UNC Facultad de Ciencias Mdicas Ctedra de Informtica Mdicas 3er Ao

Ancianos con Enfermedad Renal Crnica

Parcial N1: Bsqueda y Valoracin de la Informacin Mdica en Internet
Objetivos Generales: Remarcar la importancia y valor de la bsqueda y la valoracin de la informacin mdica en la Web, estableciendo parmetros de discusin y ejemplos que guen a los estudiantes a realizar su propio anlisis, tomando anclaje en lo visto en la clase terica y en el material de estudio.

Comisin: mircoles 17Hs a 18Hs Alumna: Ramos Anabel Roxana Matricula: 34.978.049

Fecha de entrega: 10 de Junio de 2011

a. Mtodos y estrategia de Bsqueda: i. ii. Nombre del Buscador seleccionado: Google URL del artculo : http://www.intramed.net/contenidover.asp?

contenidoID=68767
b. Desarrollo i. Valorar la presencia o la ausencia de cada uno de los criterios del Cdigo de conducta

HON para sitios web de Salud y Medicina y analizarlos. Criterios del Cdigo de Conducta HON

a. Autora: En este articulo, la informacin esta brindada por especialistas;

Dres. Jessica W. Weiss, Eric S. Johnson, Amanda Petrik, David H. Smith, RPh, Xiuhai Yang, Micah L., ya que es un trabajo cientfico.

b. Complementariedad: Al ser un trabajo cientfico, va dirigido principalmente a los

profesionales de salud, ya que presenta una barrera para el paciente: el vocabulario medico, que dificulta la comprensin del texto. Por lo tanto no complementa ni reemplazara la relacin mdico- paciente; siempre y cuando este no tenga conocimientos mdicos.

c. Confidencialidad: Si, respeta la confidencialidad de los pacientes y visitantes, ya que se los

nombra como un grupo: adultos mayores.

d. Atribucin, Referencias y Actualizacin: Las fuentes de datos no estn explicitas,

fueron datos recolectados por los propios autores. El artculo fue `publicado en esta pgina el 30 de Mayo de 2011, recordando que fue traducido y pertenece a American Journal of Kidney
Diseases, Vol 56, No 6 (December), 2010: pp 1062-1071.

e. Garanta: Presenta una garanta, dando una evidencia concreta sobre los beneficios del
tratamiento especifico.

f. Trasparencia de autores: La pgina brinda un lugar para comentar el artculo, y algunos

enlaces que tienen relacin con lo ledo. En ningn lugar se ven direccin de email, pero si un contacto.

g. Transparencia de patrocinador: Si son visibles los patrocinadores del sitio, al finalizar el

artculo, en la ltima seccin de la pagina.

h. Honestidad en la poltica publicitaria: La publicidad no es una fuente de financiacin,

ya que en ningn lugar del sitio web se pueden observar anuncios y/u otro material promocional.

ii.

Fiabilidad de la informacin contenida en las publicaciones, teniendo en cuenta los Criterios

de Valoracin de la Informacin: Recursos de Calidad: Contenido Presentacin y Procesamiento.

Evaluacion de Recursos:
Criterios de Contenido a. Validez: Al final del articulo presenta bibliografa; la fuente de informacin est dada al
principio que es donde se extrajo el articulo. No est explicito si paso por alguna revisin de calidad, pero el articulo pertenece a la revista American Journal of Kidney Diseases.

b. Exactitud: La informacin dada en el sitio web sin bien no est avalada por alguna
editorial, presenta bibliografa y referencias, adems que no presenta ningn tipo de error tipogrfico y presenta vocabulario medico, por lo cual podramos suponer que fue escrito por una persona que sabe del tema. Tambin estn explcitos los nombres de los autores.

c. Reputacin y autoridad de la fuente: Los nombres de los autores estn publicados

junto al artculo, y estn respaldados, ya que fue publicado en ella, por la revista de American Journal of Kidney Diseases.

d. Originalidad: El artculo tiene informacin propia, ya que los datos y conclusiones del
trabajo fueron realizados por los autores del mismo.

e. Completitud: El trabajo est completo ya que posee todas sus partes, y adems los
enlaces publicados, funcionan correctamente.

f. Cobertura: La informacin brindada es clara, profunda, no de da cavos sueltos, aunque

hay algunas preguntas que no se pudieron resolver con el trabajo cientfico. Existen bibliografa y referencias, pagina de contenidos, pero no un mapa del sitio.

 Criterios de presentacin: a. Navegacin: La bsqueda por el sitio web es fcil, ya que presenta a un lado las
principales categoras de artculos. Por el otro brinda los enlaces a los que podra entrar, una herramienta de bsqueda dentro del sitio web, distintas propagandas en las que uno puede entrar directamente al enlace que quisiera.

b. Soporte al usuario: No hay instrucciones con respecto a la utilizacin del sitio web,
hay contactos a los que acudir, y aumentan cuando se registra en la pgina.

c. Tecnologas apropiadas: l as tecnologas utilizadas por este sitio, permiten a la

mayora de los usuarios a acceder y utilizar fcilmente la pgina.

Criterios de Procesamiento: a. Integridad de datos: la informacin est sujeto a cambios, ya que la informacin
brindada, ahora da ciertos datos, pero en aos siguientes se puede cambiar la informacin radicalmente, cierta parte o ninguna si es que no hay nuevo hallazgos.

b. Integridad del sitio: el sitio es de naturaleza durable ya que es acadmico, y est

dirigido a profesionales de la salud, y adems esta siendo administrado y mantenido adecuadamente.

c. Integridad del sistema: el sistema es estable, generalmente es actualizado con

regularidad, no hay muchos enlaces de descarga, ya que la mayora de la informacin est dada en el mismo sitio. iii. Comparar semejanzas y diferencias de la informacin mdica contenida en el artculo, con la

informacin mdica de bibliografa utilizada a lo largo de la carrera de Ciencias Mdicas. A lo largo de la carrera utilizamos distintas bibliografas, hay semejanza en el tipo de vocabulario, ciertos trminos son entendibles ya que el tema citado en el artculo, fue visto durante la carrera, no es de difcil comprensin. Si bien no lemos ni tampoco utilizamos muchos trabajos cientficos, tenemos conocimientos sobre ellos. Generalmente la bibliografa de la carrera explica profundamente los conceptos, es de fcil compresin y algunas veces es reiterativo con algunos conceptos claves; este articulo en cambio, posee algunos trminos que no son explcitos, es necesaria la utilizacin de otra fuente como ayuda para la lectura.

Discusin La informacin mdica dada en este artculo es de buena calidad, ya que es un trabajo cientfico, y fue publicado en una revista importante involucrada en temas de salud. No es una informacin que va dirigido a todo pblico, sino a un subgrupo, los profesionales de la salud, por ello el paciente que no tenga conocimientos sobre medicina o alguna ciencia mdica, no va a comprender fcilmente los objetivos del trabajo y las conclusiones, no teniendo accesibilidad a toda la informacin de este sitio. El artculo no fomenta la automedicacin, ya que es informacin para profesionales para la prevencin de la enfermedad renal crnica. Si u paciente leyera este articulo y lo entendera, solo tomara precauciones para evitar la enfermedad.

30 MAY 11 | Influencia de la presin sistlica en la mortalidad

Ancianos con enfermedad renal crnica

En los ancianos con enfermedad renal crnica, la presin arterial sistlica 130 mm Hg puede predecir una mala evolucin en trminos de mortalidad y hospitalizaciones de causa cardiovascular.

Dres. Jessica W. Weiss, Eric S. Johnson, Amanda Petrik, David H. Smith, RPh, Xiuhai Yang, Micah L. American Journal of Kidney Diseases, Vol 56, No 6 (December), 2010: pp 1062-1071

La enfermedad renal crnica (ERC) es un problema de salud importante que afecta al 16% de la poblacin de EE.UU. La ERC es especialmente comn en los adultos mayores; se calcula que el 37% de las personas >65 aos y el 50% de los mayores de 85 aos tienen ERC. Los adultos mayores manifiestan la ERC de manera diferente, con tasas de hospitalizacin y mortalidad elevadas que superan su tasa de progresin, hasta requerir dilisis o transplante. Las recomendaciones actuales para la ERC no hacen diferencia de edad y por lo tanto tienen una capacidad limitada para dar cuenta de las posibles diferencias relacionadas con la edad entre los pacientes con ERC. El control de la presin arterial (PA) hace ms lenta la progresin de la ERC y es una piedra angular del tratamiento de la ERC. Las guas actuales para la ERC recomiendan una PA objetivo <130/80 mm Hg para todos pacientes. Sin embargo, los ensayos en los que se basan estas recomendaciones no disminuyen de manera uniforme la PA a <130/80 mm Hg y, sobre todo, incluyen pacientes de 70 aos y ms jvenes. Una investigacin reciente en pacientes de edad avanzada sin ERC ha demostrado que el control de la hipertensin disminuye los accidentes cerebrovasculares (ACV) y la mortalidad, incluso en los ms ancianos; en estos estudios se disminuy la presin arterial sistlica (PAS) a un promedio de 140-150 mm Hg (mucho ms elevada que las cifras recomendadas para los pacientes con ERC). Los beneficios o perjuicios posibles de la disminucin de la PAS a menos de 130 mm Hg en pacientes mayores con ERC no estn claros.

Se realiz un anlisis retrospectivo de cohortes de adultos mayores con ERC que habitan en la comunidad para examinar la relacin entre la PAS y los resultados importantes en esta poblacin. Los umbrales especficos de PAS examinados son los recomendados actualmente para la ERC y la PAS en adultos mayores sin ERC, con el fin de examinar la forma en que las normas actuales de tratamiento de la hipertensin pueden afectar a los pacientes con ERC de ms edad. Los autores postulan que las PA basales ms bajas en pacientes con ERC podran asociarse con un dao mayor traducido en un aumento de la mortalidad y de las hospitalizaciones. Material y mtodos Estudio retrospectivo de cohortes. Se incluyeron pacientes de ms edad (> 75 aos) de la comunidad, con ERC (ndice de filtrado glomerular estimado [IFGe] <60 mL/min/1.73 m2), de una organizacin sanitaria. Los predoctores fueron: PAS basal <130, PAS 130-160 (grupo de referencia) y >160 mm Hg. Se hizo el seguimiento de los participantes durante 5 aos para examinar las tasas de mortalidad (resultado principal) y de hospitalizaciones por enfermedad cardiovascular (resultado secundario). Resultados La PAS basal de 3.099 participantes (38.5%) fue 130 mm Hg, y la de 3.772 (46.9%) de 131-160 mm Hg; 1,171 (14.6%) tenan una PAS basal >160 mm Hg. Un total de 3.734 (46.4%) falleci y 2.881 (35.8%) fueron hospitalizados. El riesgo relativo (RR) ajustado del grupo con PA <130 y >160 mm Hg fue 1,22 y 1,06 respectivamente. El RR ajustado para la hospitalizacin por enfermedad cardiovascular en estos grupos fue 1,10 y 1,26 respectivamente. Comentarios Este estudio sugiere una relacin entre la PAS y la menor mortalidad en adultos mayores con ERC. Los individuos en la cohorte con PAS <130 mm Hg mostraron un riesgo mayor de muerte en comparacin con sus homlogos con PAS de 131-160 mm Hg (ndice de riesgo, 1,22). La asociacin entre la PAS y la mortalidad se atenu en el modelo ajustado. No se pudo sacar conclusiones acerca del riesgo de mortalidad en la cohorte con PAS >160 mm Hg pero el anlisis sugiere un riesgo mayor de hospitalizacin por causas cardiovasculares en esta cohorte con PAS ms elevada (RR, 1,26) en comparacin con sus homlogos con PAS de 131-160 mm Hg. El RR ajustado de hospitalizacin por causas cardiovasculares en el grupo con PAS >160 mm Hg fue superior al RR no ajustado (1,26 vs. 1,18, respectivamente). Esta diferencia puede reflejar el impacto del uso de medicamentos potencialmente protectores (especficamente los bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona) que fueron ms comunes en la cohorte con PAS >160 mm Hg y fue controlado en el anlisis ajustado. La razn para el aparente aumento del riesgo de mortalidad en los pacientes mayores con ERC y PAS < 130 mm Hg en esta cohorte probablemente sea multifactorial. Las caractersticas clnicas de los pacientes mayores con ERC pueden predecir la disminucin de los beneficios potenciales de la PA ms baja en trminos de mortalidad y la velocidad del descenso de la funcin renal. El impacto del tratamiento de la hipertensin en los resultados de los pacientes con ERC puede depender de la presencia y el grado de proteinuria. Esto puede tener una importancia especial para los pacientes mayores con ERC porque en ellos es menos probable que la enfermedad

renal sea proteinrica comparado con los adultos ms jvenes. Se realiz el seguimiento ambulatorio de la PA para evaluar el impacto potencial de la presin del pulso en los resultados obtenidos, porque la presin del pulso ms elevada se ha asociado con resultados adversos. Vaccarino et al. comprobaron un incremento del 32% del riesgo de insuficiencia cardiaca por cada aumento de 10 mm Hg de la presin del pulso. Los datos del estudio Framingham Heart tambin identifican un mayor riesgo de enfermedad cardaca en las personas con una presin de pulso aumentada, lo que se ha asociado con un incremento del riesgo de eventos de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, en el presente estudio, es poco probable que la presin del pulso tenga un papel importante en el aumento del riesgo de mortalidad en la cohorte con PAS <130 mm Hg porque la presin del pulso es ms baja en ese cohorte. Se destaca que la naturaleza retrospectiva del estudio tambin puede causar preocupacin por un error residual que influya potencialmente en los resultados. La mayor preocupacin reside en la cohorte de PAS basal ms baja porque puede ser un marcador de enfermedad con mayor perfil de gravedad. Esta preocupacin se ve reforzada por las tasas altamente diferentes de enfermedad cardaca e insuficiencia cardiaca en la cohorte de PAS ms baja. Los autores sostienen que han tratado de limitar el riesgo de error residual controlando mltiples enfermedades concomitantes ajustando el anlisis Cox y tambin analizando los subgrupos de pacientes sin diagnstico previo de insuficiencia cardiaca (lo cual era tranquilizador, porque el clculo de la mortalidad no cambi en el anlisis de estos subgrupos). Los resultados del estudio enfatizan las preocupaciones que rodean al tratamiento de la hipertensin de pacientes de la tercera edad con ERC. Es importante destacar que faltan datos sobre la seguridad y la eficacia de tener como objetivo una PA muy baja, incluso en los adultos mayores sin ERC. Un anlisis prospectivo identific una relacin no lineal en forma de J entre la PA y los resultados de en los ancianos. En el estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program: Programa de Hipertensin sistlica en Ancianos), el control de la PAS en los adultos mayores disminuy el riesgo de muerte y de ictus no fatal, pero la PAS alcanzada en el grupo con tratamiento activo fue 143 mm Hg. Del mismo modo, el estudio HYVET (Hipertensin in the Very Elderly Trial: Hipertensin en la Edad Muy Avanzada) hall tasas ms elevadas de mortalidad y eventos cardiovasculares en los hipertensos mayores no tratados. El promedio de PAS en el grupo tratado fue 140-150 mm Hg. Ambos estudios, SHEP y HYVET, muestran una reduccin del riesgo con el tratamiento antihipertensivo; sin embargo, ninguno estudi la disminucin de la PA hasta los niveles actualmente recomendados por las guas para la ERC (130/80 mm Hg). Por otra parte, estos ensayos excluyeron a los pacientes con enfermedad renal y funcin anormal. No se sabe cmo actu la hipertensin en los adultos mayores sin ERC, de la misma edad que la poblacin con ERC, pero, los autores aclaran que el estudio sugiere que los tratamientos antihipertensivos ms agresivos pueden no estar carentes de riesgo para los pacientes mayores con ERC. El anlisis de los pacientes con diagnstico previo de hipertensin mostr que el riesgo de mortalidad en la cohorte con PAS 130 mm Hg fue mayor que el riesgo de mortalidad en la misma cohorte en toda la poblacin (RR 1,32 vs. 1,22, respectivamente). Es importante destacar que lo contrario tambin es cierto, y que los pacientes sin diagnstico previo de hipertensin no tienen mayor RR de mortalidad u hospitalizacin por eventos cardiovasculares en relacin con el nivel basal de PAS. La razn de esta diferencia se desconoce, pero es posible que los cambios en la PA (alta o baja) en los pacientes sin antecedentes de hipertensin reflejen los cambios agudos en su estado en oposicin a una enfermedad crnica y por lo tanto tienen un papel menos importante en el pronstico a largo plazo de mortalidad y hospitalizacin. En el subgrupo incidental, la cohorte de PAS ms baja continu teniendo mayor riesgo de mortalidad (RR 1,37) en comparacin con los pacientes incidentales con ERC y PAS de 131-160 mm Hg, lo

que indica que la duracin de la insuficiencia renal crnica no puede ser perjudicial, en relacin con los resultados importantes. El anlisis de los pacientes sin diagnstico previo de insuficiencia cardaca continu mostrando mayor riesgo de mortalidad en la cohorte de PAS ms baja (RR, 1,15). El uso de un solo valor de PAS ambulatoria para definir la PAS basal es una fuente potencial de error. Se opt por utilizar un solo valor de PAS basal con el fin de mantener una cohorte tan amplia como fuese posible. La utilizacin de una cohorte de pacientes con 2 o ms valores de PAS habra excluido potencialmente a los ms enfermos (que pudieron haber alcanzado los criterios de ERC pero que murieron antes de contribuir al primer valor de PAS). El uso de un solo valor de PAS pudo haber dado lugar a un sesgo de dilucin de la regresin. Sin embargo, en este escenario, la dilucin del sesgo de regresin tendra menos probabilidades de detectar una diferencia importante entre los grupos. Debido a que se pudo detectar una diferencia entre las PAS de las cohortes, los investigadores sospechan que la correccin del error de dilucin de la regresin pudo haber reforzado el efecto nocivo de una PAS baja al inicio del estudio. Tambin es posible que se haya aumentado el tamao de las cohortes utilizadas al no incluir la proteinuria en el anlisis ajustado (dado el alto porcentaje de pacientes sin proteinuria). Los investigadores consideran que la capacidad de examinar el impacto de la presencia de proteinuria es mayor que el dao derivado de excluir a los pacientes sin una medicin de la proteinuria. Esta limitacin anularse realizando estudios prospectivos de esta poblacin, teniendo la precaucin de contar con una recoleccin completa de los datos de la proteinuria. Al examinar los resultados, se consider cul sera el efecto sobre los resultados de un dato ndice alternativo, como el uso del primer valor de PAS despus de la segunda fase de clasificacin del IFGe < 60 ml/min/1.73 m2. Un anlisis de sensibilidad de los otros 3 subgrupos (pacientes solo incidentales con ERC con un valor PAS dentro de los 90 das siguientes a la fecha ndice; solo los pacientes prevalentes con ERC, y solo los pacientes con al menos un valor de PAS bajo despus del segundo IBGE bajo) dio un RR muy similar al anlisis de la cohorte original, sin cambios en la tendencia de las estimaciones puntuales. Los autores expresan que su decisin de no seguir adelante con el anlisis de variables de tiempo puede ser visto como una limitacin, pero consideran que el modelo de nivel de PA como exposicin variable en el tiempo podra proporcionar informacin interesante aunque eso podra dar otra direccin diferente a la investigacin. Un anlisis de variables en el tiempo teniendo en cuenta la PA ms cercana a los resultados en el tiempo permitir examinar el papel agudo de la PA y el resultado, pero el inters principal fue revisar el significado pronstico de la PA para estos resultados con el tiempo. Este estudio examin especficamente los valores de PAS siguiendo los actuales objetivos de PAS recomendados para la ERC (<130 mm Hg) y los valores asociados a la PAS con beneficios (PAS, 140-150 mm Hg) y daos (PAS >160 mm Hg) en adultos mayores sin ERC. El anlisis se centr en estas PAS de cohortes para tratar especficamente la relacin entre los resultados significativos y los objetivos teraputicos actuales para la hipertensin. Los ensayos clnicos en curso, incluyendo el SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial: Intervencin en Primera Instancia de la Presin Arterial Sistlica) examinarn la PAS objetivo <140 vs. <120 mm Hg en pacientes con ERC e incluirn a adultos mayores de la poblacin estudiada. Los resultados de este ensayo y otras investigaciones futuras aumentarn el conocimiento sobre la relacin entre los distintos niveles de la PA con la mortalidad, los resultados cardiovasculares y la progresin de la ERC en pacientes mayores con ERC. El carcter retrospectivo de los datos limita las conclusiones que puedan derivar de los resultados que este estudio no puede establecer acerca de la relacin de de causalidad entre la

PAS y resultados como la mortalidad y las espitalizaciones. Este estudio describe una relacin interesante entre la PAS y los resultados, la que puede dar lugar a hiptesis para investigaciones futuras. El mayor riesgo de mortalidad hallado para los adultos mayores con ERC y una PAS basal <130 mm Hg en la poblacin estudiada es inexplicable sobre la base del conocimiento convencional y plantea nuevas cuestiones relativas a la conveniencia de las recomendaciones actuales para el tratamiento de la hipertensin en personas mayores con ERC. Se necesitan ms ensayos en este grupo de pacientes para ayudar a personalizar las normas para la ERC.