MUERTE ENCEFLICA COMO CRITERIO DE MUERTE DE LA PERSONA Dra.

Beatriz Shand Klagges Para poder comprender la discusin actual respecto de la muerte enceflica, es necesario hacer algunas aclaraciones preliminares. En primer lugar, es necesario precisar que el diagnstico de muerte enceflica se ha propuesto, en las ltimas dcadas, como una nueva forma de diagnosticar la muerte de la persona. No es por lo tanto- un diagnstico neurolgico ms, tal como los diagnsticos de estado vegetativo o de estado de mnima conciencia, sino una forma de reconocer la muerte, tal como lo ha sido tradicionalmente el diagnstico de muerte a travs del paro cardiorrespiratorio (PCR) irreversible (el que llamaremos tambin criterio clsico). En este punto, vale la pena recordar la clsica distincin que algunos autores proponen entre: definicin de muerte, criterio de reconocimiento y test diagnstico (1,2,3). La definicin de muerte corresponde a una descripcin comprehensiva de la realidad que acontece a un ser vivo que pierde su condicin de tal, es decir la vida. Siendo la muerte una realidad nica, es perfectamente aceptable que existan varios criterios de reconocimiento, cada uno de los cuales deber especificarse en un conjunto de requisitos tcnicos (los llamados test diagnsticos). En segundo lugar, es necesario comprender que an cuando la idea de la muerte enceflica se ha desarrollado y sigue estando muy ligada a los trasplantes de rganos, sta no puede ser entendida como un criterio de muerte diseado para el uso de los rganos, por loable que sea este fin. El reconocimiento de la muerte de una persona es importante en s, tanto para la persona misma en quien se plantea, como para su familia y todo el equipo de salud, an cuando no exista posibilidad alguna de rescatar rganos de esa persona que sean tiles para un tercero. En tercer lugar, debe aclararse que si bien el reconocimiento de la muerte puede ser considerado un diagnstico testimonial, en el sentido que lleva implcita una dimensin subjetiva (la perspectiva del observador), no por ello debe entenderse como un constructo sociocultural, carente de objetividad, como proponen algunos autores (4). Las caractersticas bsicas de un criterio aceptable de muerte son la objetividad y la infalibilidad. Un criterio ser objetivo en cuanto sea coherente con una correcta definicin de la muerte, que no es ms que aquella que refleja objetivamente la realidad de estar muerto. Un criterio infalible, ser aquel en trminos mdicos- de alta especificidad, con un porcentaje de error nulo, capaz de reflejar la condicin de irreversibilidad de la muerte. La exigencia de la irreversibilidad para cualquier criterio de muerte es autoevidente. Un criterio reversible de muerte nunca ser reflejo de la muerte real de ningn ser vivo, ya que tal como lo percibimos permanentemente- estar muerto es para todos los seres naturales irreversible. Para calificar un criterio de muerte como objetivo es necesario reflexionar respecto de lo que significa estar muerto o lo que algunos autores han denominado el estado de muerte (4). En trminos biolgicos, podramos decir que la muerte es la prdida de la capacidad de autoperpetuarse a travs de procesos de organizacin interna y de interaccin con el ambiente. En palabras de Alejandro Serani la muerte sera la prdida de la capacidad de ejecutar activamente desde s mismos y por s mismos operaciones propias. (5) De una manera totalmente inversa a lo que caracteriza al organismo viviente, aquel que ha dejado de vivir tiende irreversiblemente a asimilarse energtica y fisicoqumicamente con 1

su entorno de una manera pasiva. Estar muerto en todos los seres vivos se manifiesta en la incapacidad de mantener la estructura y organizacin que sustentan la interaccin activa con el medio en pro de la autoperpetuacin, desarrollo y crecimiento que caracterizan a la vida (2). Un criterio de muerte para cualquier organismo vivo- ser objetivo en la medida que refleje esta prdida de capacidades del organismo. El mismo criterio ser infalible si es capaz de detectar la irreversibilidad caracterstica de la muerte. La irreversibilidad fue una condicin histricamente exigida a cualquier criterio de muerte: es el motivo por el cual las legislaciones exigen un tiempo entre el diagnstico de muerte y el entierro del cadver; y fue motivo de gran preocupacin para las asociaciones mdicas y organizaciones que avalaron, en los aos 70, el criterio de muerte enceflica (6). Si un organismo pierde la capacidad de funcionar integrada y organizadamente en forma transitoria, diremos que es un organismo vivo seriamente disfuncionante. Podramos considerar que esto ocurre, por ejemplo, en organismos vivos bajo estado de congelacin, en el cual los procesos biolgicos prcticamente se detienen (como en el caso de los embriones congelados). Reconocemos a un organismo como muerto cuando esta capacidad est irreversiblemente perdida. En este punto es importante destacar que el estar muerto posee una irreversibilidad real y no meramente potencial. La potencial reversibilidad del supuesto diagnstico de muerte en algunos escenarios ha sido una de las principales objeciones a los test actualmente propuestos para la muerte enceflica, como veremos ms adelante. Para comprender mejor este concepto, podemos dar como ejemplo la evolucin de algunas condiciones patolgicas del ser humano. El cncer de piel o de pulmn, por ejemplo, es una enfermedad la mayor parte de las veces reversible en los inicios e irreversible en etapas avanzadas. Diremos entonces que un cncer inicial es reversible, pero potencialmente irreversible (si no tiene tratamiento o si no es detectado a tiempo). De la misma manera, estar muerto para un organismo significa que irreversiblemente ha comenzado en el momento actual y no slo de manera potencial- el proceso de desintegracin funcional y anatmica que caracteriza a los organismos muertos. En este sentido, la validacin de un criterio de muerte como infalible se basa nicamente en el acopio de experiencia clnica, que garantice la irreversibilidad de los casos diagnosticados como muertos segn ese criterio. Esta reflexin es aplicable para todos los criterios de muerte. Comnmente estimamos que la muerte diagnosticada por PCR acontece en el momento mismo en que se diagnostica como irreversible. Si bien este criterio es considerado infalible nadie ha vuelto a vivir despus de un PCR irreversible- el momento en que se diagnostica la irreversibilidad deja un margen de subjetividad. Esto se reconoce claramente si evaluamos los distintos escenarios en los cuales puede realizarse este diagnstico: consideramos irreversible un PCR acontecido horas antes de la evaluacin mdica (cuando el paciente se considera fallecido en domicilio); igualmente diagnosticamos un PCR irreversible despus de un tiempo razonable de reanimacin infructuosa o el PCR que presenta un paciente terminal en el cual se decide- despus de un adecuado juicio de proporcionalidad- no aplicar medidas de reanimacin. Los tres escenarios muestran maneras tica y tcnicamente correctas de diagnosticar la muerte por PCR irreversible. Sin embargo, es posible que algunos de ellos por ejemplo el tercero- tengan al momento exacto en que el corazn deja de latir, algn grado de reversibilidad. Es por ello planteable que el diagnstico exacto del momento de la muerte 2

en este escenario- sea inevitablemente inexacto. En el paciente en que no se aplican medidas de reanimacin cardiopulmonar, es posible que el PCR se haga realmente irreversible unos minutos despus del momento en que se constata. Esta inexactitud, por lo dems irremediable y justificable, debe comprenderse con humildad y prudencia. No es aceptable hacer una defensa de nuestra incapacidad para determinar el momento exacto de la muerte, llegando al punto de relativizar toda capacidad de distinguir entre seres humanos vivos y muertos, como algunos autores proponen (4). Reconociendo las limitaciones en la determinacin del momento de la muerte, el esfuerzo debe seguir centrndose al menos en distinguir con la mayor precisin posible entre seres humanos vivos o muertos. El diagnstico de muerte debe aspirar a ser un diagnstico descriptivo objetivo, an cuando est inevitablemente sujeto a la subjetividad propia de la prctica mdica y a pesar de que existan situaciones particulares en las cuales debamos tolerar un pequeo margen de imprecisin en la dimensin temporal. Surgimiento histrico del concepto de muerte enceflica: A mediados de los aos sesenta y en pleno desarrollo de las unidades de terapias intensivas y de la ventilacin mecnica, distintos grupos de neurlogos, comienzan a identificar un grupo de pacientes que, secundariamente a un dao neurolgico extenso, se mantienen en coma, sin respuestas reflejas, dependientes de ventilacin mecnica y con un electroencefalograma plano (7,8). Los expertos de la poca constataron que para estos pacientes el paro cardiorrespiratorio es inminente, los estudios angiogrficos demuestran ausencia de flujo cerebral y se reconocen signos de destruccin masiva del sistema nervioso central (en estudios de neuroimgenes o anatomopatolgicos). Describiendo esta condicin, aparece el concepto de coma depass y se empieza a hablar de la preparacin coraznpulmn: los pacientes en esta condicin empiezan a ser entendidos como cadveres que estn siendo sostenidos artificialmente por terapias de alta complejidad (7). Finalmente aparece el concepto de brain death, que en espaol ha sido traducida como muerte cerebral. Los pacientes en muerte cerebral corresponderan, segn esta idea, a cadveres que se mantienen por horas a das con el corazn latiente, gracias al apoyo tecnolgico propio de unidades de cuidados intensivos (6,7, 8, 9). Un hito central en el desarrollo de este concepto, fueron las conclusiones alcanzadas en 1968 por el Comit ad-hoc de la Universidad de Harvard. Un grupo de destacados filsofos, mdicos, telogos y abogados de esa universidad, motivados por los nuevos alcances de los trasplantes de rganos y la necesidad de proteger legal y socialmente a los mdicos obligados a diagnosticar la muerte de pacientes en nuevos escenarios clnicos, analizaron el tema desde distintas perspectivas. Sus conclusiones, publicadas en la revista JAMA, respaldaron la idea de que la muerte cerebral, entendida como el cese irreversible de las funciones enceflicas corresponde a la muerte de la persona (8). Reconocieron la utilidad y aplicabilidad clnica de este nuevo criterio de muerte y propusieron los primeros criterios diagnsticos. Como muchos historiadores proponen; las conclusiones de Harvard ms que una nueva propuesta, reflejaron un consenso que en Estados Unidos, surga en la medicina intensivista de la poca y que se reflejaba adems en otros consensos publicados en la misma lnea de pensamiento(6,7,9,10). Como tests diagnsticos de muerte enceflica, el comit de Harvard exige la existencia de coma (arreactividad total), ausencia de respiracin, movimientos voluntarios o reflejos de 3

tronco enceflico y electroencefalograma plano. Proponen que este diagnstico permite la suspensin de las medidas de soporte vital y la extraccin de rganos para donacin. Es importante destacar que, segn la propuesta de la comisin de Harvard, la idea de brain death corresponde ms bien a la idea de muerte enceflica: el reconocimiento de la muerte de la persona por la destruccin irreversible de todo el sistema nervioso central (y no slo del cerebro). Por lo anterior, an cuando la traduccin literal de brain death es muerte cerebral, la mayor parte de los neurlogos prefiere traducir este concepto como muerte enceflica, respetando la idea sostenida por la propuesta original. En 1981, la Comisin Presidencial de Estados Unidos respald esta propuesta, dando una justificacin filosfica a la misma (como describiremos ms adelante) y entregando directrices legales, para la regulacin y aplicacin de este nuevo criterio (11). Otro importante respaldo al diagnstico de muerte enceflica lo hizo la Academia Americana de Neurologa, que en el ao 1995 propuso un estndar diagnstico con parmetros especficos, siguiendo la propuesta del Comit de Harvard. (tabla1).(12) Desde entonces, la tendencia mundial ha sido reconocer el criterio de muerte enceflica como muerte de la persona (13, 14). A pesar de ser un criterio aceptado ampliamente, ha estado siempre rodeado de controversias, una de las cuales ha sido la variabilidad en los test diagnsticos exigidos entre diferentes pases (15). Un nuevo respaldo al concepto de muerte enceflica, fue el que di SS Juan Pablo II en un discurso a la Sociedad de Trasplantes, en el ao 2000, en el cual reconoci que la muerte enceflica entendida como la destruccin irreversible de todo el sistema nervioso centralno se contradice con una adecuada comprensin de la persona humana (16). En Chile, la muerte enceflica se introduce en el Cdigo Sanitario en el ao 1982. En 1997 es reconocida legalmente por el decreto de ley que aprueba el Reglamento de Ley nmero 19.451 que establece normas sobre trasplantes y donacin de rganos (17) En Enero del ao 2010, esta ley fue modificada en varios de sus artculos para introducir la figura del donante universal: Toda persona mayor de dieciocho aos ser considerada, por el solo ministerio de la ley, donante de sus rganos una vez fallecida, a menos que en vida haya manifestado su voluntad de no serlo (18). La forma en cmo se aplicar esta ley en los casos concretos y las consecuencias que tendr esta ley sobre el tema de los trasplantes son todava interrogantes, pero vale la pena mencionar que la extraccin de los rganos del cadver de un paciente siempre se ha realizado bajo la aprobacin de la familia y resulta muy difcil plantearlo sin este consentimiento. La muerte enceflica como criterio de reconocimiento de la muerte de la persona Para poder reflexionar respecto de si la muerte enceflica corresponde a la muerte de la persona, es necesario volver a reflexionar respecto del significado de la muerte. En primer lugar, es necesario reconocer que la muerte de la persona tal como ocurre en los dems seres vivos- es una situacin completamente opuesta a la de la vida. Cuando hablamos de que una persona se est muriendo, en realidad nos referimos a una persona viva, que dada la fragilidad de sus condiciones fsicas- se acerca inevitablemente a ese momento nico que es la muerte y que separa la vida de la persona humana (tal como la evidenciamos cotidianamente: como un organismo vivo) con el proceso de desintegracin propio de un cadver. Para los que entendemos al ser humano como una unidad dual, de cuerpo y alma, la muerte es el momento preciso de la separacin de esta unidad. 4

La sociedad ha entregado a los mdicos la responsabilidad de reconocer cuando un ser humano ha dejado de existir como tal. Tal como se mencion anteriormente, no somos capaces de identificar en el tiempo con exactitud del cese de la vida o el momento de la separacin de cuerpo y alma. Lo que los mdicos identificamos, por diferentes signos clnicos, es que alguien ya ha fallecido y por ende, identificamos el cuerpo como un cadver. En segundo lugar, es importante aclarar que la muerte que los mdicos queremos diagnosticar, en este escenario, es la muerte de la persona humana, en tanto organismo vivo y no la muerte de alguna de sus partes. Es bien sabido que distintas clulas y tejidos mueren en cada ser humano vivo en cada momento y que en los cadveres existen clulas o tejidos tales como las uas- que pueden seguir vivos por horas o das despus de muerto. Lo relevante para la medicina es reconocer la muerte de la persona. La muerte de ningn rgano aislado, por relevante que este sea para expresin de lo propiamente humano, puede considerarse equivalente a la muerte de la persona. La muerte de la persona, el cese de su vida, es el fin de su existencia como organismo vivo. Los distintos criterios de muerte sern vlidos en la medida que sean concordantes con una correcta interpretacin de lo que significa estar muerto. El PCR irreversible o criterio tradicional cuenta con las ventajas de ser intuitivo (es la manera en que se ha diagnosticado la muerte a lo largo de toda la historia), es coherente con el concepto de muerte y estando bien aplicado es infalible, reflejando la irreversibilidad propia de la muerte. La muerte enceflica ha sido aceptada como criterio de muerte del individuo en tanto se entiende que el cese total e irreversible de las funciones enceflicas (cerebro, cerebelo y tronco) es el primer signo de que el organismo ha dejado de funcionar de manera integrada. Este fue el argumento que la Comisin Presidencial de Estados Unidos propuso en 1981 como una justificacin filosfica de la propuesta de Harvard- y es el que ha logrado mayor aceptacin a nivel mundial (13,14). El criterio de muerte enceflica correctamente aplicado- es entonces un criterio que pretende aumentar la sensibilidad diagnstica, diagnosticando precozmente cadveres sostenidos externamente en unidades de cuidados intensivos, sin distanciarse de la definicin de muerte como prdida del funcionamiento integrado del organismo como un todo. Esta interpretacin filosfica original del criterio de muerte enceflica, ha sido cuestionada y muchas veces desvirtuada. En la reflexin suscitada a raz del concepto de muerte enceflica, muchos autores han llegado a decir que la muerte clnica de una persona es la muerte de su encfalo (4). Refirindose a que incluso al aplicar el criterio de PCR irreversible, lo determinante de la irreversibilidad sera la posibilidad de recuperar o no el funcionamiento del sistema nervioso central. Esta afirmacin es aceptable en tanto hecho biolgico, de manera descriptiva; pero debe interpretarse con cautela. En el plano filosfico puede reflejar un reduccionismo materialista (algo as como decir somos nuestro cerebro). Tal como explicamos anteriormente, si bien el sistema nervioso central juega un rol fundamental en todos los fenmenos que expresan la vida de un organismo y en particular la vida de una persona humana, no por ello podemos decir que sea ste el origen o la causa de la vida; que es un fenmeno primario, previo al desarrollo del sistema nervioso central y subyacente a sus manifestaciones. Los seres humanos en etapas iniciales de su desarrollo no tienen un sistema nervioso central como tal y estn evidentemente vivos. En la vida adulta existen condiciones en que el sistema nervioso se encuentra prcticamente inactivo (por ejemplo bajo sedacin profunda o hipotermia) y sin embargo la vida se mantiene, a pesar de no expresarse. 5

Otro aspecto relevante en la reflexin en torno a los criterios de reconocimiento de la muerte es si debemos exigir para ellos una desintegracin funcional del organismo o una desintegracin morfolgica/anatmica. Para el criterio tradicional, ste no es un punto de gran conflicto: la desintegracin funcional va inevitablemente seguida en el corto plazo de una desintegracin de los tejidos del organismo y la aparicin de fenmenos cadavricos. Diremos entonces que el criterio de reconocimiento de la muerte por PCR irreversible es un criterio funcional, corroborado por la evidencia morfolgica: la aparicin pronta de fenmenos cadavricos. stos ltimos son indudablemente los signos ms categricos de muerte, pero obviamente su uso es impracticable como test para la mayora de los escenarios clnicos actuales. En el caso de la muerte cerebral no sucede lo mismo: el tiempo entre el diagnstico y la desintegracin de los tejidos (con aparicin de fenmenos propiamente cadavricos) es variable e indudablemente ms largo que el criterio tradicional de muerte. He aqu una disyuntiva clnica y tica central: sostener el criterio en la desintegracin morfolgica (infalible y objetivo) o en la desintegracin funcional (que podra no ser infalible). Es interesante reconocer como la propuesta del Comit de Harvard apunta ms bien a una desintegracin funcional del organismo como sustento del criterio de muerte enceflica. Sin embargo, las experiencias clnicas que precedieron al surgimiento esta propuesta hablaban de desorganizacin estructural del sistema nervioso (7,9). Esta coherencia entre lo funcional y lo morfolgico al inicio del desarrollo del criterio neurolgico para el reconocimiento de la muerte, ha sido reconocida por varios autores (6,7). Podramos imaginar que una desintegracin puramente funcional habra sido incompatible con la descripcin del criterio de muerte enceflica en esa poca. Queda la impresin de que quienes propusieron el criterio de muerte enceflica sostuvieron sus ideas en hallazgos de desintegracin morfolgica en el sistema nervioso central asociada a o expresada en- una desintegracin funcional, an cuando el enunciado del criterio apunte, finalmente, a una desintegracin funcional. La situacin actual es distinta: existen muchos autores que apelando a una visin pragmtica del criterio, entendido como un constructo social- centran la atencin en la desorganizacin funcional del sistema nervioso central, llegando a obviar uno de los requisitos diagnsticos bsicos para el diagnstico de muerte: el que exista una causa suficiente para producirla. Por otra parte, han aparecido revisiones en la literatura lideradas por el Dr. Alan Shewmon- que hablan de muerte cerebral crnica: pacientes en los cuales el paro cardiorrespiratorio se ha producido semanas o hasta meses ms tarde del diagnstico de muerte enceflica (19). Este ha sido el argumento central de los opositores al criterio de muerte enceflica como muerte de la persona: la existencia de pacientes que pueden sobrevivir largos perodos al diagnstico de muerte enceflica. Uno de los casos paradigmticos es el de TK, descrito por el Dr. Shewmon, que cumpliendo con los criterios diagnsticos de muerte enceflica- se mantuvo en su casa, apoyado solamente con ventilacin mecnica por ms de 15 aos, manteniendo sin otras medidas de soportesignos evidentes de vida (20). Con este caso, se pone en duda la objetividad de la muerte enceflica como criterio de muerte, dado que no estara reflejando la caracterstica central del estado de muerte, que es la prdida progresiva e irreversible de la capacidad de mantener estructuras y sistemas vitales. 6

La principal crtica hecha a los estudios del Dr. Shewmon es que no son estrictos en la manera de diagnosticar la muerte enceflica y por lo tanto pueden confundir pacientes con dao neurolgico grave con pacientes en muerte enceflica. Sin embargo sus trabajos son una muestra de que es urgente continuar lneas de investigacin que permitan sostener el criterio de muerte enceflica de la misma manera que al criterio tradicional: como un criterio descriptivo de desintegracin funcional, corroborado empricamente por la desintegracin morfolgica y anatmica propia de los fenmenos cadavricos. Diagnstico de muerte enceflica Una de las dificultades actuales en relacin a este tema es la manera en que realizamos el diagnstico. Desde un punto de vista tico es inaceptable que un paciente sea reconocido como muerto en un pas y como vivo en otro (15). Una grave dificultad en el intento de unificar la manera de diagnosticar la muerte enceflica, surge de las diferentes interpretaciones del criterio que han surgido en el ltimo tiempo. Desarraigando el criterio de muerte enceflica de la definicin de muerte biolgica, se han abierto mrgenes laxos para la comprensin y aplicacin del mismo. Se ha propuesto por ejemplo, la idea de la muerte neocortical, segn la cual lo central en la definicin de muerte sera la prdida irreversible de la corteza cerebral (21,22). La muerte neocortical deja bajo la categora de cadveres a pacientes en estado vegetativo o en estado de mnima conciencia (incluso podra extenderse hasta nios muy pequeos o personas con retardo mental). Esta lnea de pensamiento reconoce la muerte de la persona como un evento distinto de la muerte del organismo, estableciendo distintas categoras de seres humanos: existiran algunos que son considerados personas y otros solo organismos vivos nopersonas. Estos ltimos no seran sujetos de derechos ni poseedores de dignidad. Esta lnea de argumentacin tiene evidentemente graves debilidades conceptuales, ya que establece una definicin de muerte netamente subjetiva y ad-hoc para el ser humano. Los principales riesgos de su aplicacin tienen relacin con la promocin de formas de discriminacin o de franca utilizacin de las personas ms frgiles de la sociedad y la prdida de la confianza social sobre el papel del mdico en el diagnstico de muerte. Otros autores han simplificado en extremo el criterio proponiendo que la muerte enceflica debera comprenderse como la prdida irreversible del funcionamiento del tronco enceflico, debido a que este sera el integrador del rgano integrador, que sera el sistema nervioso central (23). Como se ve claramente, esta propuesta al igual que la anterior- cae en el error de entender que el sistema nervioso central es causa suficiente para el fenmeno de la vida y asemejando a un interruptor que se enciende o se apaga- centra en l toda la atencin al momento de realizar el diagnstico. Podramos decir, desde una perspectiva filosfica, que propone un nuevo reduccionismo de la comprensin de la vida humana. Desde un punto de vista emprico, mltiples ejemplos de pacientes con dao transitorio del sistema nervioso central, pero que siguen funcionando como organismos integrados funcional y morfolgicamente, bastan para desacreditar estas teoras. Esta relativizacin del criterio de muerte se ha extendido tambin, en los ltimos aos, al criterio de muerte por PCR, en prcticas que ignoran la exigencia de la irreversibilidad del diagnstico. Argumentos de este tipo pueden reconocerse en el debate en torno a la ley del donante muerto (Dead Donor Rule). Esta ley establece la ilicitud moral de extraer rganos vitales de pacientes vivos o de procurar la muerte de un paciente con el objetivo de extraer rganos vitales para otro (24,25). Esta norma tica en su concepcin original7

destaca lo inaceptable que resulta que se flexibilice la manera de diagnosticar la muerte, para aumentar la cantidad de rganos disponibles. Con la idea de no violar esta norma, pero sin respetar su sentido, ha surgido una prctica en los ltimos aos en Estados Unidos, de reconocimiento de la muerte en situaciones de PCR programado no reanimado. En pacientes con patologas irreversibles o dao neurolgico extenso se suspenden transitoriamente las medidas, provocando el PCR con lo cual se diagnostica la supuesta muerte y se procede -2 a 5 minutos despus- a la reanimacin intensiva con mtodos tales como la circulacin extracorprea- para la extraccin de rganos (25). Este PCR cuya irreversibilidad no ha sido suficientemente estudiada y es altamente cuestionable- es un ejemplo clarsimo de un criterio de muerte poco objetivo y falible. Varios autores han alertado de las manifestaciones de vida de los pacientes diagnosticados como muertos por este criterio, que en ocasiones tienen que ser sedados y anestesiados para que los rganos puedan ser extrados (25). Lejana a estas controversias, la manera tradicional de diagnosticar la muerte enceflica (que sigue la propuesta de Harvard) ha sido la ms ampliamente aceptada y para la mayor parte de los neurlogos clnicos en la actualidad, la prdida del funcionamiento integrado del organismo, asociado a la destruccin masiva del sistema nervioso central contenido en el encfalo es efectivamente diagnosticada por estos criterios. Sin embargo, en relacin a los avances de la tecnologa, cada vez van apareciendo nuevas herramientas diagnsticas que pueden apoyar la manera de identificar a estos pacientes, especialmente cuando hay casos en que el diagnstico parece poco claro o hay condiciones que pueden confundir. Finalmente, para cada caso particular en que se requiera reconocer la muerte de la persona, lo fundamental es alcanzar ese grado de certeza que, tradicionalmente se entiende como certeza moral: aquella que alcanzada despus de una bsqueda cuidadosa de la verdad objetiva- nos permite actuar en conciencia y serenamente.

Tabla 1. Parmetros prcticos para determinar la Muerte Cerebral (MC) en adultos.

A. MC es la ausencia de funcin cerebral clnica, que exige: 1. Diagnstico clnico o radiolgico de una patologa del SNC compatible con el diagnstico 2. Exclusin de condiciones clnicas que confunden 3. Ausencia de intoxicacin 4. Temperatura corporal mayor a 32 C B. Tres signos cardinales: 1. Coma 2. Ausencia de reflejos de tronco (pupilares, oculares, farngeos) 3. Test de Apnea positivo Reporte de la Academia Americana de Neurologa

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