Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS Nama Penderita Jenis Kelamin Umur Alamat No. RM Ruangan Rumah Sakit : Ny.

M : Perempuan : 47 tahun : Jl. Cendrawasih No. 369 Makassar : 243052 : BP I Kamar 207 : RS. Labuang Baji

Tanggal Pemeriksaan : Maret 2012 Keluhan Utama : Batuk darah

Anamnesis Terpimpin : Batuk bercampur darah dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk dirasakan tidak terus-menerus dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi batuk 3x/hari, jumlah darah gelas per hari. Sebelumnya pasien mengeluhkan batuk berlendir sejak 1 bulan yang lalu, lendir berwarna hijau. Sesak napas (+) dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktivitas. Nyeri dada (-). Demam (-), riwayat demam (+) hilang timbul dalam 2 minggu terakhir, menggigil (-), keringat pada malam hari (+). Mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (-) sakit perut (-). Nafsu makan menurun dan terjadi penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir yang tidak diketahui jumlahnya. BAB BAK RPS : biasa : lancar, warna kuning :

- Riw. OAT (+) 1 tahun yang lalu di BP.4 (Pasien berobat teratur dan dinyatakan sembuh) - Riw. Kontak dengan penderita batuk lama (-)
15

- Riw. HT (-) - Riw. DM (-) - Riw. Penyakit Jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIS Status Present : Sakit Sedang/Gizi Kurang/Komposmentis LLA : 18 cm BB TB : 29 kg :154 cm

IMT : 12,2 kg/m2 Tanda Vital Kepala Anemis +/+, ikterus -/-, sianosis -/Leher MT (-) NT (-) Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-) DVS R-2cmH2o Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris kiri=kanan, ikut gerak napas : Massa tumor (-), nyeri tekan (-) VF kiri=kanan : Sonor Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu : 100/60 mmHg : 84 x/menit : 28 x/mnt : 36,5 oC

Auskultasi : BP. Bronchovesikuler BT. Rhonchi +/+, Wheezing -/Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak nampak : Ictus cordis tidak teraba : Pekak
16

Batas jantung kiri ICS V LMC sinistra batas jantung kanan linea parasternalis dextra Auskultasi : BJ I/II murni regular Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : datar, ikut gerak nafas : Massa tumor (-) nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba : Tympani

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas Edema -/Diagnosis Sementara Terapi Diet Lunak TKTP O2 Nasal Canule 3-4 RPM IVFD RL 28 tpm Inj. Cefotaxime 1gr/24jam/IV skin test Asam traneksamat 1amp/drips Vit. K 1 amp/drips Ranitidin 1 amp/IV Codein 3x10mg Paracetamol tab 3x500mg (bila demam) Hemoptisis e.c TB paru relaps CAP

Hasil Laboratorium 3 Maret 2012 WBC : + 17,6x10 /L RBC : - 3,29 x106/L


3

5 Maret 2012 WBC : + 12,9x10 /L RBC : - 3,19 x106/L


3

9 Maret 2012 WBC : 16,5x103/L RBC : 3,52 x106/L

Mikroskop Analysis Eryth: (-)

HGB : - 8,9 gr/dL HCT : - 27,4% MCV : 83,3 fL MCH : 27,1 pg

HGB : - 8,3 gr/dL HCT : - 27,6%

HGB : 8,7 gr/dL : 29,1%

Leuco: ++ 30-40 HCT Cylind: (-)

MCV : 86,5 fL MCH : 26,0 pg

MCV : - 82,7 fL MCH : - 24,7 pg


17

MCHC : - 32,5 gr/dL PLT : + 740 x103/L

MCHC : - 30,1 gr/dL PLT : + 641 x103/L

Epith cell: 3-5 Bact: (-) Cristal (-)

MCHC : - 29,9 gr/dL PLT : + 748 x103/L

FOLLOW UP Hari/Tanggal 5 Maret 2012 T: 130/80 mmHg N: 84 x/mnt P: 28x/mnt S: 37,8 oC Perjalanan Penyakit S. Batuk (+) darah (+) frek 25x/hari, jumlah gelas, lendir (+), sesak napas (+) nyeri dada (-) demam (+) keringat malam (+) sakit kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) NUH (-) sakit perut (-) Nafsu makan menurun (+) BAB: biasa BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-) Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Thorax: Simetris ki=ka MT (-) NT (-) VF ki=ka Sonor BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Peristaltik (+) kesan normal Hasil: Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/SGOT: 26,89 UI/I SGPT: 19,17 UI/I Ur: 0,39 mg/dl Cr: 19, 21 mg/dl Anjuran: DR, SGOT, SGPT, Ur/Cr, Urine Lengkap, LED, ADT Foto Thorax PA BTA sputum 3x, gram, jamur Tes sensitivitas dan resistensi OAT (bila pasien ada dana) Kultur sputum EKG Terapi/Anjuran Diet Lunak TKTP O2 Nasal Canule 3-4 RPM IVFD RL 32 tpm Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/IV Paracetamol tab 3x500mg (bila demam) Codein tab 3x10mg

18

A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps Susp CAP Malnutrisi 6 Maret 2012 T: 130/80 mmHg N: 88 x/mnt P: 24x/mnt S: 37,8 C
o

S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna hijau, sesak napas (+) nyeri dada (-) demam (+) keringat malam (+) sakit kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) NUH (-) sakit perut (-) Nafsu makan menurun (+) BAB: biasa BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-) Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Thorax: Simetris ki=ka MT (-) NT (-) VF ki=ka Sonor BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps Susp CAP Malnutrisi

Diet Lunak TKTP O2 Nasal Canule 2-3 RPM IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/IV Paracetamol tab 3x500mg Codein tab 3x10mg

Anjuran: Follow up hasil BTA sputum 3x Edukasi keluarga untuk pemeriksaan kultur sputum BTA, gram, jamur, tes sensitivitas dan resistensi OAT

Hasil: Foto thorax PA: KP duplex lama aktif

7 Maret 2012

S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna

Diet Lunak TKTP

19

T: 120/70 mmHg N: 72 x/mnt P: 48x/mnt S: 36,7 oC

putih, sesak napas (+) nyeri dada (-) demam (+) keringat malam (+) sakit kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) NUH (-) sakit perut (-) Nafsu makan menurun (+) BAB: biasa BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-) Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Thorax: Simetris ki=ka MT (-) NT (-) VF ki=ka Sonor BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps Susp CAP Malnutrisi

O2 Nasal Canule 2-3 RPM IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/IV Paracetamol tab 3x500mg Codein tab 3x10mg

Anjuran: Follow up hasil BTA sputum 3x Edukasi keluarga untuk pemeriksaan kultur sputum BTA, gram, jamur, tes sensitivitas dan resistensi OAT

8 Maret 2012 T: 120/70 mmHg N: 96 x/mnt P: 39 x/mnt S: 36,5 oC

S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna putih, sesak napas (+) nyeri dada (-) demam (+) keringat malam (+) sakit kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) NUH (-) sakit perut (-)

Diet Lunak TKTP O2 Nasal Canule 2-3 RPM IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/IV

20

Nafsu makan menurun (+) BAB: biasa BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-) Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Thorax: Simetris ki=ka MT (-) NT (-) VF ki=ka Sonor BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps Susp CAP Malnutrisi 9 Maret 2012 T: 120/70 mmHg N: 100 x/mnt P: 40 x/mnt S: 36,5 oC S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna putih, sesak napas (+) nyeri dada (-) demam (+) keringat malam (+) sakit kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) NUH (-) sakit perut (-) Nafsu makan menurun (+) BAB: biasa BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM

Paracetamol tab 3x500mg (bila demam) Codein tab 3x10mg

Anjuran: Follow up hasil BTA sputum 3x

Follow up hasil pemeriksaan kultur sputum BTA, gram, jamur, tes sensitivitas dan resistensi OAT

Diet Lunak TKTP O2 Nasal Canule 2-3 RPM Aff infus, pasang conecta Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/IV Codein tab 3x10mg Start OAT kategori 2 Inj. Streptomycin 0,5gr/24jam/im

21

Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-) Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Thorax: Simetris ki=ka MT (-) NT (-) VF ki=ka Sonor BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Hasil: Sputum BTA 3x Anjuran: Follow up hasil pemeriksaan kultur sputum BTA, gram, jamur, tes sensitivitas dan resistensi OAT Konsul VCT

Peristaltik (+) kesan normal I: +++ Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps Susp CAP Malnutrisi 10 Maret 2012 T: 120/70 mmHg N: 96 x/mnt P: 30 x/mnt S: 36,8 oC S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna putih, sesak napas (+) nyeri dada (-) demam (+) keringat malam (+) sakit kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) NUH (-) sakit perut (-) Nafsu makan menurun (+) BAB: biasa BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-) Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Thorax: Simetris ki=ka Anjuran Tes MDR TB Diet Lunak TKTP O2 Nasal Canule 2-3 RPM Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/IV Codein tab 3x10mg Start OAT kategori 2 Inj. Streptomycin 0,5gr/24jam/im 4 FDC 2-0-0 II: +++ III: +++

22

MT (-) NT (-) VF ki=ka Sonor BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps Susp CAP Malnutrisi 12 Maret 2012 T: 105/70 mmHg N: 84 x/mnt P: 40 x/mnt S: 36,0 oC S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna putih, sesak napas (+) nyeri dada (-) demam (+) keringat malam (+) sakit kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) NUH (-) sakit perut (-) Nafsu makan menurun (+) BAB: biasa BAK: lancar, warna kuning O. SS/GK/CM Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-) Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Thorax: Simetris ki=ka MT (-) NT (-) VF ki=ka Sonor BP. Brochovesikuler Rh +/+, Wh -/-

Hasil VCT: Non reaktif

Diet Lunak TKTP O2 Nasal Canule 2-3 RPM Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam/IV Codein tab 3x10mg Start OAT kategori 2 Inj. Streptomycin 0,5gr/24jam/im Azytromisin tab 500mg 1x1 (hari ke-2) 4 FDC 2-0-0

23

Abdomen: datar, ikut gerak napas MT (-) NT (-) H/L ttb Timpani Peristaltik (+) kesan normal Cor: IC tidak tampak IC tidak teraba Pekak BJ I/II murni reguler, bising (-) Ekstremitas: edema -/A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps on treatment Susp CAP Malnutrisi

RESUME Seorang wanita 47 tahun datang dengan keluhan batuk bercampur darah dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk dirasakan tidak terus-menerus dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi batuk 3x/hari, jumlah darah gelas per hari. Sebelumnya pasien mengeluhkan batuk berlendir sejak 1 bulan yang lalu, lendir berwarna hijau. Sesak napas (+) dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktivitas. Nyeri dada (-). Demam (-), riwayat demam (+) hilang timbul dalam 2 minggu terakhir, menggigil (-), keringat pada malam hari (+). Mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (-) sakit perut (-). Nafsu makan menurun dan terjadi penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir yang tidak diketahui jumlahnya. BAB : biasa BAK : lancar, warna kuning RPS :

- Riw. OAT (+) 1 tahun yang lalu di BP.4 (Pasien berobat teratur dan dinyatakan sembuh) - Riw. Kontak dengan penderita batuk lama (-) - Riw. HT (-) - Riw. DM (-) - Riw. Penyakit Jantung (-)

24

Dari hasil pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 84 x/menit, pernapasan 28 x/mnt, suhu 36,5 oC. Lingkar lengan atas 18 cm, berat badan 29 kg, tinggi badan 154 cm dan perhitungan indeks massa tubuh 12,2 kg/m2. Anemis (+) bunyi pernapasan bronkhovesikuler dengan bunyi tambahan ronchi pada kedua lapangan paru. Pada foto thorax PA didapatkan KP dupleks lama aktif dan pada pemeriksaan sputum BTA 3x didapatkan hasil 3x positif. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya. Diagnosis dapat ditegakkan.

DISKUSI Pada pasien ini didapatkan keluhan batuk lebih dari 2 minggu dan bercampur dengan darah. Ada riwayat batuk berlendir berwarna hijau sebelumnya. Pasien juga merasa sesak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Pasien juga pernah mengalami demam selama 2 minggu yang hilang timbul disertai keringat malam. Pasien mengeluhkan berat badan yang menurun dan perasaan lemah serta penurunan nafsu makan. Pasien mempunyai riwayat meminum OAT 1 tahun yang lalu di BP.4 tetapi telah dinyatakan sembuh. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan gambaran KP dupleks lama aktif dan hasil pemeriksaan sputum BTA 3x didapatkan hasil positif pada ketiga-tiganya. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan sputum BTA 3x dan pemeriksaan radiologinya maka dapat disimpulkan pasien ini menderita tuberkulosis paru relaps. Pasien ini didiagnosis dengan tuberkulosis relaps sehingga pada kasus ini pasien diberikan OAT kategori 2 dosis sesuai dengan berat badan. Pada kasus ini pasien MRS dengan keluhan hemoptisis, awalnya sputum bersifat mukoid dan keluar dalam jumlah sedikit, kemudian berubah menjadi mukopurulen atau kuning hijau sampai purulen dan kemudian berubah menjadi kental bila sudah terjadi

pengejuan dan perlunakan. Jarang berbau busuk, kecuali bila ada infeksi anaerob. Keadaan yang lanjut adalah beberapa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. Batuk darah masif, terjadi bila ada robekan dari aneurisma Rasmussen pada dinding cavitas atau ada perdarahan yang berasal dari bronkiektasis atau ulserasi trakeobronkial. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian karena penyumbatan saluran pernapasan oleh bekuan darah. Batuk darah jarang berhenti mendadak, karena itu penderita masih terusmenerus mengeluarkan gumpalan-gumpalan darah yang berwarna cokelat selama beberapa hari. Pasien juga mengeluhkan sesak napas, sesak napas ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru mengakibatkan retriksi
25

dan obstruksi saluran pernapasan serta loss of vascular bed/vascular thrombosis yang dapat mengakibatkan gangguan difusi, hipertensi pulmonal, dan korpulmonal. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada, pada hal ini nyeri dada dapat timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan napasnya. Pada hari pertama pasien ini diberikan terapi simptomatik berupa pemberian codein yang merupakan golongan antitusif opioid yang berfungsi menekan batuk, juga untuk memberikan efek anti nyeri.

26

Anda mungkin juga menyukai