Rev bras Coloproct Janeiro/Maro, 2006

Complicaes das Operaes de Reconstruo do Trnsito Intestinal Silvana Marques e Silva e Cols.

Vol. 26 N 1

COMPLICAES DAS OPERAES DE RECONSTRUO DO TRNSITO INTESTINAL

SILVANA MARQUES E SILVA1, CECLIA CARDINALE LIMA DE MELO1, SORAIA BARROSO DE ALMEIDA1, HERBETH FRANCO QUEIROZ1, ALOISIO FERNANDO SOARES2

Residentes da Unidade de Cirurgia Geral do Hospital Regional da Asa Norte, Preceptor da Residncia Mdica de Cirurgia Geral do Hospital Regional da Asa Norte

MARQUES E SILVA S, MELO CCL, ALMEIDA SB, QUEIROZ HF, SOARES AF. Complicaes das Operaes de Reconstruo do Trnsito Intestinal. Rev bras Coloproct, 2006;26(1):24-27. RESUMO: Introduo: A reconstruo do trnsito intestinal acarreta elevados ndices de morbimortalidade, dependente do procedimento realizado na operao inicial, da tcnica operatria necessria na reconstituio do trnsito intestinal e dos fatores de risco inerentes ao paciente. Objetivos: Determinar as caractersticas demogrficas dos pacientes submetidos reconstruo de trnsito intestinal, analisar as operaes realizadas e as complicaes delas decorrentes. Mtodos: Anlise retrospectiva dos pronturios dos pacientes submetidos reconstruo de trnsito intestinal no Hospital Regional da Asa Norte em um perodo de 4 anos (20012004). Resultados: Foram includos 70 pacientes, sendo 34% mulheres e 66% homens, com idade mdia de 42,5 anos. A cirurgia tipo Hartmann foi o motivo para a reconstruo do trnsito intestinal em 45,7% dos pacientes. A anastomose trmino-terminal foi realizada em 70% dos casos. Intercorrncias clnicas ocorreram em 54% dos pacientes e incluram leo paraltico (11,4%), vmitos (21,4%), diarria (7,1%) e febre (7,1%). Dentre as intercorrncias cirrgicas podemos citar a infeco (11,4%) e a deiscncia de ferida operatria (5,7%), eviscerao (2,8%), formao de fstula (2,8%) e o abscesso intra-cavitrio (1,4%). No houve bitos. Concluso: A operao para reconstruo do trnsito intestinal no desprovida de complicaes. Desta forma, necessrio uma indicao precisa para a realizao da colostomia. Descritores: clon, colostomia, reconstruo, complicaes ps-operatrias, morbidade

INTRODUO
A colostomia realizada h quase trezentos anos no tratamento de leses do clon e reto. Desde esta poca, sua utilizao foi difundida no tratamento de outras patologias cirrgicas, como as obstrues intestinais por neoplasia, as complicaes da doena diverticular e a Sndrome de Fournier. Este procedimento , muitas vezes, realizado por cirurgies gerais durante intervenes cirrgicas de urgncia. Diferente da facilidade tcnica da realizao da colostomia em comparao com o seu fechamento

e do relativo baixo risco da sua confeco, a reconstruo do trnsito intestinal acarreta elevados ndices de morbimortalidade, com taxas que variam de 0% a 4,5% e 0% a 50% respectivamente,. Bocic et al. (1999) em uma srie de 132 pacientes, relataram um ndice de morbidade de 36,2% e de mortalidade de 1,7%. Bannura et al.4 (1999), em um estudo envolvendo 100 pacientes, demonstraram taxas de 34% e 1,7% respectivamente. Habr-Gama et al.5 (1997), avaliando 73 pacientes, demonstraram taxas de morbidade de 34,2% e de mortalidade de 3,6%. Carreiro et al.6 (2000), analisando 35 pacientes, demonstraram morbidade de

Trabalho realizado na Unidade de Cirurgia Geral do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Braslia, DF, Brasil Recebido em 03/02/2006 Aceito para publicao em 23/02/2006

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25,7% e ausncia de bitos. Rey et al.7 (2000), em uma amostra de 56 pacientes, encontraram ndice de morbidade de 25%. Moreira et al.8 (2002), estudando 67 pacientes, obtiveram morbidade de 19,2% .Tambm no houve bitos nestes dois ltimos estudos. Estes percentuais descritos demonstram a importncia da determinao de fatores que influenciam a evoluo clnica dos pacientes submetidos cirurgia de reconstruo do trnsito intestinal. Dentre estes, destaca-se o procedimento realizado na operao inicial e as complicaes decorrentes deste7, a tcnica operatria empregada no restabelecimento da continuidade intestinal e a experincia do cirurgio 9,10, o uso consciente de antibiticos e os cuidados pr e ps operatrios8, alm dos fatores de risco associados ao prprio paciente. O objetivo deste estudo foi determinar as caractersticas demogrficas dos pacientes submetidos reconstruo de trnsito intestinal em uma instituio do Sistema nico de Sade, alm de analisar informaes a respeito do procedimento cirrgico e as complicaes decorrentes.

MTODO
Foi realizada uma anlise retrospectiva dos pronturios dos pacientes submetidos reconstruo de trnsito intestinal no Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) em um perodo de 4 anos (2001-2004). As informaes colhidas eram registradas em um protocolo pr-estabelecido, incluindo dados demogrficos, realizao de preparo intestinal, indicao e tipo da ostomia realizada no primeiro procedimento cirrgico, tipo de reconstruo intestinal empregada, durao do ato operatrio, uso de antibiticos, drenagem da cavidade, tempo de internao, co-morbidades e complicaes psoperatrias imediatas. As cirurgias de reconstruo de trnsito foram realizadas por 13 diferentes cirurgies do servio.

A indicao mais comum da ostomia foi a leso por projtil de arma de fogo (22,9%), seguida pelo megaclon chagsico (21,4%), neoplasia de clon (11,4%) e Sndrome de Fournier (8,6%). Indicaes menos freqentes foram leso do clon por acidente automobilstico, neoplasia de ovrio, fstula digestiva, ulcera pptica perfurada, perfurao intestinal por corpo estranho, hrnia encarcerada, etc (Tabela-1). A maioria dos pacientes no apresentava comorbidades (72,9%). Dentre as patologias associadas encontradas, destaca-se hipertenso arterial sistmica (20%), diabete mellitus (5,71%), insuficincia renal crnica (2,8%) e coronariopatia (1,4%). Os tipos de ostomia mais prevalentes foram a colostomia Hartmann (45,7%) e a colostomia em ala (41,4%). A fstula colocutnea havia sido realizada em 8,6% dos casos e a ileostomia em ala em 4,3%. O preparo do clon foi realizado em 68 pacientes (97,1%). A tcnica empregada em nosso servio a ingesto de manitol a 50%, adicionado ao suco de laranja em quantidades iguais, alm de fleet enemas ou solues glicerinadas via retal. As operaes de reconstruo do trnsito realizadas foram anastomose boca a boca (60%), sutura simples da parede anterior (30%) e anastomose ileo-retal (10%). O tempo mdio de cirurgia foi de 147,6 minutos (30 a 435 minutos). Foi realizada antibioticoprofilaxia em 45,7%, sendo esta iniciada no intra-operatrio em 44,3% dos pacientes. Em 55,7% dos casos optou-se por antibioticoterapia, sendo 30% destes de curta durao. Somente 3 pacientes (4,3%) no fizeram uso de

Tabela 1 Indicaes da realizao da colostomia. Indicao Leso por projtil de fogo Megaclon chagsico Neoplasia de colon Sndrome de Fournier Leso por arma branca Diverticulite Ps apendicectomia Doena inflamatria intestinal Desconhecida Outras N 16 15 8 6 4 3 3 2 2 15 % 22,9 21,4 11,4 8,6 5,7 4,3 4,3 2,8 2,8 21,4

RESULTADOS
Foram includos 70 pacientes, sendo 46 do sexo masculino (65,7%) e 24 do sexo feminino (34,3%). A mdia de idade foi de 42,5 anos (16 a 92 anos).
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Tabela 2 Esquemas de antibitico utilizados. Antibiticos Cefazolina + metronidazol Ceftriaxona + metronidazol Gentamicina + metronidazol Cefazolina + clindamicina Cefazolina Cefazolina + cloranfenicol Outros N 31 9 8 3 2 2 12 % 44,3 12,9 11,4 4,3 2,8 2,8 7,1

antibiticos durante a internao. Os esquemas de antibiticos utilizados esto listados na Tabela-2. No foi realizada drenagem da cavidade em 55 pacientes (78,6%). O tempo mdio de internao foi de 12,6 dias (5 a 42 dias). As intercorrncias clnicas ocorreram em 58,4% dos pacientes, sendo a mais comum a presena de vmitos no ps-operatrio (21,4%) (Tabela-3). Intercorrncias cirrgicas estiveram presentes em 35,5% dos pacientes.(Tabela-4)

DISCUSSO
A nossa amostra foi composta predominantemente por homens jovens, em idade produtiva. Este pode ser um dos fatores que influenciaram na baixa prevalncia de co-morbidades encontrada. As causas mais comuns para a realizao da colostomia foram perfurao por arma de fogo, o que retrata o nvel de violncia em nosso meio, e megaclon chagsico, uma vez que o nosso servio de referncia para pacientes

oriundos de regies onde a Doena de Chagas considerada endmica, como cidades do Estado de Gois e da Bahia. Outros estudos realizados demonstram resultados diferentes de acordo com sua demanda de pacientes.11,12,13,14,15 A operao para reconstruo do trnsito intestinal mais utilizada nesta srie foi a anastomose boca a boca, com predomnio da anastomose colo-retal aps operao de Hartmann (45,7%). O preparo de clon foi realizado na maior parte dos casos. Este um procedimento rotineiro no preparo pr-operatrio dos pacientes de nosso servio. Como descrito anteriormente, este preparo geralmente realizado com o uso, via oral, de manitol associado ao suco de laranja. Os pacientes so internados em mdia um a dois dias antes da data marcada para o procedimento cirrgico. Este fato deve ser considerado na anlise do tempo mdio de internao hospitalar. A drenagem da cavidade abdominal no foi realizada na maioria das intervenes cirrgicas, seguindo uma tendncia demonstrada pela medicina baseada em evidncias. A variedade de esquemas antibiticos realizada pode ser explicada pelo nmero de cirurgies envolvidos no estudo, j que, em nosso servio, no perodo em que foram realizadas as cirurgias, no havia padronizao para o uso de antibiticos. Desta forma, a escolha do esquema seguiu a experincia e a rotina de cada profissional envolvido. O ndice de complicaes clnicas foi de 58,40% e o de complicaes cirrgicas, de 35,5%. Estes valores podem ser considerados elevados quando comparados a dados da literatura. importante frisar, entretanto, que neste estudo foram includas intercorrncias de menor

Tabela 3 Intercorrncias clnicas ps-operatrias. Intercorrncia Vmitos leo paraltico Diarria Reteno urinria Fezes sanguinolentas Pneumonia Outros Nenhuma N 15 8 5 4 4 2 3 29 %

Tabela 4 Intercorrncias cirrgicas ps-operatrias. Intercorrncia N 8 5 4 2 2 4 45 % 11,40 7,10 5,70 2,80 2,80 5,70 64,50

21,40 11,40 7,10 5,70 5,70 2,80 4,30 41,60

Infeco de FO Febre Deiscncia de FO Eviscerao Fstula digestiva Outros Nenhuma

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gravidade que, em muitos casos, no so descritas. Alm disso, a colostomia Hartmann normalmente acompanhada de um maior nmero de complicaes ps reconstruo do trnsito intestinal, e quase metade dos pacientes envolvidos nesta srie de casos apresentavam este tipo de colostomia.

CONCLUSES
As operaes para reconstituio do trnsito intestinal no so desprovidas de complicaes, sendo necessrio restringir as indicaes das colostomias, principalmente as do tipo Hartmann.

SUMMARY:Colostomy closure is associated with a high morbidity and mortality rates. The risk factors are: the technical
conditions at the first procedure, the utilized technique to close the colostomy and the patient status. Our goal is to retrospectively analyze the demographics of the patients who underwent colostomy closure at our institution in a four year period, (2001-2004). Seventy patients were included (66% males, 34% females), with a median age of 42,5 years old. A Hartmann colostomy was closed in 32 patients (45,7%) and an end-to-end anastomosis was performed in 49 patients (70%). Complications occurred in 38 patients (54%) and included ileus (11,4%), PONV (21%), diarrhea (7,1%) and fever (7,1%). The surgical complications were wound infection (11,4%), aponeurosis dehiscense (5,7%), small bowel evisceration ( 2,8%), anastomotic leak (2,8%) and intracavitary abscess (1,4%). There were no deaths. Conclusion: Colostomy closure is associated with high morbidity rate. It is important a very careful indication for colostomy at the first operation. Key words: colon, colostomy, reconstruction, postoperative complications, morbidity

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Endereo para correspondncia: SILVANA MARQUES E SILVA SQS 405 Bloco B Apt. 205 70.239-020 Braslia (DF) Fax: (61) 3244-4271

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