GPC 427 Ulcer Pres Balear Esp

Servei de Salut de les Illes Balears.
Subdireccin Asistencial de Enfermera
Prevencin y tratamiento de las lceras por presin
Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera
Equipo de trabajo
Amelia Prez lvarez. Enfermera. GESMA. Servicio de Salud Antonia M Toms Vidal. Enfermera. Servicios Centrales. Servicio de Salud Begoa Alonso Zulueta. Enfermera y dietista. Hospital Universitario Son Dureta. Servicio de Salud Catalina Matamalas Massanet. Enfermera. Hospital de Manacor. Servicio de Salud Joan Santamaria Sems. Mdico. GESMA. Servicio de Salud Josena Cardona Rosell. Enfermera. Hospital de Can Misses. Servicio de Salud Juan Massot Jofre. Enfermero. Hogar de Ancianos. Instituto de Servicios Sociales M Concepcin Rodrguez Cancio. Enfermera. Hospital Universitario Son Dureta. Servicio de Salud M Dolores Garca Raya. Enfermera. Hospital Son Lltzer. Servicio de Salud M Jess Martnez Bonilla. Enfermera. Hospital de la Cruz Roja M Soledad Hernndez Yeste. Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria. Servicio de Salud Mara Adrover Rigo. Farmacutica. Hospital Universitario Son Dureta. Servicio de Salud Reyes Marn Fernndez. Enfermera. Hospital Sant Joan de Du
Revisores que han aportado observaciones adicionales

Aina Horrach Caldentey. Enfermera. Hospital Can Misses Ana Gloria Romero Corts. Enfermera. rea de Salud de Menorca Ana Lpez Garca. Enfermera. Atencin Primaria. rea de Salud de Ibiza y Formentera ngela Serra Cnaves. Auxiliar de enfermera. GESMA Antonia Cantallops Ferrer. Enfermera. Hospital de Manacor Antonia Cap Cladera. Enfermera. GESMA Antonio Bennsar Vives. Enfermero. GESMA Begoa Martnez Hortal. Enfermera. Hospital Can Misses Blanca Orta Navarro. Trabajadora social. Hospital Sant Joan de Du Carmen Ferrer Ferrer. Enfermera. Hospital Can Misses Carmen Oropesa Prez. Auxiliar de enfermera. Hospital Sant Joan de Du Carmen Pata Iglesias. Farmacutica. rea de Salud de Ibiza y Formentera Carolina Arribas Castrillo. Enfermera. Residencia de Ancianos La Bonanova Catalina Feliu Roig. Enfermera. Hospital Comarcal de Inca Catalina Servera Sitjar. Enfermera. Hospital Comarcal de Inca Coloma Toms Ramn. Auxiliar de enfermera. Hospital Son Lltzer Concepcin Pou Soler. Dietista. Hogar de Ancianos. Instituto de Servicios Sociales Concepcin Rojas Lpez. Trabajadora social. Hospital Universitario Son Dureta Cristina Estrades Nicolau. Trabajadora social. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Cristina Garca Bernal. Enfermera. GESMA Elena Arbona Bugeda. Enfermera. GESMA Elisa Aznar Gallardo. Enfermera. Hospital de Manacor Emma Torres Martn. Mdica cirujana. Hospital Son Lltzer Esperanza Ponsell Vicens. Enfermera. Licenciada en antropologa. Universidad de las Illes Balears Eva Vidagany Garca. Directora de Enfermera. Hospital Comarcal de Inca F. Margarita Lozano Fuster. Mdica nutricionista. GESMA Francisca Ordez Manzano. Asociacin de Personas con Parlisis Cerebral de Baleares (ASPACE) Francisca Verger Coll. Auxiliar de enfermera. GESMA Francisco Miguel Ruiz Ramn. Director de Enfermera. Hospital de Formentera Gemma Lorente Fernndez. Enfermera. Hospital Universitario Son Dureta Guillermo Ramn Garcas. Asociacin de Familiares y Enfermos de Alzheimer-Demencia de Mallorca Isabel Romn Medina. Enfermera. GESMA Joan Llobera Cnaves. Mdico. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Joana Maria Taltavull Aparicio. Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Jos Estelrich Bennssar. Mdico. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Juana Salamanca Molina. Auxiliar de enfermera. Hospital Cruz Roja Luis Feliu Mazaira. Mdico. GESMA Ma Luz Gonzlez-Adalid Cabezas. Enfermera. Hospital Can Misses Magdalena Llull Nadal. Enfermera. Hospital de Manacor Magdalena Orla Sintes. Directora de Enfermera. rea de Salud de Menorca Margarita Camps Moranta. Enfermera. GESMA Margarita Cases Sanchs. Enfermera. rea de Salud de Menorca Mara ngeles Gallego Tejada. Auxiliar de enfermera. Hospital Universitario Son Dureta Mara Angustias Spinola Lpez. Auxiliar de enfermera. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Mara Caldern Cerezo. Enfermera. GESMA Mara Clara Vidal Thoms. Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca
Conictos de inters: todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conictos de inters.
Agradecimientos
Mara de las Nieves Yepes Guasch. Enfermera. GESMA Mara Dolores Quintanilla Lpez. Auxiliar de enfermera. GESMA Mara Jos Iriarte Ayestarn. Enfermera. Hospital Son Lltzer Marina Tur Roig. Enfermera. rea de Salud de Ibiza y Formentera Matas Bosch Colom. Asociacin de Parapljicos y Grandes Minusvlidos (ASPAYM) Miguel Oliver Ramn. Mdico geriatra. Hospital Universitario Son Dureta Noem Sans Martnez. Enfermera. GESMA Olga Ibez Gonzlez. Enfermera. Hogar de Ancianos. Instituto de Servicios Sociales Patricia Goma Casas. Terapeuta ocupacional. Hospital Sant Joan de Du Pedro Leno Vivas. Mdico rehabilitador. Hospital Sant Joan de Du Pilar Snchez-Cuenca Lpez. Enfermera. Universidad de las Illes Balears Providencia Cnovas Galera. Enfermera. Hospital Can Misses Raquel Aguilar Martnez. Enfermera. Hospital Can Misses Rebeca Hernndez Fry. Enfermera. Hospital Can Misses Reyes Iglesias Garca. Enfermera. Hospital Cruz Roja Rosario Serra Soler. Enfermera. GESMA Silvia Bauz de Wit. Fisioterapeuta. Hospital Sant Joan de Du Soledad Gallardo Bonet. Enfermera. Hospital Universitario Son Dureta Vanesa Gmez Toledo. Enfermera. Hospital Sant Joan de Du Vicen Joan Verger. Mdico. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Vicente Torres Stockman. Enfermero. Hospital Can Misses Virginia de Luna Gonzlez. Auxiliar de enfermera. GESMA Antonio Ramrez Rosales. Mdico adjunto de Microbiologa. Hospital Universitario Son Dureta Borja Robledo Gandarias. Servicios Centrales. Servicio de Salud Concepcin Quiles Quiles. Directora de Enfermera. Complejo Hospitalario de Mallorca Elena Pastor Ramn. Documentalista. Hospital Son Lltzer Eva Comn Bertran. Coordinadora de Guas de Prctica Clnica del Instituto Cataln de la Salud Eva Vidagany Garca. Directora de Enfermera. Hospital Comarcal de Inca Francisca Prez Robles. Profesora de fundamentos de enfermera y directora de la Escuela Universitaria de Enfermera de Sant Joan de Du, de Barcelona. Vocal de Catalua de la Asociacin Espaola de Nomenclaturas, Taxonomas y Diagnsticos de Enfermera (AENTAE) Francisco Javier Llanes Fernndez. Director de Enfermera. rea de Salud de Ibiza y Formentera Francisco Miguel Ruiz Ramn. Director de Enfermera. Hospital de Formentera Joana Maria Bennssar Gomila. Directora de Enfermera. Hospital de Manacor Jos Luis Prez Senz. Jefe del Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Son Dureta Lidia Rebassa Fiol. Supervisora de Microbiologa. Hospital Universitario Son Dureta Ma Jos Pastor Palenzuela. Directora. Residencia La Bonanova Magdalena Orla Sintes. Directora de Enfermera. rea de Salud de Menorca Mara Cano Snchez. Directora de Enfermera. Hospital Son Lltzer Mara Maura Arbs. Directora de Enfermera. Hospital de la Cruz Roja Mercedes Torrecilla Mozo. Directora de Enfermera. Hospital Universitario Son Dureta Mercedes Vacas Guerrero. Directora de Enfermera. Hospital Sant Joan de Du Josep Llus Ferrer Perell. Director de Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Pilar Snchez-Cuenca Lpez. Jefa del Departamento de Enfermera. Universidad de las Illes Balears Rebeca Isabel Gmez. Documentalista. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Vicenta Fernndez Cruez. Coordinadora de Enfermera. Hogar de Ancianos. Instituto de Servicios Sociales
Presentacin
Las lceras por presin constituyen un problema de salud ya que maniestan una incidencia y una prevalencia importantes. Su carcter iatrognico plantea que su aparicin es evitable y, por este motivo, son indicadores de calidad cientco-tcnica tanto en el mbito de la atencin primaria como en el de la atencin especializada. Adems, hay otros aspectos asociados a las lceras por presin, como el sufrimiento de las personas que las padecen, la repercusin negativa en los ndices de calidad de los centros sanitarios y el coste que conlleva tratarlas. Con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes e incrementar los niveles de excelencia de los centros, el Servicio de Salud de las Illes Balears ha creado el Grupo Asesor en lceras por Presin (GAUPP), cuya prioridad ha sido impulsar y evaluar prcticas seguras de prevencin y tratamiento, adems de identicar reas de investigacin futuras. Este grupo de profesionales ha diseado el proyecto de normalizacin y coordinacin de todas las acciones que tienden a reducir la incidencia y la prevalencia de las lceras por presin en el mbito del Servicio de Salud. Adems, ha elaborado la Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de lceras por presin, el primer cometido que se j este equipo de profesionales. La gua incluye recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica basadas en la evidencia cientca. Su nalidad es apoyar el trabajo de los profesionales en su prctica diaria para que adopten las mejores decisiones en los campos clnico, docente, investigador y de gestin. La publicacin se complementa con una versin abreviada y con el Manual de informacin para pacientes y cuidadores. Es un documento de uso multidisciplinario que cuenta con el apoyo de todos los centros dependientes del Servicio de Salud y de otras instituciones pblicas y concertadas de las Illes Balears que atienden a pacientes de riesgo. Ha sido revisada tanto por profesionales de diferentes niveles asistenciales como por familiares y personas que han sufrido este problema de salud y sus consecuencias. A todos ellos, quiero transmitirles mi agradecimiento. Confo en que esta Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin sea un instrumento prctico y dinmico, y que pueda renovarse de manera continua con las sugerencias de mejora que aporten tanto los profesionales como los usuarios.
ndice
Pg.
Abreviaturas Glosario Niveles de evidencia Grados de recomendacin Relevancia del problema Objetivos de la gua Usuarios de la gua Metodologa de elaboracin Poblacin diana y factores de riesgo Valoracin del paciente y del cuidador Cuidados de la piel Manejo de la presin Cuidados de alimentacin e hidratacin Tratamiento de la lcera Tratamiento del dolor lceras en cuidados paliativos Soporte psicosocial y educacin para la salud Diagnsticos de enfermera Directrices para la prevencin Directrices para el tratamiento Difusin e implementacin Evaluacin de resultados Anexos
I Escala de Braden II Instrumentos para la valoracin nutricional III Instrumentos para la valoracin del dolor IV Manual para la utilizacin de productos
8 9 11 13 18 18 19 21 21 23 29 29 36 36 42 43 43 44 47 48 49 50 55
56 58 62 65 78 85
Sergio Bertrn Damian. Director gerente del Servicio de Salud
V Supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP) VI Procedimiento para la obtencin de exudado
Bibliografa
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Abreviaturas
Trminos tcnicos
Abreviaturas
Trminos tcnicos AVD CAH EVN GPC IMC MNA NIC NOC PAINAD RUPP SEMP UPP VRUPP Actividades de la vida diaria Cura en ambiente hmedo Escala visual numrica Gua de prctica clnica ndice de masa corporal Mini nutricional assessment Clasicacin de intervenciones de enfermera Clasicacin de resultados de enfermera Valoracin del dolor en demencia avanzada (pain assessment in advanced dementia) Riesgo de lcera por presin Supercies especiales para el manejo de la presin lcera por presin Valoracin del riesgo de lcera por presin
Glosario
Aleatorizado Cualidad de algo que no tiene un patrn denido. Se utiliza habitualmente en el contexto del muestreo para hacer referencia a una muestra que no est sesgada y que, por tanto, no maniesta un patrn o una tendencia diferente de la poblacin de origen. Apsito Es cualquiera de los diferentes productos que se pueden utilizar para aislar, cubrir, proteger y optimizar el proceso de cicatrizacin de una herida. Tambin se denomina apsito a un grupo de materiales que, aunque no cubran totalmente la herida, tienen la capacidad de actuar localmente modicando las condiciones del lecho de la lesin. Algunos apsitos cubren y protegen la herida sin que requieran un mtodo de jacin externa; otros necesitan un apsito secundario para jarlos o para poder crear condiciones de ambiente hmedo. Corte de espumas en forma de tapa de huevo Corte especial de la placa de espuma que conforma un colchn, con valles y montaas en forma de huevera. Cura en ambiente hmedo La cura en ambiente hmedo se basa en mantener el lecho de la herida aislado del medio ambiente exterior, con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con esta, lo cual mantiene la herida en un ambiente hmedo. Permite el funcionamiento enzimtico correcto en el lecho de la herida, que tiene una relacin directa con la liberacin y la actuacin de factores trcos en su lecho. Densidad Magnitud que expresa la relacin entre la masa y el volumen de un cuerpo. Su unidad en el sistema internacional es el kilogramo por metro cbico (kg/m3). Diagnstico de enfermera Es un juicio clnico sobre la respuesta de una persona, una familia o una comunidad que el personal de enfermera identica, valida y trata de manera independiente. Ensayo clnico Es un tipo de estudio clnico en el cual se investiga una pregunta importante en medicina para aumentar el conocimiento. Despus de ser diseados, los ensayos clnicos deben ser aprobados por un comit de biotica, y los pacientes que forman parte deben conocer los objetivos del estudio, los riesgos y los benecios y deben rmar el consentimiento informado. Estudio cuasiexperimental Estudio experimental no aleatorizado. Estudio de casos y controles Estudio epidemiolgico, observacional, analtico en el que los sujetos son seleccionados segn tengan (casos) o no tengan (control) un problema de salud determinado o, en general, un efecto determinado. Una vez seleccionados los individuos en cada grupo, se investiga si han estado expuestos a una caracterstica de inters y se compara la proporcin de expuestos en el grupo de casos frente a la del grupo de controles. Estudio de cohorte Es un estudio epidemiolgico, observacional, analtico, longitudinal, prospectivo, en el que los individuos que componen los grupos de estudio se seleccionan dependiendo de la presencia de una caracterstica o una exposicin determinada. Estos individuos no presentan el problema y se les hace un seguimiento durante un cierto periodo de tiempo para observar la frecuencia con que la enfermedad aparece en cada uno de los grupos. Tambin se llama estudio de seguimiento, de proyeccin o de incidencia. Estudio descriptivo Es un tipo de metodologa que se aplica para deducir un ambiente o la circunstancia que se est presentando; se aplica describiendo todas sus dimensiones. Estudio experimental Estudio epidemiolgico, analtico, prospectivo, caracterizado por la manipulacin articial del factor de estudio por el investigador y por la aleatorizacin de los casos o de los sujetos en dos grupos llamados control y experimental.
Organizaciones AHCPR CAIB GAUPP GNEAUPP NICE OMS Agency for Health Care Policy and Research Comunidad Autnoma de las Illes Balears Grupo Asesor para las lceras por Presin (Illes Balears) Grupo Nacional para el Estudio y el Asesoramiento en lceras por Presin National Institute for Clinical Excellence Organizacin Mundial de la Salud
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Glosario
Flictena Lesin cutnea que consiste en una ampolla o vescula formada por la epidermis levantada llena de suero. Grado de recomendacin Es un cdigo de identicacin asociado a una recomendacin procedente de una GPC que indica la fortaleza de la evidencia cientca que avala dicha recomendacin. Las recomendaciones surgen tras haber analizado los niveles de evidencia de los artculos cientcos. Gua de prctica clnica (GPC) Conjunto de instrucciones, directrices, armaciones o recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica cuyo propsito es ayudar al personal mdico y a los pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitaria apropiada para unas circunstancias clnicas especcas. Las recomendaciones recogidas en una GPC deben basarse en la mejor evidencia disponible e incluir una serie de recomendaciones graduadas. Ignfugo Propiedad de un material que est protegido contra el fuego por medio de una sustancia aadida o de un tratamiento aplicado. Incidencia Se dene como el nmero de casos nuevos de un problema de salud que se desarrollan en una poblacin durante un perodo de tiempo determinado. Indicador Es un instrumento que facilita la toma de decisiones, ya que proporciona una informacin relevante sobre una situacin y su evolucin. Metanlisis Es un estudio basado en la integracin estructurada y sistemtica de la informacin obtenida en diferentes estudios clnicos sobre un problema de salud determinado. Consiste en identicar y revisar los estudios controlados sobre un problema determinado con el n de dar una estimacin cuantitativa sinttica de todos los estudios disponibles. Dado que incluye un nmero mayor de observaciones, un metanlisis tiene un poder estadstico superior al de los ensayos clnicos que incluye. Mtodo de Berg Se utiliza para medir el volumen de la lcera. Consiste en colocar sobre la herida un apsito de poliuretano transparente e introducir suero siolgico. Nivel de evidencia clnica Es un sistema jerarquizado basado en las pruebas o los estudios de investigacin y que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o la solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia teraputica. Poblacin diana Es el grupo de personas que tienen mayor riesgo de padecer un problema de salud. Prctica clnica basada en la evidencia Es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica. Implica tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales basadas en la mejor evidencia disponible de la investigacin. Integra los conocimientos clnicos individuales y las preferencias de los pacientes con la mejor evidencia disponible de la investigacin. Prevalencia Proporcin de individuos de un grupo o de una poblacin que presentan una caracterstica o un evento determinados en un momento o en un periodo de tiempo (prevalencia de periodo) determinado. Resiliencia Es la capacidad de un material para ser deformado sin que sufra una deformacin permanente. lcera por presin Es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes, producida por una presin prolongada o por una friccin entre una supercie externa y un plano seo o cartilaginoso.
Niveles de evidencia cientca y grado de recomendaciones

La gua clnica Maneig de les lceres per pressi, del Instituto Cataln de la Salud (ICS), utiliza los niveles de evidencia y los grados de recomendacin de las intervenciones evaluadas de la US Agency for Health Care Policy and Research (tabla 1). Tabla 1. Niveles de evidencia cientca y grado de recomendacin de la US Agency for Health Care Policy and Research
NIVEL 1a 1b 2a 2b 3 4 GRADO A (1a, 1b) B (2a, 2b, 3)
TIPOS DE EVIDENCIA CIENTFICA Metanlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados. Al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado. Al menos un estudio prospectivo controlado bien diseado sin aleatorizar. Al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado. Estudios descriptivos no experimentales bien diseados, como son estudios comparativos, estudios de correlacin o estudios de casos y controles. Documentos y opiniones de comits de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades de prestigio.
RECOMENDACIN
Requiere al menos un ensayo controlado aleatorio diseado correctamente y de tamao adecuado o bien un metanlisis de ensayos controlados y aleatorizados. Requiere disponer de estudios clnicos metodolgicamente correctos que no sean ensayos controlados aleatorios sobre el tema de la recomendacin. Incluye estudios que no cumplen los criterios de A o de C. Requiere disponer de documentos y opiniones de comits de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades reconocidas. Indica la ausencia de estudios clnicos directamente aplicables de alta calidad.
C (4)
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Para establecer los niveles de evidencia y los grados de recomendacin de las intervenciones, la gua del NICE utiliza la metodologa basada en la propuesta del grupo Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, www.sign.ac.uk/pdf/sign50section6.pdf ) (tabla 2). Tabla 2. Niveles de evidencia cientca y grado de recomendacin del grupo Scottish Intercollegiate Guidelines Network NIVEL 1++ TIPO DE EVIDENCIA CIENTFICA Metanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados y aleatorizados o ensayos clnicos controlados y aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos. Metanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados y aleatorizados o ensayos clnicos controlados y aleatorizados con bajo riesgo de sesgos. Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados y aleatorizados o ensayos clnicos controlados y aleatorizados con alto riesgo de sesgos. Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos control. O bin Estudios de cohortes o de casos control de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal. Estudios de cohortes o de casos control bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal. Estudis de cohorts o de casos control amb alt risc de confusi, biaixos o atzar i una signicant probabilitat que la relaci no sigui causal. Estudis no analtics (observacions clniques i sries de casos). Opinions dexperts.
Grados de recomendacin
POBLACIN DIANA Y FACTORES DE RIESGO La existencia de una UPP de grado I se considera un factor de riesgo para el desarrollo de una lcera ms grave. Se ha comprobado que el 90 % de los enfermos con menos de 20 movimientos espontneos durante la noche desarrollan lceras. La friccin minimiza la relacin entre presin y tiempo, que determina la aparicin de la isquemia cutnea. Las fuerzas de cizallamiento se producen al deslizarse la persona cuando est mal sentada y/o cuando el cabecero de la cama se eleva ms de 30o (posicin de Fowler alta) De los factores asociados al riesgo de aparicin de lceras por presin, los ms importantes son la inmovilidad, la incontinencia, el dcit nutricional y el deterioro cognitivo VALORACIN DEL PACIENTE Y DEL CUIDADOR A cualquier persona con riesgo de padecer UPP hay que hacerle una valoracin completa que incluya: capacidad de satisfacer por s misma las necesidades bsicas; examen fsico; estado actual de salud, teniendo en cuenta posibles enfermedades concomitantes y el tratamiento farmacolgico. Esta valoracin debe hacerse sistemticamente al ingresar en una institucin o en la primera visita domiciliaria. La valoracin integral es responsabilidad de un equipo interdisciplinario y debe ser llevada a cabo por profesionales de la salud. La evaluacin de la movilidad debe incluir todos los aspectos del movimiento, desde caminar a la habilidad para cambiar de posicin. Se aconseja utilizar la escala validada de Braden. Esta escala tiene mayor sensibilidad y especicidad que otras y valora aspectos nutricionales. Se recomienda valorar peridicamente si los pacientes que presentan lceras por presin padecen dolor. Un aumento del dolor sugiere un deterioro mayor y la posibilidad de una infeccin. Se recomienda evaluar el riesgo siempre que se produzcan cambios en el estado general del paciente. Es necesario identicar al cuidador principal y valorar la capacidad, la habilidad, los conocimientos, los recursos y la motivacin de este y del paciente para participar en el plan de cuidados. Es importante valorar la posibilidad de acceder a los recursos sociales disponibles para facilitar los cuidados. Reevaluar las lceras una vez a la semana o antes si hay deterioro, para modicar el plan de tratamiento. C C C D B D B C C GUIA ICS GUIA NICE C
1+ 12++
GUIA ICS
GUIA NICE
2+ 23 4 GRADO A
D D
RECOMENDACIN Al menos un metanlisis, una revisin sistemtica o un ensayo clnico aleatorizado y controlado calicado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana, o bien Una revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados y controlados o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calicados como 1+ directamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren globalmente consistencia de los resultados. Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calicados como 2++ directamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o bien Una extrapolacin de estudios calicados como 1++ o 1+. Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calicados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o bien Una extrapolacin de estudios calicados como 2++. Niveles de evidencia 3 o 4, o bien Una extrapolacin de estudios calicados como 2+.
En el texto se muestra nicamente el grado de recomendacin. En negro se indican los grados de recomendacin utilizados en la gua Maneig de les lceres per pressi y en azul los de la gua del NICE.
14 Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera 15
Los signos de alerta relacionados con el empeoramiento de una lcera son: aumento del exudado, edema en los bordes de la lcera, ausencia de tejido de granulacin y exudado purulento. Una lcera tiene que mejorar entre la segunda y la cuarta semana de tratamiento; si no es as, hay que modicar el tratamiento. CUIDADOS DE LA PIEL Inspeccionar la piel regularmente. Inspeccionar la piel diariamente, de manera sistemtica, observando las prominencias seas y la presencia de sequedad, excoriaciones, eritemas o maceraciones. Mantener la piel limpia y seca y evitar la friccin. Se recomienda utilizar agua tibia y jabones neutros y poco irritantes. Aplicar cremas hidratantes si el paciente tiene la piel seca. No hacer masajes sobre las prominencias seas. Vigilar tambin los drenajes y los exudados de las heridas y proteger la piel con productos de barrera (pelculas de poliuretano o pasta de zinc) MANEJO DE LA PRESIN Crear un plan que estimule la actividad y el movimiento del paciente. En pacientes con movilidad comprometida, hacer ejercicios de movilizacin pasiva, adems de hacer los cambios posturales. Hacer cambios posturales cada 2 o 3 h , siguiendo una rotacin determinada. Valorar regularmente la necesidad de los cambios posturales. Hacer los cambios posturales aunque el paciente lleve supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP). Hacer frecuentemente cambios posturales a todos los pacientes con UPP, incluyendo todos los que estn encamados o han de permanecer sentados durante largo tiempo. Determinar y registrar la frecuencia de los cambios segn las necesidades de los pacientes. Los pacientes de ms peso necesitan un nmero mayor de recolocaciones. Evitar colocar el paciente directamente sobre prominencias seas y sobre las lceras. Mantener la cama lo ms horizontal posible, siempre que no est contraindicado. Utilizar cojines y/o cuas de espuma para eliminar la presin sobre los trocnteres, los tobillos y los talones. Utilizar supercies especiales adecuadas.
Si el paciente est sentado, debe recolocarse cada 15 minutos. Si no puede hacerlo por s mismo, instruir al cuidador para que lo haga una vez cada hora, como mnimo. El paciente de alto riesgo no debe permanecer ms de 2 horas sentado, aunque se utilicen sistemas de alivio de la presin.
D B C B D B
GUIA ICS
GUIA NICE D
No utilizar cojines con forma de otador, porque provocan edemas, congestin e isquemia y favorecen la aparicin de UPP. Si el paciente tiene lceras en la zona sacra, evitar que permanezca sentado y sentarlo solamente durante periodos limitados (en las comidas). Proporcionar una supercie con propiedades para disminuir la presin a todas las personas con riesgo de desarrollar UPP. Valorar regularmente la necesidad de SEMP. Cualquier paciente que necesite una SEMP tambin necesitar un cojn especial cuando est sentado. Los cojines estticos, de aire o de espumas especiales han demostrado que son ecaces. Aunque no hay evidencia alguna de que los colchones de alta tecnologa sean ms efectivos que los de baja tecnologa, el consenso de los profesionales recomienda utilizar los primeros:
C C C B C
GUIA ICS B
GUIA NICE
como primera lnea en pacientes de alto riesgo; cuando hay una historia previa de prevencin de UPP con este sistema; cuando fallan los sistemas de baja tecnologa. Los pacientes con UPP deben poder usar supercies de apoyo que liberen la presin y colchones y cojines durante las 24 horas del da. La eleccin de supercies para el manejo de la presin para pacientes con UPP deben hacerla profesionales sanitarios. La guia Nice recomienda la siguiente eleccin de SEMP, segn estadio: Estadios I y II: hay que proporcionar colchn y cojn de espuma de alta densidad o viscoelsticos. Si se produce el deterioro de las lceras de estadio I y II o se desarrollan ms lceras por presin, hay que utilizar sistemas de aire alternante. Estadios III y IV: se recomiendan supercies dinmicas. GUIA ICS
D B D D D D A C C C C D
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CUIDADOS DE ALIMENTACIN E HIDRATACIN La malnutricin y el dcit de hidratacin son factores que estn positivamente correlacionados con la incidencia y la severidad de las lceras por presin. El estadio de la UPP tiene correlacin con la gravedad del dcit nutricional, especialmente con el bajo aporte proteico o el nivel bajo o normal de albmina en el suero.
GUIA NICE
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La dieta debe estar adaptada a las necesidades individuales tanto desde el punto cuantitativo como desde el cualitativo y solamente se aconseja aportar vitaminas y suplementos minerales si hay dcit. No hay evidencias para administrar de manera rutinaria suplementos nutricionales para la curacin de las lceras por presin. TRATAMIENTO DE LA LCERA Para curar la lcera es imprescindible eliminar el tejido desvitalizado y/o necrosado mediante desbridamiento. La eleccin del mtodo de desbridamiento en un paciente con UPP deben hacerla profesionales sanitarios. El desbridamiento cortante es un mtodo doloroso; por ello se aconseja la administracin de analgesia tpica, oral y/o sistmica antes de realizar el procedimiento. En caso de hemorragia, hacer compresin directa y aplicar apsitos de alginato, con cura seca durante las 24 horas siguientes, y controlar la presencia de sangrado signicativo. Posteriormente continuar con la cura en ambiente hmedo. Solamente se aconseja desbridar las lceras de taln con escaras secas si presentan coleccin liquida por debajo (uctuacin o exudado). La decisin del tratamiento quirrgico de las UPP debe estar fundamentada en la valoracin integral del paciente en la que participen todos los profesionales implicados en su cuidado y habiendo considerado el nivel de riesgo de la intervencin quirrgica y las preferencias del paciente. Hay evidencias que sealan que el uso de colagenasa favorece el crecimiento del tejido de granulacin. Utilizar suero siolgico como producto de eleccin para la limpieza de las UPP. La utilizacin de otros limpiadores cutneos puede ser contraproducente para las UPP. Diversos estudios han demostrado que la mayora de limpiadores de heridas se han de diluir para mantener la viabilidad celular y la funcin fagocitaria de los leucocitos. No limpiar la herida con antispticos cutneos, ya que son citotxicos para el tejido sano. La utilizacin continua de povidona yodada puede retrasar la cicatrizacin, provocar dermatitis de contacto y alteraciones sistmicas debidas a su absorcin. Para limpiar la lcera hay que aplicar la presin suciente en la irrigacin. El lavado con una jeringa de 20 ml y con una aguja de 0,9 x 25 proporciona la fuerza suciente para eliminar escaras, bacterias y otros restos. Limpiar la lesin inicialmente y en cada cambio de apsito. El uso de materiales rugosos como gasas y esponjas provoca pequeos traumatismos en el lecho de la lcera, que incrementan el riesgo de infeccin e intereren en la curacin.
Evidencias clnicas avalan que la cura en ambiente hmedo es ms costoefectiva que la cura tradicional (cura seca). No hay evidencias cientcas sucientes para decidir qu apsitos son los ms efectivos. Sin embargo, se recomienda crear un ambiente ptimo utilizando los apsitos modernos (hidrocoloides, poliuretanos, hidrogeles, alginatos, ente otros [vase el anexo IV]), eligindolos segn la disponibilidad de recursos, el estadio y la morfologa de la lcera y si hay o no hay infeccin o necrosis. Aislar y retirar los apsitos sucios, las sustancias corporales y el material contaminado de cada paciente de acuerdo con las precauciones establecidas, para evitar contaminaciones cruzadas. Llevar a cabo la limpieza y el desbridamiento de manera correcta porque as se minimiza el riesgo de infeccin. Proteger las lceras por presin de fuentes exgenas de contaminacin (p. ej., heces). Se aconseja no usar antibiticos tpicos para reducir el nivel de bacterias. Con el uso de antibiticos tpicos hay riesgo de producir resistencias y sensibilizaciones. Se aconseja no usar antispticos locales para reducir el nivel de bacterias de la herida. Solamente el metronidazol tpico en forma de gel ha demostrado ecacia en la curacin de lceras colonizadas por anaerobios. A los pacientes de quienes se sospecha que padecen celulitis, osteomielitis o bacteriemia hay que tratarlos con antibiticos sistmicos de forma emprica habiendo hecho antes un cultivo, segn la entidad clnica causante, los posibles grmenes responsables y las guas clnicas actualizadas de teraputica antimicrobiana. Con los estudios disponibles hasta ahora, el papel de los antimicrobianos en el tratamiento de las UPP no est claro. Los estudios son pequeos y de baja calidad metodolgica. Sin embargo, se recomienda usar antibiticos sistmicos si aparecen signos sistmicos y clnicos de infeccin en pacientes con UPP.
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Relevancia del problema

Las lceras por presin (UPP) son lesiones de origen isqumico localizadas en la piel y en los tejidos subyacentes, producidas por una presin prolongada o una friccin entre una supercie externa y un plano seo o cartilaginoso. Estas lesiones son un problema de salud importante, tanto por su incidencia y su prevalencia altas como por sus repercusiones. El estudio nacional de prevalencia de UPP hecho en 2005 por el Grupo Nacional para el Estudio y el Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) muestra una prevalencia media de UPP en la atencin primaria del 9,11 % (DE 10,9 %) entre los pacientes que reciban atencin domiciliaria, una prevalencia en hospitales del 8,9 % (DE 12,2 %) y del 10,9 % (DE 11,9 %) en la asistencia socio-sanitaria. Las UPP son, ante todo, un motivo de sufrimiento para quienes las padecen y para sus familiares. Los pacientes sienten dolor, pierden autonoma y sufren incomodidad, miedo, ansiedad y limitaciones en sus posibilidades de relacin social, debidas a la dicultad para movilizarse. Adems, se retrasa su proceso de recuperacin y han de afrontar el riesgo de infeccin y sepsis que la lcera representa. Cuidar a un paciente con UPP provoca desgaste y cansancio. Es normal que los familiares y los cuidadores principales sientan tristeza, preocupacin, soledad, irritabilidad y culpabilidad. Estas emociones, unidas al agotamiento, pueden provocar el cansancio en el desempeo del rol de cuidador. Las UPP tambin suponen un problema importante para el sistema sanitario: prolongan la estancia de los pacientes en los hospitales, incrementan el coste de los procesos y dan una imagen institucional negativa al poder atribuirse al dcit en la calidad asistencial (el 95 % de las lceras son evitables). De hecho, la prevalencia y la incidencia de las UPP son los indicadores ms representativos de la calidad de los cuidados de enfermera. Afortunadamente cada vez es mayor la sensibilizacin de usuarios, gestores y profesionales clnicos sobre la importancia y la posibilidad de evitar este problema. Buen ejemplo de ello es la inclusin de las UPP en el Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud1 como efecto no deseado de la asistencia sanitaria.
Usuarios de la gua
Los principales usuarios de esta gua son los profesionales clnicos de todos los niveles asistenciales de la sanidad pblica de las Illes Balears y de los centros sanitarios concertados. Son usuarios, adems, los pacientes con UPP o con riesgo de desarrollarlas y sus cuidadores, ya que deben tener acceso a instrumentos que les permitan valorar la calidad de la asistencia que reciben. Tambin puede ser utilizada por gestores, docentes e investigadores.
Metodologa de elaboracin
Esta GPC ha sido elaborada por un grupo de trabajo multidisciplinario denominado Grupo Asesor para las lceras por Presin (GAUPP) por iniciativa de la Direccin Asistencial del Servicio de Salud. Los miembros del GAUPP fueron elegidos siguiendo el criterio de representatividad de todos los centros del Ib-salut, de centros concertados y de otros centros que pudiesen aportar sus conocimientos como prestadores de asistencia a pacientes de riesgo. Para redactar la gua se hizo una revisin exhaustiva de la literatura y se cont con una documentalista de apoyo. En la primera etapa, las bsquedas fueron restringidas a guas de prctica clnica y se rastrearon las direcciones de GPC en Internet. Por consenso entre los autores, se decidi utilizar como referncias, por la rigurosidad y la calidad en la metodologa utilizada, las siguientes guias: La gua de prctica clnica Maneig de les lceres per pressi del Instituto Cataln de la Salud. Royal College of Nursing and National Institut for Health and Clinical Excellence. Pressure relieving devices: the use of pressure relieving devices for the prevention of pressure ulcers in primary and secondary care. Londres, 2003. Royal College of Nursing and National Institut for Health and Clinical Excellence. The management of pressure ulcers in primary and secondary care. Londres, 2005.
Objetivos de la gua
La disparidad de informacin en los protocolos y en los procedimientos de prevencin y tratamiento de lceras por presin de los centros que integran el Servicio de Salud de las Illes Balears justica la necesidad de esta gua de prctica clnica. Esta gua es un instrumento de consulta para la buena praxis profesional. Las recomendaciones que sugiere estn basadas en la evidencia cientca y se espera que contribuyan a evitar la aparicin de las lceras por presin y a mejorar su evolucin, a la vez que se consigue: disminuir la variabilidad de la prctica clnica; favorecer la comunicacin entre los equipos de cuidados de cada centro; racionalizar el consumo de recursos sanitarios; facilitar la relacin entre el profesional sanitario, el paciente y sus cuidadores; facilitar la implantacin de proyectos para la reduccin de la incidencia y la prevalencia; normalizar los sistemas de informacin sobre la incidencia y la prevalencia; propiciar la transmisin de conocimientos sobre la materia entre los profesionales de las Illes Balears.
En la segunda etapa se dise la estrategia de bsqueda que permitiera localizar los ltimos estudios publicados sobre el tratamiento de las UPP (octubre de 2004 mayo de 2006). A continuacin se describen las estrategias de bsqueda hechas en cada base de datos:
1 Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretara General de Sanidad. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Marzo de 2006.
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Condicin 1: lceras por presin IBECS IME Ulcera por decbito ((DF HAS LCERAS DE DECBITO) OR (DF HAS LCERAS POR PRESIN)) OR ((DF HAS DECBITO PRONO)) UPP
Poblacin diana y factores de riesgo

Poblacin diana Las personas que tienen mayor riesgo de padecer lceras por presin son: personas mayores con enfermedades crnicas; pacientes encamados o inmovilizados en sillas; pacientes con alteraciones de la sensibilidad y que no perciben el dolor isqumico; pacientes que no son capaces de mantener una postura adecuada; pacientes que ya padecen alguna lcera por presin.
CUIDEN =lceras por presin / =Decbito prono MEDLINE (OVID Interface) (Pressure Ulcer OR Skin Ulcer) AND Randomized Controlled Trials (Pressure Ulcer OR Skin Ulcer) AND Clinical Trials (Pressure Ulcer OR Skin Ulcer) AND Controlled Clinical Trial (Pressure Ulcer OR Skin Ulcer) AND Case-Control studies (Pressure Ulcer OR Skin Ulcer) AND Cohort studies Condicin 2: lceras por presin infectadas PubMed
La presencia de una lcera por presin de grado I se considera un factor de riesgo para desarrollar una lcera ms grave y, por tanto, que se convierta en una herida abierta (C). Factores de riesgo Se han incluido como factores de riesgo todos los que reducen la resistencia tisular.
Pressure Ulcer (MeSH) AND (Infection (MeSH) AND Wound Infection (MeSH)) Pressure Ulcer (MeSH) AND (Anti-infective Agents, Local (MeSH) OR Anti-Bacterial Agents (MeSH)) Pressure Ulcer (MeSH) AND (Silver(MeSH) OR Silver sulfadiazine (MeSH) OR Acticoat or Aquacel Ag or Contreet pr Actisorb)
Factores de riesgo primarios En la formacin de las UPP participan tres tipos de fuerzas: presin, friccin y cizallamiento. Pressin: La fuerza primaria que favorece la formacin de lceras es la presin directa. La presin induce anoxia, isquemia y muerte celular. Es una fuerza que acta de manera perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad y que provoca el aplastamiento tisular entre dos planos, uno relativo al paciente (plano esqueltico, prominencias seas) y otro externo (silln, cama, sondas...). La formacin de una lcera depende tanto de la presin que se ejerce sobre una zona de la piel como del tiempo que se mantiene esta presin. La ecuacin presin + tiempo = lcera dene claramente el concepto de lcera por presin. Aplicar una presin baja durante un perodo de tiempo largo provoca ms dao tisular que una presin alta durante un perodo de tiempo corto. Tambin se ha comprobado que el 90 % de los enfermos con menos de veinte movimientos espontneos durante la noche desarrollan lceras (B). Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel. Se produce cuando una parte del cuerpo del paciente generalmente los codos, el sacro y los tobillos roza contra una supercie spera como la sbana. Este roce causa el descamamiento de las clulas epidrmicas y disminuye la resistencia del tejido. La friccin minimiza la relacin presin-tiempo que determina la aparicin de isquemia cutnea (C). Cizallamiento: Combina los efectos de la presin y de la friccin. Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que se producen cuando dos supercies adyacentes se deslizan una sobre la otra. Estas fuerzas se producen al deslizarse la persona cuando est mal sentada y/o el cabecero de la cama se eleva ms de 30 (posicin de Fowler alta) (C). En esta situacin, los tejidos externos (piel, fascias superciales) permanecen jos contra las sbanas mientras que los tejidos profundos (fascias profundas, esqueleto) se deslizan, los vasos sanguneos se retuercen y se comprimen, lo cual priva de oxgeno y nutrientes a la piel. Debido a este efecto, la presin que se necesita para disminuir la aportacin sangunea es menor, por lo que la isquemia del msculo se produce ms rpidamente.
Medline (OVID Interface) Pressure Ulcer AND (Infection OR Wound infection) Pressure Ulcer AND (Antiinfective Agents, Local OR Antibiotics) Pressure Ulcer AND (Silver OR Silver sulfadiazine OR Aquacel ag.mp OR Contreet.mp OR Acticoat. mp Or Actisorb.mp ) Cinahl (OVID Interface) Pressure Ulcer AND (Infection OR Wound infection) Pressure Ulcer AND (Antiinfective Agents, Local OR Antibiotics) Pressure Ulcer AND (Silver OR Silver sulfadiazine OR Aquacel ag.mp OR Contreet.mp OR Acticoat. mp Or Actisorb.mp ) La gua ha sido revisada por un grupo multidisciplinario de profesionales que de alguna manera estn implicados en la prevencin y/o en el tratamiento. Representantes de los pacientes tambin la han valorado y han hecho sugerencias de mejora. Estos han sido seleccionados mediante una bsqueda de problemas de salud asociados al padecimiento de las UPP en el Directorio de Asociaciones de Salud y Grupos de Ayuda Mutua editado por la Consejera de Salud y Consumo del Gobierno de las Illes Balears2 . Se estima que la vigencia de esta gua es de tres aos y se ha previsto actualizarla si en un perodo menor aparecen nuevas evidencias que lo aconsejen. Las sugerencias para mejorarla pueden ser remitidas a la Unidad de Coordinacin y Soporte a la Formacin e Investigacin del Servicio de Salud de las Illes Balears, bien por correo postal (c/ de la Reina Esclarmunda, 3. 07003 Palma) o por correo electrnico (formacio. investigacio@ibsalut.caib.es).
2 Associacions de Salut i Grups dAjuda Mtua. Directori. Govern de les Illes Balears. Conselleria de Salut i Consum. Agost de 2005.
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Otros factores de riesgo Son muchos los factores asociados al riesgo de aparicin de lceras por presin. La tabla 3 muestra diferentes factores de riesgo. Los ms importantes son la inmovilidad, la incontinencia (urinaria y fecal), el dcit nutricional y el deterioro cognitivo (B) (C).
Valoracin del paciente y del cuidador

A cualquier persona con riesgo de padecer UPP hay que hacerle una valoracin completa que incluya la capacidad de satisfacer por s misma las necesidades bsicas, un examen fsico y el estado actual de salud, teniendo en cuenta las posibles enfermedades concomitantes y el tratamiento farmacolgico. Esta valoracin debe hacerse sistemticamente al ingresar en la institucin o en la primera visita domiciliaria (C). La valoracin integral es responsabilidad de un equipo interdisciplinario y debe ser llevada a cabo por profesionales de la salud (D). En el manejo de las UPP, la prevencin es el mejor tratamiento; por ello, el mayor esfuerzo debe ir encaminado a la deteccin precoz de pacientes de riesgo y a la aplicacin de medidas preventivas (tabla 4). Tabla 4. Resumen de medidas preventivas
Tabla 3. Factores de riesgo FISIOPATOLGICOS TRATAMIENTOS SITUACIONALES
Alteraciones de la piel: edema, sequedad, heridas, cicatrices y UPP previa. Trastornos de la oxigenacin: enfermedades de las clulas sanguneas, cardacas, respiratorias y vasculares (arteriales y venosas). Problemas nutricionales: desnutricin, obesidad, deshidratacin. Compromiso inmunolgico: neoplasia, infecciones, sepsis. Trastornos neurolgicos: dcits sensoriales y motores. Alteraciones del estado de consciencia: confusin y coma. Incontinencia: urinaria y/o fecal.
Inmunosupresores: radioterapia, corticoides, citostticos y antibioterapia prolongada. Sedantes: benzodiacepinas. Vasopresores: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina. Otros: dispositivos (yesos, tracciones, respiradores, sondaje vesical, sondaje nasogstrico y ventilacin mecnica).
Intolerancia a la actividad Inmovilidad Contencin mecnica Arrugas en la ropa interior y en la ropa de cama Cuerpos extraos en la cama Dcit de conocimientos: pacientes y/o cuidadores. Falta de criterios unicados del equipo asistencial Enfermedad terminal
Identicar la poblacin diana. Valorar el riesgo (escala de Braden). Mantener y mejorar el estado de la piel. Manejar la carga tisular para disminuir la presin, la friccin y/o el cizallamiento. Controlar el estado nutricional y de hidratacin del paciente. Favorecer la oxigenacin. Proporcionar educacin sanitaria al paciente y/o al cuidador.
Valoracin del riesgo Cuando un paciente pertenezca a la poblacin diana, se recomienda evaluar el riesgo al ingresar en la unidad hospitalaria o en la primera visita domiciliaria mediante una escala de valoracin validada. La evaluacin de la movilidad debe incluir todos los aspectos del movimiento, desde caminar a la habilidad para cambiar de posicin (D). Se aconseja utilizar la escala validada de Braden, que prev las variables siguientes: percepcin sensorial, exposicin a la humedad, actividad, movilidad, nutricin, roce y peligros de lesiones cutneas (vase el anexo I). Esta escala tiene mayor sensibilidad y especicidad que otras y valora aspectos nutricionales. Adems, permite planicar cuidados individualizados segn la variable alterada (B).
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Tabla 5. Puntuacin del riesgo (segn escala d eBraden) y frecuencia de monitorizacin PUNTUACIN < 12 13 - 14 15 - 18 19 - 23 RIESGO alto moderado bajo sin riesgo FRECUENCIA DE MONITORIZACIN 24 horas 72 horas semanal si hay cambios en el estado general
Tabla 6. Examen nutricional bsico
Talla Peso ndice de masa corporal (IMC)
Cuando no se puede pesar ni tallar se pueden utilizar las medidas propuestas por el instrumento de valoracin MUST y las del anexo II. Si no es posible utilizar las medidas antropomtricas, las que proporciona la herramienta MUST o las del anexo II, se puede utilizar la impresin clnica subjetiva, utilizando los trminos siguientes: caquexia, delgadez, peso aceptable, sobrepeso y obesidad mrbida. Un IMC menor 18,5 es un signo para hacer una valoracin y un seguiminutricional. A) El instrumento MNA valora la prdida de peso del paciente en los ltimos tres meses. B) Cuando se conoce la prdida de peso del ltimo mes de manera objetiva, se calculael porcentaje de prdida de peso y se valora de la manera siguiente: 2% - 2,9% : riesgo leve 3% - 5% : riesgo moderado > 5% : riesgo grave C) Si no es pot quanticar, cal aproximar lestimaci basant-se en lavaluaci subjectiva professional (en relaci amb la roba, la corretja, les joies).
ento Prdida de peso
En todos los casos, se recomienda evaluar el riesgo siempre que se produzcan cambios en el estado general del paciente (C): isquemia de cualquier origen; intervencin quirrgica prolongada (> 10 horas); prdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen; hipotensin prolongada; pruebas diagnsticas o teraputicas que supongan reposo en cama de ms de 24 horas.
Valoracin del estado nutricional Se recomienda hacer una evaluacin nutricional mediante instrumentos validados. Cualquier mtodo de valoracin ha de permitir detectar el estado de desnutricin o su riesgo. Tambin ha de integrar la gravedad de la enfermedad presente. El examen nutricional bsico ha de incluir las medidas antropomtricas: talla, peso, ndice de masa corporal, prdida de peso en los ltimos tres meses, cambios en la ingesta diettica con sus posibles causas relacionadas y los parmetros bioqumicos (Tabla 6). Hay dos instrumentos de valoracin sencillos: el test MNA3, para personas de ms de 65 aos (vase el anexo II), y el MUST4, til para pacientes con dcit cognitivo o de movilidad. Los parmetros que se detallan en la tabla 6 permiten hacer una primera valoracin del riesgo nutricional y decidir si es necesario derivar al paciente al especialista en nutricin y diettica o al experto de referencia en la materia.
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Cambios en la ingesta diettica y las posibles causas relacionadas Incluye la ingesta hdrica
Se aconseja registrar la ingesta de alimentos y lquidos en los ltimos cinco das y valorar si hay reduccin o alteracin cuantitativa y cualitativa del aporte nutricional e hdrico.
Parmetros bioqumicos
Albmina, linfocitos y colesterol total.
Se aconseja derivar al paciente al especialista en nutricin y diettica o al experto de referencia en la materia en las circunstancias siguientes: Cuando la puntuacin del MNA indique riesgo nutricional o malnutricin. Cuando la albmina sea menor de 3 mg/dl y al menos uno de los parmetros bioqumicos siguientes estn alterados: linfocitos por debajo de 1.200 / mm3 y/o colesterol total menor de 140 mg/dl. Cuando el ndice de masa corporal sea menor de 18,5. Cuando haya dicultades para la masticacin y/o la deglucin. Cuando haya dcit de ingesta en los ltimos cinco das o est prevista para los cinco das siguientes. Cuando se haya producido prdida de peso (segn el MNA) o se haya detectado de manera objetiva (vase la tabla 6).
3 Mini Nutritional Assessment. 4 Malnutrition Universal Screening Tool. BAPEN, 2003 ISBN 1 899467 70X 5 El concepto de riesgo nutricional que utilizamos en este texto esta publicado en la Resolucin del Consejo de Europa Nutricional risc: the risk for nutrition-related complications to de disease or the treatement.
Si no se da ninguna alteracin nutricional, se recomienda reevaluar el estado del paciente cada tres meses y siempre que aparezcan nuevas circunstancias que pudiesen afectarlo.
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Valoracin psico-social Es necesario identicar al cuidador principal y valorar la capacidad, la habilidad, los conocimientos, los recursos y la motivacin de este y del paciente para participar en el plan de cuidados (C). As mismo, es importante valorar la posibilidad de acceder a los recursos sociales para facilitar los cuidados (D). Valoracin del dolor Hay que tener en cuenta los factores psico-sociales que pueden inuir en la percepcin del dolor, as como el estado cognitivo. Se recomienda valorar peridicamente si los pacientes con lceras por presin padecen dolor . Un aumento del dolor sugiere un deterioro mayor y la posibilidad de una infeccin (D). La valoracin del dolor debe hacerse considerando los parmetros siguientes: Intensidad: Para medir la intensidad del dolor se recomienda valorar el estado cognitivo mediante una herramienta sencilla como el ndice de Pfeiffer (vase el anexo III). Esta valoracin permite decidir el tipo de escala de valoracin del dolor ms adecuada a cada situacin: escala visual numrica (EVN) o escala PAINAD, til para valorar el dolor de los pacientes con dicultades para expresarse verbalmente (vase el anexo III). Fisiopatologa: nociceptivo, neuroptico. Cualidad: continuo, incidental (relacionado con las movilizaciones o las curas). Irruptivo: de aparicin impredecible.
Ilustracin 1
Clasicacin y estadios de las UPP Valoracin de la lesin Localizacin de las UPP Las zonas ms susceptibles de desarrollar UPP son aquellas en las que se ejerce una presin entre dos planos, uno relativo al paciente (prominencias seas) y otro externo (punto de apoyo). Las zonas de mayor riesgo se detallan en la tabla 7 y en la ilustracin 1. Las UPP se clasican en cuatro estadios segn el grado de lesin tisular (tabla 8). Los msculos y el tejido subcutneo son ms susceptibles a la lesin que la epidermis. Por tanto, hay que sospechar que se ha producido un dao mayor del que indica la lesin en la supercie de la piel, por lo cual hay que retirar previamente el tejido necrtico para vericar el estadio de la UPP. Tabla 8. Estadios de la lcera
Tabla 7. Zonas ms susceptibles de desarrollar UPP POSICIN Decbito supino Decbito lateral Decbito prono Sedestacin Contencin mecnica y otros dispositivos ZONAS Occipital, codos, escpulas, sacro, coxis, talones. Pabelln auricular, escpulas (acromion), costillas, trocnter, crestas ilacas, cndilos (rodilla), tibias y malolos tibiales. Frente, pmulos, pabelln auricular, acromion, pechos, crestas ilacas, rodillas, genitales (en los hombres), pubis y dedos de los pies. Escpulas, codos, sacro y tuberosidades isquiticas. Fosas nasales (con sondajes), pabelln auricular (gafas nasales), meato urinario (con sondaje vesical) , muecas y tobillos (con sujeciones).
Estadio I
Eritema cutneo que no palidece, con piel intacta. La decoloracin de la piel, el calor local, el edema, la induracin o la dureza se pueden utilizar tambin como indicadores, particularmente en personas con piel oscura. Prdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas. La lcera es supercial y se presenta clnicamente como una abrasin o una ictena. La lcera es ms profunda y afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutneo, pudiendo afectar tambin a la fascia muscular pero no ms all. Destruccin extensa, necrosis de tejidos o lesin del msculo, del hueso o de las estructuras de soporte, con o sin prdida total del grosor de la piel.
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
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Morfologa y aspecto de la lesin Para describir la forma y el aspecto de la lesin recomendamos utilizar los parmetros siguientes (tabla 9): Tabla 9. Parametros para describir la lesin Longitud, anchura (dimetro mayor y menor) y volumen (mtodo Berg).7 Tunelizaciones y fstulas. Eritema, esfacelado, necrtico, epitelizacin y granulacin. ntegra, eritema, lacerada, macerada, czema i edema. Bien denido, irregular, con forma de crter, hinchado, calloso, macerado y reseco. Cantidad (mnimo, moderado, alto), tipo (purulento, hemorrgico, seroso) y olor. Signos de infeccin local y sistmica.
Cuidados de la piel
La inspeccin de la piel debe hacerse regularmente (D) de manera sistemtica, observando las prominencias seas y la presencia de sequedad, excoriacin, eritema o maceracin (C). En el mbito domiciliario, la inspeccin debe hacerse en cada visita y hay que instruir al cuidador en la valoracin para que sepa cmo hacer la revisin diaria. Los cuidados de la piel se resumen en las recomendaciones siguientes: Mantener la piel limpia y seca y evitar la friccin. Se recomienda usar agua tibia y jabones neutros, poco irritantes (C). Secarla por contacto, sin frotarla, y prestando atencin especial a las zonas de los pliegues. Aplicar cremas hidratantes si el paciente tiene la piel seca (C). En los pacientes con alto riesgo de padecer UPP o que presentan UPP en estadio I, aplicar suavemente cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo, sin dar masaje. No aplicar ningn tipo de alcohol (colonia, alcohol de romero...), ya que reseca la piel. No hacer masajes sobre las prominencias seas (B). Utilizar ropa de dormir y ropa interior de tejidos naturales. Mantener la ropa de la cama siempre limpia, seca y sin arrugas. Valorar y controlar las causas del exceso de humedad. Si el paciente padece incontinencia, valorar la posibilidad de instaurar los dispositivos no invasivos (paales, colectores) necesarios para evitarla. La humedad producida por la incontinencia fecal o urinaria provoca maceracin y edema de la piel y aumenta la susceptibilidad a la abrasin. Por ello es imprescindible inspeccionar el paal a menudo y cambiarlo lo antes posible cuando est mojado. Vigilar tambin los drenajes y los exudados de las heridas y proteger la piel con productos de barrera (pelculas de poliuretano o pasta de zinc) (C).
Dimensiones Cavidades Tejido del lecho de la lcera Estado de la piel periulceral Borde de la herida
Exudado de la lcera
Signos de infeccin
Seguimiento de la evolucin Se recomienda reevaluar la lcera (estadio, morfologa y aspecto) una vez a la semana o antes si hay deterioro para modicar el plan de tratamiento (C). La periodicidad recomendada para la medicin del volumen es de quince das, utilizando el mtodo de Berg7 . Los signos de alerta relacionados con el empeoramiento de una lcera son: aumento del exudado, edema en los bordes de la lcera, ausencia de tejido de granulacin y exudado purulento. Una lcera tiene que mejorar entre la segunda y la cuarta semana del tratamiento; si no es as, hay que revalorar el caso y, si es necesario, modicar el tratamiento (C).
Manejo de la presin
Para minimizar el efecto de la presin hay que considerar cuatro elementos: actividad y ejercicio, cambios posturales, utilizacin de supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP) y proteccin local de la presin. Actividad y ejercicio Las pautas de actividad y ejercicio incluyen las recomendaciones siguientes: Crear un plan que estimule la actividad y el movimiento del paciente (B). En los pacientes con movilidad comprometida, hacer ejercicios de movilizacin pasiva, adems de los cambios posturales (D). Mantener la alineacin del cuerpo y evitar el rozamiento en las movilizaciones.
Registro de la valoracin de la lesin El registro de la valoracin de la lcera debe estar estandarizado y ha de incluir todos los parmetros indicados. Adems, hay que dejar constancia de las fechas de cada una de las curas.
7 Mtode Berg:
Colocar sobre la herida un apsito de poliuretano transparente. Introducir suero siolgico hasta que ste se enrase con el apsito. La cantidad de suero instilado nos dar el valor del volumen de la lcera.
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Cambios posturales Los cambios posturales son imprescindibles, tanto en la prevencin como en el tratamiento. La frecuencia y la manera de hacerlos se resumen en las recomendaciones generales y especcas siguientes, tanto para las situaciones de encamamiento y sedestacin como para cada tipo de postura (tablas 10 y 11): Recomendaciones generales Hacer cambios posturales cada 2 o 3 horas, siguiendo una rotacin determinada (B). La necesidad de cambios posturales debe valorarse regularmente (D). Hay que hacer los cambios posturales aunque el paciente lleve supercies especiales para el manejo de la presin (D). Hay que hacer frecuentemente cambios posturales a todos los pacientes con UPP, incluidos todos los que estn encamados o sentados (D). La frecuencia de los cambios debe ser determinada por las necesidades de los pacientes y debe registrarse (D). Los pacientes de ms peso necesitan un nmero mayor de recolocaciones (A). Hay que evitar colocar al paciente directamente sobre las prominencias seas y sobre las lceras (C) (D).
Tabla 10. Recomendaciones para pacientes encamados y en sedestacin PACIENTE ENCAMADO Cambios posturales cada 2 o 3 horas como mnimo, siguiendo una rotacin determinada (B). Mantener la cama lo ms horizontal posible, siempre que no est contraindicado (C). Utilizar cojines y/o cuas de espuma para eliminar la presin sobre los trocnteres, los tobillos y los talones (C). Utilizar supercies especiales adecuadas (C). PACIENTE EN SEDESTACIN Utilizar un silln adecuado, cmodo y con reposabrazos y el respaldo un poco inclinado hacia atrs Ajustar el ancho de la silla o colocar cojines a ambos lados del tronco para conseguir una posicin recta. Adaptar la profundidad de la silla a la longitud del muslo. Colocar un reposapis hasta conseguir un ngulo recto de cadera y rodilla. Colocar al paciente de manera correcta, con la espalda lo ms recta posible y apoyada en el respaldo. Es necesario valorar la necesidad de dispositivos de ayuda para mantener la postura.
Adems de las recomendaciones generales, hay que considerar las especcas para pacientes encamados y en sedestacin (tabla 10) y para las diferentes posturas que se utilizan en los cambios posturales (tabla 11).
Instruir al paciente para que se recoloque cada 15 minutos. Si no pudiese hacerlo por s solo, hay que instruir al cuidador para que lo haga como mnimo cada hora (C). El paciente de alto riesgo no debe permanecer ms de dos horas sentado, aunque se utilicen sistemas de alivio de la presin (D). Para una sedestacin correcta es importante disponer de cojines que disminuyan la presin. No hay que utilizar cojines con forma de otador (B), ya que provocan edema, congestin e isquemia y favorecen la aparicin de UPP. Si no es posible llevar a cabo estas recomendaciones, mantener al paciente encamado y hacer los cambios posturales indicados. Si el paciente tiene lceras en la zona sacra, evitar que est sentado; sentarlo solamente en periodos limitados (durante las comidas) (C).
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Tabla 11. Recomendaciones para utilizar los cambios posturales especcos POSICIN Decbito supino PROCEDIMIENTO Colocar al paciente boca arriba, sin elevar la cabeza ms de 30, siempre que no est contraindicado. Situarle una almohada bajo la regin superior de los hombros, en el cuello y en la cabeza. Colocarle un cojn bajo las piernas dejando los talones sin contactar con la cama. Mantenerle los pies en ngulo recto. Situarle almohadas bajo los brazos, mantenindolos paralelos al cuerpo. Estas almohadas situadas junto a la zona externa de los muslos evitan la rotacin externa de la cadera. Poner al paciente de costado, girndolo en bloque, para mantener la alineacin corporal. Colocarle una almohada paralela a la espalda manteniendo la alineacin corporal y sacar hacia fuera el hombro sobre el que se apoya el paciente. Colocar almohadas bajo la cabeza y el cuello del paciente. Colocarle ambos brazos exionados ligeramente. Disponer una almohada entre las piernas desde la ingle hasta el pie. As se consigue una posicin oblicua de 30 o de decbito lateral parcial, para intentar evitar la presin sobre el hueso de la cadera que se apoya en la cama. Girar al paciente sobre s mismo hasta que quede bocabajo, colocando la cabeza de lado sobre una almohada pequea. Colocarle otra almohada pequea bajo el abdomen si fuese necesario para mantener la espalda recta. Situarle una almohada bajo la porcin inferior de las piernas y colocarle los pies en ngulo recto. Colocarle los brazos exionados. Dejar libre de presin los dedos de los pies, las rodillas, los genitales y los pechos. Utilizar un silln adecuado, cmodo, con el respaldo un poco inclinado hacia atrs. Colocarle un cojn o una almohada pequea en la regin cervical, en la zona lumbar y bajo las piernas. Mantenerle los pies en ngulo recto. Cuidar la posicin de los brazos, el alineamiento del cuerpo y la ubicacin de sondas y bolsas colectoras.
Supercies especiales para el manejo de la presin Las supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP) son supercies cuya conguracin fsica y/o estructural presenta propiedades de reduccin o alivio de la presin. Algunas de ellas tambin pueden reducir el efecto de la friccin y del cizallamiento, as como el calor y la humedad, lo cual incrementa el confort de los pacientes. Estas supercies pueden abarcar todo el cuerpo o una parte, ya que se presentan en forma de colchones, colchonetas o cojines. Se comercializan tambin SEMP especiales para incubadoras, cunas y camas peditricas (tabla 12).
Tabla 12. Tipos de supercies especiales para el manejo de la presin SUPERFICIES ESTTICAS Actan aumentando el rea de contacto con el paciente, repartiendo la presin y disminuyndola en las prominencias seas. Colchonetas, colchones y cojines viscoelsticos de espumas de alta densidad de bras especiales (siliconizadas) de gel de aire SUPERFICIES DINMICAS Permiten variar continuamente los niveles de presin mediante un cambio constante de los puntos de apoyo del paciente Colchonetas y cojines alternantes de aire (de celdas pequeas, medianas o grandes) Colchones de aire alternante de aire alternante de posicionamiento lateral Camas uidicadas baritricas
Decbito lateral Decbito prono Sedestacin
Es importante destacar que la utilizacin de las SEMP no sustituye al resto de cuidados (cambios posturales, cuidado de la piel y buen aporte nutricional); en todo caso, complementa su ecacia. Las recomendaciones para utilizar una SEMP se resumen en los puntos siguientes: A todas las personas con riesgo de desarrollar UPP debera proporcionrseles una supercie con propiedades para disminuir la presin (B). La necesidad de una SEMP debe ser valorada regularmente (D). Cualquier paciente que precise una SEMP, tambin necesitar un cojn especial cuando est sentado. Los cojines estticos, de aire o de espumas especiales han demostrado ser ecaces (B). Aunque no hay evidencias de que los colchones de alta tecnologa sean ms efectivos que los de baja tecnologa, el consenso de los profesionales recomienda utilizar los primeros: como primera lnea en pacientes de alto riesgo; cuando hay una historia previa de prevencin de UPP con este sistema; cuando fallan los sistemas de baja tecnologa (D). Los pacientes con UPP deben poder utilizar supercies de apoyo que liberen la presin y colchones y cojines durante las 24 horas del da (D).
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La eleccin de supercies para el manejo de la presin para pacientes con UPP deben hacerla profesionales sanitarios (D). No hay evidencias cientcas sucientes para decidir qu sistema de manejo de la presin es mejor (D); sin embargo, el consenso de los profesionales recomienda las pautas que se detallan en la tabla 13.
La Gua NICE recomienda la eleccin de SEMP segn el estadio, con un nivel de evidencia D (tabla 13). Las recomendaciones de la tabla 13 para la seleccin de SEMP segn el riesgo han sido establecidas por el GAUPP mediante el consenso, ya que no se ha podido constatar ninguna evidencia cientca al respecto. Tabla 13. Eleccin de la supercie de apoyo segn el riesgo y el estadio de la UPP
Otros requisitos de seguridad Compatibilidad con los protocolos de control de infecciones. Material ignfugo. Requisitos especcos para las SEMP dinmicas: Aislamiento elctrico. Sistema de vaciado rpido de celdas para facilitar la reanimacin cardiopulmonar. Criterios para el compresor: alarmas de mal funcionamiento (fallo elctrico o desconexin de los tubos, celdas deterioradas y desajuste entre el tipo de SEMP y el peso del paciente), facilidad de uso, sistema de jacin a la cama ajustado al piecero. Requisitos para la funda: Impermeable a los lquidos, permeable al vapor de agua, ignfuga, tratamiento antibacterias y antihongos. Facilidad de lavado y posibilidad de esterilizar en la autoclave. Requisitos mnimos de confort
RIESGO Y ESTADIO Riesgo bajo Estadios I y II
PRIMERA OPCIN Superfcie esttica colchn viscoelstico colchn de espuma de alta densidad Superfcie dinmica colchoneta de aire alternante de celdas grandes Superfcie dinmica colchn de aire alternante colchn de aire alternante de posicionamiento lateral
SEGUNDA OPCIN Superfcie dinmica colchoneta de aire alternante de celdas pequeas Superfcie dinmica colchoneta de aire alternante de celdas mediamas Superfcie dinmica colchoneta de aire alternante de celdas grandes
Posibilidad de seleccionar celdas estticas en la zona de la cabeza. Facilidad para la evaporacin de la humedad. Que provoque poco calor al paciente. Maximizacin de la habilidad funcional del paciente. Compresor silencioso y sin vibraciones.
Facilidad de manejo Fcil de transportar. Requisitos especcos para las SEMP dinmicas: Ajuste automtico de la presin segn el peso, la talla y la posicin del paciente. Ciclos alternos independientes en secciones diferentes de la supercie (cabeza, espalda, muslos y talones), cada una con una funcin especca, para aliviar al mximo la presin de las zonas de riesgo. Posibilidad de bloquear secciones. Posibilidad de detener la alternancia de aire durante los cuidados. Batera incorporada. Sistema de alarma visual y auditiva. Compresor ergonmico. Criterios para la funda: Cremallera de largo recorrido. Buena relacin entre el coste y el benecio
Riesgo medio Deterioro de los estadios I y II Riesgo alto
As mismo, la eleccin de una SEMP debe basarse en los criterios siguientes: Requisitos de seguridad Reduccin de la presin, de la friccin y del cizallamiento Contacto con la mxima supercie corporal (superfcies estticas). Fabricada con un material o con un sistema con propiedades para reducir o aliviar la presin. Reduccin de las fuerzas de friccin y de cizalla. Requisitos especcos para las SEMP dinmicas: Altura de las celdas Conguracin de las celdas Ciclo: debe tener una amplitud y duracin suciente para permitir el restablecimiento del riego sanguneo en los puntos de apoyo liberados. Es decir, debe dejar que el dimetro de los vasos san guneos se mantenga lo ms abierto posible durante el mayor tiempo posible Mantenimiento de la postura correcta Mxima estabilidad. Facilidad para mantener una posicin simtrica y bien balanceada. Capacidad para prevenir o reducir los cambios posturales no deseados.
Sistemas de proteccin local En las zonas con riesgo especial para desarrollar lceras por presin se pueden utilizar sistemas de proteccin local (apsitos, taloneras y coderas). Estos dispositivos deben cumplir los criterios siguientes: Deben facilitar la inspeccin de la piel al menos una vez al da. No se aconseja vendar los talones ya que diculta la inspeccin diaria de estos. Han de ser compatibles con otros medios de cuidado local. No deben erosionar la piel al retirarlos.
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Si se utilizan dispositivos como sondas, sujeciones de mascarillas, tubos orotraqueales, gafas nasales, mscaras de presin positiva, catteres, yesos, frulas, sistemas de traccin, dispositivos de inmovilizacin, etc., es necesario comprobar que no hagan presin sobre las prominencias, la piel o las mucosas. En estos casos es recomendable utilizar cidos grasos hiperoxigenados y apsitos no adhesivos de espuma de poliuretano para proteger la zona expuesta a la presin. Adems, si es necesario, hay que utilizar cojines, almohadas o protectores locales para reducir la presin y evitar la friccin y las fuerzas tangenciales.
Utilizar suero siolgico para limpiar las UPP. Utilizar otros limpiadores cutneos puede ser contraproducente para las UPP. Diversos estudios han demostrado que la mayora de limpiadores de heridas deben diluirse para mantener la viabilidad celular y la funcin fagocitaria de los leucocitos (C). No limpiar la herida con antispticos cutneos, ya que son citotxicos para el tejido sano. La utilizacin continua de povidona yodada puede retrasar la cicatrizacin, provocar dermatitis de contacto y alteraciones sistmicas debidas a su absorcin (C). Tambin se aconseja no utilizar agua oxigenada, ya que es bacteriosttica y se degrada fcilmente con la luz y el calor. Para la limpieza de la lcera debe hacerse la presin suciente en la irrigacin (B). El lavado con una jeringa de 20 ml y con una aguja de 0,9 x 25 proporciona la fuerza suciente para eliminar escaras, bacterias y otros restos (C). Limpiar la lesin inicialmente y en cada cambio de apsito (C). El uso de materiales rugosos (como gasas o esponjas) provoca pequeos traumatismos en el lecho de la lcera, que incrementan el riesgo de infeccin e intereren en la curacin (C). Secar nicamente la piel perilesional y dejar hmedo el lecho de la lcera, con el n de evitar traumatismos por friccin en esa zona. Mantener limpios y secos los bordes de la herida y hmedo el lecho de la lcera.
Cuidados de alimentacin e hidratacin

La malnutricin y el dcit de hidratacin son factores que estn positivamente correlacionados con la incidencia y la gravedad de las lceras por presin. El estadio de la UPP tiene una correlacin con la gravedad del dcit nutricional, especialmente con el bajo aporte proteico o el nivel bajo o normal de albmina en el suero (B). Por estos motivos, una nutricin adecuada es necesaria para contribuir a la prevencin y facilitar la recuperacin. La dieta debe estar adaptada a las necesidades individuales tanto desde el punto cuantitativo como desde el cualitativo y solamente se aconseja aportar vitaminas y suplementos minerales si hay dcit (C). Debe garantizarse una ingesta mnima de macronutrientes y de micronutrientes, de acuerdo con la condicin de salud del paciente y sus preferencias alimentarias. El aporte mnimo de caloras es de 30 a 35 kcal/kg/da, con un aporte de protenas entre 1,25 y 1,5 g/kg/da. Debe procurarse una ingesta de lquidos de 1,5 a 2 litros al da (30 cc/kg/da). No hay ninguna evidencia para administrar de manera rutinaria suplementos nutricionales para la curacin de las lceras por presin (B). El soporte con suplementos nutricionales debe estar indicado por profesionales especialistas en nutricin y basado en el diagnstico nutricional del paciente,previa valoracin mediante instrumentos validados.
Desbridamiento La presencia de tejido desvitalizado o necrosado es un obstculo para el proceso de cicatrizacin, ya que aumenta la probabilidad de infeccin y diculta la cicatrizacin y la valoracin del lecho de la lcera. Para curar la lcera es imprescindible eliminar el tejido desvitalizado y/o necrosado mediante el desbridamiento (C). De los distintos mtodos de desbridamiento se aconseja el autoltico, el enzimtico y el cortante. Son mtodos compatibles entre s, y se recomienda que se usen simultneamente para hacer ms ecaz y rpido el proceso. La seleccin del tipo de desbridamiento est condicionada por el estado general del paciente y por las caractersticas del tejido que se debe desbridar. La eleccin del mtodo de desbridamiento en un paciente con UPP deben hacerla profesionales sanitarios (D). Desbridamiento cortante Permite eliminar de manera rpida y selectiva las escaras secas adheridas a planos profundos y el tejido desvitalizado hmedo. Implica la utilizacin de instrumental y tcnica estriles. Es un mtodo doloroso; por este motivo, se aconseja administrar analgesia tpica, oral y/o sistmica antes del procedimiento (C) (vase Tratamiento del dolor ms adelante). Para llevar a cabo el desbridamiento cortante se recomienda lo siguiente: Hacerlo por planos y en diferentes sesiones hasta conseguir la limpieza adecuada de la lcera. En caso de hemorragia, hacer compresin directa y aplicar apsitos de alginato, con cura seca durante las 24 horas siguientes y controlando la presencia de sangrado signicativo. Posteriormente, continuar con cura en ambiente hmedo (C). Evitar hacer el desbridamiento cortante a los pacientes con coagulopatas y con tratamiento anticoagulante.
Tratamiento de la lcera
Cura de la herida Las directrices para el tratamiento local de la herida tienen como objetivo la preparacin del lecho de la herida y la creacin de un ambiente ptimo para que la herida cicatrice. Estas directrices se resumen en: limpieza de la herida desbridamiento tratamiento de las ictenas prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin eleccin del apsito
Limpieza de la herida La presencia de restos representa una obstruccin mecnica para el tejido de granulacin y es una barrera para la penetracin de los tratamientos tpicos, as como caldo de cultivo para la proliferacin de microorganismos. Por este motivo se recomienda:
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Solamente se aconseja desbridar las lceras de taln con escaras secas si presentan coleccin lquida por debajo (uctuacin o exudado) (C). Esta cubierta escaricada acta como capa protectora natural en una zona de alto riesgo de osteomielitis, debido a la cercana del hueso calcneo. Si la lcera es extensa, con una infeccin que afecte a tejidos profundos o a huesos, puede ser necesario hacer una reseccin amplia que incluya tejido sano. En este caso, el desbridamiento debe hacerse en el quirfano con la ayuda de anestesia.
Aislar y retirar los apsitos sucios, las sustancias corporales y el material contaminado de cada paciente de acuerdo con las precauciones establecidas, para evitar contaminaciones cruzadas (C). Hacer correctamente la limpieza y el desbridamiento porque se minimiza el riesgo de infeccin (C). Todas las UPP estn colonizadas por bacterias, aunque ello no se traduce en una infeccin bacteriana. Para desbridar hay que utilizar instrumentos estriles. Proteger las lceras por presin de fuentes exgenas de contaminacin (p. ej., heces) (C). Si hay signos de infeccin local, hay que intensicar la limpieza, el desbridamiento y hacer un cultivo. Los signos de infeccin local son la inamacin (eritema de los bordes, edema y calor), el dolor, el mal olor y el exudado purulento. Hacer el cultivo por aspiracin percutnea, nunca con torunda, porque todas las lceras estn colonizadas por bacterias y esta tcnica puede detectar solamente los contaminantes de supercie y, en cambio, no reejar el verdadero microorganismo que provoca la infeccin (vase el anexo VI). Se aconseja no usar antispticos locales para reducir el nivel de bacterias de la herida (B). Se aconseja no usar antibiticos tpicos para reducir el nivel de bacterias. Con el uso de antibiticos tpicos hay riesgo de producir resistencias y sensibilizaciones (C). Solamente el metronidazol tpico en forma de gel ha demostrado ecacia en la curacin de lceras colonizadas por anaerobios (B). Los antibiticos sistmicos no son necesarios en las UPP con signos clnicos nicamente de infeccin local (C). Los pacientes de quienes se sospeche que padecen celulitis, osteomielitis o bacteriemia debern ser tratados con antibiticos sistmicos de manera emprica, habiendo hecho previamente un cultivo, segn la entidad clnica causante, los posibles grmenes responsables y las guas clnicas actualizadas de teraputica antimicrobiana (C). Con los estudios disponibles hasta el momento, el papel de los antimicrobianos en el tratamiento de las UPP no est claro. Los estudios son pequeos y de baja calidad metodolgica. Sin embargo, se recomienda usar antibiticos sistmicos si se presentan signos sistmicos y clnicos de infeccin en pacientes con UPP (D). Tampoco hay evidencias cientcas sucientes que apoyen el uso de apsitos de plata; no obstante, segn la experiencia clnica del GAUPP, se recomienda usarlos si se tiene la sospecha de una infeccin y en los casos en que haya fracasado el tratamiento convencional y la lcera no evolucione satisfactoriamente en el tiempo previsto.
La decisin del tratamiento quirrgico de las UPP debe estar fundamentada en la valoracin integral del paciente, en la que participen todos los profesionales implicados en su cuidado, habiendo considerado el nivel de riesgo de la intervencin quirrgica y las preferencias del paciente (D). Desbridamiento enzimtico El desbridamiento enzimtico consiste en aplicar una pomada en la herida que contiene enzimas exgenas (colagenasa, estreptoquinasa, papana-urea, etc.), que funcionan de manera sinrgica con las enzimas endgenas degradando la brina, el colgeno desnaturalizado y la elastina. Se puede combinar con otro tipo de desbridamiento. La pomada ms utilizada en Espaa es la colagenasa. Las recomendaciones siguientes permiten aplicar este tratamiento con las mayores garantas de seguridad para el paciente: Hay evidencias que sealan que el uso de colagenasa favorece el crecimiento del tejido de granulacin (C). Sin embargo, la colagenasa puede provocar maceracin y excoriacin de la piel periulceral; por ello es necesario proteger la piel mediante una pelcula de barrera (pasta de zinc, pelcula cutnea, silicona u otras). Las curas deben hacerse como mnimo cada 24 horas. Es imprescindible garantizar el nivel de humedad en el lecho de la lcera aplicando hidrogel para potenciar la accin de la colagenasa. La accin de la colagenasa se neutraliza con soluciones jabonosas, metales pesados y antispticos.
Desbridamiento autoltico El desbridamiento autoltico es el menos traumtico y el ms selectivo, pero tambin el ms lento. Es el que ocurre de manera natural en todas las heridas. Los fagocitos del lecho de la herida, junto con los macrfagos y las enzimas proteolticas, son los encargados de licuar y separar del tejido sano el tejido necrtico y la escara. La utilizacin de apsitos modernos (hidrogel, hidrocoloides, hidrocelulares, entre otros) basados en los principios de cura en ambiente hmedo puede facilitar este proceso. Tratamiento de las ictenas Si hay ictenas, hay que aspirar aspticamente su contenido con jeringa y aguja, mantener la epidermis sobre la lesin y colocar un apsito de espuma de poliuretano o un apsito de silicona. Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana Para prevenir y abordar la infeccin bacteriana es importante: Utilizar guantes limpios para cada paciente. Si un paciente tiene varias lceras, hay que curar la lcera ms contaminada en ltimo lugar (p. ej., regin perianal), quitarse los guantes y lavarse las manos antes de atender a otro paciente.
Eleccin de un apsito Hay evidencias clnicas que avalan que la cura en ambiente hmedo es ms costoefectiva que la cura tradicional (cura seca) (B). El uso de apsitos basados en el concepto de cura hmeda conlleva una marcada disminucin del dolor, tanto mientras permanecen colocados como en el momento de retirarlos.
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De acuerdo con su manera de actuar, los apsitos se pueden clasicar en cinco grupos (vase el anexo IV): Apsitos no adherentes Se utilizan para prevenir la adherencia al lecho de la herida y permitir el drenaje libre del exudado. Se aplican directamente sobre la supercie de la lesin y estn indicados para las heridas superciales o las que presentan una exudacin ligera. Ejemplos de este tipo de apsito son la gasa (tul) con parana y la lmina de silicona. Apsitos cuya estructura no cambia Su estructura fsica no cambia. Inciden de manera pasiva en el lecho de la herida, crean un ambiente hmedo y favorecen la siologa de curacin de la herida mediante el propio exudado. Tambin permiten el control del exudado y algunos reducen el olor provocado por la contaminacin. Son ejemplos los apsitos de carbn activado, los hidrogeles y las espumas de poliuretano. Apsitos cuya estructura cambia En contacto con el exudado de la herida, la estructura fsica del apsito cambia formando un gel que mantiene el ambiente hmedo y favorece la curacin. Son ejemplos de este tipo de apsito los alginatos y los productos que contienen carboximetil celulosa sdica (hidrocoloides e hidrobra de hidrocoloides). Apsitos bioactivos Aportan elementos que actan en el lecho de la lcera y que, por tanto, tienen capacidad de incidir activamente en el proceso de cicatrizacin. Por ejemplo, apsitos de cido hialurnico, de colgeno, con carga inica y moduladores de las proteasas. Apsitos antimicrobianos Contienen agentes antimicrobianos (plata, yodo, clorhexidina o miel). Se presentan en diferentes combinaciones y concentraciones. No hay evidencias cientcas sucientes para decidir qu apsitos son ms efectivos; sin embargo, la gua NICE recomienda utilizar los apsitos modernos, que crean un ambiente hmedo, y elegirlos segn la disponibilidad de recursos, el estadio y la morfologa de la lcera y si hay infeccin o necrosis (D). Un apsito ecaz debe cumplir los requisitos siguientes: Requisitos de seguridad Ser biocompatible y antialrgico. Proteger la herida de agresiones externas (fsicas, qumicas y bacterianas). Mantener continuamente hmedo el lecho de la lcera y seca la piel circundante. Controlar los exudados sin que se deseque el lecho de la lcera. Eliminar el tejido necrtico absorbindolo. Dejar una cantidad mnima de residuos en la lesin. Adherencia segura (que no lesione la piel circundante al desprenderlo, que no se desprenda y que evite las fugas). Reducir la presin y la friccin. Requisitos mnimos de confort Ser adaptable a localizaciones difciles (formas anatmicas) Retirada indolora. Requisitos de facilidad de uso Fcil de aplicar y de retirar. Compatible con la utilizacin de productos tpicos. Buena relacin entre el coste y el benecio
Se recomienda elegir el apsito siguiendo los criterios de la tabla 14. Sin embargo, deben tenerse en cuenta dos situaciones especiales: Exposicin de huesos y tendones: no hacer curas oclusivas ni utilizar apsitos hidrocoloides. Tejido necrtico seco: no utilizar apsitos de alginato clcico ni de hidrobra de hidrocoloide. Tabla 14. Eleccin del apsito segn estado de la lcera
Estadios I y II
Lmina de poliuretano: reduce la friccin Espuma de poliuretano (hidrocelulares): reduce la friccin y la presin Hidrocoloide extrano: reduce la friccin Tejido desvitalizado Lecho de la herida seco Con exudado mnimo o moderado Hidrogel combinado con un apsito secundario (alginato, espuma de poliuretano, apsito compuesto) Hidrogel combinado con un apsito secundario Espuma de poliuretano Espuma de poliuretano con silicona Hidrogel Hidrocoloide
Exudado alto Estadios III y IV
Seleccionar el apsito segn su capacidad de absorcin: Alginato Hidrobra de hidrocoloides Apsito compuesto Apsito secundario Espuma de poliuretano Apsito compuesto
Profundas, con cavidades y/o tunelizaciones Con mal olor Exudado hemorrgico lceras infectadas Fase de granulacin y/o epitelizacin De cido hialurnico Con carga inica De colgeno De silicona
Alginato (apsito y/o cintas) Hidrogel Hidrobra de hidrocoloides (apsito y/o cintas) Apsito de carbn activado Gel de metronidazol (infeccin por anaerobios) Alginato clcico + apsito secundario (espuma de poliuretano) Vase el apartado de prevencin y abordaje de la infeccin.
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Tratamiento del dolor

La propuesta de intervencin teraputica analgsica para aliviar el dolor relacionado con las UPP est basada en la evaluacin de la intensidad, la cualidad y la siopatologa del dolor. Dolor continuo El tratamiento del dolor continuo causado por las UPP debe seguir las recomendaciones de la OMS (tabla 15). Cuando el dolor sea de origen neuroptico, es necesario tomar en consideracin la necesidad de tratamientos coanalgsicos recomendados por revisiones de evidencia cientca (anticonvulsivantes, antidepresivos tricclicos, opioides y tramadol). Tabla 15. Escalera analgsica de la OMS
La cantidad de gel que debe aplicarse variar segn el tamao y la localizacin de la lcera. En general se aplican de 5 a 10 ml. Para mantener la morna tpica en la zona se pueden utilizar apsitos no absorbibles (espumas de poliuretano, lminas de silicona o impregnadas con vaselina).
lceras en cuidados paliativos

En los pacientes con una enfermedad terminal, el objetivo es mantener su confort y su bienestar siguiendo las pautas siguientes: Controlar el dolor de la lesin. Mantener la herida limpia y protegida y evitar que se desarrollen infecciones. Evitar las tcnicas agresivas. Dar apoyo a cuidadores y familiares no culpabilizndolos de la aparicin de las lesiones. Aplicar apsitos de carbn activado o gel de metronidazol en las lceras con mal olor. Durante la agona, valorar la frecuencia de los cambios posturales.
1er ESCALN Dolor leve (EVN y/o PAINAD: 1 - 3) 2 ESCALN Dolor moderado (EVN y/o PAINAD: 4 - 6) 3er ESCALN Dolor intenso (EVN y/o PAINAD: 7 10)
No opioides +/- adyuvantes Opioide dbil + /- no opioides +/- adyuvantes Opioide potente + /- no opioides +/- adyuvantes
Apoyo psicosocial y educacin para la salud

Apoyo psicosocial La aparicin de una UPP altera la dinmica vital de la persona que la sufre y la de sus cuidadores. Hay que disear un plan de cuidados individualizado y facilitar el acceso a los recursos disponibles (ver diagnsticos de enfermera: Riesgo de cansancio en el rol de cuidador). Educacin para la salud Es muy importante implicar al paciente y a los cuidadores en el proceso de prevencin y tratamiento de las UPP informndoles sobre los factores de riesgo que inuyen en la aparicin y en la manera de evitarlos o minimizarlos (vase Manual de informacin al paciente y al usuario). Para ello, los profesionales de la salud deben valorar la capacidad del paciente y del cuidador principal (conocimientos, actitudes y habilidades) para participar en el programa de prevencin. Si su participacin es posible, hay que disear un programa de educacin sanitaria : Adaptado a sus caractersticas. Dirigido a todos los niveles: paciente, familia y cuidadores. Que incluya conocimientos bsicos sobre la siopatologa de la formacin de una UPP, los factores de riesgo, las repercusiones que conllevan, la deteccin precoz y los cuidados de prevencin. Con mecanismos para evaluar la ecacia.
Dolor incidental e irruptivo El tratamiento del dolor relacionado con las maniobras de curas, de higiene o de movilizacin debe incluir adems de los frmacos analgsicos medidas farmacolgicas e intervenciones para reducir el miedo y la ansiedad asociados a la anticipacin del dolor que provocan estas actividades. Medidas no farmacolgicas Tranquilizar al paciente informndole sobre las maniobras o los cuidados que se van a hacer y sobre el tratamiento que se le aplicar para reducir el dolor.
Medidas farmacolgicas Si el miedo es muy intenso, hay que administrarle un ansioltico por va oral o sublingual. Si la intensidad del dolor es moderada (EVN: 4 a 6), hay que administrarle paracetamol 1 g o un segundo escaln (por ejemplo: tramadol 25 50mg + 500- 650 mg de paracetamol), 30 minutos antes de las curas. Si el dolor es intenso (EVN > 6), hay que usar opioides de liberacin inmediata; por ejemplo, fentanilo transmucosa oral (5 minutos antes de la cura), sulfato de morna (por va oral o parenteral) y/o oxicodona (ambas de 15 a 20 minutos antes de las curas). En las lceras dolorosas o en las que el dolor se presenta en las horas siguientes a la cura, se pueden utilizar los opioides tpicos en forma de dilucin con hidrogel. En nuestro mbito se recomienda usar morna en una concentracin del 0,125 %, 1,25 mg/ml (10 mg de sulfato de morna en 8 g de hidrogel). En algunas situaciones podran ser necesarias concentraciones ms altas (0,3% 0,5%).
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Diagnsticos de enfermera
Se recomienda ampliar este plan de cuidados con las acciones correspondientes a cada intervencin y los criterios para evaluar los resultados.
CDIGO / ETIQUETA / DEFINICIN 00046. Deterioro de la integridad cutnea Situacin en que el paciente sufre un deterioro de la epidermis, la dermis o de ambas. Intervenciones (NIC) 0840 Cambio de posicin 3500 Control de presiones 3520 Cuidado de las lceras por presin 3590 Vigilancia de la piel Resultados (NOC) 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1908 Deteccin del riesgo 1902 Control del riesgo 0407 Perfusin tisular: perifrica
CDIGO / ETIQUETA / DEFINICIN 00002. Desequilibrio nutricional por defecto Ingesta de nutrientes insuciente para satisfacer las necesidades metablicas. Intervenciones (NIC) 1050 Alimentacin 1240 Ayuda para ganar peso 1260 Manejo del peso 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin 1100 Manejo de la nutricin Resultados (NOC) 1612 Control del peso 1008 Estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos 0303 Autocuidados: comer
CDIGO / ETIQUETA / DEFINICIN CDIGO / ETIQUETA / DEFINICIN 00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Riesgo de que la piel se vea afectada negativamente Intervenciones (NIC) Resultados (NOC) Intervenciones (NIC) 3540 Prevencin de UPP 1902 Control del riesgo 1908 Deteccin del riesgo 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1050 Alimentacin 1280 Ayuda para disminuir peso 4360 Modicacin de la conducta 1100 Manejo de la nutricin Resultados (NOC) 1612 Control del peso 1008 Estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos 1802 Conocimientos: dieta 00001. Desequilibrio nutricional por exceso Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas.
CDIGO / ETIQUETA / DEFINICIN 00085. Deterioro de la movilidad fsica Situacin en que el paciente ve limitada su capacidad para mover de manera independiente e intencionada todo el cuerpo o algunas de las extremidades. Intervenciones (NIC) 0200 Fomento del ejercicio 0840 Cambio postural 1800 Ayuda para el autocuidado 0740 Cuidados del paciente encamado Resultados (NOC) 0203 Posicin corporal: autoiniciada 0208 Movilidad 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria CDIGO / ETIQUETA / DEFINICIN 00004. Riesgo de infeccin Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos. Intervenciones (NIC) 6540 Control de infecciones 6550 Proteccin contra las infecciones 6680 Monitorizacin de los signos vitales Resultados (NOC) 1609 Conducta teraputica: enfermedad o lesin 1807 Conocimiento: control de las infecciones 0305 Autocuidados: higiene
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Directrices para la prevencin de lceras por presin

POBLACIN DIANA CDIGO / ETIQUETA / DEFINICIN 00062. Riesgo de cansancio en el rol de cuidador Situacin en que el cuidador habitual de la familia tiene dicultad para seguir asumiendo su papel. Intervenciones (NIC) 7040 Apoyo al cuidador principal 6610 Identicacin de riesgos 7260 Cuidados intermitentes 5240 Asesoramiento Resultados (NOC) 2506 Salud emocional del cuidador principal 2507 Salud fsica del cuidador principal 2202 Preparacin del cuidador familiar domiciliario Riesgo < 12-18 Sin riesgo: 19-23 Enfermedad crnica, alteracin de la sensibilidad, disminucin de la movilidad pacientes con UPPa, ancianos
RUPPb segn la escala de Braden
CDIGO / ETIQUETA / DEFINICIN 00132. Dolor agudo / 00133. Dolor crnico Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos (Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin un nal anticipado o previsible y una duracin menor de 6 meses (dolor agudo) o mayor de 6 meses (dolor crnico). Intervenciones (NIC) 2210 Administracin de analgsicos 1400 Manejo del dolor 6482 Manejo ambiental: confort Resultados (NOC) 2102 Nivel del dolor 1605 Control del dolor 2100 Nivel de comodidad
CUIDADOS BSICOS - Controlar la nutricin y la hidratacin. - Valorar la piel y las mucosas a diario. - Controlar la humedad. - Utilizar cidos grasos hiperoxigenados. - Utilizar dispositivos reductores de la presin en las zonas de riesgo. - Hacer cambios posturales cada 2 o 3 horas. - Estimular la actividad de movimiento del paciente segn sus caractersticas. - Educar para la salud al paciente y al cuidador.
Educar para la salud al paciente y al cuidador ARUPPc cuando haya cambios en el estado general del paciente
CUIDADOS SEGN EL RIESGO
Riesgo bajo 15-18
Cuidados bsicos Colocar SEMPd esttica VRUPP cada semana y siempre que haya cambios en el estado general
Riesgo moderado 13-14
Cuidados bsicos Colocar SEMP dinmica de celdas grandes VRUPP cada 72 horas y siempre que haya cambios en el estado general Cuidados bsicos Colocar SEMP dinmica ( colchn de aire alternante). VRUPP cada 24 horas y siempre que haya cambios en el estado general
Riesgo alto: < 12
a : UPP: b : RUPP: c : ARUPP: d :SEMP:
lceras por presin riesgo de lceras por presin valorar el riesgo de lceras por presin supercie especial para el manejo de la presin
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Directrices para el tratamiento
Difusin e implementacin
El rigor en los procesos de difusin e implementacin de la gua es, en s mismo, un indicador del nivel de compromiso de la institucin. Por ello son especialmente importantes la estrategia de difusin y los proyectos de implementacin que se desarrollen en cada centro o gerencia.
VALORACIN INTEGRAL DEL PACIENTE Valoracin del riesgo (escala de Braden) Examen fsico y funcional Estado de salud Estado nutricional Tratamiento farmacolgico Valoracin psicosocial y del entorno de cuidados Autonoma para satisfacer las necesidades bsicas
VALORACIN DE LA LESIN Localizacin Clasicacin: estadio Dimensiones Cavidades Tejido del lecho ulceral Borde de la herida Estado de la piel perilesional Exudado Signos de infeccin
La gua se presenta en dos formatos, una versin amplia y otra resumida para facilitar la consulta de los aspectos fundamentales de la prevencin y del tratamiento. Los dos formatos estn disponibles en soporte electrnico y en papel. Adems se complementa con un manual que contiene informacin para el paciente y para el cuidador, tambien disponible en formato electrnico y en papel. Proceso de difusin El proceso mnimo que se recomienda se resume en la programacin siguiente: Presentaciones ociales - En cada centro o gerencia - A los medios de comunicacin Envos postales - Un ejemplar de la gua a los gerentes y a los directores mdicos y de enfermera de cada centro - Un ejemplar de la gua resumida y del manual de informacin al paciente y al cuidador para los profesionales de la salud que habitualmente trabajan en unidades asistenciales con pacientes de riesgo - Un pster con las recomendaciones fundamentales a cada unidad asistencial Difusin a travs de Internet - En la pgina web del Gobierno de las Illes Balears - En las pginas web de los centros a los que pertenecen los integrantes del Grupo Asesor sobre Ulceras por Presin
CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE Cuidados de la piel Manejo de la presin - Fomento de la actividad y del movimiento - Cambios posturales - Supercies especiales para el manejo de la presin - Sistemas de proteccin local Cuidados de la alimentacin Alivio del dolor Soporte psicosocial Educacin sanitaria
CUIDADOS ESPECFICOS DE LA LESIN Desbridamiento del tejido necrtico: cortante, enzimtico o autoltico Limpieza de la lesin con suero siolgico (no se aconseja el uso de antispticos) Tratamiento de las ictenas: aspirar el contenido lquido y mantener la epidermis sobre la lesin Eleccin de apsito adecuado: cura en ambiente hmedo; control del exudado; rellenar cavidades; proteccin de la piel perilesional Prevencin y abordaje de la infeccin: intensicar la limpieza y el desbridamiento; hacer un cultivo; no usar antibiticos tpicos
Implementacin en cada centro o gerencia Se recomienda, como mnimo:
CUIDADOS PALIATIVOS Y UPP Control del dolor de la lesin Mantener la herida limpia y protegida para evitar que se desarrolle alguna infeccin Evitar las tcnicas agresivas Apoyar a cuidadores y familiares no culpabilizndoles de la aparicin de las lesiones Aplicar apsitos de carbn activado o gel de metronidazol en las lceras con mal olor Durante la agona, valorar la frecuencia de los cambios posturales
incluir objetivos en los contratos de gestin; que haya un proyecto documentado de implementacin; que se disponga de los documentos necesarios para la implantacin en cada unidad clnica: un ejemplar de la gua y el nmero necesario de ejemplares de la gua resumida, del manual de informacin al paciente y al cuidador y del pster con las recomendaciones fundamentales.
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Evaluacin de resultados
Para evaluar la implantacin de la GPC en los centros y en las gerencias hay que establecer indicadores que hagan referencia a la idoneidad de los aspectos siguientes: la estructura, tanto organizativa como de recursos necesarios para la prevencin y el tratamiento; el proceso de cuidados; los resultados obtenidos. Los indicadores deben alimentarse de informacin able y homognea en la totalidad de los centros y de las gerencias de manera que, al hacer cortes peridicos, sea posible: conocer el uso que hacen de la GPC los profesionales y los usuarios a quienes va dirigida; cuanticar si se aplican los cuidados recomendados para la prevencin y el tratamiento de las UPP; saber la situacin particular de cada centro sobre las UPP y compararla con la de otros centros; conocer si la aplicacin de los cuidados propuestos en la GPC contribuyen a disminuir la prevalencia y la incidencia, con el n de identicar estrategias y/o medidas de mejora
INDICADORES DE PROCESO QU INFORMACIN SE NECESITA

Se valora el riesgo de UPP en los pacientes de la poblacin diana? Valoracin del riesgo de UPP segn la escala de Braden en la poblacin diana Se planican cambios posturales a los pacientes con riesgo de UPP?
QU INDICADOR LA APORTA
QU MEJORA PERMITE INTRODUCIR
N total de pacientes con RUPP segn la escala Braden x 100 N total de pacientes de poblacin diana que cumplen los criterios de inclusin
Mejorar el procedimiento de identicacin de la poblacin diana
INDICADORES DE ESTRUCTURA QU INFORMACIN SE NECESITA QU INDICADOR LA APORTA QU MEJORA PERMITE INTRODUCIR Dotar a las unidades del material didctico necesario Establecer sesiones formativas
Todo el personal conoce la GPC?
N de unidades con la GPC x 100 N total de unidades de cada centro N de sesiones formativas sobre la GPC x 100 No total de centros N de profesionales que han recibido formacin especca sobre la GPC x 100 No total de profesionales del centro
Porcentaje de pacientes con riesgo de UPP que tienen planicados los cambios posturales de manera correcta
Se colocan SEMP a los pacientes de riesgo?
Adecuar la dotacin de los recursos materiales en las unidades N total de pacientes con cambios posturales planicados x 100 N total de pacientes con riesgo de UPP Adecuar la dotacin de los recursos humanos en las unidades Distribuir las cargas de trabajo N total de pacientes con colchn recomendado* x 100 N total de pacientes con riesgo entre 15 y 18 (escala Braden) N total de pacientes con colchn recomendado ** x 100 N total de pacientes con riesgo entre 13 y 14 (escala Braden) N total de pacientes con colchn de aire alternante x 100 N total de pacientes con riesgo < 12 (escala Braden)
Implantacin de la GPC en el centro

Se valoran las necesidades de los recursos materiales para la prevencin y el tratamiento de las UPP en las unidades?
Pactar el stock de productos N de unidades con informe de necesidades sobre recursos materiales x 100 N total de unidades de cada centro Dotar a las unidades de recursos materiales Utilizacin adecuada de los recursos Control de costes
Porcentaje de pacientes con riesgo de UPP que tienen colocada una SEMP
Adecuacin del stock de SEMP en las unidades
* Colchn de alta densidad o viscoelstico, o colchoneta de aire alternante de celdas pequeas ** Colchoneta de aire alternante de celdas grandes o medianas.
INDICADORES DE RESULTADO Siguiendo las recomendaciones del GNEAUUP, para calcular la incidencia y la prevalencia es necesario:
Porcentaje de unidades con informe de necesidades sobre recursos materiales
Metodologa del informe de necesidades: Perl de pacientes de cada unidad (distribuidos segn el nivel de riesgo). Necesidad de cada producto segn el nivel de riesgo de los pacientes.
Que la base del clculo sea el nmero de pacientes con UPP y no el nmero de UPP. Obtener la incidencia y la prevalencia utilizando como denominador el nmero total de pacientes que en el momento del estudio cumplen los criterios de inclusin. Calcular la incidencia y la prevalencia en los pacientes de riesgo utilizando como denominador el nmero de pacientes con un riesgo menor de 18 segn la escala de Braden. En los centros de atencin comunitaria, utilizar preferentemente como denominador la poblacin incluida en el programa de atencin domiciliaria.
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QU INFORMACIN SE NECESITA
Cuantos pacientes presentan UPP en el momento del estudio? Prevalencia: porcentaje de pacientes que presentan UPP en el momento del estudio Cuantos pacientes con riesgo de UPP presentan UPP? Prevalencia segn el riesgo: porcentaje de pacientes de riesgo que presentan UPP en el momento del estudio Cuantos pacientes sin UPP inicialmente desarrollan UPP durante el estudio? Incidencia: porcentaje de pacientes inicialmente sin UPP que desarrollan UPP durante el periodo del estudio Cuntos pacientes de riesgo sin UPP inicialmente desarrollan UPP durante el periodo del estudio? Incidencia segn el riesgo: porcentaje de pacientes de riesgo sin UPP inicialmente que desarrollan UPP durante el tiempo del estudio
QU INDICADOR LA APORTA
QU MEJORA PERMITE INTRODUCIR
N total de pacientes que presentan UPP x 100 N total de pacientes durante el estudio que cumplen los criterios de inclusin
Adecuacin del proceso de prevencin
N total de pacientes que presentan UPP x 100 N total de pacientes con riesgo menor que 18 durante el periodo del estudio
N total de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo del estudio x 100N total acumulado de pacientes durante el periodo del estudio que cumplen los criterios de inclusin
N de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo del estudio x 100 N total acumulado de pacientes con riesgo menor que 18 (escala de Braden) durante el periodo del estudio
Valorar el cumplimiento del protocolo
Adecuar la dotacin de recursos
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Anexos
I II III IV V VI Escala de Braden Instrumentos para la valoracin nutricional Instrumentos para la valoracin del dolor Manual para la utilizacin de productos Supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP) Procedimiento para la obtencin de exudado
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I Escala de Braden

PERCEPCIN SENSORIAL Limitada completamente Muy limitada Limitada ligeramente Sin limitaciones Hmeda raramente Deambula frecuentemente Hmeda ocasionalmente Deambula ocasionalmente Limitada Hmeda frecuentemente En una silla Muy limitada Hmeda constantemente Encamado Inmvil completamente EXPOSICIN A LA HUMEDAD ACTIVIDAD MOBILIDAD NUTRICIN Muy pobre RIESGO DE LESIONES CUTNEAS Problema Probablemente inadecuada Adecuada Problema potencial Aparentemente no hay problema Excelente ligeramente Sin limitaciones PUNTUACI TOTAL Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo Sin riesgo < 12 13-14 15-16 en pacientes menores de 75 aos o 15-18 en pacientes mayores de 75 aos 9-23 FACTOR DE RIESGO PERCEPCIN SENSORIAL Capacidad para reaccionar de manera voluntaria a una molestia relacionada con la presin. 1.LIMITADA COMPLETAMENTE Al tener disminuido el nivel de conciencia o al estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o agarrndose); o bien, capacidad limitada para sentir el dolor en la mayor parte del cuerpo. HUMEDAD Nivel de exposicin de la piel a la humedad 1.HMEDA CONSTANTEMENTE La piel se encuentra expuesta constantemente a la humedad por sudoracin, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o se gira al paciente. ACTIVIDAD Nivel de actividad fsica 1.ENCAMADO Paciente constantemente encamado. DESCRIPCIN DE LA PUNTUACIN: 1, 2, 3, 4 2. MUY LIMITADA Reacciona solamente ante estmulos dolorosos; no puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitacin. O bien, presenta un dcit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo. 2.HMEDA CON FRECUENCIA La piel est hmeda a menudo, pero no siempre. La ropa de cama debe cambiarse al menos una vez por turno. 2.EN UNA SILLA Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para sentarse en una silla o en una silla de ruedas. MOVILIDAD Capacidad de cambiar y controlar la posicin del cuerpo 1.INMVIL COMPLETAMENTE Sin ayuda no puede hacer ningn cambio de posicin del cuerpo o de alguna extremidad. NUTRICIN Patrn usual de ingesta de alimentos. NPO: nada por va oral IV: Va intravenosa NPT: Nutricin parenteral total 1.MUY POBRE Nunca ingiere una comida completa; raramente toma ms de 1/3 de cualquier alimento que se le ofreze; diariamente come dos raciones o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos); bebe pocos lquidos; no toma suplementos dietticos. O bien, est en ayunas y/o con una dieta lquida o sueros ms de cinco das. ROCE Y PELIGRO DE LESIONES CUTNEAS (GRIETAS) 1.PROBLEMA Requiere una asistencia de moderada a mxima para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Se desliza frecuentemente en la cama o en una silla y necesita recolocarse a menudo con el mximo de ayuda. La espasticidad, las contracturas o la agitacin producen un roce casi constante. 3.LIMITADA LIGERAMENTE Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posicin, o bien presenta un dcit sensorial que limita la capacidad para sentir el dolor o la incomodidad en al menos una de las extremidades. 3.HMEDA OCASIONALMENTE La piel est hmeda ocasionalmente, lo cual hace necesario un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da. 3.DEAMBULA OCASIONALMENTE Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el da pero en distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en una silla o un silln. 3.LIMITADA LIGERAMENTE Hace con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por s mismo. 3.ADECUADA Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas; come un total de cuatro raciones al da de protenas (carne o productos lcteos); ocasionalmente puede rehusar una comida, pero toma un suplemento diettico si se le ofrece. O bien recibe nutricin por una sonda nasogstrica o por va parenteral, lo cual cubre la mayora de sus necesidades nutricionales. 2.PROBLEMA POTENCIAL Se mueve muy dbilmente o requiere asistencia mnima. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra las sbanas, la silla, los sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar. 3.APARENTEMENTE NO HAY PROBLEMA Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene fuerza muscular suciente para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o en la silla. 4.SIN LIMITACIONES Responde a rdenes verbales. No presenta dcit sensorial que pueda limitar la capacidad de expresar o sentir el malestar. 4.HMEDA RARAMENTE La piel est seca generalmente; la ropa de cama se cambia segn los intervalos jados para los cambios de rutina. 4.DEAMBULA FRECUENTEMENTE Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las sesiones de paseo. 4.SIN LIMITACIONES Hace con frecuencia importantes cambios de posicin sin ayuda.
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2.MUY LIMITADA Ocasionalmente hace ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o signicativos por s mismo. 2.PROBABLEMENTE INADECUADA Raramente hace una comida completa y generalmente ingiere slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen; la ingesta proteica incluye solamente tres raciones de carne o productos lcteos al da; ocasionalmente toma un suplemento diettico. O bien, recibe menos de la cantidad ptima de dieta lquida o por sonda nasogstrica.
4.EXCELENTE Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehsa una comida. Habitualmente come un total de cuatro raciones o ms de carne y de productos lcteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietticos.
II Instrumentos para la valoracin nutricional
Mini Nutritional AssessmentTM (MNA) Es una herramienta fcil de usar que permite detectar la malnutricin o el riesgo de malnutricin en los pacientes mayores de 65 aos. La sensibilidad de este instrumento es del 96 %, la especicidad es del 98 % y el valor predictivo es del 97 % para la malnutricin. El MNA se compone de mediciones sencillas y preguntas breves que pueden completarse en unos 10 minutos. Comprende los captulos siguientes: Mediciones antropomtricas: peso, talla y prdida de peso. Evaluacin global: seis preguntas sobre el estilo de vida, la medicacin y la movilidad. Evaluacin nutricional: ocho preguntas sobre el nmero de comidas, la ingesta de alimentos y lquidos y la autonoma para comer. Evaluacin subjetiva: preguntas sobre la autopercepcin de la salud y la nutricin. Incluye dos cuestionarios: Cribado: examina seis apartados y permite descartar si hay riesgo de desnutricin. Si supera los 12 puntos no es necesario continuar con el apartado de la evaluacin. Evaluacin del estado nutricional: examina doce apartados y permite obtener una apreciacin ms precisa del estado nutricional. Cuando en la evaluacin global aparece malnutricin o riesgo de malnutricin, se aconseja derivar al especialista en nutricin y diettica o al experto de referencia en la materia.
PUNTUACIN MNA > 23.5
PUNTUACIN MNA ENTRE 17 Y 23,5
PUNTUACIN MNA < 17
Estado nutricional satisfactorio. Repetir el MNA cada tres meses
Riesgo de malnutricin. Analizar posibles causas. Buen pronstico si se interviene precozmente. Repetir al cabo de tres meses.
Malnutricin proteico-energtica. Intervencin inmediata del especialista o del experto en la materia
Societ des Produits Nestl S.A. Vevey, Switzerland, Trademark Owners.

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Clculo del ndice de masa corporal (IMC) IMC= peso en kg. / (talla en metros)2 Para otras consideraciones que no se relacionan con el MNA: < 18,5: de 18,5 a 24,9: de 25 a 29,9: > 30: desnutricin normalidad sobrepeso obesidad
Hay que colocar la cinta mtrica verticalmente entre el acromion de la escpula y el olcranon del codo. El punto medio se encuentra a la mitad de la distancia de estos dos puntos de referencia y debe marcarse cuidadosamente. B) Medida de la circunferencia del brazo: Durante la toma de la medida, el paciente debe permanecer con el brazo extendido a lo largo del cuerpo. Hay que rodear el brazo con la cinta mtrica a la altura del punto medio, sin hacer demasiada presin. La medida de tres determinaciones consecutivas expresada en centmetros se considera la circunferencia media del brazo. Medicin de la circunferencia de la pantorrilla Se considera que el permetro de la pantorrilla constituye la medida ms sensible de la masa muscular en las personas adultas. Indica las modicaciones de la masa exenta de grasa que se producen con el envejecimiento y la disminucin de la actividad. La circunferencia debe medirse a la altura mxima de pantorrilla o en el punto medio entre la rodilla y la base del taln. La persona ha de estar erguida y relajado. Equipo: se requiere una cinta mtrica milimetrada. Tcnica: En las personas de edad avanzada se puede medir el permetro en posicin acostada y con la rodilla exionada en un ngulo de 90 . Hay que colocar a la persona sentada sobre una cama, una camilla o una mesa, de modo que la pierna que se ha de medir cuelgue libremente. Una alternativa es que la persona permanezca erguida con los pies separados unos 20 cm y con el peso distribuido uniformemente sobre ambos pies. Se coloca la cinta mtrica en forma horizontal alrededor de la pantorrilla y se mueve hacia arriba y hacia abajo para ubicar el permetro mximo en un plano perpendicular al eje longitudinal de la pantorrilla. La cinta mtrica debe estar en contacto con la piel en toda la circunferencia pero no debe hacer presin.
Clculo de la talla de una persona encamada o con movilidad reducida Hay que colocar al paciente con la rodilla doblada en ngulo recto y medir la distancia desde la base del taln a la rodilla.
En las mujeres = (1,83 x altura del taln a la rodilla en centmetros) (0,24 x edad en aos) + 84,88. En los hombres = (2,02 x altura del taln a la rodilla en centmetros) (0,04 x edad en aos) + 64,19. Medicin de la circunferencia braquial
A) Localizacin del punto medio del brazo: La localizacin de este punto debe hacerse de manera que sea reproducible en diversas ocasiones. Debe utilizarse una cinta mtrica de material no deformable. El brazo del paciente deber estar pegado al cuerpo, formar un ngulo de 90 con el antebrazo y la palma de la mano debe estar hacia arriba. Las mediciones deben hacerse en la parte posterior del brazo.
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III Instrumentos para la valoracin del dolor

Las escalas para la valoracin del dolor permiten describir la intensidad del dolor que el paciente siente. Hay diferentes tipos de escalas: la escala de clasicacin numrica, la escala anloga visual, la escala de categoras y la escala de rostros de dolor. Escala numrica En la escala de clasicacin numrica, se pide al paciente que seleccione un nmero entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identicar cunto dolor est sintiendo.
Escala PAINAD* Valoracin del dolor para pacientes con imposibilidad de expresarse verbalmente.
APARTADOS
1 Respiracin dicultosa ocasional
2 Respiracin ruidosa y dicultosa Periodos largos de hiperventilacin Respiracin de Cheynes-Stokes
PUNTUACIN
1. Respiracin independiente de la vocalizacin
Normal
0 Nada de dolor
10 El peor dolor imaginable 2. Expresin vocal negativa Ninguna
Periodos cortos de hiperventilacin Gemido o gruido ocasional
Escala analgica visual La escala analgica visual es una lnea recta cuyo extremo izquierdo representa nada de dolor y el extremo derecho representa el peor dolor. Se pide al paciente que marque la lnea en el punto correspondiente al dolor que siente. Esta calicacin es slo una aproximacin; por ejemplo, una marca en el medio indicara que el dolor es aproximadamente la mitad del peor dolor posible. 3. Expresin facial Nada de dolor El peor dolor Sonriente o inexpresivo
Discurso poco elaborado con aspectos negativos o de desaprobacin (maldiciones, sarcasmos, lstimas)
Llamadas inquietas repetidas Gemidos o gruidos fuertes Llanto
Triste, asustado Sobresaltos Frunce el entrecejo Comisuras labiales hacia abajo
Muecas faciales
Escala de categorias En la escala de categoras de dolor hay cuatro niveles: nulo, leve, moderado y fuerte. Se pide al paciente que seleccione el nivel que describe mejor el dolor que siente. Ninguno (0) Leve (13) Moderado (46) Fuerte (710) 4. Lenguaje corporal Relajado
Tenso Inquieto Marcha inquieta
Rgido Puos apretados Rodillas dobladas Se aparta o empuja (evita) Opone resistencia
Escala de rostros de dolor En la escala de rostros de dolor cada uno representa un estado emocional asociado a la intensidad de dolor. Se pide al paciente que elija el rostro que describe mejor cmo se siente. Esta escala de clasicacin puede usarse con pacientes de tres aos de edad y mayores. 5. Consuelo
No necesita consuelo
Distrado o tranquilizado por la voz o por el tacto
Imposible de consolar, distraer o tranquilizar TOTAL
0 Muy contento; sin dolor
2 Siente slo un poquito de dolor
4 Siente un poco ms de dolor
6 Siente aun ms dolor
8 Siente mucho dolor
10 El dolor es el peor que puede imaginarse (no tiene que estar llorando para sentir este dolor tan fuerte)
Valoracin: 1-3 puntos = dolor leve; 4-6 puntos = dolor moderado; 7-10 puntos = dolor intenso
* Traducido y adaptado de: Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. Journal of the American Medical Directors Association 2003;4:9-15.
Adaptacin de Whaley L, Wong, D. Nursing Care of Infants and Children, ed. 3, pg. 1070. 1987 de C.V. Mosby Company. La investigacin se report en Wong D, Baker C. Pain in children: Comparison of assessment scales. Pediatric Nursing 14(1):917, 1988.
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Valoracin del dolor y estado cognitivo Para medir la intensidad del dolor se recomienda valorar el estado cognitivo mediante una herramienta sencilla como el ndice de Pfeiffer. Esta valoracin permite decidir el tipo de escala de valoracin del dolor ms adecuada a cada situacin: 1. Pfeiffer < 6 errores (intacto o deterioro leve): aplquese la escala numrica, la escala analgica visual, la escala de categoras o la escala de rostros de dolor. 2. Pfeiffer 6 errores (deterioro moderado o grave): aplquese la escala PAINAD.
IV Manual para el uso de productos

1. APSITOS GRUPO 1: APSITOS NO ADHERENTES Apsitos no adherentes de silicona Descripcin y caractersticas Nombres comerciales
Hay que formular las preguntas siguientes y anotar el nmero total de errores: respuesta correcta = 0 respuesta errnea = 1 1. Qu da del mes es hoy? 2. Qu da de la semana es hoy? 3. Dnde estamos ahora? 4. Cul es su nmero de telfono (o cul es su direccin, si no tiene telfono)? 5. Cuntos aos tiene? 6. Dnde ha nacido? 7. Cul es el nombre del presidente del Gobierno (balear/espaol)? 8. Cul es el nombre del anterior presidente del Gobierno (balear/espaol)? 9. Cul es el primer apellido de su madre? 10. Reste 3 de 20 i siga restando de 3 en 3 hasta el nal. Fecha: .... /.... / 200... Fecha: .... /.... / 200... Fecha: .... /.... / 200... Lmina de silicona con una red elstica de poliamida. Se adhiere a la piel seca perilesional pero no al lecho hmedo de la lesin (microadherencia selectiva). No pierde sus propiedades adhesivas con el cambio a apsito secundario. Se retira con un mnimo de traumatismo y dolor. No absorbe. Evita el desprendimiento de las clulas epidrmicas. No perturba el proceso de cicatrizacin. No deja residuos. Indicaciones Heridas en fase de granulacin. Piel deteriorada o frgil. Quemaduras, jacin de injertos, lceras vasculares y diabticas. Para evitar cicatrices queloides y mejorar resultados estticos de cicatrices (Mepiform). Tcnicas especcas de uso Directamente sobre la lcera. Necesita un apsito secundario. Presentacin: - tul no adherente - placa
Mepiform Mepitel Cicacare Silicon Gel
Apsitos no adherentes Descripcin y caractersticas Nombres comerciales
Nmero total de errores
0-2 errores: 3-4 errores: 5-7 errores: 8-10 errores:
intacto deterioro intelectual leve deterioro intelectual moderado deterioro intelectual grave
Con o sin compuesto medicamentoso. Se aplican directamente sobre la herida y evitan que el apsito secundario se adhiera a ella. Indicaciones Tcnicas especcas de uso Se aplican directamente sobre el lecho de la herida Presentacin: tul no adherente.
Piel deteriorada o frgil, quemaduras, jacin de injertos.
Adaptic Atrauman Grassolin Linitul Unitul
Notas: Se permite un error ms si la persona solamente ha recibido educacin primaria. Se permite un error menos si la persona ha recibido educacin de grado medio o superior. Se permite un error ms en personas procedentes de grupos segregados o marginales.
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Hidrogeles Descripcin y caractersticas GRUPO 2: APSITOS CUYA ESTRUCTURA NO CAMBIA Apsitos y geles salinos Descripcin y caractersticas Productos que contienen ClNa en distintos porcentajes (0,9%; 20%). Proporcionan un ambiente hmedo adecuado para la herida. Ocasionalmente los pacientes tratados presentan prurito. Nombres comerciales Sistemas cristalinos de polisacridos y polmeros sintticos (carboximetilcelulosa sdica con propilenglicol o alginato clcico), con un contenido de agua del 70% al 90%. Rehidratan el tejido necrtico y las costras secas y facilitan el desbridamiento ms rpido al favorecer la autlisis. Aporta humedad a la lcera y la absorbe (del 30% al 90% de su peso). Promueven la granulacin y la epitelizacin. Son indoloros y producen sensacin de frescor, con un efecto calmante inmediato. Indicaciones Normgel Hypergel Indicaciones Al 0,9 %, indicado para heridas en fase de granulacin. Al 20 %, indicado para desbridar necrosis secas (desbridamiento osmtico). Tcnicas especcas de uso Es necesario proteger la piel circundante con productos de barrera. Presentacin: apsitos no adhesivos geles Mesalt (compresa de viscosa amb ClNa) lceras infectadas. lceras con esfacelos o con necrosis secas (desbridante autoltico). lceras cavitadas y con poco exudado (como relleno). Cualquier fase del proceso de cicatrizacin (granulacin y epitelizacin). Contraindicaciones: no se puede asociar con antispticos (yodo, clorhexidina, hipocloritos). Se aplica directamente en el lecho de la lcera. No son adherentes. Necesitan un apsito secundario de jacin. Pueden asociarse con medicamentos hidrosolubles. Asociados con la colagenasa, potencian su accin. La retirada es sencilla e indolora. En malla, aportan humedad de manera gradual, continuada y localizada en el lecho de la lcera. Presentacin: placas, grnulos, estructura amorfa (geles) y geles combinados con alginatos. Tcnicas especcas de uso Nombres comerciales
Intrasite Gel Intransite Malla Purilon Gel Geliperm Granulado Nu-Gel Varihesive Hidrogel Askina Gel Gel Hydromed Gel Cural Tegaderm Hidrogel Gel Suprasorb G Placa Geliperm
Apsitos absorbentes compuestos o combinados Descripcin y caractersticas Nombres comerciales
Combinan capas de diferentes tipos para mejorar su accin. Apsito de poliacrilato que se activa mediante la solucin hiperosmolar de Ringer. Gran capacidad de absorcin y con accin desbridante osmtica. Tenderwet. Apsito absorbente de hidropartculas Combiderm. Apsito hidrocapilar con efecto hidroactivo, no adhesivo. Alione.
Apsitos de carbn activado Versiva Combiderm Alione Tenderwet Descripcin y caractersticas Apsitos de carbn activado. Algunas presentaciones estn asociadas a hidrobras de hidrocoloides y a alginatos. Favorecen la cicatrizacin de la herida mediante la absorcin de los mircoorganismos que la contaminan. Capacidad de eliminar el olor. Indicaciones lceras infectadas, con mal olor, exudativas. En lceras de pacientes bajo cuida Tcnicas especcas de uso No hay que cortar el apsito, pues hay riesgo de desprender partculas txicas para el tejido de granulacin. Presentacin: - apsitos no adhesivos (diferentes tamaos) - asociados a alginatos, plata Nombres comerciales
Indicaciones lceras exudativas.
Tcnicas especcas de uso Necesita un apsito secundario de jacin. Se puede combinar con otros productos.
Carboex Carbonet Askina Carbosorb
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Poliuretanos (pelcula de poliuretano) Descripcin y caractersticas Lmina de poliuretano transparente, autoadhesiva y elstica. Crean una pelcula protectora semioclusiva que asla la herida del medio externo y crean un ambiente hmedo que estimula la regeneracin tisular y acelera la curacin. No tienen capacidad para absorber el exudado. Indicaciones En prevencin (disminuyen la friccin). lceras en el estadio I, lceras superciales en la fase de epitelizacin y como apsito secundario de jacin. Permiten medir el tamao y el volumen de la lcera. Contraindicaciones: No se pueden utilizar en pieles frgiles ni en lceras infectadas y exudativas. No se puede asociar con antispticos (yodo, clorhexidina o hipocloritos). Tcnicas especcas de uso Pueden recortarse a medida. Retirar el protector y aplicar. Para retirar, despegar los bordes y tensar. Permiten medir la dimensin, la forma y el volumen de la lcera (mtodo Berg). Nombres comerciales Tegaderm Op-Site Op-Site 2000 Bioclusive Kci-Drape Hydrol Hartman Operlm Suprasorb F
Poliuretanos Espumas de poliuretano (hidrocelulares / hidropolimricas / con silicona en zona de contacto) Descripcin y caractersticas Apsitos derivados del poliuretano asociados a una estructura hidroflica. Alta capacidad de desbridamiento autoltico y de absorcin del exudado. No resecan el lecho, no se descomponen y no dejan residuos. Evitan fugas, manchas y olores y mantienen la piel perilesional intacta. Semipermeables adaptables, cmodos y exibles. Pueden ser adhesivos y no adhesivos y de espesor variable. Disminuyen la presin y la friccin. No causan traumatismos en la herida o en la piel perilesional al retirarse. Hay apsitos cuyo adhesivo es de silicona (Mepilex). Indicaciones Indicados especialmente para uso peditrico. Prevencin: protegen de la friccin y de la presin. En todos los estadios de las UPP (con exudado moderado o alto). En lceras infectadas (es necesario supervisarlos frecuentemente). Contraindicaciones: No se pueden combinar con antispticos: yodo, clorhexidina, hipocloritos ter perxido de hidrgeno. No se pueden utilizar con agua oxigenada o hipoclorito sdico, ya que pueden destruir el apsito. Tcnicas especcas de uso Aplicacin: Seleccionar el tamao del apsito, debe sobrepasar 2 o 3 cm el borde de la lesin. Colocar el apsito del centro hacia los bordes. Presionar unos segundos para facilitar la adhesin. Retirada: presionar suavemente la piel, levantar cada una de las esquinas del apsito y a continuacin reNombres comerciales Allevyn, Allevyn Adhesive, Allevyn Sacro, Allevyn Heel, Askina Transorbent, Askina Transorbent Sacrum, Askina Transorbent Border, Askina Touch, Askina Ultra Fino, Askina Heel, Cellosorb, Permafoam, Permafoam Comfort, Indafoam, Indafoam Adhesivo, Mepilex, Mepilex Border, Mepilex Lite, Biatain, Biatain Adhesivo, Biatain Max, Biatain Thin, Biatain Light, Biatain Sacro, Biatain Taln, Tielle, Suprasorb
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Hidrocoloides Descripcin y caractersticas Son compuestos de carboximetilcelulosa sdica (CMC) junto con otros hidrocoloides (elastmeros), sustancias adherentes y en ocasiones con compuestos hidroactivos, que le dotan de su potencial de absorcin. Recubiertos de una lmina de poliuretano que les conere propiedades de oclusividad o semioclusividad. Absorben el exudado y los restos de necrosis y forman un gel de color y de olor caractersticos. Capacidad autoltica para eliminar la capa necrtica en ambiente hmedo. Absorcin y retencin del exudado moderadas; crean un gel y un medio ligeramente cido que le da carcter bacteriosttico. Deja residuos en la lesin y desprende un olor desagradable. Indicaciones Prevencin de UPP (protegen de la friccin). lceras sin signos de infeccin de grado I, II o III (con poco exudado). lceras con esfacelos o tejido necrtico (como desbridante autoltico). lceras en fase de granulacin y epitelizacin. Contraindicaciones no aplicar en lceras infectadas o cuando hay exposicin de estructuras nobles (huesos, tendones); evitar el uso de ter y antispticos agresivos. Tcnicas especcas de uso Aplicacin: Seleccionar el tamao del apsito: debe sobrepasar 2 o 3 cm el borde de la lesin. Colocarlo del centro hacia los bordes. Presionarlo unos segundos para facilitar la adhesin. Retirada: presionar suavemente la piel, levantar cada una de las esquinas del apsito y retirarlo. Frecuencia de cambio: retirarlo cuando el gel sobrepase el permetro de la lesin, para evitar macerar los bordes. Se puede combinar solamente con alginatos y CMC. En malla es til en dermoabrasiones, en zonas donantes, en quemaduras superciales y en lceras vasculares superciales. Presentacin: apsitos (tamao, grosor y adhesividad diversos) apsitos extranos (permiten visualizar la zona) con formas anatmicas (sacro, taln) malla en pasta o en grnulos (en la actualidad se utilizan poco). Nombres comerciales Algoplaque Bordeado, Algoplaque Film, Algoplaque Hp, Algoplaque Sacrum, Askina Biolm Pasta, Askina Biolm Patch, Askina Biolm Polvo, Askina Biolm, Transparent, Askina Ulcuex, Comfeel Granulos, Comfeel Pasta, Comfeel Plus, Extraabsorbente, Comfeel Protector, Comfeel Plus Sacro, Comfeel Plus Transparente, Comfeel Ulcus Perl Extrano, Varihesive Extrano, Varihesive Extrano Ap. Quirrgico, Varihesive Gelcontrol, Vorell Hidrocoloide, Varihesive Pasta Hidroactiva, Hydrocoll, Hydrocoll Thin, Hydrocoll Sacral, Replicare, Smith & Nephew, Sureskin Border, Sureskin Thin, Sureskin Standar Salvat, Suprasorb H Farmaban, Physiotulle, Coloplast in forma de malla, Urgotul
GRUPO 3: APSITOS CUYA ESTRUCTURA CAMBIA Alginatos
Descripcin y caractersticas Productos a base de calcio y sodio de cido algnico, un polmero obtenido a partir de la liolizacin de las algas pardas marinas. Hidratan el lecho de la lcera e intercambian iones: Ca por Na. Necesitan el exudado para actuar, y al mismo tiempo lo absorben (hasta 20 veces su peso). Las bras del apsito forman un gel uniforme y crean un ambiente hmedo y clido que regenera el tejido de granulacin y favorece la cicatrizacin. El gel no rebasa los bordes de la herida; por tanto, no macera la piel perilesional sana. No dejan residuos. Pueden retener grmenes en su estructura. Son solubles en suero salino. Capacidad hemosttica y desbridante. Indicaciones UPP en los estadios III y IV con exudacin moderada o alta. lceras infectadas, cavitadas y con necrosis hmedas. lceras con exudado hemorrgico. lceras con mal olor. Contraindicaciones: - lceras con necrosis secas - lceras no exudativas Tcnicas especcas de uso Se pueden recortar. Rellenar la mitad o tres cuartas partes del lecho de la lcera, de las cavidades y de las tunelizaciones para evitar que se formen abscesos o que se cierre en falso. Necesitan un apsito secundario de jacin. Si estn adheridos al lecho, antes de retirarlos hay que humedecerlos con suero siolgico. Presentacin: - apsitos (diferentes tamaos) - cintas Nombres comerciales Algisite M, Algosteril, Askina Sorbsan, Askina Sorbsan Plus, Askina Sorbsan Packing, Askina Sorbsan Ribbon,+ Cmcna Askina Sorb, Seasorb Soft, Sorbalgon, Sorbalgon T, Melgisorb, Kaltostat, Eurosorb, Tegagen, Curasorb, Suprasorb A, + Cmcna Urgosorb -
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Apsitos absorbentes Hidrobra de hidrocoloide Descripcin y caractersticas Compuesto de carboximetilcelulosa sdica que se gelica en contacto con el exudado. Alta capacidad de absorcin. Retiene grmenes en su estructura y respeta la piel perilesional. Indicacions lceras exudativas y/o cavitadas. En lesiones con un nivel moderado o alto de exudado y que sangran con facilidad e infectadas y en lceras. Contraindicaciones: lceras no exudativas. Tcnicas especcas de uso Se pueden combinar con otros productos. Rellenar la mitad o tres cuartas partes del lecho de la lcera, las cavidades y las tunelizaciones para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso. Si estn adheridos al lecho, antes de retirarlos hay que humedecerlos con suero siolgico. Necesitan un apsito secundario de jacin. Presentacin: apsitos no adhesivos (diferentes tamaos). cintas Aquacel Fibra Nombres comerciales
GRUPO 4: APSITOS BIOACTIVOS Apsitos de colgeno Descripcin y caractersticas Productes bioactius que aporten collagen al llit de la ferida. Estimulen el creixement del teixit de granulaci. Acceleren el procs de cicatritzaci i regeneraci de la ferida. Indicaciones Uso restringido a lceras que se encuentran en la fase de granulacin y sin signos de infeccin. Tcnicas especcas de uso Limpieza y desbridamiento previos. Aplicacin: esparcir por todo el lecho procurando que se forme una pelcula uniforme sobre este mezclar con hidrogel y extender en el lecho preparar una mezcla con 2 a 5 cc de suero salino siolgico hasta obtener una consistencia pastosa y aplicar en las zonas de acceso difcil Apsito secundario Presentacin: polvo o grnulos. Catrix Oasis Suprasorb C Nombres comerciales
Apsitos de cido hialurnico Descripcin y caractersticas El cido hialurnico participa en el proceso de cicatrizacin. Indicaciones Irritaciones y lesiones cutneas. Heridas en la fase de granulacin. Contraindicaciones: lceras infectadas. Tcnicas especcas de uso Cubrir el lecho de la lcera. Presentacin: apsito; gel; crema y aerosol. Jaloplast Nombres comerciales
Apsitos con carga inica Descripcin y caractersticas Producto bioactivo que contiene iones de zinc, calcio y manganeso. Los iones son liberados en el lecho de la herida, lo cual favorece la cicatrizacin en cada una de las fases. Indicaciones Todas las fases del proceso de cicatrizacin. Presentacin: apsitos (diferentes tamaos). Contraindicaciones: lceras infectadas. Tcnicas especcas de uso Nombres comerciales
Trionic
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2. OTROS MATERIALES GRUPO 5: APSITOS ANTIMICROBIANOS Apsito de plata HIDRATACIN Y OXIGENACIN DE LA PIEL Descripcin y caractersticas Son productos bioactivos que contienen plata en diferentes porcentajes. La plata acta bloqueando el sistema de obtencin de energa de las bacterias que se encuentra en la pared celular, sin producir dao en las clulas humanas, ya que en ellas este sistema se encuentra en el interior de la clula, adonde la plata no llega. La plata es efectiva ante un amplio espectro de grmenes, incluyendo los multirresistentes. No produce efectos secundarios ni interacciones con antibiticos sistmicos. Produce pocas resistencias. Algunas presentaciones controlan el exudado y el mal olor. Indicaciones Prolaxis y tratamiento de la infeccin en las heridas. En la fase de limpieza del proceso de cicatrizacin para disminuir la carga bacteriana. lceras y heridas de evolucin trpida, con sospecha o con evidencia de infeccin. Para preparar el lecho de la lcera. Contraindicaciones: puede aumentar el sangrado de la herida; no utilizar en personas con sensibilidad a la plata; algunos apsitos de plata no se pueden utilizar en pacientes a quienes se les haga una exploracin de RMN. Tcnicas especcas de uso Algunas presentaciones necesitan un apsito secundario. Acticoat: mallas de polietileno cubiertas de plata. Contiene plata nanocristalina (98%). Asegura la liberacin de plata durante 4 das. Necesita humedad para activarse. Humedecer con agua (preferentemente estril) o hidrogel. No utilizar suero siolgico, ya que se cristaliza. Aquacel Ag: plata asociada a la hidrobra de hidrocoloide. Contiene plata inica (1,2%). Actisorb Plus: plata asociada a carbn activado. Contiene un 2%. Askina / Calgitrol Ag: apsito hidrocelular con matriz de alginato y plata inica. Confeel Plata: apsito hidrocoloide que contiene un 2% de plata. Biatain Plata: apsito de espuma de poliuretano con plata (adhesivo y no adhesivo). Urgotull Sag: asito lipidocoloidal ms sulfadiazina argntica no adherente. Presentacin: diversas (depende de la marca comercial): Nombres comerciales cidos grasos hiperoxigenados Descripcin y caractersticas Acticoat Actisorb Plus Aquacel Plata Biatain Plata Coloplast Biatain Plata Adhesivo Confeel Plata Urgotul SAg Atrauman Ag Askina Calgitrol Ag PRODUCTOS PARA LIMPIAR LAS LCERAS Suero siolgico Descripcin y caractersticas Solucin salina al 0,9 % para lavado. Indicacions Limpieza de la herida inicialmente y en cada cambio de apsito. Limpieza de las lceras en todos los estadios. Ayuda a retirar los apsitos y las gasas de las heridas o las lceras. Tcnicas especcas de uso Utilizar la mnima fuerza mecnica. La presin debe ser suciente para facilitar el arrastre mecnico de los restos necrticos y que no cause trauma en el lecho de la herida. Suero siolgico para lavado Nombres comerciales Los cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) son productos de uso tpico para la prevencin y tratamiento de lceras por presin en el estadio I. Compuestos por cidos grasos hiperoxigenados y esenciales (linoleico). Restauran el lm hidrolipdico protector de la piel, mejoran la elasticidad y facilitan la renovacin de las clulas epidrmicas, con lo cual protegen la piel. Indicaciones Prevencin de UPP. Tratamiento de UPP en el estadio I. Tcnicas especcas de uso Pulverizar las zonas de riesgo dos o tres veces al da en las zonas de riesgo. Extender con la yema de los dedos hasta que se absorba totalmente. Aplicar solamente sobre piel ntegra. Evitar masajes enrgicos sobre las prominencias seas. Nombres comerciales
Mepentol Corpitol Linovera
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PRODUCTOS DE BARRERA Pelcula cutnea de barrera Descripcin y caractersticas Est compuesta de copolmeros acrlicos y plasticante, libre de alcohol. No contiene ningn principio activo que se absorba o penetre en la piel. Crea una pelcula transparente y no irritante sobre la piel y las mucosas, y acta como barrera a prueba de agua, permeable al oxgeno y a la sudoracin. Protege la piel de la accin de uidos corporales y de productos adhesivos. La capacidad de accin es de hasta 72 horas (si antes no se retira con agua). Indicaciones Zona periulceral. Prevencin de la piel irritada, maceracin y rotura de la piel por exposicin a la incontinencia y a otros uidos corporales. Proteccin de la piel en casos de abrasin y/o laceracin. Proteccin del rea de alrededor del estoma. Contraindicaciones: no usar con ungentos, blsamos, cremas o lociones (reducen su ecacia). Tcnicas especcas de uso Antes de la aplicacin la piel debe estar limpia y seca. Aplicar una capa uniforme del aerosol sobre toda la zona implicada (a una distancia entre 10 y 15 cm). Esperar medio minuto hasta que la pelcula se haya secado si hay que colocar apsitos y/o productos adhesivos (bolsas de colostoma...). Se puede aplicar en la piel intacta e incluso sobre la piel lesionada. Se retira con agua y jabn. Si no se retira, protege la zona durante 72 horas. Aplicar despus de la higiene y en la piel perilesional cada vez que se cambie el apsito. Caviln Nombres comerciales PRODUCTOS PARA EL DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO Colagenasa (Iruxol Mono) Descripcin y caractersticas Pomada enzimtica cuyo principio activo es una colagenasa que no afecta a las clulas intactas ni a los tejidos. Mecanismo de accin: es capaz de romper el colgeno en su forma natural e induce a la hidrlisis del tejido necrtico. Los pptidos liberados atraen a los macrfagos, que eliminan clulas de desecho y el tejido necrtico, con lo cual se libera gradualmente la escara del lecho. Atrae clulas a la herida, con lo cual dispara el proceso de epitelizacin. Indicaciones lceras en cualquier estadio que necesiten desbridamiento enzimtico para eliminar esfacelos y/o tejido necrtico. Escaras secas. lceras en fase de granulacin (estimula el proceso) Incompatibilidades: antispticos, detergentes, jabones, metales pesados (plata, yodo), otros preparados enzimticos tpicos, antibiticos tpicos. Tcnicas especcas de uso Se aplica cada 24 horas. Impregnar toda la supercie de la lcera: Aplicar directamente sobre el lecho. En placa necrtica que ucta, inocular la colagenasa con jeringa y aguja; a los pocos das, desbridar la costra, que estar adherida a los bordes pero con dehiscencia del lecho. En costra seca: hacer incisiones sobre la costra con un bistur para facilitar su accin. La colagenasa acta mejor en un medio hmedo. Aplicar conjuntamente con hidrogel para garantizar la humedad. Es necesario proteger la piel periulceral. El tratamiento con colagenasa se termina cuando se haya completado el desbridamiento del tejido no viable (esfacelos y/o necrtico) y la fase de granulacin est avanzada. Nombres comerciales
Iruxol Mono
Pellcula cutnia de barrera Descripcin y caractersticas Pasta compuesta de xido de zinc y excipientes (vaselina blanca, lanolina, almidn). Accin astringente y desecante. Indicaciones Prevencin de la piel irritada y de la zona periulceral. Contraindicaciones: No aplicar en piel con signos de infeccin. Puede interferir en la adhesin de apsitos. Tapona los poros de los absorbentes (paales), lo cual impide la absorcin de la orina. Tcnicas especcas de uso Aplicarla en la zona periulceral. Retirarla siempre que se haga la cura. Eliminarla con aceite de almendras o vaselina lquida (nunca con agua). Pasta Lassar Conveen Protact Nombres comerciales
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V Supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP)

A diferencia de los colchones convencionales, las SEMP son superficies que abarcan todo el cuerpo o solamente una parte. Su estructura fsica tiene propiedades para reducir o aliviar la presin. Las SEMP pueden clasificarse en dos grandes grupos: las superficies estticas (espumas viscoelsticas, espumas de poliuretano, fibras siliconadas, de aire) y las dinmicas (celdas pequeas, medianas o grandes y colchn de reemplazo). Los dispositivos estticos tienen capacidad para reducir la presin y actan aumentando la supercie de contacto de apoyo con el paciente, es decir, redistribuyen el peso del paciente sobre una mayor supercie de apoyo. Cuanto mayor sea la supercie de contacto, menor ser la presin que tengan que soportar. Se basan en una ecuacin fsica: cuanta ms rea del cuerpo soporte el peso, menor ser la presin en la supercie de contacto (presin = peso / rea). Su efectividad est en relacin con la capacidad del material para adaptarse al cuerpo del paciente. Estas supercies reducen los niveles de presin, aunque no necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar (a una presin de 17 mm/Hg se produce cerramiento capilar; por tanto, hay riesgo de desarrollar UPP). Los sistemas dinmicos alivian la presin. Son supercies con sistemas automticos que, mediante un sistema de burbujas y/o celdas unidas a un motor, actan constantemente los puntos de apoyo del paciente inando y desinando las celdas, disminuyendo la intensidad de los niveles de la presin en unas zonas y mantenindola en otras, de manera alterna. Cuando el ciclo cambia, las zonas de presin tambin cambian. Estas supercies protegen el organismo de los efectos de la presin continuada sobre la microcirculacin y permiten el funcionamiento del sistema de microcirculacin linftica. Reducen el nivel de la presin en los tejidos blandos por debajo de la presin de oclusin capilar, y adems eliminan la friccin y el cizallamiento. Tanto los pacientes hospitalizados como los que reciben atencin domiciliaria pueden ser presentar en cualquier momento factores de riesgo de padecer UPP. Por ello y por la relacin entre la seguridad del paciente y el coste econmico, se recomienda a las instituciones sanitarias que tomen en consideracin la sustitucin progresiva de los colchones convencionales por dispositivos estticos.
SUPERFICIES ESTTICAS Espumas viscoelsticas
Presentan propiedades viscosas y elsticas. Estn formadas por clulas abiertas que permiten que el aire circule libremente, lo cual garantiza una higiene mxima. Son termosensibles, se adaptan totalmente a la forma del cuerpo de la persona, con lo que reducen los puntos de presin entre el cuerpo y la supercie de descanso. Los colchones viscoelsticos tienen dos capas; la superior est formada por material viscoelstico. La inferior est formada por espumas de alta densidad y da la firmeza necesaria al conjunto. Hay colchones diseados especialmente para incubadoras, con una capa de material viscoelstico de 3 cm.
Espumas de poliuretano (o de densidad alta)
El poliuretano es un material lquido y gelatinoso al que se insua aire comprimido para conseguir una espuma llena de burbujas, que queda como un bloque homogneo una vez tratada con endurecedores y resinas estabilizadoras. El indicador ms importante para valorar la calidad de una espuma es la densidad. Se recomienda que las supercies tengan densidades superiores a 37,5 kg/m3. Las espumas denominadas HR (high resilence, resiliencia alta, eliocel) son una variedad excelente de espuma de poliuretano. Tienen una estructura celular que les conere mayor capacidad de soporte, son ms confortables y duran de 10 a 15 aos. La supercie superior de algunos colchones y/o colchonetas tiene forma de huevera. Ello no implica que sean ms efectivos en el manejo de la presin.
Las supercies de apoyo son un valioso aliado en el alivio de la presin, aunque en ningn caso sustituyen a los cambios posturales
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SUPERFICIES ESTTICAS De bras siliconizadas
SUPERFICIES DINMICAS Colchoneta de celdas pequeas
Es una bra de ncleo hueco, siliconada, que proporciona un constante ujo de aire. Los ndulos de esta SEMP permiten la circulacin del aire, se adaptan a la forma del cuerpo y distribuyen uniformemente la presin. La funda est dividida en secciones para evitar el movimiento del relleno. Con este material se elaboran cojines y colchonetas para camas y camillas. Tambin se elaboran dispositivos lavables y de diferentes formas para proteger y acomodar a recin nacidos.
Elaborada con PVC y formada por un conjunto de celdas con forma de burbuja y de poca altura. Incluye un compresor o bomba que ina y desina las celdas, con lo cual alivia la presin en diferentes puntos anatmicos durante perodos cortos. Si se perfora accidentalmente, se puede arreglar como si fuera el pinchazo de un neumtico. Hay diferentes modelos segn las caractersticas: Altura de las celdas: entre 6,5 y 9cm. Duracin del ciclo: 10 minutos (en todos los modelos). Peso mximo del paciente: entre 90 y 120 kg.
De aire y de gel
Colchoneta de celdas medianas
SEMP de aire Est formada por dos circuitos de clulas de aire que se inan y se desinan secuencialmente, en los cambios de posicin del paciente. Se pueden reparar los pinchazos. SEMP de gel atxico (de silicona u otros) El gel se utiliza principalmente para elaborar cojines y protectores de formas y tamaos diversos. Pesan mucho y, por este motivo, es difcil de manipular. Hay supercies de este material (cuas, rulos...) que son muy tiles en pediatra, ya que se pueden moldear y permiten hacer un nido para mantener la posicin correcta y aliviar los puntos de presin sin necesidad de cambiar al beb.
Colchoneta para colocar encima del colchn, al cual se sujeta con cintas y/o elsticos. Formada por celdas independientes con forma de tubo, que se pueden sustituir fcilmente si se perforan. Funciona con un compresor compatible con el cojn dinmico. Hay diferentes modelos segn las caractersticas:
Nmero de celdas: de 17 a 19. Altura de las celdas: de 11 a 15 cm. Duracin del ciclo: de 5 a 12 minutos. Sistema de RCP: facilidad y rapidez para vaciar las celdas del trax. Peso mximo del paciente: de 90 a 140 kg.
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SUPERFICIES DINMICAS Colchoneta de celdas grandes Colchoneta para colocar encima del colchn, con caractersticas similares al modelo anterior. Sus celdas tienen una altura superior a 20 cm. Algunos modelos tienen tres o cuatro zonas diferenciadas. En cada una el tiempo de los ciclos de inado y desinado es independiente del resto y permite seleccionar las zonas del cuerpo del paciente con riesgo de desarrollar UPP. Tambin la zona de la cabeza puede permanecer esttica o en baja presin continua. En la zona del cuerpo hay ciclos de baja presin alterna y la frecuencia de los ciclos aumenta en la zona de los talones. Para el funcionamiento del cojn se utiliza el mismo compresor. Hay diferentes modelos segn las caractersticas: - Nmero de celdas: de 17 a 19. - Altura de las celdas: ms de 20 cm. - Duracin del ciclo: de 5 a 25 minutos. - Sistema de RCP: facilidad y rapidez para vaciar las celdas del trax. - Peso mximo del paciente: de 90 a 180 kg. Colchn dinmico de reemplazo
SUPERFICIES DINMICAS Colchn dinmico de reemplazo, de lateralizacin
Colchn de caractersticas similares al modelo anterior, con grupos de celdas longitudinales, que permite mantener al paciente en decbito lateral vaciando las diferentes secciones. Proporciona un ciclo de rotacin continua, con un arco de hasta 80 grados.
SUPERFICIES DINMICAS ESPECFICAS PARA INCUBADORAS
Reemplaza por completo al colchn tradicional y se puede adaptar a cualquier posicin de la cama. Est formado por una base de espuma de densidad alta, cuyo grosor vara segn el fabricante y sobre la cual se distribuyen celdas de 21 cm de altura de poliuretano resistente con forma de tubo, todo ello cubierto por una funda. Hay diferentes modelos segn las caractersticas: Nmero de celdas: de 17 a 19. Altura de las celdas: ms de 20 cm. Duracin del ciclo: de 5 a 25 minutos. Sistema de RCP: facilidad y rapidez para vaciar las celdas del trax. Posibilidad de seleccionar supercie rme para los cuidados. Peso mximo del paciente: de 120 a 250 kg.
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CAMAS ESPECIALES Cama uidicada (o de suspensin) Consiste en un tanque profundo que contiene microesferas de vidrio calcosdico. Un ujo constante de aire pasa al tanque y las esferas agitadas adquieren las caractersticas de un lquido. Indicada para pacientes con UPP mltiples. Permite la inmersin del paciente y, por tanto, la redistribucin signicativa de la presin. La cama con colchn de aire uidicado utiliza el principio de otacin para proporcionar apoyo uniforme a todo el cuerpo. El paciente experimenta una sensacin cmoda de otacin sin sentirse inestable. Su coste es muy alto.
VI Procedimiento para obtener exudado (aspiracin percutnea)

Normas bsicas para obtener una muestra de exudado de una lcera por presin y otras heridas crnicas (DOC.IV.GNEAUPP) La aspiracin percutnea es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras, abscesos y heridas superciales, especialmente en bacterias anaerobias. Material necesario Gasas estriles; povidona yodada al 10 %; jeringa estril; aguja IM (0,8 x 40); medio de transporte para bacterias aerobias y anaerobias.
Descripcin de la tcnica

Foto 1
Limpie de manera concntrica la zona de puncin con alcohol etlico o isoproplico al 70 %. Desinfecte la piel perilesional con povidona yodada al 10 %. Deje secar al menos durante un minuto para permitir que la povidona ejerza su accin antisptica. La puncin debe hacerse a travs de la piel ntegra de la zona periulceral y seleccionando el lado de la lesin que tenga ms tejido de granulacin o menos esfacelos. Haga una puncin y una aspiracin con la jeringa y la aguja manteniendo una inclinacin aproximada de 45 o y aproximndose al nivel de la pared de la lesin (foto 3). El volumen ptimo de material aspirado se establece entre 1 y 5 ml. En los procesos no supurados, hay que preparar la jeringa con medio mililitro de suero siolgico o agua estril y aspirar (foto 4). Anote en la peticin la cantidad de lquido aadido para facilitar el cmputo posterior. Desinfecte la supercie de goma del medio con povidona yodada al 10 % y dejar que se seque durante al menos un minuto. Introduzca el contenido en un vial con medio de transporte para muestras lquidas de grmenes aerobios y anaerobios. Resguarde el vial de la luz y mantngalo entre 2 oC y 25 oC de temperatura.
Cama baritrica (o con sistema rotatorio) Se puede colocar en cualquier posicin (lateral, vertical, incluso la sedestacin), lo cual facilita la movilizacin del paciente. Incluye una SEMP dinmica para aliviar la presin en cualquier posicin. Es un sistema robusto que puede soportar el peso de pacientes de ms de 400 kg.
Foto 4 Foto 2

Foto 3
Imagenes obtenidas de www.gneaupp.org
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Prevencin y tratamiento de las lceras por presin

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Sergio Bertrn Damian. Director gerente del Servicio de Salud

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Niveles de evidencia cientca y grado de recomendaciones

NIVEL 1a 1b 2a 2b 3 4 GRADO A (1a, 1b) B (2a, 2b, 3)

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D GUIA ICS C D C GUIA NICE

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Relevancia del problema

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Poblacin diana y factores de riesgo

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Valoracin del paciente y del cuidador

Tabla 3. Factores de riesgo FISIOPATOLGICOS TRATAMIENTOS SITUACIONALES

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Tabla 6. Examen nutricional bsico

Talla Peso ndice de masa corporal (IMC)

ento Prdida de peso

Albmina, linfocitos y colesterol total.

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Decbito lateral Decbito prono Sedestacin

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RIESGO Y ESTADIO Riesgo bajo Estadios I y II

Riesgo medio Deterioro de los estadios I y II Riesgo alto

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Cuidados de alimentacin e hidratacin

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Exudado alto Estadios III y IV

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Tratamiento del dolor

lceras en cuidados paliativos

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