POBREZA Y DESIGUALDADES SOCIALES: UN DEBATE OBLIGATORIO EN SALUD ORAL

POVERTY AND INEQUALITIES: AN OBLIGATORY DENTAL HEALTH DEBATE POBREZA E DESIGUALDES SOCIAIS: UM DEBATE OBRIGATORIO EM SAUDE ORAL
Csar Ernesto Abada Barrero Oral Health Department. Harvard University. United States Correspondencia: cesar_abadia@post.harvard.edu

Resumen: Las reformas al sector salud de las ltimas dcadas en Latinoamrica estn fomentando la privatizacin de los servicios siguiendo principios de corte liberal. A diferencia de un sistema de medicina social, en sistemas privados el acceso de las personas a los servicios depende de la capacidad adquisitiva y su nfasis es ms teraputico que preventivo. El resultado es que personas con ms recursos tienen menos riesgo de enfermar y de que sus enfermedades se agraven. De otro lado, quienes viven en la pobreza no solamente son ms vulnerables a padecer enfermedades, sino que tienen menos acceso a los servicios de salud y, al no recibir tratamientos adecuados y oportunos, sus enfermedades se agravan. Esta situacin es peor an en temas de salud oral, donde se requiere un debate con la biotica como interlocutora para proponer sistemas de equidad. Palabras clave: salud oral, pobreza, desigualdad, biotica

Abstract: Latinamerican last decades' health reforms have encouraged liberal principles where access to services depend on purchasing power, and where emphasis is placed more on therapeutics than on prevention. Therefore, people with high income present less sickness risks while those with low income are more vulnerable to illness due to their poor access to health services. This situation is even worse in oral health issues; that's why bioethics is urgently required to act as speaker in a debate on equity. Key words: oral health, poverty, inequality, bioethics

Resumo: As reformas do setor sade das ltimas dcadas na Amrica Latina esto fomentando a privatizao dos servios, seguindo princpios de cunho liberal. Diferentemente de um sistema de medicina social, em sistemas privados, o acesso das pessoas aos servios depende da capacidade de aquisioe sua nfase mais teraputica que preventiva. O resultado que as pessoas com mais recursos tem menos risco de ficarem doentes e de que suas enfermidades se agravem. Por outro lado, as pessoas que vivem na pobreza, no somente so mais vulnerveis em sofrer enfermidades, mas tambm tm menos acesso aos servios de sade e, ao no receber tratamentos adequados e oportunos, suas enfermidades se agravam com o tempo. Esta situao se encontra agravada em temas de sade oral, onde se

exige um debate com a biotica como interlocutora para propor sistemas de equidade. Palavras chave: sade oral, pobreza, desigualdade social, biotica

Introduccin
Los niveles de pobreza de la regin latinoamericana, histricamente alarmantes, continan en aumento en vez de disminuir. En 1980, 41% de los latinoamericanos vivan en condiciones de pobreza. En 2002, el porcentaje de pobres ya alcanzaba el 44%, 221 millones de personas; 97 millones de ellos (19,4% de la poblacin) viviendo en la pobreza extrema o la indigencia(1). Tales niveles de pobreza estn asociados a la inmensa desigualdad social de la regin, la mayor del mundo. Desigualdad social significa que minoras ricas concentran la mayora de los recursos del pas, mientras que la gran mayora tiene muy poco. Para disminuir estas desigualdades se requiere, lgicamente, de medidas distributivas que otorguen ms ingresos a los pobres y menos a los ricos. Desafortunadamente, en la regin latinoamericana los ricos no slo concentran ms recursos sino que reciben proporcionalmente ms ingresos que los pobres y, como resultado, se observa que no slo la pobreza sino tambin la brecha entre ricos y pobres se ha incrementado en las ltimas dcadas. Cul es la relacin entre desigualdades sociales y salud? La salud es un proceso complejo, representado por una interdependencia entre factores individuales y sociales y que, por tanto, los procesos salud-enfermedad no dependen exclusivamente de las personas, sino de las interacciones entre la persona y su entorno. ste favorece la aparicin de enfermedades y dificulta o facilita que la persona enferma reciba tratamientos adecuados, controle su enfermedad y se recupere. Personas con ms recursos y mejores condiciones de vida tienen menos posibilidades de enfermarse y, en contraste, personas con menos recursos y peores condiciones de vida tienen ms posibilidades de enfermarse. Los sistemas de salud y las polticas pblicas sociales influyen sustancialmente en este vnculo entre desigualdades sociales y salud. Si destinan ms recursos y servicios a los pobres, se pueden compensar los efectos de la pobreza y disminuir las desigualdades sociales. Por otro lado, cuando los sistemas de salud y las polticas pblicas disminuyen subsidios sociales y crean barreras econmicas para el acceso a los servicios de salud, aumentan las desigualdades sociales. Los sistemas de salud que prestan especial atencin a la relacin entre condiciones de vida y salud enfatizan los programas y servicios de promocin y prevencin, promueven medidas de saneamiento bsico y desarrollo comunitario, y priorizan el tratamiento en un sistema interconectado de servicios con varios niveles de atencin segn la complejidad de la enfermedad. Este tipo de sistemas, basado en las necesidades de las personas y las comunidades, tienen una gran trayectoria acadmica y prctica en la regin latinoamericana, con varias vertientes de un movimiento conocido como medicina social, medicina comunitaria o medicina colectiva(2). Por lo general, la medicina social se basa en sistemas pblicos de salud, los cuales, mediante recoleccin de impuestos, ofrecen acceso igualitario a servicios de prevencin, promocin, tratamiento y rehabilitacin en salud a toda la poblacin. Su nacimiento se debe a los sistemas de bienestar social europeos, pero

se desarrollaron como un movimiento social latinoamericano desde la dcada de los setenta, oponindose a las muchas dictaduras de la regin y a gobiernos elegidos por voto popular que han fomentado las desigualdades sociales e impactado negativamente en la salud de la poblacin debido a manejos econmicos y polticas pblicas inadecuadas(2). En el otro extremo se encuentran sistemas que podramos denominar como "basados en el mercado" o "de pensamiento liberal", los cuales consideran que los servicios de salud deben concebirse como mercancas de consumo privado, es decir, basadas en las leyes de la oferta y la demanda. Por lo tanto, responsabilizan a cada persona por sus cuidados y situacin de salud y por la bsqueda de servicios para su tratamiento. Este tipo de sistemas, basado en los mercados, no contempla respuestas frente a los factores sociales de los procesos salud-enfermedad ni reconoce necesidades especficas en salud de poblaciones ms vulnerables a las enfermedades; por el contrario, refleja y afianza desigualdades sociales de raza, gnero y condicin socioeconmica(3). En la regin latinoamericana las reformas del sector salud de las ltimas dcadas -siguiendo las polticas y presiones de organismos financieros internacionales, en especial del Banco Mundial- estn desmantelando los sistemas pblicos de salud y fomentando la privatizacin de los servicios. Estas reformas -que siguen principios de pensamiento liberal (ahora revitalizado en el modelo conocido como neoliberal)han trado resultados muy negativos a la regin, con varios pases mostrando retrocesos significativos en indicadores de salud pblica(4,5). El informe del Banco Mundial de 1993 "Invirtiendo en salud"(6) abri la posibilidad de que el modelo de salud privatizante de los Estados Unidos, conocido como atencin gerenciada (managed care), fuera exportado a la regin latinoamericana, una vez que las compaas multinacionales de seguros en salud vieron que su mercado en ese pas se haba saturado(7,8). Ante este panorama de pobreza, desigualdades sociales y sistemas de salud surgen varias preguntas para la profesin odontolgica/estomatolgica. Cul ha sido el aporte de la odontologa frente a este panorama de pobreza y desigualdad social en Latinoamrica y el Caribe? Cules son las respuestas que la profesin ha brindado frente a esta realidad y cules son las estrategias que planean para enfrentar este panorama? Cmo la tradicin odontolgica ve este debate entre medicina social y medicina basada en los mercados? En este ensayo, ms que traer respuestas a estas preguntas, pretendo plantear algunos puntos de discusin que espero nos permitan implementar y desarrollar lneas de reflexin e investigacin, y comenzar a generar respuestas frente a la alarmante situacin de pobreza y desigualdad social, y a la grave situacin de salud oral de la mayora de la poblacin latinoamericana y caribea. Debo aclarar que cuando hablo de "odontologa" no me refiero exclusivamente a sus practicantes, sino a una actividad construida histricamente y de la cual hacen parte sus practicantes (profesionales de la odontologa), la poblacin en general, los gobiernos -a travs de sus leyes y programas sociales en salud- y los mercados nacionales e internacionales, representados por seguros privados y por compaas farmacuticas, cosmticas, biotecnolgicas y de materiales dentales. Por tanto, este ensayo pretende que redimensionemos la profesin odontolgica como esta amalgama de actores y acciones que interactan en un momento histrico en el que compiten dos paradigmas en salud en la regin latinoamericana: salud como derecho humano fundamental y universal de la vertiente de la medicina social, y

salud como mercanca individual de consumo y supeditada a las leyes del mercado de la vertiente liberal.

Protocolos de manejo. Cmo manejan la odontologa y la medicina las desigualdades sociales?

En medicina, los parmetros de tratamiento estn claramente definidos desde el punto de vista biolgico y los protocolos de manejo clnico buscan minimizar las posibilidades de error humano. Segn los protocolos, los profesionales de la medicina hacen una evaluacin de signos y sntomas y, apoyndose en medios diagnsticos, deben establecer pautas teraputicas iguales a todas las personas que padecen de una misma condicin, independientemente de su raza, afiliacin religiosa, lugar de procedencia o capacidad de pago. Los protocolos buscan que los parmetros de excelencia sean nicos y el manejo y seguimiento de esos parmetros se relacionan con las competencias que la sociedad occidental ha impuesto en el ejercicio de los profesionales de la medicina(9). Sin embargo, en tal bsqueda de perfeccionamiento, los mdicos pierden la libertad de negociar su prctica de forma ms individualizada y, a pesar de que consideren que otras alternativas de manejo sean mejores que los protocolos, ellos pueden ser castigados si no siguen parmetros estrictos(10). En la prctica clnica no hay posibilidad de ensayar o individualizar el tratamiento, y los ensayos hacen parte de las investigaciones que terminan formulando, con el tiempo, nuevos protocolos. Los protocolos de manejo clnico, por tanto, se ubican en una negociacin intermedia difcil, en la cual se restringen las libertades mdicas para realizar tratamientos ms individualizados, pero se busca que todas las personas sean tratadas segn los parmetros que se consideran como mejores para cada condicin/patologa. Cabe resaltar, tambin, que tal nfasis en el mejor tratamiento representa un sesgo hacia un tipo de conocimiento especfico que le da ms peso a los tratamientos en vez de a la prevencin y a los resultados biolgicos medibles y reproducibles, es decir, una corriente de pensamiento positivista que se ha afianzado en la biomedicina con la medicina basada en la evidencia (MBE). Este mtodo cientfico, lejos de ser la panacea que muchos consideran, hace parte de un esquema de negociacin y percepcin del mundo que, a travs de intereses comerciales de industrias privadas, como la farmacutica, biotecnolgica y de seguros, est dictaminando el accionar de la medicina basado ms en los intereses de grupos econmicos que en las realidades y necesidades de los procesos saludenfermedad o del bienestar de las comunidades(11-14). Los reportes de la MBE dejaron de ser confiables ya que se sabe que estos poderes econmicos en salud (siendo la industria farmacutica el sector ms estudiado, empero, recientemente) sesgan y manipulan los resultados de los reportes publicados, incluso en las revistas cientficas ms prestigiosas, y coartan la libertad de los investigadores y centros universitarios al financiarles las investigaciones, todo con el fin de mostrar resultados que aumenten el lucro que trae la venta de sus productos(13,15). En sistemas de servicios de salud que siguen las leyes del mercado es posible entender cmo la condicin socioeconmica del paciente determina el tratamiento que recibe. Es decir, un paciente sin capacidad de pago no recibir tratamientos que no pueda pagar, a pesar de que estos tratamientos sean los indicados en el protocolo clnico. Sin embargo, mantener parmetros de calidad altos es importante,

ya que calidad y mercados van de la mano. La tensin entre brindar el tratamiento que la persona necesita y asegurar que el cliente pague por los servicios recibidos se soluciona en la medicina de los mercados dividiendo la atencin del pago. Los profesionales deben aplicar los protocolos de manejo clnico de forma igualitaria a todas las personas, y los departamentos de cobro se encargan de que la persona pague por sus tratamientos recibidos, bien sea mediante su pliza privada de seguro, mediante seguros subsidiados con fondos pblicos, a travs de planes de financiacin individual cuando se carece de pliza privada o seguro pblico, o, en algunos casos, mediante fondos para tratamientos gratuitos. Entonces, el protocolo busca solucionar los problemas que el mercado (la capacidad de pago del paciente) puede traer frente a la calidad de los servicios ofrecidos. A pesar de la prdida de libertad en la prctica clnica, los protocolos pueden ser benficos si pensamos que a un paciente con un cuadro especfico se le debe brindar el mejor tratamiento disponible, independientemente de su raza, condicin socioeconmica o lugar de procedencia. Sin embargo, estudios recientes en Estados Unidos muestran que, a pesar de los protocolos, diferencias raciales se traducen en un tipo de discriminacin por medio de la cual profesionales de salud ofrecen tratamientos inadecuados o menos alternativas teraputicas a personas que pertenecen a minoras raciales, aun despus de controlar por situacin socioeconmica, diagnstico y tipo de seguro de salud(16). Es decir, dos pacientes, uno de raza negra y otro de raza blanca, con el mismo cuadro clnico, gnero, edad y con la misma capacidad de pago, reciben en Estados Unidos tratamientos diferentes, uno considerado inadecuado y otro adecuado. Esto se explica analizando la cultura de la salud en Occidente y las relaciones entre desigualdades sociales, razas y privilegios, las cuales han producido una mirada sesgada en los profesionales de la salud que los lleva a ofrecer tratamientos inadecuados a personas de minoras raciales(17). Presenta la odontologa un sesgo similar en cuanto a raza y condicin socioeconmica? Un estudio con minoras raciales en Estados Unidos (afroamericanos y latinos) parece sealar que este es el caso. En este estudio se encontr que la combinacin entre condicin socioeconmica y raza hace que los odontlogos ofrezcan menos alternativas de tratamiento a pacientes de minoras raciales comparados con pacientes blancos. A pesar de presentar el mismo grado de severidad y avance en sus patologas, los odontlogos les presentan a personas de minoras raciales menos opciones teraputicas y sugieren las extracciones como tratamiento en vez de otras alternativas que s les ofrecen a pacientes blancos(18). Este estudio sugiere que el sesgo mdico frente a la raza y la condicin socioeconmica tambin se presenta en la odontologa. Sin embargo, en la seccin siguiente quiero examinar los protocolos de manejo clnico que se aplican en esta especialidad y responder si la prctica odontolgica tiene parmetros universales similares a los de la medicina o sugiere que cada tratamiento debe ser individualizado.

La odontologa como prctica que fomenta las desigualdades sociales

Cules son las respuestas que, como profesin de la salud, ofrecemos a quienes viven en la pobreza? La prctica odontolgica consiste en actividades diagnsticas y

teraputicas que se realizan, por lo general, en consultas privadas y consultas pblicas, o en servicios de seguridad social de empresas, cooperativas o del Estado. Las consultas en servicios de salud pblicos (que no necesariamente son gratuitos) generalmente ofrecen cuidados considerados como bsicos, y su calidad depende de cada programa, los recursos y las leyes de cada pas. Tratamientos de rehabilitacin, ortodoncia y estticos, con algunas excepciones, no son contemplados en estos servicios y las personas se ven forzadas a utilizar servicios privados para terminar con su plan de tratamiento, incluyendo rehabilitaciones simples y complejas. Los profesionales que practican la odontologa en el sector privado negocian con la capacidad de pago de las personas y, en muchos casos, los profesionales practican su profesin en varios sectores sociales y combinan las consultas privada y pblica. La negociacin entre profesional de la salud y paciente se basa en una transaccin entre oferta de servicios y poder adquisitivo para acceder a ellos. De esta forma, la prctica odontolgica reproduce desigualdades sociales de la poblacin: los ciudadanos tienen acceso a servicios segn su capacidad de pago. Crculos odontolgicos parecen aceptar diferentes estndares de manejo para las personas segn su condicin socioeconmica. Un grupo de odontlogos, de diversos pases, que discuti los aspectos ticos, de equidad y la responsabilidad de la profesin, coment que las mejores prcticas (el tratamiento ideal) puede ser un factor de confusin en las escuelas de odontologa, ya que hablar de tratamientos ideales parece implicar que "...bajo cualquier circunstancia, un cierto tipo de 'prcticas' siempre sern las mejores. En un mundo con unas variaciones enormes en caractersticas econmicas, ambientales, sociales y culturales tal concepto es difcilmente realizable. En cambio, se considera que la lista de 'mejores prcticas' hace referencia ms a las metas hacia las cuales esperamos llegar, si todos los otros factores son iguales(19)". Los factores que deben tenerse en cuenta para la equidad en salud oral, segn los mismos autores, son los aspectos socioeconmicos, culturales, tnicos, de gnero, de religin, de lenguaje y discapacidad. Claramente, hay una diferencia con la medicina, ya que se favorece el anlisis individual y no los protocolos universales. Parece ser que los protocolos se reconocen como las "mejores prcticas" o el "tratamiento ideal", pero se acepta que esto slo es para unos pocos que cumplen con determinadas caractersticas. Si bien podemos estar de acuerdo en que esta propuesta relativista de la odontologa puede ser til frente a parmetros culturales y religiosos (aunque es difcil saber cmo los autores diferencian los dos aspectos interrelacionados), aspectos de gnero (pensando en que algunos tratamientos pueden ser modificados en caso de embarazo), raciales (tratamientos odontolgicos deben tener en cuenta la raza en la transformacin de la apariencia de la sonrisa y el rostro, por ejemplo) y la discapacidad (no tanto porque a los discapacitados no se les puedan ofrecer los mejores tratamientos, sino porque ciertas limitaciones fsicas pueden favorecer ciertos tipos de tratamientos que requieren cuidados ms simples), no es muy satisfactorio un abordaje relativista cuando se plantea que diferencias en condicin socioeconmica generan prcticas diferentes. Pareciera que con esta postura la profesin odontolgica acepta que sus prcticas tienen que seguir un quehacer liberal, ligado al mercado y a la capacidad de pago individual, y, por tanto, no existe un planteamiento tico sobre las necesidades en salud oral de la poblacin que vive en pobreza o no puede pagar los tratamientos ideales. En los consultorios privados, los odontlogos, rpidamente y en su proceso de balancear oferta de servicios con capacidad de pago de los pacientes, producen una

lista de servicios que van desde los ideales o adecuados hasta los cuidados mnimos o emergenciales, pasando por las mltiples combinaciones que incluyen medidas que buscan llegar lo ms cercanamente posible al tratamiento ideal. El plan de tratamiento se organiza, generalmente, en cuatro acciones: 1) Urgencias: acciones que se relacionan, generalmente, con episodios de dolor. 2) Urgentes: acciones que necesitan atencin a un corto plazo y que, generalmente, incluyen la eliminacin de focos infecciosos. 3) Rehabilitacin simple: medidas que ameritan atencin en un plazo entre corto y medio y que dependen de la capacidad de pago de la persona. Si la persona puede pagar por estos tratamientos (por ejemplo, restauraciones), la velocidad de stos se determina tambin por la prontitud con la cual el paciente pueda hacer los pagos. 4) Rehabilitacin compleja: medidas de largo plazo que dependen mucho ms de la capacidad de pago (por ejemplo, incrustaciones, prtesis o implantes). Otros tratamientos pueden ubicarse en la transicin de varias categoras. Por ejemplo, los tratamientos de conductos se pueden iniciar como una urgencia, son evidentemente urgentes, pero la posibilidad de acabar con el procedimiento, debido a sus altos costos, hace que se demore y siga una relacin tiempo/capacidad de pago, similar a la rehabilitacin simple. Si el tratamiento de conductos exige una rehabilitacin ms compleja, la posibilidad de terminarlo y llegar al procedimiento ideal incluye la negociacin interna del paciente con su presupuesto, para ver cmo puede pagar, y con el profesional para obtener descuentos y facilidades de pago. Las leyes del mercado y el enfoque liberal de la odontologa hacen que la prctica odontolgica se asemeje a otros bienes de consumo y son frecuentes las negociaciones alrededor del descuento y los atrasos en los pagos. Para cumplir con el plan de tratamiento se exige a los pacientes pagos mnimos y, cuando el paciente no puede pagar sus cuotas, ste se aplaza y comienza una nueva negociacin para terminarlo y concluir los pagos. En estas negociaciones, varios profesionales sienten que su trabajo no es valorado por los pacientes o la comunidad y, cuando deciden trabajar con sectores de bajos recursos econmicos, las actividades teraputicas que pueden desarrollar son limitadas. En sectores pobres el tipo de tratamientos se limita, por lo general, a las urgencias y los urgentes. El ideal se reemplaza por procedimientos ms agresivos (por ejemplo, extracciones) y se deja de lado la posibilidad de hacer intervenciones ms complejas y rehabilitaciones. La negociacin entre profesional y paciente es difcil ya que, por un lado, aqul es conciente de las limitaciones econmicas de quienes asisten a su consulta, pero sabe que las necesidades en salud sobrepasan lo que las personas pueden pagar y, por el otro, los profesionales tambin tienen que cumplir con sus obligaciones econmicas y administrativas y se ven obligados a reducir o abandonar los tratamientos subsidiados o gratuitos. Adicionalmente, grandes empresas con nimo de lucro se estn apropiando de la prestacin de servicios de salud oral privada y se observa una competencia de precios y servicios con los consultorios particulares. La "calidad" y el "costo" son las variables utilizadas en las campaas de mercadeo y publicidad de las grandes empresas, las cuales son generalmente suficientes para desterrar a los consultorios particulares de la regin. Como resultado de este nuevo tipo de prctica de empresas, los odontlogos han visto un cambio en su condicin laboral de trabajadores independientes a trabajadores subcontratados, generalmente bajo la modalidad de porcentaje. Si existe sobreoferta de odontlogos, debido a una falta de planeacin y regulacin estatal frente a las escuelas de formacin de

profesionales en salud, las empresas aprovechan las leyes del mercado en la contratacin. En algunos pases, los profesionales han visto que los salarios disminuyen constantemente y las condiciones laborales empeoran (mayores jornadas, equipos y materiales deficientes y menor pago). En estos casos, los odontlogos tambin pierden la libertad de decidir sobre los mejores tratamientos que el paciente necesita, ya que las limitaciones econmicas del paciente y los intereses econmicos de las empresas se traducen en una prctica en la cual los servicios ofrecidos (diagnsticos y teraputicos) no son los ideales, sino los ms rentables. Entonces, los tratamientos odontolgicos incluyen desde opciones ideales (las que son adecuadas segn los parmetros tcnicos y que incluyen generalmente las opciones ms costosas) hasta opciones mnimas, que se sabe no cumplen con los parmetros de tratamiento ideal. En este proceso de diferentes planes, en el que compiten los intereses de la industria de materiales dentales, las empresas privadas con nimo de lucro y las diferentes capacidades de pago del paciente, las desigualdades sociales se perpetan y aumentan. Este gran dilema moral del acceso a tratamientos adecuados no recibe la atencin que se merece y, al parecer, la profesin satisface sus necesidades de responder a la poblacin sin recursos con propuestas de salud pblica que se enfocan en promocin y prevencin en salud oral.

Prevencin para los pobres y tratamiento para los ricos

Estudios recientes muestran que la prevalencia de enfermedades orales es mayor en personas que viven en la pobreza. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reconoce que la pobreza y las desigualdades sociales juegan un papel fundamental en la presencia de enfermedades orales y en la posibilidad de recibir tratamientos. Por ejemplo, pases en vas de desarrollo muestran una incidencia mucho mayor de cncer bucofarngeo, y el Noma, asociado a desnutricin, es casi exclusivo de frica y el Sudeste asitico, las regiones ms pobres del mundo(20). En Occidente, la caries y la enfermedad periodontal parecen ser un buen predictor de la pobreza en los nios y adultos, ya que el alto consumo de azcares refinados y medidas higinicas deficientes son ms comunes en la poblacin pobre(20,21). Un estudio realizado en Nueva Zelandia, y que sigui a un grupo de nios por 26 aos, encontr que las enfermedades orales no slo eran ms prevalentes en los nios de sectores ms pobres, sino que, cuando adultos, ellos presentaban mayor presencia de enfermedades cardiovasculares y menor desarrollo fsico y continuaban presentando mayor presencia de enfermedades orales (caries, enfermedad periodontal y sangrado gingival)(21). Otro hallazgo interesante de este estudio fue que, inclusive, si en el transcurso de la vida las personas mejoran su situacin socioeconmica, adultos que fueron pobres cuando nios continan presentando una mayor prevalencia de enfermedad periodontal y caries comparados con aquellos que nunca fueron pobres, lo cual indica que la relacin entre la pobreza, salud oral e infancia determina en gran parte la salud y calidad de vida de los adultos(21). Cul ha sido el planteamiento poltico de la profesin odontolgica frente a las desigualdades sociales? Desde las escuelas de odontologa se ve claramente la disyuntiva. Los departamentos de salud pblica y comunitaria (que al igual que en medicina son marginados y reciben menor atencin que los departamentos clnicos)

se dedican a ensear acciones de promocin y prevencin, generalmente mediante propuestas que incluyen la fluoracin de la sal, agua, o pastas dentfricas, las campaas educativas y los sellantes. Los departamentos clnicos ensean todas las actividades teraputicas y enfatizan un plan de tratamiento que sigue las necesidades biolgicas orales (como ya fue planteado: urgencias, urgentes, rehabilitacin simple y rehabilitacin compleja que dependen de la capacidad de pago de la persona y de las redes privadas o de seguridad social en salud de los pases). Por otro lado, los departamentos de investigacin en ciencias bsicas biolgicas, cuando existen, ven su quehacer investigativo coartado por los intereses de las empresas de materiales dentales y por el nfasis creciente en hacer que los centros educativos (privados y pblicos) slo realicen investigaciones rentables econmicamente, lo cual se mide mediante la creacin de productos patentables para uso y explotacin comercial. Todo esto sin mencionar la falta de estrategias para integrar las investigaciones clnicas con las realizadas en ciencias bsicas biolgicas y sociales. En esta prctica, basada en los mercados y que privilegia la atencin clnica, los crculos de profesionales discuten que los odontlogos ms exitosos no son necesariamente aquellos con ms conocimientos o los que logran reducir ndices de morbilidad oral en la poblacin, sino los competentes en la prctica privada y buenos comerciantes y administradores (algunos de ellos administrando las nuevas empresas en salud). Los considerados como menos exitosos, desde el punto de vista econmico, generalmente se reconocen como personas que tienen dificultades relacionndose con las leyes del mercado y se describen asimismo como profesionales que no saben cobrar. Profesionales que dedican sus carreras al servicio de poblaciones pobres, cuestionan en su prctica cotidiana la falta de acceso de la mayora de la poblacin a servicios integrales y adecuados de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin, sufren de dilemas morales frente a la ausencia de recursos propios y de sus pacientes, y se enfrentan, como pueden, a las leyes de mercado en salud.

Propuestas de la salud oral para la salud pblica: lmites del flor y de los programas educativos
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha participado en actividades preventivas de salud oral de la regin, principalmente impulsando el programa de fluoracin de la sal, las cuales han reducido de forma importante la morbimortalidad oral en los pases que lo han implementado(22). La fluoracin del agua ha sido reconocida como una de las medidas de salud pblica ms importantes en la historia, no slo porque ha conseguido disminuir de forma importante la presencia de caries en la poblacin, sino porque asegura que sus efectos se extiendan a toda la poblacin y, por tanto, es una medida efectiva para contrarrestar los vnculos entre desigualdades sociales y salud oral. Si bien la fluoracin del agua disminuye desigualdades, la regin latinoamericana debe tener en cuenta que municipios ms pobres y menos desarrollados pueden no recibir agua fluorada por falta de desarrollo(23) y que an se debate el riesgo/beneficio entre el flor como agente protector de caries y como agente causante de fluorosis oral, esqueltica y sistmica. Adems, es evidente que, inclusive con medidas de flor, la poblacin an sufre un elevado ndice de morbilidad y mortalidad por las dos enfermedades orales

ms comunes, caries y enfermedad periodontal, las cuales son previsibles. Recientemente se reconocen causas ambientales, econmicas y sociales en la presencia de enfermedades orales(19,24); sin embargo, el flor y los aspectos conductuales se siguen considerando como los ms importantes cuando se habla de promocin y prevencin en salud oral. El enfoque en los comportamientos individuales hace que el complejo biosocial que determina la presencia de caries y enfermedad periodontal en las poblaciones se vea reducido de forma inapropiada a actividades educativas sobre higiene y dieta, desconociendo que higiene y dieta son dos procesos profundamente sociales. Sin restar importancia a la educacin como estrategia en prevencin, la literatura odontolgica carece de definiciones sobre cmo los factores sociales influyen en el comportamiento humano, en los conocimientos, actitudes y prcticas en salud, o sobre cules son los lmites de la educacin y de otras actividades y programas preventivos. Por tanto, no se han planteado alternativas sobre cmo contrarrestar los efectos de los factores sociales en las enfermedades orales. La literatura odontolgica sobre factores de riesgo y su nfasis en los comportamientos individuales ms que en las condiciones sociales podra beneficiarse de nuevas teoras en medicina social y enfermedades infecciosas, que reconocen que la vulnerabilidad de personas y grupos poblacionales a stas dista mucho de ser un factor individual exclusivamente y s se trata de una compleja relacin entre factores individuales, institucionales y sociales(25). En esta nueva lnea terica se entiende que cuando se enfatiza la responsabilidad individual de forma exagerada se termina culpando a las vctimas de sus enfermedades(26). La literatura en salud oral sigue comentando sobre los factores de riesgo individual, los hbitos alimenticios y medidas de higiene, e insiste en que cambios de mentalidad mediante educacin van a resultar en xitos preventivos(20). Tal estrategia se ha mostrado histricamente muy poco efectiva y las nuevas teoras sociales nos permiten entender que educacin sin condiciones que garanticen que lo aprendido pueda ser llevado a la prctica no alcanza sus objetivos.

Dos mitos de la odontologa: los tratamientos odontolgicos son costosos y prevencin v/s tratamiento
La estrategia global para la salud oral de la OMS plantea que los tratamientos tradicionales para las enfermedades orales son muy costosos en los pases industrializados e imposibles en la mayora de pases de bajos y medianos ingresos. Frente a los costos en aumento y los recursos limitados, la OMS insiste en la prevencin y el control de las enfermedades orales(20). Sin embargo, no existe un anlisis de costos adecuado que permita analizar cmo se distribuye el lucro generado en la consulta odontolgica y si, de verdad, es imposible ofrecer tratamientos odontolgicos adecuados a toda la poblacin. Si hacemos un paralelo con las nuevas investigaciones en medicina social que apuntan al lucro excesivo y la influencia de la industria farmacutica en la prctica clnica, podramos pensar que otro tanto ocurre con las compaas multinacionales de materiales dentales en odontologa y que los costos reales de los tratamientos odontolgicos son desconocidos, ya que dependen de tales leyes del mercado. La nueva meta de la estrategia regional de la OPS incluye servicios de salud oral

eficaces en funcin del costo, destinados a eliminar las disparidades en el tratamiento y aumentar el acceso de la poblacin a los servicios(22). Sin embargo, no es muy claro cul es la estrategia planteada, ya que se ha mostrado que ciertas propuestas en salud pblica, basadas en anlisis "costo-beneficio-efectividad", no son adecuadas, porque stas siguen los intereses de los que manejan los mercados de salud para asegurar el mayor margen de lucro posible, no responden a las necesidades en salud de la poblacin y, en vez de aumentar, reducen el acceso a los tratamientos de las poblaciones pobres(3). Una discusin parecida ocurri con ocasin de la epidemia del SIDA, de la cual la salud oral podra aprender mucho. El Banco Mundial, en su informe ya citado(6), seal que las terapias para el SIDA eran muy costosas para pases en vas de desarrollo y recomend centrar recursos y esfuerzos nicamente en prevencin, ya que se consideraba ms costo-efectivo. Brasil, contrariando esta propuesta, decidi ofrecer tratamiento universal y gratuito a todas las personas que lo necesitaban y mostr, con el tiempo, que no solamente los esfuerzos preventivos se favorecen con el tratamiento, sino que ofrecer procedimientos adecuados hace que las personas sufran de menos enfermedades y menos complicaciones y, por tanto, los sistemas de salud pueden ahorrar costos(27). Mientras el Banco Mundial estim que Brasil iba a tener 1,2 millones de personas infectadas en el cambio de siglo, a finales de 2001 Brasil, integrando prevencin con tratamiento, slo contaba con 600.000 brasileos infectados, mostrando una reduccin del 50% en las estimaciones previstas y un control efectivo de la epidemia(28,29). En cuanto al costo de los tratamientos, a pesar de que la terapia antirretroviral efectiva es muy costosa (US$ 10.000 por paciente por ao en pases desarrollados), una serie de estrategias permiti a Brasil disminuir los costos de estas medicinas (a menos de US$ 2.300 por paciente por ao). Por un lado, el pas comenz a fabricar versiones genricas de medicinas cuyas patentes haban expirado y logr disminuir los precios significativamente. Para las medicinas ms nuevas, an protegidas mediante leyes comerciales internacionales de patentes, el pas logr reducciones significativas de precios al centralizar las compras y negociar rebajas sustanciales con las compaas dueas de las patentes(28,29). Adems de estos ahorros, Brasil mostr que el acceso universal y gratuito a los tratamientos hizo que miles de brasileos mejoraran su calidad de vida y el pas estima que, entre 1997 y 2001, se ahorraron ms de mil millones de dlares al evitar hospitalizaciones y tratamientos ms complejos(27). Un enfoque similar podra aplicarse en la odontologa y deslegitimar dos tabes afianzados en la prctica de la profesin y en las polticas pblicas. Los tratamientos odontolgicos no deben ser vistos como costosos y la prevencin debe siempre ir ligada al tratamiento. Si todas las personas tuviesen acceso a medidas preventivas y a tratamientos adecuados y oportunos, se disminuira la presencia de enfermedades orales, se evitara su avance y la aparicin de complicaciones ms graves y debilitantes, y se disminuira la necesidad de tratamientos ms costosos. Esto es mucho ms relevante para el caso de la salud oral, no slo porque las enfermedades orales ms comunes son previsibles, sino porque tratamientos oportunos son mucho ms fciles, controlan y eliminan la enfermedad y evitan complicaciones ms graves y tratamientos ms complejos.

Los mercados y la prctica odontolgica

La odontologa surgi como rama de la medicina y en algunos pases an es una especialidad de sta. A pesar de que la odontologa se ha caracterizado por ser una profesin liberal, y talvez sea sta la principal caracterstica que lleva a muchas vocaciones, los procesos de institucionalizacin que se vivieron en la medicina tambin afectaron a algunas prcticas odontolgicas (principalmente en el sector pblico y de seguridad social y, ms recientemente, entre empresas de salud con nimo de lucro que subcontratan a los odontlogos para que presten servicios). En este panorama de mercados en el cual la odontologa est inmersa, los profesionales han visto cmo su prctica dej de ser liberal y su calidad de vida ha empeorado. Por otro lado, la poblacin sigue sin acceso adecuado a servicios de salud oral. Con esta revisin muy rpida, espero que sea posible observar la manera como la odontologa refleja las leyes del mercado y fomenta y afianza las desigualdades sociales. Espero que tambin haya sealado de forma convincente que la discusin sobre el papel de la odontologa en la regin latinoamericana es una discusin poltica que tiene que ver con redefinir (o definir) la profesin y las estrategias planteadas para responder a las necesidades de salud oral. Si bien es importante seguir avanzando en la produccin de tratamientos de alta tecnologa, la profesin necesita mucho ms de medidas, programas y polticas altamente avanzadas para mejorar las condiciones precarias de salud oral de la mayora de la poblacin. El reto tico ms importante de la profesin odontolgica es posicionarse polticamente, bien sea como profesin de la salud que sigue los principios de la medicina social o continuar como prctica que depende de las leyes del mercado. Organismos de salud internacionales parecen enfatizar el enfoque liberal e individualista de la salud y desconocen otras opciones como aquellas propuestas por la tradicin de la medicina social. La OMS sigue insistiendo en que la caries dental y la enfermedad periodontal se pueden controlar y prevenir mediante la combinacin de acciones comunitarias, profesionales e individuales que enfaticen la educacin y los cambios de comportamiento(20). En cuestin de polticas, la OMS ha insistido, desde 1994, en que una medida de salud pblica de inters para los pases puede ser la exencin de impuestos y aranceles que se aplican a ciertos productos cosmticos como son las pastas dentfricas con flor para que a las personas les resulte ms fcil comprarlas(20,24). Tal recomendacin es muy sospechosa, por qu un organismo internacional de salud sugiere polticas pblicas que benefician a ciertas compaas multinacionales de cosmticos? Ante la falta de pastas dentfricas con flor, dado el caso que esta estrategia sea ms adecuada o complementaria a la fluoracin del agua o la sal, organismos internacionales en salud pueden sugerir diferentes estrategias, como produccin local o regional de pastas dentfricas (un proceso muy simple y econmico) o suministro gratuito y universal de pastas. El ejemplo de las estrategias brasileas frente al SIDA es evidencia de que estas dos alternativas (la produccin local y la distribucin gratuita) son mucho ms efectivas que la sumisin al poder econmico de las compaas multinacionales y el desconocimiento de los impedimentos econmicos causados por la pobreza. La recomendacin de la OMS frente a las pastas dentfricas con flor es mucho ms sospechosa cuando en sus reportes se expresa, en forma elocuente, que dos

factores principales son los responsables de la presencia de caries en la poblacin: la falta de flor y el alto consumo de azcares refinados. Para el consumo de estos ltimos, sin embargo, la OMS no tiene recomendaciones en salud pblica similares a aquellas de los cosmticos, es decir, aumentar las medidas arancelarias y de impuestos a las bebidas con azcares refinados. Por el contrario, la OMS propone que se implementen consejeras nutricionales para que las personas disminuyan su consumo de azcares.

El sesgo en la balanza es claro

Recordemos que organismos financieros y grupos econmicos han penetrado diferentes organismos de las Naciones Unidas, incluyendo a la OMS, y que las ltimas polticas, anlisis y recomendaciones de este organismo han sido criticados fuertemente por mostrar un viraje peligroso desde velar por la salud como derecho humano universal e integral a favorecer intereses particulares de compaas farmacuticas, biotecnolgicas y de seguros(11). Algo parecido ha sucedido en la odontologa, por mucho tiempo, y estamos en la hora de comenzar a discutirlo y hacer algo al respecto.

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Revista Cubana de Estomatologa

versin impresa ISSN 0034-7507

Rev Cubana Estomatol v.39 n.3 Ciudad de La Habana sep.-dic. 2002

Facultad de Estomatologa Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana

Prevalencia y gravedad de las periodontopatas en pacientes portadores de VIH

Dr. Eladio Miguel Traviesas Herrera1 y Dra. Lourdes Armas Portela2

Resumen
Se realiz un estudio de prevalencia y gravedad en pacientes infectados por el VIH en el Sanatorio del SIDA de Santiago de las Vegas. Se examinaron 150 seropositivos que acudieron al Servicio de Estomatologa del sanatorio. A cada uno se le aplic al ndice periodontal de Rosell revisado (IP-R). Se agruparon los pacientes atendiendo al estudio del sistema inmune y este ltimo se relacion por edad y sexo. El 100 % de los pacientes examinados posean enfermedad periodontal, y fue la periodontitis la forma ms frecuente. La inmunidad deteriorada predomin en los encuestados y se observ una fuerte asociacin entre el deterioro del sistema inmune y el estado periodontal de los pacientes; no se encontr relacin con el sexo.

DeCS: ENFERMEDADES PERIODONTALES/epidemiologa; VIH; SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA/complicaciones; PERIODONTITIS/epidemiologa. Aunque actualmente permanecen muchas incgnitas, se ha podido conocer que el VIH es el principal responsable de la disminucin selectiva de la poblacin de linfocitos T4 (LT4-helper); lo es tambin de otras anomalas inmunolgicas que dan como resultado diferentes grados de inmunodeficiencias, en dependencia del nmero de linfocitos T4 afectados, y que conducen al gradual deterioro de estos enfermos.1-3 Durante un tiempo que puede prolongarse por aos, el virus vive adormecido dentro de la clula infectada y en este perodo, el individuo est fsicamente sano (asintomtico). Factores tales como adecuada alimentacin, atencin mdica precoz, evitar el alcohol y la automedicacin, evitar la aparicin de cualquier enfermedad infecciosa y el buen estado psicolgico, facilitan el estado asintomtico de los pacientes. Se considera que mucho ms del 50 % de transmisin del virus se produce a travs del contacto sexual, y a pesar de los conocimientos difundidos sobre el sexo seguro para reducir la transmisin del VIH y a la introduccin de potentes tratamientos antirretrovirales, la pandemia producida por el virus sigue progresando a una velocidad alarmante. La Estomatologa no ha permanecido ajena a los estudios realizados sobre esta enfermedad. Se conoce que en la cavidad bucal se encuentra una particular combinacin de fenmenos que la convierten en un lugar relativamente resistente a la transmisin del VIH, como son: la capa epitelial gruesa, bajo nmero de clulas diana CD4, presencia de anticuerpos antivricos y de diversos inhibidores endgenos.4,5 A pesar de lo anteriormente descrito, los mecanismos antivricos no son perfectos y si existe prdida de solucin de continuidad de la mucosa, ya sea por desgarro de la misma o por la presencia de enfermedad periodontal, estos pueden ser susceptibles a la entrada del virus.6,7 Las 2 caractersticas ms importantes de la enfermedad periodontal de los pacientes seropositivos est relacionado con la prevalencia y las formas clnicas existentes.8 En Cuba se dispone de pocos estudios publicados sobre prevalencia de la enfermedad periodontal. Para su clasificacin se utiliza el IP de Russell en seropositivos, aunque la bibliografa mundial indica un alto porcentaje de periodontopatas en estos pacientes.9 En cuanto a las formas clnicas encontradas en los seropositivos podemos decir que son diversas, as como son diversas las clasificaciones utilizadas para agrupar los hallazgos bucales de estos enfermos. La ms comn es la usada por Pindborg en 198910 y Scully en 1991,11 aunque las usadas por Smith y Greenspan han sido tambin muy utilizadas.12,13 Por la necesidad de conocer cmo se comporta la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal atendiendo al estado inmunitario de los pacientes portadores del VIH, es que se realiza esta investigacin; esperamos que los resultados que se deriven de ella puedan ser de utilidad para la prctica mdica. Objetivo:

Determinar la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal en pacientes seropositivos.

Mtodos
El universo de esta investigacin estuvo formado por los pacientes portadores del VIH que se encontraban ingresados en el Sanatorio de Santiago de las Vegas desde septiembre de 1998 hasta mayo de 1999. La muestra estuvo constituida por los pacientes de ambos sexos y mayores de 15 aos de este sanatorio que acudieron al Servicio de Estomatologa en el mismo perodo de tiempo antes mencionado. A cada paciente que acudi al servicio de Estomatologa para formar parte de la muestra, se le pidi su consentimiento informado y se le explic a cada uno en qu consista y el objetivo de este estudio. Los examinados se agruparon atendiendo al sistema de clasificacin del SIDA por edad, sexo y estado periodontal. Este sistema agrupa a los portadores del VIH en 3 grupos:

Individuos con inmunidad conservada: incluye todos los seropositivos con 500 o ms linfocitos T4/mm3 de sangre que estn agrupados en las categoras clnicas A o B. Individuos con inmunidad medianamente conservada: incluye todos los seropositivos que tengan de 200 a 499 linfocitos T4/mm3 de sangre que estn agrupados en las categoras clnicas A o B. Individuos con inmunidad deteriorada: incluye todos los seropositivos que tengan menos de 200 linfocitos T4/mm3 de sangre independientemente de las categoras clnicas donde estn enmarcados, adems de los individuos que se encuentren en la categora clnica C, independientemente del conteo absoluto de linfocitos T4 que posean.

Las categoras clnicas antes mencionadas se describen a continuacin: 1. Categora A: incluye a los adolescentes o adultos con infeccin por VIH que presenten una o ms de las condiciones siguientes:

Infeccin asintomtica por el VIH. Linfadenopatas persistentes generalizadas (LPG). Infeccin aguda primaria con enfermedad asociada o historias de infeccin por el VIH.

2. Categora B: condiciones sintomticas que ocurran en un adolescente o adulto infectado que no estn en la categora C y que cumplan al menos uno de los siguientes criterios:

Que las condiciones sean atribuidas a la infeccin por el VIH o que sean indicativas de un defecto mediado por clulas. Que el facultativo considere que el curso clnico o tratamiento de dichas condiciones est complicado por la infeccin por el VIH.

Esta categora incluye, pero no est limitada a las siguientes condiciones:

Endocarditis, meningitis, neumona o sepsis de etiologa bacteriana. Candidiasis vulvovaginal persistente (de ms de 1 mes de duracin) o que responda pobremente al tratamiento. Candidiasis orofarngea. Displasia cervical severa o carcinoma. Fiebre o diarrea por ms de 1 mes. Leucoplasia verdosa oral. Herpes zster que incluya 2 episodios distintos o ms de un dermatoma. Prpura trombocitopnica idioptica. Historiosis. Mycobacterium tuberculosis pulmonar. Nocardosis. Enfermedad inflamatoria plvica. Neuropata perifrica.

3. Categora C: cualquier condicin incluida en la definicin del caso de SIDA para propsitos de Vigilancia de 1987 que afecte a un adolescente o adulto. Las condiciones de esta categora estn fuertemente asociadas con inmunodeficiencias severas, que ocurren frecuentemente en individuos afectados por el VIH y causan seria morbilidad y mortalidad. Incluye las siguientes condiciones:

Candidiasis de bronquios, trqueas, pulmonares y esofgica. Coccidioimicosis extrapulmonar. Criptosporidiasis intestinal crnica. Enfermedad por citomegalovirus en un lugar diferente del hgado, vaso o ganglios linfticos. Encefalopata por VIH. Herpes simple mucocutneo. Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. Sarcoma de Kapose y/o sarcoma inmunoblstico. Linfoma de Burkett. Linfoma cerebral primario.

El examen estomatolgico se realiz en la consulta de estomatologa del Sanatorio de Santiago de las Vegas. Se dispuso de un saln dental con buena iluminacin artificial, espejo bucal plano, explorador No. 5, sonda periodontal milimetrada y pinza de algodn. A cada paciente se le aplic el ndice periodontal de Russell revisado (IP-R). Se consideraron los valores 1 y 2 como gingivitis, y 6 y 8 como periodontitis. Todos los datos del paciente, al igual que los valores del ndice, se recogieron en un formulario confeccionado al efecto. Se cre una base de datos en FOX PRO para Windows y una hoja de clculo para realizar el procesamiento de los datos. Se utilizaron diferentes medidas de resmenes de datos y pruebas estadsticas.

Medidas: Media aritmtica ( ) desviacin estndar (S), porcentaje y sus errores (P).

Pruebas estadsticas: Anlisis de varianza (ANOVA), estadgrafo Chi-cuadrado y prueba Z para el porcentaje. Los resultados se presentaron en tablas estadsticas.

Resultados
En la tabla 1 se muestra la distribucin de los pacientes portadores del VIH segn el grado de inmunidad y el sexo. Se observa que de un total de 150 pacientes que constituy la muestra, 98 correspondan al sexo masculino y los 52 restantes al femenino. En lo relativo a cmo se comporta el sexo con respecto al grado de inmunidad, se puede apreciar que el nmero de seropositivos, tanto femeninos como masculinos, con inmunidad conservada y medianamente conservada, es similar, mientras existe un aumento de ambos sexos en los individuos con inmunidad deteriorada. Tabla 1. Distribucin de los portadores del VIH segn grado de inmunidad y sexo

Grado de inmunidad Conservada Medianamente conservada Deteriorada Total

Sexo Femenino Masculino No. % No. % 11 28,9 27 71,1 13 30,9 29 69,1 28 40 42 60 52 34,7 98 65,3

Total 38 42 70 150

X2 = 1,86; GL = 2 NS. Para evaluar la posible asociacin entre el sexo y el grado de inmunidad, se utiliz el estadgrafo Chi cuadrado. No se encontr relacin estadsticamente significativa entre ambas variables. La asociacin entre la edad de los portadores del VIH y el grado de inmunidad se expone en la tabla 2. Tabla 2. Relacin entre la edad de los portadores de VIH y el grado de inmunidad

Edad Grado de inmunidad Conservada Medianamente conservada 29,05 30,48 S 6,72 6,61

Deteriorada
F = 4,401; p < 0,05

40,71

6,12

Puede apreciarse que cuando fueron agrupados los seropositivos por edad, atendiendo al grado de inmunidad, los valores medios oscilaron entre 29 y 40 aos, los cuales se calificaron en un estrecho rango. Al analizar la edad en relacin con el sistema inmunolgico, se puede apreciar que esta se incrementa a medida que se deteriora el sistema inmunolgico. Para determinar las diferencias entre los promedios de edades de los portadores y el grado de inmunidad, se utiliz el anlisis de varianza; se obtuvo una asociacin estadsticamente significativa (p < 0,05). La tabla 3 muestra la distribucin de los portadores del VIH segn el IP-R. No se registra el valor O, ya que ningn paciente era sano periodontalmente. Tabla 3. Distribucin de los portadores del VIH segn grado de IP-R

IP-R 1 2 6 8 Total

Portadores del VIH No. 15 31 65 39 150 % 10 20,6 43,4 26 100

El valor 6 del IP-R fue el registro que ms predomin, para el 43,4 %, seguido del valor 8 con el 26 %, mientras que la gingivitis leve (valor 2) fue el hallazgo menos observado, para el 10 % del total de los estudiados.

Los 3 grados de inmunidad objeto de este estudio se relacionaron con los promedios del IP-R en la tabla 4. Se observa que a medida que se deteriora la inmunidad los valores del IP-R aumentan.
Tabla 4. Relacin entre los valores promedio de IP-R en los portadores de VIH y el grado de inmunidad

Grado de inmunidad Conservada Medianamente conservada 4,36 4,71

IP-R S 2,39 2,35

Deteriorada
F = 3,36; p < 0,05.

5,47

2,16

Los individuos con inmunidad conservada poseen una media de 4,36; los de inmunidad medianamente conservada tuvieron un discreto aumento a 4,71; mientras que en los de inmunidad deteriorada, se registra la mxima expresin numrica de 5,47. El anlisis de varianza demostr una dependencia o asociacin estadsticamente significativa (p < 0,05). La tabla 5 permite observar la relacin entre el IP-R de los portadores del VIH y el grado de inmunidad. Se observa que el valor 6 del IP-R fue el predominante; se encontr el 39,5 % de individuos con inmunidad conservada, el 47,6 % con inmunidad medianamente conservada y el 42,9 % con inmunidad deteriorada. Tabla 5. Relacin entre el IP-R de los portadores de VIH y el grado de inmunidad

IP-R 1 2 6 8 Total

Conservada No. 8 9 15 6 38 % 21,1 23,7 39,5 15,8 100

Grado de inmunidad Medianamente conservada No. % 5 11,9 9 21,4 20 47,6 8 19,0 42 100

Deteriorada No. 2 13 30 25 70 % 2,9 18,6 42,9 35,7 100

La afeccin menos frecuente fue la gingivitis leve (valor 1), mientras que la periodontitis severa (valor 8) y la gingivitis severa (valor 2) ocupan el segundo y tercer lugar, respectivamente. El mayor nmero de seropositivos (55 en total) con los valores ms altos del IP-R (6 u 8), estn en el grupo de inmunidad deteriorada, y dentro de ella, el valor 6 del IP-R fue el predominante. La forma ms noble de la afeccin (valor 1) se present en 8 pacientes, cifra que decreci hasta llegar solo a 2 en la inmunidad deteriorada. Los resultados muestran que el 100 % de los encuestados estaba afectado por la enfermedad periodontal y que predominaron los procesos inflamatorios crnicos del periodonto de insercin (valores 6 y 8). El estadgrafo Chi cuadrado nos confirma la asociacin entre el IP-R y el grado de inmunidad, es decir, que a medida que existe un mayor deterioro de la inmunidad se registran valores ms altos del ndice periodontal.

Discusin
Al comparar la prevalencia de la infeccin por VIH segn el sexo, encontramos que los hallazgos de nuestra investigacin coinciden con los datos oficiales de incidencias del VIH en Cuba y adems con los reportes de la situacin de SIDA en el mundo,14,15 que sealan al sexo masculino como ms afectado. La relacin entre las variables sexo y grado de inmunidad no present diferencias significativas. Esto tambin se afirma en la literatura revisada,16 donde no aparece favorecido ninguno de los sexos en relacin con el sistema inmune. Aunque la infeccin por VIH no tiene edad, la literatura mdica y social reporta las edades entre 18 y 25 como las de ms alta prevalencia afectada por el virus, lo que pudiera explicarse por la prostitucin, la drogadiccin (especialmente por va parenteral), una conducta heterosexual y homosexual inadecuadas e irresponsables, que son ms frecuentes a esas edades. Las 2 razones que justifican que en nuestro trabajo no se reflejen a los ms jvenes en los valores medios de la edad de una forma sobresaliente, son que la drogadiccin y el comercio del sexo no es un hecho significativo en nuestro pas. La segunda razn es que aunque en nuestro estudio estuvieron representadas estas edades, se agruparon atendiendo al grado de inmunidad que presentaban, de tal manera que se encuentran mezcladas con otras en cada grupo inmunolgico. De forma similar a otras encuestas, el adulto mayor es el menos representado en esta afeccin.17 Los resultados de la tabla 3 nos permiten comparar nuestros hallazgos con los de otros autores, que estudiaron los afectados por el VIH y el grado de afeccin periodontal, y encontraron que la periodontitis fue la forma ms frecuente en que se manifest la enfermedad periodontal y el menor nmero de enfermos present gingivitis. La comparacin entre el grado del deterioro del sistema y los valores promedio del IPR en los pacientes portadores del virus (tabla 4) se hace difcil cuando hay diferencias entre los criterios utilizados, pero no obstante, otros autores tambin llegaron a la conclusin de que el deterioro del sistema inmunitario est asociado con la presencia de periodontopatas.18 Esto se puede explicar por las amplias posibilidades que tienen los microorganismos de la placa y el surco gingival de actuar sobre los tejidos periodontales, ya que se encuentran en terreno donde la respuesta defensiva que puede experimentar el hospedero se encuentra comprometida, y existe una disminucin selectiva de linfocitos o permanecen en un nmero adecuado de ellos, aunque estos no alcanzan su forma fagoctica. La inmunodepresin interfiere en la sntesis de prostaglandinas y otros mediadores qumicos del proceso inflamatorio, adems de producirse una activacin incompleta del sistema de complemento, todo lo cual facilita el accionar de los microorganismos. Hidalgo,19 por el contrario, no encontr relacin entre la gravedad de las periodontopatas y las condiciones del sistema inmune. Sin embargo, debemos tener en cuenta que en su estudio se analiz solamente el conteo absoluto de linfocitos que presentaba el paciente, y en el nuestro se tienen en cuenta para categorizar el sistema inmunolgico, los criterios de laboratorios y clnicos, por lo tanto, hay diferencias entre el agrupamiento de pacientes para la clasificacin de este autor y la nuestra.

Para completar la informacin que arroj nuestra investigacin y basados tambin en el estudio referido anteriormente,18 se encontr que a medida que disminua el conteo absoluto de linfocitos disminua la respuesta inflamatoria del individuo. Este autor observ que individuos con menos de 400 linfocitos T4/mm3 de sangre, presentaban una destruccin tisular menor que individuos con ms de 400 linfocitos T4, lo que significa una capacidad de respuesta mayor. Friedman20 plantea que el deterioro inmunitario posibilita que los factores locales incidan fuertemente, y aunque la reaccin inflamatoria local no sea tan evidente, la destruccin de las estructuras de soporte s lo sern, por lo que se presentarn con frecuencia cuadros graves caracterizados por grandes prdidas seas y movilidad dentaria. En el estudio de otros autores, las prdidas seas avanzadas y la movilidad dental (valores 6 y 8) se presentaron en una gran parte de los pacientes. Nosotros tambin la encontramos. La explicacin a estos hechos se basa en el momento en que se realiz el estudio, ya que resulta difcil discernir si la enfermedad periodontal presente en estos pacientes guarda una enfermedad preexistente antes que el individuo contrajera el virus. Por todo lo anterior podemos concluir que:

La prevalencia de la enfermedad periodontal de los pacientes estudiados es del 100 % y fue la periodontitis la forma ms frecuente. Los dientes con bolsas reales sin movilidad (valor 6) fue el hallazgo ms frecuente en todos los grados de inmunidad. A medida que aumenta la edad de los seropositivos, se observa un deterioro mayor del sistema inmunolgico. El estado periodontal guarda relacin directa con el estado inmune del individuo, no as el sexo.

Summary
A study on the prevalence and severity of HIV infected patients was conducted at the AIDS Sanatorium of Santiago de las Vegas. 150 seropositive patients that were attended at the Dental Service of the Sanatorium were examined. The reviewed Rosell's periodontal index (R-PI) was applied to each of them. Patients were grouped according to the study of the immune system, and this was related by age and sex. 100 % of the examined patients had periodontal disease and periodontitis was the most frequent form. Deteriorated immunity predominated among the surveyed and it was observed a strong association between the deterioration of the immune system and the periodontal state of the patients. No relation with sex was found. Subject headings: PERIODONTAL DISEASES/epidemiology; HIV ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME/complications; PERIODONTITIS/epidemiology.

Referencias bibliogrficas
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Recibido: 20 de octubre de 2002. Aprobado: 2 de diciembre de 2002. Dr. Eladio Miguel Traviesas Herrera. Facultad de Estomatologa. Ave. Salvador Allende y Calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. 1 Especialista de I Grado en Periodontologa. 2 Especialista de II Grado en Periodontologa. Profesora Asistente del Departamento de Periodontologa.

2012 1995, Editorial Ciencias mdicas Calle 23 # 654 entre D y E, Vedado Ciudad de La Habana, CP 10400 Cuba

ecimed@infomed.sld.cu

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Revista Cubana de Estomatologa

versin impresa ISSN 0034-7507

Rev Cubana Estomatol v.44 n.2 Ciudad de La Habana abr.-jun. 2007

Facultad de Odontologa, Universidad Nacional del Nordeste. Ministerio de Salud Pblica de la Provincia del Chaco. Repblica Argentina.

Conocimientos, comportamientos, percepciones y actitudes concernientes a la salud oral entre pacientes diabticos
Dr. Rolando Pablo Jurez,1 Dr. Julio Ricardo Chahin,2 Dra. Maytena Margarita Vizcaya2 y Dra. Emma Isabel Ardua2

RESUMEN
Objetivos: Se analizan las caractersticas sociodemogrficas, los aspectos psicosociales, hbitos de higiene oral y conocimientos de salud oral, en un grupo de sujetos con diabetes tipo 2 del Departamento de San Fernando, Chaco, Argentina. Mtodos: Durante una cita de examen periodontal, se aplic un cuestionario sobre 16 tpicos relacionados con las variables del estudio, a 150 pacientes con control metablico (grupo 1: hemoglobina glucosilada [HbA1c] < 8,0 %, media 6,7 %; edad media = 56,1 3,1 aos) y 150 pacientes sin control metablico (grupo 2: HbA1c 8,0 %, media 13,7 %; edad media = 55,4 3,2 aos). El anlisis estadstico se efectu teniendo encuenta distribucin de frecuencias, media y desviacin estndar, test de diferencia entre proporciones, test de la t de Student y prueba de Chicuadrado, con un nivel de significancia de p < 0,05. Resultados: El estudio reflej el bajo conocimiento de ambos grupos concerniente a la necesidad de una atencin dental peridica, frecuencia de higiene dental y el efecto del tabaco sobre la salud oral. Los sujetos que visitaron al odontlogo durante los 6 o 12 meses previos fueron 69 % y 31 % para el grupo 1, y 35 % y 65 % para el grupo 2, respectivamente ( p <0,01). La razn principal para la ltima visita al odontlogo fue debida a tratamientos de urgencias, seguido de consultas de control y restauraciones , con significativas diferencias entre ambos grupos ( p <0,05). En general , los participantes tuvieron actitudes dentales y percepciones negativas. Menos del 50 % de los sujetos conocan la relacin entre salud oral y diabetes. Conclusiones: Los pacientes diabticos y el staff de profesionales tendran que ser informados acerca de las complicaciones orales de la diabetes y del hbito de fumar. Es urgente el establecimiento de programas comunitarios de educacin para la salud oral en la poblacin diabtica del Departamento San Fernando. Palabras clave: salud oral, diabetes mellitus, hbitos de cuidado dental; conocimientos. A nivel mundial y particularmente en Amrica Latina, la morbilidad y mortalidad por enfermedades crnicas se incrementan de modo sostenido. Principalmente la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) representa uno de los desafos ms significativos que deben enfrentar los sistemas de salud por su frecuencia e impacto social.

Las proyecciones indican que en 2025, la cantidad de personas diabticas en Las Amricas ascender a 64 millones, de las cuales 40 millones (62 %) correspondern a Amrica Latina y el Caribe.1 La DMT2 se ha constituido en un problema prioritario de salud, que deriva no solamente en el deterioro de la calidad de vida de las personas que la padecen, con la consecuente prdida de aos de vida productiva y aos de vida potencial debido a la incapacidad y la muerte, sino tambin en la demanda y el consumo de servicios tanto ambulatorios como hospitalarios, por lo que los costos del tratamiento son altos para la economa de las instituciones de salud. En la Argentina, la diabetes es causa del 48 % de las amputaciones no traumticas de miembros inferiores, del 15 % de los casos de infarto agudo de miocardio, del 13 % de los pacientes en tratamiento sustitutivo renal, es la primera causa de ceguera no traumtica del adulto, y ocupa un lugar importante como causal de accidentes cerebrovasculares. Es tambin responsable de la ocupacin de alrededor del 8 % de las camas de los hospitales pblicos con estadas ms prolongadas y costosas que las ocupadas por personas sin DM.2 Existen varios factores que aumentan la morbimortalidad de esta enfermedad: 1) en la mayora de los pases, alrededor del 50 % de los pacientes desconocen su enfermedad y, por ende, no se tratan; 2) del 20 al 30 % de los pacientes que conocen su enfermedad no cumplen ningn tipo de tratamiento; 3) el 68 % de los casos de DM se diagnostican de forma casual, generalmente como consecuencia de la manifestacin clnica de alguna de sus complicaciones crnicas. Por lo tanto, alrededor de dos tercios de la poblacin con DM tiene o est en riesgo de sufrir complicaciones crnicas.3 Las complicaciones orales asociadas con la diabetes, al igual que las afecciones sistmicas relacionadas con la enfermedad, estn vinculadas con el grado de control de la glucemia. Las personas con una diabetes controlada tienen menos patologas orales que aquellas con un pobre control de la glucemia. El odontlogo puede desempear un rol importante en el diagnstico de la diabetes, pues los primeros signos y sntomas de la enfermedad se pueden desarrollar en la cavidad bucal.4 En los ltimos aos la DMT2, ha sido objeto de investigaciones encaminadas a conocer otras dimensiones del problema, ms all de los factores asociados con el incremento de los casos y las complicaciones. La importancia de caracterizar con mayor precisin esta enfermedad, radica en establecer estrategias ms apropiadas para la prevencin y tratamiento. Por ello nos planteamos realizar este estudio sobre el conocimiento que tienen los pacientes diabticos, en el mbito de nuestra zona bsica de salud, referente a la repercusin de la enfermedad en la salud bucodental.

La finalidad de este estudio fue analizar las caractersticas sociodemogrficas, los aspectos psicosociales, los hbitos de higiene oral y conocimientos de salud oral, en un grupo de sujetos con DMT2 del Departamento de San Fernando, Chaco, Argentina.

Mtodos
Un cuestionario sobre 16 tpicos relacionados con las variables del estudio, fue aplicado a 300 pacientes con diagnstico de DMT2, que concurrieron a una cita de examen periodontal en el Hospital Central de Odontologa de la Ciudad de Resistencia, Chaco, Argentina. Los sujetos se dividieron en 2 grupos de 150 integrantes: grupo I, con control metablico (hemoglobina glucosilada [HbA1c] < 8,0 %, media 6,7 %); y grupo 2, sin control metablico (HbA1c 8,0 %, media 13,7 %). Previo consentimiento informado, se recogieron los datos en un protocolo elaborado a tal fin, que incluy datos de filiacin, los correspondientes a las interrogaciones plasmadas en el cuestionario y la duracin (aos de evolucin) de la diabetes. Se realiz una explicacin individual de los detalles del cuestionario antes de su aplicacin. Se utilizaron preguntas de tipo estructurado, publicadas y validadas en otras investigaciones, 5,6 con modificaciones en alianza con las caractersticas socioculturales de nuestra regin. Se referan a: 1) caractersticas sociodemogrficas (edad, sexo, educacin, estado civil, ocupacin, obra social); 2) comportamiento con respecto a salud oral (cepillado, uso de hilo dental, hbito de fumar, consultas al odontlogo); 3) p ercepciones y actitudes acerca de atencin dental y consultorio dental; 4) conocimientos referidos a salud oral. La Escala de Ansiedad Dental de Corah utilizada para evaluar la ansiedad del paciente consta de 5 preguntas bsicas, que deben ser contestadas por el paciente, siempre algunos das antes de la cita para el tratamiento dental. Su confiabilidad se evalu y se calific como satisfactoria, mientras que la validez se determin como aceptable. Al sumar los puntos totales de la escala, una cifra menor de 13 se consider sin ansiedad, entre 13 y 15 puntos como ansioso, de 16 a 19 puntos muy ansioso y por arriba de 19 como fbico al tratamiento dental.7,8 El anlisis estadstico se efectu con el programa para anlisis estadstico SAS ( Statistical Analysis System ), basado en la distribucin de frecuencias, test de diferencia entre proporciones, media y desviacin estndar, testde la t de Student y prueba de Chi-cuadrado con un nivel de significancia de p < 0,05.

Resultados

Los 300 pacientes tenan un intervalo de edad entre 40 y 65 aos, con promedio de: grupo I, pacientes controlados, edad media = 56,1 3,1 aos; grupo II, descontrol metablico, edad media = 55,4 3,2 aos. En la distribucin por sexos, de los 150 pacientes controlados 96 eran mujeres (64 %) y 54 varones, lo que represent el 36 %. Paralelamente , de los no controlados 51 eran mujeres (34 %) y 99 hombres (66 %). Cos respecto a las variables de antecedente personal patolgico, encontramos que la duracin de la diabetes en nuestros pacientes fue de: 1) pacientes controlados = 7,1 2,6 aos; 2) pacientes no controlados = 11,5 9,2 aos (t = 5,637; p < 0,0001). Las frecuencias de otras variables sociodemogrficas de los pacientes se presentan en la tabla 1, donde se obsera en los pacientes controlados un nivel educativo superior, un predominio de casados y mayor tasa de ocupacin laboral. Tabla 1.Caractersticas (%) de pacientes con CM y sin CM.

En la tabla 2 se exhibe el comportamiento de los pacientes con respecto a su salud oral. Ausencia y/o baja frecuencia de cepillado y uso de hilo dental se observ en los pacientes no controlados. Al momento de la investigacin, los

pacientes fumadores predominaron dentro de los no controlados y los que dejaron de fumar dentro de los controlados. En los no fumadores no hubo diferencias significativas entre ambos grupos. Los sujetos que visitaron al odontlogo durante los 6 o 12 meses previos fueron 69 % y 31 % para el grupo I, y 35 % y 65 % para el grupo II, respectivamente ( p <0,01). La razn principal para la ltima visita al odontlogo fue debida a tratamientos de urgencias, seguido de consultas de control y restauraciones , con significativas diferencias entre ambos grupos ( p <0,05). Tabla 2. Comportamiento (%) de los pacientes diabticos, con respecto a su salud bucal.

En general , los participantes tuvieron actitudes dentales y percepciones negativas (tabla 3). El 61 % de los pacientes opin que reciba una atencin acorde con sus pretensiones, y no se observaron diferencias significativas entre pacientes controlados (26 %) y no controlados (35 %). Las principales razones para no visitar al odontlogo fueron el miedo y la accesibilidad al

servicio (dificultad para conseguir turnos, largas filas, tiempo de espera prolongado). Tabla 3. Percepciones y actitudes (%) de los pacientes diabticos, en relacin con su atencin dental y al consultorio dental.

La Escala de Ansiedad Dental de Corah, mostr valores superiores a 13 puntos en el 49 % de los pacientes controlados (ansiosos = 37 %, muy ansiosos = 8 %, fbicos = 4 %) y en el 52 % de los pacientes no controlados (ansiosos = 21 %, muy ansiosos = 22 %, fbicos = 9 %). Se observaron diferencias significativas entre los ansiosos (p = 0,003) y los muy ansiosos (p = 0,001),

de ambos grupos experimentales, y se encontr un predominio de muy ansiosos dentro de los pacientes con deficiente control metablico. El estudio evidenci el bajo conocimiento de ambos grupos sobre la necesidad de una atencin dental peridica, frecuencia de higiene dental y el efecto del tabaco sobre la salud oral. Menos del 50 % de los sujetos conocan la relacin entre salud oral y diabetes (tabla 4). Tabla 4. Conocimiento (%) de los pacientes diabticos, con respecto a su salud oral.

Discusin
La DMT2, especialmente cuando no est controlada, puede representar una pesada carga social, pues es la causa de un gran nmero de complicaciones, secundarias al trastorno metablico, que generan una seria perturbacin en la calidad de vida de los pacientes por su gravedad y cronicidad. La meta de la teraputica en la DM es obtener el mejor control metablico posible que, en trminos prcticos, se reduce a que el paciente logre conservar sus cifras de glucosa lo ms cercanas posible a lo normal.9,10

La realidad latinoamericana de bajas condiciones socioculturales y educacionales, obliga a reconocer serias limitaciones para el control de la glucosa. 11 Entonces, en nuestros pases ser necesario establecer acciones de promocin de la salud, con participacin activa de la comunidad y poniendo nfasis en las practicas de higiene oral.12 As, este trabajo siguiendo los lineamientos bsicos de la Odontologa Basada en la Evidencia, busc verificar el conocimiento que posee el diabtico sobre la enfermedad en relacin con la salud oral, cmo se atienden y cmo responden los pacientes con respecto a la atencin brindada por una institucin odontolgica. La divisin en 2 grupos de los pacientes estudiados, mediante el control metablico, nos permiti identificar el impacto psicosocial de la hiperglucemia sobre la salud oral. Utilizamos como grupo control, a los pacientes controlados, basndonos en la evidencia cientfica. Investigaciones han determinado que la salud oral y la respuesta tisular al tratamiento odontolgico en el paciente diabtico controlado son similares al sano.13-15 Los datos sociodemogrficos de los pacientes son relativamente similares a los de otros trabajos, con pocas excepciones (tabla 1). Casi el 80 % de los casos de DMT2 aparecen clnicamente despus de los 40 aos de edad y su presencia es ms comn en edades superiores a los 55 aos. 16,17 Las edades de nuestros pacientes y la evolucin en aos de su diabetes se encuentran comprendidas dentro de lo citado en la literatura internacional. La prevalencia de DM generalmente no muestra diferencias estadsticas significativas entre hombres y mujeres, salvo algunos reportes que muestran un claro predominio en mujeres en Amrica Latina y en hombres en el Reino Unido.18,19 Se han buscado posibles explicaciones a este comportamiento de la enfermedad y la evidencia sugiere que no se relaciona con un sustento biolgico intrnseco, dado que algunos pases africanos la prevalencia es mayor en hombres, por lo que probablemente se asocie con determinantes de ndole ambiental, tales como la obesidad, el sedentarismo y la dieta, entre otros.20 En nuestro estudio se encontr un predominio de mujeres dentro de los pacientes controlados y de hombres en los no controlados. Este hallazgo quiz este relacionado con el mayor nivel educativo encontrado en las mujeres y con patrones individuales de conducta los cuales estn determinados por factores socioculturales, circunstancias socioeconmicas y por las caractersticas personales de los individuos.21 Un nivel educacional bajo, puede influir en el grado de conocimiento de los factores de riesgo de la diabetes para su prevencin, as como en el grado de interpretacin, cumplimiento de las orientaciones mdicas y prcticas de higiene, debido al posible compromiso de las habilidades de lectura, escritura y

comprensin. 22 El menor nivel educativo apreciado dentro de los pacientes no controlados en este estudio, es un claro ejemplo de lo mencionado precedentemente, donde la frecuencia de higiene oral era menor. Pero, en realidad, puede afirmarse que el mal control de la glucemia, es consecuencia directa de una deficiente o ausente educacin diabetolgica del paciente con diabetes y de sus familiares, de lo que se deriva una baja percepcin de riesgo, y la no observancia de medidas elementales de prevencin. En todo el mundo existe consenso en cuanto a que la educacin organizada y sistemtica del paciente diabtico, con buenas orientaciones sobre formas de conducta saludable, produce un decrecimiento significativo en cuanto a mortalidad, complicaciones y costos de esta enfermedad.23 La diabetes afecta los estilos de vida y aumenta la desocupacin, debido a las complicaciones, minusvalas y las actividades necesarias para controlar la glucemia, de all la necesidad de conocer el estado socioeconmico cuando se estudia el impacto de la patofisiologa de esta enfermedad crnica sobre la salud oral.24 En nuestro estudio se observ una mayor estabilidad familiar y laboral, entre los pacientes controlados. El inters por el estudio sistemtico y cientfico de la familia se debe en gran medida al enfoque ecolgico del proceso de salud y enfermedad, con el cual el individuo deja de ser visto como ente exclusivamente biolgico y cobran inters los factores psicolgicos y sociales, muchos de los cuales se generan en la propia familia y afectan de una u otra forma la salud del individuo. La dinmica familiar consiste en un conjunto de fuerzas positivas y negativas que influyen en el comportamiento de cada miembro, haciendo que funcione bien o mal como unidad.25 El paciente diabtico percibe su enfermedad como un factor que atenta contra la estabilidad de su familia, y a menos que el ambiente familiar cambie para apoyarlo, gradualmente declina su nivel de adherencia teraputica. 26 El aspecto emocional y convivencia adecuada o inadecuada con la familia influye en la conducta, desinters o motivaci n para que un paciente diabtico sienta la necesidad y deseos de vivir y esto lo lleve a un mejor control de su enfermedad. 27 En nuestro trabajo la mayor frecuencia de descontrol del paciente diabtico se asoci con la disfuncin familiar. En investigaciones sociales, los grupos etreos se han dividido en 4 categoras, llamados grupos etreos biofuncionales (GEBF), ya que cada uno de ellos refleja claramente cada segmento del desarrollo de la vida: 1) 0-19 aos, grupo de desarrollo fsico, psquico y educacional; 2) 20-39, grupo que define su proyeccin desde el punto de vista laboral, educacional y familiar; 3) 40-59, grupo de productividad laboral e intelectual de mximo rendimiento, etapa de madurez en el entorno familiar y social; 4) 60 aos en adelante, grupo en que comienza la declinacin de la vida, jubilacin laboral, aparicin o acentuacin de enfermedades crnicas, depresin en muchos casos.23

Las edades de ambos grupos estudiados en este trabajo estn comprendidas dentro del GEBF: 1) 40-59, pacientes controlados = 65 %, pacientes no controlados = 35 %; 2) 60 aos en adelante, pacientes controlados = 48 %, pacientes no controlados = 52 %. Estos hallazgos podran explicar en parte la mayor ocupacin laboral encontrada dentro de los pacientes diabticos controlados. En la poblacin general, la falta de obra social, particularmente cobertura odontolgica, est asociada con un menor uso de los servicios dentales y a una salud oral deficiente. Como la obra social es un beneficio de empleo, las personas desocupadas posiblemente tendrn menor cobertura odontolgica. 28 Estas afirmaciones coinciden con nuestros hallazgos sobre la menor ocupacin y cobertura odontolgica de los pacientes no controlados, que podra traer consecuencias negativas en su condicin de salud bucal. La enfermedad periodontal (EP) es considerada la sexta gran complicacin de la DM. Un mal control de la glucemia es un factor de riesgo para la EP, pero tambin, existe evidencia cientfica de que una EP severa pude afectar negativamente dicho control. Consecuentemente, ser necesario mejorar el estado de salud oral entre los pacientes diabticos, recomendndose visitas frecuentes al odontlogo.12 Nuestros hallazgos de mayor frecuencia de cepillado y uso de hilo dental en los pacientes controlados, son confirmados por publicaciones en donde se afirma que la higiene oral correcta tiene un efecto positivo en el control metablico de los diabticos T2. Pero, bajo las mismas condiciones de higiene oral, la diabetes afecta el metabolismo, causa disminucin de las defensas inmunitarias y perturba los mecanismos de reparacin tisular; siendo necesario entonces incrementar las medidas de higiene oral.29 Sin embargo, la ignorancia de los mtodos correctos de higiene bucal detectada en los pacientes no controlados, coinciden con los resultados de una investigacin realizada en Cuba. En la misma, se destaca que el diabtico debe conocer cmo se desarrolla la enfermedad periodontal, qu factores la causan, cules son sus signos y sntomas ms significativos, enfatizando que el diabtico debe saber que una mala higiene bucal contribuye a iniciar la enfermedad periodontal o agravarla si ya est instaurada, y que a su vez, hace que el control de la diabetes se haga ms difcil.30 Es conocida la relacin entre enfermedad periodontal y el tabaco. Estudios han demostrado que fumar incrementa el riesgo de padecer EP en pacientes diabticos y no diabticos.24,31 La mayora de los pacientes no controlados de este estudio, eran fumadores, incrementndose el riesgo de padecer EP. Ante la pregunta sobre los efectos nocivos del tabaco, ms del 90 % de los pacientes del presente estudio manifestaron que sus odontlogos jams hicieron referencia del tema, lo que coincide con publicaciones anteriores,

donde se afirma que aconsejar dejar de fumar no es habitualmente preconizado por los odontlogos.32 La falta de advertencia por parte de los mdicos sobre las consecuencias del hbito de fumar, revelada en las respuestas de los pacientes no controlados de nuestro trabajo, es preocupante. El hbito de fumar, como factor de riesgo, produce elevacin del fibringeno sanguneo, y provoca la estimulacin de macrfagos pulmonares, lo que induce a la liberacin de un factor estimulante del hepatocito para la produccin de fibringeno. La nicotina aumenta la secrecin de catecolaminas, lo cual conduce a un aumento del trabajo y de la frecuencia del corazn y eleva la tensin arterial. Este aumento de las catecolaminas produce elevacin de la glucemia y constriccin de los pequeos vasos sanguneos que conduce a la hipoxia hstica, as como a la aparicin del infarto del miocardio.33 Existe consenso en la comunidad odontolgica internacional, sobre la necesidad de elaborar un protocolo de atencin especfico para el paciente diabtico con la finalidad de educar, incitar, prevenir y sanar todas aquellas afecciones que se presentan en la cavidad bucal. Se recomienda, un buen seguimiento odontolgico peridico cada 6 meses para que sea examinado y orientado para mantener una buena salud bucal, estableciendo estrategias especficas en pacientes fumadores para que abandonen el hbito.34,35 En los pacientes con un pobre control de su glucemia, el predominio de las visitas dentro de los 12 meses anteriores a esta investigacin y un predominio de urgencias como razn de la ltima visita, nos advierten sobre la falta de concientizacin de este grupo de pacientes con respecto a la necesidad de tratamiento odontolgico. El mismo desinters se ha apreciado en la deficiente utilizacin de otros servicios mdicos (consulta mdica, oftalmologa, podologa), que resultan esenciales en la prevencin de las complicaciones del diabtico.23,36 La ansiedad es caracterstica de los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento dental. Se caracteriza por ser una actitud emocional concerniente al futuro, desagradable, frente a una amenaza simblica o imaginaria. sta es desarrollada por los pacientes ante el inminente tratamiento dental, desde la salida de casa hacia el consultorio dental, y aunque la expectativa de ansiedad disminuye durante el tratamiento dental, esta solo desaparece al abandonar el consultorio dental. 8 Una ansiedad dental pronunciada puede llevar al desarrollo de estrategias de exclusin para evadir la consulta odontolgica, teniendo una influencia directa sobre la salud oral. Pacientes ansiosos han mostrado una alta proporcin de caries, con respecto a los no ansiosos. 37 Una de las mayores razones para no asistir peridicamente al odontlogo expuesta por los pacientes de este trabajo fue el miedo y la ansiedad.

Investigaciones han determinado que las visitas odontolgicas de los pacientes diabticos son menores que las consultas de los pacientes no diabticos. 36,38-40 En algunas se menciona como causa para evitar el tratamiento la falta de obra social, los costos, la falta de tiempo por compromisos generados por las afecciones sistmicas de la diabetes (monitoreo de la glucosa, actividades fsicas, consultas mdicas). En otras, se menciona la dificultad en la accesibilidad a los servicios odontolgicos, en coincidencia con la otra razn que predomin entre nuestros pacientes para no concurrir al odontlogo. La ansiedad puede modificar la conducta de nuestro paciente, que se refiere exclusivamente al comportamiento del paciente dentro del consultorio dental en el momento del tratamiento.41 Los factores psicosociales en la diabetes mellitus se han identificado como posiblemente implicados en el origen de la enfermedad y en el curso de la misma, como influencias relevantes a travs de respuestas psicobiolgicas de estrs, o bien, modificando las conductas del paciente frente a su padecimiento.42 Recientemente, se ha mencionado la comorbilidad entre la depresin y la ansiedad, como un importante factor de riesgo para el desencadenamiento de la diabetes.43 En nuestro trabajo, la deteccin de pacientes ansiosos en el 50 % de ambos grupos experimentales y un predominio de muy ansiosos dentro de los pacientes diabticos no controlados, nos sugiere la utilizacin de tcnicas de manejo de la conducta para modificar la misma con la finalidad de mejorar el estado emocional de los pacientes. Estmulos psicolgicos, entre los que se incluyen entrevistas estresantes, exmenes, eventos vitales indeseables y tensin diaria, pueden alterar el metabolismo de la glucosa.44 Coincidiendo con otras investigaciones, 45,46 la actitud de nuestros pacientes frente a la enfermedad, en relacin con el grado de control metablico, es afectada por sus conocimientos, creencias y miedos respecto a la diabetes, estilos de vida, influencia familiar y accesibilidad al servicio de salud. El reciente desarrollo de la psicologa de la salud, que preconiza la interaccin entre los factores psicolgicos y biolgicos, ha contribuido a que, en el caso de la diabetes en particular y de las enfermedades crnico-degenerativas en general, se utilicen estrategias psicolgicas que incrementen el impacto teraputico sobre los enfermos como: el auto-monitoreo, el auto-registro, la auto-evaluacin y el auto-reforzamiento.47 Las preguntas para evaluar las percepciones de los pacientes diabticos con respecto al consultorio dental, fueron obtenidas de un trabajo de tuberculosis y afectividad, enfermedad que presenta un fuerte prejuicio o estigma social, con diferentes matices culturales segn la sociedad de que se trate. 48 Con las

interrogaciones observadas en la tabla 3, pretendimos evaluar la discriminacin sentida por el paciente diabtico como una dimensin negativa aadida a los malestares propios de la enfermedad, que inciden en su calidad de vida. En nuestra investigacin, en ambos grupos experimentales, las respuestas brindadas por los pacientes expusieron un desconocimiento de la temtica abordada en el 50 % de los pacientes. Una de las caractersticas del prejuicio (actitud social), es que su componente cognoscitivo (estereotipo, creencias valorativas), est constituido por una informacin incompleta y demasiado generalizada (acientfica) y su componente afectivo (sentimientos o emociones) est asociado con elementos de rechazo muy arraigados, que a su vez constituyen una barrera a nuevos conocimientos, perturbando al componente relativo a la conducta (tendencia o disposicin a actuar de determinada manera con referencia a un objeto, suceso o situacin).49 En los datos presentados en la tabla 4, se observa debilidad con respecto a los efectos de la diabetes sobre la salud oral, pues solamente contestaron afirmativamente el 33 % de los pacientes controlados y el 21 % de los no controlados; el resto de las personas negaron y/o dudaron. Es posible que las personas con diabetes durante el largo perodo de su enfermedad, hayan recibido algn tipo de informacin relacionada con la patologa de la diabetes, sin embargo, factores que intervienen en el proceso de adquisicin de esas informaciones, pueden haber limitado/impedido su incorporacin. En ese sentido, los factores socioeconmicos y culturales, constituyen elementos facilitadores/dificultadores para el conocimiento, con los cuales se asocian tambin, los aspectos personales (soporte social/familiar, aspectos psicolgicos y percepcin de la enfermedad) y el acceso a los servicios de salud.50 Se puede tambin observar entre los pacientes de la poblacin estudiada un limitado conocimiento con respecto a la necesidad de incrementar los hbitos de higiene oral, en coincidencia con otras investigaciones, donde se asevera que las consecuencias sern el establecimiento de la EP y la consecuente prdida dentaria.5,6,51,52 Investigaciones han demostrado que la mayor prdida dentaria se observa en pacientes diabticos no controlados, al compararlos con pacientes controlados o sujetos sanos. 53,54 Al no encontrarse diferencias significativas en la frecuencia de caries entre pacientes diabticos y sanos, los autores afirman que la prdida dentaria es el resultado inevitable de la EP.55-57 Las asociaciones entre edentulismo e incremento en la consumicin de alimentos dulces, grasas saturadas y colesterol, acompaadas por la disminucin de ingesta de frutas, vegetales y fibras, permiten afirmar que la prdida dentaria tiene un efecto adverso sobre la salud general, debido a sus consecuencias en la eleccin e ingesta de alimentos y sobre el estado

nutricional. Indiscutiblemente, la perdida dentaria afecta directamente la capacidad del paciente para mantener una dieta saludable y controlar apropiadamente su glucemia.58 Los datos del presente estudio conducen a una percepcin de la fragilidad de las acciones preventivas, en virtud de los escasos conocimientos sobre las complicaciones orales de la enfermedad, prcticas de higiene oral y efectos nocivos del tabaco, que pueden estar relacionados con factores intrnsecos a las personas y al sistema de salud, lo cual digiculta el acceso a las informaciones esenciales. Es necesario redireccionar las estrategias para la atencin de las personas con diabetes, considerando los factores biopsicosociales y los recursos existentes en la unidad de salud. Es urgente el establecimiento de programas comunitarios de educacin para la salud oral en la poblacin diabtica del Departamento San Fernando. Para ello se necesitar: 1. Formacin de equipos multidisciplinarios para brindar informacin a los pacientes diabticos, su entorno social, familiar y al staff de profesionales acerca de las complicaciones orales de la diabetes y del hbito de fumar. 2. Recomendar cuidados personales basados en buenas informaciones, dando responsabilidad personal al enfermo, lo que constituye una estrategia eficaz para retardar o disminuir el desarrollo de las complicaciones bucales. 3. Promover una buena interaccin paciente-profesional. 4. Tener en cuenta las necesidades y expectativas del paciente, conforme a cada contexto situacional, para iniciar y/o mejorar los resultados del programa educativo. 5. Organizar una educacin continuada del paciente que le permita adaptarse a los cambios y posibles complicaciones que puedan manifestarse en el transcurso de la enfermedad. 6. Fomentar la formacin de asociaciones o clubes de diabticos y su integracin, funcionando como redes sociales y estimuladores del ajuste emocional, para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Summary
Knowledges, behaviors, perceptions, and attitudes related to oral health in diabetic patients. Aims: Sociodemograpahic and psychological features, habits of oral hygiene and knowledges of oral health in a group of subjects presenting with Type 2 diabetes, from Department of San Fernando, Chaco, Argentina. Methods: During a appointment for a periodontal examination, questionnaire

on 16 related topics with study variable was applied to 150 patients with metabolic control ( group 1: glycosidal hemoglobin [HbA1c] < 8.0 %, mean 6,7%, mean age = 56,1 3,1 years), and 150 patients without such control ( group 2: HbA1c 8.0%, mean 13,7%; mean age = 55,4 3,2 years). Statistical analysis was made considering frequencies distribution mean and standard deviation, difference among ratios test, Student t test, and Chi2 test, with a significance level (SL) of p < 0,05. Results: Study showed a low knowledge by both groups on need of a periodical dental care, frequency of dental hygiene, and smoking effect on health oral. Sixty nine percentage (69%) and 31% in group 1, and 35% and 65% of group 2, respectively, were seen by a odontologist ( p < 0,01) during previous 6 or 12 months. Major reason for the last visit to odontologist was due to emergence treatments, followed by control and restorations consultations, with significant differences between both groups ( p < 0,05). In general, participants had negative dental attitudes an perceptions. Lower than 50% of subjects knew relationship between oral hygiene and diabetes. Conclusions: Diabetic patients and professional staff must to be informed on oral complications of diabetes and smoking. There is a urgent need of the establishment of community programs of oral health education among diabetics of San Fernando Department. Key words: Oral hygiene, diabetes mellitus, dental care habits, knowledges.

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1Profesor Adjunto de la Ctedra de Fisiologa Humana. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional del Nordeste. Jefe de la Divisin de Docencia e Investigacin. Hospital Central de Odontologa. Ministerio de Salud Pblica de la Provincia del Chaco. Argentina. 2Docentes de la Divisin de Docencia e Investigacin. Hospital Central de Odontologa. Ministerio de Salud Pblica de la Provincia del Chaco. Argentina.

2012 1995, Editorial Ciencias mdicas Calle 23 # 654 entre D y E, Vedado Ciudad de La Habana, CP 10400 Cuba ecimed@infomed.sld.cu