CONSEJERA DE SALUD

gua rpida
proceso asistencial integrado

riesgo vascular

proceso asistencial integrado

CONSEJERA DE SALUD

gua rpida
proceso asistencial integrado

riesgo vascular

Aspectos esenciales para el abordaje clnico

Definicin funcional: Conjunto de actividades a travs de las cuales se identifica a las personas con factores de riesgo vasculara y/o enfermedad vascular conocidab (coronaria, neurolgica o perifrica), se valora el riesgo vascular global y, en funcin del mismo, se planifican y acuerdan con la persona y/o cuidadores las actividades preventivas, teraputicas, de seguimiento y cuidados. Lmite de entrada: Consulta de una persona en cualquier punto del sistema sanitario, por cualquier motivo en el que de manera oportunista o casual se le detecta la existencia de algn factor de riesgo vascular (FRV). La entrada en el proceso asistencial integrado (PAI) puede realizarse a travs de cualquier mbito asistencial de Atencin Primaria o Atencin Hospitalaria; la va deseable, por su accesibilidad y por sus caractersticas de longitudinalidad asistencial, es la Atencin Primaria (consulta mdica o de enfermera). La deteccin de los FRV se har mediante una estrategia de captacin (cribado) de carcter oportunistac y, en determinadas situacionesd, mediante bsqueda selectiva de casos. Lmite final: No existe lmite final. Slo puede considerarse finalizado en caso de fallecimiento de la persona. Lmites marginales: Edad inferior a 14 aos. Otros factores de riesgo vasculare. Diabetes Mellitus y Atencin a las personas fumadoras (PAI especficos ya desarrollados). Estudio y tratamiento de la enfermedad vascular (cardiopata isqumica, trasplantados cardacos, enfermedad cerebrovascular y arteriopata perifrica).
a Factores de Riesgo Vascular (FRV): Edad, sexo, antecedentes de enfermedad cardiovascular en familiares de primer grado (padres o hermanos) de forma precoz (antes de los 55 aos en familiares varones y/o antes de los 65 aos en familiares mujeres), Tabaquismo, Hipertensin Arterial, Dislipemia, Diabetes Mellitus, Obesidad y Sedentarismo. b Enfermedad Vascular (EV): Se considerarn las siguientes entidades: Cardiopata isqumica (angina de pecho, infarto agudo de miocardio y angioplastia o ciruga de revascularizacin miocrdica) Enfermedad cerebrovascular (ictus isqumico o hemorrgico, ataque isqumico transitorio, demencia vascular, angioplastia o endarterectoma carotdea, estenosis carotdea significativa) Arteriopata perifrica (ndice tobillo-brazo patolgico, claudicacin intermitente y angioplastia o ciruga vascular perifrica), Aneurisma artico. c La estrategia de captacin o cribado de carcter oportunista, tambin conocida como deteccin de casos, es aquella que se basa en aprovechar cualquier motivo de consulta. d Enfermedad cardiovascular precoz, hipercolesterolemia familiar. e Hipertrofia ventricular izquierda, hiperuricemia, alcohol y otras drogas, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, hiperhomocisteinemia, lipoprotena A, hiperfibrinogenemia, agentes infecciosos, marcadores inflamatorios (protena C reactiva), sustancias procoagulantes (plasmingeno, factor VII y factor de Von Willebrand), etc.

DESCRIPCIN GENERAL DEL PROCESO RIESGO VASCULAR: RECORRIDO DEL PACIENTE

PERSONA que accede al SSPA por cualquier motivo

Captacin oportunista o selectiva de FRV

QU? CMO?

Recepcin de la persona Cita a consulta EBAP Informacin

Identificacin inequvoca Comunicacin y trmites eficazmente

3, 4 8 Intervenciones preventivas 9 Seguimiento AP

QUIN

PERSONAL MDICO Profesionales Y ENFERMERA Serv. Atencin a la del EBAP Ciudadana. AP

Valoracin EV H de la Salud Hallazgos clnicos

Valoracin de resultados Estratificacin riesgo Estimacin estadio de cambio

Informacin al paciente y/o familia Plan de cuidados

PERSONAL de Laboratorios Clnicos

Estudio pruebas complementarias

Valoracin inequvoca Informacin procedimiento

Personal Mdico y Enfermera AH

Seguimiento compartido

proceso asistencial integrado

riesgo vascular

CUNDO

PROCESOS ESTRATGICOS
PLAN DE CALIDAD PLANIFICACIN - INVESTIGACIN

CONTRATO PROGRAMA PLANES INTEGRALES

PLAN ESTRATGICO DE FORMACIN INTEGRAL A.G.C. GUAS DE PRCTICA CLNICA

A T E N C I N
A.H.
3 ESTIMACIN DEL RIESGO VASCULAR RIESGO ALTO 4 5 6

P R I M A R I A

CATEGORIZACIN DEL NIVEL DE PREVENCIN

DETECCIN Y CONFIRMACIN DE FACTORES DE RIESGO

ESTIMACIN ESTADIO CAMBIO

DETECCIN / CONFIRMACIN FACTORES RIESGO VASCULAR

PREVENCIN SECUNDARIA

P E R S O N A ESTIMACIN RIESGO RIESGO BAJO <5% SITUACIN PTIMA RIESGO ALTO >5% S E G U I M I E N T O P R E V E N T I V A S

ENFERMEDAD VASCULAR CONOCIDA?

ESTIMACIN

NO

ESTADIO

P E R S O N A

CAMBIO

PREVENCIN PRIMARIA

FACTORES DE RIESGO VASCULAR?

I N T E R V E N C I O N E S

NO

REPRESENTACIN GRFICA: PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO RIESGO VASCULAR

PROCESOS DE SOPORTE
LABORATORIO FARMACIA

RADIODIAGNSTICO RECURSOS SOCIOSANITARIOS

PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS TECNOLOGAS INFORMACIN Y COMUNICACIN

proceso asistencial integrado

riesgo vascular

PASO 1: CATEGORIZACIN DEL NIVEL DE PREVENCIN Se realizar anamnesis y registro de antecedentes personales de enfermedad vascular (EV) conocida y documentada, asignndose a: Prevencin Primaria, si no se identifica EV previa. Prevencin Secundaria, si se identifica EV previa. PASO 2: DETECCIN Y CONFIRMACIN DE FACTORES DE RIESGO Se realizar anamnesis de factores de riesgo vascular (FRV): Hbito tabquico y clasificacin Diagnstico previo de hipertensin arterial (HTA) o tratamiento actual con antihipertensivos Diagnstico previo de diabetes mellitus (DM) o tratamiento actual con insulina/antidiabticos orales Diagnstico previo de dislipemia (DL) o tratamiento con hipolipemiantes Diagnstico previo de obesidad, a partir del IMC o del permetro abdominal En caso de anamnesis negativa, se completar el despistaje de cada FRV, dependiendo de la situacin de cribado previa. Si no se detecta o confirma ningn FRV (situacin ptima), continuar con el PASO 5. Si existe algn FRV se realizar: Medida de peso (kg) y talla (m) -para calcular IMC- y permetro abdominal (cm) Toma de presin arterial (PA) (mmHg) Determinacin de lpidos PASO 3: ESTIMACIN DEL ESTADIO DE CAMBIO Las personas en las que exista enfermedad vascular o algn factor de riesgo vascular, sern clasificadas en uno de los siguientes estadios de cambio: Precontemplativa: la persona no intenta actuar en los prximos 6 meses, es defensiva y resistente. Contemplativa: la persona est dispuesta a actuar en los prximos 6 meses aunque experimenta una ambivalencia; es consciente de los beneficios del cambio pero tambin de los esfuerzos que conlleva.

 Preparacin para la accin: la persona est lista para participar en intervenciones para modificar su conducta en un plazo breve (30 das). Accin: la persona desarrolla modificaciones evidentes. Mantenimiento: la persona contina aplicando procesos particulares de cambio. Fracaso en experiencias previas: la persona ha tenido intentos previos de cambio, sin xito. PASO 4: ESTIMACIN DEL RIESGO VASCULAR A las personas con algn factor de riesgo vascular se les calcular el riesgo vascular (RV) absoluto a los 10 aos por un mtodo cuantitativo. Se recomienda utilizar el modelo de riesgo del proyecto SCORE para pases de bajo riesgo (ver tabla). Para la estimacin del riesgo es necesario conocer edad, sexo, presin arterial sistlica, lpidos plasmticos, hbito tabquico y glucemia basal. Se clasificar como: Riesgo alto: si el riesgo es 5%. Riesgo bajo: si el riesgo es < 5%. Sern directamente clasificadas como riesgo alto las personas con: Enfermedad vascular establecida. Diabetes Mellitus de ms de 15 aos de evolucin o con nefropata. Dislipemias familiares aterognicas. HTA estadio 3 o con afectacin de rganos diana.

proceso asistencial integrado

riesgo vascular

Tabla SCORE de riesgo a los 10 aos de enfermedad cardiovascular mortal en las regiones de Europa de bajo riesgo

MUJERES No fumadoras 180 160 140 120 180 160 140 Presin arterial sistlica 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 4 3 2 1 3 2 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 4 5 3 2 1 3 2 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 5 6 4 2 2 3 2 1 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 6 6 4 3 2 4 2 2 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 7 7 6 3 2 4 3 2 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 8 9 6 4 3 5 3 2 1 3 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 4 Fumadoras 9 11 12 14 6 4 3 5 4 2 2 3 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 5 7 5 3 6 4 3 2 3 2 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 6 8 10 6 4 7 5 3 3 4 3 2 1 2 1 1 1 0 0 0 0 7 4 8 5 4 3 4 3 2 1 2 1 1 1 0 0 0 0 Edad

VARONES No fumadores 8 9 10 12 14 6 4 3 6 4 3 2 4 2 2 1 2 1 1 1 1 0 0 0 7 5 3 7 5 3 2 4 3 2 1 3 2 1 1 1 0 0 0 6 8 10 6 4 8 5 4 3 5 3 2 2 3 2 1 1 1 1 0 0 7 7 5 9 6 4 3 6 4 3 2 4 2 2 1 1 1 0 0 8 9 4 2 5 Fumadores 15 17 20 23 26 10 12 14 16 19 7 5 8 5 9 11 13 8 8 9

65

10 11 13 15 18 7 5 3 6 4 3 2 4 2 2 1 1 1 0 0 4 8 5 4 7 5 3 2 4 3 2 1 1 1 1 0 5 9 11 13 6 4 7 5 9 6

60

3 2 2 3

8 10 12 8 4 3 5 3 2 2 1 1 1 0 6 7 5 3 6 4 3 2 2 1 1 1 7 8 6 4 7 5 3 2 2 1 1 1 8

55

2 1 1 2

50

1 1 1 0

40

0 0 0

7 8 4 5 Colesterol (mmol)

150 200 250 300 mg/dl

Puntuacin SCORE
> 15% 10-14% 5-9% 3-4% 2% 1% <1%

Riesgo a los 10 aos de ECV mortal en poblacin de bajo riesgo cardiovascular

PASO 5: INTERVENCIONES PREVENTIVAS Intervenciones preventivas generales En funcin del estadio de cambio detectado en la persona y de su riesgo vascular se implementarn las intervenciones preventivas generales (IPG) para modificacin del estilo de vida, descritas en la versin completa del PAI-RV (pginas 92 a 102), de acuerdo a la siguiente tabla:
Estadio de cambio Precontemplativo Contemplativo Preparado para la accin Accin Fracaso en intentos previos Intervencin mnima Promocin de la Salud Riesgo Vascular SITUACIN PTIMA BAJO (RV<5%) Informacin escrita Intervencin mnima ALTO (RV>5%) Informacin escrita Intervencin mnima Revisin 3 meses

Intervencin bsica con entrevista motivacional Intervencin bsica con entrevista motivacional Valoracin focalizada, plan de cuidados, intervencin intensiva Valorar Intervencin individual o grupal Valorar estadio Intervencin segn resultado

Las intervenciones preventivas generales (IPG) para modificacin del estilo de vida de especial relevancia son: En pacientes que han sufrido un episodio coronario: abandono del tabaco, realizacin de ejercicio fsico y especialmente la rehabilitacin cardiaca. Si consumen habitualmente alcohol, moderacin del consumo y si tienen sobrepeso u obesidad, reduccin de peso. En pacientes con ictus: control estricto de la PA, y el abandono del alcohol. En pacientes con enfermedad arterial perifrica: abandono del tabaco. El consejo sobre actividad fsica, en caso de cardiopata isqumica, se basar en un diagnstico clnico exhaustivo, incluyendo los resultados de una prueba de esfuerzo.

proceso asistencial integrado

riesgo vascular

Intervenciones preventivas especficas Las intervenciones preventivas especficas (IPE) por factores de riesgo se realizarn de acuerdo con los siguientes objetivos teraputicos:
Factores de riesgo Tabaco Lpidos Objetivos teraputicos Cese completo del hbito Nivel de riesgo Prevencin Secundaria Prevencin Primaria RV Alto Prevencin Primaria RV Bajo HTA Objetivos cLDL<100 mg/dl reduccin 30% sobre basal Reduccin 30% sobre cLDL basal Intervenciones recomendadas Frmacos Modificaciones estilos de vida Modificaciones estilos de vida Considerar frmacos si cLDL 160 mg/dl (100 mg/dl en diabetes) Modificaciones estilos de vida Considerar frmacos si cLDL 190 mg/dl ( 160 mg/dl en diabetes) o CT 300 mg/dl

Sin evidencias

En general, PA < 140/90 mm Hg Excepciones: Diabetes: PA < 130/80 mm Hg. Considerar frmacos o intensificar tratamiento farmacolgico si PA 140/80 mm Hg Nefropata con proteinuria superior a 1 g/da: PA < 125/75 mm Hg Hb A1c < 7% (1% ms del valor normal de referencia del laboratorio) Intensificar tratamiento si Hb A1c > 8%. ptimo: IMC < 25 kg/m Mnimo: reduccin del peso de al menos 5-10%
2

Diabetes Obesidad

Las intervenciones preventivas especficas (IPE) por factores de riesgo ms relevantes son las siguientes: Tabaquismo: se seguirn las recomendaciones establecidas en el PAI Atencin a Personas Fumadoras (ver tabla resumen en la pgina 101 del PAI Riesgo Vascular). Hipertensin arterial: - Entre los consejos sobre dieta es especialmente importante la restriccin del consumo de sal sdica. - Se ofrecer tratamiento farmacolgico a: Pacientes en prevencin secundaria o con RV alto y PA >140/90 mmHg

 Pacientes con RV bajo e HTA grado I y II cuando tras un periodo de tratamiento no farmacolgico (modificacin de estilos de vida) no se consigan los objetivos de PA. - Los frmacos de primera eleccin son las tiazidas, los IECA y los antagonistas del calcio. Por su relacin costeefectividad los diurticos tiazdicos a dosis bajas deberan ser los de eleccin, salvo que existan otras razones justificadas. Dislipemias: - En todas las personas se aplicarn intervenciones dirigidas a las modificaciones del estilo de vida. - Se ofrecer tratamiento farmacolgico con hipolipemiantes a: Todos los pacientes en prevencin secundaria: objetivo cLDL < 100 mg/dl Pacientes en prevencin primaria con RV alto y un cLDL 160 mg/dl cuando tras seis meses de medidas no farmacolgicas (modificacin de estilos de vida) no se consigan los objetivos. Pacientes en prevencin primaria con RV bajo y un cLDL 190 mg/dl o CT 300 mg/dl cuando tras seis meses de medidas no farmacolgicas (modificacin de estilos de vida) no se consigan los objetivos. - Los medicamentos hipolipemiantes de primera eleccin son las estatinas. Por su relacin coste - efectividad, la simvastatina (20-40 mg/da) debe ser la de eleccin, salvo que existan otras razones justificadas. Diabetes Mellitus: se seguirn las recomendaciones establecidas en el PAI Atencin a Personas con Diabetes Obesidad: - Los pilares fundamentales del tratamiento para conseguir un balance energtico negativo son el plan de alimentacin y de actividad fsica, los cambios del estilo de vida y la terapia conductual (descritas en la pgina 109 de la versin completa del PAI Riesgo Vascular). - No se recomienda el uso del frmaco Orlistat. - El tratamiento quirrgico de la obesidad (ciruga baritrica) est indicado en personas con IMC > 40 Kg/m2 > 35 Kg/ m2 en presencia de otras comorbilidades mayores. Otras intervenciones preventivas especficas (IPEs): - Tratamiento antiagregante: el frmaco antiagregante de eleccin es el AAS a dosis de 75-100 mg/da en toma nica.

proceso asistencial integrado

riesgo vascular

Debe ofrecerse tratamiento antiagregante en: Pacientes en prevencin secundaria. Personas en prevencin primaria con un RV muy aumentado (>10%), siempre que la presin arterial est controlada. En personas con RV bajo, la relacin riesgo/beneficio de la antiagregacin es desfavorable. En las personas con diabetes, la recomendacin de antiagregacin no depende del diagnstico de diabetes, sino que se basar en su nivel de riesgo. - Tratamiento con beta-bloqueantes: en todos los pacientes que hayan sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM), salvo contraindicacin. - Tratamiento con los IECA: en pacientes que hayan sufrido un IAM, tengan o no disfuncin ventricular izquierda, salvo contraindicacin. PASO 6: SEGUIMIENTO El seguimiento debe ser individualizado segn el nivel de prevencin, el RV en caso de prevencin primaria, los FRV presentes y el logro de los objetivos teraputicos. Se acordarn con la persona las actividades o intervenciones a realizar y la periodicidad del seguimiento, ofertando los posibles recursos de la comunidad y, si procede, implicando a los familiares. Se volver a calcular el RV para evaluar la reduccin del riesgo global tras la intervencin cada 1 o 2 aos, segn el riesgo previo, adaptando las medidas a la nueva situacin y siempre que existan modificaciones de los FRV.

proceso asistencial integrado