FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat, Indonesia

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Hartman Intiarto Hardjo

Tanda Tangan :
NIM : 102007149
Dokter Pembimbing : dr. Marcel Antoni

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin :
Laki- laki
Umur : 61 tahun Suku bangsa : Betawi
Status perkawinan : Kawin Agama :
Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA
Alamat : Jakarta Utara Tanggal masuk RS : 14
April 2012

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis , 17 April 2012, Pukul 07.30 AM
Keluhan Utama:
Benjolan di kantong zakar sebelah kiri dan kanan sejak 1 tahun SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di kantong zakar
sebelah kiri dan kanan, benjolan sudah dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu.

1
Benjolan di sebelah kiri muncul dahulu dan 1 bulan berikutnya, benjolan di
sebelah kanan pula terjadi. Benjolan sebesar telur ayam teraba lunak, bisa
digerakkan dan ukuran benjolan kiri lebih besar dari yang kanan. Benjolan
semakin bertambah besar, namun pasien mengatakan benjolan tersebut
masih dapat masuk kembali apabila didorong dengan tangan saat pasien
terlentang dan benjolan hanya dapat dilihat saat pasien berdiri, batuk,
mengedan dan saat sedang bekerja. Pasien mengatakan bahwa benjolan itu
tidak dapat berubah-ubah ukurannya. Sebelum timbul benjolan tersebut,
pasien memberitahu bahwa sering terasa nyeri, dan rasa terbakar di daerah
lipat paha. Gejala ini memberat saat dia bekerja dan akan berkurang saat
pasien istirehat. Rasa tidak nyaman akan memburuk di pagi hari dan membaik
pada malam hari. Tidak ada riwayat terjatuh, atau terjadi benturan pada
daerah kemaluan.
Riwayat infeksi, keganasan disangkal oleh pasien. Sejak 1 bulan SMRS,
benjolan di sebelah kiri tidak dapat dimasukkan kembali walaupun pasien
mendorong dengan tangan. Pasien mengeluh nyeri pada benjolan tersebut jika
dalam posisi banyak duduk. Benjolan tersebut turut nyeri apabila ditekan.
Benjolan tidak merah dan tidak terasa tegang. Pasien tidak mengeluhkan
adanya perubahan dalam BAB, BAB tidak berdarah dengan frekuensi 3 kali
sehari, konsistensi lunak, berwarna coklat, tidak berbau dan tidak pernah
keluar benjolan dari dubur. Pasien mengeluhkan adanya gangguan BAK, pada
saat BAK pasien selalu merasa tidak tuntas dan keluarnya hanya sedikit -
sedikit. Pasien perlu mengedan untuk BAK. Frekuensi pasien BAK kira-kira 5
hingga 8 kali sehari, tidak merasa nyeri dan tidak ada darah atau pasir saat
BAK. Pasien tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah. Nafsu makan baik
dan tidak ada penurunan berat badan.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat pembedahan pada tahun 1996 karena hernia inguinalis
dextra.
 Riwayat penyakit hipertensi disangkal.
 Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal.

2
  Riwayat penyakit jantung disangkal.
 Pasien mengaku tidak ada keluarga yang pernah atau sedang
menderita keluhan yang serupa dengan pasien.

ANAMNESIS SISTEM

Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
(√) Di Rumah ( ) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin
Ditolong oleh ( ) Dokter ( ) Bidan (√ ) Dukun ( )
Lainnya

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan: Tidak disebutkan pasien

Adanya kesulitan:
Pekerjaan : Baik
Keuangan : Cukup
Keluarga : Baik
Riwayat Makanan
Frekuensi / hari : 3 kali/hari
Variasi / hari : Nasi, daging, ikan, sayur.
Jumlah / hari : 1 piring
Nafsu makan : Cukup
Riwayat Imunisasi : Pasien tidak tahu
(-) BCG (-) DPT (-) Polio
(-) Hep B (-) Campak (-) Lainnya,

3
Penyakit Dahulu (Tahun)
(-) Wasir/Hemorrhoid (-) Appendisitis (-) Hepatitis
(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih (-) Tumor (-) Fistel
(-) Batu ginjal/saluran kemih (-) Penyakit Prostat (-) Struma
tiroid
(+) Hernia (-) Diare Kronis (-) Penyakit
jantung bawaan
(-) Typhoid (-) DM (-) Perdarahan otak
(-) Batu empedu (-) Kelainan kongenital (-) Gastritis
(-) Tifus abdominalis (-) Colitis (-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli (-) Tetanus (-) Penyakit
pembuluh darah
(-) ISK (-) Volvulus (-) Abses hati
(-) Patah tulang
(-) Luka bakar
Lain-lain : (+) Operasi
( ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubung Umur Jenis Keadaan Penyebab
an (tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal Penyakit Jantung
Nenek - Perempua Meninggal -
n
Ayah - Laki-laki Meninggal -
Ibu - Perempua Meninggal -
n
Saudara - - - -
Anak- 38 Perempua Sehat -
anak n
Anak- 27 Perempua Sehat -
anak n

4
Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkulo √
sis
Arthritis √
Rematism √
e
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √
ANAMNESIS SYSTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing (foreign body)

5
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung / Usus)
(-) Mual (-) Muntah (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(+) Benjolan
Saluran Kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Hesistancy
(-) Kencing batu (-) Hematuria
(-) Nokturia (-) Urgency
(-) Kolik (+) Retensio urin
Katanemia
(-) Leukorea (-) Perdarahan (-) Lain-lain
Haid
Kapan haid terakhir : (-) Pasien Laki Laki
(-) Teratur/tidak
(-) Nyeri (-) Gangguan haid
(-) Gejala klimakterium (-) Pasca menopouse

6
Saraf dan Otot
(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 85 kg
Berat tertinggi (Kg) : 90 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 90 kg
Tetap (+)
Turun (-)
Naik (-)
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda-tanda vital :
 TD : 120 / 80 mmHg
 Nadi : 68 kali / menit
 RR : 22 kali / menit
 Suhu : 34ºC
Kepala : Simetris, rambut tidak mudah dicabut.
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor,
reflek cahaya (+/+)
Telinga : Simetris kanan kiri, discharge (-)
Hidung : Discharge (-), deviasi septum nasi (-)
Tenggorokan : T1 - T1 tenang, hiperemis tidak ditemukan

7
Gigi & Mulut : lidah tidak kotor, Mukosa tidak pucat
Leher : Trakea di tengah, JVP ↑ (-) , tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan
kelenjar limfe

Thorax
Paru-paru :
Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi interkostal
(-), tidak ada
benjolan
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hepar ICS
VI dextra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi
(-/-),
Wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba ICS V LMC sinistra
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak ada sikatrik,
Auskultasi : Peristaltik normal
Perkusi : Timpani di semua lapang abdomen
Palpasi : Tidak terdapar nyeri tekan,tidak teraba adanya
massa,

8
 hepar dan lien tidak teraba

Alat kelamin ( atas indikasi ) : Tidak Dilakukan

Pria
Penis : Skrotum : Testis :

Wanita
Fluor albus/darah

Ekstremitas :
KANAN KIRI
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : Negatif
Negatif
Lain-lain : Negatif Negatif
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon (+2) (+2)
Bisep (+2) (+2)
Trisep (+2) (+2)
Patella (+2) (+2)
Archiles (+2) (+2)
Kremaster (+2) (+2)
Refleks kulit (+2) (+2)
Refleks patologis (-) (-)

I. STATUS LOKALIS
Regio Scrotalis Kiri dan Kanan
Inspeksi :

9
  Penis tidak disunat
 Tampak benjolan sebesar telur ayam,
 Tidak berwarna merah
 Tidak tegang
 Tampak adanya ketidakseimbangan antara testis kanan dan kiri,
 Testis kiri terlihat lebih besar

Palpasi :

 Teraba massa di scrotum sinistra ukuran 5 x 4 cm dan massa di

scrotum

dextra ukuran 5x2 cm

 Konsistensi lunak
 Permukaan rata dan licin
 Mobile
 Batas atas tidak jelas
 Terdapat nyeri tekan
 Benjolan kanan dapat naik turun, benjolan kiri tidak dapat
dimasukkan kembali
 Test transiluminasi (-)

- Finger test (+)

- Zimmen test (+)

Auskultasi :
 Bising Usus (+) ↓
 Rectal Toucher : Tonus sfingter ani (+), ampula rekti kolaps (-), mukosa
licin, pembesaran

10
 prostat (+). Sarung tangan : Feses (-), darah (-), lendir (-).
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
( 15 April 2012, Pukul 03.00 PM )
Pemeriksaan darah
 Hb : 14,5 g/dL

 Leukosit : 6700/uL

 Hematokrit : 44 %

 Trombosit : 288.000 /Ul

Fungsi Ginjal
 Kreatinin : 1.0 mg/dL
 Ureum : 26 mg/dL
 GDS : 99 mg/dL
 Na : 143 mmol/L
 K : 3,75 mmol/L
 Cl : 106 mmol/L

Hemostasis
 Masa Pembekuan : 13 menit
 Masa Perdarahan : 3 menit
Pemeriksaan Penunjang
 BNO-IVP :

 Fungsi renal kanan dan kiri normal.

 Ureter normal dan tidak ada bendungan
 Tampak bayangan indentasi pada bawah buli-buli,
 Post miksi residual urine terlihat jumlahnya masih banyak.
III. RINGKASAN ( RESUME )
Anamnesis :
Pasien laki-laki berusia 58 tahun dengan keluhan terdapat
benjolan di kantung zakar dextra dan sinistra, benjolan dirasakan pasien
sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Benjolan tersebut membesar,
namun pasien mengatakan benjolan sebelah kanan dapat masuk

11
 kembali saat pasien terlentang dan pasien tidak mengeluh nyeri pada
benjolan tersebut kecuali saat pasien banyak duduk. Benjolan teraba
lunak. Pasien menyangkal keluhan mual atau muntah. BAB lancar dan
BAK pasien tidak tuntas dan perlu mengedan.
Pemeriksaan Fisik :
 Teraba massa sebesar telur ayam di daerah inguinal kiri dan kanan,
 Benjolan lunak dan dapat mobilisasi,
 Permukaan yang rata dan licin, dan
 Batas tidak jelas
Pemeriksaan Penunjang :
BNO-IVP : Tampak bayangan indentasi pada bawah buli-buli, post miksi
residual urine
terlihat jumlahnya masih banyak (hipertrofi prostat).

IV. DIAGNOSIS KERJA

1. Hernia Scrotalis Sinistra
Dasar diagnosis :
 Benjolan di selangkangan,
 Benjolan tidak bisa menghilang pada waktu tidur atau menolak
dengan tangan,
 Finger test ( + ) ,
 Zimmen test ( + ) dan
 Test transiluminasi ( - )
2. Hernia Scrotalis Dekstra
Dasar diagnosis :
 Benjolan di selangkangan,
 Benjolan akan timbul saat menangis,

12
  Mengedan atau mengangkat benda berat,
 Benjolan bisa menghilang pada waktu tidur atau menolak
dengan tangan,
 Finger test ( + ) ,
 Zimmen test ( + ) dan
 Test transiluminasi ( - )
3. Pembesaran Prostat Jinak
Dasar diagnosis :
 Sering miksi, rasa tidak lampias sehabis miksi, harus menunggu
lama ketika miksi, harus mengedan dan retensio urin.
 Faktor usia (58 tahun)
 Gambaran radiologis membuktikan terdapat hipertrofi prostat.

V. DIAGNOSIS DEFERENSIAL
1. Hidrokel
Dasar diagnosis :
Benjolan di selangkangan
Dasar yang tidak mendukung :
Tidak ditemukan benjolan berbatas tidak tegas yang dapat
dimasukkan kembali, tidak ditemukan keluhan benjolan tidak nyeri,
test transiluminasi ( - ),
2. Limfadenopati inguinal
Dasar diagnosis :
Benjolan di selangkangan
Dasar yang tidak mendukung :

13
 Tidak ada riwayat benjolan menghilang pada posisi tidur, tidak ada
infeksi pada kaki, tidak ada riwayat penyakit kelamin dan keganasan
VI. PENATALAKSANAAN
Rencana Terapuetik : Herniotomi
Rencana Edukasi :
Pasien dinasihati tenang dan tidak banyak bergerak setelah operasi.
Pasien diminta tidak menahan untuk BAK dan tidak mengedan dengan
kuat.
VII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functional : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
VIII. FOLLOW UP
Follow Up 1 ( 18 April 2012 Pukul 04.00 PM )
S : Os mengatakan sakit pada luka bekas operasi.
O :
Status generalis
 Keadaan umum : Tidak tampak sakit
 Kesadaran : Kompos Mentis
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 100x/menit
 Pernafasan : 20x/menit
 Suhu : 36ºC

Status Regio Scrotalis

 I : Benjolan (-)
 A : BU (-)
 P : Nyeri tekan (-)
Status Regio Inguinalis
 I : Luka operasi tampak basah, darah (+), pus (-)

14
  P : Nyeri tekan (+)
A : Post operasi Herniatomy hari ke-1
P : Tatalaksana :
 IVFD RL 20 tts/min
 Cefataxin 2x1g
 Ranitidin 3x25mg
 Ketopain 2x30mg
Follow Up 2 ( 19 April 2012 Pukul 10.00 AM )
S :
 Sakit bekas operasi (+) tetapi makin berkurang ,
 demam (-),
 kencing tersendat (+)
O :
Status generalis
Keadaan umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 76x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36ºC
Status Regio Scrotalis
I : Benjolan (-)
A : BU (-)
P : Nyeri tekan (-)
Status Regio Inguinalis
I : Luka operasi tertutup perban, darah merembes (-), pus (-)
P : Nyeri tekan (+)
A : Post operasi Herniatomy hari ke-2
P : Tatalaksana :
 IVFD RL 20 tts/min

15
 Cefataxin 2x1g
 Ranitidin 3x25mg
 Ketopain 2x30mg

16