TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

A nivel cognitivo la identidad sexual o de gnero ha sido definida como el reconocimiento del propio nio en la identificacin con un sexo determinado, el ser consciente de que uno pertenece al sexo masculino o femenino. A nivel afectivo, este sentido de pertenencia es valorado emocionalmente, por lo que el nio experimenta un sentimiento de comodidad o seguridad al ser nio o nia. La identidad de gnero de un nio o nia viene condicionada por la estimulacin hormonal durante el periodo prenatal y postnatal de maduracin del nio, as como a una serie de factores psicosociales, ntimamente unidos la adopcin de determinados comportamientos de masculinidad o feminidad que vienen definidos culturalmente. A este conjunto de conductas es a lo que denominamos roles sexuales. El concepto de rol sexual hace referencia a la identificacin y reproduccin por parte del nio de ciertas conductas consideradas socialmente como prototpicas de hombres o de mujeres. La identidad sexual se inicia en etapas tempranas de la infancia y depende, por una parte, de factores genticos y hormonales, y por otra del sexo atribuido al nio al nacer y al rol sexual en el que se lo educa.

OBSERVACIN EN NIOS Y ADOLESCENTES CON TIS

En determinados casos se produce una disociacin entre el sexo anatmico del nio o nia y su identidad sexual. Esta disociacin produce un profundo malestar que se manifiesta en el deseo de pertenecer al otro sexo. Entonces hablamos de un Trastorno de la Identidad Sexual (TIS). El rasgo ms comn del TIS es una identificacin y una preferencia hacia el rol sexual caracterstico del otro sexo. Esto puede inferirse a partir de mltiples manifestaciones conductuales de identificacin sexual, como intereses en juguetes, deseo de vestirse con ropa del otro sexo, preferencias hacia roles y actividades imaginarias, preferencias a la hora de relacionarse con sus compaeros, determinados rasgos de personalidad, etc. La identificacin con el otro gnero tambin se expresa a travs de afirmaciones verbales como que a uno le gustara pertenecer o incluso que pertenece al otro sexo. Adems, los nios con TIS frecuentemente tienen pocas cosas positivas que decir sobre su propio sexo, rechazando igualmente sus caractersticas anatmicas. Parece que experimentan un sentimiento de disforia sexual o de incomodidad o dificultad por pertenecer al gnero al cual pertenecen, alterndose profundamente el sentimiento normal de masculinidad o feminidad. En la adolescencia, cuando el cuadro clnico se parece ms a lo que se observa en adultos con TIS, el sentido de disforia de gnero se hace ms difcil de ignorar o disimular.

PREVALENCIA DEL TIS

No hay estudios que hayan constatado formalmente la prevalencia del TIS en nios. Se ha sugerido, sin embargo, que estimaciones conservadoras de prevalencia se pueden inferir de los datos respecto a la prevalencia del transexualismo en adultos, ya que el comienzo del TIS suele tener lugar en la infancia y adolescencia. Tales datos se basan en el nmero de personas que acuden a clnicas de tratamiento hormonal y quirrgico. Atendiendo a este criterio, el nmero de adultos transexuales es pequeo. Algunas estimaciones sugieren una prevalencia de uno de cada 11.000 hombres y una de cada 30.000 mujeres, aproximadamente (Bakker, 1993). Estimaciones ms liberales de prevalencia pueden extraerse a partir de estudios con nios en los que se evalan comportamientos especficos de gnero cruzado. Por ejemplo, el estudio estandarizado del CBCL (Achenbach, 1981), inclua informacin sobre el porcentaje de madres de nios y nias clnicos y no clnicos que cumplan con los tems: se comporta como del sexo opuesto y desea ser del sexo opuesto. A los 4-5 aos el 163% de los nios y el 186% de las nias se comportan como si pertenecieran al otro sexo, descendiendo al 3% y al 165% respectivamente a los 12-13 aos. Los hallazgos de Achenbach sugieren que hay una diferencia de sexo en la ocurrencia de un comportamiento de gnero cruzado suave (1-4%), desapareciendo esta diferencia cuando el comportamiento es ms extremo. El principal problema de estos datos es que no diferencian los patrones duraderos, mltiples y persistentes de comportamiento de gnero cruzado del fenmeno transitorio. Los datos de este tipo probablemente sobre estiman casos de TIS, aunque los mtodos de recogida de datos pueden considerarse como herramientas de evaluacin general tiles para un estudio posterior ms detallado.

CAMBIO LA INCIDENCIA DEL TIS EN LAS LTIMAS DCADAS

Desafortunadamente los tipos de datos de epidemiologa infantil requeridos para responder a esta cuestin no existen. Se dispone de fuentes de informacin indirectas, pero son difciles de utilizar. Considrese, por ejemplo, el actual debate respecto a la incidencia de tendencia homosexual. Algunos autores mantienen que la incidencia es bastante estable, mientras otros sostienen que se ha incrementado. Si la primera visin es correcta, entonces tambin puede esperarse una incidencia estable de los TIS, ya que existe un porcentaje inespecfico de adultos homosexuales que probablemente experiment TIS en su infancia (al menos de forma latente). Si la ltima visin es correcta, entonces uno puede esperar encontrar un mayor nmero de nios con sntomas de TIS.

Los cambios en los patrones educativos de los nios, respecto al comportamiento derol sexual son otra fuente indirecta de informacin sobre los cambios en la incidencia delTIS. Hay autores que sealan, en base a su experiencia clnica, que las madres que hanintentado masculinizar a sus hijas o feminizar a sus hijos con el fin de prepararlos pararoles sociales radicalmente nuevos no han producido nios andrginos, comoesperaban, sino nios que evidencian un rol estereotpico de gnero cruzado queasustaba a sus padres. No se ha estudiado en profundidad el efecto educativo de lospadres para moldear el rol comportamental sexual en los nios, por lo que no podemosafirmar que un tipo de educacin menos convencional est introduciendo TISinadvertidamente.

DIFERENCIA DE PREVALENCIA ENTRE NIOS Y NIAS

Se ha observado de manera consistente que existe mayor nmero de referencias ennios que en nias respecto a la identidad sexual. Esto se ha reflejado tanto en estudiosde investigacin como en estudio de casos clnicos, en los que se seala una ratioaproximada de 66 nios por cada nia (los estudios de muestras clnicas indican unaprevalencia ms alta de conductas sexuales atpicas comparndolas con las de lapoblacin general).Una posible explicacin es que factores sociales jueguen un rol en esta disparidad. Porejemplo, est bien constatado que los padres, profesores y amigos son menos tolerantescon el comportamiento de gnero cruzado en los nios que en las nias (los padresrelacionan las conductas femeninas del nio con homosexualidad en la vida adulta), loque podra conllevar a diferencias de sexo en los casos que llegan a la consulta clnica.Otra posible fuente de error es el menor inters por el estudio del TIS en las nias(Mardomingo, 1995). Todo ello, teniendo en cuenta que los estudios epidemiolgicossobre el TIS son escasos, no nos permite sacar conclusiones definitivas respecto a laprevalencia del TIS.

INICIO DE EL TIS

Los signos comportamentales iniciales del TIS suelen aparecer durante la primerainfancia (edad de los primeros pasos) y aos preescolares, aos en los que puedenobservarse los patrones ms convencionales de comportamiento de sexo. En algunoscasos los padres sealan que comportamientos como usar vestidos del sexo opuestoempezaron antes del tercer cumpleaos. Rara vez el TIS se inicia en la vida adulta.

COMPORTAMIENTO DE UN NIO CON TIS

El asunto clnico central concierne al grado en el que se presenta un patrn de signoscomportamentales, para poder inferir hasta qu punto un nio sufre TIS. En su forma leve,el nio siente malestar hacia su propio sexo, pero reconoce el sexo al que pertenece. Ensu forma grave, la identificacin con el sexo contrario es tan intensa que se deseaprofundamente una apariencia externa en todo similar, recurriendo al tratamientohormonal y a la correccin quirrgica. En todo caso el sntoma comn es el sentimiento deinadecuacin respecto del propio sexo.En los nios, el cuadro clnico, en su forma completa incluye las siguientescaractersticas: - un deseo ocasional o frecuente de ser nia o una insistencia de que l es unania. - expresiones verbales o comportamentales de disforia anatmica (por ejemplo,decir que no les gusta su pene y que preferiran una vagina; orinar en posicinsentada realzando la fantasa de tener genitales femeninos). - frecuente uso de ropa u otros complementos femeninos (pintarse las uas, usar, maquillaje, etc.). - una preferencia por roles femeninos y una evitacin de roles masculinos enjuegos simblicos. - una preferencia por juguetes y actividades estereotpicamente femeninos (p.e.jugar a las casitas, a los paps y mams) y una evitacin de los masculinos(p.e. juegos violentos, peleas). - uso recurrente de manierismos afeminados o estereotpicamente femeninos. - una preferencia por las nias como compaeras de juego y una evitacin de losnios como compaeros de juego - una evitacin de los juegos violentos y/o participacin en deportes grupales connios.

En las nias el cuadro es similar. Incluye: un deseo ocasional o frecuente de ser nio ouna insistencia de que ella es un nio; expresiones verbales o comportamentales dedisforia anatmica; intensa aversin a usar ropa estereotpicamente femenina einsistencia en llevar ropa estereotpicamente masculina; una preferencia por rolesmasculinos y una evitacin de roles femeninos en juegos simblicos; una preferencia porjuguetes y actividades estereotpicamente masculinas y una evitacin de las femeninas;uso recurrente de manierismos estereotpicamente masculinos; una preferencia por losnios como compaeros de juego y una evitacin de las nias como compaeras dejuego; un fuerte inters por los juegos violentos y participacin en deportes grupales connios.La consulta al mdico suele producirse cuando el nio empieza a ir al colegio dado elrechazo que produce en los compaeros, que le conduce al aislamiento social. El niotoma conciencia, entonces, del carcter problemtico de sus sentimientos y deseos. En

las nias la consulta suele producirse ms tarde, dada la mayor tolerancia social.Durante la infancia deben considerarse varios aspectos del desarrollo. Un aspectoconcierne a las constataciones del nio de querer ser del otro sexo o en la insistencia deque l o ella pertenecen al otro sexo. Podran esperarse mayores dificultades con elautoetiquetado de gnero en los nios con TIS durante los aos preescolares y cuando elcuadro clnico general es extremo y quizs, cuando hay problemas de funcionamientopsicosocial general. No obstante, lo ms frecuente cuando hablamos de TIS es que elnio/a sabe cul es su sexo, pero desea pertenecer al otro sexo. Un segundo asunto evolutivo concierne a la variacin en los marcadores evolutivos deidentificacin de gnero cruzado. Algunos comportamientos, tales como preferencia deamistades del otro sexo, parecen ser estables a lo largo de la infancia; sin embargo, otroscomportamientos, como actividades e intereses de rol, pueden sufrir importantes cambios.Por ejemplo, nios que muestran una preocupacin hacia las muecas y jueganinterpretando el rol de madre, es menos probable que lo hagan a medida que se acercana la adolescencia, pero puede que continen manifestando preocupaciones femeninascomo un intenso inters en la moda femenina y una idealizacin de actrices y estrellas delrock. Los manierismos afeminados de estos nios pueden llegar a hacerse msprominentes. Es menos probable que los nios mayores manifiesten deseo de cambiar desexo, pero la persistencia de disforia de gnero en estos nios puede expresarse de otrasmaneras, como el menosprecio del propio sexo y la idealizacin del otro sexo.El ltimo asunto evolutivo concierne al significado del deseo de cambio de sexo durantela infancia y la adolescencia. Ese deseo podra relacionarse con varios factores durante latemprana infancia. Por ejemplo, un nio podra razonar que debido a que prefiereactividades del otro sexo, sera lgico ser una persona del otro sexo. O un nio podrapensar que haciendo actividades del otro sexo, cambia de sexo, una manifestacin delpensamiento preoperacional que tiene lugar antes de alcanzar la constancia de gnero. Factores familiares tambin podran ser importantes para nios pequeos que percibenque a un padre le gustara que fuera del otro sexo. De esta manera se hace altamenteimprobable que los nios pequeos conceptualicen el deseo de cambiar de sexo de lamisma manera que los adolescentes.

POR QU OCURRE EL TIS

La identidad sexual de una persona es un fenmeno complejo y an no muy bienconocido. En l intervienen factores genticos, neuroendocrinos y ambientales.Los nios con TIS no muestran invariablemente signos claros de alteracin sexualfsica, lo que descartara una marcada anomala hormonal prenatal. De esta manera labsqueda de influencias biolgicas en el desarrollo del TIS debe focalizarse en factoresque no afectan la configuracin de los genitales externos.A continuacin sealaremos algunos de los factores biolgicos y psicosociales quepueden ayudarnos a explicar por qu ocurre el TIS.

MECANISMOS BIOLGICOS IMPLICADOS EN EL TIS

Existe un conjunto de factores genticos, neuroendocrinolgicos y neuropsicolgicosrelacionados con el TIS.Las hormonas sexuales ejercen un papel organizador y diferenciador de la funcincerebral a travs de su actuacin sobre los mecanismos de neurotransmisin, modulandola vida relacional del nio con el medio ambiente.A continuacin describiremos algunos factores biolgicos que pueden estar implicadosen la gnesis del TIS.

NIVEL DE ACTIVIDAD

El Nivel de Actividad (NA) es una dimensin comnmente aceptada de temperamento,con alguna evidencia de base gentica y posiblemente influencias hormonales prenatales.Respecto a los nios con TIS, el NA como factor predisponente es una posibilidadprometedora porque muestra una fuerte diferencia de sexo, con los nios con un NA msalto que las nias. El juego violento, otro comportamiento dismrfico sexual, tiene algunasimilitud con el NA en el hecho de que a menudo se caracteriza por un alto gastoenergtico; sin embargo un rasgo distintivo es que se trata de un comportamiento deinteraccin social que engloba secuencias como lucha y persecucin. A diferencia delNA, una marcada evitacin del juego violento es uno de los criterios definitorios del TIS ennios en el DSM-IV.Usando medidas a partir de la informacin dada por los padres sobre NA, se haencontrado en algunos estudios que los nios con TIS tienen un NA inferior que los nioscontroles. Tambin se ha visto que las nias con TIS tienen un NA mayor que las niascontroles; de hecho, las nias con TIS tienen un NA mayor que los nios con TIS,mientras que para los controles se observa la tpica diferencia de sexo. Es posible, porello, que un atpico NA sea un factor temperamental que predisponga al desarrollo delTIS. Por ejemplo, un nio de baja actividad con TIS puede encontrar el tpicocomportamiento de juego de otros nios como incompatible con su propio estilocomportamental, lo que puede dificultarle la integracin exitosa en su grupo de igualesmasculino.

Quizs estas variaciones del NA dentro del mismo sexo estn relacionadas convariaciones en los patrones de secrecin hormonal prenatal y convergen con estudiosrecientes de la literatura animal experimental. Este modelo animal que muestra unadisociacin entre diferenciacin comportamental dismrfica sexual y diferenciacingenital- tiene su ms directa relevancia en la explicacin del marcado comportamiento degnero cruzado en nios con TIS.

PESO AL NACER

De promedio los nios pesan ms que las nias al nacer. Hay, por supuesto, muchosfactores que influyen en las variaciones del peso al nacer (PN). Un factor hipottico es ladiferencia de sexo en exposicin prenatal a los andrgenos. En un estudio las nias conhiperplasia adrenal congnita tuvieron una media mayor de bajo PN que las nias noafectadas. En otro estudio los nios con la forma completa del sndrome de insensibilidadandrgina fueron comparables en bajo PN a las nias.Hay estudios en los que se compara los PN de los nios con TIS y con muestrascontroles clnicas de nios y nias. Los controles clnicos muestran la esperada diferenciasexual de PN. Los nios con TIS tienen un significativo menor PN que los nios controlesclnicos, pero no muestran diferencias significativas con respecto a las nias controlesclnicas. Aunque no est claro qu factores o conjunto de factores responden a ladiferencia probando-control en PN, los resultados son consistentes con el posible rol dehipoandrogeneizacin prenatal de los probados con TIS.

LATERALIDAD

Algunos ms varones que mujeres muestran una preferencia por la mano izquierda entareas unimanuales tales como escribir. No existe un consenso establecido para entenderlas bases de esta diferencia sexual. Factores genticos juegan un rol claro en determinarla preferencia manual. Otra lnea de investigacin implica factores prenatales y/operinatales adversos que elevan la lateralidad zurda por encima del estndar del 10% dela poblacin general.Se ha encontrado que los nios con TIS tienen una tasa significativamente elevada delateralidad zurda (19,5%) comparndola con nios normales y con nios de poblacinclnica con diagnsticos heterogneos. Los estudios paralelos con adultos varones conTIS, as como estudios de varones adultos homosexuales, muestran que estos individuostambin parecen tener una tasa elevada de lateralidad zurda. Actualmente la explicacinde dicha elevacin sigue sin aclararse, pero factores candidatos se han centrado en algntipo de alteracin prenatal que, de alguna manera, afecta a la diferenciacincomportamental dismrfica sexual.

RATIO DE SEXO EN HERMANOS Y ORDEN DE NACIMIENTO

Los nios con TIS tienen ms hermanos que hermanas y su orden de nacimiento esposterior. Alguna evidencia adicional muestra que los nios con TIS nacen posteriormenteen relacin al nmero de hermanos mayores, pero no de hermanas. En un estudio losnios controles clnicos no

mostraron evidencia del ratio de sexo en hermanos ni en suorden de nacimiento. Estos hallazgos se mezclan con estudios de varones adultos conTIS y orientacin homosexual, que tambin tienen un exceso de hermanos respecto a lashermanas y un orden de nacimiento posterior. Un estudio del orden de nacimiento ennias con TIS mostr que tenan un orden de nacimiento anterior comparado con loscontroles clnicos.Una explicacin biolgica de los resultados en varones tiene que ver con las reaccionesinmunes maternales durante el embarazo. El feto varn es sentido por las madres comomas extranjero (antignico) que el feto hembra. Basndose en estudios con animalesinferiores, se ha sugerido que una consecuencia de esto es que las madres producenanticuerpos que desmasculinizan o feminizan el feto varn, pero no masculinizan odesfeminizan el feto hembra. Este modelo predecira que los varones que nacen mstarde podran estar ms afectados, ya que la antigenicidad de la madre aumenta con cadaembarazo de varn, lo que es consistente con la evidencia emprica del ratio de sexo enhermanos y el orden al nacer de probandos TIS. En la actualidad, sin embargo, estemecanismo no ha sido formalmente

probado en humanos.

APARIENCIA FSICA

La influencia de la apariencia fsica, incluyendo el atractivo, en la percepcin social einteraccin ha sido ampliamente estudiada por psiclogos sociales. En un estudio clnicode nios muy femeninos severos, se realiz la siguiente afirmacin: Hemos notado que amenudo tienen caras bonitas, con pelo fino, encantadoras complexiones, movimientosgraciosos, y especialmente- grandes ojos penetrantes.En un estudio sistemtico del atractivo fsico en una muestra de nios con TIS y ungrupo control masculino, se pidi a los padres que describieran la cara de sus hijos. Lospadres de los nios con TIS describieron ms a sus hijos respecto a los padrescontroles- como hermosos y femeninos. Por otro lado, estudiantes universitariospuntuaron el atractivo de los nios con TIS y los nios controles a partir de fotografas.Los nios con TIS fueron juzgados significativamente ms atractivos, hermosos, guapos ybonitos que los sujetos controles. En otro estudio, las nias con TIS, fueron juzgadascomo menos atractivas, hermosas, guapas y bonitas que las nias controles. En un tercerestudio, los nios con TIS fueron juzgados significativamente como menos nios totales,masculinos y duros que los controles, mientras que las nias con TIS fueron juzgadascomo ms masculinas, duras y marimachos en apariencia que las nias controles(Green, 1974). Debe sealarse que el atractivo no necesariamente debe ser conceptualizado comorasgo biofsico fijo; el moldeamiento social de la apariencia fsica es claramente posible.Observaciones clnicas sugieren que algunos padres alteran sutilmente la aparienciafsica de los nios con TIS para inducir un look femenino en los nios y un lookmasculino en las nias. Adems, algunos nios insisten ellos mismos en alterar suapariencia fsica. Por ejemplo, algunas nias con TIS insisten en cortarse el pelo corto yllevar ropa que las permita pasar como nios. La apariencia fsica, entones, puede

ser unfactor predisponente en el desarrollo del TIS, puede ayudar a perpetuar el trastorno, opuede simplemente ser uno de los signos clnicos del trastorno.

MECANISMOS PSICOSOCIALES IMPLICADOS EN EL TIS

Los factores ambientales y sociales modulan y modifican la predisposicin sexualinducida por los factores biolgicos. A continuacin describimos algunos factorespsicosociales relacionados con el TIS.

ASIGNACIN SEXUAL AL NACER

Ya que la mayora de los nios con TIS no tienen un estado intersexual fsicoconcurrente (trastorno de base biolgica por el que resultan afectados aspectos parcialesde la anatoma o fisiologa sexual de un individuo), la asignacin de sexo al nacer vainvariablemente unida a los marcadores externos de sexo biolgico. En algunos estadosintersexuales fsicos se retrasa la asignacin sexual y, en ocasiones, cambiando laasignacin sexual inicial. Se ha argumentado que el retraso prolongado o la incertezasobre el verdadero sexo pueden contribuir a un conflicto de identidad sexual enindividuos afectados. Esta no parece ser la situacin de los nios con TIS. No obstante,es recomendable la asignacin sexual lo antes posible, y en cualquier caso, antes de lostres aos, periodo considerado crtico en este sentido.

PREFERENCIA DE GNERO PRENATAL

Es comn en los padres expresar una preferencia prenatal de gnero. Siendo otrosfactores iguales, los padres tendrn un hijo del sexo no preferido el 50% de las veces.Es ms probable que los padres de hijos con TIS, respecto a los controles, afirmenhaber tenido el deseo de un hijo con el sexo contrario? La respuesta simple parece serno, por lo menos en lo que se refiere a las madres con nios con TIS. Se ha observado,sin embargo, que el deseo maternal hacia una nia est significativamente asociado conla composicin sexual y el orden al nacer. Entre los nios TIS con solamente hermanosmayores, el porcentaje de madres que desean una hija es significativamente mayor querespecto a los probandos con otras combinaciones de hermanos/as.

REFUERZO SOCIAL DE COMPORTAMIENTO DE GNERO CRUZADO

Debera reconocerse que algunos crticos son bastante escpticos sobre el rol de lasocializacin parental en la induccin de diferencias sexuales en el comportamiento ennios normales o con variaciones de sexo. En aos recientes, la importancia del ambienteeducativo tambin ha sido cuestionada en la literatura sobre los estados intersexualesfsicos. En ella se ha discutido sobre la identidad de gnero a largo plazo del caso de unnio normal, cuyo pene fue accidentalmente seccionado durante una rutinaria circuncisina los 7 meses, y subsecuentemente reasignado como nia a los 2 aos de edad. Elpaciente aparentemente se diferenci y mantuvo la identidad de gnero femenina hasta almenos los 9 aos. El seguimiento a largo plazo, sin embargo, revel que el pacientecambi su gnero y empez a vivir como varn en la temprana adolescencia, lo que se hasido interpretado por algunos como la constatacin de un papel mucho ms fuerte de lasinfluencias biolgicas que de las psicosociales en la diferenciacin de gnero. Sinembargo, los crticos han sealado interpretaciones alternativas a este caso. En otro casode ablacin de pene, en la cual la reasignacin de gnero a nia ocurri a los 7 meses, laidentidad de gnero del paciente fue descrita como inequvocamente femenina a la edadde 26.Los clnicos de diversas orientaciones tericas han descrito consistentemente que larespuesta de los padres al comportamiento temprano de gnero cruzado en nios con TISes tpicamente neutral (tolerancia) o incluso de apoyo. Respecto a los nios varones conTIS podemos decir que en cuanto un comportamiento femenino empieza a emerger, nohay rechazo de ese comportamiento por parte del principal cuidador del nio. En unestudio de entrevista estructurada, se encontr que las madres de nios con TIS eranms propensas a tolerar o animar comportamientos femeninos y menos propensas aanimar comportamientos masculinos que lo que lo eran las madres de nios controlesclnicos y normales.Por supuesto, deben reconocerse las limitaciones de este tipo de datos obtenidos apartir de entrevista. A pesar de todo, un aspecto de estos datos merece un especialcomentario. Como ya se ha sealado, los clnicos de diversas perspectivas tericas hanobservado la aparente tolerancia, o incluso apoyo del comportamiento femenino por partede los padres de nios con TIS. Sin embargo, el hecho de que estos padres se hayansometido a asesoramiento clnico, normalmente significa que en este momento estnpreocupados por el desarrollo de la identidad sexual de sus hijos. No obstante, se haobservado que una mayora de padres no realiza esfuerzos de manera sistemtica paralimitar o redirigir el comportamiento de gnero cruzado de su hijo, particularmente duranteel periodo inicial sintomatolgico y durante varios periodos posteriores.Las razones por las cuales los padres podran tolerar, si no animar, tempranoscomportamientos de gnero cruzado parecen ser bastante diversas, sugiriendo que losantecedentes a este estado final son mltiples en origen. Algunos padres dicen estarinfluenciados por las ideas de la educacin no sexista. En otros padres, los antecedentesparecen enraizarse en conflictos vividos alrededor de asuntos de gnero. Por ejemplo, unpequeo grupo de madres (alrededor del 10%) de nios con TIS parecen experimentaralgo que se ha venido a llamar duelo de gnero patolgico. Durante el embarazo, existeun fuerte deseo de una nia (en todos los casos la madre ya haba dado a luz por lomenos otro hijo, pero no hija). Tras el nacimiento del hijo no preferido, este deseoparece colorear fuertemente la percepcin y la relacin de la madre con su nuevo hijo, yhay fuertes signos de

ambivalencia sobre su estatus sexual. Algunos posibles signos deduelo de gnero patolgico podran ser depresin postparto severa relacionada con elnacimiento de un hijo, sueos recurrentes sobre estar embarazada de una nia, retrasoen poner el nombre y vestir al nio con ropa del otro gnero, etc.

RELACIONES PADRES-HIJO
En el caso de los nios dismrficos sexuales, se ha observado clnicamente unarelacin muy cercana entre madre e hijo y una relacin distante, perifrica, entre padre ehijo. Como ha llegado ha decirse cuanta ms madre y menos padre, ms feminidad.Existen algn estudio sobre la de cantidad de tiempo compartido con los hijos de lospadres de nios femeninos y nios normales durante los primeros 5 aos de vida.Contrariamente a lo que podramos prever, las madres de nios femeninos afirman pasarmenos tiempo con sus hijos, comparado con la cantidad de tiempo que las madres de losnios controles recuerdan haber pasado con los suyos. Consistente con la prediccin, lospadres de nios femeninos afirman haber pasado menos tiempo con sus hijos comparadocon la cantidad de tiempo de los padres de los nios controles. As, este mtodo deevaluacin de relaciones padre-hijo confirm el lado parental de la ecuacin, pero dioresultados opuestos a la prediccin por el lado maternal. De esta manera, al menos en loque se refiere a la madre, la calidad de la interaccin madre-hijo puede haber sido msimportante que la pura cantidad de tiempo que gastan juntos.A pesar de estos hallazgos respecto al tiempo compartido, hay pocas dudas de que losnios con TIS se sienten ms cercanos a sus madres que a sus padres. En parte estopodra deberse a una percepcin del nio de similitud con la madre, pero tambin surgede las sutilezas cotidianas de la interaccin padres-hijos.Desafortunadamente no hay estudios sistemticos de las relaciones padres-hijas denias con TIS. Estudios clnicos preliminares sugieren que para estas nias, la relacinmadre-hija est a menudo alterada, lo que podra denominarse como desidentificacinde la madre. Durante los primeros aos de estas nias, una variedad de factores parecenalterar el desarrollo de una relacin cercana madre-hija; como consecuencia hay unadevaluacin de la feminidad y una sobrevaloracin de la masculinidad, situacin que lospadres parece que animan. Estos estudios clnicos preliminares sugieren que la calidadde las relaciones padres-hijos en nios con alteracin de gnero difiere bastante de la delas nias con alteracin de gnero.

PSICOPATOLOGA GENERAL
El papel de la psicopatologa maternal en la gnesis y perpetracin del TIS ha recibidouna gran atencin terica y clnica, pero desafortunadamente limitada evaluacinemprica. La disponibilidad de estudios empricos ha sido limitada a las madres de nioscon TIS (no se dispone de estudios comparables de madres de nias con TIS).Se ha observado que las madres de nios con TIS muestran ms signos depsicopatologa que las madres de nios normales, incluyendo ms

puntuacionespsicopatolgicas en entrevistas diagnsticas de borderlines y ms sntomas depresivos enel Beck DepressionInventory. Los datos muestran que, de promedio, las madres de nioscon TIS tienen niveles de distress emocional y alteraciones psiquitricas comparables alas madres de controles clnicos, pero superiores a las madres de controles normales.Utilizando la SymptomChecklist 90 Revised, las madres de nios con TIS puntan msalto en casi todas las subescalas, respecto a las madres de nios controles normales;mientras que las puntuaciones de las madres de controles clnicos se sitan entre los dosotros grupos. Las madres TIS tienen picos de puntuacin en las subescalas obsesivo-compulsivo, depresin y hostilidad. Utilizando la Diagnostic Interview Schedule, el 30% delas madres cumplen criterios para dos diagnsticos y el 24% para tres o msdiagnsticos. Los diagnsticos ms comunes son Episodio Depresivo Mayor (39,6%) yDepresin Mayor Recurrente (32,1%). S parece a partir de los datos epidemiolgicosque, de promedio, las madres de nios con TIS tienen una historia de elevadasalteraciones psiquitricas.Los datos emergentes de distress emocional y alteraciones psiquitricas en las madresde nios con TIS indican que es ms comn que en las madres de nios controlesnormales y al menos comparables a las madres de nios controles clnicos. Aun nosqueda el problema de la especificidad, en que estas caractersticas maternas no sonnicas de las madres de nios con TIS, sino comunes a las madres de nios clnicos engeneral. Consecuentemente, el distress emocional maternal / funciones alteradas sontomados solamente como factores de riesgo no especifico en el desarrollo del TIS. Si elestado emocional de la madre realmente afecta a la gnesis del TIS, entonces deberaexistir evidencia de alteracin psiquitrica previa y durante la emergencia de los sntomasdel nio. Los datos sugieren que as es, y que la presencia de dificultades emocionales en las madres no es simplemente una reaccin por tener un nio con TIS.Se ha argumentado que la presencia de psicopatologa deja a las madresemocionalmente desvalidas, lo que conlleva ansiedad e inseguridad en el hijo, lo que esen parte responsable de la aparicin sintomatolgica. Una hiptesis especfica podra serque la disponibilidad emocional errtica y desigual de las madres activa la ansiedad deseparacin de los nios, lo que a la vez activa los sntomas del TIS. De hecho, parece quelos nios con TIS tienen mayores tasas de ansiedad-rasgo (tal y como se desprende apartir del Test de Ansiedad de Separacin y de entrevista estructurada a las madres).El posible papel jugado por la ansiedad de separacin en la gnesis del TIS incrementalas cuestiones generales sobre la calidad de la relacin madre-hijo. Se ha encontrado queel tipo de apego a la madre entre nios y nias con TIS de 3 a 6 aos, se clasifica en sumayora (73%) como apego inseguro, una tasa comparable a aquella de un grupo controlclnico interno y a la de otros estudios de poblaciones clnicas.Ya que el apego inseguro y la ansiedad de separacin son probablemente factores deriesgo inespecficos, la cuestin crucial que permanece es por qu slo una pequeaminora de nios desarrolla la solucin fantasiosa de querer ser una nia. Varios factorespredisponentes se ven implicados, incluyendo caractersticas temperamentales del nio,la relacin premrbida con la madre, la posicin del padre en el sistema familiar, que lapsicopatologa familiar ocurra durante el sensible periodo de la formacin de la identidadde gnero, etc. Actualmente, sin embargo, la cuestin de la especificidad queda sinresponder de manera satisfactoria.Una posible variable mediadora podra ser la importancia que el gnero del nio tienepara la madre o su actitud hacia los hombres y la masculinidad en general. A

esterespecto, el duelo de gnero patolgico, como se ha dicho anteriormente, podra ser unprototipo potencial. El duelo de gnero patolgico parece ser parte de la historia de lafamilia en slo una pequea minora de casos; as que se requieren otros caminos paraexplicar el rol de la alteracin maternal en la gnesis del TIS.Parece haber diversas maneras sobre cmo responden los padres al tempranocomportamiento de gnero cruzado del nio (bien animndolo, bien tolerndolo). Desdeun punto de vista clnico y teraputico es importante identificar las motivaciones conrespecto al refuerzo selectivo de comportamientos tipo sexuales.El rol de las influencias parentales en la gnesis y perpetuacin del TIS tambin harecibido una gran cantidad de atencin clnica y terica, pero de nuevo una muy limitadaevaluacin emprica, delimitada a los padres de nios con TIS.Una versin implica al rol del padre por virtud de su ausencia de la matriz familiar. A lolargo de diez muestras de nios con TIS, la tasa de ausencia del padre (por ejemplo,separacin o divorcio) era de 345%. Es improbable, sin embargo, que esta tasa difierasignificativamente de la tasa encontrada en poblaciones clnicas en general, si no de la dela poblacin general. Se encontr que las separaciones parentales ocurran mstempranamente en las familias de nios con TIS respecto a los controles normales, por loque es posible que la cuestin temporal sea una variable adicional a considerar. Seencontr tambin que los padres de nios con TIS (ambos padre-presente y padre-ausente) dijeron estar menos tiempo con sus hijos que lo que lo estaban los padres denios controles, durante los primeros aos de vida del nio.Desafortunadamente hay poca investigacin sistemtica sobre psicopatologa paternal.Se han realizado algunos estudios de padres de nios con TIS, predominantemente declase mediaalta. En uno de ellos, en la entrevista clnica estructurada DSM-III, los 12padres entrevistados recibieron un diagnstico en el eje I de un trastorno presente opasado (con ms frecuencia abuso de sustancia y depresin), y 8 de ellos tambinrecibieron por lo menos un diagnstico en el eje II. Los datos de los que disponemosindican que el abuso del alcohol ha sido el diagnstico ms comn. Sea como sea elpatrn exacto de funcionamiento emocional paternal, son de aplicacin los mismosaspectos de interpretacin respecto a las madres.

QU TRASTORNOS SE ASOCIAL AL TIS

Los nios y adolescentes con TIS sufren con frecuencia otros trastornos psiquitricosasociados, como trastornos de conducta, ansiedad de separacin, sintomatologadepresiva y dificultades de socializacin (Coates y Person, 1985; citado por Mardomingo,1995). Los problemas de conducta se incrementan con la edad, indicando el carcterprogresivo de las dificultades de adaptacin.

QU TESTS PUEDEN IDENTIFICAR NIOS CON TIS

No existen tests biomdicos conocidos que puedan identificar nios con TIS. Como yase ha sealado, varios parmetros de sexo biolgico, tales como los cromosomassexuales y la apariencia de los genitales externos, son invariablemente normales.Para la evaluacin psicolgica puede usarse una serie de relatos parentales y medidascomportamentales para evaluar el comportamiento sexual en los nios con TIS. Desde laperspectiva diagnstica debera reconocerse que no hay ningn test que reemplace a una entrevista clnica que cubra los signos comportamentales del TIS. Estas medidas tienenuna fuerte validez discriminante y constituyen una fuerte lnea de evidencia de que el TISes, de hecho, un sndrome distinto. Los datos de tests psicolgicos, en general, muestranun patrn consistente en que el porcentaje de falsos negativos (cuando se deja dediagnosticar un TIS cuando la persona s lo padece) parece ser mayor que el porcentajede falsos positivos (cuando se diagnostica un TIS sin que la persona lo padezca).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL TIS EN LA INFANCIA

El TIS en el nio se basa en estos dos sntomas bsicos: i) intenso malestar en relacincon el propio sexo; deseo de ser del otro sexo o afirmacin de que se pertenece al otrosexo, y ll) rechazo de las caractersticas sexuales anatmicas propias e intenso inters enlas actividades del otro sexo, adoptando los modos de vestir y participando en los juegosdel sexo contrario.Durante la infancia deberan considerarse diversos aspectos de diagnstico diferencialen relacin al TIS. El hecho de vestirse con ropa del otro sexo que ocurre en algunosnios parece ser cualitativamente diferente del hecho de vestirse con ropa del otro sexoque caracteriza al TIS. En este ltimo caso suele tratarse de ropa externa, como vestidos,zapatos y joyas, que ayuda a realzar la fantasa de ser como del otro sexo. En el primercaso el vestido concierne al uso de ropa interior (p.e. medias y braguitas). Los datosclnicos muestran que en estos nios no estn presentes otros signos de identificacincon el otro sexo. De hecho, la apariencia y el comportamiento de estos nios sonconvencionalmente masculinos. La experiencia clnica sugiere que este tipo de vestirsecon ropa del otro sexo tiene algn tipo de funcin autotranquilizante. Muchosadolescentes y adultos varones que exhiben fetichismo travestista recuerdan vestirse conropa del otro gnero durante la infancia.Cuando estn presentes todos los signos del TIS, no es difcil hacer el diagnstico. Noobstante existe una zona de transicin entre comportamiento de gnero cruzadoclnicamente significativo y meras desviaciones estadsticas de la norma de gnero. Laexperiencia clnica sugiere que los nios que caen en esta zona ambigua sedesenvuelven pobremente en los grupos de iguales masculinos, evitan el juego violento,no se inclinan por el atletismo ni otras actividades masculinas convencionales y se sientende alguna manera incmodos siendo varones; sin embargo, estos nios no desean sernias y no muestran una preocupacin intensa por la feminidad. No est

claro si estepatrn comportamental de hecho constituye un sndrome diferente o es simplemente unaforma suave del TIS.En las nias, el principal aspecto en el diagnstico diferencial concierne a la distincinentre nias con TIS y lo que comnmente se ha venido a llamar marimachos. Ambosgrupos de nias comparten una serie de rasgos comunes. En parte, los criterios DSM-III-R para el TIS en nias se modificaron con la esperanza de una mejor diferenciacin deestos dos grupos de nias. Al menos tres caractersticas pueden resultar de gran utilidaden el diagnstico diferencial: (a) Por definicin, las nias con TIS indican una intensainfelicidad con su estatus femenino, mientras que este no sera el caso de lasmarimachos; (b) las nias con TIS muestran una intensa aversin a llevar ropaculturalmente definida como femenina bajo cualquier circunstancia, mientras que lasmarimachos no muestran esta reaccin, aunque puedan preferir llevar ropa informal,como vaqueros; y (c) las nias con TIS, a diferencia de las marimachos, manifiestan unaincomodidad -con hechos o palabras- con su anatoma sexual.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL TIS EN LA ADOLESCENCIA

Durante la adolescencia, es probable encontrarse al menos cuatro tipos de problemaspsicosexuales. Los nios con un TIS no resuelto sufren el riesgo de buscar solucioneshormonales y quirrgicas a su problema. Los criterios DSM-IV de TIS en adolescentes oadultos enfatizan la persistencia de identificacin de gnero cruzado y la incomodidad conel propio sexo, incluyendo el deseo de reasignacin sexual hormonal o quirrgica. A niveldiagnstico es importante evaluar la fuerza y persistencia del deseo de cambiar de sexo,porque las decisiones clnicas se ven influenciadas por la relativa intractabilidad de lacondicin. En este caso suele usarse el diagnstico Trastorno de la Identidad Sexual noEspecificado.Un segundo tipo de problema psicosexual ocurre entre adolescentes que han tenidouna historia de TIS o una variacin del mismo. Estos adolescentes continan mostrandosignos de identificacin de gnero cruzado, pero no admiten una orientacin homosexualni profesan un deseo de cambio de sexo. A menudo son derivados por su continuoostracismo social. El grado de distrs sentido vara con respecto a la identificacin degnero cruzado continuada. Es difcil aplicar cualquier diagnstico formal DSM-IV enestos casos, aunque podra emplearse el Trastorno de la Identidad Sexual noEspecificado para indicar que el adolescente contina luchando con su identidad sexual.Un tercer tipo de problema psicosexual caracteriza a los adolescentes que han sidoderivados bien por ellos mismos, bien por una persona significativa, por sucomportamiento u orientacin homosexual. Algunos de estos jvenes tienen una historiade TIS o una variacin del mismo. La razn de la derivacin vara, pero desde un puntode vista del diagnstico diferencial es importante descartar problemas continuadoscentrados en la identidad sexual. Para aquellos jvenes que estn preocupados por suorientacin sexual suele utilizarse el diagnstico de Trastorno Sexual no Especificado.El ltimo tipo de problema psicosexual se refiere a los chicos adolescentes que sevisten con ropa del otro sexo, en parte, con el propsito de la excitacin sexual. Laextensin de esta conducta vara. En su forma completa puede aplicarse el diagnstico defetichismo transvestista. Parece que estos chicos

tienen una orientacin heterosexual y semuestran notablemente masculinos en su conducta. Una historia de TIS no es parte delcuadro clnico, pero algunos de estos chicos piensan en la ciruga de cambio de sexo yestn en riesgo de transexualismo. Segn el DSM-IV, los adolescentes que cumplen loscriterios del TIS con este tipo de historia de desarrollo suelen tener una orientacin sexualheterosexual.

TRATAMIENTO DEL TIS

Se han empleado varias aproximaciones teraputicas para tratar a los nios con TIS,incluida la terapia de conducta, la psicoterapia, la terapia familiar, el asesoramiento apadres, la terapia de grupo y las combinaciones eclcticas de estas estrategias. Todasestas estrategias parecen tener utilidad clnica. Desafortunadamente no se han llevado acabo estudios comparativos formales, por lo que sigue sin quedar claro cul es el tipo detratamiento ms eficaz.El tratamiento debe encaminarse a mejorar los sentimientos de malestar einadecuacin respecto de la propia identidad sexual, aminorar el sufrimiento de sentirsedistinto y el aislamiento social, mejorar la imagen personal y tratar la posiblepsicopatologa asociada. Haremos tres comentarios generales sobre el tratamiento del TIS. En primer lugar, laexperiencia clnica sugiere que la intervencin puede reducir ms el conflicto de identidadsexual durante la infancia que durante la adolescencia. El pronstico para reducir ladisforia sexual severa despus de la pubertad es bastante pobre. De igual manera, cuantoantes se empiece el tratamiento mejor.En segundo lugar, se ha discutido mucho sobre la importancia de trabajar con lospadres de los nios con TIS. Cuando hay un nivel alto de discordia marital ypsicopatologa parental, el tratamiento de estos problemas facilita mucho el trabajo msespecfico sobre los aspectos de la identidad sexual. Dirigir el comportamiento de gnerodel nio en su entorno diario requiere que los padres tengan los objetivos claros y un lugaren el que poder discutir las dificultades. Ya que la dinmica de los padres y laambivalencia sobre el tratamiento pueden contribuir a perpetuar el TIS, es importante parael terapeuta tener una relacin apropiada con los padres, con el fin de dirigir y trabajarsobre todos estos aspectos.En ltimo lugar, el terapeuta necesita considerar de cerca las metas u objetivos deltratamiento. En parte esto se conceptualiza en el marco terico teraputico, pero tambindepende de la preocupacin de los padres y en cierta medida de la del nio. Dos objetivosa corto plazo pueden ser: la reduccin o eliminacin del ostracismo y del conflicto social, yel mitigar la psicopatologa asociada. Objetivos a largo plazo se han centrado en laprevencin de disforia sexual postpuberal y homosexualidad. Los clnicoscontemporneos son, sin embargo, sensibles a la importancia de ayudar a la gente aintegrar una orientacin sexual homosexual en su sentido de identidad. No essorprendente, sin embargo, que la mayora de los padres de nios con TIS probablementeprefieran el desarrollo de una orientacin heterosexual. Es importante sealar queactualmente no existe una clara evidencia de que el tratamiento afecte a la orientacinsexual posterior.

Los estudios de seguimiento sealan problemas de identidad y orientacin sexual alllegar a la adolescencia, mostrando que el resultado ms comn a largo plazo es lahomosexualidad. Estos datos convergen netamente con los estudios retrospectivos deadultos varones homosexuales que han evaluado la presencia de comportamiento degnero cruzado en la infancia.

Los adultos con TIS, particularmente los de orientacin homosexual, invariablementereportan una historia de gnero cruzado en la infancia. Estudios prospectivos de nioscon TIS, principalmente varones, han encontrado que slo una pequea proporcinpersiste en la idea de cambiar de sexo despus de la pubertad, aunque el porcentajeaparece considerablemente superior a lo que uno esperara basndose en tasas depoblacin general para transexualismo.Claramente, la identificacin de gnero cruzado en la infancia es un marcadorcomportamental para la posterior homosexualidad o para un TIS adulto no resuelto.Pueden hacerse predicciones ms finas (p.e. predecir posterior homosexualidad frente aTIS; homosexualidad frente a heterosexualidad)? La experiencia clnica ha sugerido quelos nios que no salen de la identificacin de gnero cruzado grave al entrar en laadolescencia pueden encontrarse en mayor riesgo de una posterior disforia sexual. Lasituacin clnica en o cerca de la transicin de la infancia a la adolescencia puede sercrucial para diferenciar una disforia sexual de otras alteraciones.

Existen estudios en los que se compara un nmero de variables en la infancia en niosfemeninos clasificados como bisexuales u homosexuales con nios femeninosclasificados como heterosexuales. Estos estudios sugieren que la continuacin de ciertoscomportamientos femeninos a lo largo de la infancia est asociada con posteriorhomosexualidad. Por lo que podra ser que la persistencia de los comportamientosfemeninos sea ms importante que su extensin durante los aos de la temprana infancia.En los mismos estudios se observa que menos tiempo compartido padre-hijo en losprimeros dos aos de vida tambin est asociado con una posterior homosexualidad, perono lo est la cantidad de tiempo compartido madre-hijo.

BIBLIOGRAFA GENERAL

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