La Historia Clnica: Aspectos ticos y Legales

Dra. Dolors Gimnez Especialista Medicina Legal y Forense INTRODUCCION El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina institucionalizada como en la privada, est basada en la relacin mdico-paciente de la que se derivan derechos y deberes recprocos. El profesional sanitario para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difcil dada nuestra realidad asistencial. Dentro del contexto mdicolegal y deontolgico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clnica adquiere su mxima dimensin en el mundo jurdico, porque es el documento donde se refleja no slo la prctica mdica o acto mdico, sino tambin el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtindose en la prueba documental que evala el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones pblicas. Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clnica desde varios puntos de vista: asistencial, tico, mdicolegal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clnica no pueden ser obviados por el profesional sanitario. La historia clnica se encuentra afectada por algunas normas jurdicas dispersas, pero no existe una norma de mbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones ms adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, etc. CONCEPTO, FINALIDAD E IMPORTANCIA MEDICOLEGAL DE LA HISTORIA CLINICA

1.1.- Concepto La historia clnica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien entendindose desde el rea de la medicina legal, definindose en tal circunstancia como el documento mdicolegal donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

1.2.- Finalidad La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente. Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin completa y global del paciente para prestar asistencia. No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clnica: a.- Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas. b.- Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. c.- Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias. d.- Mdico-legal:

Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontlogico Mdico, Normas Internacionales. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional. Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional.

Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdicolegales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones:

Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestin de los servicios clnicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Confidencialidad El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen de remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad. El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe una persona. El problema mdicolegal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. 2.- Seguridad Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. 3.- Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. 4.- nica La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad. 5.- Legible Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Veracidad La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental. 2.- Exacta 3.- Rigor tcnico de los registros Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesional o bien hacia la institucin. 4.- Coetaneidad de registros La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia prestada al paciente. 5.- Completa Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose reflejar en ella todas las fases mdicolegales que comprenden todo acto clnico-asistencial. As mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.

6.- Identificacin del profesional Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado. OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Propiedad La naturaleza jurdica de la historia clnica ha sido una cuestin tremendamente debatida, pues de su determinacin derivan su eficacia jurdica, el acceso a sus datos y el poder de disposicin de stos, las garantas de la intimidad y del secreto profesional y los lmites que por razones de inters pblico pueden oponerse a su estricta observancia. En la historia clnica confluyen derechos e intereses jurdicamente protegidos, del mdico, del paciente, de la institucin sanitaria e incluso pblicos. Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clnica son muy variadas:

Propiedad del mdico Propiedad del paciente Propiedad de la institucin Teoras integradoras

2.- Custodia 3.- Acceso 4.- Almacenamiento y conservacin

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

La historia clnica el elemento central de la creacin de redes de informtica o de telecomunicacin mdica por las grandes ventajas que proporciona la incorporacin de los datos de las historias a los sistemas informticos en todas las facetas de la medicina ya que facilita, la investigacin, la docencia, la asistencia mdica, la labor de enfermera, la gestin administrativa y econmica. Sin embargo, la informatizacin de los historiales tiene como inconveniente principal el poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo. Otro inconveniente sera la prdida brusca, total o parcial de los datos.

Para evitar tales inconvenientes sera necesario:

Derecho a la informacin de que la confidencia hecha al mdico y sus hallazgos y deducciones van a ser informatizados Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son informatizados o no Derecho a la intimidad Concienciacin del personal que manipula la informacin Acceso restringido Cumplimiento de la LOPD y su posterior desarrollo y modificacin contenidos en el RD 994/1999 de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carcter personal.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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Dr. Lucio Manuel Sosa Lacruz Ex - preparador AD-HONOREM Ctedra de Clnica Estomatolgica. UCV. Hospital General Victorino Santaella Ruz. Los Teques - Miranda. VENEZUELA e-mail: drluciososa@hotmail.com Moderador de Patologa Bucal. www.odontologia-online.com SUMMARY: The exercise of the Dentistry is highly a multidisciplinary activity, we are not able to although we want this way it, to work in isolated form. For we should gather it a great quantity of knowledge acquired in our academic formation and professional exercise. In our daily clinical activity, we should not object any step, this way we will give a hundred percent of sure success in the treatment executed our patients. But would it Rot this success to be so alone a manual ability or will our own luck maybe be so alone?, should not we think this way it. INTRODUCCIN. El ejercicio de la Odontologa es una actividad altamente multidisciplinaria, no podemos aunque as lo deseemos, trabajar en forma aislada. Para ello debemos reunir una gran cantidad y calidad de conocimientos adquiridos en nuestra formacin acadmica y ejercicio profesional. En nuestra actividad clnica diaria no debemos objetar ningn paso, de esta manera daremos un cien por ciento de xito seguro en el tratamiento ejecutado a nuestros pacientes. Pero Podra este xito ser tan solo una habilidad manual o acaso ser tan solo nuestra propia suerte?, No debemos pensarlo as. ESTAMOS A TIEMPO DE REFLEXIONAR. La gran mayora de los Odontlogos nos abocamos directamente al plan de tratamiento con tan solo ver el paciente, en consecuencia nos precipitamos a la teraputica del mismo. La nica forma en que nos detengamos a examinar y diagnosticar meticulosamente, es cuando los casos fallan o estn en peligro de no ser tan exitosos, ya que el examen clnico bucal y diagnstico debi ser nuestro primer paso. Debemos abarcar todas las reas, conocer o identificar las condiciones patolgicas y no-patolgicas del paciente, para esto fuimos y seremos entrenados, en caso de no ser as estamos en la capacidad de expresar de forma verbal y escrita, en leguaje tcnico-cientfico una resea para de esta manera poder referir al paciente a un profesional o grupo de profesionales con mayor experiencia y as manejar de manera mas adecuada el caso. ESTO DE SEGURO NOS HARA UN PROFESIONAL CONSCIENTE Y CAPAZ. HISTORIA CLINICA, ENFERMEDAD ACTUAL, MOTIVO DE CONSULTA

Y ANAMNESIS: HISTORIA CLINICA: En apreciacin general, la historia clnica es un instrumento mdico - legal, de gran utilidad para el personal del rea de la salud. Su importancia radica en el simple hecho de que es una herramienta til en el centro de salud donde se labora (pblico o privado); como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales. La historia clnica de acuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es el resultado del trabajo medico en el paciente, la realizacin de la fase cognoscitiva de la relacin mdico - paciente, el cual tendrn un anlisis o sntesis que ser conocido como diagnstico y tratamiento. ENFERMEDAD ACTUAL. Se puede definir como un conjunto de signos y sntomas que presenta el paciente en el momento de realizar la historia clnica, determinando si el paciente presenta evolucin desde la enfermedad, de cmo han variado los sntomas y si ha recibido tratamientos anteriores que en ocasiones sirven tanto de agravantes como de atenuantes de la enfermedad. Se debe conocer si el motivo de consulta del paciente ha sido por recurrencia de la enfermedad. Se aconseja anotar la fecha aproximada y modo de aparicin, si la persona conoce el origen pudiendo ser infeccioso, traumtico, operatorio o espontneo. El paciente debe referir en este caso los cambios de textura, forma, color y sintomatologa, describiendo el tipo de dolor y que medios uso para exacerbarlo. MOTIVO DE CONSULTA Es l porque el paciente acude a una institucin de salud tanto publica como privada. En el motivo de consulta el paciente narra de forma real, objetiva o sugerencial cual es su afeccin, lo que impide de alguna manera tener un buen estado de salud tanto fsica, emocional y psicolgica. Para ello el profesional deber ser perspicaz para obtener de manera certera el motivo real del paciente en la consulta. ANAMNESIS La historia clnica comprende de una entrevista (anamnesis), el examen clnico, pruebas complementarias, sntesis, conclusiones en el diagnstico, pronstico y su consecuencia inmediata, la actitud y decisin teraputica. Es de gran significado antropolgico la anamnesis realizada al paciente debido a su importancia tcnica y prctica, basndose en la delimitacin patogrfico, contentivo del conocimiento del paciente y su enfermedad, en correlacin con su geografa e interpretacin de los procesos patolgicos y algunos aspectos de su personalidad. La anamnesis es la secuencia sistemtica acumulativa de hechos consistentes que se agrupan para facilitar un diagnstico correcto y con el examen clnico bucal complementando un plan de tratamiento adecuado. En s, la anamnesis refleja el historial medico del

paciente y de sus familiares. Este cuestionario debe abarcar en s un panorama general del paciente como los siguientes items. Nombres y apellidos Edad Sexo y raza Estado civil Lugar y fecha de nacimiento Lugar de procedencia Religin Profesin Cambios de residencias Niez DATOS EPIDEMIOLOGICOS Educacin Trabajo Enfermedades y accidentes Vida sexual Historia familiar (mdicoodontolgica) Hbitos e intereses Actitud para con la familia Actitud ante la enfermedad Otros Luego de obtener todos los datos epidemiolgicos requeridos, se procede a la exploracin fsica. EXPLORACIN FSICA El profesional en el rea de salud odontolgica, miembros de un equipo multidisciplinario que vela por el bienestar de la comunidad, debe entender y reconocer las enfermedades del diente y de sus tejidos adyacentes como enfermedades de la cavidad bucal adems del rea peribucal. Todos estos se basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal, siendo estas reas fciles de inspeccionar. . En algunos casos las alteraciones en los tejidos se pueden detectar con rapidez tan solo a simple vista, mientras que otras no. Para ello se emplearn mtodos, tcnicas y pruebas especificas. La exploracin deber ser:

Sistemtica.

Planeada Ordenada.

Debe ser un requisito en cada consulta, el orden especfico y este depender de cada profesional y su propio mtodo. Es recomendable comenzar siempre por el mismo lugar como as lo orden y plane. La secuencia lgica como base, para de esta manera establecer el orden ser: EXTRABUCALMENTE

Aspecto del paciente. Cara. Ganglios Articulacin Temporo- Mandibular (ATM) Orejas Regin hiodea o tiroidea.

INTRABUCALMENTE

Labios y comisura labial. Carrillos. Encas y maxilares Dientes y oclusin Paladar duro y blando Pared posterior bucal. Lengua Piso de boca

EXPLORACIN EXTRABUCAL: Aspecto general del paciente: Hay que estar atento, ya que desde la entrada del paciente a la consulta hasta que se ubica en el silln dental, podemos obtener datos sobre su actitud, problemas fsicos que son obvios a la simple vista. Al observar y palpar la cara, el operador podr apreciar si el paciente presenta asimetra facial producto de patologas infecciosas, de ganglios edematosos, hiper o hipotona muscular, traumatismo. En el caso de cara y orejas es importante observar la presencia de lesiones pigmentadas (mculas, ppulas o placas), la presencia de lceras, eritemas, ndulos, quistes y cicatrices. La presencia de ganglios edematosos, es seal evidente en procesos inflamatorios, infecciosos y tumorales. En algunos casos puede presentarse de forma dolorosa o asintomticas a la palpacin, siendo mviles o fijos a los tejidos adyacentes. Para su exploracin se recomienda la palpacin bimanual, es importante practicar la inspeccin completa sin obviar alguna.

CADENA GANGLIONAR Ganglio peri auricular Ganglio submentoneanos Ganglios subdigtricos Ganglios tringulo submaxilar Ganglios yugular medio Ganglios yugular inferior Ganglios supraclaviculares Ganglios cervical postero-inferior Ganglios cervical postero-medio Ganglios cervical postero-superior Occipital

Con respecto a la articulacin temporo-mandibular. Uno ubica los dedos por delante del orificio auricular, mientras se le pide al paciente que realice apertura y cierre de manera muy lenta, de esta manera podemos identificar ruidos articulares que no son normales, y si nos ubicamos por delante del paciente pidiendo que repita los movimientos, observaremos las posibles desviaciones que el paciente posee. En algunos casos estos son producto de disfunciones del ATM, traumatismos, iatrognias profesionales. Una parte importante que a la mayora siempre pasamos por alto, es la palpacin de la regin tiroidea. Podemos palparle colocando la mano en la lnea media del cuello, se pide que el paciente deglute, esta glndula se desplaza hacia abajo. EXPLORACIN INTRABUCAL. Unos de los reparos anatmicos mas traumatizados por as decirlos, son los labios. En este momento a la exploracin clnica uno busca la presencia de cicatrices, esto indica traumatismo. Pacientes con antecedentes de Labio leporino. Se debe de observar tanto labio hmedo como seco, se deben de palpar para descartar la presencia de quistes o ndulos de implantacin superficial o profunda, ulceras como aftas, adems de vesculas, ulceras y costras como es en el caso de Gingivoestomatitis herptica o Herpes simple, entre otros. Para realizar la exploracin se le pide al paciente que abra la boca y relaj los labios, estos con una gasa hmeda se estiran. Las comisuras labiales deben tener continuidad, ya que la presencia de escamas o erosiones nos evidencia la presencia de enfermedades oportunista como candidiasis, deficiencias vitamnicas en caso de anemias o disminucin de la dimensin vertical. Los carrillos

deben estirarse de la misma manera con la ayuda de un espejo bucal, se aprecia la coloracin y texturas de los mismos. Al fondo de estos podemos apreciar en algunos pacientes una serie de ppulas de color amarillentas en formar de racimos o individuales, estas son de carcter benigno conocidas como Grnulos de Fordyce. Es importante verificar el cambio de coloracin, forma, tamao y textura de las encas, las caractersticas no normales nos indican procesos gingivales y periodontales letales en la permanencia del diente en boca. De igual manera la inspeccin de los maxilares, los cuales a la palpacin debern tener continuidad, descartando las asimetras de los mismos, siendo los casos de exostosis el nico indicador de normalidad en ellos. Con respecto a los tan apreciados dientes descartamos las patologas comunes como perdida de sustancia descalcifica, anomalas en tamao, forma y numero, oclusin. Para el paladar duro y blanco, la inspeccin directa o indirecta es viable, con la ayuda de un espejo bucal observamos, en la porcin anterior las rugas palatinas y papila incisiva, los conductos excretores de glndulas salivales, exostosis seas conocidos como Torus palatinos. Existe de igual manera exostosis a nivel del maxilar inferior, estos ubicados a nivel lingual se les diagnostica como Torus mandibular En el paladar blando se visualiza la vula, en esta zona existen tejidos amigdalinos, tejido linfoide. Podemos apreciar la insercin muscular de la zona que conforman los pilares posteriores de la cavidad bucal. La zona amigdalina conocida tambin como la pared posterior bucal, se aprecian las amgdalas menores que no pueden visualizarse en todos los pacientes. Las amgdalas mayores son de mayor tamao situadas a ambos lados del pliego palatogloso y palatofarngeo. El aumento excesivo de las amgdalas palatinas se debe por procesos de reactividad o tumoraciones. Otras amgdalas que se encuentran son las accesorias que suelen ubicarse por detrs de la vula y son semejantes a fibromas, Si desplazamos la lengua hacia delante y abajo, pidindole al paciente que diga ah!!!, Podemos facilitar la exploracin. Con una gasa hmeda podemos estirar y as observar la lengua, es vital observar todas las caras como ventral y dorsal, estas estn tapizadas de papilas filiformes, fungiformes, circuvaladas, folceas. Si el paciente levanta la lengua podremos observar los pliegues sublinguales o carnculas que forman un 'V' que apunta hacia los dientes anteriores, terminando en una elevacin de tejido, ac es donde se ubica el conducto excretor de Wharton. En el caso de pacientes edentulos, la mayora presenta este piso de boca edematoso. RECOMENDACIONES Elabore una historia clnica sencilla en la cual Ud., incluya datos epidemiolgicos bsicos del paciente. No s de l lujo de contar con su memoria. Lo escrito perdura. El interrogatorio aporta mas del 50% de la informacin referente al paciente. Los antecedentes mdicos - odontolgicos tanto del paciente y sus familiares, nos ahorran mucho tiempo al momento del diagnstico. Como examen complementario, una radiografa panormica por ao, es clave en el diagnstico de patologas en tejidos duros. (maxilares, diente, ATM, senos

paranasales y frontales) Explore de manera meticulosa los tejidos circundantes a los dientes, hay patologas que pueden quedar como base de una(s) prtesis bucales muy bien confeccionadas. En muchos casos, los odontlogos no nos sentimos capacitados en el tratamiento de ciertas entidades. Confiemos en otros que si lo estn. Muchas enfermedades tienen aparicin primaria en boca, as que este atento. BIBLIOGRAFIA BOUCHET A. Cuilleret. Anatoma descriptiva, topogrfica y funcional. Cara, cabeza y rganos de los sentido.1era.edicin. 1.985. Ed. Panamericana. COLTRAN, R. Kumar, V. Robbins, S: Pathologic basic of disease. 4ta edicin. Tome II. 1989. USA. W.B. Saunders co. GIL YPEZ, C.. Tres estudios sobre medicina Antropolgica. 1.972. Caracas. UCV. OBE. GIL, YPEZ, C: Introduccin a la medicina antropolgica. 1.972. Caracas. UCV. OBE. GIUNTA, J: Oral Pathology. 3 edicin. 1.991 B.C. Decker, Inc. REGEZI, J. SCIUBBA, J: Oral pathology. Clinical pathology correlations. 1985. 2nd. Edition. W.B. Saunders. Co. ROUVIERE, H. Anatomia Humana. Descriptiva y topogrfica. 1979. Tomo I. Editorial Nacional. S.A. SCHAFER, W. MAYNAR, Levi: A textbook of oral pathology. 4th edition. 1.986. W.B. Saunders. Co.