productos estar centralizada en FARMACIA a fin de supervisar el correcto almacenamiento y distribucin. RECOMENDACIONES Los ANTISPTICOS, no debern diluirse en los servicios usuarios a fin de mantener las concentraciones del fabricante. Las mezclas de antispticos estn contraindicadas, puesto que los productos se inactivan entre s y, en el mejor de los casos, no se sabe el resultado del producto final. Los Ydsforos debern mantenerse almacenados en lugares protegidos de la luz solar. Los envases no deben rellenarse con el producto cuando ste se termine o queden restos de la solucin. No se deben trasvasijar de sus envases originales por el riesgo de contaminacin.

24 Todos los antispticos deben explicitar en su envase y en forma visible el contenido y la fecha de vigencia del producto si amerita. Los toruleros para uso de punciones vasculares deben mantenerse con trulas secas y slo humedecerlas en el momento de la puncin. Cualquier producto nuevo que sea promovido por la industria farmacutica ser debidamente evaluado por el Equipo de IIH en conjunto con la Farmacia del establecimiento, evaluacin que deber estar debidamente documentada. CUADRO RESUMEN ANTISPTICOS APROBADOS HSO. ACCIN, RECOMENDACIONES Y LIMITANTES Producto Alcohol Recomendaciones Inyeccines: intramusculares, subcutneas, endovenosas, catteres perifricos. Anestesia regional sin catter Yodsforos Efecto residual Preparacin zona operatoria Anestesia epidural continua Antisepsia perineal parto vaginal Clorhexidina Efecto residual Lavado quirrgico de manos y acumulativo Zona puncin CVC Alternativa pacientes alrgicos al Yodo Efecto accin Rpido Limitante Voltil Baja residualidad

Absorcin por mucosas y piel no indemne

Su efectividad la alcanza a los 3 minutos Se inactiva con jabn natural Triclosn Baja toxicidad Lavado de manos frecuentes Nula accin en reas no crticas sobre pseudomonas ANTISPTICOS OBSOLETOS PARA USO CLNICO HEXACLOROFENO (3%)

Sustancia qumica muy difundida en la dcada de los 60, por su excelente accin sobre grampositivos especialmente Staphylococcus aureus, agente causal de la mayora de los brotes epidmicos de la poca. Este producto tiene una dbil accin sobre gramnegativos, nula accin o muy dbil sobre Mycobacterium tuberculosis, Hongos y Virus. Aun cuando se observa una tendencia al aumento de los grampositivos en los ltimos aos, especficamente Staphylococcus coagulasa (-), en la actualidad Hexaclorofeno perdi su vigencia para ser recomendado en el uso clnico, ya que la mayora de las IIH endmicas se producen por gramnegativos.

25 Hexaclorofeno es neurotxico y se absorbe por la piel por cuanto est contraindicado en Unidades de Recin Nacidos, pacientes quemados y mujeres embarazadas.

AMONIOS CUATERNARIOS: (Cloruro de Benzalconio) Su accin en la piel no es eficiente debido a la inactivacin por los restos de jabn corriente, sangre y otras materias orgnicas. No tiene accin sobre grmenes gramnegativos, hongos y virus. Son fciles de contaminar. Fueron eliminados como soluciones antispticas de piel y tejidos por el CDC en 1983, debido a la deteccin de varios brotes de infecciones. COMPUESTOS MERCURIALES. No se recomiendan como antispticos, por su dbil accin bactericida y rpida inactivacin con materia orgnica, adems por ser derivados mercuriales inorgnicos son altamente txicos. PERXIDO DE HIDRGENO (AGUA OXIGENADA): No cumple con los requisitos para ser un antisptico recomendado, por su dbil accin germicida sobre microorganismos hospitalarios.

26

Captulo III REPROCESAMIENTO DE ARTICULOS CLNICOS

PROCEDIMIENTOS
Pgina Limpieza 27 Desinfeccin 28 Desinfeccin de Alto Nivel.. 30 Esterilizacin... 34 Centrales de Procesamiento37

Esta gua de prctica clnica ha sido actualizada en base a la norma Eliminacin de microorganismos de artculos clnicos Resolucin exenta N 179 22 de noviembre 2002 REPROCESAMIENTO DE ARTICULOS DE ATENCIN CLNICA

27 INTRODUCCIN Es indiscutible la importancia que tiene el procesamiento de los artculos de atencin de pacientes al momento de prevenir infecciones intahospitalarias. Existen tres procedimientos que nos permiten eliminar microorganismos de las superficies de los artculos, ellos son: Lavado, Desinfeccin y Esterilizacin. El procedimiento a aplicar depender del riesgo de IIH que presenten los artculos al momento de ponerse en contacto con los tejidos del husped. En este contexto, especial importancia la alcanzan los artculos que se utilizan en procedimientos invasivos. A fin de contar con una gua de accin se han descrito los lineamientos generales para el reprocesamiento de los artculos de atencin de pacientes para nuestro establecimiento. OBJETIVOS Diferenciar los artculos de atencin clnica de acuerdo a su criticidad en Ia prevencin de infecciones hospitalarias. Identificar el reprocesamiento correcto de los artculos de acuerdo al contacto con los tejidos del husped. Racionalizar el uso de recursos por concepto de sobredimensionadas en el reprocesamiento de artculos clnicos. medidas

Tenido en cuenta la Clasificacin de Spaulding, los artculos de atencin clnica se dividen en tres categoras: Artculos no crticos. Son aquellos artculos que tomarn contacto slo con piel indemne o simplemente no entraran en contacto con ningn tejido del husped. En general para prevenir IIH a travs de estos artculos es suficiente la remocin mecnica de la materia orgnica y suciedad visible con agua y detergente. Artculos semicrticos. Son aquellos artculos que tomarn contacto con mucosas o piel no indemne. En estos casos adems del lavado del material, se requiere someterlos a un proceso ms agresivo, que puede ser esterilizacin o al menos algn nivel de desinfeccin Artculos crticos. Son aquellos que entrarn en contacto con tejidos estriles, torrente vascular o cavidades normalmente estriles. Estos artculos siempre requerirn de la exposicin a algn agente esterilizante, ms an, el material crtico debe ser sometido a un

28 proceso que garantice cada una de las etapas de: Lavado, preparacin, exposicin al agente esterilizante y posterior manipulacin. De acuerdo a esta clasificacin todos los artculos de atencin requieren de algn tipo de procesamiento. En todo caso cualquiera fuere el procedimiento, este debe reunir ciertas caractersticas que garanticen un resultado acorde al uso hospitalario. LIMPIEZA DE MATERIAL Los artculos utilizados en la atencin de pacientes deben ser realizados con mtodos de limpieza estandarizados. Este procedimiento tiene como objetivo, por una parte, bajar la carga microbiana y, por otra, eliminar a travs del arrastre mecnico la suciedad visible de las superficies de los artculos de atencin de pacientes. Cabe hacer notar que la suciedad incluye materia orgnica e inorgnica las que pueden ser insolubles en agua. De quedar restos de ella, el material no se puede considerar limpio y, en el mejor de los casos, estos remanentes van a producir a la larga picaduras y corrosin de algunos artculos disminuyendo su vida til. Para evitar estas situaciones es importante tener en consideracin las caractersticas del agua y detergente de uso hospitalario. Con el fin que se cumpla con la estandarizacin de esta etapa, todo artculo de tipo clnico debe procesarse en la Central de Esterilizacin. Calidad del agua El material debe ser lavado bajo agua corriente El agua utilizada debe ser potabilizada En algunas situaciones, como es el caso del instrumental, requiere de disponibilidad de agua desmineralizada. El hospital debe proveer de agua fra y caliente

Calidad del detergente El detergente debe asegurar la eliminacin de materia orgnica e inorgnica pH neutro No debe daar los artculos No debe ser txico para el personal El detergente usado en instrumental, adems debe tener propiedades lubricantes asegurando su funcionalidad. Secado del material Este procedimiento tan obvio como parte del lavado, habitualmente no se destaca en los manuales de procesamiento, sin embargo cabe recordar que la presencia de humedad favorece el crecimiento de los microorganismos y en el mejor de los casos altera los procesos de desinfeccin o esterilizacin, por cuanto es importante asegurar esta condicin en todo artculo de atencin clnica. En este contexto,

29 cuando un artculo estril listo para su uso se encuentra hmedo o con agua residual, ste no debe usarse.

DESINFECCIN DEL MATERIAL

Algunos artculos, adems de haber sufrido el proceso de lavado requieren de la utilizacin de algunos productos qumicos a fin de garantizar la eliminacin de microorganismos de las superficies. La desinfeccin es un proceso destinado a eliminar las formas vegetativas de los microorganismos y no las formas esporuladas, por cuanto este procedimiento es vlido para artculos que entran en contacto con mucosas, ya que estos tegumentos se defienden muy bien de los microorganismos esporulados. Cuando se realiza este procedimiento se pueden dar tres niveles de desinfeccin y que se relacionan con el nivel de accin del desinfectante: Alto, Medio y Bajo, en todo caso cualquier nivel de desinfeccin, actualmente, se encuentra restringido a indicaciones de uso muy especficas en la prctica clnica Cabe recordar que los desinfectantes son sustancias qumicas altamente txicas para los tejidos, por cuanto slo estn indicados para superficies inertes, la excepcin la presenta el Alcohol etlico o isoproplico 70% - 90% usado ampliamente como antisptico, y que por su baja residualidad se indica para la preparacin de la piel en procedimientos de corta duracin.

Desinfectantes de alto nivel Se denominan a los productos capaces de eliminar todas las bacterias vegetativas, virus lipdicos y no lipdicos y hongos, adems en condiciones especiales destruyen el Mycobacterium tuberculosis. En Chile para Desinfeccin de Alto Nivel (DAN), se encuentran vigentes el Glutaraldehdo al 2% y el Orthophtaldeido al 0,55%. Ambos desinfectantes actan por inmersin del artculo teniendo igual efecto de accin, sin embargo existen diferencias a considerar al momento de utilizarlos. Otro desinfectante de alto nivel disponible en el pas, pero slo para uso en equipos automatizados y endoscopios totalmente sumergibles, es el cido Peractico 0,20 y 0,35%. Estos productos se encuentran restringidos para ser utilizados en artculos, que por indicacin del fabricante no cuentan con alternativa de esterilizacin segn los mtodos convencionales existentes. Cabe recordar que la desinfeccin de alto nivel no elimina formas esporuladas y que el nico proceso que garantiza dicha condicin es la esterilizacin del material. Un acpite especial como desinfectante de alto nivel le corresponde a Formaldehdo en solucin acuosa al 4%. Sin embargo su uso se encuentra restringido slo a los filtros de hemodilisis.

30 Para la Desinfeccin de Alto Nivel (DAN) en el Hospital Santiago Oriente los productos vigentes son: el Glutaraldehdo 2%, Orthophtaldedo 0,55% y las condiciones son las siguientes:

Glutaraldehido 2%
Debe ser activado antes de su uso Duracin efectiva luego de activado es de 14 das Por su inestabilidad, su concentracin debe testarse peridicamente Tiempo de inmersin del artculo es de 20 minutos Los artculos deben encontrarse limpios y secos antes de sumergirlos El producto debe mantenerse siempre tapado tanto, durante la desinfeccin, como cuando este no se encuentra en uso. Protegido de luz y temperaturas extremas Los operadores deben usar barreras de seguridad durante su manipulacin La desinfeccin con glutaraldehdo debe realizarse en ambientes ventilados

Orthopthaldedo 0,55% (OPA) No requiere de activacin Los artculos deben encontrarse limpios y secos antes de sumergirlos Tiempo de inmersin del artculo es de 10 minutos Duracin efectiva desde que producto del envase original, es vaciado al contenedor, es de 14 das Es ms estable que el glutaraldehdo Debe testarse su concentracin Es menos txico para piel y mucosas que el glutaraldehdo No requiere de ambientes especiales durante su uso Tie transitoriamente la piel, ropa y superficies

DESINFECCIN DE ALTO NIVEL

Artculos endoscpicos
Como es de todos conocidos, las tcnicas endoscpicas proliferan en todas las subespecialidades de la ciruga y la medicina interna, llegando a ser en la mayora de los casos, verdaderas especialidades. Por esta razn los actuales endoscopios disponibles deben ser sometidos a un proceso de Desinfeccin de Alto Nivel (DAN),

31 que si bien es un procedimiento engorroso, desde el punto de vista de las IIH es una medida vigente. Este tipo de procesamiento debiera encontrarse centralizado en la Central de Esterilizacin, de no ser as como es el caso de nuestro establecimiento ser estrechamente supervisado por el profesional jefe de dicha central siguiendo un estricto protocolo. Siguiendo el protocolo que a continuacin se seala se pueden eliminar o inactivar la mayora de los microorganismos patgenos. El CDC. dictamina que los procesos estndar de desinfeccin actuales con glutaraldehdo al 2% u ortoftaldehdo al 0,55% son los recomendados para la desinfeccin de instrumentos contaminados con patgenos, ambos desinfectantes han sido aprobados por el MINSAL. Un caso especial son ciertas micobacterias sobre las cuales no existe un total acuerdo en cuanto al tiempo necesario para la desinfeccin. Algunos investigadores proponen prolongar el tiempo de exposicin al desinfectante hasta 30 min para el caso del Mycobacterium tuberculosis y de 90 a 120 min para el Mycobacterium avium. Para el Mycobacterium chelonei, bacteria atpica de comportamiento similar al M. tuberculosis, se observ que era ms efectivo contra su crecimiento, el irrigar los canales del endoscopio con alcohol de 70 al final de una desinfeccin estndar. Otro caso especial es la Pseudomonas aeruginosa. Parece existir una especie resistente al glutaraldehdo solo que, sin embargo, se elimina con desinfectantes que adems contienen alcohol. Los virus, en general, son menos resistentes que las bacterias, por cuanto la inmersin del artculo por 20 a 30 minutos es suficiente si se utiliza Glutaraldehdo al 2 %. El gran problema surge con los denominados virus lentos o priones, ya que ningn desinfectante se ha mostrado eficaz solo son eliminados por la esterilizacin. Para el material auxiliar la limpieza y desinfeccin es similar, desmontando previamente sus piezas todo lo que sea posible.

PROTOCOLO DAN
Limpieza mecnica Limpieza externa: se lleva a cabo mediante la inmersin y lavado enrgico del endoscopio con agua y detergente enzimtico, limpiando todos los elementos desmontables por separado. Limpieza interna: insuflacin de agua y posterior cepillado con detergente enzimtico de todos los canales del endoscopio. La utilizacin de un detergente enzimtico facilita de forma muy importante la eliminacin de restos orgnicos, que como la mucosidad, las secreciones y la sangre

32 son difciles de eliminar de otra manera. El detergente enzimtico, contiene enzimas proteolticas que eliminan los detritos con base proteica. Enjuague: irrigacin de todos los canales con agua limpia. A continuacin inyectar aire, para expulsar todo el agua posible y pequeos restos residuales. Instalaciones, Equipamiento e insumos para esta etapa Lavadero tipo frutillar con dos llaves que dispongan con agua fra y caliente para el lavado externo, interno y posterior enjuague. Pistola secadora para endoscopios la que permite que todos los lmenes internos queden completamente secos y pueda actuar el desinfectante. Detergente enzimtico Jeringas al menos de 20 cc para inyectar el detergente por los canalculos y lmenes del endoscopio

Desinfeccin Manual: Se sumerge la totalidad del endoscopio en el desinfectante, asegurando que penetre bien en todos los canales del aparato. La DAN se logra con inmersin en glutaraldehdo al 2% durante 20 a 30 min a temperatura ambiente. Automtica: Mediante lavadoras automticas especficas, tambin se realiza fielmente la desinfeccin de endoscopios, con la ventaja de disminuir la exposicin del personal al desinfectante. Instalaciones, Equipamiento e insumos para esta etapa Manual: Contenedor (receptculo) diseado especialmente para cada tipo de endoscopio. Desinfectante de Alto Nivel ( Glutaraldehdo 2% u OPA 0,55%) Automtica: Mquinas lavadora, desinfectante y secadora automtica + Desinfectante de Alto Nivel que puede ser Glutaraldehdo 2% u OPA 0,55%. Enjuague Tras la desinfeccin, el endoscopio ha de enjuagarse con abundante agua estril por fuera y por dentro para eliminar todo resto de desinfectante. Instalaciones, Equipamiento e insumos para esta etapa Agua bidestilada estril Contenedor estril especialmente diseado para cada tipo de endoscopio

33

Secado Deben secarse los endoscopios tanto externa como internamente, a travs de los canales, por medio de insuflacin de aire a presin. Esto es importante para prevenir la proliferacin de residuos bacterianos durante su almacenaje. Instalaciones, Equipamiento e insumos para esta etapa Pistola secadora para aire a presin Estantera cerrada para almacenamiento, especialmente diseada y equipada para los distintos tipos de endoscopios.

PLANTA FSICA PARA DAN El recinto destinado para realizar la DAN, debe encontrarse alejado del rea de pacientes y fsicamente separado. Debe contar con suficiente ventilacin y extraccin de gases al exterior

Personal Capacitado y entrenado en montaje y desmontaje de endoscopios Capacitado y entrenado en DAN Utilizar barreras de seguridad: como mascarilla, gafas protectoras, guantes y bata impermeable

DESINFECTANTES NIVEL INTERMEDIO Los productos de este nivel de desinfeccin son capaces de eliminar bacterias en sus formas vegetativas, virus incluido hepatitis B y hongos, sin embargo, la diferencia con los desinfectantes de alto nivel es que stos no elimina el Mycobacterium tuberculosis. Para uso clnico se encuentra vigente el Alcohol etlico o isoproplico (70% - 90%), ampliamente recomendado para la desinfeccin de ampollas, tapas de medicamentos y termmetros, entre otros. El alcohol acta por frotacin de las superficies de los artculos. Otro de los desinfectantes de nivel intermedio que fue ampliamente difundido en los hospitales a principios de la dcada de los 90, fue el Cloro 0,1%, pero en la actualidad existe evidencia suficiente de sus limitantes en cuanto a toxicidad, e

34 inactivacin casi inmediata con materia orgnica, para retirarlo del arsenal hospitalario. De acuerdo a lo anteriormente descrito el desinfectante de nivel intermedio normado para uso clnico en el Hospital Santiago Oriente es el Alcohol 70 % - 90% Consideraciones para Alcohol Alcohol no requiere de dilucin ni activacin previa Acta por frotacin de los artculos Es un producto voltil e inflamable La efectividad depende de su manejo y mantencin El alcohol debe mantenerse en envases tapados y alejados del calor Se inactiva con materia orgnica DESINFECTANTES BAJO NIVEL Estos productos denominados Amonios Cuaternarios, ampliamente utilizados hasta la dcada de los 70 para la desinfeccin de elementos de atencin de pacientes, actualmente debido a los cambios en la epidemiologa de las IIH, perdieron toda su vigencia como desinfectantes de uso clnico. En la actualidad la mayora de las formulaciones son como detergentes/desinfectantes y su uso se limita al saneamiento ambiental comn de superficies. Existen muchos productos de estas caractersticas, con diferentes nombres comerciales publicitados por la industria y si bien desde el punto de vista de la epidemiologa actual de las IIH perdieron su vigencia, es importante racionalizar su uso a fin de no incurrir en gastos innecesarios con relacin a las siguientes condiciones: No reduzcan la efectividad de pisos conductores. No dae las superficies lavables pintadas o con recubrimientos. No sea txico para el personal. Al momento de la elaboracin de este documento, el nombre comercial del detergente/desinfectante utilizado en el Hospital Santiago Oriente para los usos descritos es LD 50, pudiendo reemplazarse por otro, dependiendo de los costos y manteniendo las caractersticas descritas.

ESTERILIZACIN PROCESAMIENTO DE ARTCULOS CRTICOS

Captulo especial merece el procesamiento de artculos clasificados como crticos, los cuales deben garantizar la eliminacin de toda forma de vida microbiana incluyendo las formas esporuladas. Esta condicin se logra a travs de la ESTERILIZACIN. Sin embargo la exposicin al agente esterilizante por s solo no

35 garantiza que los artculos queden estriles, ya que existen factores relacionados con la estructura de los microorganismos que los hacen ms o menos resistentes a los agentes esterilizantes. Por otra parte existen factores ambientales adicionales, asociados a la resistencia microbiana como es la carga microbiana, la presencia de materia orgnica o sales minerales, ph y temperatura. Por lo anteriormente descrito, la garanta de esterilizacin de un artculo, es el resultado de un proceso y no slo la exposicin al agente esterilizante. Para ello se deben realizar una serie de procedimientos independientes y que constituyen las etapas del proceso de esterilizacin. Cada uno de estos procedimientos tiene importancia en el resultado final, por cuanto si existen fallas en cualquiera de ellos, el material no se puede considerar estril, an cuando se hayan sometido a los mtodos vigentes.

ETAPAS DEL PROCESO DE ESTERILIZACIN Limpieza/descontaminacin: La limpieza consiste en la remocin mecnica de toda materia extraa de las superficies de objetos inanimados con agua y detergente y su posterior secado. Es necesario recordar que la humedad remanente dificulta la esterilizacin y en el caso del xido de Etileno, la unin de ste con agua produce compuestos altamente txicos para el sistema nerviosos central, renal y frmula sangunea por cuanto los artculos deben asegurar que se encuentran libres de humedad. Por otra parte, el concepto descontaminacin implica disminuir la carga microbiana de los artculos dejndolos seguros para su manipulacin por medio del arrastre de la materia orgnica presente en ellos. Por tanto, cuando se realiza el lavado de material igualmente se est aplicando el concepto de descontaminacin. A fin de estandarizar el proceso y disminuir los mrgenes de error, la tendencia actual es utilizar mtodos automatizados que realizan la descontaminacin, lavado y secado en una sola maniobra.

Inspeccin del material Si bien la automatizacin brinda mayor seguridad a la etapa del lavado que cuando sta se realiza manualmente, ello no invalida la prolija inspeccin del material por medio de algn elemento que permita detectar restos de suciedad o desperfectos en el material antes de proceder a la etapa siguiente. Esta inspeccin requiere de una lente de aumento bajo una buena fuente de luz.

Preparacin del material/empaque

36 Este procedimiento debe brindar las condiciones que permitan la penetracin del agente esterilizante en toda la superficie de los artculos, faciliten su uso clnico, eviten deterioro del material y los empaques permanezcan impermeables al ambiente durante su almacenamiento posterior a la esterilizacin. Para cumplir con estas condiciones se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: Seleccin del empaque de acuerdo al mtodo de esterilizacin indicado para cada artculo, garantizar la hermeticidad de los sellos, utilizacin de empaques especialmente diseados para esterilizacin (grado mdico), disponer los elementos de manera tal que el agente esterilizante alcance todos los puntos de la superficie del artculo y por ltimo asegurar empaques libres de substancias txicas para los artculos que puedan daar al paciente o personal que los manipula. Exposicin del material al agente esterilizante. Previa exposicin al agente esterilizante, debe seleccionarse el mtodo segn correspondan las caractersticas estructurales del artculo. Los mtodos de esterilizacin validados en la actualidad para uso en hospitales se pueden clasificar en mtodos a altas temperaturas (calor hmedo o seco) y bajas temperaturas que utilizan agentes qumicos (lquido, gaseoso o plasma). De los mtodos mencionados, en el Hospital Santiago Oriente, se encuentran vigentes: Autoclave a Vapor (calor hmedo) Autoclave Oxido Etileno (gas qumico) El Autoclave a Vapor es el mtodo de eleccin al momento de priorizar la esterilizacin. Ello se fundamenta en dos razones relevantes. La primera, es que hoy en da la mayora de los materiales y artculos de uso clnico que requieren ser estriles (instrumental quirrgico, textiles, vidrio y gomas) pueden ser procesados en autoclave de vapor y, la segunda razn, no menos importante, es que este mtodo, adems de ser efectivo, es econmico, rpido y libre de toxicidad. En todo caso cualquiera de los mtodos que se utilicen, los equipos deben contar con un riguroso programa de mantencin y el personal que los opera, observar las medidas de seguridad correspondientes.

Almacenamiento y entrega del material estril Esta etapa del proceso debe reunir las condiciones de almacenamiento que aseguren la esterilidad de los artculos hasta el momento de su uso. Para ello las estanteras y anaqueles destinadas para esta etapa deben contar con algunas caractersticas que aseguren su fcil limpieza, protegidas del polvo, humedad y lejos de la luz solar o fuentes de calor artificial. Una de las precauciones para el almacenamiento y que tiene relacin con la vigencia de esterilidad, es almacenar los artculos ms pronto a vencer delante a los recientemente esterilizados. Los servicios usuarios slo deben almacenar material esterilizado en forma transitoria, de acuerdo a los requerimientos de uso diario.

37 La distribucin del material estril a los diferentes servicios y unidades debe realizarse de acuerdo a los requerimientos de los usuarios y en condiciones que los artculos procesados mantengan su esterilidad e indemnidad durante el transporte.

CERTIFICACIN DE LOS MTODOS DE ESTERILIZACIN Para certificar los mtodos de esterilizacin, se encuentran disponibles diferentes indicadores. Los indicadores incorporados a los equipos de esterilizacin que permiten certificar el proceso del equipo. Los indicadores qumicos permiten evaluar que los artculos se expusieron a algunas variables de acuerdo al mtodo y que pueden ser: tiempo, temperatura, humedad, presin o concentracin de gases y los indicadores biolgicos que certifican la muerte de microorganismos. Todos los indicadores descritos tienen como objetivo certificar que el proceso de exposicin al agente esterilizante se efectu en forma adecuada, lo que no significa que el producto final, por el slo hecho de utilizar indicadores sea garante de esterilidad. La garanta final la brinda el conjunto de cada una de las etapas del proceso de esterilizacin realizadas de acuerdo al cumplimiento de los estndares preestablecidos. Por todo lo anterior, la responsabilidad del procesamiento de los materiales y artculos de atencin clnica en las instituciones sanitarias, como es el lavado, desinfeccin y la esterilizacin, recae en las actualmente denominadas Centrales de Procesamiento. La denominacin Centrales de Procesamiento, an no es lo suficientemente asimilada por las diferentes instituciones del pas y por tanto se acepta la denominacin de Centrales de Esterilizacin. Ello significa que al menos todas las etapas del proceso de esterilizacin, se encuentran en un mismo recinto fsico y bajo la supervisin uniforme de un profesional capacitado y calificado en procesamiento de artculos clnicos.

CENTRALES DE PROCESAMIENTO O CENTRALES DE ESTERILIZACIN Estos recintos deben tener caractersticas estructurales que faciliten las funciones dentro de los hospitales como son: localizacin accesible a usuarios, tamao y espacio compatible con las actividades que all se realizan, equipamiento acorde al desarrollo tecnolgico, revestimientos lavables, temperatura compatible con los materiales que se procesan, iluminacin y ventilacin apropiada y facilidades para el lavado de manos en todas las reas que se requieren. Por otra parte las Centrales deben contar con las siguientes separaciones fsicas: Recepcin, Descontaminacin/Lavado, Preparacin/Inspeccin, Proceso, Almacenamiento, Despacho y Administracin.

38 Todas las caractersticas estructurales anteriormente descritas se encuentran presentes en la planta fsica de la Central de Esterilizacin del Hospital Santiago Oriente. En cuanto al equipamiento para el desarrollo de los procesos la central cuenta con: Lavadora Descontaminadora, Lavadora Ultrasnica, Secadores, Desmineralizador de Agua, Selladora, Autoclave a Vapor y Oxido de etileno Por otra parte, si bien la racionalidad indica que, la responsabilidad de cualquier tipo de procesamiento de artculos clnicos que se realice en la institucin (limpieza, desinfeccin y esterilizacin) corresponde a las Centrales de Procesamiento, sta, an no se encuentra documentada en las normas ministeriales. Sin embargo, s se establece que las Centrales de Esterilizacin son responsables de proveer material estril con garanta de calidad a todos los servicios del hospital, segn consta en los artculos 198 y 199 del Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud. JEFE CENTRAL DE PROCESAMIENTO/ ETERILIZACIN El profesional que dirige la Central de Procesamiento/Esterilizacin, debe ser un profesional que cuente con la experiencia del trabajo clnico, capacitado y entrenado en el proceso de esterilizacin, prevencin y control de IIH, supervisin programada y manejo de personal. Por otra parte, por las actividades eminentemente administrativas y de operacin de maquinarias que se desarrollan al interior de la Central, este profesional requiere adems contar con capacitacin en administracin, presupuesto y manejo de maquinarias. Por lo anteriormente descrito las Jefaturas de las Centrales de Procesamiento/Esterilizacin son asumidas por profesionales enfermeras y la dependencia tcnica/administrativa corresponde a las Subdirecciones Administrativas o de Operaciones de acuerdo al organigrama de la institucin sanitaria.

Funciones Proveer material estril y desinfectado en alto nivel con garanta de calidad de los procesos a todo el establecimiento. Estandarizar los procesos de eliminacin de microorganismos de los artculos de atencin clnica. Normar los procedimientos de esterilizacin y manejo de material estril en todo el establecimiento. Asegurar que el material sea procesado de acuerdo a normas vigentes. Gestionar recursos humanos y materiales del servicio en forma eficiente. Normar y asesorar al equipo de salud en materias de procesamiento de material.

39 Participar en el Comit de Adquisicin en lo que se relaciona a artculos clnicos que requieren ser reprocesados. Cautelar que se cumplan los programas de mantencin preventiva de maquinarias y equipos de la central. Controlar el uso apropiado de instrumental y equipos que se procesan. Supervisar el manejo del material estril o DAN en todo el hospital. Participar en la seleccin de productos y equipos clnicos. Disear, programar y realizar actividades de capacitacin al personal de la Central. Implementar programas de salud del personal de la Central. Implementar sistemas de registros y control.

40

Captulo IV PRCTICAS DE AISLAMIENTO 40

Pgina Por categoras... 41 Precauciones Universales. 42 Por enfermedades especficas42 Por substancias corporales 42

PRECAUCIONES ESTANDAR. 43
Componente general. 43 Componentes especficos 44
Para microorganismos aerotransportados.. 44 Para microorganismos aeroproyectados. 44 Cadena de Transmisin. 45

Esta gua de prctica clnica ha sido actualizada en base a la norma Prcticas de aislamiento y Precauciones Estndar Resolucin exenta N 151 11 de noviembre 2002 PRCTICAS DE AISLAMIENTO

41 INTRODUCCIN Sin saber an cuales eran las circunstancias que concurran al hecho de que una persona sana fuese poseda de males incurables stas, al momento de enfermar eran separadas en lugares y bajo condiciones que impidieran el contagio al resto de la poblacin. De ello deriva que la primera medida que aplicaron las comunidades para evitar las infecciones dentro de su poblacin fuese el Aislamiento. Posteriormente a comienzos del 1800 nacen los primeros hospitales de infecciosos donde se concentran este tipo de pacientes, ms tarde y a medida que se conoce mejor la forma de transmisin de los diferentes microorganismos los hospitales destinan reas de aislamientos a fin de impedir la transmisin a otros pacientes o al personal. El propsito de este captulo es establecer prcticas racionales de aislamiento, a fin de prevenir infecciones cruzadas durante la atencin clnica, por lo tanto, no se extender en la epidemiologa de las enfermedades infecciosas. OBJETIVOS Prevenir y controlar los brotes epidmicos de enfermedades transmisibles, disminuyendo el nmero de epidemias y el nmero de personas afectadas. Interrumpir la cadena de transmisin de una enfermedad infecciosa entre pacientes, pacientes y personal hospitalario y pacientes y comunidad. Racionalizar recursos humanos y materiales para la atencin de los pacientes con enfermedades infecciosas.

MARCO TERICO Desde la identificacin de los microorganismos como agentes causantes de las infecciones y la incorporacin de los conceptos de asepsia y antisepsia en la atencin de pacientes hasta el momento actual, la prctica de aislamiento ha sufrido innumerables variaciones. Sin embargo, la evolucin de las medidas de aislamiento como se conciben en la actualidad, indiscutiblemente, se asocia al desarrollo de la microbiologa en lo que se relaciona con la cadena de transmisin de los patgenos involucrados. (La cadena de transmisin de infecciones se describe al trmino del presente captulo). A la luz de este conocimiento se establecen las primeras medidas razonables a fin de cortar los mecanismos de transmisin de las enfermedades infectocontagiosas; es as, como en el ao 1970 el CDC publica Isolation Techniques for Use in Hospital. En esta gua se agrupan diferentes enfermedades con similares mecanismos de transmisin, establecindose el Aislamiento por Categoras. Aislamiento por Categoras.

42 En un comienzo se determinan siete categoras: aislamiento estricto, aislamiento respiratorio, aislamiento protector, precauciones entricas, aislamiento de heridas, precauciones con secreciones y precauciones con sangre contaminada por el virus de la hepatitis B. Esta clasificacin intenta racionalizar el aislamiento acotndolo al mecanismo de transmisin de las infecciones y no aislar a la persona. Sin embargo el agrupar diferentes patologas bajo un tipo de categora, deriv en un sobreaislamiento en algunos casos y, en otros, debieron aplicarse medidas adicionales a las establecidas en cada categora con el consiguiente gasto de recursos para los hospitales. Por otra parte, en 1980 los hospitales son escenario de nuevas situaciones problema, como son las infecciones causadas por agentes multirresistentes y la aparicin de microorganismos oportunistas, para los cuales no exista ninguna categora especfica que los agrupara. Esto llev a una nueva revisin y basndose en la clasificacin de la dcada del 70 las categoras se restringen a cinco: aislamiento estricto, aislamiento de contacto, aislamiento respiratorio, precauciones entricas y precauciones con sangre. Las medidas para aplicar en cada categora se explicitaron en letreros de diferentes colores los que se colocaban a la entrada de la habitacin o a los pies de la cama de los pacientes. Estas medidas eran muy simple de ensear lo que facilitaba el cumplimiento de la norma por parte del personal, sin embargo, an se segua sobreaislando a los pacientes sin saber a cabalidad, qu se estaba controlando. En este contexto y mientras se consideraba a las enfermedades transmisibles medianamente controladas con las medidas de aislamiento implementadas, aparece a mediados de los 80 un nuevo flagelo que estremece al mundo entero, el SIDA. Esta enfermedad causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), si bien mayoritariamente se transmite por contacto sexual, tambin se relaciona con la exposicin parenteral con sangre, a travs de agujas compartidas entre los drogadictos. Esta situacin alerta a las autoridades sanitarias, ya que muchos pacientes que concurren a los hospitales por diversas patologas pueden ser portadores de VIH sin saberlo, poniendo en situacin de riesgo al personal sanitario quienes deben manipular numerosos artculos corto - punzantes durante la prctica clnica. Lo anterior lleva a transformar la categora de precauciones con sangre en las Precauciones Universales.

Precauciones Universales Las precauciones universales consisten en tomar medidas con todos los pacientes sin discriminacin alguna, con o sin diagnstico conocido. Estas precauciones tienen una gran ventaja para proteccin del personal, sin embargo, presentan una limitante

43 al momento de aplicarlas con pacientes antes de que se conozca su diagnstico. Esta limitante la constituye el no contemplar medidas de prevencin en caso de agentes aerotransportados o proyectados por gotitas. En la medida que el avance de la microbiologa determina el mecanismo de transmisin de los microorganismos patgenos ms frecuentes en los hospitales, se establece un nuevo sistema de aislamiento llamado Aislamiento por Enfermedades Especficas. Aislamiento por Enfermedades Especficas El objetivo fundamental de este sistema de aislamiento es aislar al agente patgeno, cortando algunos de los eslabones de la cadena de transmisin. Su ventaja es la racionalizacin de recursos. Las limitantes se relacionan con que no todos los hospitales cuentan con profesionales capacitados en cadena de transmisin de infecciones, es difcil de ensear y las medidas se implantan cuando el diagnstico se encuentra confirmado y, por tanto existe el riesgo de transmisin de la infeccin en el perodo previo a la confirmacin. La experiencia del uso de distintos tipos de aislamientos durante las dcadas del 70 y 80 determin que la mayora de las infecciones endmicas se podan controlar teniendo precaucin con el manejo de secreciones, excreciones, fluidos y sangre, por lo que se propone a mediados del 90 un nuevo sistema denominado Aislamiento por Sustancias Corporales. Aislamiento por Sustancias Corporales. Este sistema recomienda usar guantes en todo momento de la atencin de pacientes con o sin diagnstico conocido. El aislamiento por substancias corporales tiene la ventaja de proteger al personal, ya que esta medida se aplica antes de conocerse el diagnstico, sin embargo presenta dos importantes limitantes y son, la primera que no incluye las enfermedades que se transmiten a travs de gotitas ni por corrientes de aire y la segunda, sin ser menos importante, es que desperfila la prctica del lavado de manos por parte del personal al sentirse seguros, lo que aumenta el riesgo de las infecciones cruzadas entre pacientes. Frente a tal diversidad de sistemas de aislamientos propuestos los ltimos 25 aos, se produce en el personal sanitario un desconcierto tal, que hace necesario una nueva revisin del tema a fin de simplificar las medidas de aislamiento en un sistema ms estandarizado. Es as como el ao 1995 el CDC inicia la revisin del tema y publica el ao 1996 una serie de recomendaciones incluidas en las denominadas Precauciones Estndar, que es el sistema de aislamiento vigente a la fecha de la elaboracin de este documento. PRECAUCIONES ESTNDAR

44 Las medidas descritas en las Precauciones Estndar se recomiendan para ser aplicadas en todo momento por el personal sanitario durante las prcticas de atencin en los establecimientos hospitalarios, independiente si existe o no diagnstico de patologa infecciosa. El cumplir con estas medidas protege al personal y a los pacientes de infecciones cruzadas. Sin embargo existen microorganismos patgenos cuya puerta de salida del hospedero es el tracto respiratorio y pueden cruzar el ambiente hasta el hospedero susceptible a travs de gotitas expelidas durante la conversacin, respiracin o el reflejo de la tos. En general, estos microorganismos viajan cortas distancias (alrededor de un metro), pero existen algunos microorganismos pequeos (<0,5 micrones) que pueden mantenerse en partculas en suspensin y ser transportadas por corrientes de aire a distancias considerables. En estas situaciones se agrega a las Precauciones Estndar una doble proteccin. Esta doble proteccin se refiere a precauciones con agentes aerotransportados o proyectados por gotitas, en ambos casos la doble proteccin se aplica cuando se sospecha o se ha confirmado el diagnstico que lo amerita. Por otra parte, existen algunos agentes patgenos que presentan una alta transmisibilidad cuya va de transmisin se produce por el contacto durante la atencin de pacientes. Si bien las Precauciones Estndar seran suficientes para minimizar el riesgo de infecciones cruzadas, en casos especiales requieren de medidas adicionales, como por ejemplo en presencia de brotes intrahospitalarios o perodos de epidemias comunitarias. A continuacin se describen los elementos a considerar a fin de cumplir con las Precauciones Estndar y cuando se requiere de elementos adicionales a stas precauciones si la situacin as lo requiere. RECOMENDACIONES Componente general Lavado de manos antes y despus de la atencin directa de todo paciente, utilice o no guantes. Lavado Clnico de Manos con jabn antisptico cuando se atienda a pacientes severamente inmunocomprometidos o con patologa infecciosa. Uso de guantes siempre que vaya a manipular algn fluido corporal o piel no intacta. Uso de gafas protectora, mascarilla y delantal protector si existe el riesgo de salpicadura de sangre o fluidos corporales.

Componentes especficos

45 Agentes Aerotransportados Agregar al componente general: Habitacin individual. La habitacin requiere de presin negativa con ventilacin al exterior y al menos seis recambios de aire por hora. Uso de mascarilla quirrgica para toda persona que ingrese a la habitacin. El personal destacado en forma permanente al cuidado de pacientes TBC (+) requiere de mascarilla de alta eficiencia, hasta que se haya negativizado el paciente (alrededor de cinco das de iniciado el tratamiento). Si el paciente TBC (+) transitoriamente debe salir de la habitacin debe portar mascarilla. (TBC respiratoria, Varicela, Zoster diseminado, Rubola)

Agentes Aeroproyectados (Adenovirus, Parotiditis, Influenza) Agregar al componente general: Habitacin individual o en cohorte. Uso de mascarilla quirrgica si el husped susceptible se acerca a menos de un metro.

Agentes transportados por Contacto Como se ha descrito anteriormente para prevenir infecciones cruzadas por contacto directo, bastara el componente general de las precauciones estndar. Sin embargo existen algunas excepciones donde se recomienda agregar al componente general: Habitacin individual o en cohorte. Uso de bata protectora cuando se va a estar en estrecho contacto con el paciente

Estas situaciones son: En pacientes incontinentes con Infeccin gastrointestinal por Clostridium dificille Brotes epidmicos por Virus Sincicial Respiratorio.

46

CADENA TRANSMISION DE INFECCIONES

CADENA DE TRANSMISIN DE LAS INFECCIONES

47 INTRODUCCIN

Desde que se descubrieron los microorganismos ampliamente difundidos en el ambiente y que algunos de ellos eran capaces de producir reacciones adversas en los seres vivos, se han implementado numerosas medidas a fin de romper la trada epidemiolgica (Agente Ambiente Husped). Todas, medidas vlidas en su momento y, de hecho, el conocimiento de ello permiti controlar la mayora de las enfermedades infecto - contagiosas que causaron estragos en la poblacin, especialmente eliminando los reservorios de dichos agentes patgenos. En la actualidad el conocimiento de la trada epidemiolgica mantiene su vigencia, Sin embargo se hace insuficiente para explicar el mecanismo de transmisin de las infecciones intrahospialarias que sin ser infecto contagiosas, pueden diseminarse si no se toman las medidas necesarias. En este contexto, la cadena de transmisin debe analizarse en toda su dimensin y as poder cortar l o los eslabones ms vulnerables de los patgenos que provocan infecciones en la poblacin hospitalaria. La cadena de transmisin de todo microorganismo cuenta con seis eslabones reconocidos: Agente patgeno, reservorio, puerta de salida, va de transmisin, puerta de entrada y hospedero susceptible. Agente patgeno: Microorganismo capaz de producir reacciones adversas en los tejidos del husped, con o sin manifestaciones clnicas de infeccin. Los microorganismos hospitalarios ms frecuentes son: Bacterias Virus Hongos Parsitos La patogenicidad de stos microorganismos va a depender de su virulencia, invasividad, cantidad de inculo o especificidad.

Reservorio: Lugar habitual donde el microorganismo mantiene su presencia, metaboliza y se multiplica. Los reservorios, en general, brindan los requerimientos de humedad, temperatura y nutrientes para que estos microorganismos se desarrollen. Si bien existen agentes resistentes a hbitat adverso, pudiendo subsistir en reservorios inanimados, la mayora de las infecciones endmicas de los hospitales tienen su reservorio en los propios pacientes o en el personal. Puerta de salida: Sitio por donde el microorganismo abandona el reservorio. Las puertas de salidas en general son los mecanismos naturales como: Tracto gastrointestinal Tracto respiratorio Tracto genitourinario

48 Piel y mucosas (sudoracin, secreciones, soluciones de continuidad) Otras ( glndulas mamarias y va transplacentaria) Va de transmisin: Mecanismo mediante el cual el agente es transportado desde el reservorio hasta la puerta de entrada del hospedero susceptible. Este mecanismo puede ser: Directo, de puerta a puerta sin mediar vehculo de transporte Indirecto a travs de algn vehculo, desde la puerta de salida hasta la puerta de entrada del hospedero susceptible (partculas en suspensin, gotitas o vehculos mecnicos como artculos de atencin o manos del personal). Puerta de entrada: Sitio por donde el microorganismo ingresa al hospedero susceptible. En general la mayora de los microorganismos hospitalarios utilizan: Va area Va gstrica Va urinaria Va genital Mucosas Soluciones de continuidad de la piel (casos excepcionales pueden atravesar piel intacta). Hospedero Susceptible: Ser vivo sin inmunidad especfica suficiente para un determinado microorganismo y que al entrar en contacto con l puede desarrollar la enfermedad producida por ese microorganismo. Las caractersticas ms comunes de susceptibilidad se relacionan con alteraciones de: Estado nutricional Inmunidad natural y artificial Factores genticos Enfermedades crnicas Drogas inmunosupresoras

La cadena descrita puede ser cortada por algn mecanismo especfico con mayor o menor grado de dificultad, pero indudablemente al momento de la atencin clnica el eslabn ms fcilmente vulnerable por el equipo de salud es la va de transmisin.

49

Captulo V SANEAMIENTO AMBIENTAL HOSPITALARIO

Pgina AIRE.. 49 AGUA 50 SUPERFICIES AMBIENTALES... 51 DESECHOS HOSPITALARIOS... 51 VECTORES.. 52 VISITAS A PACIENTES. 53 RECOMENDACIONS GENERALES 53 PERSONAL DE ASEO 54

Esta gua ha sido actualizada en base a la norma Saneamiento ambiental bsico hospitalario Resolucin exenta N 180 22 de noviembre 2002

50 SANEAMIENTO AMBIENTAL HOSPITALARIO INTRODUCCIN

Hasta mediados del siglo pasado el manejo del ambiente hospitalario fue considerado de gran importancia en la prevencin y control de Infecciones Intrahospitalarias (IIH), cuyas caractersticas de presentacin era principalmente en brotes epidmicos, especialmente Infecciones gastrointestinales o Infecciones cuyos agentes patgenos se trasmiten en ambientes de hacinamiento y deficiente higiene ambiental. Por tanto los factores de riesgo presente en estas situaciones se relacionaban frecuentemente con factores ambientales, tales como el tratamiento del agua, manejo del aire, disposicin de excretas, eliminacin de basuras y vectores. Esta preocupacin por parte del equipo de salud fue vlida en la medida que se controlaban las infecciones infecto-contagiosas y as se concentraron los esfuerzos en aspectos ambientales por un largo tiempo. Sin embargo y teniendo presente que no se puede descuidar este aspecto, a partir de la dcada del 70 y con el desarrollo del programa de Control de IIH, se observa que las infecciones hospitalarias de importancia epidemiolgica que estn causando problemas en los hospitales se encuentran relacionados con grupos de pacientes que estn sometidos a procedimientos invasivos durante la prctica clnica realizada por el Equipo de Salud. En la actualidad los reservorios ambientales rara vez se asocian a las infecciones endmicas que se presentan en los hospitales, sin embargo se debe mantener una preocupacin permanente en este aspecto, ya que el ambiente fsico se puede transformar en un factor de riesgo en la medida que dificulta o facilita las actuales medidas de prevencin y control. En relacin con el saneamiento hospitalario en materias de prevencin y control de las IIH, se identifican algunos aspectos que deben considerarse importante como es el caso del manejo del aire, agua, residuos hospitalarios y el control de vectores en algunos recintos fsicos denominados reas crticas. AIRE En las circunstancias habituales el aire se relaciona con las IIH slo en reas especiales y que deben ser consideradas, estas son: Los quirfanos y las habitaciones donde se encuentran pacientes infectados por agentes aerotransportados (TBC bacilferos positivos y Varicela, Zoster diseminado y Rubola) Aire en quirfanos Durante el acto operatorio no debe existir polvo en suspensin que pueda entrar en contacto con los tejidos del paciente durante el procedimiento quirrgico, por cuanto se recomienda mantener aire filtrado desde el exterior a travs de filtros absolutos

51 que capturen partculas de hasta 0,3 micrones, mantencin de las superficies horizontales libres de polvo entre cada intervencin y minimizar las turbulencias producidas por los movimientos corporales, controlando las salidas y entradas innecesarias del personal durante la intervencin. Durante el acto quirrgico se debe mantener la puerta de los quirfanos cerradas y mantener una presin de aire positiva. En caso de remodelaciones donde se genera gran cantidad de polvo deber comunicarse al Equipo de Infecciones Intrahospitalarias a fin de prevenir situaciones problemas y tomar las medidas del caso, sean aislando las reas de atencin de pacientes o reprogramando las tareas. Las medidas especiales relacionadas con el manejo del aire en los pabellones quirrgicos, estn destinadas a prevenir infecciones de herida operatoria durante la intervencin quirrgica. Aire en aislamientos Existen algunos aislamientos que tambin requieren manejo del aire a fin de prevenir infecciones cruzadas, como es el caso de la TBC pulmonar y algunas Infecciones virales en los servicios peditricos. En esta situacin el aire de las salas de aislamiento no debe circular hacia otras reas de atencin de pacientes para lo que se debe usar mecanismos de presin negativa en la habitacin. AGUA En circunstancias habituales, el agua potabilizada en uso en el establecimiento para realizar la higiene bsica es suficiente para evitar transmisin de patgenos a los pacientes. Por otra parte el agua y soluciones de uso intravascular que requieren ser estriles, en la actualidad son provistas por la industria farmacutica listas para su uso con el control de calidad respectivo. Slo en algunos casos el agua potable de los establecimientos debe ser tratada a nivel local, como es el caso de las unidades de hemodilisis e hidroterapia en quemados, la que debe contenr un bajo nmero de bacterias y estar libres de patgenos. El agua corriente de los establecimientos podra eventualmente transformarse en un potencial foco de infeccin, si esta se mezclara con la red de aguas servidas o si los sistemas de desage del hospital no proporcionaran la eliminacin rpida y segura de las aguas. SUPERFICIES AMBIENTALES Las reas de atencin de pacientes deben ser limpiadas frecuentemente de manera que se mantengan libres de basura y suciedad visible. Esta limpieza es por arrastre hmedo y puede utilizarse un detergente.

52 No existe evidencia que el uso de desinfectantes en superficies ambientales sean predictivos de prevencin de IIH por tanto, los detergentes pueden o no incluir un desinfectante de nivel intermedio a bajo, siempre que sean atxicos para el personal y anticorrosivos para las superficies ambientales. La periodicidad del aseo en las reas de atencin de pacientes depende de la cantidad de procedimientos que en estas reas se realice, sin embargo sin perjuicio de lo anterior, el aseo de las superficies por arrastre hmedo se realizar siempre al inicio y trmino de la jornada laboral. En las reas donde el ingreso y egreso de pacientes es contnua durante 24 horas (Salas de pre parto y Servicio de Urgencia), se debe presupuestar un aseo entre la media noche y la madrugada. DESECHOS HOSPITALARIOS Los desechos provenientes de la atencin en salud son muy heterogneos dadas las mltiples actividades que se realizan en el manejo de pacientes. Con frecuencia se les ha atribuido un potencial infeccioso mayor que a los desechos domsticos, sin embargo no existe evidencia que los desechos mdicos tengan mayor riesgo infeccioso que los desechos domsticos, con las excepciones del material cortopunzante que requiere de algunas precauciones especiales, descritas en la Gua para prevenir exposicin accidental a Sangre. Como no existe consenso sobre la nomenclatura para la clasificacin de estos desechos y las definiciones de estos conceptos no se encuentran estandarizadas, para efectos de este documento los desechos hospitalarios se clasifican de acuerdo a Circular N 31 de junio 1998 del Ministerio de Salud.

Desechos de material mdico y quirrgico Son el conjunto de materiales utilizados en la atencin de pacientes. A la fecha no existe ningn estudio epidemiolgico, que haya demostrado que este tipo de desechos sea de mayor riesgo que el que elimina la comunidad en general. Solamente se debe tener precauciones especiales con el material corto-punzante contaminado con sangre a fin de minimizar el riesgo potencial de infecciones para el equipo de salud que lo manipula en la atencin de pacientes. Estas precauciones estn descritas ampliamente en las Normas de Precauciones Estndar. El material medico quirrgico corto punzante se eliminar inmediatamente despus de su uso, en receptculos resistentes a las punciones y debidamente rotulados al rea de desechos hospitalarios, para su envo al relleno sanitario u otro destino final. Los desechos de material mdico quirrgico que no sean riesgo de cortes o pinchazos pueden ser eliminado a la basura habitual de acuerdo a las normas de

53 bioseguridad e higiene hospitalarias e igualmente enviados al rea de desechos hospitalarios para su recoleccin final. Desechos Biolgicos Por razones legales, los desechos orgnicos, constituidos por tejidos u rganos deben eliminarse separadamente y debidamente rotulados a fin que stos sean retirados desde el servicio de Anatoma Patolgica por empresas dedicadas a su eliminacin. La sangre lquida al igual que las deposiciones se puede eliminar al desage comn. Las deposiciones de los pacientes, an los portadores de microorganismos que producen infecciones entricas (virus de la Hepatitis A, Salmonellas, Vibrio cholerae, entre otros) no requieren tratamientos especiales para eliminarse al WC.

Restos de Alimentos. Pueden eliminarse junto con la basura habitual o ser comercializado para la alimentacin de animales VECTORES (ROEDORES, INSECTOS Y OTROS) Como una medida bsica de higiene ambiental, las reas donde se mantienen transitoriamente los desechos hasta su recoleccin final, deben estar separadas de las zonas de hospitalizacin y protegidas por rejillas a fin de evitar la proliferacin de moscas y roedores. Como medida de higiene bsica debe existir un programa de eliminacin de vectores, aunque ellos no se encuentren implicados en los factores que producen las IIH endmicas.

VISITAS A PACIENTES El pblico en general, adultos o nios no se relaciona con las infecciones endmicas de los hospitales en la actualidad, por cuanto no existe motivo para restringir las visitas desde la perspectiva de las Infecciones Intrahospitalarias (IIH). Las restricciones debern estar dirigidas a mantener la tranquilidad y confort de los enfermos hospitalizados y a no dificultar los procedimientos de atencin de pacientes que realiza el Equipo de Salud.

54 En este contexto las nicas reas que requieren especial precaucin, son el servicio de Neonatologa y UTI fundamentado ello por ser un tipo de paciente crtico, con un sistema de defensa deprimido que lo hace mas propenso a adquirir infecciones de tipo respiratorio y que necesita un ambiente tranquilo y seguro. Por otra parte la gran cantidad de maquinarias y equipos especializados que se concentran en estas reas amerita racionalizar las visitas. Las recomendaciones en estas reas desde el punto de vista de IIH se refieren al nmero de visitas por pacientes (no mayor a 2) y con algunas precauciones preestablecidas que debern ser comunicadas por el personal de esas reas a los familiares antes de ingresar al recinto, estas son: No manipular los equipos o artculos de atencin de pacientes, uso de alguna barrera mecnica por la visita si la situacin lo requiere y lavado de manos domstico antes de tomar contacto directo con el paciente. La visita de nios al establecimiento con el fin de visitar al hermano recin nacido no amerita prohibicin desde el enfoque de las IIH, solo se restringir en caso que el nio-visita se encuentre visiblemente resfriado y est en curso un brote epidmico de IRA en la comunidad

CUALQUIER OTRO TIPO DE RESTRICCIN AL PBLICO DEBER OBEDECER A NORMAS DE CORTE ADMINISTRATIVO, SEAN ESTAS POR SEGURIDAD O DICIPLINA AL INTERIOR DEL ESTABLECIMIENTO.

RECOMENDACIONES GENERALES El ambiente hospitalario debe estar limpio y libre de suciedad visible a fin de garantizar la higiene y confort de los usuarios. En reas crticas como pabellones quirrgicos, el recinto debe encontrarse libres de partculas en suspensin durante el acto quirrgico, por cuanto peridicamente deben asearse todas las superficies horizontales con un mecanismo de arrastre hmedo. En caso de remodelaciones o remocin de escombros en sitios aledaos a los pabellones quirrgicos, y neonatologa, debern comunicarse con la debida antelacin al Jefe de Servicio involucrado a fin de tomar las medidas del caso, sea aislando los recintos problemas o trasladando transitoriamente a los pacientes a reas que no estn sufriendo estas modificaciones. La compra de servicios de aseo debe incluir en el contrato el cumplimiento de las normas de Saneamiento Ambiental del Establecimiento.

55 PERSONAL DE ASEO

El personal de aseo debe estar capacitado en cuanto a tcnica de aseo en recintos hospitalarios, Precauciones Estndar y procedimiento a seguir en caso de accidentes corto punzantes. Si el servicio se encuentra externalizado, la empresa de aseo debe responsabilizarse de la capacitacin de su personal. La empresa de aseo en servicio, debe proveer al personal ejecutor de las condiciones de bioseguridad durante la manipulacin de residuos hospitalarios. El personal de las empresas de aseo debe encontrarse en conocimiento de las Precauciones Estndar implementadas en el establecimiento y notificar al Equipo de IIH los accidentes corto-punzantes que se produzcan con artculos de atencin clnica contaminados. El procedimiento a seguir posterior al accidente y los costos que e ellos derive sern de responsabilidad de la empresa.

56

Captulo VI

TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLOGICAS

Para diagnstico etiolgico de infecciones: Pgina Del torrente sanguneo.. 59 Del tracto urinario 60 Del tracto respiratorio inferior. 61 Del tracto respiratorio superior 63 Del sitio quirrgico.. 63 De piel y mucosas 64 Del tracto gineco obsttrico.. 65 Del tracto gastro intestinal. 66 De fluidos y cavidades estriles.. 66 Para estudio de hongos. 67 Otras muestras miscelneas 67

Esta gua de prctica clnica ha sido actualizada en base a la norma Toma de muestras microbiolgicas Resolucin exenta N 150 del 19 de Noviembre ao 2002. TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLOGICAS INTRODUCCION

57 El objetivo fundamental de los estudios de cultivos microbiolgicos, ha sido aislar el o los agentes etiolgicos de una probable infeccin con el fin de apoyar al mdico clnico en la confirmacin diagnstica y orientar el uso racional de antimicrobianos en el tratamiento del paciente. En la actualidad, con el desarrollo de los sistemas de vigilancia para las Infecciones Intrahospitalarias (IIH), se ha establecido un objetivo adicional, cul es apoyar en el criterio de notificacin de la IIH cuando la definicin requiere de identificacin etiolgica. Por otra parte, un paso fundamental en cualquier diagnstico etiolgico, es la eleccin de una muestra apropiada. El presente captulo tiene el propsito de contribuir a la eficiencia diagnstica a travs de toma de muestra y mtodos diagnsticos microbiolgicos de calidad. Por este motivo es necesario recordar que estos agentes microscpicos se desarrollan y multiplican en un hbitat especfico del husped y que al retirarlos de su ambiente habitual rpidamente pierden su viabilidad. OBJETIVOS Identificar las muestras representativas de los procesos infecciosos Reconocer las condiciones ambientales adversas que influyen en el bajo rendimiento de los cultivos Racionalizar la toma de cultivos

GENERALIDADES A fin de evitar la prdida de viabilidad y obtener el mximo de rendimiento de los exmenes microbiolgicos se debe acortar al mnimo el tiempo que media entre la extraccin de la muestra y su posterior siembra en el medio especfico del Laboratorio. Las principales causas del bajo rendimiento de los cultivos se relacionan con: Cada del Ph Cada de la temperatura Desecacin Teniendo presente los factores anteriormente mencionados, las muestras tomadas con trula seca o los cultivos de pus o muestras de algunos fluidos que requieren refrigeracin y en que no se cumple esta indicacin son inadecuadas, slo hacen incurrir en gasto de tiempo y dinero a la institucin. Por otra parte para que las muestras resulten tiles en el diagnstico y tratamiento de la infeccin, deben ser relevantes (es decir representativas del proceso infeccioso), de buena calidad y en cantidad adecuada. En la tabla I se citan muestras importantes de diversas zonas del cuerpo y tipos de infeccin. Tabla I MUESTRAS DE DIVERSAS ZONAS DEL CUERPO Y TIPOS DE INFECCIN

Zona/tipo de infeccin

Lquidos

Tipo de muestra Tejidos Torunda

Otras

58
corporales
Tracto Urinario Vejiga Rin Tracto gastrointestinal Intestino Boca Hgado Vas biliares Abdomen Vas respiratorias nariz nasofaringe garganta pulmn Espacio pleural Odo Ojo Sist. Nervioso Central meninges Encefalitis (herpes) Absceso cerebral Tracto genital Uretra Vagina Cerviz Endometrio Piel y tejidos blandos Piel Heridas Hueso y articulacin Osteomielitis Articulacin Septicemia Fiebre desconocida endocarditis Orina Orina Biopsia renal Torunda rectal Lavados Biopsia heptica Bilis Aspirado peritoneal Lquido asctico Torunda nasal Torunda pernasal Lavados (V) Esputo Lavado alveolar Lquido pleural Biopsia pulmn heces

Torunda tica Torunda conjuntival Lquido cefalorraqudeo Biopsia cerebral Lquido cefalorraqudeo Torunda rectal Torunda vaginal Torunda cervical Biopsia endometrio Lquido vescula (V) Biopsia cutnea(M) Raspado (F) Torunda cutnea Torunda exudado Pus Aspirado Sangre Sangre Sangre Biopsia hueso (*) de

Vlvula cardiaca (*)

(*) Recogida en quirfano (V) muestra para virologa (F) muestra para hongos (M) muestra para mico bacterias El cuanto al tipo de estudio sea bacteriolgico o micolgico comprende lo siguiente: el examen directo, el cultivo y cuando se justifica, el antibiograma. Examen directo Significa la observacin microscpica de la muestra extendida en un portaobjeto, que puede ser al fresco o con tincin (Gram, Ziehl Neelsen, Tinta China). Este procedimiento es rpido alrededor de 10 minutos.

59 Cultivo Es el crecimiento invitro de microorganismos en medios de cultivos lquidos o slidos (agares diferentes). Permite el aislamiento del agente y su identificacin posterior; tambin comprende el estudio de la sensibilidad a los antimicrobianos. Este procedimiento es ms lento demora al menos 24 horas y en casos de algunos microorganismos de lento desarrollo puede demorar varios das o semanas.

TIPO DE MUESTRAS MS FRECUENTES

Secreciones:

Frotar con trula humedecida e introducir en medio de transporte de Stuart o Amies (tubo con medio de transporte tapa azul) Introducir trula humedecida en la zona ms alterada de las deposiciones recin emitidas e introducir en medio transporte Cary Blair (tubo con medio de transporte tapa roja) Hemocultivos tomados por puncin con Tcnica asptica e inoculacin inmediata en botella de hemocultivo. Tomar alrededor de 2ml con Tcnica Asptica y transporte en tubo estril Tomar con Tcnica Asptica y enviar alrededor de 2ml en la misma jeringa. Tomar con Tcnica asptica 10 ml en jeringa, sellar y enviar al laboratorio (en medio de transporte para anaerobios)

Deposiciones:

Sangre:

Otros fluidos:

Punciones:

Anaerobios:

El traslado al Laboratorio para su siembra debe hacerse de manera tal que los microorganismos no reconozcan haber sido retirados de su hbitat habitual; por esta razn se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones generales RECOMENDACIONES GENERALES La toma de muestra para cultivo debe realizarse utilizando material estril, tomadas por frotacin, por puncin o aspiracin Las muestras ptimas para cultivo son las de fluidos o trocitos de tejidos Las muestras tomadas con trula deben ser humedecidas con suero o agua estril Para el traslado al laboratorio en general, luego de tomada la muestra deben introducirse en medio de transporte especfico de acuerdo al tipo de muestra

60 La hora de extraccin de la muestra puede ser cualquier momento del da a excepcin de orina y secreciones respiratorias que si son de rutina, deben ser tomadas a primera hora de la maana Tomada la muestra, esta debe transportarse hasta el laboratorio a temperatura ambiente a excepcin de orina y secreciones respiratorias las que deben mantenerse y trasladarse al laboratorio para su siembra a 4 C

INFECCION DEL TORRENTE SANGUINEO (ITS) (Bacteremias, fungemias, sepsis) HEMOCULTIVOS. En adulto obtener al menos dos muestras (idealmente tres) de sangre de 10 ml cada muestra y en RN dos muestras entre 1 a 2 ml de acuerdo al peso. Los intervalos recomendados entre cada extraccin es al menos 30 minutos y en lo posible extraer de diferentes sitios anatmicos. La tcnica debe ser practicada por personal entrenado, previo lavado clnico de manos y antisepsia de la piel con alcohol 70%. Introducir las muestras en los frascos especialmente destinados para ello, mezclar suavemente con el caldo para evitar coagulacin y transportarlas al laboratorio a temperatura ambiente. Frente a la fuerte sospecha de ITS primaria a Catter Venoso Central (CVC), ste debe ser retirado de inmediato. Enviar 5 centmetros del extremo distal del CVC en tubo estril seco para Tcnica de Maki o Mtodo semicuantitativo y simultneamente extraer muestras para estudio de hemocultivos convencionales tomados por puncin de venas perifricas y enviar ambas muestras al laboratorio. Si el CVC eventualmente no puede ser retirado o existen razonables dudas del probable foco infeccioso, extraer 1 cc de sangre con jeringa heparinizada a travs del CVC y simultneamente 1 cc de sangre por va perifrica. Ambas muestras enviarlas de inmediato al laboratorio en sus respectivas jeringas para mtodo semicuantitativo. Sospecha de ENDOCARDITIS, tomar seis muestras en series de a tres por dos das consecutivos. La cantidad de sangre debe ser al menos 20 ml. Solicitar previamente al laboratorio los medios de cultivos especialmente enriquecidos. COMENTARIO. Las muestras para hemocultivos deben extraerse antes de la terapia antibitica La presencia de fiebre no es requisito indispensable para la toma de muestra. Si existe fiebre las muestras deben tomarse antecediendo al peak febril.

61 Para estudio de anaerobio, se procede de igual forma, excepto que las muestras se vacan al medio de cultivo puncionando a travs de los tapones de los frascos solicitados Previamente al laboratorio.

LOS CULTIVOS RUTINARIOS DE PUNTA DE CATTERES, POR SI SOLO NO SON PREDICTIVOS DE ITS, ESTA PRCTICA SLO CONSUME TIEMPO Y DINERO A LA ORGANIZACIN

INFECCION TRACTO URINARIO (ITU) (Orina, secrecin uretral y prosttica) UROCULTIVOS Muestra Miccional: Realizar aseo perineal prolijo, separando los labios en la mujer y retrayendo el prepucio en el varn durante el procedimiento. Eliminar el primer chorro de orina, a fin de arrastrar mecnicamente la flora externa del tracto genitourinario. Recibir 2 a 3 ml del segundo chorro en receptculo estril y sin interrumpir la miccin. Tener presente de poner un tapn vaginal en la mujer a fin de evitar contaminacin con la flora vaginal. Con el objeto de no alterar el recuento bacteriano la muestra debe ser sembrada dentro de las primeras dos horas de tomada. Debe mantenerse refrigerada a 4 C y trasladarla manteniendo la cadena de fro. Muestra por puncin de catter urinario: Desinfectar el sitio de puncin del segmento proximal del catter con alcohol 70%, aspirar con jeringa estril entre 2 a 5 ml de orina, vaciar en tubo estril y transportarla al laboratorio de la misma forma que la muestra miccional. Muestras por puncin suprapbica: Antisepsia de la piel en el sitio de puncin, aspirar con tcnica asptica entre 2 a 5 ml de orina y proceder a su traslado al laboratorio de igual forma que los casos anteriores. Secrecin uretral: Previo aseo genital, exprimir uretra y recibir la secrecin en trula estril, colocar en medio de transporte y enviar a estudio. La muestra debe tomarse a primera hora de la maana o despus de una hora de orinar. Secrecin prosttica: Se procede de igual forma que en el caso de muestra para secrecin uretral, previo masaje prosttico COMENTARIO

62 Se recomienda tomar las muestras de orina a primera hora de la maana o despus de tres horas sin orinar. Si se requieren cultivos de anaerobios la muestra se debe tomar por puncin suprapbica

Los cultivos de orina deben obedecer a un objetivo clnico o epidemiolgico, sea para tratar al paciente o notificar la infeccin. Los cultivos rutinarios o en perodos preestablecidos no son predictivos de infeccin.

INFECCION RESPIRATORIA INFERIOR (IRI) (Neumona, TBC y otras virales)

TOMA DE MUESTRAS NO INVASIVAS Previo a la toma de muestra, realizar aseo bucal y posterior a tos voluntaria profunda recoger la muestra en receptculos estriles o placa de Petri, Enviar de inmediato al laboratorio, si no es posible mantenerla refrigerada transitoriamente a 4 C por no ms de dos horas. Es recomendable facilitar la expectoracin con kinesiterapia respiratoria o drenaje postural. En pacientes intubados realizar la aspiracin endotraqueal con sonda estril y tcnica asptica, introducirla, evitando su contaminacin con grmenes exgenos y aspirar depositando el contenido en tubo estril para su estudio que puede ser cualitativo o cuantitativo. Este ltimo tiene mejor perfil de especificidad.

TOMA DE MUESTRAS INVASIVAS Cuando se trata de identificar el agente etiolgico de neumona nosocomial, las muestras que tienen mejor rendimiento son aquellas tomadas por broncoscopas (lavado broncoalveolar, aspirado telescopado protegido), Toracocentesis y Biopsia. Lavado bronqueoalveolar: Realizar el procedimiento a travs de broncoscopa y con tcnica asptica aspirar entre 15 a 50 ml de lavado. Transportarlas de inmediato en tubo estril al laboratorio para su estudio. Aspirado telescopado protegido: Por broncoscopa introducir cepillo a travs del catter protegido frotar la zona alterada y enviar en tubo estril de inmediato al laboratorio para estudio semicuantitativo. * Toracocentesis: Realizar el procedimiento con tcnica asptica, aspirar 10 ml si es posible. Transportar de inmediato al laboratorio para su estudio.

63 Biopsia pulmonar: realizar el procedimiento con tcnica asptica, enviar un trocito de tejido en tubo estril o en medio de transporte con caldo especfico. Trasladar la muestra de inmediato para su estudio.

COMENTARIO

Para el estudio etiolgico de neumona nosocomial en paciente intubado, no se considera apropiado los cultivos de expectoracin, ni de secreciones respiratorias por aspiracin convencional, ya que la va area superior se encuentra generalmente colonizada con grmenes hospitalarios sea por transferencia exgena o por translocacin de grmenes del tubo gastrointestinal que ascienden por la posicin de postracin de estos pacientes.

*Corte recomendado para cultivos cuantitativos en secreciones respiratorias para neumona es: Con recuento > 10 elevado a 3 UFC/ml en muestra por cepillado protegido Con recuento > 10 elevado a 4 UFC/ml en muestra por lavado bronqueoalveolar

INFECCION RESPIRATORIA ALTA (IRA) Secrecin farngea: Deprimir la lengua y frotar con trula estril amgdalas, pilares anteriores y pared posterior de la faringe. Colocar en el medio de transporte y enviar de inmediato al laboratorio, si no es posible la muestra se mantiene transitoriamente a temperatura ambiente. Secrecin nasal: Introducir trula estril ms o menos 2,5 cms en mucosa nasal, rotar y colocar en medio de transporte. Enviar al laboratorio de inmediato o mantener la muestra transitoriamente a temperatura ambiente COMENTARIO

En caso de IIH, este tipo de estudio se restringe a Brotes Epidmicos, en bsqueda de portacin del agente causal del brote

64

INFECCION DE HERIDA OPERATORIA (IHO) (Superficial, profunda abscesos cerrados) Infeccin superficial: son aquellas que comprometen dermis, epidermis y celular subcutneo. Infeccin profunda: son aquellas que incluyen fascia y msculo, pudiendo comprometer o no cavidades u rganos. Toma de muestra superficial: Limpiar la herida con suero fisiolgico o Ringer, frotar con trula estril el centro y los bordes internos de la superficie cruenta, colocar en medio de transporte y enviar al laboratorio para su siembra y estudio Toma de muestra profunda: Limpiar la superficie cruenta con suero fisiolgico o Ringer, tomar la muestra con trula de la parte ms profunda de la herida, colocar en medio de transporte y enviarla al laboratorio. Si se sospecha anaerobios: Desinfectar con antispticos la superficie y los bordes de la herida, aspirar de la zona profunda de la herida 0,5 ml de secrecin y enviar en la misma jeringa sellada al laboratorio, teniendo la precaucin de eliminar toda burbuja de aire de su interior. Si no es posible aspirar material, introducir trula en lo ms profundo de la herida y colocarla en tioglicolato. De mayor rendimiento que lo anterior es tomar un trocito de tejido (6 mm) con pinza estril y dejarlo caer en el tioglicolato o en suero fisiolgico e incluso en tubo estril sin ningn preservante. Abscesos cerrados: Desinfectar el sitio de puncin con antisptico, aspirar material en lo posible 10 ml y vaciar a tubo estril para enviar al laboratorio. Si se sospecha de anaerobios enviar en la misma jeringa sellada, eliminando todo el aire remanente.

COMENTARIO

Las muestras de pus tienen muy mal rendimiento, ya que el pH cido de este material destruye rpidamente los microorganismos, siendo difcil su aislamiento posterior a la siembra.

En caso de otras heridas de piel no operatorias, proceder a la toma de muestras como si se tratara de una herida superficial y transportarlas de igual forma que stas.

INFECCIONES SUPERFICIALES DE PIEL Y MUCOSAS

65

Secrecin conjuntival: Limpiar la superficie externa del ojo con suero estril, frotar con trula humedecida el borde interno de la conjuntiva y colocarla en el medio de transporte para su envo al laboratorio. Secrecin tica: Limpiar el canal auditivo con jabn antisptico, tomar la muestra con trula estril y colocarla en el medio de transporte para su envo al laboratorio.

Secrecin umbilical RN: Tomar muestra directa de la zona umbilical sin previa limpieza, colocar en medio de transporte y enviar al laboratorio.

COMENTARIO.

Las muestras tomadas por puncin ocular u tica deben ser enviadas en la misma jeringa o en caldo de cultivo tioglicolato.

INFECCIONES GINECO OBSTETRICAS

Endocervix: Previo aseo genital, introducir trula hacia el canal cervical y rotar, colocar la trula en medio de transporte y enviar al laboratorio. Si se sospecha de Neisseria gonorrhoeae (gonococo), inocular en placa de Thayer Martin en Z la que debe ser solicitada previamente al laboratorio para su siembra inmediata. Enviar al laboratorio en receptculo con una fuente que consuma oxigeno. Endometritis: A travs de especulo y previo aseo genital, aspirar muestra con jeringa con catter protegido. Enviar de inmediato en la misma jeringa tapada o dejar caer el exudado en tioglicolato. NO REFRIGERAR. Douglas: Aspirar por puncin del fondo de saco vaginal previo aseo genital. Enviar en la misma jeringa tapada como para estudio de anaerobios. Secreciones vaginales: Para estudio bacteriolgico y de hongos. A travs de un especulo frotar con trula estril la mucosa vaginal e impregnarla de flujo de los fondos de saco, colocar en medio de transporte y enviar al laboratorio. Para Trichomonas, introducir suero fisiolgico tibio, recoger y vaciar en tubo estril de 3 a 5 ml. Enviar de inmediato al laboratorio. Lquido Amnitico: Obtener por puncin, previa desinfeccin con antisptico y enviar al laboratorio en la misma jeringa o en tubo estril entre 5 a 10 ml de muestra.

66 Placenta y tejidos fetales: Durante el acto quirrgico, obtener tejido o aspirados. Enviar en tubo estril o caldo tioglicolato como para estudio de anaerobios. Trompas y ovarios: Obtener muestra durante la ciruga y enviar tejido o aspirado de la misma forma que para estudio de anaerobios.

COMENTARIO

En caso de Endometritis Puerperal, los cultivos microbiolgicos no son necesarios para su notificacin ya que es suficiente el criterio clnico, por otra parte la etiologa es polimicrobiana y predecible.

En caso de brotes de endometritis puerperal, los cultivos se realizan a fin de detectar Streptococcus beta hemolitico grupo A u otro agente no habitual.

INFECCION GASTRO INTESTINAL (IGI) Coprocultivos Introducir trula limpia en la zona ms alterada de las deposiciones recin emitidas (mucus o sangre) y colocarlas en el medio de transporte (tubo tapa roja). Las muestras pueden tomarse directamente del recto, del paal o receptculo limpio. Para leucocitos fecales: Enviar deposiciones frescas en tubo limpio y seco sin medio de transporte. Las muestras tomadas por rectoscopa o colonoscopas tienen mayor rendimiento, por cuanto de ser posible es recomendable obtener las muestras de esta forma. Para Clostridium difficile: Enviar 5 a 10 ml de deposiciones recin emitidas en tubo o frasco limpio y seco. Aspirado gstrico en RN Aspirar por sonda nasogstrica de 1 a 3 ml de contenido y colocar en tubo estril. Slo se justifica esta muestra en las primeras 24 horas de vida. Bilis Aspirar entre 5 a 10 ml de bilis y enviar en la misma jeringa o en tubo estril de inmediato al laboratorio.

MUESTRAS DE FLUIDOS Y CAVIDADES ESTERILES

67 Lquido cefalorraqudeo Previa desinfeccin de la zona con antisptico y con tcnica asptica, obtener entre 2 a 3 ml de muestra y en tubo estril enviar de inmediato al laboratorio, si no es posible enviarla al momento, transitoriamente debe mantenerse a temperatura ambiente. NO REFRIGERAR. Lquido asctico Aspirar idealmente 10 ml de muestra a travs de puncin abdominal con tcnica asptica, vaciar a frasco de hemocultivo y simultneamente 1 ml en tubo estril seco para tincin en laboratorio. Lecha Materna Limpiar el pezn previo a extraccin de la muestra, descartar los primeros ml y recoger entre 2 a 5 ml en tubo estril. Enviar de inmediato al laboratorio.

MUESTRAS PARA ESTUDIO DE HONGOS (Secreciones, fluidos, hemocultivos)

Obtener las muestras al igual que para estudios bacteriolgicos; pero en expectoracin y hemocultivos, deben enviarse seis muestras para estudio.

Lesiones piel lampia: Obtener escamas por raspado con bistur o portaobjeto de los bordes activos de la lesin.

Cuero cabelludo: Extraer con pinzas depilatorias cabellos afectados junto con escamas a travs de bistur o portaobjeto.

Uas: Recoger detritus depositado bajo las uas y posteriormente proceder a cortar las uas con tijeras.

OTRAS MUESTRAS MISCELANEAS

Tejidos: Obtener muestras por aspiracin o por biopsia, dejar caer en caldo tioglicolato o suero fisiolgico estril. Ganglios: Obtener muestras por puncin aspirativa o biopsia RPR: tomar 10 ml de sangre en tubo estril, vaciar lentamente en el medio de transporte para no producir hemlisis y enviar al laboratorio.

68

Superficies ambientales y dispositivos clnicos Este tipo de muestra tiene slo dos razones que la justifican y son: 1.- Para control de calidad Muestras aleatorias en Mezclas de Nutricin Parenteral Monitoreo de autoclaves en esterilizacin Conteo microbiolgico de aguas y soluciones en hemodilisis 2.- Para estudio de brotes epidmicos Estudio de portacin y/o reservorio habitual del agente causal del brote

MUESTRAS NO DESEABLES PARA ESTUDIO Por rendimiento cuestionable o sin rendimiento Descarga de colostomas Escaras Loquios Vmitos Ulceras varicosas Aspirado gstrico en RN > de 24 horas Por no ser predictivo de Infeccin Cultivo rutinario de superficies ambientales Cultivo rutinario de artculos clnicos Cultivos rutinarios de portadores

69

70

Captulo VII PRECAUCIONES PARA PREVENIR EXPOSICIN ACCIDENTAL A SANGRE Y MANEJO POST - EXPOSICIN
Pgina Marco terico.. 71 Recomendaciones para prevenir exposiciones 73 Acciones frente a una exposicin.. 74 Riesgos exposicin a sangre... 75 Manejo post exposicin. 78

El presente documento ha sido elaborado con el propsito de actualizar la norma Precauciones Universales y Manejo Post Exposicin segn Resolucin Exenta N 286 del 19/12/2002.

71 PRECAUCIONES PARA PREVENIR EXPOSICIN ACCIDENTAL A SANGRE Y MANEJO POST EXPOSICIN

INTRODUCCION Los trabajadores sanitarios, incluyendo estudiantes y alumnos en prctica, son personas cuyas actividades, producto de la atencin clnica, implican el permanente contacto con pacientes o con sangre y otros fluidos corporales contaminados. Esto puede ocurrir en innumerables situaciones de la prctica hospitalaria, en ambientes clnicos o de laboratorio. El riesgo de infeccin despus de una exposicin depende de mltiples factores incluyendo los siguientes: el patgeno implicado, el tipo de exposicin, la cantidad de sangre inoculada y la cantidad de virus en la sangre del paciente al momento de la exposicin. Las medidas de prevencin de exposicin a sangre, que a la fecha son denominadas como PRECAUCIONES UNIVERSALES CON SANGRE Y FLUIDOS CORPORALES, se definen como el conjunto de medidas destinadas a minimizar el riesgo de transmisin de infecciones entre el personal y pacientes que se transmiten por el contacto con la sangre o fluidos contaminados con sangre. En la actualidad son diversos los microorganismos conocidos que presentan este mecanismo de transmisin; pero aquellos que revisten importancia epidemiolgica en la actualidad son: Virus de la Hepatitis B (VHB), Virus de la Hepatitis C (VHC), Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Por otra parte, el carcter de UNIVERSAL de las precauciones se basa en los siguientes hechos. No es prctico, necesario ni factible, adems de ser ticamente discutible estudiar a todos los pacientes si son portadores de alguno de estos patgenos Las personas infectadas pueden no tener sntomas y an as ser infectantes por largos perodos de tiempo. La persona puede infectar en perodos que la enfermedad no es detectable por los exmenes de laboratorio existentes. Puede existir discriminacin en los cuidados producindose deterioro en la calidad de los servicios que se brindan, cuando se conoce la condicin de portador.

Por lo anterior las Precauciones Universales deben aplicarse con todo paciente teniendo o no teniendo diagnstico conocido para los agentes etiolgicos mencionados. De acuerdo a los reportes ministeriales, se estima que la frecuencia de exposicin a sangre y fluidos contaminados con sangre en el personal que atiende directamente a los pacientes es de un 4,6 por 100 aos personas. Estos eventos corresponden a lesiones ocurridas a causa o con ocasin del trabajo, por lo que se consideran Accidentes del Trabajo y como tal estn cubiertos por el seguro contra riesgos laborales establecidos en la Ley 16.744. Esto implica que los

72 trabajadores lesionados tienen acceso a prestaciones mdico econmicas contempladas en este cuerpo legal. Las causas de exposicin ms frecuente comunicadas tanto en la literatura nacional como extranjera, as como documentado tambin en nuestro establecimiento, corresponden a accidentes corto punzantes, principalmente pinchazos con agujas, seguidas de lesiones ocasionadas por elementos cortantes y en menor escala exposicin de sangre en mucosas. Este documento tiene como propsito explicitar las conductas necesarias, a fin de contribuir a reducir el potencial riesgo de infeccin para Hepatitis B (VHB), Hepatitis C (VHC) y Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en los trabajadores del Hospital Santiago Oriente, minimizando la exposicin a sangre y, en caso de exposicin realizar un seguimiento apropiado post exposicin. OBJETIVOS Disminuir la incidencia de exposicin accidental con sangre Identificar el protocolo de seguimiento de los funcionarios expuestos a exposiciones Asegurar la oportuna aplicacin de procedimientos profilcticos en caso de exposicin con riesgo. MARCO TEORICO Las precauciones universales consisten en la adopcin de ciertas conductas y utilizacin de mecanismos de barrera por parte del personal sanitario destinados a prevenir exposiciones con sangre. Estos mecanismos son suficientes para prevenir la transmisin al equipo de salud y no requieren de otras medidas especiales. Sin embargo, cuando a pesar de haberse tomado todas las medidas preventivas, ocurre la exposicin con fluidos de riesgo, se debe gatillar un protocolo con el fin de disminuir la probabilidad de seroconversin para aquellas patologas que cuentan con profilaxis como VHB y VIH. Los fluidos con riesgos involucrados en la transmisin de VHB, VHC y VIH, descritos en la literatura especializada son: Sangre, componentes de la sangre y otros hemoderivados. Otros fluidos corporales contaminados con sangre visible Semen y secrecin vaginal Lquidos corporales proveniente de cavidades normalmente estriles

De los fluidos descritos, semen y secrecin vaginal se encuentran involucrados mayoritariamente en Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) y comprometen indistintamente tanto a la comunidad como al personal hospitalario, siendo este mecanismo el ms frecuente en la diseminacin de dichas patologas. En cuanto a lquidos provenientes de cavidades normalmente estriles, como

73 cefalorraqudeo, sinovial, peritoneal, pleural o pericrdico, se han visto involucrados en situaciones hospitalarias muy especficas para agentes como Creutzfeld Jacob, HTLV I, por cuanto este documento no desarrolla informacin al respecto. De lo anterior se desprende que la Sangre, sus componentes y hemoderivados son los fluidos de mayor riesgo a que el personal sanitario se expone en su prctica diaria. En este contexto las Precauciones Universales son prioritarias como medida de prevencin.

Prevenir las exposiciones a sangre (pinchazos, corte o salpicaduras), es la mejor manera de protegerse contra infecciones con agentes que se transmiten por contacto con sangre
El riesgo potencial de infeccin para Hepatitis B por un solo pinchazo o cortada con artculos contaminados con sangre es de entre 6% y 30%; dependiendo tambin de si el paciente es HBeAg (antgeno e de la hepatitis B) positivo. Las personas que son HBsAg (hepatitis B antgeno de superficie) y HBeAg positivas tienen mayor cantidad del virus en la sangre y tienen ms probabilidad de transmitir el VHB. Con relacin al riesgo de VHC despus de una exposicin (pinchazo o corte) es aproximadamente 1,8%, sin embargo cabe hacer notar que los estudios al respecto son an muy limitados. No se sabe el riesgo despus de una salpicadura con sangre. Por otro lado el riesgo promedio de infeccin de VIH despus de una exposicin (pinchazo de aguja o corte) con sangre infectada con VIH, es aproximadamente 0,3% (3 en 1.000). Es decir que el 97,7% de las exposiciones por pinchazo o corte no ocasionan infeccin. Despus de la exposicin a los ojos, nariz, o boca de sangre infectada de VIH, se estima un riesgo promedio de 0,1% (1 en 1000). Con relacin a la cantidad de sangre inoculada requerida para transmitir VHB, se estima que bastaran 0,00004 ml, en cambio para transmitir VIH la cantidad del inculo es mucho mayor 0,1 ml. Por otra parte en una revisin sistemtica encontrada en la literatura, realizada por Grandes Gimnez Marino C. y cols del Hospital Federal Universitario de Sao Paulo, artculo publicado en Octubre del 2001 en Medline, describen que de 1.300 reportes de accidentes estudiados el 90% fue exposicin percutnea con sangre con aguja hipodrmica. La fuente de stas exposiciones para VIH fue 20%, para VHC un 10% y VHB un 7,6%. No se explicitan en este trabajo si hubo seroconversin para alguna de estas patologas por exposicin ocupacional. Adicionalmente en estudios en la poblacin estadounidense se estima, que aproximadamente 800 trabajadores de la salud quedan infectados con VHB cada ao, despus de una exposicin ocupacional. No hay estimaciones exactas en el nmero de trabajadores de la salud que se infectaron con VHC en el trabajo.

74 Con relacin a VIH, desde que comenzaron los reportes en 1985 y hasta diciembre de 1998, se haban notificado al CDC 54 casos documentados de VIH ocupacional entre los trabajadores de la salud. En estudio descriptivo nacional realizado por Carmen Mendosa y cols, donde se analizaron 102 notificaciones del Hospital Ezequiel Gonzlez Cortz, se describe que el 74% de las exposiciones correspondieron a pinchazos de los cuales el 81,3% fue causada por aguja hueca y el 16,6% por aguja maciza. En nuestro hospital durante el ao 2003 se reportaron 29 notificaciones, de las cuales el 69% de los eventos fue producido en el personal sanitario durante la atencin de pacientes y un 31% ocurri en personal de aseo durante la manipulacin de basuras. Del total de reportes el tipo de lesin ms frecuente fue el pinchazo (83%), cortes (7%) y exposicin a mucosas (7%). Del total de los pinchazos el 80% fue causado por aguja hueca y el 20% restante por aguja maciza. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR EXPOSICIN A SANGRE Se pueden prevenir muchas exposiciones a sangre aplicando conductas ms seguras: no volver a tapar a mano las agujas (no recapsular), desechar agujas usadas en recipientes apropiados de eliminacin de objetos filosos, no rellenar los receptculos de eliminacin del corto punzante, mantener la atencin en todo momento que se est manipulando este tipo de material (no transferir bistur a ciegas). Se pueden prevenir muchas exposiciones a los ojos, nariz, boca o piel usando barreras apropiadas (guantes, proteccin para la cara y los ojos y bata) cuando exista la posibilidad de salpicaduras o derrames de sangre. El personal que presente lesiones evidentes en las manos, debe abstenerse de manipular elementos contaminados con sangre u otros fluidos en forma directa, en caso de no ser posible, observar siempre el uso de guantes. Uso de barreras protectora: Guantes de procedimiento Gafas protectoras o mscaras faciales Pecheras impermeables

Conductas para evitar riesgo durante la atencin directa: No manipular innecesariamente elementos corto-punzantes Mantener la atencin en todo momento cuando se estn utilizando corto - punzantes Eliminar la prctica de recapsular agujas Eliminar la prctica de transferir el bistur a ciegas durante las intervenciones quirrgicas

75

Desechar el material corto punzante luego de utilizado en pacientes En receptculos separado del resto de los desechos hospitalarios Los receptculos para material corto punzante deben ser resistentes a las punciones Los receptculos solo deben llenarse hasta la marca diseada para ello (3/4 partes del receptculo).

ACCIONES FRENTE A UNA EXPOSICIN Despus de la exposicin accidental a la sangre, el funcionario debe lavar las salpicaduras de sangre sobre la nariz, boca o piel con abundante agua y el sitio del pinchazo o corte con abundante agua y jabn. Si la exposicin fue sobre las conjuntivas, se debe regar bien los ojos con agua limpia, solucin salina, similar. Ninguna evidencia cientfica indica que usar productos antispticos o apretar la herida reduce el riesgo de transmisin del patgeno en la sangre. Si se expone a sangre: Lave los pinchazos y cortes con agua y jabn Las salpicaduras en nariz, boca o piel lvelas con agua Las salpicaduras en los ojos riguelas con agua o solucin salina

A fin de mantener un diagnstico situacional actualizado y as poder ajustar las medidas de bioseguridad y/o brindar la atencin inmediata para cada caso particular, existir un protocolo de seguimiento para los accidentes producidos con artculos contaminados con sangre que incluye lo siguiente: (Anexo II) PROTOCOLO El funcionario accidentado reportar de inmediato el evento a la oficina de IIH del establecimiento en horario de oficina (Lunes a Viernes entre 8:00 horas a 17:00 horas). Fuera de este horario o en caso que los profesionales de IIH no se encuentren disponibles se reportar el evento en la Unidad de Medicina Transfusional (Banco de Sangre). En ambos casos el funcionario afectado deber responder encuesta epidemiolgica especialmente diseada para estos accidentes. (Anexo I)

76 A fin de determinar el riesgo de la exposicin, el funcionario ser evaluado por un profesional entrenado: Mdico o Enfermera IIH. En ausencia de estos profesionales y considerando cobertura de las 24 horas del da y todos los das del ao, los profesionales responsables son los Tecnlogos Mdicos de Medicina Transfusional del establecimiento. Una copia de la encuesta epidemiolgica ser remitida a la oficina de Recursos Humanos. Sin embargo si el funcionario requiere alguna accin de salud relacionada con riesgo derivado de la exposicin a sangre, deber entregarla personalmente para formalizar denuncia individual de accidente de trabajo (DIAT), donde recibir la orientacin correspondiente en cuanto a las prestaciones que establece la Ley 16.744. Si el evento ocurriera cuando la oficina de Recursos Humanos no se encuentra en funciones, el trmite se realizar el primer da hbil posterior al accidente.

Hay que reportar rpidamente la exposicin porque, en algunos casos luego de la evaluacin, se recomienda tratamiento y se debe iniciar de inmediato

RIESGO DE EXPOSICION A SANGRE

CON RIESGO PARA VHB Cabe recordar que el riesgo de adquirir la infeccin se relaciona con la condicin del paciente (es o no VHB positivo), cantidad del inculo de sangre (bastan 0,00004 ml de sangre infectada) y si el funcionario se encuentra o no vacunado. A este respecto la vacuna antihepatitis B en los EEUU se encuentra disponible desde 1982. En Chile se integr al programa de inmunizacin del personal sanitario, de los servicios de urgencia, unidades de dilisis y bancos de sangre en 1986. En la actualidad todo personal sanitario que se encuentre expuesto a sangre debiera vacunarse, sin embargo por el costo que ello significa para el pas el realizar inmunizaciones masivas, es que los hospitales deben programar la vacuna, priorizando al personal y reas de atencin de mayor riesgo, e iniciar la cobertura paulatinamente. Por otra parte en nuestro establecimiento recientemente abierto a la atencin, cuenta con funcionarios que se encuentra en diferentes etapas del esquema (3dosis) o simplemente no han sido inmunizados. El esquema completo de tres dosis presenta, de acuerdo a la literatura revisada, una proteccin del 95% en la mayora de los individuos inmunocompetentes, por lo tanto

77 las exposiciones en funcionarios vacunados con buena respuesta, no debiera presentar riesgo, sin embargo existe un pequeo porcentaje de individuos no respondedores (Ttulos < 10 UI) que si presentan riesgo.

Son exposiciones respondedores:

de

riesgo,

en

funcionarios

NO

vacunados

no

Pinchazos o cortes con elementos contaminados con sangre proveniente de paciente VHB positivos. Derrame o salpicadura de sangre en mucosas, especialmente conjuntivas, de pacientes VHB positivos. Derrame o salpicadura de sangre sobre piel injuriada (dermatitis, erosin, abrasin, herida), proveniente de pacientes VHB positivo.

Si el funcionario no ha sido vacunado se recomienda iniciar esquema de vacunacin para cualquier tipo de exposicin, cuando no se conoce la condicin de la fuente o el artculo proviene de un paciente no identificado

CON RIESGO PARA VHC

No hay ninguna vacuna contra la hepatitis C y no hay tratamiento para prevenir la infeccin despus de una exposicin. No se recomienda inmunoglobulina. Por estas razones, es muy importante seguir las recomendaciones para prevenir exposiciones. Se estima que despus de producido el contagio, aproximadamente un 15% a 20% de los pacientes cura espontneamente de la infeccin. En los restantes se desarrolla una entidad de curso crnico. A diferencia de la mayora de las enfermedades, la indicacin de terapia para los pacientes infectados por el VHC es difcil de definir en trminos macro, porque involucra un espectro amplio de factores, entre los cuales se debe incluir las preferencias del afectado, sus expectativas de sobrevida, la edad probable al momento del contagio, y otras condiciones del husped y del virus, especialmente su

78

genotipo. Ms all de un posible efecto protector del interfern -cuya racionalidad biolgica no es clara- sobre la aparicin de hepatocarcinoma, la efectividad de las terapias slo se ha expresado a travs de indicadores intermedios.

CON RIESGO PARA VIH Cabe recordar que el riesgo de adquirir la infeccin se relaciona con la carga viral en la sangre del paciente (paciente sintomtico o no) y nivel de CD4 (alto o bajo) y la cantidad del inculo de sangre (debe ser al menos 0,1 ml sangre infectada.

SON EXPOSICIONES DE RIESGO PARA VIH Cuando la sangre o fluido visiblemente contaminado con sangre llega a travs de un pinchazo profundo, con aguja con lumen y la aguja haba sido utilizada en arteria/vena del enfermo. Heridas profundas que causan sangrado con elementos cortantes a simple vista contaminados con sangre. Cuando la sangre o fluido visiblemente contaminado con sangre, salpica a una membrana mucosa o a una zona de la piel comprometida y la fuente de exposicin es positivo para VIH.

MANEJO POST EXPOSICIN SANGRE De acuerdo a la evaluacin del riesgo del accidente, al funcionario se le tomar muestra de sangre para serologa basal para VHB, VHC y VIH (10 ml sin anticoagulante). Si es posible identificar la persona fuente en el momento, se le tomar tambin serologa basal para identificacin de los virus descritos en prrafo anterior. Como la serologa basal incluye VIH esta debe ser tomada previo Consentimiento Informado de acuerdo a Resolucin Exenta 371/02/01 del Ministerio de Salud. Si el paciente se negase se procede como fuente desconocida. Si no es posible identificar a la fuente para tomar la serologa basal correspondiente, al funcionario adems de tomarle el examen primario, se le realizar un seguimiento al mes, a los tres meses y seis meses.

POST- EXPOSICIN VHB (Anexo III)

79 Existen dos productos para la profilaxis antihepatitis B. Para la proteccin a largo plazo se encuentra disponible en el mercado la vacuna contra la hepatitis B y para proteccin temporal inmunoglobulina especfica de la hepatitis B en circunstancias especiales. Inmunoglobulina especfica hepatitis B (IGHB): Si un funcionario no vacunado se expone a sangre infectada, se le debe administrar una dosis nica de IGHB dentro de las primeras 24 horas post exposicin. La dosis nica corresponde a 1000 UI (5,0 ml) por va Intramuscular y, debe ser inyectada en un sitio diferente al de la aplicacin de las dosis de vacuna si esta se administra al mismo tiempo. Vacuna antihepatitis B: Como ya se ha dicho, todo personal sanitario que est expuesto al riesgo de entrar en contacto con sangre debiera vacunarse; pero como tambin se mencion en este documento, la vacuna gratuita se encuentra enmarcada en un programa anual de acuerdo a las dosis disponibles y en la actualizad en nuestro establecimiento, an se encuentra muchos funcionarios desprotegidos. Es en estos casos que la vacunacin debe iniciarse lo antes posible despus de una exposicin, cualquiera sea el nivel de riesgo de sta. Ahora si la exposicin del funcionario desprotegido fue con sangre positiva para VHB, sta debe administrarse junto con la IGHB y no ms all de siete das despus de la exposicin. El esquema de vacunacin consiste en un esquema de tres dosis, la primera dosis, una segunda dosis al mes y una tercera dosis a los seis meses por va intramuscular. Conducta a seguir para riesgo de infeccin con VHB Funcionario expuesto No vacunado Vacuna esquema incompleto Dos dosis No respondedores < 10 UI/ml Vacunado esquema completo Condicin de la fuente para hepatitis B Positivo Negativo No se sabe IGHB + Vacuna HB Vacuna HB Vacuna HB Estudio Ttulos Completar Estudio Ttulos Completar Completar esquema esquema esquema HB IGHB + 2 dosis de Revacunacin Revacunacin vacuna HB Estudio Ttulos Ninguna Estudio Ttulos accin

POST EXPOSICIN VIH (Anexo IV) No hay ninguna vacuna contra el VIH. Sin embargo, los resultados de algunos estudios sugieren que el uso de algunos antirretrovirales despus de algunos tipos de exposiciones ocupacionales podra reducir la posibilidad de transmisin del VIH.

80 No se recomienda tratamiento para todas las exposiciones ocupacionales al VIH ya que los estudios han demostrado que los infectados por VIH han sido preferentemente por transmisin sexual y no por exposicin ocupacional y, tambin porque los frmacos que se utilizan para prevenir la infeccin pueden tener efectos adversos graves. En caso que la evaluacin determine que la exposicin es de riesgo para VHI, se recomienda iniciar profilaxis antirretroviral, debindose iniciar sta dentro de las 2 horas posteriores al evento. Estudios realizados en animales sugieren que el tratamiento no es eficaz cuando se empieza ms all de 24 a 36 horas post exposicin, no se sabe si este perodo es el mismo para los seres humanos. El rgimen recomendado es el siguiente: a severidad de la exposicin administrar Zidovudine (AZT) 300 mg cada12 horas y Lamivudine (3TC) 150 mg cada 12 horas, (ambas drogas disponibles en el preparado Combivir 1 cada 12 horas va oral) por 28 das. En los casos que la evaluacin del riesgo sea extremadamente alta, se recomienda agregar Indinavir (Crixivan) 800 mg cada 8 horas por va oral (2cpsulas), Tambin por 28 das.

Conducta a seguir para riesgo de infeccin con HIV Persona Fuente Identificada Serologa VHI (+) Exposicin con riesgo Exposicin sin riesgo Recomendar y proporcionar profilaxis Educacin Protocolo seguimiento antirretroviral Educacin Protocolo de seguimiento Educacin si Educacin Protocolo seguimiento Educacin

Identificada Serologa VHI (-)

No identificada o Ofrecer profilaxis antirretroviral resultado VHI funcionario lo acepta Educacin desconocido Protocolo seguimiento

Seguimiento Post Exposicin a sangre En el Hospital Santiago Oriente se ha llegado a consenso que todo funcionario que presente una exposicin con riesgo, para cualquiera de los patgenos descritos, se le ofrecer la alternativa de ser atendido en un establecimiento, que cuente con personal mdico especializado en accidentes ocupacionales y que se encuentre entre los convenios que tiene el Servicio de Salud Metropolitano Oriente y el Instituto de Normalizacin Provisional.

81 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA En el Hospital Santiago Oriente, la vigilancia de las exposiciones estar a cargo del Equipo de IIH y Prctica Clnica del establecimiento, quienes realizarn un anlisis de los reportes a lo menos dos veces en el ao.

CONCLUSIONES El personal sanitario que se encuentra permanentemente expuesto a sangre debe tomar ciertas precauciones con el fin de minimizar el riesgo de transmisin de patgenos que se transmiten por esta va. Estas precauciones son simples de aplicar y consiste en el uso de mecanismos de barreras cuando existe la posibilidad de salpicaduras y manipular los elementos corto punzantes de forma segura. Los reportes de accidentes deben realizarse rpidamente despus de una exposicin porque, en algunos casos luego de la evaluacin, se recomienda tratamiento y se debe iniciar de inmediato, como es el caso del VHB y VIH. El mayor riesgo lo constituye el VHB ya que bastan 0,00004 ml de sangre infectada para que un individuo no vacunado adquiera la infeccin. Por este motivo el personal sanitario debe vacunarse apenas est disponible la vacuna. Existe tratamiento como profilaxis del VIH, sin embargo los frmacos presentan serios efectos adversos. Para prevenir VHC no existen vacunas ni tampoco tratamiento Prevenir las exposiciones a sangre (pinchazos, corte o salpicaduras), es la mejor manera de protegerse contra infecciones con agentes que se transmite por contacto con sangre INDICADORES DE MONITOREO

1.

N de exposiciones notificadas por estamento perodo X N total de exposiciones notificadas en el perodo X

x 100

2.

N exposiciones notificadas por personal de aseo en perodo X N total de exposiciones notificadas en el perodo X

x 100

3.

N notificaciones reportadas dentro de las 24 hrs producido el evento x 100 N total de notificaciones reportadas posterior al evento

82 UMBRALES DE CUMPLIMIENTO. Indicador 1. Esperamos que con la diseminacin de esta gua, en un comienzo aumenten el nmero de notificaciones hasta alcanzar una meseta y en ese momento establecer un umbral. Indicador 2. Esperamos que los accidentes reportados por el personal de aseo despus de la diseminacin de la gua, no mayor al 10% del total de los reportes. Indicador 3 Esperamos que sobre el 85% de los accidentes sean reportados dentro de las 24 horas despus de producido el evento.

Anexo I NOTIFICACIN ACCIDENTE CORTO PUNZANTE IDENTIFICACIN Nombre..................................................................... F. Nacimiento........................... Prof./Oficio.......................................... Servicio/Unidad....................................... RUT..Direc.Part............................................................... Previsin/salud........................................ Antigedad/actual puesto................... CIRSCUNSTANCIAS RELATIVAS AL ACCIDENTE Ocurrencia: Fecha............................Hora.................Horas trabajadas...................... Lugar/ocurrencia......................................................................................................... Relato del accidente............................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Pinchazo............... Corte................ Exposicin(piel o mucosas)............................... Fuente identificada S......... No......... Usaba barreras Cul?............................

83

ELEMENTO QUE PROVOC EL ACCIDENTE Aguja hueca.............. Bistur..............Vidrio...............Otros(cul)............................... INDICACIONES.......................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

Fecha Notif.________________

RESPONSABLE NOTIFICACIN

Anexo II 84

CONDUCTA A SEGUIR EN CASO DE PUNCIONES, CORTES O EXPOSICIN DE SANGRE A MUCOSAS

FUNCIONARIO EXPUESTO PRIMEROS AUXILIOS NOTIFICACIN AVISO JEFE DIRECTO

Horario Oficina IIH LU VI 8:00 a 17:00

Fuera horario hbil Medicina Transfusional

EVALUACIN DEL RIESGO DE LA EXPSICIN

EXPOSICIN CON RIESGO

EXPOSICIN SIN RIESGO

PARA VHB

PARA VHI

EDUCACION Eventual vacuna

DERIVACIN SEGN CONVENIO

PROTOCOLO SEGUIMIENTO Segn Institucin

* ACHS =

Asociacin Chilena de Seguridad

Anexo III

85

CONDUCTA EN EXPOSICIN DE RIESGO PARA VHB

FUENTE IDENTIFICADA NO SE SABE SU CONDICIN

FUENTE DESCONOCIDA

Serologa: Paciente En el Servicio

Serologa: FUNCIONARIO ACHS

FUNCIONARIO Vacunado 3 dosis Vacunado 2 dosis Estudio ttulos ACHS

Resultado Serologa del Paciente

FUNCIONARIO Vacunado 1 dosis o NO vacunado Iniciar vacunacin HSO

Serologa VHB (-)

Serologa VHB (+)

FUNCIONARIO Vacunado 1 dosis o NO Vacunado Iniciar vacunacin

Proceso Termina Eventual vacunacin

IGHB < 24 hrs. en ACHS Iniciar vacunacin en HSO

* HSO =

Hospital Santiago Oriente Vacuna disponible Medicina Transfusional

Anexo IV

EXPOSICIN DE RIESGO PARA VIH

86

FUENTE IDENTIFICADA

FUENTE DESCONOCIDA

Serologa: Paciente (CI) en el Servicio

Serologa: Funcionario en la ACHS

Acepta serologa

No acepta serologa

Resultado Serologa del Paciente

Resultado Serologa del Funcionario

Serologa VIH (-)

Serologa VIH (+)

Serologa VIH (+)

Serologa VIH (-)

Proceso Termina

Recomendar a funcionario: AZT+ 3TC (Convivir)

Consejera Derivar a ETS y SIDA

Seguimiento: Segn protocolo ACHS

87

Captulo VIII PREVENCION DE INFECCIONES Y EFECTOS ADVERSOS A PRODUCTOS TOXICOS PERSONAL SANITARIO

Pgina Infecciones de importancia Epidemiolgica 88 Recomendaciones para su prevencin 88 Inmunizaciones en el personal... 89

Anti Influenza 89 Anti Hepatitis B 91

Educacin 92 Riesgos qumicos.. 93

Oxido de Etileno. 94 Glutaraldehdo. 94

El presente documento ha sido elaborado sobre la base de la norma Prevencin de infecciones y efectos adversos por productos txicos usados en IIH segn Resolucin Exenta N 377 del 05/06/2003.

88 PREVENCIN DE INFECCIONES Y EFECTOS ADVERSOS A PRODUCTOS TOXICOS EN EL PERSONAL SANITARIO INTRODUCCIN

El personal que se desempea en las organizaciones prestadoras de salud, se encuentra expuesto, al igual que en otras empresas, a numerosos riesgos de tipo fsico, qumico, ergonmicos y sicolgicos entre otros. La diferencia en el personal sanitario la hace un factor de riesgo adicional como es el riesgo biolgico. Este riesgo se relaciona principalmente, con infecciones que puede adquirir el equipo sanitario derivados de la atencin de salud que se brinda a la poblacin o, eventualmente con patologas derivadas de los productos utilizados para la prevencin y control de las IIH. Por otra parte la aparicin de nuevos agentes patgenos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el resurgimiento de patologas como la tuberculosis (TBC) hacen especialmente susceptible al equipo de salud. En este contexto, las instituciones sanitarias debern proveer las condiciones necesarias para la prevencin de riesgos de infecciones que se transmiten entre el personal y pacientes o patologas asociados a las actividades de prevencin de IIH.

El Hospital Santiago Oriente (HSO), con el propsito de contribuir a la salud de su personal, minimizando el riesgo de adquirir infecciones durante la atencin directa o situaciones adversas que puedan derivar en patologas asociadas a la prevencin de IIH, se ha planteado las siguientes actividades. 1.2.3.4.Prevencin y manejo del personal del equipo de salud expuesto a microorganismos patgenos. Prevencin y manejo del personal del equipo de salud expuesto a productos txicos asociados a IIH. Manejo del personal del equipo de salud con infecciones. Acceso oportuno de los funcionarios del HSO a las prestaciones mdicas y econmicas establecidas en la ley 16.744.

Para cumplir con las actividades descritas, se hace necesario implementar un programa que permita mantener un diagnstico actualizado de las situaciones de riesgo del personal para aquellas infecciones de importancia epidemiolgica, establecer las medidas de necesarias para minimizar los riesgos, al menos de tuberculosis y enfermedades que se pueden transmitir por sangre, y evaluar las actividades de prevencin y control realizadas en el personal.

De lo anteriormente descrito se deriva: identificar las infecciones a que se encuentra expuesto el personal del HSO, definir la exposicin a qumicos asociados a las

89 actividades de IIH en el establecimiento y disear actividades de orientacin y capacitacin en servicio con contenidos preventivos. Por otra parte el Hospital explicitar las medidas para el manejo de exposiciones laborales o infecciones propiamente tales, dentro de las cuales se encuentra la designacin de un mdico responsable para la evaluacin del riesgo, seguimiento de los casos y profilaxis o tratamiento si el caso lo amerita, quien ser el referente vlido con el Centro de Salud del Personal del SSMO. INFECCIONES DE IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA Las infecciones que adquieren importancia epidemiolgica en los hospitales por su severidad, frecuencia o por los costos que de ella se derivan y que se han definido de riesgo para el personal del HSO son: Hepatitis B y C Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Tuberculosis Pulmonar (TBC) Meningitis Meningoccica Infecciones por Streptococcus beta hemoltico Grupo A Infecciones por Staphylococcus aureus Sarna El manejo de las patologas anteriormente mencionadas puede tener diferentes acciones de prevencin, destacando la aplicacin de las Precauciones Estndar en todos los pacientes, inmunizaciones en caso de patologas susceptibles de prevenir con vacunas y tratamiento profilctico en los casos que la situacin lo requiera. RECOMENDACIONES PARA SU PREVENCIN Las medidas de prevencin para hepatitis B, C y VIH se encuentran descritas en la Gua de prctica clnica Precauciones para prevenir exposicin accidental a sangre y Manejo post-exposicin . Para la prevencin de IRA, durante la poca de epidemias invernales, al personal se le protege con la vacunacin masiva Antiinfluenza que se realiza el primer trimestre de cada ao. En caso de atender pacientes con diagnstico de Tuberculosis pulmonar bacilfero +, Meningitis Meningoccica, infecciones Estreptococicas y Estaphyloccicas, las medidas de prevencin deben ajustarse a las precauciones incluidas en la gua Prcticas de Aislamiento y Precauciones Estndar (Captulo IV) En relacin a Sarna, si bien es una infestacin adquirida en la comunidad por un parsito, no es menos cierto que pueden presentarse brotes en el personal sanitario, producto de la transmisin intrahospitalaria durante la atencin de pacientes infestados.

90 En los casos de brotes de Sarna en el personal hospitalario, generalmente estos se han relacionado con dficit en medidas de higiene bsica, como por ejemplo, ropa de cama infestada sin el lavado habitual y que es utilizada por el personal para cubrirse durante los perodos de descanso durante los turnos y ausencia del lavado de manos luego de manipular pacientes o ropa infestada. Por tanto, las medidas de prevencin se concentran en: contar con cobertores exclusivo para los funcionarios o, en su defecto, mantener un programa de lavado peridico de la ropa de cama de los pacientes, especialmente de frazadas, manipular pacientes y ropa infestada con guantes de procedimiento e insistir en la prctica del lavado de manos como parte del quehacer habitual. Estas son medidas suficientes para prevenir la infestacin por el caro de la sarna.

INMUNIZACIONES PARA EL PERSONAL

Existen vacunas disponibles en el pas y que el Ministerio de Salud provee a travs de programas especficos para el personal ms expuesto y son: Antiinfluenza y AntiHepatitis B. Por otra parte, cuando existe alerta epidemiolgica en la comunidad, por un aumento inusual de casos de enfermedades transmisibles, se hace extensivo el programa de inmunizaciones al personal de la salud, como ha sido el caso de rubola y sarampin los ltimos aos. Vacuna Antiinfluenza La Influenza es una enfermedad viral que se transmite por las secreciones respiratorias de personas infectadas. Se presenta en forma epidmica en perodos invernales y ataca a grupos especialmente susceptibles por deficiente inmunidad del husped o por exposicin frecuente al agente patgeno. Dentro de este ltimo grupo se encuentra el personal sanitario. La influenza es una enfermedad que produce signos y sntomas que llevan a la persona a la postracin. Sin embargo, la severidad la representa la alta letalidad derivada de las complicaciones, especialmente la neumona. Por lo tanto las campaas de vacunacin estn dirigidas a minimizar dichas complicaciones. Para la vacunacin Antiinfluenza del personal sanitario se han definido los siguientes servicios y unidades clnicas, que deben obligatoriamente incluirse en el programa del establecimiento a comienzos de cada ao, esperndose coberturas iguales o superiores al 85%. SERVICIOS CLNICOS Medico/Quirrgico Obstetricia y Ginecologa Neonatologa UNIDADESDE APOYO Central de Esterilizacin Farmacia y Abastecimiento Sediles

91 Unidad Emergencia Referida UTI Medicina Transfusional Pabellones Quirrgicos Anatoma Patolgica

Otros servicios, que sin ser clnicos son de potencial riesgo por atencin de personal interno y/o pblico en general, que se incluyen en esta vacunacin es el personal de Administracin del establecimiento. (Direccin y Subdirecciones, Finanzas, Informtica y otros) Independiente de los servicios descritos, se han definido los siguientes miembros del equipo de salud a quienes se les deber administrar la vacuna: Mdicos, Enfermeras, Matronas, Tecnlogos Mdicos, Qumicos Farmacuticos, Kinesilogos, Nutricionistas, Tcnicos Paramdicos y Auxiliares que se desempeen en atencin directa de pacientes. Los criterios utilizados para definirlos como prioritarios son: El personal sanitario se encuentra expuesto a adquirir la enfermedad durante la atencin de personas afectadas en perodos de epidemias. El personal enfermo se puede transformar en un potencial foco de infeccin de otros funcionarios o pacientes que se encuentran hospitalizados. El personal del Equipo de Salud vacunado es un referente para la comunidad como ejemplo en medidas de prevencin.

Cabe hacer notar que las campaas de vacunacin antiinfluenza, se encuentran principalmente dirigidas a inmunizar personas de la comunidad mayores de 65 aos o poblacin de riesgo con alteraciones del sistema inmune y/o portador de enfermedad respiratoria crnica que tienen menos de la edad descrita. El Estado de Chile por lo tanto, realiza un esfuerzo adicional al incorporar al equipo de salud a las campaas anuales independiente de la edad, a fin de minimizar el riesgo de enfermar de este grupo especfico. Las campaas de vacunacin se realizan normalmente a fines del mes de Marzo y las primeras semanas del mes de Abril, para lo cual el Hospital mantendr comunicacin permanente con la Unidad de Epidemiologa del SSMO e informar oportunamente a los funcionarios las fechas, horarios y lugar de vacunacin.

Vacuna Anihepatitis B Enfermedad endmica ampliamente diseminada en el mundo. En Chile, si bien no tiene una alta prevalencia como en otros pases latinoamericanos, es preocupante el aumento de los casos que se han presentado dentro del personal sanitario los ltimos aos. La transmisin se produce mediante la inoculacin de sangre u otros

92 fluidos contaminados con el virus presente en la mayora de las secreciones o excreciones del cuerpo. Esta situacin de riesgo es permanente entre el personal de la salud, quienes por su labor diaria se exponen a sufrir accidentes con artculos contaminados con sangre. La infeccin de la hepatitis B puede llevar a la cronicidad, con graves consecuencias para la salud, como cirrosis heptica y hepatocarcinoma, por lo que las medidas de prevencin a la exposicin parenteral con sangre deben ser una prioridad en el personal sanitario. El hecho que el pas disponga de la vacuna en forma gratuita para prevencin del personal, hace que la inmunizacin sea una fuerte recomendacin para el equipo de salud ms expuesto. Por lo tanto, si bien todo el personal que se desempea en servicios de salud debiera tener acceso a la vacuna, el elevado costo de un esquema completo por funcionario ha llevado a las autoridades sanitarias a priorizar esta inmunizacin en las reas donde el personal se encuentra permanentemente expuesto a sangre o material corto punzante contaminado. En nuestro establecimiento se ha establecido que en la medida que se van creando nuevos servicios la programacin de la inmunizacin ser la siguiente: Prioridad I (2003 2004) Medicina Transfusional Anatoma Patolgica Pabellones Quirrgicos y Obsttricos Pre - partos Urgencia Obsttrica Prioridad II (2005 2006) Unidad Emergencia Referida Medico/Quirrgico UCI adulto

Prioridad III (por determinar) Servicio Neonatologa

Los estamentos definidos de las reas anteriormente descritas, como parte del programa de inmunizacin Antihepatitis B son los siguientes: Cirujanos, Mdicos residentes, Enfermeras, Matronas, Tecnlogos Mdicos y Tcnicos Paramdicos OTRAS INMUNIZACIONES: En los casos que exista alerta epidemiolgica en el pas y el Ministerio de Salud disponga la vacunacin masiva de grupos especficos

93 que incluyan al personal sanitario, ser obligatorio la inmunizacin de acuerdo a las especificaciones tcnicas que correspondan en ese momento. EDUCACIN Para que el personal est en mejores condiciones de comprender y cooperar con los cuidados de su salud, con respecto a los riesgos a que se encuentran expuestos, debern contar por parte de sus respectivas jefaturas con actividades de induccin y capacitacin en servicio debidamente programadas y documentadas, las que debern incluir al menos los siguientes contenidos. Prevencin de Infecciones Respiratorias Precauciones para prevenir exposicin accidental a sangre Precauciones Estndar Riesgos Qumicos. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Uno de los mecanismos de transmisin de microorganismos como Virus de Hepatitis B, C y VIH, entre otros patgenos, la exposicin parenteral con sangre. Este mecanismo de transmisin se relaciona eventualmente con accidentes corto punzantes en el personal de la salud. Por este motivo en el HSO se ha implementado un sistema de vigilancia a este tipo de evento, el cul se encuentra ampliamente descrito en la gua de prctica clnica correspondiente. ORIENTACIN A SERVICIOS MDICOS El personal del Hospital Santiago Oriente tiene acceso al Servicio Mdico del Personal en el Centro de Salud del Personal del SSMO, ubicado en los recintos del Hospital del Salvador. En el caso de accidentes corto-punzantes o exposicin a patgenos que requieran de la atencin inmediata, se realizar su valoracin y se proceder de acuerdo a lo descrito en la gua correspondiente. RESTRICCION LABORAL DEL PERSONAL CON INFECCIONES Las medidas a aplicar, para que el funcionario con infecciones no constituya un foco diseminador para el resto del personal o para la poblacin que atiende, pueden variar segn sea el caso; desde el uso de barreras mecnicas durante los procedimientos, abstenerse de realizarlos en forma transitoria o permanente, hasta, asignarle nuevas tareas o cambiarlo de puesto de trabajo. En todo caso, ninguna medida que se adopte deber tener carcter punitivo y la decisin de restriccin laboral ser responsabilidad del mdico designado para estas tareas, de acuerdo a las normas de Seguridad e Higiene con que cuente el establecimiento.

MANTENCIN DE FICHAS DEL PERSONAL.

94 Los funcionarios del establecimiento que se han atendido en el Centro de Salud del Personal del SSMO cuentan con fichas individuales que incluyen los datos epidemiolgicos, de sus exposiciones laborales y patologas infecciosas, as como de su estado inmunitario. Esta informacin debe encontrarse accesible para el Equipo de IIH, a fin de programar inmunizaciones o realizar otro tipo de profilaxis cuando los casos lo requieran.

RIESGOS EN EL PERSONAL SANITARIO EXPUESTO A QUMICOS USADOS EN LA PREVENCIN DE IIH

En la actividad laboral se presentan riesgos comunes a todos los puestos de trabajo y otros especficos a alguno de ellos. Dentro de los riesgos ms frecuentes se encuentran el uso y manejo de productos qumicos para eliminar microorganismos de las superficies de los artculos clnicos. Si bien en la atencin clnica los productos qumicos utilizados son numerosos, existen algunos que tienen mayor relevancia al momento de tomar medidas de prevencin en el personal sanitario. En Chile los productos qumicos ms utilizados para eliminacin de microorganismos de las superficies de atencin de pacientes y, que se relacionan con la prevencin de infecciones estn: Oxido de Etileno, Glutaraldehdo, Orthopthaldehdo, Formaldehdo. En el HSO solo se contempla el uso de Oxido de Etileno (ETO) y Glutaraldehdo, sin embargo es importante describir los efectos de todos ellos, puesto que requieren de medidas especiales de proteccin para el trabajador y eventualmente pudieran incorporarse al arsenal hospitalario.

XIDO DE ETILENO (ETO) Agente esterilizante altamente txico utilizado en la Central de Esterilizacin del establecimiento, debiendo existir estrictas normas de seguridad para la operacin de los autoclaves que lo utilizan. El personal ms expuesto son los encargados del manejo de estos equipos. Riesgos para la salud.

95 La inhalacin de altas concentraciones en tiempo breve(mayor de 100 ppm) produce irritacin ocular, de las vas respiratorias (con disnea, cianosis y puede llegar a edema pulmonar), sntomas digestivos (nuseas, vmitos y diarrea) y neurolgicos (cefalea, somnolencia, descoordinacin y excepcionalmente convulsin). Es comprobadamente cancergeno en animales y sospechoso como cancergeno en humanos. Medidas de proteccin. Los Equipos de ETO deben encontrarse en piezas separadas del resto de los equipos, suficientemente aireadas con extractores ubicados en las partes bajas de la habitacin. Estas dependencias requieren de un mnimo de 10 recambios de aire por hora. En el ambiente el lmite permisible ponderado es de 0,8 ppm 1,4 mg por metro cbico. El personal que debe exponerse a este agente qumico debe protegerse con vestuario especial que incluye guantes especialmente diseados y mascarillas con filtros HEPA. GLUTARALDEHIDO. En los hospitales en que no se cuenta con artculos y/o equipos que se pueden reprocesar en autoclave, la alternativa es la Desinfeccin de Alto Nivel (DAN). En la actualidad el agente ms utilizado como desinfectante de alto nivel para endoscopios, laparoscopios entre otros equipos con fibra ptica, es el Glutaraldehdo. Por lo complejo del procedimiento, este mtodo de eliminacin de microorganismos, deber documentarse por escrito y realizarse en forma centralizada a fin de concentrar los recursos de capacitacin, supervisin e implementos de bioseguridad. Riesgos para la salud. Es un producto altamente txico que puede ser absorbido al ser inhalado o ingerido o al entrar en contacto con la piel o mucosas. Cuando el contacto es extenso puede causar eczema alrgico e incluso afectar el sistema nervioso.

El glutaraldehdo puede ser detectado a travs del olor a concentraciones alrededor de 0.04ppm. El umbral de toxicidad para la piel y mucosas es de 0.3 ppm. A concentraciones ambientales de 0.4 ppm es txico por inhalacin y produce irritacin farngea y pulmonar, adems de daos oculares. Otros sntomas de exposicin incluyen tos, dolor al pecho, cefalea y asma. Medidas de proteccin. Usar en habitaciones bien ventiladas, en contenedores cerrados; jams usar en superficies ambientales.

96 El operador debe protegerse con mascarillas con filtro, menos de grosor tipo domstico, y gafas protectoras. guantes especiales, al

FORMALDEHDO

Este producto est restringido a establecimientos que cuentan con Unidad de Hemodilisis para el procesamiento de lneas y filtros cuya concentracin efectiva es del 4 %. Otra rea en que se utiliza este producto, pero que no se relaciona con IIH, es Anatoma Patolgica, como preservante y elemento de fijacin de tejidos. Riesgos para la salud Toxicidad Aguda y Subaguda: Su efecto principal es producir una irritacin primaria en ojos, nariz y garganta. El nivel de percepcin olfativa vara de una persona a otra en un rango de 0,1 a 1 ppm. La irritacin es proporcional a la concentracin ambiental. La exposicin breve en un ambiente con concentraciones de 50 ppm puede provocar bronco espasmo severo y lesiones custicas graves del rbol respiratorio. Estudios realizados demuestran que las personas expuestas presentan sntomas subjetivos de irritacin de la mucosa ocular, vas respiratorias y exacerbacin de las condiciones de asma. Se describe, adems, que la exposicin cutnea a formalina y vapores de formaldehdo puede desencadenar cuadros cutneos tipo eczema. El lmite permisible ponderado en el ambiente es de 0,8 ppm 0,9 mg por metro cbico. El personal que se expone al formaldehdo no debe exceder a 1ppm en ocho horas. Medidas de proteccin El HSO cuenta con Servicio de Anatoma Patolgica. Por lo tanto el rea donde se utiliza este producto qumico, debe contar con una aireacin efectiva y el personal expuesto debe protegerse con guantes, gafas protectoras y mascarillas con filtros o al menos de alta eficiencia.

El personal, que se desempea en las reas de los diferentes productos txicos anteriormente descritos, al igual que el resto de los funcionarios del establecimiento, tiene acceso a un Examen Preventivo de Salud Anual en el Centro de Salud del SSMO.

97

98 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.-

MINISTERIO DE SALUD CHILE: CONTROL DE INTRAHOSPITALARIAS Normas de reas Crticas 1990

INFECCIONES

2.-

Graham M. Frecuencia y duracin del lavado de manos en una UCI. Am J Infect Control 1990. MINISTERIO DE SALUD CHILE: Manual de Prevencin y Control de las Infecciones Intrahospitalarias y Normas del programa Nacional 1993. Wenzel R, Manfred L, Rotter MD. Hand Washing, Hand Disinfection and Skin Disinfection 1997. MINISTERIO DE SALUD CHILE: Normas Tcnicas sobre Esterilizacin y Desinfeccin de Elementos Clnicos. Res. Exenta N 1665, 27/11/2001. Weinstein S.A. Training needs of the Infection Control Practitioner: development of practice standards and internship programs. Am J. Infect Control 1986 Bennett G, Baker O. Developing an integrated quality improvement program. Am. J. Infect Control 1990 Arvalo JM, Arribas JL, Calbo L, Hernndez M J, Lizn M, Herruzo R. Gua del grupo de trabajo sobre desinfectantes y antispticos. Revisin 1998. Medicina Preventiva 1998; 4(2): 38 43. Mc Donnell G, Russell AD. Antiseptics and Desinfectants Activity, Action, and Resistance. Clinical Microbiol Rev. 1999; 12 (1): 147 - 79 Fendler EJ, Dolan MJ, Hammon BS, Williams RA. Effects of topical alcohol gel use on human skin. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21 103 Crabtree TD, Pelletier SJ, Pruett TL. Surgical antisepsis. In: Blok SS,ed. Disinfection, sterilization, and preservation. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincot Williams & Wilkins: 2001. p. 919 34. RUTALA WA. APIC. Guideline for selection and use disinfectants. AM J Infect Control 1990 FAVERO MS, Bond WW. Chemical disinfection of medical and surgical materials In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization and preservation. 4th ed. Philadelphia: Lea & Febiger 1991 RUTALA WA, WEBER DJ FDA. Labelling requirements for disinfection of endoscopes: A counterpoint. Infec Control Hosp epidemiol 1995.

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

99 15.WENZEL R, WILLIAN A, RUTALA WA. Disinfection, sterilization and Waste Disposal. 1997 AORN. Practicas Recomendadas para el Cuidado de Instrumental Quirrgico y Endoscpico. Edic. MMISA. KARAN, GEORGE. Aparicin de Resistencia en Bacterias y Hongos: Un Problema Global. Un simposio Acreditado. San Francisco, California. Setiembre 1999 GENE SALLES. Presente y Futuro de las Centrales de Esterilizacin en Europa. En Todo Hospital N 158. Julio Agosto 1999 Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE eds. Principles and practice of infections diseases. 3rd ed. New York. 1990 CDC. Recommendations for preventing Transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis virus to patient during exposure - prone invasive procedures. 1991 Department of Labor, Occupational Safety and Health. Occupational exposure to bloodborne pathogens, final rule. Federal Register 1991. CDC: Draft guileline for isolation. Precautions in Hospitals: Evolution of isolation Practices 1994. Garner JS. Hospital Infection Control Practices. Advisory Committee: guildeline for isolation precaution in hospitals. Infec Control Hosp. Epidemiol. 1996 Mc Gowan J.E. Metchock B: Infection control epidemiology and clinical microbiology. 1995. Wenzel R. Prevention and Control of nosocomial Infection: Hospital acquired infection in intensive care unit patients. 1997 Michael A. Pfaller M.D and Martin G. Cornican: Microbiology, The role of the Clinical Laboratory. 1997. Hospital del Salvador: Oficina Control IIH Manual toma de Muestras Microbiolgicas 1998.

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-

21.-

22.-

23.-

24.-

25.-

26.-

27.-

28.-

MINISTERIO DE SALUD CHILE. Manual Acreditacin de Hospitales en IIH: Caractersticas Requeridas del Programa Salud del Personal Estndar Sp1. 2001. Unidad Acreditacin de Hospitales.

100 29.MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Circular N 3F. Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales. ltima actualizacin Junio 2003. Unidad de IIH. Departamento Calidad de Prestadores. CDC Update: provisional Public Health Service recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. 1996 Updated U.S. Health Service Guidelines for the Management of occupational Exposures to HBV, HCV and HIV and Recommendation for Post exposure Prophylaxis. MMWR Recomm. Rep. 2001, junio 29. Grandes Jimenez Marino C, Elfarf Barsanti Wey S, Servolo Medeiros EA: Cut and puncture accidents involving exponed health care workers exposed to biological materials. Hospital Epidemiology Committee. Federal University at Sao Paulo, SP Brazil. Cleveland JL, Cardo DM. Occupational exposures to human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and hepatitis C virus: risk, prevention, and management. Division of Oral Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control and Prevention HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE Evaluacin Anual de la Vigilancia de Accidentes corto punzantes. Equipo IIH. ao 2003. American Institute of Architects (AIA). Committee on Architecture for Health. Chapter 7: General hospital. In: Guildelines for construction and equipment of hospital and medical facilities. 1987 MINISTERIO DE SALUD CHILE. Norma sobre manejo de desechos provenientes de la atencin de salud desde el punto de vista de prevencin de infecciones. Circular 4G/ 31. 1998 American Occupational Medical Association. Guildelines for Employee Health Services in Health Care Institutions. J Occup med 1986.

30.-

31.-

32.-

33.-

34.-

35.-

36.-

37.-

38.-

CDC. Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Advisory Comitee on Inmunization Practices 1995. Joint Commission and Acreditation of Healthcare Organizations 1996. MINISTERIO DE SALUD CHILE. Manual Acreditacin de Hospitales en IIH: Caractersticas Requeridas del Programa Salud del Personal Estndar Sp1. 2001.

39.40.-

101 41.SERVICIO SALUD METROPOLITANO ORIENTE. Depto Atencin Integrada. Gua para la Prevencin y Control de Infecciones en la Atencin Clnica Ambulatoria: Prevencin de Infecciones en el Personal Cap. IV 2001 SSMO: Norma de manejo post exposicin laboral a sangre o fluidos corporales en el contexto de la prevencin de la infeccin por VIH y Hepatitis B en trabajadores del 05/2003

42.-