Anda di halaman 1dari 12

Pontificia Universidad Catlica de Chile

Escuela de Medicina
Departamento de Nefrologa

Nefropata Diabtica
Conferencia del Dr. Eberhard Ritz Curso Actualizacin en Nefrologa
organizado por la Pontificia Universidad Catlica de Chile

21 Abril de 2003, Santiago, Chile

Traduccin, Adaptacin y Edicin General

Francisco Javier Ibarra Enrique Veas


Internos 7 ao Medicina P. Universidad Catlica de Chile

Revisor General

Dr. Patricio Downey


Nefrlogo P. Universidad Catlica de Chile

Nefropata Diabtica

Conferencia Dr. Eberhard Ritz

La nefropata diabtica es un tema vasto, e


imposible de cubrir en un espacio limitado. Revisemos algunos hallazgos recientes notables en esta rea. Primero discutamos la magnitud del problema (figura 1).

Figura 2: prevalencia comparada de diabetes en poblaciones apartadas con similar trasfondo gentico.

Figura 1: magnitud actual y proyecciones a futuro de diabetes en el mundo.

En un artculo de Nature(1), Zimmet report que, basndose en estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, el nmero de individuos con diabetes era 151 millones en 2000 y ser 221 millones en 2010, un aumento fenomenal del 46%. Lo que es particularmente perturbador es que el aumento ser mucho mayor en el mundo emergente que en el mundo occidental. En lo que se refiere a Amrica del Sur, el nmero estimado actual de diabticos es 15,6 millones y el aumento estimado ser 44%. Ms del 90% de estos diabticos sufren diabetes tipo 2. Este tipo de diabetes constituye un desafo mayor para la medicina actual, y lo ser an ms en el futuro. La dimensin del problema queda bien ilustrada por el siguiente anlisis (figura 2). La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 se compar entre personas de China continental (Da Quing) y poblaciones con el mismo trasfondo gentico en Hong Kong, Singapur, Taiwn y las islas Mauricio. Se observa una diferencia dramtica entre el 2% de los hombres en Da Quing y el 17% en las islas Mauricio(1). Sabemos que la diabetes insulinopnica tipo 1 es el resultado de la destruccin autoinmune de los islotes pancreticos. Cul es la causa de la diabetes tipo 2? La principal caracterstica es

una combinacin de anomalas: por un lado hay resistencia insulnica en los tejidos sensibles a insulina, y por otro lado hay una anomala en la fase precoz de la secrecin de insulina. La insulina interacta con su receptor heterodimrico; la interaccin de la insulina con la cadena alfa permite la autofosforilacin de la cadena beta (figura 3).

Figura 3: transduccin de seal en la accin de la insulina.

Una vez fosforilada, esta ltima interacta con una variedad de sustratos, IRS 1 a 4 y GAB-1; cualquiera de ellos activa una variedad de vas tales como la expresin gnica mediada por RAS y MAP-kinasa, o activa el trasporte de glucosa va CAP, o activa el metabolismo de la glucosa(2). Paradjicamente, el knock-out del receptor no causa diabetes. Interesantemente, sin embargo, puede reproducirse la diabetes tipo 2 si se hace un knock-out del receptor del sustrato IRS en la clula beta o en el centro de la saciedad en el hipotlamo. As, la patogenia de la diabetes mellitus tipo 2 es muy

Nefropata Diabtica

Conferencia Dr. Eberhard Ritz

compleja, ms compleja de lo que pensbamos hace tan slo 3 o 4 aos, y no es uniforme a travs de todos los rganos. Cmo explicamos la epidemia actual de diabetes mellitus tipo 2? En los siglos pasados nuestros ancestros tampoco eran exactamente delgados, como lo muestra este cuadro de Rubens de la figura 4, pero esta tendencia

lejano pasado, cuando nuestros ancestros cazaban mamuts, era provechoso ser insulinoresistente y almacenar energa en el tejido adiposo durante perodos de abundancia, como reserva para perodos de hambruna. Las poblaciones que deban sobrevivir en condiciones de semi-inanicin estaban programadas genticamente para un ambiente austero. Cuando las mismas poblaciones hoy se exponen a las maravillas de McDonalds con nutricin hipercalrica e inactividad fsica, inevitablemente la obesidad y pre-diabetes aparecern en una gran proporcin de la poblacin. Esta hiptesis ha sido verificada por ODea en Australia(3). Ms de la mitad de los Aborgenes Australianos desarrollan diabetes tipo 2. ODea hizo a aborgenes diabticos vivir nuevamente como cazadores y recolectores, como sus ancestros (figura 6).

ha alcanzado dimensiones dramticas hoy en da, particularmente en los Estados Unidos, donde la obesidad casi obscena se ha vuelto muy prevalente (figura 5).

Esto es el resultado del estilo de vida occidental, con una nutricin hipercalrica y falta de actividad fsica. Viendo este escenario, comprendern el amargo comentario de Hayakawa de que McDonalds en Tokio es una amarga venganza por Pearl Harbour. Sin embargo, son infundados los rumores de que el presidente Bush consideraba intentar la misma estrategia en Bagdad. Por qu el estilo de vida occidental predispone a la diabetes? En el

Esto caus una reduccin dramtica de la hiperglicemia e hiperlipidemia en algunas semanas. Esta observacin caus enorme entusiasmo entre las autoridades de salud alemanas porque enviar a los diabticos al desierto es sin duda un tratamiento muy econmico. Desafortunadamente todava estn buscando un desierto adecuado en Alemania. Contra el trasfondo del aumento epidmico de la diabetes, es relevante preguntarse: cmo podemos prevenir la diabetes tipo 2 en individuos de alto riesgo con tolerancia a la glucosa alterada? (figura 7).

Nefropata Diabtica

Conferencia Dr. Eberhard Ritz

Modificacin de estilo de vida Medicamentos: iECA ? ARA II ? Pravastatina Metformina Acarbosa

ejemplo, los datos del Registro Estadounidense de Enfermedades Renales (USRDS) muestran que el 37% de los nuevos pacientes en hemodilisis (HD) tienen diabetes(10). En Heidelberg, el 49% de los pacientes nuevos que requieren terapia de reemplazo renal sufren diabetes(11) (figura 8).

USRDS 1997
Figura 7: intervenciones para prevenir aparicin de diabetes tipo II en individuos de riesgo.

37.4% pacientes incidentes 94 ppm 49 % pacientes incidentes 98 ppm 6 % tipo 1 94 % tipo 2

Incluso si no enviamos a estos pacientes al desierto, un estudio finlands de Tuomilehto y un estudio norteamericano de Knowler documentaron que la reduccin de peso y el ejercicio fsico causaron una gran reduccin de 58% del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2(4,5). Aparte de las modificaciones de estilo de vida, recientemente los investigadores se sorprendieron de que tambin algunos medicamentos pueden prevenir la aparicin de diabetes tipo 2. En el estudio HOPE(6), los individuos que tomaban Ramipril desarrollaron menos diabetes y en el estudio LIFE(7) los individuos con Losartan desarrollaron menos diabetes; pero ya que los controles usaron betabloqueadores, un estudio de Yusuf est actualmente en marcha para aclarar si acaso estamos hablando de un efecto benfico especfico del bloqueo del sistema reninaangiotensina, o si el hallazgo positivo slo refleja menos exposicin a betabloqueadores. En el Estudio del Oeste de Escocia (WOSCOPS)(8), la administracin de pravastatina redujo la aparicin de diabetes tipo 2; dos estudios recientes tambin mostraron que por una parte la Metformina(5) y por otra la Acarbosa(9), que aminora la hiperglicemia postprandial, tambin llevan a menos diabetes. Por qu sera tan deseable para los nefrlogos reducir la frecuencia de diabetes tipo 2? En una revisin publicada en el American Journal of Kidney Diseases(10) me refer a la magnitud del problema de la insuficiencia renal terminal en pacientes diabticos y lo llam una catstrofe mdica de dimensiones mundiales. Por

Heidelberg

Figura 8: importancia de la diabetes en enfermedad renal terminal.

La gran mayora tiene tipo 2 y la incidencia es 98 pacientes por milln de poblacin al ao. Es de inters que estos pacientes en insuficiencia renal terminal no slo se presentan como enfermedad de Kimmelstiel y Wilson tpica, sino que tambin pueden tener nefropata isqumica con riones pequeos y encogidos y sin gran proteinuria, o diabetes sobrepuesta a alguna nefropata primaria(11) (figura 9).
- tpica de Kimmelstiel-Wilson - nefropata isqumica - otra nefropata primaria 70% 11% 19%

falla renal aguda (sobre crnica) irreversible diagnstico de diabetes desconocido en 11%

Figura 9: presentacin de pacientes diabticos que llegan a insuficiencia renal terminal.

Un hallazgo reciente muy importante es la presentacin como insuficiencia renal aguda irreversible, en general aguda sobre crnica, secundaria a radiocontraste, AINEs, etc. Es una lstima que el diagnstico de diabetes no se

Nefropata Diabtica

Conferencia Dr. Eberhard Ritz

conoca en el 11% de los pacientes que llegaron a terapia de reemplazo renal, aunque encontramos diabetes como una condicin comrbida. Hasta ahora he hablado de la prevencin de la diabetes tipo 2. Si el paciente ya ha desarrollado diabetes tipo 2, cmo podemos prevenir la aparicin de la nefropata diabtica?, y si se ha desarrollado nefropata diabtica, cmo podemos prevenir la progresin, es decir, la progresin de microalbuminuria a proteinuria y prdida progresiva de funcin renal en una fase ms avanzada? Finalmente, ya que muchos pacientes no desarrollan uremia pero mueren antes de causas cardiovasculares, cmo podemos prevenir las complicaciones cardiovasculares? Sabemos que la microalbuminuria es un poderoso predictor de riesgo renal, aunque como test no es totalmente especfico, en especial en diabetes tipo 2. Pero debemos notar que no slo la microalbuminuria franca, sino tambin la excrecin de albmina en el rango normal alto (20 a 30 mg/d) aumenta progresivamente el riesgo de desarrollar microalbuminuria franca (RR de 12,4) y de presentar eventos cardiovasculares(12) (RR de 10) (figura 10).
riesgo relativo
albuminuria
(mg/da)

claramente el resultado combinado de un mejor control glicmico y un mejor manejo antihipertensivo en las ltimas dcadas (figura 11). Obviamente el manejo agresivo da frutos.

Figura 11: reduccin en el riesgo de nefropata diabtica en las ltimas dcadas.

progresin a microalbuminuria 1 2.34 12.4

evento CV 1 1.9 9.8

0-10 10-20 20-30

Figura 10: albuminuria en rangos normales como predictor de riesgo renal y cardiovascular.

Cules son las maniobras para prevenir la aparicin de microalbuminuria y nefropata diabtica? Al menos en diabetes tipo 1, se ha observado una reduccin progresiva en el riesgo de nefropata diabtica en el Steno Memorial Hospital de Copenhague, y esto es

Discutamos cmo podemos prevenir la aparicin de la microalbuminuria. La base, tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2, es el control glicmico. Esto se demostr en diabetes tipo 1 en el Estudio de Control y Complicaciones de Diabetes (DCCT)(13), y en diabetes tipo 2 en el Estudio Kumamoto(14) en Japn y el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS)(15). Actualmente no est del todo claro si los inhibidores de la ECA (iECA) o los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II) reducen especficamente la aparicin de microalbuminuria. Los datos del estudio EUCLID(16) en diabetes tipo 1 y del estudio MICROHOPE(17) en diabetes tipo 2 son sin duda muy sugerentes, pero no estadsticamente significativos. No obstante, ya que hay una estrecha relacin entre retinopata y nefropata (el sndrome retino-renal), vale la pena decir que en el estudio EUCLID los iECA, dados a pacientes diabticos normotensos, redujeron el riesgo de aparicin de retinopata (y por tanto posiblemente tambin el de nefropata). S est muy claro que la reduccin de presin arterial per se, incluso en pacientes normotensos, reduce el riesgo de microalbuminuria y retarda la instalacin de nefropata, como se demostr en el estudio Control Apropiado de Presin arterial y Diabetes (ABCD)(18) de Bob Schrier en Denver. Los pacientes fueron asignados al

Nefropata Diabtica

Conferencia Dr. Eberhard Ritz

azar a Enalapril o Nitrendipino. La seleccin del agente antihipertensivo no marc diferencia, pero la reduccin de presin s lo hizo. La etapa de microalbuminuria, excrecin de ms de 300 mg de albmina al da, se define como la etapa de nefropata diabtica manifiesta. Cmo podemos prevenir la instalacin de la nefropata diabtica manifiesta? Para resumir lo que hemos dicho hasta ahora: debemos mejorar el control glicmico, debemos reducir la presin arterial y posiblemente respecto a esto los iECA son superiores a la reduccin de presin per se. Esta conclusin se basa en observaciones que muestran que la progresin de microalbuminuria puede prevenirse, incluso en pacientes diabticos normotensos, cuando se dan iECA o ARA II. Para citar slo algunos de muchos estudios en diabetes tipo 1, esto fue demostrado por Viberti(19), y en diabetes tipo 2 por Ravid en Israel(20). En diabetes tipo 2, el reciente estudio de Irbesartan y Microalbuminuria (IRMA-2)(21) de Hans Henrik Parving demostr que una dosis de 300 mg de irbesartan redujo dramticamente la proporcin de pacientes diabticos tipo 2 microalbuminricos que progresaron a proteinuria franca y aument la proporcin que normaliz su excrecin de albmina. Un factor importante es el tabaco. En un estudio retrospectivo de casos y controles (figura 12)(22), Orth y yo mostramos, en pacientes con nefropatas primarias, que el riesgo relativo de progresin a insuficiencia renal terminal es 10 veces mayor para los fumadores que para los no fumadores. Esto slo era cierto si no reciban iECA. Si eran tratados con iECA, el aumento del riesgo ya no era estadsticamente significativo, pero esto no significa que los fumadores puedan sentirse absolutamente seguros, debido al reciente hallazgo de Chuahirun(23) (figura 13). l examin a 32 pacientes diabticos tipo 2 con nefropata y creatinina normal. Fueron tratados con iECA y tuvieron adecuada reduccin de la presin arterial media hasta 92 mm Hg. Tras 61 meses, las concentraciones de creatinina srica fueron significativamente ms altas en los fumadores, a pesar de tener presin arterial

normal y recibir iECA, ilustrando que el fumar sigue siendo definitivamente daino para el rin incluso si la presin es controlada y el sistema renina-angiotensina es bloqueado.

Figura 12: aumento del riesgo renal en fumadores y efecto protector de iECA.

Figura 13: persistencia de riesgo renal en fumadores pese a tratamiento con iECA.

Cmo prevenir la progresin de la microalbuminuria? Resumamos nuevamente: dar como droga de primera lnea iECA, reducir la presin arterial hasta 120 mm Hg de presin sistlica sentado (de acuerdo a las recomendaciones de la Fundacin Nacional del Rin y la Asociacin Americana de Diabetes) y dejar de fumar. Sawicki mostr que en pacientes diabticos que haban dejado de fumar, la tasa de prdida de velocidad de filtracin glomerular (VFG) es significativamente menor(24). Esta observacin documenta que dejar de fumar trae beneficios.

Nefropata Diabtica

Conferencia Dr. Eberhard Ritz

Para manejar en forma ptima al paciente diabtico en riesgo de desarrollar complicaciones renales o cardiovasculares, debemos manejar todos los factores de riesgo conocidos. Esto ha sido bellamente documentado por Gaede, en Copenhague(25). Ochenta pacientes fueron asignados al azar a tratamiento convencional administrado por mdicos generales que trataban a los pacientes de acuerdo a guas de manejo nacionales, o a una intervencin multifactorial intensificada en el centro de diabetes, entregando tratamiento agresivo de la hiperglicemia, hipertensin, dislipidemia y tabaquismo y prevencin secundaria de enfermedad cardiovascular. El tratamiento intensificado redujo el riesgo de enfermedad cardiovascular en 53%, el riesgo de nefropata en un dramtico 61%, y tambin redujo los riesgos de retinopata y polineuropata autonmica (figura 14).

As, podemos resumir que la meta ms deseable sera prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2 mediante modificaciones del estilo de vida o
convencional
PS (mmHg) Tabaquismo (pacientes) Glicemia ayuno (mg/dl) HbA1C (%) TG (mg/dl) LDL-C (mg/dl) albmina urinaria (mg/24h) -3 -6 -18 +0.2 +9 -13 +30

intensificado
-14 -5 -52 -0.5 -41 -47 -20

Figura 15: cambios logrados con una intervencin multifactorial intensificada.

intervencin con bloqueadores farmacolgicos del sistema renina-angiotensina, estatinas o tratamiento dirigido con metformina y acarbosa. Para prevenir la aparicin de nefropata diabtica deberamos iniciar precozmente el tratamiento. El control glicmico es la primera prioridad en los pacientes que an no tienen microalbuminuria. Pero aparte del control glicmico, el bloqueo farmacolgico del sistema renina angiotensina, la reduccin agresiva de presin arterial y el abandono del tabaco tambin son importantes (figura 16).
Control glicmico

Figura 14: efectividad en prevencin de una intervencin multifactorial intensificada en diabetes.

Control de presin arterial


Incluso dentro del rango de normotensin Bloqueo SRAA: iECA o ARA II (beneficio independiente PA)

Al trmino del estudio, hubo una diferencia sustancial en presin arterial entre los grupos de tratamiento convencional e intensificado. Predeciblemente, los esfuerzos para lograr suspensin del tabaco no fueron demasiado exitosos, pero la glicemia en ayunas se redujo ms en los pacientes con tratamiento intensificado y el colesterol LDL se redujo ms agresivamente. Se observa adems que la albuminuria aument en los pacientes tratados convencionalmente, pero disminuy con el tratamiento intensificado (figura 15).

Abandono del tabaco Intervencin multifactorial e intensificada

Figura 16: prevencin de nefropata diabtica.

Qu hacer una vez que el paciente ya tiene creatinina srica elevada? Cmo prevenimos la progresin de microalbuminuria a proteinuria y la prdida progresiva de funcin renal, y cmo podemos al mismo tiempo prevenir la aparicin de complicaciones cardiovasculares?

Nefropata Diabtica

Conferencia Dr. Eberhard Ritz

Aparte de reducir la presin arterial hasta niveles aproximados de 120/70, la administracin de iECA entrega un beneficio selectivo independiente de la presin arterial, como lo demostr Ed Lewis(26) en pacientes diabticos tipo 1 con captopril. Ms recientemente, dos estudios documentaron que tambin en diabetes tipo 2 hay un efecto renoprotector independiente de presin arterial con bloqueadores del receptor de angiotensina: el Estudio de Irbesartan en Nefropata Diabtica (IDNT)(27) de Ed Lewis y, publicado en el mismo nmero del New England Journal of Medicine, el estudio RENAAL de Barry Brenner(28). En el Estudio IDNT, reclutamos a 1700 pacientes diabticos tipo 2 que fueron asignados al azar a placebo, amlodipino o irbesartan, apuntando a un objetivo de presin arterial de 135/85 mm Hg, pero slo se logr una media de 140/90. El outcome de duplicacin de creatinina srica (es decir, reduccin de VFG a la mitad) fue significativamente menos frecuente con irbesartan comparado con amlodipino o placebo (figura 17).

el irbesartan entrega una renoproteccin independiente de presin arterial. Por supuesto, esto no significa que una vez que damos un bloqueador del receptor de angiotensina podemos olvidarnos de la presin arterial. En un subanlisis se document el impacto de la presin arterial sistlica (sentado) lograda a los 12 meses sobre el tiempo hasta duplicar la creatinina srica (figura 18).

Figura 18: proporcin de pacientes con duplicacin de creatinina basal, segn cuartiles de presin.

Interesantemente, para las complicaciones cardiovasculares, la presin basal, es decir la exposicin acumulativa a la hipertensin, fue el parmetro ms predictivo. Para los endpoints renales, la presin arterial lograda a los 12 meses fue ms importante. Esta es una nota de esperanza. No podemos alterar la historia de la hipertensin, pero podemos tratarla agresivamente. El tratamiento antihipertensivo agresivo es obviamente ms efectivo para el

Figura 17: duplicacin de creatinina basal a 54 meses (amarillo: irbesartan, azul: amlodipino, rojo: placebo).

Quisiera recalcar que placebo no significa que estos pacientes hipertensos no reciban ningn tratamiento antihipertensivo. Placebo slo indica que reciban medicamentos aparte de iECA, bloqueadores de receptor de angiotensina o bloqueadores de canales de calcio. La presin arterial fue casi idntica en los tres grupos y la diferencia entre los grupos se mantuvo significativa despus de ajustar por esta variable confundente. As, concluimos que

Figura 19: impacto de la presin sistlica sentado sobre el riesgo renal.

Nefropata Diabtica

Conferencia Dr. Eberhard Ritz

rin que para el corazn. La figura 19 grafica de manera diferente que mientras ms se logre bajar la presin arterial sistlica, menor ser el riesgo renal (en las ordenadas), al menos hasta una presin de 110 mm Hg. Bajo este nivel los datos se vuelven estadsticamente poco confiables debido a los pequeos nmeros. Pero no puede uno darse por satisfecho midiendo slo la presin arterial sentado. La figura 20 muestra el impacto de la presin sistlica de pie sobre el riesgo de duplicacin de creatinina srica (despus de la apropiada correccin estadstica segn presin sistlica sentado). A mayor presin sistlica de pie, menor es el riesgo de progresin. Esto no significa que una alta presin sistlica de pie sea favorable para el rin, mas bien indica que

El argumento contra los bloqueadores de canales de calcio era la observacin de un aumento de los eventos cardiovasculares,

Figura 21: argumentos contra el uso de bloqueadores de canales de calcio en nefropata diabtica.

Figura 20: relacin inversa entre la presin de pie y el riesgo de progresin.

una baja presin de pie es daina y esto puede relacionarse a la intolerancia a la isquemia del rin diabtico que ha sido tan bien documentada por el Instituto Karolinska de Estocolmo. Ahora bien, para lograr presiones tan bajas como 110-120 mm Hg sistlica, nosotros en Heidelberg, como Parving en Copenhague, necesitamos aproximadamente 4-5 clases distintas de antihipertensivos. En este contexto, se ha creado mucha incertidumbre por la preocupacin de que los bloqueadores de canales de calcio puedan causar dao renal y cardiovascular. Hubo una discusin muy spera sobre si los bloqueadores de canales de calcio son pornografa teraputica o una necesidad teraputica (figura 21).

especficamente infarto de miocardio, en el estudio ABCD(29), ya que los pacientes tratados con enalapril tenan un riesgo de infarto de miocardio 10 veces menor que aquellos tratados con nisoldipino. Tambin se dijo que no slo el riesgo cardiovascular sino tambin el renal era aumentado por los bloqueadores de canales de calcio. En el Estudio Afro-Americano de Enfermedad Renal (AASK)(30), Agodoa report que la monoterapia con iECA, comparada con bloqueadores de canales de calcio, caus menor declinacin de la VFG y menos endpoints renales. Pienso que los bloqueadores de canales de calcio son necesarios porque, en el paciente con nefropata diabtica, necesitamos un promedio de 4,3 clases de agentes antihipertensivos(31). Hay dos argumentos a favor del uso de bloqueadores de canales de calcio. Primero, en el Estudio Europeo de Hipertensin Sistlica Aislada (SYST-EUR)(32), un bloqueador de canales de calcio tipo dihidropiridina no caus un aumento en el riesgo cardiovascular, como lo reporta Tuomilehto en el New England Journal. Recientemente el estudio ALLHAT(33), de 40.000 pacientes, report en el JAMA en Diciembre pasado que el amlodipino comparado con tiazidas no aument el nmero de eventos cardiovasculares. En lo que se refiere a los endpoints renales, el estudio REIN(34) mostr que si los pacientes reducan

Nefropata Diabtica

Conferencia Dr. Eberhard Ritz 10

su presin arterial media hasta bajo 100 mm Hg y reciban un iECA, ya no se poda documentar un efecto daino de los bloqueadores de canales de calcio sobre la proteinuria. Viendo todas las fascinantes nuevas estrategias teraputicas a nuestra disposicin, esperaramos que la comunidad mdica salte ante esta oportunidad y entregue al paciente diabtico los excelentes tratamientos actualmente disponibles. Desafortunadamente ste no es el caso. La Dra. Keller en Heidelberg estudi qu tan bien se implementaban las medidas preventivas. Ella examin a 200 pacientes diabticos al momento de su derivacin al nefrlogo(35) (figura 22).

Figura 22: condicin de pacientes diabticos al momento de derivacin al nefrlogo.

El clearance de creatinina medio era 29 mL/min, una etapa en la cual ya es tarde para pensar en prevenir la progresin. La presin arterial sistlica media era 170 mm Hg; un sentimiento de vergenza nacional me impide mencionar la presin arterial ms alta que encontramos. La hemoglobina A1c estaba lejos de ser ptima, y esto aunque los pacientes estaban mal nutridos y as autocorregan la hiperglicemia en algn grado. El colesterol LDL era escandalosamente alto. Sabemos que el Programa Nacional de Educacin en Colesterol (NCEP) recomienda administrar estatinas rutinariamente a los pacientes diabticos, para reducir las concentraciones de colesterol LDL bajo 100 mg/dL. As de poco estamos mejorando el tratamiento de nuestros pacientes diabticos con nefropata. En este contexto, permtanme citar esta famosa

declaracin de Konrad Lorenz, quien recibi el Premio Nobel por su trabajo sobre la conducta de los patos. Sera ingenuo creer que la conducta humana sea muy superior a la conducta de los animales y por lo tanto el comentario de Konrad Lorenz es ciertamente pertinente. Was gehrt wird, wird nicht notwendigerweise gewubt, was gewubt wird, wird nicht notwendigerweise errinnert, was erinnert wird, wird nicht notwendigerweise getan, was getan wird, wird nicht notwendigerweise fortgefhrt. Lo que se ha odo no necesariamente se sabr, lo que se sabe no necesariamente se recordar, lo que se recuerda no necesariamente se har y lo que se ha hecho una vez no necesariamente se perpetuar. A pesar de este escepticismo acerca de la sabidura y conducta humanas, discutamos qu estrategias parecen importantes para mejorar la catastrfica situacin actual de los pacientes diabticos tipo 2 que llegan a terapia de reemplazo renal. Pienso que una tarea importante es informar y educar al pblico general, incluyendo particularmente a los polticos y a los polticos de la salud, acerca de los peligros que implica la diabetes (figura 23). Lo que ms impresiona a los polticos es el alto costo que genera la diabetes. Tenemos que apuntar al rol de la obesidad como un heraldo de la diabetes. Ayudara si fuera una meta social deseable el mantenerse delgado. Tambin tenemos que informar al pblico general qu tan importantes son las modificaciones del estilo de vida. Pero tambin debemos educar a nuestros pacientes diabticos. La educacin de los pacientes actualmente es deficiente, al menos en Alemania, pero me temo que en Chile tambin. En nuestra experiencia, la instruccin y enseanza de los pacientes diabticos en pequeos grupos son extremadamente tiles. Los pacientes deben ser capacitados de manera que sean responsables de su propio control glicmico y de presin arterial. Slo el paciente que se retroalimenta viendo el efecto beneficioso del tratamiento sobre los valores de glicemia y presin arterial y as ve la efectividad de su propia intervencin teraputica, lograr una adherencia ptima al

Nefropata Diabtica

Conferencia Dr. Eberhard Ritz 11

tratamiento indicado. Finalmente, tambin debemos educar a nuestros colegas en otras disciplinas y particularmente al no especialista, particularmente al mdico general. La mayora de ellos estn en feliz ignorancia de las modalidades actuales de tratamiento y de las metas del tratamiento. Deben ser informados de la importancia de la deteccin precoz y deben conocer las nuevas posibilidades de intervencin. Hay fuertes movimientos en Alemania para imponer controles de calidad sobre el manejo de la diabetes. Las metas para el manejo de los pacientes deben ser basadas en la evidencia. En Alemania hemos implementado una red. Una vez que los pacientes traspasan valores lmites especficos de glicemia o presin arterial, tienen que ser vistos por el especialista: el diabetlogo, el oftalmlogo o el nefrlogo segn se requiera.
pblico general (incluyendo polticos) peligros (costos de la diabetes) rol de obesidad como precursor valor de modificacin de estilo de vida pacientes diabticos instruccin y enseanza (grupos) capacitacin (responsabilidad en control glicemia y PA) mdicos (no especialistas) informacin deteccin precoz e intervencin imposicin de controles de calidad (evidencia) red de especialistas (diabetlogos, oftalmlogos, nefrlogos)

Figura 23: informacin y educacin para prevenir diabetes y nefropata diabtica.

Les he transmitido mucha informacin y espero que se capte lo medular del mensaje. Se puede hacer mucho para prevenir la trgica epidemia de la insuficiencia renal terminal en los pacientes diabticos. No pretendo que podamos impedir la falla renal terminal en cada paciente individual, pero estoy bastante seguro de que la insuficiencia renal terminal puede prevenirse en la gran mayora de estos pacientes a quienes hoy vemos en falla renal terminal, particularmente al paciente diabtico tipo 2 anciano. REFERENCIAS
1. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001 Dec 13;414(6865):782-787.

2. Saltiel AR, Kahn CR. Insulin signalling and the regulation of glucose and lipid metabolism. Nature. 2001 Dec 13;414(6865):799-806. 3. O'Dea K, Traianedes K, Hopper JL, Larkins RG. Impaired glucose tolerance, hyperinsulinemia, and hypertriglyceridemia in Australian aborigines from the desert. Diabetes Care 1988; 11(1):23-29. 4. Tuomilehto J et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344(18):1343-1350. 5. Knowler WC et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002; 346(6):393-403. 6. Yusuf S et al. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342(3):145-153. 7. Dahlf B et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359(9311):995-1003. 8. Freeman DJ et al. Pravastatin and the development of diabetes mellitus: evidence for a protective treatment effect in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 2001;103(3):357-362. 9. Chiasson JL et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002; 359(9323):2072-2077. 10. Ritz E, Rychlk I, Locatelli F, Halimi S. End-stage renal failure in type 2 diabetes: A medical catastrophe of worldwide dimensions. Am J Kidney Dis 1999;34(5):795-808. 11. Schwenger V, Mussig C, Hergesell O, Zeier M, Ritz E. Incidence and clinical characteristics of renal insufficiency in diabetic patients. Dtsch Med Wochenschr. 2001;126(47):1322-1326. 12. Rachmani R, Levi Z, Lidar M, Slavachevski I, HalfOnn E, Ravid M. Considerations about the threshold value of microalbuminuria in patients with diabetes mellitus: lessons from an 8-year follow-up study of 599 patients. Diabetes Res Clin Pract 2000;49(2-3):187-194. 13. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977-986. 14. Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y, Wake N. Longterm results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2000;23 Suppl 2:B21-29. 15. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352 (9131):837-853.

Nefropata Diabtica 16. Chaturvedi N et al. Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type 1 diabetes. The EUCLID Study Group. EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. Lancet 1998 Jan 3;351(9095):28-31. 17. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355(9200):253-259. 18. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes (ABCD Trial). Kidney Int 2002;61(3):1086-1097. 19. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, Pauls JF. Effect of captopril on progression to clinical proteinuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus and microalbuminuria. European Microalbuminuria Captopril Study Group. JAMA 1994;271(4):275-279. 20. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Longterm renoprotective effect of angiotensin-converting enzyme inhibition in non-insulin-dependent diabetes mellitus. A 7-year follow-up study. Arch Intern Med 1996;156(3):286-289. 21. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P; Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345(12):870-878. 22. Orth SR, Ritz E et al. Smoking as a risk factor for end-stage renal failure in men with primary renal disease. Kidney Int 1998;54(3):926-931. 23. Chuahirun T, Wesson DE. Cigarette smoking predicts faster progression of type 2 established diabetic nephropathy despite ACE inhibition. Am J Kidney Dis 2002;39(2):376-382. 24. Sawicki PT, Didjurgeit U, Muhlhauser I, Bender R, Heinemann L, Berger M. Smoking is associated with progression of diabetic nephropathy. Diabetes Care 1994;17(2):126-31. 25. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348(5):383-393. 26. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993;329(20):1456-62 27. Lewis EJ, Ritz E et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:851-860. 28. Brenner BM, Parving HH, Remuzzi G,et al; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345(12):861-869.

Conferencia Dr. Eberhard Ritz 12

29. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338(10):645-652. 30. Agodoa LY et al; African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Study Group. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285(21):2719-2728. 31. Schwenger V, Ritz E. Audit of antihypertensive treatment in patients with renal failure. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 3091-3095. 32. Tuomilehto J et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 1999;340(9):677-684. 33. The ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288(23):2981-2997. 34. The GISEN Group: Randomized placebo controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997;349(9069):18571863. 35. Keller C, Ritz E, Pommer W, Stein G, Frank J, Schwarzbeck A. The quality of the treatment of diabetics in kidney failure in Germany. Dtsch Med Wochenschr 2000;125(9):240-244.