Guias Bolsillo AUE

European
Association
of Urology
Asociacin
Europea
de Urologa
Guas de Bolsillo
2010
Europeon
Association
01 Urolo!lY
Introduccin
Las guas clnicas de la Asociacin Europea de Urologa
(European Association of Urology, EAU) son una parte esen
cial de las iniciativas cientficas de la organizacin.
El Board de los Guidelines de la EAU tiene, por lo tanto, el pla
cer de presentar esta edicin del ao 2010, en la que se resu
men las conclusiones fundamentales de las guas completas.
Los textos que han sido sometidos a revisiones estn marcados
como tales, para una fcil consulta.
Es importante tener presente que estos resmenes muy
abreviados slo tienen la intencin de servir como guas de
referencia rpidas y que no reemplazan los documentos ms
exhaustivos a partir de los cuales fueron creados.
Las guas de la EAU cumplen una funcin tanto de apoyo
como educativa, con la intencin de mejorar la calidad de
la atencin de los pacientes urolgicos. Al igual que con
cualquier gua clnica, la intencin es aumentar, pero no
reemplazar, el juicio clnico slido. En ltima instancia, es
responsabilidad del mdico encargado del enfermo utilizar sus
propios conocimientos clnicos para el manejo de los pacientes
en forma individual.
Es evidente que las guas internacionales, al resumir la evi
dencia disponible, nunca pueden tratar requisitos sanitarios
nacionales especficos, y permanentemente nuestros textos
son adaptados, traducidos y publicados nuevamente por las
sociedades urolgicas nacionales.
2
El Board de los Guidelines de la EAU tiene la intencin, junto
con la organizacin que realiza las traducciones, de proporcio
nar ms de estos textos traducidos en el sitio web de la EAU
(www.uroweb.org). Nuestra mayor agradecimiento por el
apoyo brindado hasta el momento en esta iniciativa y espera
mos que podamos continuar con su desarrollo.
Durante el ltimo ao, el Board de los Guidelines ha intradu
cido una serie de cambios metodolgicos que sern incorpo
rados en nuevas publicaciones a medida que se publiquen
las actualizaciones. Confiamos en que los resultados de estos
cambios sern bien recibidos.
El inters con que los integrantes del panel de expertos han
abordado estos nuevos desafos muestra su compromiso con
esta iniciativa.
Estamos sumamente agradecidos por su generoso y constante
apoyo. Gracias a todos!
Comit de la Oficina de Directrices de la EAU
Sr. K. F. Parsons, Presidente
Praf. Dr. J. lrani, Vicepresidente
Prof. Dr. C. R. Chapple
Praf. Dr. 1. Hnus
Praf. Dr. C. Llorente
Praf. Dr. T. Hnus
Praf. Dr. D. Mitropoulos
Praf. Dr. H-P. Schmid
Praf. Dr. R. Sylvester
La Asociacin Europea de Urologa utiliza el siguiente sistema de
clasificacin:
Niveles de evidencia y grado de recomendacin de las gUas*
Tabla 1: Nivel de evidencia
Nivel Tipo de evidencia
la
lb
2a
2b
3
4
Evidencia obtenida a partir de metanlisis de ensayos alea
torizados
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleato
rizado
Evidencia obtenida a partir de un estudio controlado bien
diseado, sin alealOrizaci6n
Evidencia obtenida a partir de al menos algn otro tipo de
estudio cuasiexperimental bien diseado
Evidencia obtenida a partir de estudios no experimentales
bien diseados, tales como estudios comparativos, esrudios
de correlacin e informes de casos
obtenida a partir de infonnes u opiniones de
comits de expertos o experiencia clnica de autoridades
respetadas
Tabla 2: Grado de recomendacin
Grado Naturaleza de las recomendaciones
A
B
e
Basadas en estudios clnicos de buena calidad y congruen
cia, que tratan las recomendaciones especficas e incluyen
al menos un ensayo aleatorizado
Basadas en estuclios clnicos bien realizados, pero sin ensa
yos clnicos aleatorizados
Hechas pese a la ausencia de estudios clnicos de buena
calidad directamente aplicables
'adapto de Sachett el al. (1)
REFERENCE
Oxford Centre for EVldence-based Medicine Ltvels of Evidence (Mayo de 2001).
Producido por Bab Phillips. Chris Ball. Dave Sacketl, Doug Badenoch, Sharon Slraus,
Sran Ha)'nes y Manin Dawes desde noviembre de 1998.
hltpPwww.cebm netljndex .<;px?o-102S [se accedi en marzo de 20101
Introduccin 3
Pgina 7 Cncer Vesical sin Invasin Muscular
I
Pgina 22 Cncer Vesical con Invasin Muscular y Metastsico
Pgina 36
Pgina 57
Pgina 72
Pgina 92
Pgina 102
Pgina 134
Pgina 148
Pgina 162
Carcinoma Renal
Cncer de Pene
Cncer de Testculo
Hiperplasia Prosttica Benigna
Disfuncin Erctil y Eyaculacin Precoz
Infertilidad Masculina
Incontinencia Urinaria
Infecciones Uralgicas
I
I
I
I
I
I
I
I
Pgina 181 Disfuncin Neurgena Del Tracto Urinario Inferior
Pgina 195 Traumatismos Urolgicos
Pgina 222 Tratamiento Del Dolor En Urologa
Pgina 250 Dolor Plvico Crnico
Pgina 281 Urolitiasis
Pgina 317
Trasplante Renal
Pgina 333
Urologa Peditrica
I
5
7 Cncer Vesical sin Invasin Muscular
CnCer vesiCal sin invasin
musCular
(Actualizacin limitada del texto, marzo de 2010)
M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester, E. Kaasinen,
A. Bhle, J. Palou, M. Rouprt
Eur Urol 2002 Feb;41(2):105-12
Eur Urol 2004 Aug;46(2):147-54
Eur Urol 2005 Sep;48(3):363-71
Eur Urol 2008 Aug;54(2):303-14
introduccin
El Grupo de trabajo sobre cncer vesical sin invasin muscu-
lar de la EAU (EAU Working Party on Non-muscle Invasive
Bladder Cancer) ha publicado versiones breves y largas de
las directrices sobre cncer vesical sin invasin muscular que
contienen su descripcin, clasificacin, factores de riesgo,
diagnstico, factores pronsticos y tratamiento.
Las recomendaciones actuales para el cncer vesical sin inva-
sin muscular son sumamente breves y se basan en la biblio-
grafa actual (hasta finales de 2007), con un inters especial
en los resultados (basados en la evidencia) de ensayos clnicos
aleatorizados y metanlisis. Estas directrices pueden utilizarse
como una referencia rpida para el manejo de pacientes con
tumores vesicales sin invasin muscular.
se utilizan tres niveles de recomendaciones:
Las recomendaciones principales han recibido una de tres notas
(A-C), dependiendo de la fuente de evidencia sobre la que se
basan. Se puede consultar la pgina 3 de esta publicacin como
referencia.
Las recomendaciones de este grupo de trabajo se aplican a los
pacientes con tumores papilares en estadio Ta y T1 as como con
carcinoma in situ (Tis), una neoplasia plana. La clasificacin de
los tumores sin invasin muscular (Ta, T1 y Tis) proviene de la
Clasificacin TNM de tumores malignos (TNM Classification of
Malignant Tumours), 7. edicin, 2009 (Tabla 1).
Tabla 1: Clasificacin Tnm 2009
Vejiga urinaria
T Tumor Primario
Ta Carcinoma papilar no invasivo
Tis Carcinoma in situ: tumor plano
T1 Tumor que invade el tejido conjuntivo
subepitelial
T2 Tumor que invade el msculo
T2a Capa muscular superficial (la mitad interna)
T2b Capa muscular profunda (la mitad externa)
T3 Tumor que invade el tejido perivesical
(ms all del msculo)
T3a Microscpicamente
T3b Macroscpicamente (masa extravesical)
T4 Tumor que invade cualquiera de las siguientes
estructuras: prstata, tero, vagina, pared plvica
o abdominal
T4a Prstata, tero o vagina
T4b Pared plvica o abdominal
N - Ganglios linfticos
NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos
regionales
N0 Sin metstasis ganglionares regionales
N1 Metstasis en un nico ganglio linftico en la pel-
vis menor (hipogstrica, obturatriz, ilaca externa
o presacra)
N2 Metstasis en mltiples ganglios linfticos en la
pelvis menor (hipogstrica, obturatriz, ilaca exter-
na o presacra)
N3 Metstasis en un ganglio linftico de la ilaca
primitiva
M - Metstasis a distancia
M0 No se demuestran metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
Caractersticas de los estadios Ta, T1 y Tis
Los tumores en estadio Ta estn confinados al urotelio, tienen
una configuracin papilar en la parte exoftica y no penetran
desde el urotelio a la lmina propia ni al msculo detrusor.
Los tumores en estadio T1 se generan a partir del urotelio
pero penetran la membrana basal que separa el urotelio de
las capas ms profundas. Los tumores T1 invaden la lmina
propia, pero no con la profundidad suficiente para llegar al
msculo detrusor.
El carcinoma in situ (Tis) es un carcinoma de grado alto (ana-
plsico) confinado al urotelio, pero con una configuracin
plana no papilar.
A diferencia del tumor papilar, el Tis se presenta como una
mucosa enrojecida y aterciopelada, ligeramente elevada, pero
a veces no es visible. Puede ser local o difuso. Podemos dis-
tinguir entre el Tis primario (sin tumores papilares previos o
simultneos), el Tis secundario (con antecedentes de tumores
papilares) y el Tis simultneo (en presencia de tumores papi-
lares).
Caractersticas de grado
Clasificacin de 1973 de la OMS
Adems de su arquitectura, las clulas individuales muestran
distintos grados de anaplasia:
Grado 1: tumor bien diferenciado
Grado 2: tumor moderadamente diferenciado
Grado 3: tumor poco diferenciado
Clasificacin de 2004 de la OMS
Inicialmente la OMS/ISUP propuso un nuevo sistema de clasi-
ficacin en 1998, que la OMS actualiz en 2004. Para las neo-
plasias uroteliales no invasivas, el sistema utiliza las siguientes
categoras:
Tabla 2: Clasificacin 2004 de la Oms de neoplasias
uroteliales no invasivas
Hiperplasia (lesin plana no papilar y sin atipa)
Atipa reactiva (lesin plana con atipa)
Atipa de significancia desconocida
Displasia urotelial
Carcinoma urotelial in situ
Papiloma urotelial
Papiloma urotelial, tipo invertido
Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial de malig-
nidad (PUNLMP)
Carcinoma urotelial papilar de bajo grado
Carcinoma urotelial papilar de alto grado
El sistema de calificacin 2004 de la OMS define el Tis como
una lesin no papilar; es decir, una lesin plana en la que el
epitelio superficial contiene clulas que son citolgicamente
malignas. Los tumores papilares se clasifican como neopla-
sias uroteliales papilares de bajo potencial de malignidad
(PUNLMP) o como carcinomas uroteliales, y este ltimo se
subdivide solamente en dos grados: grado bajo o grado alto
(Tabla 2).
Se ha eliminado el grupo intermedio: este grupo y el de
PUNLMP fueron objeto de controversia en la clasificacin de
1973 de la OMS. Se apoya el uso de la clasificacin de 2004
de la OMS, ya que esto debera tener como resultado un diag-
nstico uniforme de los tumores, que se estratifica mejor de
acuerdo con el potencial de riesgo. No obstante, hasta que la
clasificacin de 2004 de la OMS est validada por ms ensayos
clnicos, los tumores deberan graduarse utilizando tanto la
clasificacin de 1973 como la de 2004 de la OMS.
La mayora de los ensayos clnicos publicados hasta ahora
sobre tumores vesicales TaT1 se realizaron utilizando la cla-
sificacin de 1973 de la OMS, y por lo tanto las siguientes
directrices se basan en dicha clasificacin.
Diagnstico y pasos iniciales para el tratamiento
El diagnstico depende principalmente del examen cistosc-
pico de la vejiga, la biopsia y la citologa de la orina. Hasta la
fecha, los marcadores moleculares urinarios no han mejorado
la combinacin de cistoscopia y citologa.
La terapia inicial estndar para los tumores vesicales papilares
Ta y T1 es la erradicacin macroscpica completa por resec-
cin transuretral (RTU), incluida una parte del msculo sub-
yacente. Debe considerarse una segunda RTU si se sospecha
que la reseccin inicial fue incompleta; p. ej., cuando existan
tumores mltiples o grandes, o cuando el anatomopatlogo
no informe tejido muscular en la pieza o cuando se detecte un
tumor de alto grado o un tumor T1. La tcnica de reseccin
transuretral se describe en las directrices de la EAU sobre cn-
cer vesical sin invasin muscular (Eur Urol 2008:54(2):303-
14).
El diagnstico de Tis se basa en la histologa de las biopsias de
la pared vesical. Las biopsias se toman de las reas sospecho-
sas. En los pacientes con citologa urinaria positiva y sin tumor
papilar, se recomiendan biopsias mltiples de la mucosa de
aspecto normal, incluida la uretra prosttica (biopsias alea-
torias). En estos casos se recomienda la cistoscopia por fluo-
rescencia, ya que mejora la tasa de deteccin de Tis. Debido a
su alta sensibilidad y especificidad (ms del 90%), la citologa
urinaria es una herramienta importante para el diagnstico y
seguimiento del Tis. El Tis no puede erradicarse por reseccin
transuretral y es obligatorio realizar tratamiento adicional.
Factores pronsticos y tratamiento adyuvante
Tumores papilares TaT1
Dado que existe un riesgo considerable de recurrencia y/o pro-
gresin de los tumores despus de la reseccin transuretral, se
recomienda una terapia intravesical adyuvante para todos los
estadios (Ta, T1 y Tis). Todos los pacientes deben recibir una
instilacin de quimioterapia postoperatoria inmediata dentro
de las 6 horas posteriores a la RTU. Una instilacin inmediata
se considera estndar; la eleccin del frmaco (mitomicina C,
epirubicina o doxorrubicina) es optativa.
La eleccin de realizar terapia intravesical adyuvante adi-
cional depende del riesgo de recurrencia y/o progresin del
paciente, el cual puede evaluarse usando el sistema de pun-
tuacin EORTC (Tabla 3) y las tablas de riesgo (Tabla 4). Los
pacientes con tumores mltiples, tumores grandes (> 3 cm) y
tumores altamente recurrentes (> 1 recurrencia/ao) tienen el
riesgo ms alto de recurrencia, mientras que los pacientes con
tumores en estadio T1, tumores de alto grado y CIS tienen el
riesgo ms alto de progresin.
La quimioterapia intravesical reduce el riesgo de recurrencias
pero no de progresin, y est asociada con efectos secundarios
menores. La inmunoterapia intravesical con BCG (induccin
y mantenimiento) es superior a la quimioterapia intravesical
para reducir las recurrencias y prevenir o retrasar la progresin
a cncer vesical con invasin muscular. No obstante, la BCG
intravesical es ms txica.
recomendaciones para tumores de bajo riesgo
Los pacientes con un nico tumor Ta de bajo grado y peque-
o, sin CIS, tienen bajo riesgo de recurrencia y de progresin.
Deben recibir:
1. RTU completa (Grado de recomendacin: A)
2. Una nica instilacin inmediata postoperatoria de un anti-
neoplsico (frmaco optativo) (Grado de recomendacin:
A)
3. No se recomienda un tratamiento adicional antes de la
recurrencia.
recomendaciones para tumores de alto riesgo
Los pacientes con tumores TaT1 de alto grado con o sin carci-
noma in situ, y aqullos con carcinoma in situ nicamente, tie-
nen alto riesgo de progresin. El tratamiento debe consistir e:
1. RTU completa de los tumores papilares seguida de una
nica instilacin inmediata postoperatoria de un anti-
neoplsico (frmaco optativo) (Grado de recomendacin:
A)
2. Una segunda RTU despus de 4-6 semanas (Grado de reco-
mendacin: B)
3. Inmunoterapia intravesical adyuvante con BCG (dosis
completa o dosis reducida en caso de efectos secundarios).
Es necesaria la terapia de mantenimiento durante al menos
1 ao, aunque todava no se ha determinado el esquema de
mantenimiento ptimo (Grado de recomendacin: A)
4. Puede ofrecerse una cistectoma inmediata a los pacientes
que tengan el riesgo ms alto de progresin tumoral. En los
pacientes en quienes fracase la BCG, se recomienda la cistec-
toma (Grado de recomendacin: C)
recomendaciones para tumores de riesgo intermedio
En los pacientes restantes con riesgo intermedio, es necesaria
la terapia intravesical adyuvante pero no existe un consenso
acerca del frmaco y el esquema ptimos.
El problema principal en los tumores de riesgo intermedio es
prevenir la recurrencia y la progresin, de las cuales la recu-
rrencia es lo ms frecuente clnicamente. El tratamiento debera
incluir:
1. RTU completa seguida de una instilacin inmediata posto-
peratoria de un antineoplsico (frmaco optativo) (Grado
de recomendacin: A)
2. Una segunda RTU despus de 4-6 semanas cuando la resec-
cin inicial fue incompleta (Grado de recomendacin: B)
3A Quimioterapia intravesical adyuvante (frmaco optativo),
cronograma opcional aunque la duracin de tratamiento no
debe exceder 1 ao.
O
3B Inmunoterapia intravesical adyuvante con BCG (dosis
completa o dosis reducida en caso de efectos secundarios).
Es necesaria la terapia de mantenimiento durante al menos
1 ao, aunque todava no se ha determinado el cronograma
de mantenimiento ptimo (Grado de recomendacin: A).
Tabla 3: Puntuaciones para el clculo de la recurrencia
y de la progresin
Factor Recurrencia Progresin
Nmero de tumores
nico 0 0
2 to 7 3 3
>
8 6 3
Dimetro del tumor
< 3 cm 0 0
>
3 cm 3 3
Tasa de recurrencia previa
Primario 0 0
<
1 recurrencia/ao 2 2
> 1 recurrencia/ao 4 2
Categora
Ta 0 0
T1 1 4
CIS concomitante
No 0 0
S 1 6
Grado (1973 WHO)
G1 0 0
G2 1 0
G3 2 5
Puntuacin total 0 - 17 0 - 23
Tabla 4: Probabilidad de recurrencia y progresin
segn la puntuacin total
Puntuacin Probabilidad Probabilidad Grupo de
para la de de riesgo de
recurrencia recurrencia recurrencia recurrencia
1 ao 5 aos
0 15% 31% Bajo riesgo
1-4 24% 46%
Riesgo intermedio
5-9 38% 62%
10-17 61% 78% Alto riesgo
Repuntuacin Probabilidad Probabilidad Grupo de
para la de de riesgo de
progresin progresin progresin progresin
1 ao 5 aos
0 0.2% 0.8% Bajo riesgo
2-6 1% 6% Riesgo intermedio
7-13 5% 17%
14-23 17% 45%
Alto riesgo
Nota: Las calculadoras electrnicas para las tablas 3 y 4 estn
disponibles en http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator/
Eur Urol 2006;49(3):466-77.
Carcinoma in situ
El Tis tiene un alto riesgo de progresin a enfermedad muscu-
loinvasiva que supera el 50% en algunos estudios. La inmuno-
terapia intravesical con BCG (induccin y mantenimiento) es
superior a la quimioterapia intravesical para aumentar la tasa
de remisin completa y el porcentaje general de pacientes que
permanecen libres del tumor. Adems, la BCG reduce el riesgo
de progresin en comparacin con la quimioterapia intra-
vesical o una inmunoterapia diferente. La cistectoma radical
temprana en el momento del diagnstico brinda una supervi-
vencia libre de enfermedad que es excelente, pero puede ser
un tratamiento excesivo en un 50% de los pacientes.
Recomendaciones para el tratamiento del Tis
1. En el Tis concomitante, la estrategia inicial (RTUV, insti-
lacin intravesical temprana, segunda RTU) se basa en las
caractersticas del tumor papilar.
2. Inmunoterapia intravesical con BCG que incluye al menos
1 ao de mantenimiento (Grado de recomendacin: A).
3. Despus del ciclo de induccin de 6 semanas, se puede con-
siderar realizar un segundo ciclo de 6 instilaciones semana-
les de BCG o ciclos de mantenimiento que consisten en 3
instilaciones semanales en los pacientes que no responden,
dado que aproximadamente 40-60% de estos pacientes
respondern al tratamiento adicional con BCG.
4. En los pacientes que no responden a la inmunoterapia con
BCG a los 6 meses, se recomienda una cistectoma radical
(Grado de recomendacin: C)
seguimiento de los tumores vesicales sin invasin mus-
cular
Debido al riesgo de recurrencia y progresin, se debe hacer
un seguimiento de los pacientes con tumores vesicales sin
invasin muscular; no obstante, la frecuencia y duracin de
las cistoscopias debe reflejar el grado de riesgo individual del
paciente. Mediante el uso de tablas de riesgo (ver las tablas 3
y 4), se puede predecir el riesgo de recurrencia y progresin
a corto y largo plazo en cada paciente y se puede adaptar el
esquema de seguimiento de manera acorde:
a. La pronta deteccin de recurrencias con invasin muscular
y de alto grado sin invasin muscular es de suma importan-
cia, dado que un retraso en el diagnstico y el tratamiento
pone en riesgo la vida del paciente.
b. La recurrencia del tumor en el grupo de bajo riesgo es
casi siempre de bajo grado y bajo estadio. Las recurrencias
papilares pequeas, no invasivas (Ta), de bajo grado no
representan un peligro inmediato para el paciente y su
deteccin temprana no es esencial para que el tratamiento
sea exitoso.
c. El resultado de la primera cistoscopia despus de la RTU
a los 3 meses es un factor de pronstico muy importante
para recurrencia y para progresin. Por lo tanto, la primera
cistoscopia siempre se debe realizar 3 meses despus de la
RTU en todos los pacientes con tumor vesical sin invasin
muscular.
Las siguientes recomendaciones se basan solamente en la
experiencia retrospectiva.
recomendaciones para las cistoscopias de seguimiento
Los pacientes con tumores con bajo riesgo de recurrencia
y progresin deben someterse a una cistoscopia a los 3
meses.
Si es negativa, se aconseja realizar la siguiente cistoscopia
a los 9 meses y, posteriormente, una vez por ao durante
5 aos. (Grado de recomendacin: C)
Los pacientes con tumores con alto riesgo de progresin
deben someterse a una cistoscopia y citologa urinaria a
los 3 meses.
Si es negativa, las siguientes cistoscopias y citologas
se deben repetir cada 3 meses durante un perodo de 2
aos, cada 4 meses en el tercer ao, cada 6 meses poste-
riormente hasta los 5 aos y, despus, una vez por ao.
Se recomienda una exploracin anual del tracto superior.
(Grado de recomendacin: C)
Los pacientes con riesgo intermedio de progresin
(alrededor de un tercio de todos los pacientes) deben
ser sometidos a un esquema de seguimiento intermedio,
utilizando cistoscopia y citologa, adaptado segn los fac-
tores personales y subjetivos. (Grado de recomendacin:
C)
Los pacientes con Tis deben ser sometidos a un segui-
miento de por vida debido al alto riesgo de recurrencia
y progresin, tanto intravesical como extravesical. Es
esencial realizar una citologa urinaria junto con una cis-
toscopia (y biopsias de vejiga en los casos con citologa
positiva) para controlar la eficacia del tratamiento.
El esquema de seguimiento es el mismo que para los
pacientes con tumores de alto riesgo..
El breve texto de este folleto se basa en las directrices ms completas de la
EAU (ISBN 978-90-70244-91-0), que se encuentran disponibles para todos
los miembros de la Asociacin Europea de Urologa (European Association of
Urology) en su sitio web, http://www.uroweb.org.
22 Cncer Vesical con Invasin Muscular y Metastsico
CNCER VESICAL CON INVASIN
MUSCULAR Y METASTSICO
(Texto actualizado en marzo de 2008)
A. Stenzl (presidente), N.C. Cowan, M. De Santis, G. Jakse,
M. Kuczyk, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. Sherif,
J.A. Witjes
Introduccin
La literatura sobre el cncer vesical con invasin muscular y
metastsico se basa, en gran medida, en el anlisis retrospecti-
vo, e incluye estudios multicntricos de considerable tamao y
estudios controlados bien diseados. Los estudios utilizados en
la elaboracin de la presente gua fueron localizados mediante
una revisin sistemtica de la literatura en Medline, en la base
de datos Cochrane de revisiones sistemticas y en las biblio-
grafas de publicaciones y artculos de revisin. Debido a las
caractersticas de esta enfermedad, y a los mltiples factores
a considerar en la formulacin de un plan de tratamiento, los
estudios aleatorizados existentes son realmente pocos y cuesta
obtener datos basados en pruebas de alto nivel para muchas de
estas recomendaciones.
Se debe enfatizar que la informacin presentada en esta gua va
dirigida al tratamiento del paciente individual segn un enfo-
que estandarizado. Los datos nuevos motivarn la constante
reevaluacin de este documento por un grupo de expertos de
la EAU en los aos venideros.
Se han utilizado tres niveles de recomendacin:
Las recomendaciones principales han recibido una de tres
notas (A, B o C), segn la fuente de evidencia en que se basa
la recomendacin. Para ms informacin al respecto, puede
consultar la pgina 3 de esta publicacin.
Sistema de estadificacin
Para la estadificacin usamos la clasificacin TNM (de tumo-
res, ganglios linfticos y metstasis) 2002 de la UICC (Tabla
1).
Tabla 1: Clasificacin TNM 2002 del cncer vesical
T - Tumor primario
TX No se puede evaluar el tumor primario
T0 No existen signos de tumor primario
Ta Carcinoma papilar no invasivo
Tis Carcinoma in situ (tumor plano)
T1 Tumor que invade el tejido conjuntivo subepite-
lial
T2 Tumor que invade el msculo
T2a Tumor que invade la capa muscular super-
ficial (la mitad interna)
T2b Tumor que invade la capa muscular profun-
da (la mitad externa)
T3 Tumor que invade el tejido perivesical
T3a Invasin microscpica
T3b Invasin macroscpica (masa extravesical)
T4 Tumor que invade la prstata, el tero, la vagina o
la pared pelviana o abdominal
T4a Tumor que invade la prstata, el tero o la
vagina
T4b Tumor que invade la pared pelviana o abdo-
minal
N - Ganglios linfticos regionales
NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regio-
nales
N0 No se demuestran metstasis ganglionares regio-
nales
N1 Metstasis de 2 cm o menos en su dimetro mayor
en un solo ganglio linftico
N2 Metstasis de ms de 2 cm y no ms de 5 cm en
su dimetro mayor en un solo ganglio linftico o
metstasis en mltiples ganglios linfticos, ningu-
na de ms de 5 cm en su dimetro mayor
N3 Metstasis de ms de 5 cm en su dimetro mayor,
en un ganglio linftico
MX No se pueden evaluar las metstasis a distancia
M0 No se demuestran metstasis a distancia
Tabla 2: Clasificaciones 1973 y 2004 de la OMS
(La presente gua utiliza las dos clasificaciones, ya que en la
mayora de los estudios retrospectivos fue utilizado el viejo
sistema de clasificacin 1973 de la OMS).
Clasificacin 1973 de la OMS
Papilomaurotelial
Grado1:biendiferenciado
Grado2:moderadamentediferenciado
Grado3:maldiferenciado
Clasificacin 2004 de la OMS
Papilomaurotelial
Neoplasiaurotelialpapilardebajopotencialmaligno
(PUNLMP)
Carcinomaurotelialpapilardebajogrado
Carcinomaurotelialpapilardealtogrado
Los siguientes subtipos histolgicos son ms o menos comu-
nesenelcncervesicalinfiltrante:
Carcinomaurotelial(representamsdel90%deloscasos,
generalmente de alto grado)
Carcinomadeclulasescamosas
Adenocarcinoma
Carcinomas de clulas transicionales con diferenciacin
escamosa, glandular o trofoblstica
Carcinoma de clulas pequeas (extremadamente poco
frecuente)
Carcinoma de clulas fusiformes (extremadamente poco
frecuente).
Tabla 3: Recomendaciones para el diagnstico y la
estadificacin
Recomendaciones para la evaluacin primaria de tumores
de vejiga aparentemente infiltrantes:
Ultrasonografa renal y vesical, UIV o TC antes de RTU
(Gradoderecomendacin:B).
Cistoscopia con descripcin de los tumores (su locali-
zacin, tamao, cantidad y apariencia) y de las anoma-
las de la mucosa. Se recomienda realizar un diagrama
vesical(Gradoderecomendacin:C).
RTU que incluye el msculo detrusor.
Biopsias de urotelio de apariencia anormal.
Biopsia de la uretra prosttica si hay tumor del cuello
vesical, si hay presencia o sospecha de carcinoma in
situ de la vejiga o si son evidentes anomalas de la ure-
traprosttica(Gradoderecomendacin:C).
En las mujeres que luego recibirn una neovejiga orto-
tpica, se recomienda una inspeccin cuidadosa con
evaluacin histolgica del cuello vesical y el margen
uretral, ya sea antes de la cistectoma o en el momento
derealizarla(Gradoderecomendacin:C).
El informe anatomopatolgico debe especificar el
grado y profundidad de la infiltracin tumoral y si hay
presencia de tejido muscular en la muestra (Grado de
recomendacin:C).
UIV = urografa intravenosa; TC = tomografa computarizada;
RTU = reseccin transuretral
Recomendaciones para la estadificacin:
Para una estadificacin local ptima en los pacientes
que son considerados buenos candidatos para trata-
mientos radicales, se recomiendan estudios dinmicos
rpidos de RM con contraste o estudios de TCMD con
contraste(Gradoderecomendacin:B).
Para los pacientes con diagnstico confirmado de
cncer vesical con invasin muscular, una estadifi-
cacin ptima se consigue mediante una TCMD de
trax, abdomen y pelvis, que incluye una urografa
por TCMD, para efectuar un examen completo de las
vas urinarias superiores. Si no se puede realizar una
TCMD, la urografa excretora y una radiografa de trax
sonalternativasinferiores(Gradoderecomendacin:
B).
RM = resonancia magntica; TCMD = tomografa computari-
zada multidetector
Fracaso teraputico en tumores vesicales sin invasin
muscular
Recomendaciones
En todos los tumores T1 que se consideran para trata-
miento conservador, se recomienda una segunda RTU
antes de optar por un tratamiento definitivo (Grado de
recomendacin:B).
En todos los tumores T1 con alto riesgo de progresin
(por ejemplo, los de alto grado, los multifocales, los
carcinomas in situ o los tumores de gran tamao, segn
lo explicado en la gua sobre el cncer vesical sin inva-
sin muscular), la cistectoma radical inmediata es una
opcin(Gradoderecomendacin:B).
En todos los pacientes T1 en los que la terapia intra-
vesical ha fracasado, la cistectoma es una opcin. Una
demora en la realizacin de la cistectoma aumenta el
riesgo de progresin y de muerte por el cncer (Grado
derecomendacin:B).
RTU = reseccin transuretral
Quimioterapia neoadyuvante
La quimioterapia neoadyuvante combinada basada en cispla-
tino produce una mejora de 5-7% en la supervivencia global
alos5aos(Niveldeevidencia:1a),independientementedel
tipo de tratamiento definitivo. Tiene sus limitaciones en cuan-
to a la seleccin de pacientes, el nivel de desarrollo actual de
las tcnicas quirrgicas y las combinaciones quimioteraputi-
cas actualmente disponibles.
Recomendaciones
La quimioterapia neoadyuvante combinada basada en
cisplatino debe ser considerada para el cncer vesical
con invasin muscular, independientemente del trata-
mientodefinitivo(Gradoderecomendacin:A).
No se recomienda la quimioterapia neoadyuvante en
pacientes con estado funcional del ECOG (performance
status o PS) > 2 y deterioro de la funcin renal (Grado
derecomendacin:B).
Ciruga radical y derivacin urinaria
La cistectoma es el tratamiento curativo de eleccin para neo-
plasiaslocalizadasdelavejiga(Niveldeevidencia:3).
La cistectoma radical incluye la reseccin de los ganglios
linfticos regionales, cuya extensin an no ha sido clara-
mentedefinida(Niveldeevidencia:3).
La cistectoma radical, en ambos sexos, no deber incluir
en todos los casos la reseccin completa de la uretra, la cual
puede servir entonces como va excretora en la sustitucin
vesicalortotpica(Niveldeevidencia:3).
El leon terminal y el colon son los segmentos intestinales
preferidosparaladerivacinurinaria(Niveldeevidencia:
3).
El tipo de derivacin urinaria no influye en la evolucin
oncolgica(Niveldeevidencia:3).
Son contraindicaciones para la sustitucin vesical ortotpica
los mrgenes positivos a nivel de la diseccin uretral, los mr-
genes positivos en cualquier parte de la pieza de cistectoma
(en ambos sexos), la presencia del tumor primario en el cuello
vesical o en la uretra (en mujeres) o una infiltracin tumoral
extensa en la prstata.
Recomendaciones
La cistectoma radical es el tratamiento de eleccin en
los tumores vesicales T2-T4a, N0-NX, M0 y tumores no
invasivos de alto riesgo, descritos anteriormente (Grado
derecomendacin:B).
La radioterapia preoperatoria no aporta ventaja alguna
demostrada para la supervivencia y se desaconseja su
uso(Gradoderecomendacin:A).
La diseccin de los ganglios linfticos debe ser consi-
derada parte esencial de la cistectoma. An no se ha
definido con precisin la extensin requerida de la
linfadenectoma realizada en pacientes intervenidos con
intencincurativa.(Gradoderecomendacin:B).
Es razonable preservar la uretra si los mrgenes son
negativos. Si no se conecta a una neovejiga, la uretra
deber ser evaluada con regularidad (Grado de reco-
mendacin:B).
Podran ser opciones la cistectoma laparoscpica o
la cistectoma laparoscpica asistida por robot. Sin
embargo, los datos hasta la fecha no han demostrado
lo suficiente sus ventajas o desventajas (Grado de reco-
mendacin:C).
Recomendaciones para la derivacin urinaria
Se recomienda tratamiento en centros mdicos que
cuenten con experiencia en las principales tcnicas de
derivacin y en la atencin postoperatoria (Grado de
recomendacin:B).
Antes de la cistectoma, el paciente debe recibir un
asesoramiento adecuado sobre todas las posibles alter-
nativas, y la decisin final debe ser el resultado de un
consenso entre el paciente y el cirujano (Grado de
recomendacin:B).
Se debe ofrecer la sustitucin vesical ortotpica a los
pacientes masculinos y femeninos que no presenten
contraindicacin alguna y que no tienen ningn tumor
en la uretra a nivel de la diseccin uretral (Grado de
recomendacin:B).
Cistectoma paliativa en el carcinoma vesical con inva-
sin muscular
La cistectoma radical primaria no es una opcin curativa del
cncer vesical estadio T4b. Si presenta sntomas, la cistectoma
radical podra ser una opcin teraputica o paliativa. Las tcni-
cas de derivacin urinaria intestinales o no intestinales pueden
ser practicadas con o sin cistectoma paliativa.
Recomendaciones
Para los pacientes con tumores inoperables localmente
avanzados (T4b), la cistectoma radical primaria no es
unaopcincurativa(Gradoderecomendacin:B).
La indicacin para la realizacin de una cistectoma
paliativa es el alivio de sntomas.
Se deben contraponer la morbilidad de la ciruga y sus
efectos en la calidad de vida a los de las otras opciones
(Niveldeevidencia:3;Gradoderecomendacin:B/C).
Radioterapia neoadyuvante en el cncer vesical con inva-
sin muscular
La radioterapia preoperatoria no ha demostrado mejorar la
supervivencia en el cncer vesical con invasin muscular ope-
rable(Niveldeevidencia:2).Sehademostradoquelaradiote-
rapia preoperatoria en el cncer vesical con invasin muscular
operable, empleando una dosis de 45-50 Gy en fracciones de
1.8-2 Gy, produce una mejora en la estadificacin despus de
4-6 semanas (Nivel de evidencia: 2). La radioterapia preope-
ratoriaaunadosisde45-50Gy/1.8-2Gynopareceproducir
aumentos importantes en la toxicidad tras la ciruga (Nivel de
evidencia:3).Enestudiosantiguoshayindicacionesdequela
radioterapia preoperatoria llevar a una reduccin en las reci-
divas locales del cncer vesical con invasin muscular (Nivel
deevidencia:3).
Recomendaciones
Se desaconseja la radioterapia preoperatoria para mejo-
rarlasupervivencia(Gradoderecomendacin:B).
La radioterapia preoperatoria en el cncer vesical con
invasin muscular operable produce una mejora en la
estadificacin despus de 4-6 semanas (Grado de reco-
mendacin:A/B).
Tratamientos de preservacin vesical
Radioterapia de haz externo
El uso de la radioterapia de haz externo en monoterapia como
opcin teraputica debe considerarse nicamente cuando la
cistectoma u otros tratamientos con mtodos combinados de
preservacin vesical estn contraindicados para el paciente
(Niveldeevidencia:3).Laradioterapiatambinsepuedeusar
para detener una hemorragia del tumor, cuando no se puede
lograr un control local mediante manipulacin transuretral
debido a un crecimiento tumoral local extenso (Nivel de evi-
dencia:3).
Quimioterapia
Aunque la quimioterapia basada en cisplatino, como terapia
primaria para tumores localmente avanzados en pacientes alta-
mente seleccionados, ha logrado remisiones locales parciales y
completas, tiene una baja tasa de xito a largo plazo (Nivel de
evidencia:2b).
Tratamiento con mtodos combinados
Los tratamientos con mtodos combinados y el tratamiento
primario con cistectoma radical tienen tasas de supervivencia
a largo plazo comparables. Una demora en la realizacin del
tratamiento quirrgico puede tener un efecto perjudicial en las
tasasdesupervivencia(Niveldeevidencia:2b).
Recomendaciones
El uso de la RTU sola no es una opcin de tratamiento
curativa para la mayora de los pacientes (Grado de
recomendacin:B).
La radioterapia en monoterapia es menos eficaz que el
tratamientoquirrgico(Gradoderecomendacin:B).
Se desaconseja el uso de la quimioterapia en monotera-
pia como terapia primaria para el cncer vesical locali-
zado(Gradoderecomendacin:B).
El tratamiento con mtodos combinados es una alter-
nativa en pacientes seleccionados, bien informados y
cooperadores, cuando la cistectoma no est siendo
considerada por razones clnicas o personales (Grado
derecomendacin:B).
Quimioterapia adyuvante
La quimioterapia adyuvante sigue siendo tema de debate.
Ni los ensayos aleatorizados ni un metanlisis han aportado
los datos suficientes para apoyar su uso rutinario. (Nivel de
evidencia:1a).
Recomendacin
Se aconseja el uso de la quimioterapia adyuvante en ensa-
yos clnicos, pero no para el uso rutinario, porque no ha
sidoestudiadolosuficiente(Gradoderecomendacin:A).
Enfermedad metastsica
El carcinoma urotelial es un tumor quimiosensible. Son fac-
tores pronsticos independientes de supervivencia el estado
funcional y la presencia o ausencia de metstasis viscerales.
Estos factores tienen una relevancia por lo menos igual a la del
tipodequimioterapiaadministrado(Niveldeevidencia:3).La
quimioterapia combinada basada en cisplatino puede lograr
una mediana de supervivencia de hasta 14 meses, alcanzando
una supervivencia libre de enfermedad a largo plazo en aproxi-
madamenteel15%depacientesconenfermedadganglionary
buenestadofuncional(Niveldeevidencia:1b).Laquimiote-
rapia con agente nico produce tasas de remisin bajas y gene-
ralmentedecortaduracin(Niveldeevidencia:2a).Laciruga
posquimioterapia tras una remisin parcial o completa podra
contribuir a la supervivencia libre de enfermedad a largo plazo
(Niveldeevidencia:3).
Recomendaciones
Los factores pronsticos deben guiar la seleccin del tra-
tamiento(Gradoderecomendacin:B).
Tratamientodeprimeralneaparapacientesadecuados:
debe utilizarse quimioterapia combinada basada en
cisplatino con GC, MVAC, de preferencia con GCSF, o
bienHD-MVACconGCSF(Gradoderecomendacin:
A).
Se desaconseja el uso de quimioterapia mediante com-
binaciones de carboplatino y agentes sin platino como
terapia de primera lnea en pacientes en los que no est
contraindicadoelcisplatino(Gradoderecomendacin:
B).
Tratamiento de primera lnea en pacientes en los que
estcontraindicadoelcisplatino:debeutilizarseuna
quimioterapia combinada con carboplatino, o bien agen-
tesnicos(Gradoderecomendacin:C).
Tratamientodesegundalnea:debenconsiderarseagen-
tesnicosopaclitaxel/gemcitabinasielpacientetiene
unbuenestadofuncional(Gradoderecomendacin:
C).
Recomendaciones para el seguimiento general
El seguimiento se debe basar en el estadio del tumor inicial
traslacistectoma.Encadavisitasedebenrealizar:
anamnesis
examen fsico
gammagrafa sea slo cuando est indicada.
Han sido elaboradas tablas que comprenden el conjunto mni-
mo de exmenes que deben ser realizados durante el segui-
miento (vase la versin 2008 de las directrices de la EAU, la
cual ha sido basada en las opiniones de expertos y no incluye
elseguimientonooncolgico)(Gradoderecomendacin:C;
Nivel de evidencia: 4). Luego de 5 aos de seguimiento, se
debe interrumpir la vigilancia oncolgica y continuar con la
vigilancia funcional.
El breve texto de este folleto se basa en las directrices ms exhaustivas de la
EAU (ISBN 978-90-79754-09-0), que se encuentran a disposicin de todos los
miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su sitio web - http://www.
uroweb.org.
36 Carcinoma Renal
Guas ClniCas en CarCinoma
renal
(Texto actualizado en Abril de 2010)
B. Ljungberg (presidente), N. Cowan, D.C. Hanbury, M. Hora,
M.A. Kuczyk, A.S. Merseburger, P.F.A. Mulders, J-J. Patard,
I.C. Sinescu
Eur Urol 2001 Sep;40(3):252-5
Eur Urol 2007 Jun;51(6):1502-10
introduccin
El carcinoma renal (CR) representa el 2-3% de los cnceres,
alcanzando su incidencia ms alta en los pases occidentales.
Hasta hace poco, su incidencia en Europa aumentaba un 2%
anual. Sin embargo, en algunos pases (Suecia, Dinamarca), la
incidencia del CR se ha estabilizado o descendido, si bien es
cierto que en otros sigue observndose una tendencia al alza.
El uso de tcnicas de imagen, como la ecografa y la tomografa
computarizada (TAC), ha aumentado la deteccin incidental
de CR asintomtico. La mortalidad por CR se ha estabilizado
durante los ltimos 10 aos e incluso una reduccin notable
de la misma ha sido referida en algunos pases europeos. La
incidencia mxima de CR se observa entre los 60 y los 70
aos de edad, con una relacin varn /mujer de 1,5:1. Entre
los factores etiolgicos figuran el tabaquismo, la obesidad y
la hipertensin. Entre las medidas preventivas propuestas se
37 Carcinoma Renal 37
encuentran la abstencin del consumo de tabaco y el control
del sobrepeso.
Diagnstico y clasificacin
Ms del 50% de los CR se diagnostican de forma casual. Los
CR asintomticos son generalmente ms pequeos que los
sintomticos y presentan un estadio inferior. En su evolu-
cin clnica natural, los CR permanecen asintomticos y no
palpables hasta una etapa tarda. La trada clsica de presen-
tacin clnica: dolor lumbar, hematuria macroscpica y masa
abdominal palpable se presenta raramente en la actualidad
(6-10%). Los sntomas clnicos son hematuria macroscpica,
tumor palpable, varicocele protuberante o edema bilateral en
las extremidades inferiores. La presencia de estos sntomas
hace aconsejable practicar exploraciones radiolgicas comple-
mentarias.
La incidencia de manifestaciones paraneoplsicas est presente
en el 20-30% de los pacientes con CR. Entre ellas se encuen-
tran: la hipertensin, la prdida de peso, la fiebre, neuromio-
patas, la anemia, la policitemia, la amiloidosis, el aumento
de la velocidad de sedimentacin y la disfuncin heptica. El
20-30% de los pacientes con sntomas los sufren a consecuen-
cia de enfermedad metasttica.
La funcin renal siempre debe ser evaluada. En los pacientes
con cualquier signo de disfuncin renal debe realizarse una
gammagrafa renal y una evaluacin porcentual de la funcin
renal para optimizar la decisin sobre el tratamiento.
38 Carcinoma Renal
sistema de estadificacin
Para la estadificacin del CR se recomienda la clasificacin
TNM (tumor ganglio metstasis) de la UICC de 2009 vigen-
te.
Tabla 1: el sistema de estadificacin Tnm de 2009
T Tumor primario
TX Tumor primario no evaluable
T0 No hay indicios de tumor primario
T1 Tumor de dimetro mximo < 7 cm limitado al
rin
T1a Tumor de dimetro mximo < 4 cm limita-
do al rin
T1b Tumor de dimetro mximo > 4 cm pero
< 7 cm
T2 Tumor de dimetro mximo > 7 cm limitado al
rin
T2a Tumor de dimetro mximo > 7 cm pero
< 10 cm
T2b Tumores > 10 cm limitados al rin
T3 El tumor se extiende a venas importantes o tejidos
perirrenales, pero no invade la glndula suprarre-
nal ipsilateral ni atraviesa la fascia de Gerota
T3a El tumor se extiende claramente al interior
de la vena renal o de sus ramas segmenta-
rias (que contienen msculo), o invade la
grasa perirrenal o del seno renal (periplvi-
ca), pero no atraviesa la fascia de Gerota
T3b El tumor se extiende claramente al interior
de la vena cava por debajo del diafragma
T3c El tumor se extiende claramente al interior
de la vena cava o de su pared por encima
del diafragma o invade la pared de la vena
cava
T4 El tumor atraviesa la fascia de Gerota (incluida la
extensin por contigidad a la glndula suprarre-
nal ipsilateral)
N Ganglios linfticos regionales
NX No pueden evaluarse los ganglios linfticos regio-
nales
N0 No hay metstasis en los ganglios linfticos regio-
nales
N1 Metstasis en un solo ganglio linftico regional
N2 Metstasis en ms de un ganglio linftico regional
M Metstasis a distancia
M0 No hay metstasis a distancia
Hay disponible un servicio de ayuda que responde a pre-
guntas concretas sobre la clasificacin TNM en la direccin
http://www.uicc.org/tnm.
Clasificacin histopatolgica
El sistema de gradacin ms utilizado es el grado nuclear
de Fuhrman. El patrn ms agresivo observado determina
el grado de Fuhrman. Hay cuatro subtipos distintos de CR
con diferencias genticas e histolgicas: el CR de clulas cla-
ras (CRc, 80-90%), el papilar (CRp, 10-15%), el cromfobo
(CRcr, 4-5%) y el carcinoma de tbulos colectores (1%). Los
diferentes tipos de CR tienen generalmente una evolucin
clnica y una respuesta al tratamiento diferentes.
Se recomienda la gradacin de Fuhrman y la clasificacin
40 Carcinoma Renal
por subtipo de los CR. Existen varios sistemas pronsticos
integrados y nomogramas que combinan diferentes factores
pronsticos, pudiendo ser tiles para predecir la supervivencia
y diferenciar el seguimiento. Los marcadores moleculares y
los perfiles de expresin gentica parecen ser prometedores
para la prediccin de la supervivencia, pero an no pueden
recomendarse en la prctica habitual.
otros tumores renales
Los tipos comunes de CR suponen el 85-90% de todos los
tumores renales malignos. El 10-15% de tumores renales
restantes son carcinomas infrecuentes diversos, un grupo de
carcinomas no clasificados y varias masas tumorales renales
benignas.
Salvo los angiomiolipomas, la mayora de estos tumores
renales menos frecuentes no pueden diferenciarse del CR
en imgenes radiolgicas, por lo que deben tratarse del
mismo modo que el CR.
Los quistes renales con una clasificacin de Bosniak > III
deben tratarse quirrgicamente
En los oncocitomas comprobados en biopsia, puede consi-
derarse el seguimiento como opcin.
En los angiomiolipomas, puede considerarse el tratamiento
(ciruga, ablacin trmica y embolizacin arterial selectiva)
cuando el tumor sea > 4 cm. Cuando sea posible, debe rea-
lizarse una nefrectoma parcial.
No existe un protocolo oncolgico normalizado para los
tipos de tumores renales infrecuentes avanzados.
exploraciones radiolgicas del Cr
La exploracin radiolgica del CR debe incluir imgenes de
TAC antes y despus de contraste intravenoso para comprobar
el diagnstico, obtener informacin sobre la funcin y la mor-
fologa del rin contralateral y para valorar la extensin del
tumor, incluidas la diseminacin extrarrenal y las afectaciones
venosa, ganglionar y suprarrenal. La ecografa abdominal y la
resonancia magntica (RMN) son alternativas a la TAC. En
casos concretos puede ser til la ecografa con contraste. La
RMN puede reservarse para los pacientes con posible afecta-
cin venosa o alergia al contraste intravenoso. La TAC torcica
permite una estadificacin ms exacta; debiendo realizarse
como mnimo una radiografa de trax. Las masas renales pue-
den clasificarse como slidas o qusticas basndose en criterios
de imagen. Al evaluar las masas renales slidas, la presencia de
realce es el criterio ms importante para diferenciar las lesio-
nes malignas. Para evaluar las masas renales qusticas puede
utilizarse la clasificacin de Bosniak.
Otros procedimientos diagnsticos (gammagrafa sea, RMN,
TAC cerebral) slo deben considerarse si estn indicados por
los sntomas clnicos o los resultados analticos en casos selec-
cionados. La arteriografa renal y la venocavografa inferior
slo tienen un papel limitado en el estudio de pacientes selec-
cionados con tumores renales. Todava no se ha determinado
el verdadero valor de la tomografa de emisin de positrones
(PET) en el diagnstico y el seguimiento del CR, por lo que
no es actualmente un procedimiento de uso habitual. En
los pacientes con cualquier signo de disfuncin renal debe
considerarse la realizacin de un renograma isotpico y una
evaluacin de la funcin renal para valorar la necesidad de
ciruga renal conservadora.
42 Carcinoma Renal
Biopsia renal
La biopsia de los tumores renales se indica con frecuencia cada
vez mayor, por ejemplo en los tratamientos ablativos y en los
pacientes sometidos a vigilancia o a tratamiento sistmico sin
histopatologa previa. Se ha demostrado que la biopsia de cilin-
dro tiene una gran especificidad y sensibilidad para determinar
la presencia de un tumor maligno, pero alrededor del 20% de
las biopsias no son concluyentes. La biopsia percutnea rara
vez se precisa para tumores renales grandes para los que est
programada nefrectoma, ya que no alterar el tratamiento. La
biopsia con aguja fina slo tiene un papel limitado en el estu-
dio clnico de los pacientes con tumores renales.
Directrices para el tratamiento primario del Cr
Hasta hace poco, la nefrectoma radical con extirpacin
completa del rin portador del tumor junto con la grasa
perirrenal y la fascia de Gerota era el tratamiento curativo de
eleccin en el CR.
La nefrectoma parcial es aconsejable en los CR localizados. La
nefrectoma radical es recomendada en los pacientes con CR
localizado en las siguientes circunstancias: crecimiento tumo-
ral localmente avanzado, cuando la reseccin parcial no sea
tcnicamente viable debido a una localizacin desfavorable del
tumor, o en presencia de mal estado general del paciente. La
reseccin completa del CR primario mediante ciruga abierta o
laparoscpica ofrece una probabilidad razonable de curacin.
Si las imgenes preoperatorias son normales, no est indicada
la suprarrenalectoma sistemtica. La linfadenectoma debe
reservarse para la estadificacin, ya que la linfadenectoma
ampliada no mejora la supervivencia. En los pacientes con
CR, trombosis tumoral y sin diseminacin metasttica, el pro-
nstico mejora despus de la nefrectoma y la trombectoma
completa.
La embolizacin del tumor primario est indicada en: los
pacientes con hematuria macroscpica o sntomas locales (p.
ej., dolor) no subsidiarios de ciruga y antes de la reseccin
quirrgica de metstasis seas de gran tamao. La emboli-
zacin del tumor antes de la nefrectoma radical habitual no
tiene efecto beneficioso alguno.
Nefrectoma parcial
El CR en un rin nico anatmico o funcional o el CR bila-
teral son indicaciones absolutas para la nefrectoma parcial.
Son indicaciones relativas un rin contralateral funcionante
afectado por un proceso que podra limitar su funcin y las
formas hereditarias de CR con un gran riesgo de desarrollo de
un tumor en el rin contralateral.
En el CR unilateral localizado con un rin contralateral sano
est indicada la ciruga electiva correspondiente para las carac-
tersticas del tumor.
En los pacientes con CR localizado se recomienda la nefrec-
toma parcial, ya que las tasas de supervivencia sin recidiva y
a largo plazo obtenidas son parecidas a las de la nefrectoma
radical. Incluso en pacientes seleccionados con un dimetro
del tumor de hasta 7 cm, la nefrectoma parcial ha conseguido
resultados equiparables a los del enfoque radical. Si la reseccin
es completa y el margen quirrgico es > 1 mm la probabilidad
44 Carcinoma Renal
de recidiva local no aumenta. Si se tratan CR de mayor tamao
con nefrectoma parcial, debe intensificarse el seguimiento, ya
que existe un mayor riesgo de recidiva intrarrenal.
Nefrectoma laparoscpica radical y parcial
La morbilidad de la nefrectoma laparoscpica radical es
menor que la de la ciruga abierta. Se ha convertido en una tc-
nica quirrgica establecida para el CR. Tanto si se practica por
va retro como transperitoneal, la tcnica laparoscpica deber
respetar los principios oncolgicos establecidos de la ciruga
abierta. Los datos sobre los resultados a largo plazo indican
que las tasas de supervivencia sin cncer son equivalentes a las
de la nefrectoma radical abierta. Por ello, la nefrectoma lapa-
roscpica radical se considera actualmente el procedimiento
de eleccin para pacientes con CR T1 y T2 que no pueden
tratarse mediante nefrectoma parcial. No debe someterse a
nefrectoma laparoscpica radical a los pacientes con tumores
Tabla 2: recomendaciones de 2010 para el tratamiento
quirrgico primario del Cr segn el estadio T
Estadio Ciruga Recomendaciones
T1 Nefrectoma parcial Abierta Tcnica de eleccin recomendada
Laparoscpica Opcional en centros con experiencia
Nefrectoma radical Laparoscpica In patients not suitable for nephron-sparing surgery
Abierta Opcional en pacientes no adecuados para nefrectoma
parcial
T2 Nefrectoma radical Laparoscpica Tcnica de eleccin recomendada
Abierta Adecuada y recomendada, pero con mayor morbilidad
Nefrectoma parcial Viable en pacientes seleccionados en centros con experiencia
T3,T4 Nefrectoma radical Laparoscpica Tcnica de eleccin recomendada
Laparoscopic Viable en pacientes seleccionados
T1 en quienes est indicada la reseccin parcial. Es de esperar
que la nefrectoma laparoscpica se convierta en una opcin
de tratamiento ampliamente disponible, y debe promoverse en
los centros que traten el CR.
En manos expertas, la nefrectoma laparoscpica parcial puede
ser una alternativa a la nefrectoma parcial abierta en pacien-
tes seleccionados. La indicacin ptima de la nefrectoma
parcial laparoscpica es un tumor relativamente pequeo y
perifrico. En la reseccin parcial laparoscpica, el tiempo de
isquemia intraoperatorio es ms largo que en la nefrectoma
parcial abierta, por lo que existe con ella un mayor riesgo de
reduccin de la funcin renal a largo plazo. Tambin tiene
una mayor complicacin quirrgica que la ciruga abierta.
No obstante, el resultado oncolgico parece ser comparable
segn las series disponibles. Se ha introducido la nefrectoma
parcial asistida por robot, pero se necesitan una evaluacin
Tabla 2: recomendaciones de 2010 para el tratamiento
quirrgico primario del Cr segn el estadio T
Estadio Ciruga Recomendaciones
T1 Nefrectoma parcial Abierta Tcnica de eleccin recomendada
Laparoscpica Opcional en centros con experiencia
Nefrectoma radical Laparoscpica In patients not suitable for nephron-sparing surgery
Abierta Opcional en pacientes no adecuados para nefrectoma
parcial
T2 Nefrectoma radical Laparoscpica Tcnica de eleccin recomendada
Abierta Adecuada y recomendada, pero con mayor morbilidad
Nefrectoma parcial Viable en pacientes seleccionados en centros con experiencia
T3,T4 Nefrectoma radical Laparoscpica Tcnica de eleccin recomendada
Laparoscopic Viable en pacientes seleccionados
46 Carcinoma Renal
ms profunda y datos ms slidos antes de poder hacer reco-
mendaciones concluyentes.
Conclusin: Se recomienda la nefrectoma radical, preferible-
mente laparoscpica, en los pacientes con CR localizado, en
quienes no es adecuada la nefrectoma parcial. La nefrectoma
parcial abierta sigue siendo el tratamiento de eleccin. La
nefrectoma parcial laparoscpica slo debe practicarse en
centros con experiencia.
Tratamiento alternativo mnimamente invasivo
Las tcnicas mnimamente invasivas como la ablacin con
radiofrecuencia percutnea, la crioterapia, las microondas y
los ultrasonidos enfocados de alta intensidad (HIFU), cons-
tituyen alternativas a la ciruga. Las ventajas potenciales de
estas tcnicas son la reduccin de la morbilidad, el tratamiento
ambulatorio y la capacidad de tratar a los pacientes con riesgo
alto no subsidiarios de ciruga convencional.
Estos tratamientos experimentales podran recomendarse en
pacientes seleccionados con lesiones corticales renales peque-
as, incidentales, en ancianos o en pacientes con predispo-
sicin gentica a desarrollar tumores mltiples; as como en
monorrenos o con tumores bilaterales. No se ha determinado
an la eficacia oncolgica de la crioterapia y la ablacin por
radiofrecuencia, que son las tcnicas mnimamente invasivas
ms frecuentemente utilizadas. Los datos actuales indican que
la crioablacin, cuando se realiza por va laparoscpica, reduce
el nmero de retratamientos y mejora el control del tumor
local en comparacin con la ablacin por radiofrecuencia. Las
tasas de recidiva del tumor tras ambos tratamientos son ms
altas que despus de la nefrectoma parcial. Se necesita ms
investigacin para determinar la tasa de xito oncolgico y las
complicaciones asociadas con estos procedimientos.
Terapia adyuvante
La vacuna tumoral adyuvante puede mejorar la duracin de
la supervivencia sin progresin (SSP), lo que es especialmente
importante en pacientes con riesgo alto de metstasis, como
los pacientes con CR estadio T3. El tratamiento con citocinas
tras la nefrectoma no mejora la supervivencia. Aunque no
existen actualmente datos que respalden la terapia adyuvante
contra las nuevas dianas teraputicas, estn en curso tres ensa-
yos aleatorizados de fase III a escala mundial. En la actualidad,
salvo en el contexto de ensayos clnicos controlados, no est
indicada la terapia adyuvante despus de la ciruga.
Tratamiento quirrgico del CR metasttico (CRm)
La nefrectoma del tumor primario slo es curativa si en la
ciruga pueden extirparse todos los focos tumorales. En la
mayora de los pacientes con CRm, la nefrectoma slo es
paliativa. En un metaanlisis de dos estudios aleatorizados
en los que se compar la nefrectoma combinada con inmu-
noterapia con la inmunoterapia sola se encontr un aumento
de la supervivencia a largo plazo en los pacientes sometidos
a nefrectoma previa. En los pacientes con un buen estado
funcional (EF) puede recomendarse la nefrectoma del tumor
combinada con tratamiento con interfern alfa (IFN-). En
el caso de los tratamientos dirigidos contra las nuevas dianas
teraputicas, en la actualidad no est establecido si la ciruga
citorreductora est indicada antes o despus del tratamien-
to mdico satisfactorio. Sin embargo, en ausencia de datos
Carcinoma Renal 48
demostrativos, se recomienda la nefrectoma citorreductora
cuando sea posible.
La reseccin completa de las metstasis ayuda a mejorar el
pronstico clnico. Debe realizarse en los pacientes con enfer-
medad resecable y un buen EF. Tambin debe considerarse en
los pacientes con lesiones metastticas residuales y resecables
que hayan respondido previamente al tratamiento sistmico.
Radioterapia para las metstasis
En pacientes seleccionados con lesiones cerebrales u seas no
resecables, la radioterapia puede inducir un alivio notable de
los sntomas.
Tratamiento sistmico del Crm
Quimioterapia
La quimioterapia se considera ineficaz en los pacientes con
CR.
Inmunoterapia
Los datos disponibles muestran que la inmunoterapia con
IFN- slo es beneficiosa en un subgrupo limitado de pacien-
tes: los que tienen un buen EF, una SSP > 1 ao tras el diag-
nstico inicial y, preferiblemente, metstasis solo pulmonares.
Estudios aleatorizados en los que se compararon agentes diri-
gidos con la monoterapia de IFN- en un contexto de primera
lnea han demostrado superioridad de Sunitinib, Bevacizumab
combinado con IFN-, o Temsirolimus. La monoterapia de
IFN- slo sigue siendo una opcin en pacientes selecciona-
dos como tratamiento de primera lnea del CR. Con las dosis
49 Carcinoma Renal
altas de Interleucina 2 (IL-2) en bolo se obtienen respuestas
completas duraderas en un nmero limitado de pacientes,
pero la toxicidad asociada con la IL-2 es sustancialmente
mayor que la observada con el IFN-. No se ha demostrado
hasta la fecha la superioridad del tratamiento con IFN- o IL-2
en pacientes con CR. Slo los pacientes con CRc obtienen un
beneficio clnico de la inmunoterapia.
Una combinacin de citocinas, con o sin quimioterapia adi-
cional, no mejora la supervivencia global en comparacin con
la monoterapia.
Los criterios del MSKCC (Motzer) pueden utilizarse para la
estratificacin del riesgo: estado funcional de Karnofsky (<
80), tiempo desde el diagnstico hasta el tratamiento con
IFN- (< 12 meses), hemoglobina (< normal), lactato deshi-
drogenasa (> 1,5 por lmite superior normal) y calcio srico
corregido (normal). Se considera riesgo bajo: 0 factores de
riesgo; riesgo intermedio:1 2 factores de riesgo; riesgo alto > 3
factores de riesgo.
Frmacos inhibidores de la angiognesiss
Los avances recientes en el campo de la biologa molecular han
conducido al desarrollo de varios compuestos novedosos para
el tratamiento del CRm. En el CRc espordico y asociado a la
enfermedad de Von Hippel Lindau (VHL), la acumulacin de
factor inducible por hipoxia (HIF) debida a una protena VHL
defectuosa origina una expresin excesiva del factor de creci-
miento endotelial vascular (VEGF) y del factor de crecimiento
derivado de las plaquetas (PDGF) que favorece la neoangiog-
nesis. Este proceso contribuye considerablemente al desarrollo
50 Carcinoma Renal
y la progresin del CR. Actualmente hay aprobados cuatro fr-
macos dirigidos contra el CRm tanto en Estados Unidos como
en Europa, mientras que otros compuestos han mostrado una
eficacia notable en ensayos clnicos aleatorizados.
Inhibidores de la tirosina-kinasa (ITK):
Varios ITK han mostrado su eficacia en el CRc, tanto como
tratamientos de primera como de segunda lnea del CRm.
El Sorafenib es un inhibidor multicinasa oral que ha
demostrado aumentar la SSP como tratamiento de segunda
lnea tras el fracaso de la inmunoterapia sistmica.
El Sunitinib es un ITC oral. En un estudio en primera lnea
de fase III en el que se compar con el IFN-, Sunitinib
logr un perodo de SSP ms largo (11 meses frente a 5
meses) en pacientes con riesgo bajo e intermedio. En los
pacientes que no recibieron ningn tratamiento tras el
estudio, la supervivencia global fue ms larga en el grupo
tratado slo con Sunitinib que en el tratado slo con IFN-
(28,1 y 14,1 meses, respectivamente).
El Pazopanib es un ITC oral dirigido contra los receptores
de VEGF y PDGF y el c-Kit. En un ensayo aleatorizado
prospectivo en el que se comparaba Pazopanib con placebo
en pacientes con CRm no pretratados y pacientes tratados
con citocinas, la SSP se prolong significativamente desde
4,2 a 9,2 meses, y se observ respuesta tumoral.
Anticuerpos anti VEGF
El Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado
que se une al VEGF. Un ensayo fase III doble ciego mostr
medianas de respuesta global del 31% con Bevacizumab
51 Carcinoma Renal
ms IFN- y del 13% con IFN- en monoterapia. La
mediana de la SSP aument significativamente desde 5,4
meses con el IFN- hasta 10,2 meses con Bevacizumab
ms IFN-, pero slo en pacientes con riesgo bajo e inter-
medio.
Inhibidores de la diana de la rapamicina en mamferos
(mTOR) son molculas que afectando a la va de la mTOR,
muestran una eficacia notable en el tratamiento del CRm, en
otros tipos de CR adems del CRc y tambin en pacientes con
riesgo alto.
El Temsirolimus es un inhibidor especfico de la diana de la
rapamicina en mamferos. En un ensayo fase III se demos-
tr un aumento de la supervivencia global de pacientes con
mal pronstico con CRm con Temsirolimus en monotera-
pia comparado con IFN-.
El Everolimus es un inhibidor oral de la mTOR. En un
estudio de fase III reciente en pacientes en quienes haba
fracasado el tratamiento previo con anti-VEGF-R, la SSP
fue de 4 meses con everolimus y de 1,9 meses con place-
bo.
Contina la investigacin clnica sobre el uso de estos y otros
frmacos innovadores en el tratamiento primario o secundario
del CRm en monoterapia, combinados entre s o con citocinas
o como terapia adyuvante. Slo se dispone de datos limitados
sobre la supervivencia global con estos frmacos nuevos, y su
papel todava est determinndose. En el ensayo aleatorizado
del Sunitinib, en los pacientes cruzados de IFN- a Sunitinib
(n = 25), las medianas del tiempo de supervivencia fueron de
52 Carcinoma Renal
20,0 frente 26,4 meses con Sunitinib, respectivamente (p =
0,03). En los pacientes que no recibieron Sunitinib tras el estu-
dio, la mediana de la supervivencia global fue de 14,1 meses,
en comparacin con los 28,1 meses en el grupo con Sunitinib.
No se han publicado hasta ahora datos sobre el efecto curativo
de los nuevos compuestos. Estos compuestos parecen prome-
tedores para estabilizar el CRm durante un perodo de tiempo
prolongado. Sin embargo, su uso clnico tiene que sopesarse
considerando su perfil de toxicidad y la calidad de vida del
paciente.
Tabla 3: recomendaciones de la eau en 2010 basadas
en la evidencia para el tratamiento sistmico
de primera y segunda lnea en el Crm
Tratamiento Riesgo o
tratamiento previo
Frmaco
recomendado
Primera lnea CRm de riesgo bajo
o intermedio
Sunitinib
Bevacizumab +
IFN-
Pazopanib
CRm de riesgo alto Temsirolimus
Segunda lnea Tratamiento previo
con citocinas
Sorafenib
Pazopanib
Tratamiento previo
con VEGFR
Tratamiento previo
con inhibidores de
la mTOR
Everolimus
Ensayos clnicos
53 Carcinoma Renal
recomendaciones para el tratamiento sistmico
Como se muestra en la Tabla 3, debe considerarse el uso de
inhibidores de la tirosina-Kinasa como tratamiento de primera
o segunda lnea en los pacientes con CRm. La monoterapia
con IFN slo sigue siendo una opcin en pacientes seleccio-
nados como tratamiento de primera lnea del CRm.
Control postoperatorio del Cr
La vigilancia postoperatoria del CR permite al urlogo con-
trolar las complicaciones postoperatorias, la funcin renal,
la recidiva local tras la nefrectoma parcial o el tratamiento
ablativo, la recidiva en el rin contralateral y el desarrollo
de metstasis.
El mtodo y la periodicidad de las exploraciones se han abor-
dado en numerosas publicaciones. Existen distintos sistemas
de puntuacin y algoritmos para determinar si los pacientes
tienen un riesgo bajo, intermedio o alto de desarrollar metsta-
sis. A pesar de las amplias investigaciones realizadas, no existe
una recomendacin general del mtodo y la periodicidad de
las exploraciones de control. De hecho, no existen pruebas
de si con el diagnstico precoz de la recidiva se obtiene una
mejor supervivencia que con el diagnstico tardo. No obstan-
te, el seguimiento sigue siendo importante para aumentar el
conocimiento de la enfermedad, y debe realizarlo el urlogo,
quien debe registrar el tiempo transcurrido hasta la recidiva o
el desarrollo de metstasis.
El seguimiento permite adems la identificacin precoz de las
metstasis, que aumenta la posibilidad de reseccin quirrgica
54 Carcinoma Renal
y la eficacia del tratamiento sistmico en un momento en el que
la carga tumoral es lo ms baja posible. Esto es especialmente
importante con las terapias ablativas, como la crioterapia y la
radiofrecuencia, en las que la tasa de recidiva local es ms alta
que la de la ciruga convencional y todava puede curarse al
paciente mediante tratamiento de ablacin o nefrectoma radi-
cal. En la enfermedad metasttica, el crecimiento ms extenso
del tumor puede reducir la posibilidad de reseccin quirrgi-
ca, que se considera el tratamiento estndar en los casos con
lesiones resecables y preferiblemente solitarias. Adems, en los
ensayos clnicos un diagnstico precoz de recidiva del tumor
podra aumentar la eficacia de un tratamiento sistmico si la
carga tumoral es baja.
El urlogo puede por lo tanto decidir acerca del uso de tcni-
cas de imagen y la necesidad de vigilancia intensiva. Aunque
no hay una norma basada en la evidencia para el seguimiento
de los pacientes con CR, existen varios sistemas de puntuacin
y nomogramas para predecir la recidiva y las metstasis del
tumor. Usando estos nomogramas, se han propuesto varios
regmenes de vigilancia en funcin del estadio. Sin embargo,
en ninguno de ellos se consideran las terapias ablativas. As
pues, se necesita un algoritmo de seguimiento para vigilar a los
pacientes despus del tratamiento del CR que no slo reconoz-
ca el perfil de riesgo del paciente, sino tambin la eficacia del
tratamiento. En la Tabla 4 se propone un ejemplo; ntese que
no es una recomendacin de la EAU.
En los pacientes con enfermedad metasttica se precisa un
plan de seguimiento individual.
55 Carcinoma Renal
Tabla 4: ejemplo de un algoritmo de seguimiento
propuesto para vigilancia tras tratamiento del
Cr con una combinacin del perfil de riesgo del
paciente y la eficacia del tratamiento
(Este es un ejemplo de una pauta de seguimiento; grado
de recomendacin C)
Tratamiento
y pauta
Perfil de riesgo
Bajo Intermedio Alto
Tratamiento Slo NR/NP NR/NP/crio/
ARF
NR/NP/crio/
ARF
6 meses RXT y eco TC TC
1 ao RXT y eco RXT y eco TC
2 aos RXT y eco TC TC
3 aos RXT y eco RXT y eco TC
4 aos RXT y eco RXT y eco TC
5 aos RXT y
ecografa
TC TC
> 5 aos Alta RXT anual y
ecografa
RXT/TC en
aos alternos
TC = TC de trax y abdomen; crio = crioterapia; RXT = radio-
grafa de trax; NR = nefrectoma parcial; ARF = ablacin por
radiofrecuencia. NR = nefrectoma radical; eco = ecografa de
riones y lecho renal.
Este folleto resumido se basa en las directrices ms exhaustivas de la EAU
(ISBN 978 90 79754 70 0), disponibles para todos los miembros de la
Asociacin Europea de Urologa en su pgina de Internet,
http://www.uroweb.org.
57 Cncer de Pene
DIRECTRICES SOBRE EL CNCER DE
PENE
(Texto actualizado en abril de 2010)
G. Pizzocaro, F. Algaba, S. Horenblas, E. Solsona, S. Tana,
H. Van Der Poel, N. Watkin
Eur Urol 2010, doi:10.1016/j.eururo.2010.020.039
Introduccin
En los ltimos aos, la tasa de curacin del cncer de pene ha
aumentado al 80% gracias al mejor conocimiento de la enfer-
medad, su diagnstico ms precoz, los avances tecnolgicos
y el tratamiento por especialistas en centros de excelencia.
Estas directrices pretenden ofrecer a los urlogos informacin
actualizada para ayudarles a tomar decisiones durante el diag-
nstico y el tratamiento de los pacientes con cncer de pene.
En los pases occidentales, el cncer de pene maligno primario
es infrecuente, con una incidencia global inferior a 1,00 por
100.000 varones en Europa y Estados Unidos (EE UU). Sin
embargo, la tasa de incidencia del cncer de pene es mucho
mayor en algunos pases en vas de desarrollo, con una pro-
porcin mxima del 10% de las enfermedades malignas en
Uganda. La incidencia tambin vara en funcin del grupo
racial, la etnia y la localizacin geogrfica. Los hbitos socia-
les y culturales y las prcticas higinicas y religiosas influyen
notablemente en los factores de riesgo.
58 Cncer de Pene
Desde hace unos aos est claramente documentada la asocia-
cin entre el virus del papiloma humano (VPH) y el carcinoma
de clulas escamosas. Hay disponibles para las mujeres muy
jvenes vacunas contra las cepas del VPH responsables de
la mayora de los casos de cncer cervical. La vacunacin de
los varones se considerar en funcin de los resultados en las
mujeres.
Clasificacin y anatomopatologa
En la nueva clasificacin TNM (tumor, ganglio, metstasis) del
cncer de pene de 2009 se introduce un cambio en la categora
T1 (Tabla 1). Esta clasificacin necesita otra actualizacin de
la definicin de la categora T2*.
Tabla 1: Clasificacin TNM
T - Tumor primario
TX No puede valorarse el tumor primario
T0 No hay indicios de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
Ta Carcinoma verrugoso no invasivo, no asociado
con invasin destructiva
T1 El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial
T1a: sin invasin linfovascular y bien o modera-
damente diferenciado (T1G1-2)
T1b: con invasin linfovascular o poco/nada
diferenciado (T1G3-4)
T2* El tumor invade el cuerpo esponjo o cavernoso
T3 El tumor invade la uretra
T4 El tumor invade otras estructuras adyacentes
59 Cncer de Pene
N - Ganglios linfticos regionales
NX No pueden valorarse los ganglios linfticos regio-
nales
N0 No hay ganglios linfticos inguinales palpables o
visiblemente agrandados
N1 Ganglio linftico inguinal unilateral mvil palpa-
ble
N2 Ganglios linfticos inguinales mltiples o bilate-
rales mviles palpables
N3 Masa ganglionar inguinal fija o linfadenectoma
plvica unilateral o bilateral
M0 No hay metstasis a distancia
Tabla 2: Clasificacin anatomopatolgica TNM de 2009
Las categoras pT se corresponden con las categoras T. Las
categoras pN se basan en la biopsia o en la extirpacin qui-
rrgica.
pN - Ganglios linfticos regionales
pNX No pueden valorarse los ganglios linfticos regio-
nales
pN0 No hay metstasis en los ganglios linfticos regio-
nales
pN1 Metstasis intraganglionar en un solo ganglio lin-
ftico regional
pN2 Metstasis en ganglios linfticos inguinales mlti-
ples o bilaterales
pN3 Metstasis en ganglio(s) linftico(s) plvico(s)
unilateral o bilateral, o extensin extraganglionar
60 Cncer de Pene
de metstasis en ganglio linftico regional
pM - Metstasis a distancia
pM0 No hay metstasis a distancia
pM1 Metstasis a distancia
G - Gradacin histopatolgica
Gx No puede valorarse el grado de diferenciacin
G1 Bien diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3-4 Poco o nada diferenciado
Anatoma patolgica
El carcinoma de clulas escamosas es responsable de ms del
95% de los casos de enfermedad maligna del pene. En la Tabla
3 se enumeran las lesiones premalignas, y en la Tabla 4 los
distintos tipos de carcinoma de clulas escamosas (CCE) del
pene.
Tabla 3: Lesiones premalignas
Lesiones asociadas espordicamente con CCE del pene
Cuerno cutneo del pene
Papulosis bowenoide del pene
Lesin con riesgo intermedio
Balanitis xertica obliterante (liquen escleroso y atrfico)
Lesiones con gran riesgo de evolucionar a CCE del pene
(hasta un tercio se transforman en CCE
Neoplasia intraepitelial del pene (carcinoma in situ)
Eritroplasia de Queyrat y enfermedad de Bowen
CCE = carcinoma de clulas escamosas.
61 Cncer de Pene
Tabla 4: Clasificacin anatomopatolgica del CCE del
pene
Tipos de CCE
Clsico
Basaloide
Verrugoso y sus variedades: carcinoma condilomatoso;
carcinoma verrugoso; carcinoma papilar; carcinoma
verrugoso hbrido, y carcinomas mixtos (carcinoma
basaloide verrugoso, adenobasaloide)
Sarcomatoide
Adenoescamoso
Patrones de crecimiento del CCE
Diseminacin superficial
Crecimiento nodular o en fase vertical
Verrugoso
Sistemas de gradacin de la diferenciacin del CCE
Sistema de gradacin de Broder
Puntuacin del sistema de Maiche
Diagnstico
El diagnstico histolgico exacto y la estadificacin tanto del
tumor primario como de los ganglios regionales son indispen-
sables antes de tomar decisiones sobre el tratamiento (Tabla
5).
Biopsia
Se necesitar confirmacin histolgica si se dan las condicio-
nes siguientes:
Duda sobre la naturaleza exacta de la lesin
Tratamiento de los ganglios linfticos basado en la informa-
62 Cncer de Pene
cin histolgica prequirrgica
Cuando as ocurra, se aconseja practicar una biopsia adecuada.
Aunque para las lesiones superficiales puede bastar una biop-
sia con sacabocados, es preferible una biopsia por escisin. No
se necesita biopsia si:
no hay duda sobre el diagnstico;
el tratamiento de los ganglios linfticos se pospone tras el del
tumor primario y/o tras el examen histolgico del ganglio o
ganglios centinela.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica por sospecha de cncer de pene debe-
rn registrarse:
el dimetro de las lesiones peneanas o las zonas sospecho-
sas;
la localizacin de las lesiones en el pene;
el nmero de lesiones;
la morfologa de las lesiones: papilar, nodular, ulcerosa o
plana
la relacin de las lesiones con otras estructuras, como sub-
mucosa, tnica albugnea, uretra, cuerpo esponjoso y cuerpo
cavernoso;
el color y los lmites de las lesiones;
la longitud del pene
Tcnicas de imagen
La exploracin fsica es fiable para determinar la infiltracin
en los cuerpos. Si existe duda sobre la profundidad de la infil-
tracin o la extensin proximal, la resonancia magntica (RM)
sobre el pene erecto (con o sin inyeccin de prostaglandina
E1) puede ser de ayuda.
63 Cncer de Pene
Tabla 5: Directrices para el diagnstico de cncer de
pene
GR
Tumor primario C
Exploracin fsica, registrando las caractersticas
morfolgicas y fsicas de la lesin
Diagnstico citolgico, histolgico o ambos
Ganglios linfticos regionales C
Exploracin fsica de ambas ingles, registrando
las caractersticas morfolgicas y fsicas de los
ganglios
- Si no hay ganglios palpables, est indicada BDGC;
si no es posible la BDGC, PAAF ecodirigida/facto-
res de riesgo
- Si hay ganglios palpables, PAAF para diagnstico
citolgico
Metstasis regionales (ganglios inguinales y plvi-
cos)
C
En los pacientes con ganglios inguinales metast-
ticos est indicada TAC/PET-TAC de la pelvis
Metstasis a distancia (adems de ganglios inguina-
les y plvicos)
C
Una PET-TAC tambin permite detectar signos de
metstasis a distancia
Si no es posible la PET-TAC, son aconsejables
TAC y radiografa abdominales, y en pacientes
M1 asintomticos una gammagrafa sea adicio-
nal.
64 Cncer de Pene
En el cncer de pene, los anlisis bioqumicos tienen
carcter experimental y no pueden usarse en la prc-
tica clnica.
C
TAC = tomografa computarizada; BDGC = biopsia dinmica de
ganglio centinela; GR = grado de recomendacin; PAAF = citolo-
ga de aspiracin con aguja fina; TEP = tomografa por emisin
de positrones.
Tratamiento
El tumor primario y los ganglios linfticos regionales suelen
tratarse por separado (Tablas 6 y 7). La estadificacin correcta
es crucial para un tratamiento preciso. La linfadenectoma
(LAD) es obligatoria en los pacientes con signos de metstasis
en los ganglios linfticos inguinales.
Tabla 6: Orientacin sobre las estrategias de
tratamiento del cncer de pene
Tumor primario Cuando sea posible, hay que
considerar el tratamiento
conservador
NE GR
Categoras Tis,
Ta, T1a (G1,G2)
Ciruga con lser de CO2 o
Nd:YAG, escisin local amplia,
plastia o reseccin del glande,
segn el tamao y la localiza-
cin del tumor
2b B
Ciruga microgrfica de Mohs
o tratamiento fotodinmico
en lesiones superficiales bien
diferenciadas (Tis, G1 Ta)
3 C
65 Cncer de Pene
Categoras: T1b
(G3) y T2 (slo
glande)
Glandectoma, con o sin
amputacin o reconstruccin
de la punta
2b B
Categora T2
(invasin de los
cuerpos)
Amputacin parcial 2b B
Categora T3
(invasin de la
uretra)
Amputacin total con uretros-
toma perineal
2b B
Categora T4
(otras estructu-
ras adyacentes)
Pacientes elegibles: quimiote-
rapia neoadyuvante seguida de
ciruga en los que respondan.
Alternativa: radiacin externa
3 C
Recidiva local de
la enfermedad
tras tratamiento
conservador
Ciruga de rescate, consistente
en tratamiento conservador
del pene en recidivas peque-
as
3 C
Recidiva mayor: alguna forma
de amputacin
2b B
Radioterapia Tratamiento conservador del
rgano en pacientes seleccio-
nados con T1-2 del glande o
su corona, lesiones < 4 cm.
2b B
Quimioterapia Neoadyuvante, antes de la
ciruga
3 C
Paliativa en la enfermedad
avanzada o metasttica
3 C
CO
2
= dixido de carbono; Nd:YAG = neodimio:itrio-aluminio-
granate
66 Cncer de Pene
Tabla 7: Orientacin sobre las estrategias de tratamien-
to de los ganglios linfticos regionales en el
cncer de pene
Ganglios
linfticos
regionales
En el cncer de pene es
fundamental el tratamiento
de los ganglios linfticos
regionales
NE GR
No hay ganglios
inguinales
palpables
Tis, Ta G1, T1G1: vigilancia 2a B
> T1G2: BDGC
(Nota: LAD inguinal si la
histologa es positiva.)
2a B
Si la BDGC no es posible:
factores de riesgo/decisiones
basadas en nomograma
3 C
Ganglios
inguinales
palpables
BAAF ecodirigida (la BDGC
es inadecuada para ganglios
palpables)
Biopsia negativa: vigilancia
(repetir biopsia)
Biopsia positiva: LAD
inguinal en el lado positivo
(Nota: La LAD modificada
deber incluir la zona
central y las dos zonas de
Daseler superiores.)
2a B
67 Cncer de Pene
Ganglios
plvicos
LAD plvica si hay:
metstasis extraganglional;
ganglio de Cloquet afectado;
> 2 metstasis en ganglios
inguinales
2a B
LAD plvica unilateral si
hay metstasis ganglionares
unilaterales con incisin
inguinal prolongada
2b B
LAD plvica bilateral si
hay metstasis inguinales
bilaterales
2a B
Quimioterapia
adyuvante
En pacientes con > 1
metstasis intraganglionar
(pN2 pN3) tras LAD radical,
la supervivencia mejora con
quimioterapia adyuvante
(3 ciclos de quimioterapia
con cisplatino, fluorouracilo
[PF])
2b B
Pacientes
con ganglios
Inguinales fijos
o recidivados
Se recomienda firmemente
la quimioterapia
neoadyuvante en pacientes
con metstasis ganglionares
irresecables o recidivantes.
Los taxanos parecen
mejorar la eficacia de la
quimioterapia PF habitual (o
carboplatin)
2a B
68 Cncer de Pene
Radioterapia Puede emplearse
radioterapia curativa en
tumores primarios del
glande y la corona < 4 cm o
con fines paliativos
2a B
No est indicada la
radioterapia profilctica en
pacientes N0.
2a B
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin; LAD =
linfadenectoma; BAAF = biopsia por aspiracin con aguja fina;
BDGC = biopsia dinmica de ganglio centinela.
Seguimiento
El objetivo del seguimiento es detectar las recidivas locales o
regionales en un estadio precoz curable. Las metstasis a dis-
tancia son mortales. La estratificacin del riesgo de recidiva es
til. Los mtodos de seguimiento han sido tradicionalmente la
inspeccin y la evaluacin fsica.
La ecografa moderna o las imgenes de PET-TAC son com-
plementos tiles. El intervalo y las estrategias de seguimiento
de los pacientes con cncer de pene estn determinados por el
tratamiento inicial de la lesin primaria y los ganglios linfti-
cos regionales (Tabla 8). Alrededor del 92% de las recidivas se
producen antes de los 5 aos, y pueden ser nuevos episodios.
En los pacientes bien formados y motivados capaces de auto-
explorarse, el seguimiento puede interrumpirse al cabo de 5
aos.
69 Cncer de Pene
Calidad de vida
Hoy en da puede curarse a cerca del 80% de los pacientes con
cncer de pene. A medida que aumenta el nmero de personas
que sobreviven a largo plazo despus del cncer, se hacen ms
evidentes las consecuencias negativas de disfuncin sexual
e infertilidad. La ciruga conservadora del pene permite una
mejor calidad de vida que la penectoma, y deber considerarse
cuando sea factible.
Debe ofrecerse apoyo psicolgico a un bajo umbral.
70 Cncer de Pene
Tabla 8: Pauta de seguimiento del cncer de pene
Intervalo de seguimiento Exploracin e investigaciones Duracin mxima
del seguimiento
GR
Aos 1 y 2 Aos 3, 4 y 5
Recomendaciones para el seguimiento del tumor primario
Tratamiento
conservador de pene
3 meses 6 meses Exploracin peridica por el
mdico o el propio paciente
5 aos C
Amputacin 6 meses 1 ao Exploracin peridica por el
5 aos C
Recommendations for follow-up of the inguinal lymph nodes
Espera vigilante 3 meses 6 meses Exploracin peridica por el
5 aos C
pN0 6 meses 1 ao Exploracin peridica por el
Ecografa con PAAF
5 aos C
pN+ 3 meses 6 meses Exploracin peridica por el
Ecografa con PAAF
5 aos C
71 Cncer de Pene
Tabla 8: Pauta de seguimiento del cncer de pene
Intervalo de seguimiento Exploracin e investigaciones Duracin mxima
del seguimiento
GR
Aos 1 y 2 Aos 3, 4 y 5
Recomendaciones para el seguimiento del tumor primario
Tratamiento
conservador de pene
3 meses 6 meses Exploracin peridica por el
5 aos C
Amputacin 6 meses 1 ao Exploracin peridica por el
5 aos C
Recommendations for follow-up of the inguinal lymph nodes
Espera vigilante 3 meses 6 meses Exploracin peridica por el
5 aos C
pN0 6 meses 1 ao Exploracin peridica por el
Ecografa con PAAF
5 aos C
pN+ 3 meses 6 meses Exploracin peridica por el
Ecografa con PAAF
5 aos C
(ISBN 978-90-79754-54-0), disponibles para todos los miembros de la
Asociacin Europea de Urologa en su pgina de Internet, http://www.uroweb.
org.
72 Cncer de Testculo
CnCer de testCulo
(Actualizacin de marzo del 2009, con cambios mnimos)
P. Albers (presidente), W. Albrecht, F. Algaba, C. Bokemeyer,
G. Cohn-Cedermark, K. Fizazi, A. Horwich, M. P. Laguna
Eur Urol 2008;53(3):478-96,497-513
Introduccin
En comparacin con otros tipos de cncer, el cncer de test-
culo es relativamente infrequente, y representa aproximada-
mente del 1 al 1.5% de todos los tipos de cncer en el varon.
Durante las ltimas dcadas y en los paises industrializados,
se ha observado un aumento constante en su incidencia. La
mayora de los tumores testiculares derivan de las clulas ger-
minales (cncer de testculo de clulas germinales seminoma
y no seminoma) y en ms del 70% de los pacientes la enfer-
medad se diagnostica en estadio I . En el cancer de testiculo,
los factores de riesgo epidemiolgicos y los factores de riesgo
anatomopatolgicos y clnicos en el estadio I y en la enfer-
medad metastsica respectivamente, estn bien establecidos.
En la actualidad, los tumores testiculares presentan tasas de
curacin excelentes, debidas principalmente al diagnstico
temprano y a su extrema quimio y radiosensibilidad.
Se utilizan tres niveles de recomendaciones:
Las recomendaciones principales estn sealadas en tres gra-
dos (A a C), segn la fuente de evidencia en la que se basan.
Se puede consultar la pgina 3 de esta publicacin para refe-
rencia.
tabla 1: Factores de riesgo pronsticos en el
desarrollo de tumores
Factores de riesgo epidemiolgicos
Antecedentes de criptorquidia
Sndrome de Klinefelter
Antecedentes familiares de cncer de testculo en familia-
res de primer grado
Presencia de tumor contralateral
Neoplasia intraepitelial testicular (TIN) o infertilidad
Factores anatomopatologicos de riesgo pronstico para
determinar enfermedad metastsica oculta (en estadio I
exclusivamente)
Estirpe histopatolgica
Seminoma
Tamao tumoral (> 4 cm)
Invasin de la rete testis
No seminoma
Invasin vascular/linftica o invasin peritumoral
Tasa de proliferacin (MIB-1) > 70%
Porcentaje de carcinoma embrionario > 50%
Clnicos (en enfermedad metastsica)
Localizacin primaria
Elevacin de los niveles de marcadores tumorales
Presencia de metstasis viscerales no pulmonares
a
a
nico factor de prediccin clnico para enfermedad metastsica
en el seminoma.
Clasificacin
El cncer del epitelio testicular se clasifica en tres categoras:
(a) tumores de clulas germinales; (b) tumores del estroma y
del cordn sexual; y (c) tumores mixtos de clulas germinales
y clulas del estroma y cordn sexual. Los tumores de las clu-
las germinales representan del 90 a 95% de los casos de cncer
testicular, segn el sistema de clasificacin de la OMS.
tabla 2: Clasificacin anatomopatolgica recomendada
(modificada de la organizacin Mundial de la
salud, 2004)
1. Tumores de las clulas germinales
Neoplasia intratubular de las clulas germinales
Seminoma (incluye casos con clulas sincitiotrofoblsti-
cas)
Seminoma espermatoctico (mencionar si existe compo-
nente sarcomatoso)
Carcinoma embrionario
Tumor del saco vitelino:
- Patrones reticular, slido y polivesicular
- Diferenciacin parietal, intestinal, hepatoide y mesen-
quimatosa
Coriocarcinoma
Teratoma (maduro, inmaduro, con componente malig-
no)
Tumores con ms de una estirpe histolgica (especificar
el porcentaje de los diferents componentes individuales)
2. Tumores de los cordones sexuales/estroma gonadal
Tumor de clulas de Leydig
Tumor de clulas de Sertoli (variante con alto contenido
de lpidos, esclerosante, de clulas grandes calcificadas)
Tumor maligno de las clulas de Sertoli
Granulosa (adulto y juvenil)
Tumores del grupo de los tecomas/fibromas
Otros tumores del cordn sexual/estroma gonadal
(incompletamente diferenciados, mixtos)
Tumores que contienen clulas germinales y del cordn
sexual/estroma gonadal (gonadoblastoma)
3. Otros tumores inespecficos del estroma
Tumores del epitelio ovrico
Tumores de los tbulos colectores y de la rete testis
Tumores inespecficos del estroma (benignos y malignos)
diagnstico de cncer de testculo
El diagnstico de cncer de testculo se basa en:
El examen clnico del testculo y el examen general para descar-
tar adenopatas o masas abdominales.
La Ecografa testicular para confirmar la presencia de una masa
testicular. Debe practicarse iempre en el varon joven con masa
retroperitoneal o con aumento de los marcadores tumorales
sricos y sin masa escrotal palpable.
Los Marcadores tumorales sricos antes de la orquiectoma
(AFP y hCG) y LDH en presencia de enfermedad metastsica.
Exploracin inguinal y orquiectoma con reseccin en bloque
del testculo, la tnica albugnea y el cordn espermtico.
Se puede intentar ciruga preservadora de rgano en casos
especiales (tumor bilateral o testculos nicos) y siempre en
centros de referencia. La realizacin de una biopsia contra-
lateral para descartar o confirmar la presencia de carcinoma
in situ (TIN) debe consensuarse con el paciente. La biopsia
contralateral esta recomendada en pacientes de alto riesgo
(volumen testicular < 12 ml, antecedentes de criptorquidia y
edad menor de 40 aos).
estadificacin de los tumores testiculares
Los siguientes pasos son necesarios para conseguir estadificar
el tumor de testiculo con alta precision:
Cintica de la vida media de los marcadores tumorales sricos
postorquiectoma
La persistencia de marcadores tumorales sricos elevados tres
semanas despus de la orquiectoma puede indicar la presencia
de enfermedad, mientras que la normalizacin de los niveles
de dichos marcadores no necesariamente implica la ausencia
de tumor. Los marcadores tumorales debeen determinarse en
suero hasta que se normalizen los valores, siempre y cuando
se ajusten a la cintica de su vida media y no se evidencien
metstasis.
Evaluacin de la afectacin visceral y de los ganglios retroperito-
neales y mediastinales
(TAC abdominopelvica y TAC toracica /radiografa de trax)
y de los ganglios supraclaviculares (examen fsico). La RM
solamente es til cuando los anteriores examenes no son
concluyentes o en pacientes con alergia a los agentes de con-
traste. Otros examenes, como TAC cerebral o de columna,
gammagrafia osea o ecografia hepatica, ldeben realizarse si se
sospecha la presencia de metstasis.
En pacientes con diagnstico de seminoma testicular y con
TAC abdominopelvica positiva, se recomienda realizar una
TAC de trax. La TAC de trax debe ralizarse de forma sis-
temtica en aquellos pacientes con diagnstico de tumores
de clulas germinales no seminomatosos (NSGCT) ya que
hasta en un 10% de los casos, pueden evidenciarse pequeos
nodulos subpleurales positivos para cancer que no son visibles
radiolgicamente.
sistema de estadificacin
Se recomienda el uso del sistema de estadificacin Tumor (T),
ganglios (N), metstasis (M) (TNM, 2002).
Clasificacin tnM para el cncer de testculo
(uICC, 2002, sexta edicin)
pT - Tumor primario
1
pTX No se puede evaluar el tumor primario
pT0 Sin evidencia de tumor primario (p. ej., tejido
fibroso en el anlisis histolgico del testculo)
pTis Neoplasia intratubular de clulas germinales (car-
cinoma in situ/TIN)
pT1 Tumor limitado al testculo y al epiddimo sin
invasin vascular/linftica: el tumor puede invadir
la tnica albugnea, pero no la tnica vaginalis
pT2 Tumor limitado al testculo y al epiddimo con
invasin vascular/linftica, o tumor que se extien-
de ms all de la tnica albugnea, con afectacin
de la tnica vaginalis
pT3 El tumor invade el cordn espermtico, con inva-
sin vascular/linftica o sin ella
pT4 El tumor invade el escroto, con invasin vascular/
linftica o sin ella
N - Ganglios linfticos regionales, clnica
NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regio-
nales
N0 Sin metstasis en ganglios linfticos regionales
N1 Metstasis en una masa ganglionar linftica < 2 cm
en dimetro mayor, o en mltiples ganglios linfti-
cos, ninguno > 2 cm en dimetro mayor
N2 Metstasis con una masa ganglionar linftica
> 2 cm, pero < 5 cm en dimetro mayor, o en
mltiples ganglios linfticos, alguno > 2 cm pero
< 5 cm en dimetro mayor
N3 Metstasis con una masa ganglionar linftica
> 5 cm en su dimetro mayor
pN - Ganglios linfticos regionales, anatomopatologa
pNX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regio-
nales
pN0 Sin metstasis en ganglios linfticos regionales
pN1 Metstasis con una masa ganglionar linftica
< 2 cm en su dimetro mayor y 5 o menos gan-
glios positivos, ninguno > 2 cm en su dimetro
mayor
> 2 cm pero < 5 cm en dimetro mayor; o
> 5 ganglios positivos, ninguno > 5 cm; o eviden-
cia de extensin extraganglionar del tumor
> 5 cm en dimetro mayor
M Metstasis a distancia
MX No se puede evaluar la presencia de metstasis a
distancia
M0 Sin metstasis a distancia
M1a Uno o ms ganglios linfticos no regiona-
les o metstasis pulmonares
M1b Otros sitios
pM - Metstasis a distancia, anatomopatologa
La categora pM corresponde a la categora M
S - Marcadores tumorales sricos
Sx No hay disponibles o no se han realizado estudios
de marcadores sricos
S0 Niveles de marcadores sricos dentro de lmites
normales LDH (U/L) hCG (mUI/ml) AFP (ng/ml)
S1 < 1.5 x N y <5,000 y <1,000
S2 1.5 10 x N o 5,000 - 50,000 o 1,000-10,000
S3 > 10 x N o > 50,000 o > 10,000
1
Con excepcin del PTis y del pT4, en los que no siempre es
necesaria la orquiectoma con finalidad de clasificacin, la
extensin del tumor primario se clasifica despus de la orquiec-
toma radical; ver pT.
En otras circunstancias, se utiliza la categoria TX cuando no se
ha realizado la orquiectoma radical.
El Grupo Colaborativo Internacional para el Cncer de Clulas
Germinales (International Germ Cell Cancer Collaborative
Group, IGCCCG) ha definido un sistema de estadificacin
basado en factores pronsticos para el cncer de clulas ger-
minales metastsico que incluye seminomas de pronstico
bueno e intermedio y TCG-NS (No seminomas) de pronstico
bueno, intermedio y malo.
table 3: sistema de estadificacin basado en el
pronstico en el cncer de clulas germinales
metastsico (IGCCCG)
Grupo de buen pronstico
No seminoma
(56% de los casos
SLP a 5 aos: 89%
Supervivencia a 5
aos: 92%
Todos los siguientes criterios:
Primario en testculo/retroperito-
neal
Sin metstasis viscerales no pul-
monares
AFP < 1,000 ng/ml
hCG < 5,000 UI/l
(1,000 ng/ml)
LDH < 1.5 veces el LMN
Seminoma
(90% de los casos)
SLP a 5 aos: 82%
Supervivencia a 5
aos: 86%
Cualquier sitio primario
monares
AFP normal
Cualquier nivel de hCG
Cualquier nivel de LDH
Grupo de pronstico intermedio
No seminoma
(28% de los casos)
SLP a 5 aos: 75%
Supervivencia a 5
aos: 80%
Primario en testculo/retroperito-
neal
monares
AFP > 1,000 y < 10,000 ng/ml o
hCG > 5,000 y < 50,000 UI/l o
LDH > 1.5 y < 10 veces el LMN
Seminoma
(10% de los casos)
SLP a 5 aos: 67%
Supervivencia a 5
aos: 72%
Alguno de los siguientes criterios:
Cualquier sitio primario
Metstasis viscerales no pulmo-
nares
AFP normal
Cualquier nivel de hCG
Cualquier nivel de LDH
Grupo de mal pronstico
No seminoma
(16% de los casos)
SLP a 5 aos: 41%
Supervivencia a 5
aos: 48%
Alguno de los siguientes criterios:
Primario en mediastino
Metstasis viscerales no pulmo-
nares
AFP > 10,000 ng/ml o
hCG > 50,000 UI/l
(10,000 ng/ml) o
LDH > 10 veces el LMN
Seminoma
Ningn paciente
clasificado como de
mal pronstico
SLP = supervivencia libre de progresin; AFP = alfa-fetoprote-
na; hCG = gonadotrofina corinica humana-beta;
LDH = lactato deshidrogenasa; LMN = lmite mximo normal.
tabla 4: directrices para el diagnstico y estadificacin
del cncer de testculo
1. La realizacion de una ecografa testicular es mandatoria
(grado de recomendacin: B).
2. Es necesario realizar la orquiectoma y el examen anato-
mopatolgico del testculo para confirmar el diagnstico
y definir la extensin local (categora pT) (grado de
recomendacin: B). En casos de urgencia vital debido
a la presencia de metstasis extensas, se debe iniciar la
quimioterapia antes de la orquiectoma.
3. Se debe realizar una determinacin de los marcadores
tumorales sricos (AFP, hCG y LDH en la enfermedad
metastsica) antes y despus de la orquiectoma con fines
de estadificacin y pronsticos (grado de recomendacin:
B).
4. En el cncer de testculo, se debe evaluar el estado de los
ganglios retroperineales, mediastinales y supraclavicu-
lares y el estado de los rganos. En el seminoma, no es
necesario realizar una TAC de trax si los ganglios abdo-
minales son negativos (grado de recomendacin: B).
examen anatomopatolgico del testculo
Despus de la orquiectoma, el examen anatomopatolgico del
testculo debe incluir las siguientes investigaciones.
1. Caractersticas macroscpicas: lado, tamao del testculo,
tamao mximo del tumor y caractersticas macroscpicas
del epiddimo, el cordn espermtico y la tnica vaginalis.
2. Toma de muestras: seccin de 1 cm2 por cada centmetro
del dimetro mximo del tumor, incluido el parnquima
macroscpicamente normal (si estuviera presente), la
tunica albugnea y el epiddimo, con seleccin de las reas
sospechosas. Al menos una seccin proximal y una distal
del cordn espermtico ms cualquier rea sospechosa.
3. Caractersticas microscpicas y diagnstico: estirpe histol-
gica (especificar los componentes individuales y estimar la
cantidad en porcentaje); presencia o ausencia de invasin
venosa y/o linftica peritumoral; presencia o ausencia de
invasin de la albugnea, la tnica vaginalis, la rete testis,
el epiddimo o el cordn espermtico, y la presencia o
ausencia de neoplasia germinal intratubular en el parnqui-
ma no tumoral.
4. Categora pT segn el TNM 2002.
5. Estudios inmunohistoqumicos: en el seminoma y el tumor
mixto de clulas germinales, AFP y hCG.
tabla 5: directrices para el tratamiento del cncer de
testculo
Seminoma estadio I
1. Vigilancia activa (en caso de facilidades disponibles y
siempre y cuando el paciente cumpla con los controles)
2. Quimioterapia con carboplatino (un ciclo a AUC 7)
puede ser recomendada como alternativa a la radiotera-
pia y a la vigilancia activa (grado de recomendacin: A).
3. Radioterapia adyuvante del campo paraartico, con una
dosis total de 20 Gy (grado de recomendacin: A).
TCG-NS estadio I
Estadio clnico 1
Las opciones de tratamiento recomendadas son: el trata-
miento adaptado al riesgo basado en la invasin vascular o
el control expectante (Grado de recomendacin: B).
Estadio clnico 1A (pT1, sin invasin vascular): bajo riesgo
1. Si el paciente lo desea y le es factible el cumplir con una
poltica de vigilancia activa , un seguimiento estricto
a largo plazo puede recomendarse (al menos 5 aos)
2. En los pacientes de bajo riesgo, la quimioterapia adyu-
vante o la LRP con preservacin nerviosa siguen siendo
opciones para quienes no desean ser sometidos a una
vigilancia activa. Si la RPLND demuestra la presencia
de enfermedad PN+ (compromiso ganglionar), se debe
contemplar la posibilidad de realizar quimioterapia con
dos ciclos de PEB (grado de recomendacin: A).
Estadio clnico 1B (pT2-pT4, invasin vascular): alto riesgo
1. Se debe recomendar quimioterapia primaria con dos
ciclos de PEB (grado de recomendacin: B).
2. El control expectante o la LRP con preservacin nerviosa
siguen siendo opciones vlidas para quienes no desean
recibir quimioterapia adyuvante. Si en la LRP se encuen-
tra un estadio II anatomopatolgico, se debe contemplar
la posibilidad de continuar con quimioterapia (grado de
recomendacin: A).
Tumores de clulas germinales metastsicos
1. El NSGCT de bajo volumen en estadio IIA/B con marca-
dores elevados se debe tratar como un NSGCT avanzado
de pronstico bueno o intermedio, con tres o cuatro
ciclos de PEB. Los casos en estadio IIA/B sin elevacin
de marcadores sericos se pueden tratar mediante LRP o
mediante una minuciosa vigilancia activa.
2. En el NSGCT metastsico (> estadio IIC) con buen
pronstico, el tratamiento primario de eleccin son tres
ciclos de PEB (grado de recomendacin: A).
3. En el NSGCT metastsico con pronstico intermedio
o malo, el tratamiento primario de eleccin son cuatro
ciclos de PEB estndar (grado de recomendacin: A).
4. La exeresis quirugica de las masa residuales tras qui-
mioterapia esta indicada en el TCG-NS, cuando existen
masas residuales visibles radiologicamente y cuando los
niveles sricos de marcadores tumorales son normales o
se estn normalizando, (grado de recomendacin: B).
5. El seminoma en estadio clnico II A/B se puede tratar
inicialmente con radioterapia. Si es necesario, se puede
utilizar quimioterapia como tratamiento de rescate con
el mismo esquema que para los correspondientes grupos
pronosticos de TCG-NS (grado de recomendacin: A).
6. En el seminoma en estadio clnico IIB, la quimioterapia
(4 x EP o 3 x PEB, en los casos de buen pronstico) es
una alternativa a la radioterapia. Si bien mas toxica a
parece que 4 x EP logra similares niveles de control de la
enfermedad que 3 x PEB (grado de recomendacin: B).
7. El seminoma en estadio IIC o superior se debe tratar
mediante quimioterapia primaria segn los mismos
principios que se utilizan para el TCG-NS (grado de
recomendacin: A).
seguimiento de los pacientes con cncer de testculo
El objetivo del seguimiento es detectar recurrencias lo mas
pronto posible y vigilar el testculo contralateral. Cuando se
aplica una terapia curativa o que prolongue la vida, deben
tenerse en cuenta los siguientes principios: a) el intervalo
entre exmenes y la duracin del seguimiento deben ser con-
gruentes con el intervalo de tiempo con mayor riesgo de recu-
rrencia, b) los examenes deben centrarse en aquellos lugares
en que la probabilidad de recurrencia es mayor y deben tener
una buena precisin diagnostica, y c) existe un mayor riesgo a
largo plazo de presentar neoplasias secundarias tras la radiote-
rapia o la quimioterapia.
recurrencia tras quimioterapia
El tratamiento de la recurrencia del TCG tras quimioterapia
es generalmente la quimioterapia de rescate. Para los pacien-
tes que presentan su primera recurrencia con caractersticas
de buen pronstico (obtencin inicial de CR/PRM- y tumor
primario gonadal), se proponen 4 ciclos de quimioterapia de
rescate con dosis estndar. Para los pacientes con mal prons-
tico (tumor primario extragonadal y/o respuesta incompleta a
la quimioterapia de primera lnea) y para todos los pacientes
con recadas posteriores (adems de la primera), se recomien-
da quimioterapia con dosis altas con soporte de clulas madre
autlogas..
tabla 6: esquema de seguimiento mnimo recomendado
en lvigilancia activa en no seminoma estadio I
Procedimiento Ao 1 Ao 2 Ao 3-5 Ao 6-10
Examen fsico 4 veces 4 veces dos
veces/
ao
una vez/
ao
Marcadores
tumorales
4 veces 4 veces dos
veces/
ao
una vez/
ao
Radiografa de
trax
dos
veces/
ao
dos
veces/
ao
TAC abdomino-
pelvica
dos
veces/ao
(a los 3
y 12
meses)
TAC = tomografa axial computorizada
trs lrP o quimioterapia adyuvante en no
seminoma estadio I
Procedimiento Ao 1 Ao 2 Ao 3-5 Ao 6-10
veces/
ao
una vez/
ao
Marcadores
tumorales
4 veces 4 veces dos
veces/
ao
una vez/
ao
Radiografa de
trax
dos
veces/
ao
dos
veces/
ao
TAC abdomino-
pelvica
una vez/
ao
una vez/
ao
TAC = tomografaaxial computorizada
en vigilancia activa , radioterapia o quimiote-
rapia postorquiectomaen seminoma estadio I
Procedimiento Ao 1 Ao 2 Ao 3 Ao 4-5
veces/
ao
una vez/
ao
Marcadores
tumorales
3 veces 3 veces dos
veces/
ao
una vez/
ao
Radiografa de
trax
dos
veces/
ao
dos
veces/
ao
una vez/
ao
una vez/
ao
TAC abdomino-
pelvica
dos
veces/
ao
dos
veces/
ao
una vez/
ao
una vez/
ao
TAC = tomografa axial computorizada
tabla 9: seguimiento mnimo recomendado en tCG-ns
y en seminoma avanzados
Procedimiento Ao 1 Ao 2 Ao 3-5 thereafter
veces/
ao
Una vez/
ao
Marcadores
tumorales
4 veces 4 veces dos
veces/
ao
Una vez/
ao
Radiografa de
trax
4 veces 4 veces Twice/yr. Una vez/
ao
TAC abdomino-
pelvica*
dos
veces/
ao
dos
veces/
ao
dos
veces/
ao
Una vez/
ao
TAC thoracica
Segn
est indi-
cado
Segn
est indi-
cado
Segn
est indi-
cado
Segn
est indi-
cado
TAC cerebral
Segn
est indi-
cado
Segn
est indi-
cado
Segn
est indi-
cado
Segn
est indi-
cado
TAC = tomografa axial computorizada.
* La TC abdominal debe realizarse al menos una vez al ao si se
encuentra teratoma en el retroperitoneo.

Si la evaluacin posquimioterapia en un paciente con semino-
ma muestra una masa de ms de 3 cm, se debe repetir la TAC
correspondiente a los 2 y 4 meses, para asegurar que la masa
contina en regresin. Si disponible, se puede realizar FDG-
PET.

Est indicada una TAC de trax si se detecta una alteracin en
la radiografa de trax y despus de la reseccin pulmonar.

En pacientes con cefaleas, signos de focalidad neurolgica o
cualquier sntoma del sistema nervioso central.
tumores del estroma testicular
Los tumores del estroma testicular son poco frecuentes; sin
embargo, los tumores de las clulas de Leydig y los de las
clulas de Sertoli tienen importancia clnica.
tumores de clulas de leydig
Los tumores de clulas de Leydig constituyen del 1 al 3% de
los tumores testiculares en el adulto y el 3% de los tumores
testiculares en nios. Solo alrededor de un 10% de todos ellos
son malignos y presentan las siguientes caractersticas:
Mayor tamao (> 5 cm)
Atipa citolgica y aneuploida en el ADN
Aumento de la actividad mittica y aumento de la expresin
de MIB-1
Necrosis
Mrgenes infiltrantes con invasin vascular
Extensin ms all del parnquima testicular.
El tumor se presenta como un testculo agrandado e indoloro
o como un hallazgo ecogrfico accidental acompaado de
alteraciones hormonales en hasta el 80% de los casos. Los mar-
cadores tumorales sricos son negativos y aproximadamente
30% de los pacientes presentan ginecomastia. Estos tumores se
tratan habitualmente mediante orquiectoma inguinal, ya que
se les confunde con tumores de clulas germinales.
Hasta que se disponga de la histologa final, se debe con-
siderar una orquiectoma parcial (+ biopsia por congelacin),
especialmente en los pacientes con ginecomastia o con altera-
ciones hormonales o con imgenes tpicas en la ecografa. En
caso de que se observen signos histolgicos de malignidad, la
orquiectoma y la LRP son el tratamiento de eleccin.
tumores de clulas de sertoli
Son an menos frecuentes que los tumores de clulas de
Leydig, y pueden ser malignos en un 10 a 22% de los casos.
Los signos morfolgicos de malignidad son:
Mayor tamao (> 5 cm)
Ncleos polimorfos con nuclolos
Aumento de la actividad mittica
Necrosis e invasin vascular.
Se presentan como un testculo aumentado de tamao o como
un hallazgo accidental en la ecografa. Los trastornos hormo-
nales son infrecuentes y los marcadores tumorales sricos son
negativos.
Desde el punto de vista ecogrfico, habitualmente son
hipoecognicos y no se distinguen de una manera segura de
los tumores de clulas germinales, a excepcin de la forma
calcificante de clulas grandes, que habitualmente se asocia
con sndromes genticos (complejo de Carney, sndrome de
Peutz-Jeghers). Los tumores de clulas de Sertoli se confunden
con frecuencia con tumores de clulas germinales, realizando-
se una orquiectoma.
Se debe considerar realizar (con precaucin) una ciruga
con preservacin de rgano pero en los casos que presentan
signos histolgicos de malignidad, la orquiectoma y la LRP
son el tratamiento de eleccin.
Conclusiones
La mayora de los tumores testiculares derivan de clulas ger-
minales y se diagnostican en una fase temprana. La estadifica-
cin es requisito primordial. Se recomienda utilizar el sistema
TNM 2002 con fines pronosticos y de clasificacion .
El sistema de estadificacin IGCCCG es el recomendado
para la enfermedad metastsica. Despus de la orquiectoma,
se logran tasas de curacin excelentes en los pacientes con
estadios iniciales, independientemente del tratamiento adop-
tado, si bien el patrn y las tasas de recurrencias se vinculan
estrechamente con la modalidad teraputica escogida. En la
enfermedad metastsica, el abordaje teraputico multidiscipli-
nario ofrece una supervivencia aceptable. Los programas de
seguimiento deben ser individualizados segn la estadificacin
y el tratamiento iniciales. Los tumores del estroma testicular
son poco frecuentes y habitualmente son benignos. Cuando se
sospechan y se confirman anatomopatolgicamente, se pue-
den tratar mediante ciruga con preservacin del rgano. Sin
embargo, en caso de malignidad (en un pequeo porcentaje),
la orquiectoma y la LRP son el tratamiento de eleccin.
El texto de este cuadernillo breve se basa en las directrices ms completas de
la EAU (ISBN 978-90-79754-09-0), que se encuentran disponibles para todos
Urology) en su sitio web, http://www.uroweb.org..
92 Hiperplasia Prosttica Benigna
Hiperplasia prosttica benigna
M. Oelke (Presidente), G. Alivizatos, M. Emberton,
S. Gravas, S. Madersbacher, M. Michel, J. Nording,
C. Rioja Sanz, J. de la Rosette
antecedentes
La hiperplasia prosttica benigna o adenoma de prstata es
una de las enfermedades benignas ms comunes en el hombre
y puede derivar en una hipertrofia benigna de la prstata, en
una obstruccin benigna de la prstata y/o en sntomas del
tracto urinario inferior (STUI). Estos sntomas pueden ser
bastante molestos hasta en el 30% de los hombres mayores de
65 aos La etiologa de esta enfermedad es multifactorial y los
factores reales asociados a su desarrollo son la edad, el ant-
geno especfico prosttico (PSA) y el volumen de la prstata.
Estos factores especficos de riesgo pueden identificar al grupo
de pacientes con un riesgo aumentado de progresin y en los
conviene iniciar un tratamiento precoz. A medida que aumen-
tan la edad y la intensidad de los sntomas clnicos iniciales,
aumenta la necesidad de recurrir a la ciruga. Los sntomas de
mayor valor predictivo parecen ser la nicturia y los cambios en
el chorro de orina.
evaluacin de los varones con hiperplasia prosttica
benigna
Estas recomendaciones se aplican slo a varones mayores de
50 aos sin riesgo significativo de presentar sntomas en el
tracto urinario inferior de origen distinto al asociado al adeno-
ma de prstata. Generalmente, los varones con enfermedades
neurolgicas concomitantes, ms jvenes, con patologa previa
en el tracto urinario inferior o que han sido operados suelen
requerir un examen ms exhaustivo. Cuanto ms precoz y ms
exacto el diagnstico del adenoma de prstata, mejores sern
los resultados del tratamiento y la eleccin del mismo. Las
pruebas diagnsticas se dividen en tres categoras (Tabla I):
1. Recomendadas: su utilizacin est avalada por la evidencia,
por lo que estas pruebas deberan efectuarse a todos los
pacientes con adenoma de prstata.
Anamnesis: es necesaria para identificar causas de STUI
distintas del adenoma de prstata.
Puntuacin de sntomas: se deben evaluar los sntomas,
porque contribuyen a determinar el tratamiento y a con-
trolar la respuesta. Se recomienda el cuestionario baremo
internacional de la sintomatologa prosttica (IPSS) por su
amplio uso y distribucin.
Exploracin fsica: se requiere como mnimo el tacto rectal
y un examen neurolgico bsico. Con el tacto rectal se
puede estimar el tamao de la prstata e identificar otras
patologas prostticas.
Antgeno especfico prosttico: adems de utilizarse para
diagnosticar el cncer de prstata, el PSA (como parmetro
sugestivo del volumen de la prstata), sirve para evaluar el
riesgo de retencin urinaria aguda y la necesidad de ciruga
prosttica.
Niveles de creatinina: el adenoma de prstata puede causar
dilatacin del tracto urinario superior e insuficiencia renal,
aunque este riesgo se ha sobreestimado en el pasado. Para
evaluar la funcin del tracto urinario superior se requiere,
como mnimo, una determinacin de los niveles de creati-
nina o, como alternativa, una ecografa renal.
Anlisis de orina: se deben excluir las causas de STUI dis-
tintas del adenoma de prstata (por ejemplo, infeccin de
las vas urinarias inferiores o cncer de vejiga).
Flujometra urinaria: puede detectar una miccin anormal.
Para obtener una prueba de flujo representativa se reco-
miendan dos o ms flujos de un volumen miccional igual o
mayor de 150 ml.
El residuo postmiccional indica disfuncin de la vejiga
urinaria. Se deberan realizar dos mediciones o ms, prefe-
riblemente mediante ecografa. Los grandes volmenes de
orina residual (ms de 200 ml) predicen un resultado poco
favorable del tratamiento.
2. Optativas: son pruebas que no son esenciales para realizar
el diagnstico o la evaluacin inicial, pero que pueden ayu-
dar en el proceso de toma de decisiones.
Estudio de presin-flujo: es la nica prueba que puede
distinguir entre obstruccin al flujo vesical y afectacin
contrctil del msculo detrusor. Debera realizarse antes de
la ciruga en las circunstancias siguientes:
- Volumen de miccin menor de 150 ml en mediciones
flujomtricas repetidas de la orina.
- Q
max
de la flujometra urinaria libre mayor de 15 ml/s.
- Sntomas del tracto urinario inferior en varones mayores
de 80 aos.
- Residuo postmiccional superior a 300 ml.
- Sospecha de disfuncin neurgena de la vejiga.
- Despus de ciruga plvica radical.
- Despus de terapia fallida del adenoma prosttico inva-
sivo.
Endoscopia: antes de proceder a la ciruga (mnimamente
invasiva) se recomienda realizar una uretrocistoscopia para
evaluar la forma y el tamao de la prstata, lo cual puede
influir en la modalidad de tratamiento posterior. Adems,
la uretrocistoscopia sirve para descartar otras patologas del
tracto urinario inferior en hombres con antecedentes de
hematuria, estenosis uretral, cncer de vejiga o ciruga del
tracto urinario inferior.
Tcnicas de imagen del tracto urinario: debera hacerse
una ecografa preferiblemente a todos los varones a quie-
nes no se les haya hecho un anlisis de creatinina. Adems
de diagnosticar la dilatacin del tracto urinario superior,
la ecografa puede identificar tumores renales, evaluar la
vejiga, y medir el residuo postmiccional y el volumen de
la prstata. Antes de proceder al tratamiento farmacolgico
con inhibidores de la 5 -reductasa o al tratamiento mni-
mamente invasivo para elegir el procedimiento quirrgico
(incisin transuretral de prstata, reseccin transuretral de
prstata o prostatectoma abierta) se debera realizar una
ecografa transabdominal o transrectal (preferentemente)
que determine el tamao y la forma de la prstata.
Registro miccional: para obtener informacin objetiva de la
frecuencia y volumen de la miccin suele ser suficiente un
registro de 24 horas.
3. Desaconsejadas: no hay evidencia que respalde la utiliza-
cin de estas pruebas en la elaboracin del diagnstico
para el paciente medio. Se trata de la urografa excretora, la
cistometra de llenado, la uretrografa retrgrada, la TC y la
resonancia magntica.
tratamiento de la hiperplasia prosttica benigna
El objetivo del tratamiento es mejorar los STUI y la calidad de
vida del paciente, as como prevenir complicaciones asociadas
a la hiperplasia prosttica benigna.
1. Espera vigilante: recomendable en pacientes con sntomas
leves o con sntomas moderados a graves que no influyan
o influyan poco en su calidad de vida. Para optimizar esta
espera se recomienda transmitir confianza al paciente,
informarle, controlarle peridicamente e introducir modi-
ficaciones en su estilo de vida.
2. Tratamiento farmacolgico:
Los -bloqueantes son una modalidad de tratamiento
para pacientes con STUI moderados a graves. Todos los
-bloqueantes (alfuzosina, doxazosina, tamsusolina y tera-
zosina) tienen una eficacia clnica similar, aunque el perfil
de los efectos secundarios parece decantarse a favor de la
alfuzosina y la tamsusolina.
Los inhibidores de la 5 -reductasa (finasterida o dutaste-
rida) son una modalidad de tratamiento para pacientes con
STUI moderados a graves y prstata hipertrfica benigna
(mayor de 30-40 ml). Ambos frmacos reducen el volumen
de la prstata en un 20-30% y parecen tener la misma efi-
cacia clnica. Los inhibidores de la 5 -reductasa pueden
impedir la progresin del adenoma prosttico. Otros temas
(como la medicacin a largo plazo, efectos secundarios,
coste y/o cncer de prstata) se deberan abordar directa-
mente con el paciente.
La terapia combinada de un -bloqueante con un inhi-
bidor. De la 5 -reductasa parece ser ms beneficiosa y
duradera que la monoterapia con esas mismas sustancias.
Los datos referidos a la terapia combinada se limitan a los
resultados del ensayo MTOPS (Medical Therapy of Prostate
Symptoms), que estudi la finasteride y la doxazosina.
Los extractos de plantas no pueden recomendarse an para
el tratamiento de los sntomas en el tracto urinario inferior
en los pacientes con adenoma prsttico. Estos frmacos
han de ser valorados por ensayos de larga duracin, aleato-
rizados y controlados con placebo.
3. Tratamiento quirrgico:
Las modalidades de tratamiento de primera lnea son: la
incisin transuretral de la prstata en prstatas menores
de 30 ml y sin lbulo medio; la reseccin transuretral de
la prstata en prstatas de 30-80 ml, y la prostatectoma
abierta en prstatas mayores de 80 ml. Se debe optar por la
ciruga en los pacientes que:
- No mejoren con el tratamiento farmacolgico.
- No deseen tratamiento farmacolgico, sino tratamiento
activo.
- Presenten una clara indicacin quirrgica (retencin
urinaria resistente al tratamiento, insuficiencia renal
por adenoma prosttico, clculos en la vejiga, infeccin
urinaria recidivante, hematuria recidivante resistente a
los inhibidores de la 5 -reductasa).
Una alternativa a la reseccin transuretral de prstata es
la electrovaporizacin transuretral, especialmente para
pacientes de alto riesgo con prstata pequea.
Los tratamientos con lser (como la ablacin visual de
prstata con lser [VLAP], el lser de coagulacin inters-
ticial [ILC] o la enucleacin con lser de holmio) gene-
ralmente estn indicadas en pacientes de alto riesgo que
requieren tratamiento por adenoma prosttico invasivo.
La enucleacin con lser de holmio es una alternativa a
la reseccin transuretral de prstata y a la prostatectoma
abierta, cualquiera que sea la configuracin anatmica.
La terapia transuretral mediante microondas se debera
reservar a pacientes que prefieran evitar la ciruga, que ya
no respondan a la medicacin o que no deseen medicarse a
largo plazo. Tambin se aconseja en pacientes de alto riesgo
con retencin urinaria recidivante.
La ablacin transuretral de prstata con aguja est indicada
en pacientes de alto riesgo no tributarios de ciruga.
4. Endoprtesis prostticas: slo estn indicadas en pacientes
de alto riesgo con retencin urinaria recidivante y como
alternativa a la cateterizacin, o en pacientes que no sean
tributarios de otros tipos de ciruga. Las complicaciones
son frecuentes: incrustacin, infeccin urinaria o dolor
crnico.
5. Tcnicas emergentes: el ultrasonido focal de alta intensi-
dad, la quimioablacin de la prstata, la termoterapia indu-
cida por agua y el uso de solucin salina (PlasmaKinetic
)
slo se deben utilizar en ensayos clnicos.
6. Tcnicas obsoletas: la dilatacin con baln y la hipertermia
transrectal/transuretral ya no se recomiendan en el trata-
miento de la hiperplasia prosttica benigna.
seguimiento
Todos los pacientes tratados por hiperplasia prosttica benigna
necesitan seguimiento (comprendida la espera vigilante). Las
pautas de seguimiento dependen del tipo de tratamiento admi-
nistrado. La Tabla 2 sugiere tales pautas.
tabla 1: evaluacin de varones con hipertrofia prost-
tica benigna
Recomendado Optativo Desaconsejado
Anamnesis Estudio de presin Urografa excretora
Puntuacin de flujo Cistometra
de sntomas Endoscopia de llenado
Exploracin fsica Tcnica de imagen Uretrograma
Determinacin del urinaria retrgrado
PSA y creatinina Diario miccional TC
Anlisis de orina RM
Flujometra
urinaria
Residuo
postmiccional
tabla 2: pruebas de seguimiento recomendadas des-
pus de recibir tratamiento para la hipertro-
fia prosttica benigna
Modalidad
de tratamiento
Primer ao despus del
tratamiento
Posteriormente,
una vez por
ao 6
semanas
12
semanas
6
meses
Espera expectante - - + +
Inhibidores de la
5 a-reductasa
- + + +
-bloqueantes + - + +
Ciruga o trata-
miento mnima-
mente invasivo
+ + + +
Este folleto resumido se basa en las directrices ms exhaustivas de la EAU (90-
70244-17-5), disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de
Urologa en su pgina de Internet, http://www.uroweb.org.
102 Disfuncin Erctil y Eyaculacin Precoz
DISFUNCIN SEXUAL MASCULINA:
Disfuncin erctil y eyaculacin precoz
(Actualizacin del texto: Marzo de 2009)
E. Wespes, E. Amar, I. Eardley, F. Giuliano, D. Hatzichristou,
K. Hatzimouratidis, F. Montorsi, Y. Vardi
Eur Urol 2002;41(1):1-5.
Eur Urol 2006;49(5):806-15
Definicin, epidemiologa y factores de riesgo
Las disfuncin erctil (DE) es la incapacidad persistente de
alcanzar y mantener una ereccin suficiente para permitir un
desempeo sexual satisfactorio. Aunque la DE es un trastor-
no benigno, afecta la salud fsica psquica y social y tiene un
impacto importante en la calidad de vida de quienes la pade-
cen, de sus parejas y de sus familias. Una revisin reciente de
estudios epidemiolgicos sobre DE sugiere que aproximada-
mente 5-20% de los hombres tienen DE moderada a grave. La
diferencia en la incidencia informada probablemente se deba a
diferencias en la metodologa y a las edades y estado socioeco-
nmico de las poblaciones de estudio.
La disfuncin erctil tiene factores de riesgo en comn con
la enfermedad cardiovascular, como la falta de ejercicio, la
obesidad, el tabaquismo, la hipercolesterolemia y el sndrome
metablico. El riesgo de DE se puede reducir modificando esos
factores de riesgo, en especial con el ejercicio o la prdida de
peso. Otro factor de riesgo para DE es la prostatectoma radi-
cal (PR) en cualquiera de sus formas (abierta, laparoscpica o
robtica), debido al riesgo de lesin de los nervios cavernosos,
mala oxigenacin de los cuerpos cavernosos e insuficiencia
vascular. Alrededor de 25-75% de los hombres que se some-
ten a una PR experimentan DE postoperatoria. Los pacientes
candidatos a prostatectoma radical con conservacin de los
nervios no han de ser impotentes y as al conservar los nervios
cavernosos sec puede garantizar la recuperacin de la funcin
erctil despus de la PR.
Diagnstico y exmenes
Examen bsico
Se debe realizar el examen bsico (mnima evaluacin siagns-
tica) resumida en la Figura 1, en todos los pacientes con DE.
Debido a los posibles riesgos cardacos asociados con la
actividad sexual, en la Segunda Conferencia de Consenso de
Princeton (2nd Princeton Consensus Conference), se estra-
tific a los pacientes con DE que quieren iniciar o retomar
la actividad sexual en tres categoras de riesgo (Fig. 2). En
el grupo de bajo riesgo se incluy a pacientes asintomticos
con menos de tres factores de riesgo para enfermedad arterial
(excluyendo el sexo masculino), angina leve o estable (eva-
luada o en tratamiento), infarto de miocardio previo sin com-
plicaciones, disfuncin ventricular izquierda o insuficiencia
cardaca congestiva (clase I de la NYHA), revascularizacin
coronaria satisfactoria, hipertensin controlada y valvulopata
leve. El resto de los pacientes fueron incluidos en una catego-
ra de riesgo intermedio o alto y es necesaria la interconsulta
con un cardilogo.
Exmenes y pruebas especficas
Aunque es posible tratar a la mayora de los pacientes con DE
dentro del mbito de la atencin sexual, en algunas circuns-
tancias se necesitan pruebas de diagnstico especficas:
Pacientes con trastorno erctil primario (no provocado
por enfermedad orgnica o trastorno psicognico)
Pacientes jvenes con antecedentes de traumatismo pl-
vico o perineal que podran beneficiarse con una ciruga
vascular potencialmente curativa
Pacientes con deformidades peneanas (por ej., enfermedad
de Peyronie, curvatura congnita) que podran requerir
una correccin quirrgica
Pacientes con trastornos psiquitricos o psicosociales
complejos
Pacientes con trastornos endocrinos complejos
Tambin es posible que estn indicadas pruebas especfi-
cas si el paciente o su pareja las solicitan
Por motivos mdicos y legales (por ej., implante de prte-
sis peneana, abuso sexual).
Las pruebas de diagnstico especficas incluyen:
tumescencia y rigidez peneana nocturna mediante
Rigiscan
estudios vasculares
- inyeccin intracavernosa de frmacos vasoactivos
- ecografa Doppler de las arterias cavernosas
- cavernosografa/cavernosometra con infusin
- arteriografa de la arteria pudenda interna
estudios neurolgicos (p. ej., latencia del reflejo bulboca-
vernoso, estudios de conduccin nerviosa)
estudios endocrinolgicos
evaluacin psicodiagnstica especializada.
La prueba de tumescencia y rigidez peneana nocturna se debe
realizar durante al menos dos noches. Un mecanismo erctil
funcional implica una ereccin con al menos un 60% de rigi-
dez registrado en el extremo del pene, y que dura 10 minutos
o ms.
La prueba con inyeccin intracavernosa proporciona informa-
cin limitada sobre el estado vascular. No obstante, la ecogra-
fa Doppler es una forma sencilla de evaluar el estado vascular.
No son necesarios ulteriores exmenes vasculares si el resul-
tado de la ecografa doppler es normal, como lo indican un
flujo sistlico pico > 30 cm/s y un ndice de resistencia > 0.8.
Por el contrario, si el resultado de la ecografa es anormal, se
debe realizar una arteriografa y una prueba de cavernosogra-
fa/cavernosometra con infusin dinmica nicamente en los
pacientes que son posibles candidatos para una ciruga vascu-
lar reconstructiva.
Recomendaciones para el diagnstico y el examen
Recomendaciones NE GR
Uso clnico de un cuestionario validado 3 B
relacionado con la DE permite evaluar
todos los aspectos de la funcin sexual
y el efecto de un tratamiento especfico
Es necesario el examen fsico en la 4 B
evaluacin inicial de la DE para
identificar afecciones mdicas
subyacentes asociadas con la DE
Se necesitan anlisis de laboratorio 4 B
de rutina, incluidos perfil de glucosa,
lpidos y testosterona total, para
identificar y tratar los factores de riesgo
reversibles y los factores del estilo de
vida que se pueden modificar
Las pruebas de diagnstico especficas 4 B
solo estn indicadas en caso de algunas
enfermedades
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin;
DE = disfuncin erctil.
Paciente con disfuncin erctil (informada espontneamente)
Identificar
causas fre-
cuentes de
DE
Identificar
factores de
riesgo rever-
sibles de DE
Evaluar el
estado psico-
social
Antecedentes mdicos y psicosexuales
(uso de instrumentos validados, p. ej., IIEF)
Identificar
otros proble-
mas sexuales
aparte de la
DE
Enfermedad
prosttica
Signos de
hipogonadis-
mo
Estado car-
diovascular y
neurolgico
Examen fsico dirigido
Deformidades
peneanas
Testosterona total
(muestra matutina)
Si est disponible:
testosterona biodisponible o
libre (en lugar de total)
Anlisis de laboratorio
Perfil de glucosa y lpidos (si
no se evalu durante los lti-
mos 12 meses)
Figura 1 Evaluacin de diagnstico mnima (examen bsico)
en pacientes con disfuncin erctil.
Evaluacin, tratamiento y seguimiento de factores
de riesgo y cardiopata isqumica en todos los pacientes
con disfuncin erctil
Iniciar o retomar la
actividad sexual
o
Tratamiento para dis-
funcin sexual
Postergar la
actividad sexual
hasta estabilizar la
afeccin cardaca
Riesgo
bajo
Riesgo
intermedio
Riesgo
alto
Figura 2. Algoritmo de tratamiento segn el riesgo cardaco
(Segunda Conferencia de Consenso de Princeton)
Investigacin sexual
Evaluacin
clnica
Evaluacin
cardiovascular y
nueva estratificacin
Tratamiento de la DE
Solo ciertos tipos de DE se pueden curar con tratamientos
especficos:
DE psicognica: se puede realizar terapia psicosexual sola
o con otro abordaje teraputico, pero lleva tiempo y sus
resultados son variables
DE arterial postraumtica en pacientes jvenes: la tasa de
xito a largo plazo de la revascularizacin peneana quirr-
gica es de 60-70%
Causas hormonales de la DE: la terapia de reemplazo de
testosterona es eficaz, pero slo se debe usar despus de
que se hayan descartado otras causas endocrinolgicas de
insuficiencia testicular. Actualmente, est contraindicada
para hombres con antecedentes de carcinoma de prstata o
con sntomas de prostatismo. Es necesario un seguimiento
minucioso, que incluya un tacto rectal, evaluacin del ant-
geno prosttico srico y el hematocrito, y tambin controlar
la aparicin de enfermedad heptica o prosttica.
El uso de frmacos que favorecen la ereccin tras la PR es muy
importante para lograr la funcin erctil despus de la ciruga.
Varios estudios han demostrado altas tasas de recuperacin
de la funcin erctil tras una PR en pacientes tratados con un
inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) o con inyeccio-
nes intracavernosas (teraputicas o profilcticas). La rehabili-
tacin despus de la PR debe comenzar lo antes posible.
La mayora de los hombres con DE reciben tratamiento con
opciones teraputicas que no son especficas para una causa.
Ese abordaje requiere una estrategia de tratamiento estruc-
turada que depende de la eficacia, la seguridad, el grado de
invasividad y el costo, adems de la satisfaccin del paciente y
de su pareja. La eleccin de la opcin teraputica debe tener en
cuenta los efectos en la satisfaccin del paciente y de su pareja
y otros factores relacionados con la calidad de vida, adems de
la eficacia y la seguridad. En la Figura 3 se presenta un algorit-
mo de tratamiento para la DE.
Tratamiento de primera lnea
Farmacoterapia oral
La Agencia de Medicamentos Europeos (European Medicines
Agency, EMEA) aprob tres potentes inhibidores selectivos de
la PDE5 para el tratamiento de la DE. No son frmacos para
iniciar la ereccin y es necesaria la estimulacin sexual para
que se produzca la ereccin. La eficacia se define por la obten-
cin de la rigidez suficiente para la penetracin vaginal.
Sildenafilo (Viagra)
El sildenafilo, presentado en 1998, fue el primer inhibidor de
la PDE5 disponible. Hace efecto entre 30 y 60 minutos des-
pus de la administracin.
Una comida con un alto contenido graso puede reducir o
prolongar la absorcin. Se administra en dosis de 25, 50 y 100
mg. La dosis inicial recomendada es 50 mg, que se vara segn
la respuesta del paciente y los efectos secundarios. La eficacia
puede durar hasta 12 horas.
En estudios previos a la comercializacin, despus de 24
semanas de tratamiento en un estudio de respuesta a la dosis,
56%, 77% y 84% de los hombres tratados con 25, 50 y 100
mg de sildenafilo, respectivamente, informaron mejora de la
ereccin frente al 25% de los hombres tratados con placebo.
Se ha demostrado la eficacia del sildenafilo en casi todos los
subgrupos de pacientes con DE.
Tadalafilo (Cialis)
El tadalafilo recibi la licencia de comercializacin para la
DE en 2003. Hace efecto a partir de los 30 minutos de su
administracin, pero la eficacia mxima se registra despus
de alrededor de 2 horas. La eficacia se mantiene durante un
mximo de 36 horas. Los alimentos no afectan su eficacia. Se
administra en dosis de 10 y 20 mg. La dosis inicial recomen-
dada es 10 mg, que se adapta segn la respuesta del paciente y
los efectos secundarios.
En estudios de respuesta a la dosis, realizados antes de la
comercializacin, despus de 12 semanas de tratamiento, 67%
y 81% de los hombres tratados con 10 mg y 20 mg de tadalafi-
lo, respectivamente, informaron mejoras en la ereccin frente
al 35% de los hombres tratados con placebo. Los resultados se
confirmaron en estudios posteriores a la comercializacin. El
tadalafilo tambin mejor la ereccin en subgrupos de difcil
tratamiento.
Vardenafilo (Levitra)
El vardenafilo recibi la licencia de comercializacin para la
DE en 2003. Hace efecto 30 minutos despus de la adminis-
tracin. Una comida con alto contenido graso, de > 57% de
grasa, reduce su efecto. Se administra en dosis de 5, 10 y 20
mg. La dosis inicial recomendada es 10 mg, que se vara segn
la respuesta y los efectos secundarios. In vitro, es 10 veces ms
potente que el sildenafilo. Sin embargo, eso no necesariamente
implica que su eficacia clnica sea mayor.
En estudios de respuesta a la dosis realizados antes de la
comercializacin, despus de 12 semanas de tratamiento, 66%,
76% y 80% de los hombres tratados con 5 mg, 10 mg y 20 mg
de vardenafilo, respectivamente, informaron mejoras en la
ereccin frente al 30% de los hombres tratados con placebo.
La eficacia se confirm en estudios realizados despus de la
comercializacin. El vardenafilo tambin mejor la ereccin
en subgrupos de difcil tratamiento.
Eleccin o preferencia de distintos inhibidores de la PDE5
La eleccin de un inhibidor de la PDE5 depende de la fre-
cuencia del coito (uso ocasional o tratamiento habitual, 3-4
veces por semana) y de la experiencia personal del paciente
con el agente. Los pacientes deben conocer si un frmaco es
de accin rpida o prolongada, cules son sus posibles desven-
tajas y cmo se utiliza.
Uso a demanda o crnico de los inhibidores de la PDE5
Aunque los inhibidores de la PDE5 fueron introducidos como
un tratamiento a demanda, en 2008, el tadalafilo tambin se
aprob para el uso diario continuo, en dosis de 2.5 y 5 mg. Dos
estudios en los que se evalu el uso diario de 5 mg y 10 mg de
tadalafilo durante 12 semanas y el uso diario de 2.5 mg y 5 mg
de tadalafilo durante 24 semanas mostraron que la administra-
cin diaria de la dosis fue bien tolerada y mejor significativa-
mente la funcin erctil. En pacientes diabticos se observaron
resultados similares. Sin embargo, esos estudios no incluyeron
un grupo de tratamiento a demanda. El uso diario de tadalafilo
proporciona una alternativa a la administracin de la dosis a
demanda para parejas que prefieren la actividad sexual espon-
tnea antes que pautada y que mantiene relaciones sexuales
con frecuencia. La administracin diaria de la dosis permite
superar el requerimiento de que haya una relacin temporal
entre la administracin y la actividad sexual.
Otros estudios han demostrado que el tratamiento crnico,
pero no a demanda, con tadalafilo mejor la funcin endotelial
con efectos sostenidos tras su interrupcin. Esto se confirm
en otro estudio de sildenafilo crnico en hombres con diabetes
tipo 2. En cambio, otro ensayo clnico aleatorizado (ECA) des-
cubri que la dosificacin una vez al da de vardenafilo 10 mg/
da, no ofreci ningn efecto sostenible tras el cese del trata-
miento comparado con el vardenafilo a demanda en pacientes
con DE leve a moderada.
Eventos adversos
Los eventos adversos comunes incluyen dolor de cabeza,
rubor, mareos, dispepsia y congestin nasal. El sildenafilo y
el vardenafilo se asociaron con alteraciones en la visin en
menos del 2% de los pacientes, mientras que el tadalafilo se
asoci con dolor de espalda/mialgia en el 6% de los pacientes.
Sin embargo, los eventos adversos generalmente son leves en
naturaleza y autolimitados por el uso continuo, y la tasa de
abandono debido a eventos adversos es similar al del place-
bo.
Seguridad cardiovascular
Ensayos clnicos y datos posteriores a la comercializacin de
todos los inhibidores de la PDE5 no demostraron aumento
de las tasas de infarto de miocardio. Ningn inhibidote de la
PDE5 tuvo efectos adversos en el tiempo total de ejercicio ni
en el tiempo hasta la isquemia durante las pruebas de ejercicio
en hombres con angina estable. De hecho, pueden mejorar las
pruebas de ejercicio.
Los nitratos estn completamente contraindicados con todos
los inhibidores de la PDE5 debido a hipotensin impredecible.
La duracin de la interaccin entre los nitratos orgnicos y los
inhibidores de la PDE5 vara segn el inhibidor de la PDE5 y el
nitrato. Si un paciente desarrolla angina mientras usa un inhi-
bidor de la PDE5, se pueden utilizar otros agentes antiangina
en lugar de la nitroglicerina o hasta que haya pasado el tiempo
adecuado (24 horas en el caso de sildenafilo o vardenafilo y 48
horas en el caso de tadalafilo).
En general, el perfil de eventos adversos de un inhibidor de
la PDE5 no empeora, ni siquiera cuando el paciente recibe
mltiples agentes antihipertensivos.
Interacciones con alfabloqueantes
Todos los inhibidores de la PDE5 parecen interactuar con
alfabloqueantes, que en ciertas circunstancias pueden pro-
vocar hipotensin ortosttica. El prospecto de sildenafilo
actualmente incluye una precaucin que advierte que no se
debe tomar la dosis de 50 o 100 mg (no 25 mg) de sildenafilo
dentro de las 4 horas posteriores a tomar un alfabloqueante.
No se recomienda el uso de vardenafilo con un alfabloqueante.
Sin embargo, la administracin concomitante de vardenafilo
con tamsulosina no se asocia con hipotensin clnicamente
significativa. El tadalafilo est contraindicado en pacientes que
toman alfabloqueantes, excepto tamsulosina.
Ajustes de la dosis
Las dosis ms bajas de inhibidores de la PDE5 pueden ser
necesarias en pacientes que toman ketoconazol, itraconazol,
eritromicina, claritromicina, e inhibidores de la proteasa del
VIH (ritonavir, saquinavir). Las dosis ms altas de inhibidores
de la PDE5 pueden ser necesarias en pacientes que toman
rifampicina, fenobarbital, fenitona o carbamazepina. Es posi-
ble que la disfuncin renal o heptica requiera ajustes de la
dosis. En pacientes con hipogonadismo, la administracin
suplementaria de andrgenos mejora la respuesta erctil.
Manejo de los pacientes que no responden a los inhibidores de la
PDE5
Los dos motivos principales por los cuales los pacientes no
responden a un inhibidor de la PDE5 son el uso incorrecto del
frmaco o la falta de eficacia del frmaco. Los mdicos deben
verificar que el paciente utilice un medicamento aprobado y
que el medicamento haya sido recetado en forma apropiada y
que se use en forma correcta (estimulacin sexual y dosifica-
cin adecuadas y suficiente tiempo entre la toma del medica-
mento y el intento de mantener una relacin sexual).
Si un paciente usa un inhibidor de la PDE5 en forma adecua-
da, hay varias maneras de mejorar la eficacia. Esto incluye la
modificacin de los factores de riesgo asociados, el tratamiento
del hipogonadismo asociado, el cambio a otro inhibidor de la
PDE5 o el uso continuo de un inhibidor de la PDE5. Hay evi-
dencia limitada que respalda el uso de estas intervenciones.
Disfuncin Erctil y Eyaculacin Precoz 116
Dispositivos de constriccin al vaco
Un dispositivo que realizan vacio (vacuum constriction devi-
ce, VCD) ejerce una presin negativa sobre el pene para que le
llevarlesangre venosa, que luego se retiene mediante la aplica-
cin de una banda de constriccin visible que se encuentra en
la base del pene. Este mtodo es ms aceptable para pacientes
de edad avanzada. La eficacia, definida como una ereccin
satisfactoria para mantener una relacin sexual, es de hasta un
90%. Las tasas de satisfaccin oscilan entre el 27% y el 94%. El
uso a largo plazo de los VCD disminuye a 50-64% despus de
2 aos. La mayora de los hombres que interrumpen el uso de
los VCD lo hacen en un lapso de 3 meses. Los efectos adver-
sos asociados con el tratamiento al vaco son dolor de pene,
entumecimiento y retraso de la eyaculacin que se produce en
menos del 30% de los pacientes.
Tratamiento de segunda lnea
A los pacientes que no responden a frmacos orales es posible
que se les ofrezcan inyecciones intracavernosas. Alprostadil
(Caverject, Edex/Viridal) es le nico frmaco para trata-
miento intracavernoso de la DE. Es la monoterapia ms eficaz
para el tratamiento intracavernoso que utiliza dosis de 5-40
g. La ereccin aparece luego de 5 a 15 minutos y dura segn
la dosis inyectada. El paciente debe inscribirse en un progra-
ma de capacitacin en el consultorio (una o dos visitas) para
aprender el proceso correcto de aplicacin de la inyeccin.
Las tasas de eficacia son de alrededor del 70% con actividad
sexual informada luego de un 94% de inyecciones y tasas de
satisfaccin del 87 al 93.5% en pacientes y del 86 al 90.3% en
las parejas. Se describieron tasas de abandono del 41 al 68%, la
mayora de los abandonos se producen dentro de los primeros
2 o 3 meses. Las complicaciones del alprostadil intracaverno-
so incluyen dolor de pene (50% de pacientes despus de un
11% de inyecciones), erecciones prolongadas (5%), priapismo
(1%) y fibrosis (2%). Las combinaciones de frmacos (prin-
cipalmente la combinacin de tres frmacos de alprostradil
+ papaverina + fentolamina) pueden aumentar la eficacia en
hasta un 90%. Se descubri que la fibrosis es ms comn (5 al
10%) si se usa papaverina (segn la dosis total).
Luego de 4 horas de ereccin, se recomienda a los pacien-
tes que consulten a su mdico para evitar daos al msculo
intracavernoso, dado que puede provocar impotencia perma-
nente. Se utiliza una aguja calibre 19 para aspirar sangre y
disminuir la presin intracavernosa. Esta tcnica simple suele
ser suficiente para que el pene se vuelva flcido. No obstante,
si el pene luego se pone rgido nuevamente, se debe inyectar
fenilefrina en el msculo liso intracavernoso, comenzando con
200 cada 5 minutos y aumentando a 500 g si es necesario.
Si se produce este problema, la dosis de la siguiente inyeccin
intracavernosa suele reducirse.
Es posible que se administre prostaglandina E1 por va intrau-
retral en forma de pellets semi-slidos (125-1000 g). La
banda que se coloca en la base del pene mejora la rigidez. La
tasa de xito clnico es menor que con las inyecciones intraca-
vernosas, pero cerca del 70% de los pacientes estn satisfechos
o muy satisfechos con el tratamiento. Los efectos secundarios
incluyen dolor local (29-41%), mareos (1.9-14%) y sangrado
uretral (5%).
Tratamiento de tercera lnea (prtesis peneana))
El implante quirrgico de una prtesis peneana puede consi-
derarse en pacientes en los que la farmacoterapia fracasa o que
desean una solucin permanente. Las prtesis son maleables
(semirrgidas) o inflables (dos o tres piezas). La mayora de
los pacientes prefiere los dispositivos inflables de tres piezas
porque las erecciones son ms naturales, pero estos implan-
tes son mucho ms costosos. Los pacientes informan tasas de
satisfaccin del 70 al 87% despus de la consulta adecuada.
Las dos complicaciones principales del implante de prtesis
peneanas son el fracaso mecnico (menos del 5% despus de 5
aos de seguimiento con las prtesis de tres piezas disponibles
en la actualidad) e infeccin. Con profilaxis con antibiticos,
la tasa de infeccin es del 2 al 3% y puede reducirse an ms
usando un implante impregnado de antibitico o con reves-
timiento hidroflico. La infeccin requiere retirar la prtesis,
administrar antibiticos y volver a implantarla luego de 6 a 12
meses. No obstante, se lograron tasas de xito del 82% usando
tratamiento de rescate, que implica la extraccin y el nuevo
implante inmediatamente despus de la irrigacin copiosa del
cuerpo con una solucin de antibiticos mltiples. Si bien
se considera que la diabetes es uno de los factores de riesgos
principales de infeccin, los datos actuales no respaldan esta
afirmacin.
Recomendaciones para el tratamiento de la DE
Los cambios en el estilo de vida y la 1b A
modificacin de los factores de riesgo
deben preceder o acompaar el
tratamiento de la DE
Los tratamientos pro-ereccin deben 1b A
administrarse lo antes posibles luego
de una prostatectoma radical
Si se encuentra una causa curable de 1b B
DE, sedebe tratar la causa primero
Los inhibidores de la PDE5 son 1a A
tratamiento de primera lnea
La administracin diaria de inhibidores 1b A
de la PDE5 puede mejorar los resultados
y reestablecer la disfuncin erctil
La receta inadecuada/incorrecta y la 3 B
escasa educacin del paciente son las
causas principales de la falta de respuesta
a los inhibidores de la PDE5
El reemplazo de testosterona reestablece 1b B
la eficacia en pacientes con
hipogonadismo que no responden a
inhibidores de la PDE5
La apomorfina se puede usar en la DE 1b B
leve a moderada, la DE psicognica, o en
pacientes con contraindicaciones de
inhibidores de la PDE5
Se puede usar un dispositivo de 4 C
vaco en pacientes que se encuentran
en una relacin estable
La inyeccin intracavernosa es un 1b B
tratamiento de segunda lnea
El implante peneano es un tratamiento 4 C
de tercera lnea
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin; DE =
disfuncin erctil; inhibidor de la PDE5= inhibidor de la fosfo-
diesterasa tipo 5.
Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la DE
Evaluar el resultado del tratamiento:
Respuesta erctil
Efectos secundarios
Satisfaccin con el tratamiento
Considerar el implante de una prtesis peneana
Resultado inadecuado del tratamiento
Tratamiento de la disfuncin erctil
Inhibidores de la
PDE5
Apomorfina SL
Inyecciones intracavernosas
Alprostadil intrauretral
Dispositivos generadores de
vaco
Identificar y tratar
las causas curables
de la DE
Cambios en el estilo de
vida y modificacin de
los factores de riesgo
Proporcionar educacin
y orientacin a los
pacientes y sus parejas
Evaluar el uso adecuado de las opciones de tratamiento
Proporcionar nuevas instrucciones y orientacin
Volver a realizar otra prueba
Considerar tratamientos alternativos o combinados
Resultado inadecuado del tratamiento
Identificar las necesidades y las expectativas de los
pacientes
Tomar decisiones en forma compartida
Ofrecer tratamiento psicosocial y mdico en conjunto
Inhibidor de la PDE5= inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5.
EYACULACIN PRECOZ
Definicin, epidemiologa y factores de riesgo
Ha habido dificultades para obtener consenso sobre la mejor
manera de definir laeyaculacin precoz (EP). Las definiciones
ms aceptadas son las realizadas por:
La segunda interconsulta internacional sobre disfuncin
sexual y erctil (Second International Consultation on
Sexual and Erectile Dysfunction) que ha definido la EP
como eyaculacin con estimulacin mnima y antes de lo
deseado, antes o poco despus de la penetracin, que provoca
molestias o ansiedad, y sobre la cual quien la padece tiene poco
control voluntario o nulo.
La Sociedad Internacional de Medicina Sexual (International
Society for Sexual Medicine, ISSM) ha adoptado una defi-
nicin completamente nueva de la EP de por vida, que es
la primera definicin basada en evidencia, La eyaculacin
precoz es una disfuncin sexual masculina que se caracteriza
por la eyaculacin que siempre o casi siempre se produce antes
o dentro del minuto posterior a la penetracin vaginal; y la
incapacidad de retrasar la eyaculacin en todas o casi todas
las penetraciones vaginales; y las consecuencias negativas
personales, como ansiedad, molestias, frustracin y/o evitar la
intimidad sexual.
Por lo tanto, la eyaculacin precoz puede clasificarse como
de por vida (primaria) o adquirida (secundaria). La EP de
por vida se caracteriza por su aparicin desde la primera expe-
riencia sexual y contina siendo un problema durante toda la
vida. La eyaculacin se produce demasiado rpido antes de la
penetracin vaginal o < 1-2 minutos despus. La EP adquirida
se caracteriza por la aparicin gradual o repentina con una
eyaculacin normal antes de la aparicin del problema. El
tiempo transcurrido hasta la eyaculacin es corto, pero no
suele ser tan rpido como en el caso de la EP de por vida.
La eyaculacin precoz es la disfuncin sexual masculina ms
comn, con tasas de prevalencia del 20 al 30%. Los datos
limitados sugieren que la prevalencia de la EP de por vida,
definida como tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal
(intravaginal ejaculatory latency time, IELT) < 1-2 minutos,
es de alrededor del 2 al 5%. La etiologa de la EP se desconoce,
hay pocos datos que respaldan las hiptesis biolgicas y psi-
colgicas sugeridas, que incluyen ansiedad, hipersensibilidad
peneana y disfuncin del receptor de serotonina.
A diferencia de la disfuncin erctil, la prevalencia de la EP
no se ve afectada por la edad. Los factores de riesgo de la EP
generalmente se desconocen.
La eyaculacin precoz tiene un efecto negativo en la autoes-
tima y en la relacin con la pareja. Puede provocar angustia,
ansiedad, vergenza y depresin. No obstante, la mayora de
los hombres con EP no busca ayuda.
Diagnstico
El diagnstico de la EP se basa en los antecedentes mdicos y
sexuales del paciente. Los antecedentes deben clasificar la EP
como de por vida o adquirida y determinar si la EP es ocasio-
nal (en ciertas circunstancias o con una pareja especfica) o
constante. Se debe prestar especial atencin a la duracin de la
eyaculacin, el grado de estmulo sexual, el impacto en la acti-
vidad sexual y la calidad de vida y el uso o abuso de frmacos.
Tambin es importante distinguir entre la eyaculacin precoz
y la disfuncin erctil.

El uso del IELT solo no es suficiente para definir la EP, dado
que hay una superposicin significativa entre los hombres con
EP y sin ella. En la prctica clnica diaria, el IELT autocalcula-
do es suficiente. La necesidad de evaluar la EP en forma obje-
tiva produjo varios cuestionarios, como El PEDT (Premature
Ejaculation Diagnostic Tool). Otros cuestionarios utilizados
para caracterizar la EP y determinar los efectos del trata-
miento incluyen el perfil de eyaculacin precoz (Premature
Ejaculation Profile, PEP), el ndice de eyaculacin precoz
(Index of Premature Ejaculation, IPE), y el Cuestionario de
salud sexual masculina sobre disfuncin eyaculatoria (Male
Sexual Health Questionnaire Ejaculatory Dysfunction, MSHQ-
EjD). Actualmente, su uso es opcional en la prctica clnica
diaria.
La exploracin fsica incluye un breve examen vascular,
endocrinolgico y neurolgico para identificar las afecciones
mdicas subyacentes asociadas con la EP u otras disfuncio-
nes sexuales, como enfermedad crnica, endocrinopata,
neuropata autonmica, enfermedad de Peyronie, uretritis o
prostatitis.
Los anlisis de laboratorio o fisiolgicos que se solicitarn
deben basarse en hallazgos especficos de la anamnesis o el
examen fsico y no se recomiendan como anlisis de rutina.
Recomendaciones para el diagnstico de la EP
El diagnstico y la clasificacin de la 1a A
EP se basa en los antecedentes mdicos y
sexuales. Debe ser multidimensional y
evaluar el IELT, el control percibido, la
ansiedad y la dificultad interpersonal que
provoca la disfuncin eyaculatoria
El uso clnico del autocalculado IELT es 2a B
adecuado. El IELT medido con
cronmetro es necesario en ensayos
clnicos.
Los resultados informados por el 3 C
paciente tienen el potencial de identificar
a hombres con EP. Se debe continuar
investigando antes de poder recomendar
su uso clnico
Tal vez sea necesario un examen fsico 3 C
en la evaluacin inicial de la EP para
identificar afecciones mdicas subyacentes
asociadas con la EP u otras disfunciones
sexuales, en particular la DE
No se recomienda realizar anlisis de 3 C
laboratorio o neurofisiolgicos de rutina.
Los anlisis adicionales deben basarse en
los hallazgos especficos de la evaluacin
de los antecedentes o el examen fsico
NE = nivel de evidencia; IELT = tiempo de latencia eyaculato-
ria intravaginal; GR = grado de recomendacin.
Tratamiento de la EP
En muchas relaciones, la EP causa pocos problemas, si causa
alguno. En esos casos, el tratamiento debe limitarse a aseso-
ramiento psicosexual. Antes de comenzar el tratamiento, es
esencial analizar en profundidad las expectativas del pacien-
te. La disfuncin erctil u otras disfunciones sexuales o la
infeccin genitourinaria,por ejemplola prostatitis, que deben
tratarse primero o al mismo tiempo que la EP.
Diversas tcnicas conductuales han demostrado beneficios en
el tratamiento de la EP. En la EP de por vida, no se recomien-
dan las tcnicas conductuales como tratamiento de primera
lnea. stas dependen del momento, requieren el apoyo de la
pareja y pueden ser difciles de realizar. La farmacoterapia es
la base del tratamiento de la EP de por vida, pero todos los
tratamientos mdicos son indicaciones fuera de lo establecido.
nicamente los inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) cr-
nicos y los agentes anestsicos tpicos a demanda han demos-
trado eficacia en forma congruente en la EP. En la Figura 4 se
presenta un algoritmo de tratamiento de la EP.
Estrategias psicolgicas/conductuales
Las estrategias conductuales incluyen principalmente el progra-
ma detener-comenzar (stop/start) desarrollado por Semans y
su modificacin, la tcnica de la compresin (squeeze) pro-
puesta por Masters and Johnson (existen varias modificacio-
nes). La masturbacin antes de la relacin sexual es otra tcnica
utilizada por muchos hombres jvenes.
En general, se informaron tasas de xito del 50 al 60% a corto
plazo. Un estudio doble ciego, aleatorizado y cruzado demos-
tr que el tratamiento farmacolgico gener una prolongacin
mayor del IELT que el tratamiento conductual. Adems, la
experiencia clnica sugiere que las mejoras obtenidas con estas
tcnicas por lo general no se mantienen a largo plazo.
Agentes anestsicos tpicos
La lidocana-prilocana en crema (5%) se aplica durante 20 a
30 minutos antes de la relacin sexual. La aplicacin prolon-
gada de un agente anestsico tpico (30-45 minutos) puede
provocar la prdida de la ereccin debido al entumecimiento
del pene. Se debe utilizar un condn para evitar al difusin
del agente anestsico tpico hacia la pared de la vagina, lo
que provocara el entumecimiento en la pareja. En dos ECA,
la lidocana-prilocana en crema aument significativamente
el IELT medido con cronmetro comparado con el placebo.
No se informaron efectos secundarios significativos. Hay una
formulacin en aerosol de lidocana 7.5 mg ms prilocana
2.5 mg (Topical Eutectic Mixture for Premature Ejaculation,
TEMPE) en evaluacin y ha demostrado resultados similares.
La crema SS es un agente anestsico tpico fabricado con
extractos de nueve hierbas. Se aplica en el glande 1 hora
antes de la relacin sexual y 0.2 g de la crema SS mejoraron
significativamente el IELT y la satisfaccin en comparacin
con el placebo. Los efectos secundarios comunicados son leve
ardor local y/o dolor en un 18.5% de los pacientes. No se han
observado efectos adversos generales ni en la funcin sexual
ni efectos secundarios en la pareja.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina
(SSRI) diarios son el tratamiento de primera eleccin en la EP,
pero su uso para esta indicacin no est aprobado. Los SSRI
utilizados comnmente incluyen paroxetina (20-40 mg/da),
sertralina (25-200 mg/da) y fluoxetina (10-60 mg).
En funcin de una revisin y un metanlisis sistemtico, se
esperaba que los SSRI aumentaran la media geomtrica del
IELT 2.6 veces a 13.2 veces. Se descubri que la paroxetina
es superior a la fluoxetina, la clomipramina y la sertralina. El
retraso de la eyaculacin puede aparecer algunos das despus
de recibir el frmaco, pero es ms evidente despus de 1 o 2
semanas y puede mantenerse durante varios aos. Los efectos
secundarios ms frecuentes de los SSRI incluyen fatiga, som-
nolencia, bostezos, nuseas, vmitos, sequedad bucal, diarrea
y transpiracin; stos generalmente son leves y mejoran en
forma gradual despus de 2 o 3 semanas. Tambin se informa-
ron disminucin de la libido, anorgasmia, falta de eyaculacin
y DE. El tratamiento a demanda es inferior a la dosificacin
diaria, pero puede combinarse con un ensayo inicial con tra-
tamiento diario o tratamiento diario concomitante con dosis
bajas para reducir los efectos adversos.
La dapoxetina es un SSRI potente, que se dise especialmente
como un tratamiento oral a demanda para la EP. Un anlisis
integrado de dos ECA inform que la dapoxetina, 30 y 60 mg,
mejor el IELT significativamente en comparacin con el pla-
cebo. Se inform la mejora del control de la eyaculacin en un
51 y un 58% de los pacientes en los grupos de dosis de 30 mg
y 60 mg, respectivamente. Ambas dosis de dapoxetina fueron
eficaces en la primera dosis. Los eventos adversos comunes
fueron nuseas, diarrea, dolor de cabeza y mareos. Las pro-
porciones de hombres con aumento de dos categoras o ms
de control y satisfaccin en la relacin sexual (en una escala
de 5 puntos, muy mala a muy buena) con dapoxetina 30
y 60 mg fueron del 36.3% y del 44.5%, respectivamente (fren-
te al 15% con placebo). En otro ECA, dapoxetina redujo la
ansiedad personal y las dificultades interpersonales asociadas
con la EP. La dapoxetina fue aprobada (diciembre de 2008)
para el tratamiento a demanda de la EP en siete pases euro-
peos (Suecia, Austria, Finlandia, Alemania, Espaa, Italia y
Portugal). Actualmente es el primer y nico frmaco aprobado
para dicha indicacin.
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5
Varios estudios recientes han respaldado la funcin teraputi-
ca de los inhibidores de la PDE5 para la EP. No obstante, hay
slo un ECA que compara el sildenafilo con un placebo. Si
bien el IELT no mejor significativamente, el sildenafilo mejo-
r la confianza, la percepcin del control de la eyaculacin y
la satisfaccin sexual general, redujo la ansiedad y disminuy
el perodo refractario necesario para alcanzar una segunda
ereccin luego de la eyaculacin.
En otros dos ECA, la monoterapia con lidocana-prilocana
mostr eficacia similar a la de la combinacin con sildenafilo,
si bien la eficacia de sildenafilo solo fue similar a la del placebo.
En otro estudio, sildenafilo mejor significativamente el IELT
y la satisfaccin y redujo la ansiedad general comparado con
varios SSRI y la tcnica pausa-compresin (pause-squeeze).
Varios estudios han mostrado que sildenafilo combinado con
un SSRI es superior a la monoterapia con SSRI.
Recomendaciones para el tratamiento de la EP
La disfuncin erctil, otras disfunciones 2a B
sexuales o la infeccin genitourinaria
(p. ej., la prostatitis) deben tratarse primero
Las tcnicas conductuales pueden 3 C
beneficiar la EP. Sin embargo, requieren
mucho tiempo y el apoyo de la pareja y
pueden ser difciles de realizar
La farmacoterapia es la base del 1a A
tratamiento de la EP de por vida
Los SSRI diarios son el tratamiento 1a A
farmacolgico de 1 lnea, fuera de las
indicaciones para la EP. El perfil de
farmacocintica de los SSRI disponibles
actualmente no son adecuados con las
dosis a demanda
La dapoxetina, un SSRI de accin corta, 1a A
ya fue aprobada para el tratamiento a demanda
de la EP en siete pases europeos
Los agentes anestsicos tpicos 1b A
proporcionan alternativas viables a los SSRI
(fuera de etiqueta)
Inhibidores de la PDE5 2B C
La recurrencia es probable despus del 1b A
cese del tratamiento
El tratamiento conductual puede aumentar 3 C
la farmacoterapia para mejorar la prevencin
de la recada
DE = disfuncin erctil; EP = eyaculacin precoz;
SSRI = inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina
Figura 4. Manejo de la EP
EP = eyaculacin precoz; IELT = tiempo de latencia eyacula-
toria intravaginal; DE = disfuncin erctil; SSRI = inhibidores
selectivos de la recaptacin de la serotonina. Adaptado de Lue et
al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in
men. J Sex Med 2004;1:6-23.
El tratamiento conductual incluye la tcnica detener/comenzar, compresin y concen-
tracin en las sensaciones
La farmacoterapia (fuera de la etiqueta) incluye SSRI (uso diario) y anestsicos tpicos;
se recomienda como la opcin de tratamiento de primera lnea en la EP de por vida
Considerar la dapoxetina para uso a demanda (el nico frmaco aprobado para la EP)
Intente interrumpir el tratamiento farmacolgico en forma
gradual luego de 6 a 8 semanas
Farmacoterapia
Terapia de pareja
Tratamiento conductual
Tratamiento combinado
Tratamiento conductual
Farmacoterapia
Terapia de pareja
Tratamiento combinado
EP de por vida EP de por vida
Tratamiento de la eyaculacin precoz
Asesoramiento a pacientes
Explicacin de las opciones de tratamiento
Si la EP es secundaria a la DE, tratar la DE primero o
en forma concomitante
Diagnstico clnico de la eyaculacin precoz en
funcin de los antecedentes del paciente/pareja
Tiempo hasta la eyaculacin (IELT)
Grado percibido de control de la eyaculacin
Grado de molestias/ansiedad
Inicio y duracin de la EP
Problemas psicosociales o de la relacin
Antecedentes mdicos
El texto de este cuadernillo breve se basa en las directrices ms completas de
la EAU (ISBN 978-90-79754-09-0), que se encuentran disponibles para todos
Urology) en su sitio web: http://www.uroweb.org.
134 Infertilidad Masculina
DIRECTRICES PARA LA INVESTIGACIN
Y EL TRATAMIENTO DE LA
INFERTILIDAD MASCULINA
G.R. Dohle, K. Zsolt, A. Jungwirth, T. Diemer, A. Giwercman,
C. Krausz
Eur Urol 2002 Oct;42(4):313-22
Eur Urol 2004 Nov;46(5):555-8
Definicin
La infertilidad es la incapacidad de una pareja sexualmente
activa que no utiliza mtodos anticonceptivos para conseguir
un embarazo en un ao (OMS, 1995). Alrededor del 15% de
las parejas no consiguen el embarazo en el plazo de un ao y
buscan tratamiento mdico para la infertilidad. Menos del 5%
no tienen hijos por propia voluntad.
Factores pronsticos
En la infertilidad, los factores principales que influyen en el
pronstico son:
la duracin de la infertilidad
si la infertilidad es primaria o secundaria
los resultados del anlisis del semen
la edad y la fertilidad de la mujer.
Como experto en el aparato genitourinario, el urlogo debe
explorar a todo varn con problemas de fertilidad en busca
de anomalas genitourinarias, para que pueda administrarse
tratamiento apropiado.
Diagnstico
El diagnstico de la infertilidad masculina deber centrarse
en varios trastornos predominantes (Tabla 1). Aunque se
encuentren anomalas en el varn, es preferible la valoracin
simultnea de su pareja femenina, ya que los datos de la OMS
muestran que en una de cada cuatro parejas que consultan
por problemas de fertilidad existen anomalas en los dos
miembros.
Tabla 1: Causas de la reduccin de la fertilidad
masculina
Factores congnitos (criptorquidia y disgenesia testicu-
lar, ausencia congnita del conducto deferente)
Anomalas genitourinarias adquiridas (obstrucciones,
torsin testicular, tumor testicular)
Infecciones del aparato genitourinario
Aumento de la temperatura escrotal (p. ej., a conse-
cuencia de un varicocele)
Trastornos endocrinos
Anomalas genticas
Factores inmunolgicos
Enfermedades sistmicas
Factores exgenos (medicaciones, toxinas, irradiacin,
factores de la forma de vida)
Idiopticas (40-50% de los casos)
Anlisis del semen
El anlisis del semen sirve de base para tomar decisiones
importantes relativas al tratamiento adecuado. Debe realizarse
en un laboratorio que cumpla las normas nacionales de con-
trol de calidad (Tabla 2).
Tabla 2: Lmites de referencia inferiores (percentil 5
y sus intervalos de confianza del 95%) para
las caractersticas del semen
(OMS, Manual for Semen Analysis, 5 ed., 2010)
Parmetro Lmite de referencia
inferior
Volumen de semen (ml) 1,5 (1,4-1,7)
Nmero total de espermatozoides
(10
6
por eyaculacin)
39 (33-46)
Concentracin de espermatozoides
(10
6
por ml)
15 (12-16)
Movilidad total (PR+NP, %) 40 (38-42)
Movilidad progresiva (TE, %) 32 (31-34)
Vitalidad (espermatozoides vivos,
%)
58 (55-63)
Morfologa de los espermatozoides
(formas normales, %)
4 (3,0-4,0)
Otros valores umbral de consenso
pH > 7,2
Leucocitos positivos para peroxida-
sa (10
6
por ml)
< 1,0
Prueba MAR (espermatozoides
mviles con partculas adheridas,
%)
< 50
Prueba immunobead (espermato-
zoides mviles con microesferas
adheridas, %)
< 50
Cinc en el semen (mol/eyacula-
cin)
> 2,4
Fructosa en el semen (mol/eyacu-
lacin)
> 13
Glucosidasa neutra en el semen
(mU/eyaculacin)
> 20
PR = movilidad progesioa; NP =
Frecuencia de anlisis del semen
Si los valores son normales segn los criterios de la OMS, un
anlisis debe bastar. Si los resultados son anormales, debe
repetirse el anlisis del semen. Es importante distinguir entre
oligospermia (< 15 millones de espermatozoides/ml), astenos-
permia (< 40% de espermatozoides mviles) y teratospermia
(< 4% de formas normales). Muy a menudo, las tres patologas
existen simultneamente en forma del sndrome de oligoaste-
noteratospermia (OAT). En los casos extremos del sndrome
OAT (< 1 milln de espermatozoides/ml), al igual que en la
azoospermia, existe una mayor incidencia de anomalas gen-
ticas y de obstruccin del aparato genital masculino.
Investigacin hormonal
Las disfunciones endocrinas son ms prevalentes en los varo-
nes infrtiles que en la poblacin general, pero siguen siendo
bastante poco frecuentes. El cribado hormonal puede limitarse
a la determinacin de los niveles de folitropina (FSH), hormo-
na luteinizante (LH) y testosterona en caso de anomalas en
los parmetros del semen. En los varones diagnosticados de
azoospermia o de OAT extrema extremo, es importante dis-
tinguir entre causas obstructivas y no obstructivas. Un criterio
con un valor predictivo de obstruccin razonable es una FSH
normal con volumen testicular bilateral normal. No obstante,
el 29% de los varones con FSH normal parecen tener una
espermatognesis deficiente.
Hipogonadismo hipergonadotrfico (FSH/LH elevada)
La alteracin de la espermatognesis asociada con niveles
elevados de gonadotropinas es un problema frecuente y no
est causado generalmente por una disfuncin del sistema
endocrino. Sus causas son:
congnitas: sndrome de Klinefelter, anorquia, criptorqui-
dia (disgenesia), microdeleciones del cromosoma Ys
adquiridas: tras orquitis, torsin testicular, tumor testicu-
lar, enfermedad sistmica, tratamiento citotxico.
Hipogonadismo hipergonadotrfico (FSH/LH deficiente)
Los niveles bajos de gonadotropinas debidos a disfuncin de la
hipfisis o del hipotlamo son raros y pueden deberse a:
anomalas congnitas: hipogonadismo hipogonadotrfico
idioptico, sndrome de Kallman (acompaado de anos-
mia)
anomalas adquiridas: enfermedad hipofisaria adquirida
(tumor, enfermedad granulomatosa, hiperprolactinemia)
factores exgenos: frmacos (esteroides anabolizantes, obe-
sidad, irradiacin)
Si existe hipogonadismo hipogonadotrfico inexplicado, la
exploracin mdica debe incluir el estudio de la hipfisis
por resonancia magntica (RM) o tomografa computarizada
(TC).
Estudio microbiolgico
La valoracin microbiolgica est indicada en caso de mues-
tras de orina anormales, infecciones de vas urinarias, infec-
ciones de las glndulas accesorias masculinas (IGAM) y
enfermedades de transmisin sexual (ETS). Todava no se
han determinado las consecuencias clnicas de la deteccin de
leucocitos en una muestra de semen. No obstante, si coincide
con un volumen eyaculado escaso, puede indicar una obstruc-
cin (parcial) de los conductos eyaculadores causada por una
infeccin (crnica) de la prstata o de las vesculas seminales.
Las infecciones genitales pueden inducir la produccin de
radicales libres de oxgeno espermatotxicos. La gonorrea y
Chlamydia trachomatis tambin pueden causar obstruccin
del aparato genital. Aunque los tratamientos antibiticos de
las IGAM podran lograr mejorar la calidad del semen, el
tratamiento no aumenta necesariamente la probabilidad de
concepcin.
Estudios genticos
Un nmero considerable de los trastornos de la fertilidad
androlgica que solan calificarse de infertilidad masculina
idioptica sern, de hecho, de origen gentico. Algunos de
estos trastornos pueden detectarse obteniendo una anam-
nesis familiar completa y analizando los cariotipos. Esto no
slo facilitar el diagnstico, sino que permitir el asesora-
miento gentico apropiado, que puede ser muy importante
debido al uso actual de la inyeccin intracitoplasmtica de
espermatozoides (ICSI), ya que el trastorno de la fertilidad,
y posiblemente el defecto gentico correspondiente, pueden
transmitirse a la descendencia.
Las anomalas cromosmicas son ms frecuentes en los varo-
nes con OAT y con azoospermia. La anomala ms frecuente
de los cromosomas sexuales es el sndrome de Klinefelter (47
XXY), que afecta a alrededor del 10% de los varones diagnos-
ticados de azoospermia. Este sndrome se caracteriza por hipo-
gonadismo hipogonadotrfico. Ocasionalmente se encuentra
un fenotipo eunucoide y existe ginecomastia. Los dos test-
culos son muy pequeos y presentan esclerosis tubular. En
alrededor del 60% de los pacientes, los niveles de testosterona
descienden con la edad, lo que exige tratamiento sustitutivo
con andrgenos. Se recomienda la cariotipificacin de todos
los varones que sean candidatos a la ICSI debido a OAT.
En los varones con una calidad del semen sumamente defi-
ciente pueden encontrarse traslocaciones y deleciones cromo-
smicas, que pueden ser hereditarias y causar abortos repeti-
dos y malformaciones congnitas en la descendencia. En los
casos con azoospermia u OAT pueden producirse deleciones
en la regin del factor azoosprmico (FAZ) del cromosoma Y,
por lo que se aconsejan las pruebas oportunas. La prevalencia
de deleciones del cromosoma Y en este grupo de pacientes es
considerable (cerca del 5%). La presencia de una delecin del
cromosoma Y significa que el defecto se transmitir a los hijos,
por lo que sern tambin infrtiles.
Cuando se practique ICSI con espermatozoides recuperados
quirrgicamente, basndose en un diagnstico de ausencia
bilateral congnita del conducto deferente (ABCCD), debe
analizarse a los dos miembros de la pareja en busca de muta-
ciones del gen del regulador transmembrana de la fibrosis
qustica (CFTR). Adems de causar fibrosis qustica (FQ), este
gen se asocia tambin con ABCCD; en el 85% de los varones
a quienes se diagnostica ABCCD tambin presentan una o dos
mutaciones del gen del CFTR. En los casos en que la pareja
sea portador de una mutacin del CFTR, y dependiendo de la
mutacin de que se trate, hay un 25% de posibilidades de que
la descendencia sufra FQ o ABCCD. En estos casos se reco-
mienda asesoramiento gentico.
Ecografa
La ecografa es una herramienta til para localizar defectos
intrascrotales. Una ecografa doppler en color del escroto
puede detectar un varicocele en alrededor del 30% de los
varones infrtiles. Pueden encontrarse tumores testiculares en
el 0,5% de los varones infrtiles, y se detectan microcalcifica-
ciones (un proceso potencialmente premaligno) en alrededor
del 2-5% de los varones infrtiles, sobre todo en los pacientes
diagnosticados con antecedentes de criptorquidia. La ecografa
transrectal (ETR) est indicada en los varones con un volumen
eyaculado bajo (< 1,5 ml) para descartar la obstruccin de los
conductos eyaculadores causada por un quiste prosttico en la
lnea media o por estenosis de los conductos.
Biopsia testicular
La biopsia testicular diagnstica puede estar indicada en caso
de azoospermia o de OAT extrema en presencia de un volu-
men testicular normal y de niveles de FSH normales. Su obje-
tivo es diferenciar la insuficiencia testicular de la obstruccin
del aparato genital masculino. Tambin puede realizarse una
biopsia testicular como parte de un proceso teraputico en los
pacientes con signos clnicos de azoospermia no obstructiva
que deciden someterse a ICSI. Se recomienda que el tejido
que contenga espermatozoides se crioconserve para intentos
futuros de ICSI.
Las clasificaciones anatomopatolgicas son:
ausencia de tbulos seminferos (esclerosis tubular)
presencia de clulas de Sertoli nicamente (sndrome de
clulas slo de Sertoli)
fallo de maduracin: espermatognesis incompleta, no se
ha superado la fase de espermatocito
hipospermatognesis: estn presentes todos los tipos celu-
lares hasta los espermatozoides, pero hay un descenso
manifiesto del nmero de espermatogonios reproductores.
Puede encontrarse un carcinoma in situ del testculo, sobre
todo en varones con factores de riesgo de tumores de clulas
embrionarias testiculares (infertilidad masculina, criptorqui-
dia, antecedentes de un tumor testicular, atrofia testicular) y
microcalcificaciones en los testculos.
Tratamiento
Asesoramiento
En ocasiones, ciertos factores relacionados con la forma de
vida pueden ser los causantes de la mala calidad del semen;
son ejemplos el tabaquismo intenso, el abuso de alcohol, el
consumo de esteroides anabolizantes, los deportes extremos
(entrenamiento para la maratn, deportes que exijan una fuer-
za excesiva) y el aumento de la temperatura escrotal a causa
del uso de ropa interior trmica, saunas o baos calientes o de
la exposicin laboral a fuentes de calor. Un nmero considera-
ble de frmacos pueden afectar a la espermatognesis.
Tratamiento mdico (hormonal)
Ningn estudio ha confirmado que el tratamiento con hor-
monas como la gonadotropina menopusica humana (HMG)/
gonadotropina corinica humana (HCG), andrgenos, anties-
trgenos (clomifeno y tamoxifeno), inhibidores de la prolacti-
na (bromocriptina) y esteroides mejore las tasas de embarazo
logradas por los varones con OAT idioptica. Sin embargo,
pueden tratarse con frmacos algunas patologas endocrinas
primarias, como:
Los niveles bajos de testosterona, para los que est indica-
da la sustitucin de testosterona. Si con la sustitucin se
superan los valores fisiolgicos normales, habr un efecto
negativo en la espermatognesis
El hipogonadismo hipogonadotrfico, con una dosis de
HCG y HMG por va intramuscular dos veces por semana
La hiperprolactinemia, con agonistas dopaminrgicos
En los pacientes con autoanticuerpos antiespermatozoides
no se recomiendan las dosis altas de corticosteroides, aunque
sean eficaces, a causa de sus graves efectos secundarios.
Tratamiento quirrgico
Varicocele
El tratamiento del varicocele es objeto de controversia en la
androloga mdica. Tal controversia se centra principalmen-
te en la necesidad real de tratar el varicocele en los varones
infrtiles. Existen pruebas de la mejora de los parmetros del
semen tras el tratamiento con xito del varicocele. La infor-
macin actualmente disponible respalda la hiptesis de que
en algunos varones la presencia de varicocele se asocia con
lesin testicular progresiva a partir de la adolescencia y con
la consiguiente reduccin de la fertilidad. Aunque el trata-
miento del varicocele en adolescentes puede ser eficaz, existe
un riesgo considerable de sobretratamiento. Un metanlisis
Cochrane de estudios aleatorizados del tratamiento del vari-
cocele en varones infrtiles no demostr un efecto beneficioso
de la ligadura del varicocele en las tasas de embarazo. Cuando
el anlisis del semen es normal y en varones con varicocele
subclnico, no parece que el tratamiento tenga ventajas sobre
la observacin. No obstante, la reparacin del varicocele puede
ser eficaz en los varones con un anlisis del semen anormal,
varicocele clnico e infertilidad no explicada por otra causa. Se
necesitan estudios aleatorizados ulteriores para confirmar que
el tratamiento ser beneficioso para este subgrupo de parejas
infrtiles.
Epididimovasostoma microquirrgica
Slo deben practicar este procedimiento los urlogos con
experiencia en microciruga. Dado su efecto limitado en las
tasas de embarazo (20-30%), se aconseja combinar la epidi-
dimovasostoma con la aspiracin microquirrgica de esper-
matozoides del epiddimo (MESA) y crioconservar los esper-
matozoides recogidos para ICSI. La epididimovasostoma est
indicada en caso de obstruccin del epiddimo y existencia de
una espermatognesis normal (biopsia testicular).
Vasovasostoma
La vasovasostoma puede realizarse macro o microscpica-
mente, aunque esta ltima tcnica es ms eficaz para mejorar
las tasas de embarazo. La probabilidad de iniciar un embarazo
es inversamente proporcional al tiempo de obstruccin, y se
reduce a menos del 50% al cabo de 8 aos. Otros factores
pronsticos importantes son la calidad del semen despus del
procedimiento y la edad de la pareja. En alrededor del 15% de
los varones sometidos a una vasovasostoma, la calidad de los
espermatozoides se deteriora en un ao hasta la azoospermia
o la oligospermia extrema. La mala calidad de los espermato-
zoides y en ocasiones los anticuerpos dirigidos contra ellos
impiden el embarazo espontneo e indican la reproduccin
asistida.
MESA
La combinacin de MESA e ICSI est indicada en los varones
con azoospermia obstructiva cuando la reconstruccin (vaso-
vasostoma, epididimovasostoma) sea imposible o infructuo-
sa. Una alternativa sera la aspiracin percutnea de esperma-
tozoides de la cabeza del epiddimo (PESA). Si no se obtienen
espermatozoides con MESA o PESA, puede practicarse una
biopsia testicular con extraccin de espermatozoides del test-
culo (TESE) para su uso en la ICSI.
TESE
En alrededor del 50-60% de los varones con azoospermia
no obstructiva (ANO) pueden encontrarse en el testculo
espermatozoides tiles para la ICSI. La mayora de los autores
recomiendan que se obtengan varias muestras testiculares. Se
observa una buena correlacin entre la histologa de la biopsia
diagnstica y la probabilidad de encontrar clulas espermti-
cas maduras durante la recogida de espermatozoides testicula-
res y la ICSI. No se ha encontrado una relacin clara entre la
recogida satisfactoria de espermatozoides y la FSH, la inhibina
B o el volumen testicular. Cuando existen microdeleciones
en AZFa y AZFb, no pueden recuperarse espermatozoides.
La extraccin de espermatozoides del testculo es la tcnica
de eleccin, y su reproducibilidad es excelente. La extrac-
cin microquirrgica de espermatozoides del testculo puede
aumentar las tasas de recuperacin.
Incisin transuretral de los conductos eyaculadores o de un quiste
prosttico en la lnea media
Las obstrucciones distales del aparato genital las causan
comnmente infecciones de la uretra prosttica y de las gln-
dulas accesorias, o un quiste en la lnea media de la prstata. El
tratamiento de la obstruccin mediante incisin transuretral
del quiste o de los conductos eyaculadores puede originar un
aumento de la calidad del semen y, en ocasiones, un embara-
zo espontneo. Sin embargo, los resultados a largo plazo son
desalentadores.
Disfuncin sexual
Para el tratamiento de la disfuncin sexual, vanse las
Directrices de la EAU sobre la disfuncin sexual masculina.
Trastornos de la eyaculacin
Puede haber eyaculacin retrgrada y aneyaculacin:
en enfermedades neurolgicas como la esclerosis mltiple,
diabetes mellitus (neuropata) y lesiones de la mdula espi-
nal.
tras ciruga de la prstata o del cuello vesical, simpatecto-
ma y ciruga retroperitoneal, como disecciones de ganglios
linfticos por tumores testiculares.
durante un tratamiento antidepresivo.
A menudo no se encuentra la causa de una eyaculacin retr-
grada. El diagnstico se basa en la anamnesis y en el estudio
al microscopio de la orina posteyaculatoria. Tambin debe
sospecharse eyaculacin retrgrada si el volumen eyaculado es
muy bajo (eyaculacin retrgrada parcial). El objetivo esencial
del tratamiento de la eyaculacin retrgrada es eliminar la
causa del trastorno o recoger espermatozoides de la orina tras
el orgasmo.
La aneyaculacin puede tratarse por tcnicas de vibroestimula-
cin o electroeyaculacin. Es posible inducir la eyaculacin en
alrededor del 90% de los pacientes con lesiones de la mdula
espinal. Sin embargo, el semen es a menudo de baja calidad
y tiene un nmero escaso de espermatozoides mviles. Ello
explica los resultados desalentadores de las tcnicas de repro-
duccin asistida, como la inseminacin intrauterina, en los
pacientes con lesiones medulares. A menudo se necesitan la
fertilizacin in vitro y la ICSI.
(978-90-79754-70-0), disponibles para todos los miembros de la Asociacin
Europea de Urologa en su pgina de Internet, http://www.uroweb.org.
148 Incontinencia Urinaria
INCONTINENCIA URINARIA
A. Schrder, P. Abrams (copresidentes), K.-E. Andersson,
W. Artibani, C.R. Chapple, M.J. Drake, C. Hampel, A. Neisius,
A. Tubaro, J.W. Throff (presidente)
Introduccin
La incontinencia urinaria (IU) es, por mucho, ms comn
en las mujeres que en los hombres, y su prevalencia aumenta
con la edad. Para tratarla con xito, se recomienda un enfoque
estandarizado, empezando con una anamnesis minuciosa, un
examen fsico y pruebas de diagnstico bsicas en el primer
contacto del paciente con un profesional mdico.
Si el diagnstico no es evidente, o si hacen falta ms estudios,
el paciente debe ser derivado a un especialista que realizar
entonces las pruebas de diagnstico apropiadas e iniciar el
tratamiento especializado indicado.
Los algoritmos presentados aqu marcan el camino que va
del diagnstico al tratamiento. Para simplificarlos los dividi-
mos en subpoblaciones (mujeres, hombres, nios, personas
debilitadas y ancianos, y pacientes con vejiga neurgena),
construyendo el algoritmo para cada poblacin siguiendo el
mismo patrn.
Se recomienda el cuestionario validado ICIQ-SF para el estu-
dio de la incontinencia urinaria.
Cuestionario validado ICIQ-SF
Farmacoterapia
Los frmacos para el tratamiento de la incontinencia urina-
ria podran ser eficaces en ciertos pacientes, pero tienen sus
efectos secundarios, y generalmente no son usados durante
largos perodos. Por ende, parecera razonable considerarlos
terapias complementarias a los tratamientos conservadores y
quirrgicos.
Los antimuscarnicos tienen importantes ventajas clnicas en
el tratamiento de la vejiga hiperactiva. No se ha llegado a un
consenso sobre cul de los frmacos disponibles debera ser
usado como tratamiento de primera, segunda o tercera lnea.
El tratamiento ptimo debe ser personalizado y debe tomar
en consideracin tanto las comorbilidades y medicamentos
concomitantes del paciente como las caractersticas farmaco-
lgicas de los distintos frmacos.
El tratamiento farmacolgico de la incontinencia de esfuerzo
tiene como objetivo fortalecer el efecto de oclusin uretral, al
aumentar el tono de los msculos lisos y estriados de la uretra.
Existen varios frmacos que pueden contribuir a tal aumento,
pero su uso clnico ha sido limitado por su poca eficacia y/o
sus efectos secundarios.
Debido a la actual inexistencia de ensayos aleatorizados y
controlados sobre el tratamiento de la incontinencia por rebo-
samiento con parasimpaticomimticos o con antagonistas de
los adrenoreceptores 1, se debe concluir que existe solamente
una base emprica para la seleccin de tratamientos mdicos
para la incontinencia por rebosamiento. El efecto de cualquier
tratamiento mdico para la incontinencia por rebosamiento
deber ser juzgado comparndolo con el efecto de la elimina-
cin de la orina residual (la causa fundamental de la incon-
tinencia por rebosamiento) mediante cateterismo o ciruga.
Hasta la fecha no se encuentran disponibles datos clnicos que
permitan efectuar tal comparacin.
Aunque existen pruebas fiables de que los sntomas y cambios
citolgicos de la atrofia urogenital pueden ser revertidos con
terapia estrognica vaginal (local) a bajas dosis, no existe
actualmente ninguna prueba que indique que se deberan usar
estrgenos en monoterapia, o en combinacin con progestero-
nas, para tratar la incontinencia urinaria, ya que no producen
ningn efecto directo en el tracto urinario inferior.
La desmopresina fue bien tolerada en todos los estudios y pro-
dujo mejoras significativas, en comparacin con el placebo, en
la reduccin de micciones nocturnas y en el aumento de horas
de sueo ininterrumpido. El riesgo de hiponatremia parece
aumentar con la edad, con la presencia de cardiopatas y con
el aumento del volumen de orina de 24 horas, y en un metan-
lisis se ha calculado en aproximadamente un 7.6%.
Tratamiento de la incontinencia urinaria en hombres
La evaluacin inicial de los hombres debera separar los
pacientes con una incontinencia complicada, y que requeri-
rn ser derivados para recibir un tratamiento especializado, de
los que slo necesitan una evaluacin general.
Recomendaciones para el tratamiento inicial de la
incontinencia urinaria en hombres
GR
Modificacin del estilo de vida NR
Entrenamiento supervisado de los msculos del
suelo plvico para la incontinencia de esfuerzo tras
prostatectoma
B
Rgimen de micciones programadas para la vejiga
hiperactiva
C
En ausencia de signos de residuo posmiccional
importante, antimuscarnicos para sntomas de veji-
ga hiperactiva, con o sin incontinencia de urgencia
C
Los antagonistas alfadrenrgicos (alfabloqueantes)
pueden ser aadidos si tambin hay obstruccin del
cuello vesical
C
GR = grado de recomendacin; NR = no es posible hacer ninguna
recomendacin.
Tratamiento inicial de la incontinencia urinaria en hombres
ANAMNESIS
EVALUACIN
CLNICA
Goteo
posmiccional
Incontinencia con la
actividad fsica
(generalmente
postprostatectoma)
Incontinencia
mixta
Urgencia/polaquiuria,
con o sin
incontinencia
Cualquier otra alteracin
detectada; p. ej., residuo
posmiccional importante
INCONTINENCIA POR
URGENCIA sospechada
debido a hiperactividad
del detrusor
INCONTINENCIA MIXTA
(se deben tratar primero
los sntomas ms
molestos)
Fracaso
INCONTINENCIA DE
ESFUERZO
sospechada debido a
insuficiencia esfinteriana
Compresin
manual
Contraccin de
los msculos
del suelo
plvico
CONVERSAR CON EL PACIENTE SOBRE LAS OPCIONES DE
TRATAMIENTO
Modificacin del estilo de vida
Ejercicios de los msculos del piso plvico, con o sin bio-feedback
Miccin programada (entrenamiento vesical)
Productos para la incontinencia
Antimuscarnicos (vejiga hiperactiva, con o sin incontinencia por
urgencia) y antagonistas alfadrenrgicos (si tambin hay obstruccin
del cuello vesical)
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
Incontinencia complicada
Incontinencia recurrente
o total
Incontinencia asociada
con:
dolor
hematuria
infeccin recurrente
sntomas durante la
miccin
radioterapia de la
prstata
ciruga plvica radical
Evaluacin general (vase el captulo correspondiente)
Evaluacin de los sntomas urinarios y puntuacin de sntomas (con
inclusin de grfica frecuencia-volumen y cuestionario)
Valoracin de la calidad de vida y de la voluntad de seguir el
tratamiento
Examen fsico: abdominal, rectal, neurolgico sacro
Anlisis de orina, con o sin urocultivo; si hay infeccin, tratar y volver a
evaluar
Evaluacin de la funcin de los msculos del suelo plvico
Evaluacin del residuo posmiccional
DIAGNSTICO
DE
PRESUNCION
TRATAMIENTO
El especialista podra volver, primero, al tratamiento inicial si
se considera que la terapia anterior haba sido inadecuada.
La incontinencia urinaria, en hombres candidatos a ciruga,
puede ser clasificada segn su etiologa como incontinen-
cia esfinteriana (postoperatoria, postraumtica o congnita),
incontinencia vesical y fstulas:
Clasificacin etiolgica de la incontinencia urinaria
susceptible de intervencin quirrgica en hombres
Incontinencia esfinteriana
Postoperatoria
Tras prostatectoma por enfermedad benigna
Tras prostatectoma por cncer de prstata
Tras radioterapia, braquiterapia, criociruga, ultrasoni-
do focalizado de alta intensidad (HIFU) por cncer de
prstata
Tras cistectoma y neovejiga por cncer vesical
Postraumtica
Tras desgarro de la uretra prostatomembranosa y
reconstruccin de la uretra
Traumatismo del suelo plvico
Extrofia y epispadias incontinente
Incontinencia vesical
Incontinencia de urgencia (vejiga hiperactiva) refrac-
taria
Vejiga de capacidad reducida
Fstulas
HIFU = ultrasonido focalizado de alta intensidad.
Tratamiento de la incontinencia urinaria en mujeres
La evaluacin inicial de las mujeres debera separar las pacien-
tes con incontinencia complicada, y que requerirn ser deri-
vadas para recibir tratamiento especializado, de las que slo
necesitan una evaluacin general.
Las mujeres con incontinencia complicada derivadas para
recibir tratamiento especializado probablemente requerirn
evaluaciones adicionales para descartar otras patologas sub-
yacentes; es decir, citologa, uretrocistoscopia o estudios con
imgenes del tracto urinario.
ANAMNESIS/EVAL
UACIN DE
SNTOMAS
EVALUACIN
CLNICA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO Si fracasa la
terapia inicial:
esfnter urinario
artificial
cabestrillo
masculino
Alfabloqueantes,
5AR1
Corregir obstruccin
anatmica del cuello
vesical
Antimuscarnicos
Si fracasa la terapia
inicial:
Neuromodulacin
Cateterismo
intermitente
Antimuscarnicos
Corregir la
anomala
Tratar la patologa
Patologa o anomala
del tracto urinario
inferior
Concomitante con
detrusor hipoactivo
(durante el vaciado)
Con obstruccin
concomitante del
cuello vesical
INCONTINENCIA DE
ESFUERZO debido a
insuficiencia
esfinteriana
INCONTINENCIA
MIXTA
INCONTINENCIA
DE URGENCIA
debido a hiperacti-
vidad del detrusor
(durante el llenado)
Considerar:
Uretrocistoscopia
Estudios adicionales
de imgen-
Estudio urodinmico
Incontinencia asociada
con:
radioterapia de la pelvis o
a la prstata
Incontinencia con
urgencia/polaquiuria
Incontinencia
postprostatectoma
Considerar estudio urodinmico y estudios de imgenes del
tracto urinario
Uretrocistoscopia (si est indicada)
Tratamiento especializado de la incontinencia urinaria en hombres
Incontinencia con
la actividad fsica
ANAMNESIS
EVALUACIN
CLNICA
DIAGNSTICO
PROVISIONAL
TRATAMIENTO
*Sujeto a las
disposiciones
regulatorias locales.
Otros adyuvantes, tales como la electroestimulacin
Dispositivos vaginales o uretrales
Si se detecta otra
anomala; p. ej.:
Residuo
posmiccional
importante
Prolapso importante
de rganos plvicos
Masa plvica
Incontinencia complicada:
Incontinencia asociada con:
dolor
hematuria
infeccin recurrente
sntomas importantes durante la
miccin
radioterapia de la pelvis
sospecha de fstula
Vejiga hiperactiva,
con o sin
INCONTINENCIA
DE URGENCIA
sospechada debido
a hiperactividad del
detrusor
Evaluacin general
Evaluacin de los sntomas urinarios (con inclusin de grfica
frecuencia-volumen y cuestionario)
Valoracin de la calidad de vida y de la voluntad de seguir el tratamiento
Examen fsico: abdominal, rectal, neurolgico sacro
posrespuesta a la tos para demostrar incontinencia de esfuerzo, si
corresponde
Anlisis de orina, con o sin urocultivo; si hay infeccin, tratar y volver a
evaluar
Si es apropiada
Evaluacin de los niveles de estrgeno y tratar segn sea necesario
Evaluacin de la funcin de los msculos del suelo plvico
Evaluacin del residuo postmiccional
Urgencia o
polaquiuria, con o
sin incontinencia
por urgencia
Incontinencia
mixta
Incontinencia de
esfuerzo
Sospechada debido a
insuficiencia
esfinteriana
Incontinencia mixta
(Se deben tratar primero
los sntomas ms
molestos)
Modificacin del estilo de vida
Ejercicios de los msculos del suelo plvico para la incontinencia de
esfuerzo o vejiga hiperactiva
Reeducacin de la vejiga para la vejiga hiperactiva
Duloxetina1 (incontinencia de esfuerzo) o antimuscarnicos (vejiga
hiperactiva con incontinencia por urgencia)
Tratamiento inicial de la incontinencia urinaria en mujeres
Fracaso
Ciruga para incontinencia urinaria en mujeres
Procedimiento quirrgico GR
Colporrafia anterior NR
BNS transvaginal (con agujas) NR
Procedimiento de Burch: abierto A
Procedimiento de Burch: laparoscpico (slo por
cirujanos con experiencia en ciruga laparoscpi-
ca)
B
Paravaginal NR
Uretroplastia MMK NR
Cabestrillo del cuello vesical: fascia autloga A
Cabestrillos suburetrales (TVT) A
Inyeccin de agentes de relleno B
NR = no es posible hacer ninguna recomendacin; BNS = suspen-
sin del cuello vesical; GR = grado de recomendacin; MMK =
Marshall-Marchetti-Krantz; TVT = cinta vaginal sin tensin.
Tratamiento de la incontinencia urinaria en hombres y
mujeres debilitados y ancianos
Se deben realizar evaluaciones de incontinencia urinaria en
todas las personas debilitadas y ancianos, buscando los casos
activamente, porque la incontinencia urinaria es muy frecuen-
te en este grupo de pacientes. La mayora de los pacientes
pueden ser tratados con xito usando una combinacin de los
mtodos que se muestran en el siguiente algoritmo.
Algunos pacientes podran tener que ser derivados a un
especialista, entre ellos los que padecen dolor y hematuria o
comorbilidades complicadas, y los que no responden al trata-
miento inicial.
Tratamiento especializado de la incontinencia urinaria en mujeres
TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
EVALUACIN
CLNICA
ANAMNESIS/
EVALUACIN DE
SNTOMAS
Incontinencia con
la actividad fsica
Incontinencia
mixta
Incontinencia con
urgencia/
polaquiuria
Evaluar para detectar movilidad o prolapso de rganos plvicos
Considerar estudio de imagen- del tracto urinario/suelo plvico
Estudio urodinmico (vase el texto)
INCONTINENCIA
asociada con
vaciado
incompleto de la
vejiga
INCONTINENCIA
POR
HIPERACTIVIDAD
DEL DETRUSOR
INCONTINENCIA
MIXTA (USI/DOI)
(Se deben tratar
primero los sntomas
ms molestos)
INCONTINENCIA DE
ESFUERZO
URODINMICO (USI)
inicial:
Ciruga para la
incontinencia de
esfuerzo
agentes de relleno
cintas y cabestrillos
colposuspensin
esfnter urinario
artificial
inicial:
Toxina botulnica
Neuromodulacin
Ampliacin vesical
Corregir obstruccin
anatmica del cuello
vesical (p. ej., prolapso
genitourinario)
Cateterismo
intermitente
Corregir la anomala
Tratar la patologa
Obstruccin del
cuello vesical
Detrusor
hipoactivo
Anomala o patologa del
tracto urinario inferior
Considerar:
Uretrocistoscopia
Otros estudios de imgen
Estudio urodinmico
Incontinencia complicada:
Incontinencia asociada con:
dolor
hematuria
infeccin recurrente
sntomas durante la miccin
radioterapia de la pelvis
sospecha de fstula
El tratamiento especializado tiene que ser personalizado, por-
que depende en gran medida del estado del paciente.
La edad no es una contraindicacin para el tratamiento qui-
rrgico de la incontinencia, pero a los pacientes se les deber
realizar una evaluacin minuciosa antes de la ciruga.
Para algunos pacientes, el nico resultado posible ser la con-
tencin de la incontinencia urinaria (p. ej., compresas).
Tratamiento de la incontinencia urinaria neurgena
La preservacin de la funcin renal, junto con el control uri-
nario, es un objetivo importante del tratamiento de la incon-
tinencia urinaria neurgena. Tambin es preciso considerar el
impacto social, el grado de discapacidad y la calidad de vida.
Para un diagnstico detallado de la funcin del tracto urina-
Modificacin del estilo de
vida
Terapias conductuales
Considerar la adicin y
ensayo de antimuscarnicos
Tratar el estreimiento
Revisar los medicamentos
Considerar el ensayo de
alfabloqueantes (en hombres)
Drenaje por catter si hay
residuo posmiccional de
200-500 ml y luego reevaluar
(vase el texto)
Modificacin del estilo de
vida
Ejercitacin de los
msculos del piso plvico
Si no hay mejora suficiente, reevaluar las comorbilidades contribuyentes, con o sin disfuncin, y tratarlas
Incontinencia urinaria asociada
con:
Dolor
Hematuria
Infeccin sintomtica
recurrente del tracto urinario
Masa plvica
Irradiacin de la pelvis
Ciruga plvica o del tracto
urinario inferior
Prolapso que sobrepasa el
himen (en mujeres)
Sospecha de fstula
Evaluar, tratar y reevaluar las afecciones potencialmente
tratables, incluidas las comorbilidades relevantes y las
actividades de la vida diaria
Evaluar la calidad de vida, el deseo de tratamiento, los
objetivos del tratamiento, el tratamiento previo, y las
preferencias del cuidador
Examen fsico enfocado que incluya la funcin cognitiva,
la movilidad y exmenes neurolgicos y rectales
Anlisis de orina
Considerar el uso de una grfica frecuencia-volumen o la
verificacin de prdidas de orina, especialmente con la
presencia de nocturia
Incontinencia de urgencia Residuo posmiccional importante Incontinencia de esfuerzo
Delirio
Infeccin
Frmacos
Poliuria
Movilidad reducida
Retencin fecal y otros
factores
Evitar el sobretratmiento
de la bacteriuria asintomtica
ANAMNESIS /
EVALUACIN DE
SNTOMAS
Bsqueda activa de casos en hombres
y mujeres debilitados y ancianos
EVALUACIN
CLNICA
DIAGNSTICO
CLNICO
TRATAMIENTO
INICIAL
TRATAMIENTO
CONTINUO y
REEVALUACIN
Si sigue sin una mejora suficiente, o si estn presentes sntomas asociados graves, considerar
la derivacin a un especialista, segn sea apropiada al tomar en cuenta las comorbilidades y
las preferencias del paciente
Tratamiento de la incontinencia urinaria en hombres y mujeres debilitados y ancianos
rio inferior en pacientes neurolgicos, no son suficientes la
anamnesis y la evaluacin clnica; para hacer el diagnstico y
determinar el pronstico, es esencial realizar una evaluacin
urodinmica.
Si fracasa el tratamiento emprico inicial, est indicado el
tratamiento especializado temprano para todos los casos de
incontinencia neurgena.
Tratamiento inicial de la incontinencia urinaria neurgena
ANAMNESIS
NIVEL DE LESIN
EVALUACIN CLNICA
DIAGNSTICO
PROVISIONAL
TRATAMIENTO
Lesin suprapontina del cerebro
(p. ej., enfermedad de Parkinson,
accidente cerebrovascular,
esclerosis mltiple)
Estos mtodos aportarn datos bsicos, pero no permiten un diagnstico neurolgico preciso
Incontinencia de esfuerzo debido
a insuficiencia esfinteriana
Incontinencia urinaria debido a hiperactividad del esfnter
Vaciado incompleto (residuo
posmiccional importante)
Residuo posmiccional
insignificante
Segn la cooperacin y
movilidad:
Modificacin del
comportamiento
Antimuscarnicos
Dispositivos externos
Cateterismo transuretral
Tratamiento especializado preferido para un tratamiento ms personalizado
Modificacin del comportamiento
Fracaso Fracaso Fracaso
Cateterismo intermitente con o sin
Antimuscarnicos
Lesin medular infrapontina
suprasacra (p. ej., traumatismo,
esclerosis mltiple)
Lesin de nervios perifricos (p. ej.,
ciruga plvica radical)
Lesin del cono medular/cauda
equina (p. ej., prolapso de disco
lumbar)
Anamnesis adicional
Evaluacin general, a incluir evaluacin en casa
Diario vesical y puntuacin de sntomas
Valoracin del nivel funcional, de la calidad de vida y de la voluntad de seguir el tratamiento
Examen fsico: evaluacin de la sensibilidad en los dermotomas lumbosacros, del tono anal y de la
contraccin voluntaria del esfnter anal y de los reflejos bulbocavernoso y anal y la marcha.
Anlisis de orina con urocultivo (si hay infeccin, tratar segn sea necesario)
Estudios de imgen del tracto urinario, creatinina en suero: si son anormales, tratamiento especializado
Residuo posmiccional por palpacin abdominal u, opcionalmente, por ecografa
Tratamiento de la incontinencia urinaria en nios
Segn el consenso de 2006 de la ICCS, la incontinencia urina-
ria en nios se define como la miccin en lugares o momen-
tos inapropiados, en un nio de 5 aos o ms.
Se debe hacer una distincin entre la enuresis nocturna y
la incontinencia urinaria. Antes de calificar la incontinencia
urinaria de funcional y proceder a su tratamiento, se deben
descartar anomalas anatmicas del tracto urinario.
Tratamiento especializado de la incontinencia urinaria neurgena
En ciertos casos, un estoma de derivacin podra ser una opcin
NIVEL Y EXTENSIN DE LA
LESIN, ANAMNESIS Y
EVALUACIN CLNICA
EVALUACIN
ESPECIALIZADA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Esfnter artificial
Cabestrillo del cuello
vesical
Cintas suburetrales
Agentes de relleno
Ciruga del cuello vesical
Cierre del cuello vesical
DDE = disinergia detrusor-esfnter
AM = antimuscarnicos
SDAF = desaferentizacin sacra
SARS = estimulacin de races sacras anteriores
CI = cateterismo intermitente
ITU = incisin transuretral
Stents intrauretrales
ITU del esfnter
Toxina botulnica en
el esfnter
SDAF + CI
SDAF + SARS
Toxina botulnica
en el detrusor
Enterocistoplastia
Autoampliacin
Comportamiento
CI + AM
Vaciado provocado
Cateterismo intravesical + AM
Dispositivos externos + AM
CI + AM
Cateterismo
intravesical + AM
CI
Bloqueantes alfa 1
Electroestimulacin
vesical
Compresin vesical
Micciones programadas
Incontinencia de esfuerzo
debido a insuficiencia
esfinteriana
Incontinencia asociada con
vaciado incompleto de la
vejiga, debido a
hipoactividad del detrusor o
hiperactividad del esfnter
Incontinencia urinaria debido a
hiperactividad del detrusor
Evaluacin urodinmica (considerar la necesidad de realizar imgenes simultneas / EMG)
Estudios de imgen del tracto urinario; si hay anomalas, ecografa renal
Evaluacin neurofisiolgica de lesiones perifricas
Lesin de nervios perifricos (p. ej., ciruga
plvica radical); lesin del cono
medular/cauda equina (p. ej., prolapso de
disco lumbar)
Lesin medular infrapontina
suprasacra (p. ej.,
traumatismo, esclerosis
mltiple)
Lesiones cerebrales suprapontinas
(p. ej., enfermedad de Parkinson,
accidente cerebrovascular,
esclerosis mltiple)
Con disinergia
detrusor-esfnter
Sin disinergia
detrusor-esfnter
Tratamiento inicial de la incontinencia urinaria en nios
ANAMNESIS/EVALUA
CIN DE SNTOMAS
Enuresis nocturna
(monosintomtica)
Enuresis diurna enuresis
nocturna
Urgencia/frecuencia
Sntomas durante la miccin
asociada con:
anomalas del tracto urinario
neuropata
ciruga plvica
Sntomas durante la miccin
Infeccin urinaria recurrente
EVALUACIN CLNICA
Evaluacin general (vase el captulo correspondiente)
Examen fsico: abdominal, perineal, genitales externos, espalda/columna,
neurolgico
Evaluar la funcin del intestino; si hay estreimiento, tratar y volver a evaluar
Anlisis de orina urocultivo; si hay infeccin, tratar y volver a evaluar
Evaluar el residuo posmiccional por palpacin abdominal u, opcionalmente, por
ecografa
DIAGNSTICO
PROVISIONAL
ENURESIS NOCTURNA
MONOSINTOMTICA
INCONTINENCIA
DE URGENCIA
INFECCIN
RECURRENTE
VACIADO
DISFUNCIONAL
Cualquier otra
anomala que se
detecte; p. ej.,
residuo
posmiccional
TRATAMIENTO
Explicacin/educacin
Diario vesical
Alarma
Desmopresina
Educacin de la
vejiga
Antimuscarnicos
Alarma
Desmopresina
Fracaso Fracaso
Tratamiento especializado de la incontinencia urinaria en nios
ANAMNESIS Y
EXAMEN FSICO
POR ESPECIALISTA
EVALUACIN
CLNICA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Incontinencia sin sospecha de anomala del
tracto urinario
INCONTINENCIA DE
ESFUERZO
HIPERACTIVIDAD DEL
DETRUSOR/ACOMODACION
VESICAL DISMINUIDA
VACIADO
DISFUNCIONAL
CAUSAS ANATMICAS
DE LA INCONTINENCIA
URINARIA
Corregir la
anomala (vase:
tratamiento
quirrgico en nios)
Mitrofanoff si fracasa el
cateterismo intermitente
Toxina botulnica
Ampliacin vesical
Esfnter urinario
artificial
Cabestrillo
Agentes de relleno
Educacin de los
msculos del suelo
plvico
Educacin vesical
Antimuscarnicos
Tratamiento del intestino
Micciones programadas
Relajacin del suelo plvico
bio feedback
Farmacoterapia
antimuscarnicos
alfabloqueantes
Cateterismo intermitente
Tratamiento del intestino
Antibitico si hay infeccin
Incontinencia con sospecha de anomala del
tracto urinario
si es anormal
Considerar:
cistrografa permiccional
Gammagrafa renal
Estudio urodinmico
Uretrocistoscopia
Estudio de imagen de la
columna
Anlisis de orina: Si hay ITU, tratar y volver a
evaluar segn sea apropiado
Tratar la disfuncin intestinal y volver a
evaluar
Considerar la necesidad de estudio
urodinmico
Ecografa renal/vesical
Evaluar el residuo posmiccional
Flujo electromiografa
Evaluacin del comportamiento
Fracaso Fracaso
Fracaso
}
Este breve texto se basa en las directrices ms exhaustivas de la EAU (ISBN
978-90-79754-09-0), que se encuentran a la disposicin de todos los miembros
de la Asociacin Europea de Urologa (European Association of Urology) en
su sitio web: www.uroweb.org
162 Infecciones Urolgicas
Guas ClniCas sobre las
infeCCiones urolGiCas
M. Grabe (Presidente), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto,
M. ek, K.G. Naber, P. Tenke, F. Wagenlehner
introduccin
Las infecciones del aparato urinario plantean un problema
sanitario grave, fundamentalmente debido a la frecuencia con
la que se presentan. Las pruebas clnicas y experimentales
respaldan la idea de que el mecanismo causal ms comn de
las infecciones del tracto urinario (ITU) es el ascenso por la
uretra de microorganismos, especialmente de origen intestinal
(es decir, Escherichia coli y otras bacterias intestinales). Tal
mecanismo ofrece adems una explicacin lgica a la mayor
tasa de ITU en las mujeres y al aumento del riesgo de infeccin
despus del uso de catteres o instrumentacin vesical.
Clasificacin y definiciones
Por motivos clnicos prcticos, las infecciones del tracto urina-
rio y las del aparato genital masculino se clasifican en grupos
definidos por los sntomas clnicos predominantes (tabla 1).
Tabla 1: Clasificacin de las infecciones del tracto
urinario y del aparato genital masculino
ITU inferior no complicada (cistitis)
Pielonefritis no complicada
ITU complicada con o sin pielonefritis
Urosepsis
Uretritis
Prostatitis, epididimitis, orquitis
Las definiciones de bacteriuria y piuria aparecen en la Tabla 2.
Tabla 2: bacteriuria significativa en adultos
1.
>
10
3
uropatgenos/ml de orina de la mitad de la miccin
en la cistitis aguda no complicada en mujeres
2.
>
10
4
en la pielonefritis aguda no complicada en mujeres
3.
>
10
5
en mujeres o 10
4
uropatgenos/ml de orina de mitad de
la miccin en varones (o en orina recogida directamente
del catter en mujeres) con ITU complicadas
4. En una muestra obtenida por puncin vesical suprapbi-
ca, cualquier recuento bacteriano es significativo.
Bacteriuria asintomtica
Se define como dos urocultivos positivos realizados con ms
de 24 horas de separacin que contienen 10
5
uropatgenos/
ml de la misma cepa bacteriana (por lo general slo puede
detectarse la especie).
Piuria
Se diagnostica piuria cuando hay 10 leucocitos por campo a
gran aumento (CGA) (x400) en el sedimento resuspendido
de una alcuota de orina centrifugada o por mm
3
de orina no
centrifugada. Para la exploracin habitual tambin pueden
emplearse tiras reactivas, incluida una prueba de leucocito
esterasa y valoraciones de hemoglobina y nitritos.
Uretritis
La uretritis sintomtica se caracteriza por la disuria y la secre-
cin purulenta.
Clasificacin de la prostatitis/sndrome de dolor plvico crnico
(SDPC)
Se recomienda el uso de la clasificacin del National Institute
for Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK/NIH)
(Tabla 3).
Tabla 3: Clasificacin de la prostatitis segn el
niDDK/niH
I Prostatitis bacteriana aguda (PBA)
II Prostatitis bacteriana crnica (PBC)
III Sndrome de dolor plvico crnico (SDPC)
A. SDPC inflamatorio: leucocitos en secrecin prost-
tica espontnea (SPE)/orina posmasaje prosttico
(VB3)/semen
B. SDPC no inflamatorio: sin leucocitos en SPE/VB3/
semen
IV Prostatitis inflamatoria asintomtica (prostatitis histol-
gica)
Epididimitis, orquitis
La mayora de los casos de epididimitis, con o sin orquitis, los
causan uropatgenos comunes. La obstruccin infravesical y
las malformaciones urogenitales son factores de riesgo de este
tipo de infeccin. En los varones jvenes hay que considerar
la infeccin por Chlamydia trachomatis.
Diagnstico
ITU (en general)
Para el diagnstico habitual se recomienda una adecuada
anamnesis de la enfermedad y realizar una exploracin fsica y
anlisis de orina con tira reactiva para leucocitos, eritrocitos y
nitritos. Excepto en los episodios aislados de ITU inferior no
complicada (cistitis) en mujeres premenopusicas sanas, en
los dems tipos de ITU se recomienda un urocultivo antes del
tratamiento, ya que permite ajustar el tratamiento antimicro-
biano en caso necesario.
Pielonefritis
En caso de sospecha de pielonefritis, puede ser necesario eva-
luar las vas urinarias superiores para descartar la presencia en
ellas de obstruccin o clculos.
Uretritis
Una tincin de Gram de la secrecin o un frotis uretral que
muestre ms de cinco leucocitos por CGA (x1.000) indica
la existencia de uretritis pigena; en caso de gonorrea, los
gonococos se localizan intracelularmente como diplococos
gramnegativos. Una prueba de esterasa leucocitaria positiva o
la presencia de ms de 10 leucocitos por CGA (x400) en una
muestra de la primera orina de la maana son diagnsticas.
Prostatitis/SDPC
En los pacientes con sntomas similares a los de la prostatitis
debe hacerse un intento de distinguir entre la prostatitis bac-
teriana y el SDPC. El mejor medio para ello es la prueba de
los cuatro vasos de Mearse y Stamey, si pueden descartarse las
ITU y las ETS.
Tabla 4: Tratamientos antimicrobianos recomendados en urologa
Diagnstico Patgeno/especie ms frecuente Tratamiento antimicrobiano emprico
inicial
Duracin del trata-
miento
Cistitis aguda no
complicada
E. coli
Klebsiella
Proteus
Estafilococos
TMP-SMX
Nitrofurantona
Fosfomicina trometamol
Pivmecilinam
Fluoroquinolona (altern.)
1,2
3 das
(5-)7 das
1 da
(3-)7 das
(1-)3 das
Pielonefritis aguda no
complicada
E. coli
Proteus
Klebsiella
Otras bacterias intestinales
Estafilococos
Fluoroquinolona
1
Cefalosporina (grupo 3a)
Alternativas:
Aminopenicilina/IBL
Aminoglucsido
7-10 das
ITU complicada E. coli
Enterococos
Pseudomonas
Estafilococos
Fluoroquinolona
1
Aminopenicilina/IBL
Cefalosporina (grupo 2)
Aminoglucsido
Si el tratamiento inicial fracasa en
1-3 das o en casos clnicamente graves:
Frmaco activo contra Pseudomonas:
Fluoroquinolona, si no se us ini-
cialmente
Acilaminopenicilina/IBL
Cefalosporina (grupo 3b)
Carbapenem
Aminoglucsido
En caso de Candida:
Fluconazol
Anfotericina B
3-5 das tras la defer-
vescencia o el con-
trol/eliminacin de
factor de riesgo
ITU nosocomial Klebsiella
Proteus
Pielonefritis aguda
complicada
Enterobacter
(Candida)
Tabla 4: Tratamientos antimicrobianos recomendados en urologa
Diagnstico Patgeno/especie ms frecuente Tratamiento antimicrobiano emprico
inicial
Duracin del trata-
miento
Cistitis aguda no
complicada
E. coli
Klebsiella
Proteus
Estafilococos
TMP-SMX
Nitrofurantona
Fosfomicina trometamol
Pivmecilinam
Fluoroquinolona (altern.)
1,2
3 das
(5-)7 das
1 da
(3-)7 das
(1-)3 das
Pielonefritis aguda no
complicada
E. coli
Proteus
Klebsiella
Estafilococos
Fluoroquinolona
1
Alternativas:
Aminopenicilina/IBL
Aminoglucsido
7-10 das
ITU complicada E. coli
Enterococos
Pseudomonas
Estafilococos
Fluoroquinolona
1
Aminopenicilina/IBL
Cefalosporina (grupo 2)
Aminoglucsido
Si el tratamiento inicial fracasa en
1-3 das o en casos clnicamente graves:
Frmaco activo contra Pseudomonas:
Fluoroquinolona, si no se us ini-
cialmente
Acilaminopenicilina/IBL
Cefalosporina (grupo 3b)
Carbapenem
Aminoglucsido
En caso de Candida:
Fluconazol
Anfotericina B
3-5 das tras la defer-
vescencia o el con-
trol/eliminacin de
factor de riesgo
ITU nosocomial Klebsiella
Proteus
Pielonefritis aguda
complicada
Enterobacter
(Candida)
Tratamiento y profilaxis
El tratamiento de las ITU depende de diversos factores. En la
tabla 4 se resumen los patgenos ms comunes, los frmacos
antimicrobianos y la duracin del tratamiento de los distintos
procesos. Puede recomendarse tratamiento profilctico a los
pacientes con ITU recidivante. Las pautas que aparecen en la
tabla 5 tienen un efecto comprobado de prevencin de la ITU
recidivante en las mujeres.
Prostatitis
aguda crnica
Epididimitis aguda
E. coli
Pseudomonas
Enterococos
Estafilococos
Chlamydia
Ureaplasma
Fluoroquinolona
1

Alternativa en la prostatitis bacteriana
aguda:
Cefalosporina (grupo 3a/b)
En caso de Chlamydia o Ureaplasma:
Doxiciclina
Macrlido
Agudo:
2-4 semanas
Crnico:
4-6 semanas o ms
Urosepsis E. coli
Tras intervenciones urolgicas
patgenos multirresistentes:
Pseudomonas
Proteus
Serratia
Enterobacter
Fluoroquinolona
1
Acilaminopenicilina/IBL activo contra
Pseudomonas
Carbapenem
Aminoglucsido
3-5 das tras la
defervescencia o el
control/eliminacin
del factor de riesgo
IBL = inhibidor de betalactamasas; ITU = infeccin de tracto urinario
1
Fluoroquinolona con excrecin principalmente renal (vase el texto).
2
Siempre que sea posible, se evitarn las fluoroquinolonas en la cistitis no complicada.
slo en las zonas con una tasa de resistencia < 20% (de E. coli).
Casos especiales
ITU durante el embarazo.
La bacteriuria asintomtica se trata con una pauta de siete
das basada en las pruebas de sensibilidad. Como profilaxis
de las infecciones recidivantes (sintomticas o asintomticas)
pueden utilizarse 125-250 mg/da de cefalexina o 50 mg/da
de nitrofurantona.
ITU en mujeres posmenopusicas.
Para las mujeres con infecciones recurrentes, se recomienda el
Prostatitis
aguda crnica
Epididimitis aguda
E. coli
Pseudomonas
Enterococos
Estafilococos
Chlamydia
Ureaplasma
Fluoroquinolona
1

Alternativa en la prostatitis bacteriana
aguda:
En caso de Chlamydia o Ureaplasma:
Doxiciclina
Macrlido
Agudo:
2-4 semanas
Crnico:
4-6 semanas o ms
Urosepsis E. coli
Tras intervenciones urolgicas
patgenos multirresistentes:
Pseudomonas
Proteus
Serratia
Enterobacter
Fluoroquinolona
1
Acilaminopenicilina/IBL activo contra
Pseudomonas
Carbapenem
Aminoglucsido
3-5 das tras la
defervescencia o el
control/eliminacin
del factor de riesgo
IBL = inhibidor de betalactamasas; ITU = infeccin de tracto urinario
1
Fluoroquinolona con excrecin principalmente renal (vase el texto).
2
Siempre que sea posible, se evitarn las fluoroquinolonas en la cistitis no complicada.
slo en las zonas con una tasa de resistencia < 20% (de E. coli).
estriol intravaginal. Si no es eficaz, debe aadrsele profilaxis
antibitica.
ITU en nios.
Los perodos de tratamiento deben prolongarse a 7-10 das. No
deben utilizarse tetraciclinas ni fluoroquinolonas debido a sus
efectos adversos en dientes y cartlagos.
ITU agudas no complicadas en varones jvenes.
El tratamiento debe durar al menos siete das.
ITU complicadas debidas a trastornos urolgicos.
Para lograr una curacin permanente tendr que tratarse el
trastorno subyacente. Cuando sea posible, el tratamiento debe
basarse en un urocultivo para evitar inducir cepas resistentes.
La sepsis en urologa (urosepsis).
Los pacientes con ITU pueden desarrollar sepsis. Los signos
precoces de respuesta inflamatoria sistmica (fiebre o hipo-
termia, taquicardia, taquipnea, hipotensin, oliguria, leuco-
penia) deben considerarse los primeros signos de un posible
fallo multiorgnico. Adems de un tratamiento antibitico
apropiado, pueden ser necesarias medidas de reanimacin
cardiovascular en colaboracin con un especialista en cuida-
dos intensivos. Deber drenarse cualquier obstruccin en las
vas urinarias.
Tabla 5: recomendaciones para la profilaxis antimicro-
biana de las iTu recidivantes no complicadas
Frmaco
1
Dosis
Pauta habitual
Nitrofurantona 50 mg/da
Nitrofurantona macrocristalina 100 mg/da
TMP-SMX 40/200 mg/da o
tres veces por semana
TMP 100 mg/day
Fosfomicina trometamol 3 g/10 day
Infecciones intercurrentes
Ciprofloxacino 125 mg/da
Norfloxacino 200-400 mg/da
Pefloxacino 800 mg/semanas
Durante el embarazo
Cefalexina 125 mg/da
Cefaclor 250 mg/da
TMP = trimetoprim-sulfametoxazol.
1
Tomado al acostarse.
Seguimiento de los pacientes con ITU
Para el seguimiento habitual tras ITU no complicadas y
pielonefritis en mujeres, basta el anlisis de orina con tiras
reactivas.
En las mujeres con recidiva de la ITU antes de dos semanas,
se recomiendan un nuevo urocultivo con pruebas antimi-
crobianas y la exploracin de las vas urinarias.
En los ancianos, una ITU recidivante justifica una explora-
cin completa del traco urinario.
En los varones con ITU, debe realizarse una exploracin
urolgica en los adolescentes, en los casos con infeccin
recidivante y en todos los casos de pielonefritis. Esta reco-
mendacin tambin debe seguirse en los pacientes con
prostatitis, epididimitis y orquitis.
En los nios, estn indicadas investigaciones despus de
dos episodios de ITU en las chicas y de un episodio en
los chicos. Las pruebas recomendadas son la ecografa del
aparato urinario y una cistouretrografa.
Uretritis
Las directrices de tratamiento siguientes cumplen las recomen-
daciones del Center for Disease Control and Prevention (2002).
Para el tratamiento de la gonorrea pueden recomendarse los
antimicrobianos siguientes:
De primera eleccin
Cefixima, 400 mg por va
oral en una sola dosis
Ceftriaxona, 1 g IM en una
sola dosis
(IM con anestsico local)
De segunda eleccin
Ciprofloxacino, 500 mg por
va oral u
Ofloxacino, 400 mg por va
oral o Levofloxacino, 250 mg
por va oral en una sola dosis
Como la gonorrea va a menudo acompaada de infeccin
por clamidias, debe aadirse un tratamiento activo contra
las clamidias. El tratamiento siguiente se ha aplicado con
xito en infecciones por Chlamydia trachomatis:
De primera eleccin
Azitromicina, 1 g (= 4 caps
@ 250 mg) por va oral en
una sola dosis
Doxiciclina,
100 mg 2 veces al da por va
oral durante 7 das
De segunda eleccin
Eritromicina, 500 mg 4 veces
al da por va oral durante
7 das
Ofloxacino, 2 veces al das
300 mg por va oral o
Levofloxacino, 500 mg una
vez al da por va oral duran-
te 7 das
Si el tratamiento fracasa, debe considerarse la posibilidad de
una infeccin por Trichomonas vaginalis, Mycoplasma o ambas.
stas pueden tratarse con una combinacin de metronidazol
(3 g por va oral en una sola dosis) y eritromicina (500 mg por
va oral, 4 veces al da durante 7 das).
Prostatitis
La prostatitis bacteriana aguda puede ser una infeccin grave.
Es necesario administrar por va parenteral dosis altas de un
antibitico bactericida como un aminoglucsido y un deriva-
do de la penicilina o una cefalosporina de tercera generacin
hasta que disminuya la fiebre y los parmetros de infeccin
vuelvan a la normalidad. En los casos menos graves puede
administrarse una fluoroquinolona por va oral durante al
menos 10 das.
En la prostatitis bacteriana crnica y en el SDPC debe
administrarse una fluoroquinolona o trimetoprim por va oral
durante dos semanas a partir del diagnstico inicial. Debe vol-
ver a evaluarse al paciente tras este plazo, y slo se mantendr
el tratamiento antibitico si los cultivos previos al tratamiento
fueron positivos o si el paciente presenta respuesta al trata-
miento. Se recomienda un perodo de tratamiento completo
de 4-6 semanas.
Tratamiento combinado con antibiticos y bloqueadores alfa:
Los estudios urodinmicos han mostrado una mayor presin
de cierre de la uretra en los pacientes con prostatitis crnica.
Se ha informado de que con el tratamiento combinado con
bloqueadores alfa y antibiticos se logra una tasa de curacin
mayor que con los antibiticos solos en el SDPC. Muchos ur-
logos son partidarios de esta opcin de tratamiento.
Ciruga: En el tratamiento de la prostatitis debe evitarse por lo
general la ciruga, excepto para drenar abscesos prostticos.
Epididimitis, orquitis
Antes del tratamiento antimicrobiano deben obtenerse un
frotis uretral y una muestra de orina de la mitad de la miccin
para anlisis microbiolgico. El tratamiento farmacolgico
de primera eleccin deben ser las fluoroquinolonas, preferi-
blemente las activas contra C. trachomatis (p. ej., ofloxacino,
levofloxacino) debido a su espectro antibacteriano amplio y a
su fcil difusin en los tejidos del aparato urogenital.
En los casos causados por C. trachomatis tambin puede con-
tinuarse el tratamiento con 200 mg/da de doxiciclina hasta
un perodo de tratamiento total de al menos dos semanas.
Los macrlidos son frmacos alternativos. En los casos de
infeccin por C. trachomatis tambin debe tratarse a la pareja
sexual.
Profilaxis antibacteriana preoperatoria en la ciruga uro-
lgica surgery
El objetivo principal de la profilaxis antimicrobiana en uro-
loga es prevenir infecciones genitourinarias sintomticas o
febriles como la pielonefritis aguda, la prostatitis, la epididimi-
tis y la sepsis urinaria, as como las infecciones graves de las
heridas. En la tabla 6 se enumeran las recomendaciones para
la profilaxis antibacteriana preoperatoria a corto plazo en las
intervenciones urolgicas habituales.
Asociacin Europea de Urologa en su pgina de Internet: http://www.uroweb.
org.
Tabla 6: recomendaciones para la profilaxis antibacteriana perioperatoria en urologa
Procedimiento Patgenos
(habituales)
Profilaxis
(estandar)
Antibiticos Observaciones
Procedimientos diagnsticos
Biopsia transrectal de
prstata
Bacterias intestinales
Anaerobios?
Todos los
pacientes
Fluoroquinolonas
TMP SMX
Metronidazol?
1
Dosis nica eficaz en caso
de riesgo bajo. Considerar
pauta prolongada en
pacientes con riesgo
Cistoscopia
Estudio urodinmico
Enterococos
Estafilococos
No TMP SMX
Cefalosporina de 2 generacin
Considerar en pacientes con
riesgo
Ureteroscopia Bacterias intestinales
Enterococos
Estafilococos
No TMP SMX
No hay estudios
Ciruga endourolgica y LEOC
LEOC Bacterias intestinales
Enterococos
No TMP SMX
Cefalosporina de 2 o 3
generacin
Aminopenicilina/IBL
a
En pacientes con
endoprtesis o sonda de
nefrostoma u otro factor de
riesgo
Ureteroscopia por clculo
distal no complicado
Enterococos
Estafilococos
No TMP SMX
Cefalosporina de 2 o
3 generacin
Aminopenicilina/IBL
Fluoroquinolonas
Considerar en pacientes de
riesgo
Ureteroscopia de clculo
proximal o impactado y
extraccin percutnea del
clculo
Enterococos
Estafilococos
Todos los
pacientes
TMP SMX
generacin
Aminopenicilina/IBL
Fluoroquinolonas
Pauta corta, duracin por
determinar Se sugiere por
va intravenosa
Tabla 6: recomendaciones para la profilaxis antibacteriana perioperatoria en urologa
Procedimiento Patgenos
(habituales)
Profilaxis
(estandar)
Antibiticos Observaciones
Procedimientos diagnsticos
Biopsia transrectal de
prstata
Anaerobios?
Todos los
pacientes
Fluoroquinolonas
TMP SMX
Metronidazol?
1
Dosis nica eficaz en caso
de riesgo bajo. Considerar
pauta prolongada en
pacientes con riesgo
Cistoscopia
Estudio urodinmico
Enterococos
Estafilococos
No TMP SMX
riesgo
Ureteroscopia Bacterias intestinales
Enterococos
Estafilococos
No TMP SMX
No hay estudios
Ciruga endourolgica y LEOC
LEOC Bacterias intestinales
Enterococos
No TMP SMX
generacin
Aminopenicilina/IBL
a
En pacientes con
endoprtesis o sonda de
nefrostoma u otro factor de
riesgo
Ureteroscopia por clculo
distal no complicado
Enterococos
Estafilococos
No TMP SMX
Cefalosporina de 2 o
3 generacin
Aminopenicilina/IBL
Fluoroquinolonas
Considerar en pacientes de
riesgo
Ureteroscopia de clculo
proximal o impactado y
extraccin percutnea del
clculo
Enterococos
Estafilococos
Todos los
pacientes
TMP SMX
generacin
Aminopenicilina/IBL
Fluoroquinolonas
Pauta corta, duracin por
determinar Se sugiere por
va intravenosa
RTU de prstata Bacterias intestinales
Enterococos
Todos los
pacientes
TMP SMX
generacin
Aminopenicilina/IBL
Los pacientes con riesgo
bajo y prstatas pequeas
no precisan profilaxis
RTU de tumor vesical Bacterias intestinales
Enterococos
No TMP SMX
generacin
Aminopenicilina/IBL
riesgo y tumores grandes
Ciruga urolgica abierta o laparoscpica
2
Intervenciones limpias Patgenos
relacionados con
la piel, como
estafilococos
Uropatgenos
asociados con
catteres
No Considerar en pacientes con
riesgo alto
No se precisa tratamiento
si se implanta un catter
postoperatorio por un plazo
breve
Limpia-contaminada
(apertura de vas urinarias)
Enterococos
Estafilococos
Recomen-
dado
TMP SMX
generacin
Aminopenicilina/IBL
Pauta preoperatoria nica
Limpia-contaminada/
contaminada (uso de
segmentos intestinales)
Enterococos
Anaerobios
Bacterias relacionadas
con la piel
Todos los
pacientes
generacin
Metronidazol
Como para la ciruga de
colon
Implante de prtesis Bacterias relacionadas
con la piel, como
estafilococos
Todos los
pacientes
generacin
Penicilina (estable a la
penicilinasa)
IBL = inhibidor de betalactamasas; TMP SMX = trimetoprim con o sin sulfametoxazol (cotrimoxazol); RTU = reseccin transuretral.
1
No hay pruebas que respalden el uso de metronidazol en biopsias de prstata.
2
Clasificaciones de la contaminacin del campo quirr-
gico (CDC).
RTU de prstata Bacterias intestinales
Enterococos
Todos los
pacientes
TMP SMX
generacin
Aminopenicilina/IBL
Los pacientes con riesgo
bajo y prstatas pequeas
no precisan profilaxis
RTU de tumor vesical Bacterias intestinales
Enterococos
No TMP SMX
generacin
Aminopenicilina/IBL
riesgo y tumores grandes
Ciruga urolgica abierta o laparoscpica
2
Intervenciones limpias Patgenos
relacionados con
la piel, como
estafilococos
Uropatgenos
asociados con
catteres
No Considerar en pacientes con
riesgo alto
No se precisa tratamiento
si se implanta un catter
postoperatorio por un plazo
breve
Limpia-contaminada
(apertura de vas urinarias)
Enterococos
Estafilococos
Recomen-
dado
TMP SMX
generacin
Aminopenicilina/IBL
Pauta preoperatoria nica
Limpia-contaminada/
contaminada (uso de
segmentos intestinales)
Enterococos
Anaerobios
Bacterias relacionadas
con la piel
Todos los
pacientes
generacin
Metronidazol
Como para la ciruga de
colon
Implante de prtesis Bacterias relacionadas
con la piel, como
estafilococos
Todos los
pacientes
generacin
Penicilina (estable a la
penicilinasa)
IBL = inhibidor de betalactamasas; TMP SMX = trimetoprim con o sin sulfametoxazol (cotrimoxazol); RTU = reseccin transuretral.
1
No hay pruebas que respalden el uso de metronidazol en biopsias de prstata.
2
Clasificaciones de la contaminacin del campo quirr-
gico (CDC).
EAU Guas de Bolsillo
(seleccin guas traducidas)
181 Disfuncin Neurgena Del Tracto Urinario Inferior
DISFUNCIN NEURGENA DEL TRACTO
URINARIO INFERIOR
M. Sthrer (presidente), B. Blok, D. Castro-Diaz, E. Chartier-
Kastler, P. Denys, G. Kramer, J. Pannek, G. del Popolo,
P. Radziszewski, J-J. Wyndaele
Introduccin
Antes de la dcada de 1980, era considerable la morbilidad
asociada a la insuficiencia renal en pacientes con disfuncin
neurgena del tracto urinario inferior (DNTUI). La mayora
de los pacientes con DNTUI requieren tratamiento por el resto
de sus vidas para mantener su calidad de vida y maximizar su
esperanza de vida. Los importantes avances tecnolgicos de
los ltimos 30 aos han ayudado a lograr estos objetivos.
Metodologa
Donde ha sido posible, el Panel ha empleado un sistema de
tres grados (A, B o C) para calificar las recomendaciones de
tratamiento y as ayudar a los mdicos a determinar la validez
de una recomendacin.
Terminologa
La terminologa utilizada y los procedimientos diagnsticos
descritos siguen las recomendaciones sobre la investigacin
del tracto urinario inferior (TUI) publicadas por la Sociedad
Internacional de Continencia (International Continence
Society, ICS).
Factores de riesgo y epidemiologa
Todos los trastornos neurolgicos perifricos y centrales con-
llevan un alto riesgo de causar alteraciones funcionales del
tracto urinario.
Clasificacin
Se han propuesto varios sistemas de clasificacin para la
DNTUI. El Panel recomienda la utilizacin de una clasificacin
funcional para la funcin motora, basada en los datos clnicos y
urodinmicos (figura 1).
Figura 1: Sistema de clasificacin EAU-Madersbacher
Detrusor
Hiper- Hiper- Hiper- Hiper-
activo activo activo v
Hiperactivo Hipoactivo Normoactivo Hiperactivo
Esfnter uretral
Detrusor
Hipo- Hipo- Normo- Normo-
activo activo v activo
Hipoactivo Normoactivo Hiperactivo Hipoactivo
Esfnter uretral
Adaptado de Madersbacher y cols.
Pauta diagnstica y tratamiento
Tanto en la DNTUI congnita como en la adquirida, el
diagnstico y tratamiento tempranos son esenciales, porque
podran producirse cambios irreversibles en el TUI, aun cuan-
do los signos neuropatolgicos relacionados sean normales.
Tambin cabe recordar que la DNTUI podra ser, por s sola, el
cuadro de presentacin de una patologa neurolgica.
Diagnstico
Evaluacin del paciente
El diagnstico de DNTUI debera basarse en una evaluacin
exhaustiva del estado neurolgico y no neurolgico. La eva-
luacin inicial debera incluir una anamnesis detallada, un
examen fsico y anlisis de orina.
Anamnesis
Es obligatorio realizar una amplia anamnesis general y especfi-
ca, la cual debera centrarse en los sntomas y trastornos pasados
y actuales del tracto urinario y del intestino, as como en las fun-
ciones sexual y neurolgica. Se debe prestar especial atencin a
los posibles sntomas y signos de alarma (p. ej., dolor, infeccin,
hematuria y fiebre) que merecen estudios ms detallados.
Examen fsico
El estado neurolgico se debe describir de la forma ms com-
pleta posible. Se debe realizar una evaluacin completa de la
sensibilidad y todos los reflejos del rea urogenital, con una
evaluacin exhaustiva de las funciones del esfnter anal y del
piso plvico (figura 2). La disponibilidad de esta informacin
clnica es esencial para la correcta interpretacin de los estu-
dios diagnsticos posteriores.
Fig. 2: El estado neurolgico de un paciente con DNTUI se
debe describir de la forma ms completa posible (a
dermatomas, b reflejos asociados).

Fig. 2a Dermatomas de los niveles L2-S4 de la mdula espinal.
Fig. 2b Reflejos urogenitales y otros en la mdula espinal inferior.
Reflejo cremastrico
Reflejo rotuliano
Reflejo aquleo
Reflejo anal
Reflejo bulbocavernoso
Evaluaciones urodinmicas
Se recomienda llevar un diario vesical durante por lo menos 2
3 das. En los pacientes capaces de orinar deben repetirse 2 o
3 veces, como mnimo, una uroflujometra y una evaluacin
ecogrfica de la orina residual posmiccional.
Los estudios urodinmicos invasivos comprenden las herra-
mientas de evaluacin obligatorias para determinar con exac-
titud el tipo de DNTUI (Tabla 1).
Tabla 1: Directrices para evaluaciones urodinmicas y
uroneurofisiolgicas en la DNTUI
Directrices para evaluaciones urodinmicas GR
y uroneurofisiolgicas
Los estudios urodinmicos son necesarios para A
demostrar la funcin o disfuncin del TUI (10)
Se recomienda llevar un registro vesical B
Es obligatorio realizar evaluaciones no invasivas A
antes de planificar la urodinamia invasiva
La videourodinamia es el mtodo de urodinamia A
invasiva preferido en pacientes con DNTUI. Si no se
encuentra disponible, se deber realizar una
cistomanometra de llenado, seguida de un estudio
de presin-flujo
Para los estudios urodinmicos rutinarios, se deber A
usar una tasa de llenado fisiolgico (vase la tabla 1;
p. ej., no ms rpido que 20 ml/min) y fluidos a
temperatura corporal
Las pruebas uroneurofisiolgicas especficas y las C
maniobras de provocacin (p. ej. la cistomanometra
de llenado rpido con suero salino fro [la prueba de
agua helada], la tos, la percusin y la manipulacin ano-
rectal) son procedimientos optativos (10, 12).
GR = grado de recomendacin
La cistomanometra de llenado es el nico procedimiento que
cuantifica la funcin de llenado de la vejiga. No obstante,
cuando la cistomanometra de llenado es la nica prueba utili-
zada, sus resultados son de valor limitado.
La medicin de la presin del punto de fuga del detrusor
(PPFD) es de limitado valor diagnstico; no se recomienda
como prueba nica.
Los estudios presin-flujo: La funcin del TUI tambin se debe-
r registrar durante la fase de vaciado.
La videourodinamia combina la cistomanometra de llenado
y los estudios presin-flujo con los estudios radiolgicos.
Actualmente, se considera que la videourodinamia produce los
resultados ms completos para la evaluacin de la DNTUI.
La electromiografa (EMG) es una medida semicuantitativa
de la actividad del suelo plvico que puede ser utilizada para
detectar la DDE y los trastornos de relajacin del piso plvi-
co.
Tabla 2: Hallazgos caractersticos en la DNTUI*
Fase de llenado
Hipersensibilidad, hiposensibilidad o insensibilidad vesi-
cal
Sensaciones neurovegetativas inespecficas
Poca distensibilidad vesical
Vejiga de gran capacidad
Hiperactividad del detrusor, espontnea o provocada
Disfuncin del mecanismo de cierre uretral
Fase de vaciado
Detrusor hipoactivo o con ausencia de actividad contrc-
til
Obstruccin del tracto de salida vesical
Disinergia detrusor-esfnter (DDE)
Obstruccin por falta de relajacin del esfnter uretral
Estos signos requieren una evaluacin neurolgica ms deta-
llada, porque la disfuncin del TUI puede ser el motivo de
consulta de pacientes con una enfermedad neurolgica
*modificada de una publicacin de la ICS (6)
Tratamiento
Introduccin
Los objetivos de tratamiento de la DNTUI son proteger el trac-
to urinario inferior y mejorar la continencia, la calidad de vida
y, cuando sea posible, la funcin del tracto urinario inferior.
En pacientes que presentan alta presin del detrusor durante
la fase de llenado, el objetivo principal del tratamiento es la
conversin de la vejiga hiperactiva de alta presin intravesical
en depsito de baja presin, aun si esto produce, como resul-
tado, un alto nivel de residuo posmiccional. La calidad de vida
del paciente es de suma importancia a la hora de tomar una
decisin sobre el tratamiento.
Tratamiento conservador
Tratamiento farmacolgico de la hiperactividad neurgena del
detrusor (HND)
Los agentes antimuscarnicos son, actualmente, el tratamiento
ms utilizado, aunque la mayora de los frmacos disponibles
no han sido registrados para el tratamiento de esta poblacin
de pacientes. Los agentes antimuscarnicos tambin se pueden
administrar por va intravesical.
Tratamiento farmacolgico de la hipoactividad neurgena
del detrusor
No existe ningn tratamiento farmacolgico que haya demos-
trado ser eficaz contra la hipoactividad del detrusor.
Tratamiento farmacolgico para reducir la resistencia del
tracto de salida vesical
Los alfabloqueantes selectivos y no selectivos han sido parcial-
mente eficaces en la reduccin de la resistencia en el tracto de
salida vesical y en la reduccin de volumen residual y de la
disreflexia autonmica.
Cateterismo
El cateterismo intermitente (CI), ya sea realizado por uno
mismo o por terceros, es el tratamiento de referencia para el
manejo de la DNTUI. En comparacin con el CI limpio, el CI
asptico ofrece un beneficio importante al reducir la posibili-
dad de contaminacin.
En promedio, el cateterismo, cuando se realiza con un catter
de 12-14 Fr, debera realizarse 4-6 veces por da.
Se deben evitar el cateterismo transuretral permanente y, en
menor medida, la cistotoma suprapbica, porque son factores
de riesgo de ITU y de complicaciones importantes a largo
plazo. Si es necesario usar catteres transuretrales perma-
nentes, la evidencia emprica y la opinin de los especialistas
sugieren que los catteres de silicona tienen ventajas sobre los
de ltex.
Vaciado vesical asistido
No se recomienda el vaciado mediante reflejos provocados,
porque existe el riesgo de una elevacin patolgica de la pre-
sin intravesical. Slo debera considerarse una opcin vlida
en los casos en que la obstruccin del tracto de salida vesical
est ausente o haya sido reducida quirrgicamente.
Las tcnicas de compresin vesical para expulsar orina (manio-
bra de Cred) y de vaciado mediante el aumento de la presin
abdominal (maniobra de Valsalva) producen presiones altas y
podran ser peligrosas, y se debe desaconsejar su uso.
Rehabilitacin
En ciertos pacientes, podran ser beneficiosos los ejercicios
musculares del piso plvico, la electroestimulacin del piso
plvico y la biorretroalimentacin.
Se puede lograr la continencia social en un paciente inconti-
nente con el uso de un mtodo adecuado de recoleccin de
orina.
Tratamiento mnimamente invasivo
Inyecciones de la toxina botulnica tipo A en la vejiga
La toxina botulnica tipo A causa una denervacin qumica
reversible a largo plazo (aproximadamente 9 meses).
Tratamiento con vaniloides intravesicales
La resiniferatoxina y la capsaicina tienen una eficacia clnica
limitada en comparacin con la toxina botulnica tipo A inyec-
tada en el detrusor.
Procedimientos para el cuello vesical y la uretra
La reduccin de la obstruccin infravesical, para proteger el
tracto urinario superior, se puede lograr mediante esfinterec-
toma o denervacin qumica del esfnter mediante la toxina
botulnica tipo A. No se recomienda la implantacin de endo-
prtesis (stents) uretrales.
No se recomienda como tratamiento a largo plazo aumentar
la resistencia infravesical mediante la aplicacin de agentes
inertes o aparatos alternativos.
Hiperactividad neurgena del detrusor y reflujo
Se debe tratar el reflujo vesicoureteral reduciendo la presin
intravesical. Si el reflujo persiste, se puede considerar la inter-
vencin con agentes inertes o la reimplantacin ureteral.
Tratamiento quirrgico
Detrusor hiperactivo
La ampliacin vesical, o cistoplastia de ampliacin, est indi-
cada para el detrusor hiperactivo, cuando hayan fracasado
tratamientos menos invasivos. Las opciones alternativas son:
autoampliacin (miectoma); rizotoma dorsal, con o sin
estimulacin de races sacras anteriores (SARS) (lesiones com-
pletas) y neuromodulacin (lesiones incompletas). La sustitu-
cin, con derivacin continente o incontinente, est indicada
en casos de vejiga pequea con poca distensibilidad.
Fig. 3: Ciruga para la hiperactividad neurgena del
detrusor
Detrusor hipoactivo
La estimulacin de las races sacras anteriores (lesiones com-
pletas) y la neuromodulacin sacra (lesiones incompletas) son
eficaces en ciertos pacientes.
Insuficiencia esfinteriana (uretra hipoactiva)
El esfnter urinario artificial es el tratamiento probado y pre-
ferido. Los procedimientos utilizados en el tratamiento de la
insuficiencia esfinteriana son adecuados slo cuando la activi-
dad del detrusor es controlada o puede ser controlada y no hay
asociado ningn reflujo vesicoureteral de importancia.
Ciruga para la hiperactividad neurgena del detrusor
Todas las lesiones Lesin incompleta Lesin completa
Toxina botulnica tipo A Neuromodulacin Desaferenciacin
Autoampliacin (optional)
Neuroestimulacin
Cistoplastia de ampliacin
Enterocistoplastia
Calidad de vida
La calidad de vida representa un aspecto muy importante en
el manejo global del paciente con DNTUI. La recuperacin y
mantenimiento de la calidad de vida del paciente, al mximo
nivel posible, debera ser uno de los principales objetivos de
tratamiento. La calidad de vida debera ser una consideracin
esencial en la evaluacin de sntomas del tracto urinario
inferior en pacientes con DNTUI y tambin en el momento
de escoger un tratamiento para la disfuncin neurgena de
la vejiga.
Seguimiento
El seguimiento minucioso y los controles peridicos son esen-
ciales (43). Un seguimiento personalizado para cada paciente
es obligatorio para proteger su calidad de vida y su esperanza
de vida. La patologa subyacente y la condicin del tracto
urinario determinarn la frecuencia con que se debe hacer el
seguimiento.
Tabla 3: Seguimiento mnimo requerido en pacientes con
DNTUI*
Estudio Frecuencia GR
Anlisis de orina Por lo menos una vez
cada 6 meses
A
Ecografa del tracto urinario
superior, estado vesical y
orina residual posmiccional
Cada 6 meses A
Examen fsico, anlisis de
sangre y anlisis
microbiolgico de orina
Anual A
Estudios (video)urodinmi-
cos en pacientes sin hiperacti-
vidad del detrusor y con veji-
ga con distensibilidad normal
Cada 2 aos A
Estudios (video)urodinmi-
cos en pacientes con hipe-
ractividad del detrusor y/o
con poca distensibilidad de
la vejiga
Por lo menos una vez
al ao
A
La necesidad de estudios especiales se deber determinar en
funcin del perfil de riesgo del paciente (vase ms arriba),
pero debe incluir, segn est indicado, un estudio videouro-
dinmico, el cual se debe realizar en un centro especializa-
do en neurourologa.
*Grados de recomendacin determinados en base del consenso
del Panel
Resumen
La DNTUI es una patologa multifactica. Se requieren
estudios exhaustivos y un diagnstico especfico para que el
mdico pueda iniciar una terapia personalizada. El tratamiento
debe tener en cuenta el estado mdico y fsico del paciente y
sus expectativas en cuanto a su estado social, fsico y mdico
para el futuro.
Este breve folleto se basa en las directrices ms exhaustivas de la EAU
(ISBN 978-90-70244-91-0), que se encuentran a la disposicin de todos los
miembros de la Asociacin Europea de Urologa (European Association of
Urology) en su sitio web: http://www.uroweb.org.
195 Traumatismos Urolgicos
TRAUMATISMOS UROLGICOS
N. Djakovic, L. Martnez-Pieiro, Y. Mor, E. Plas,
E. Serafetinides, L. Turkeri, R.A. Santucci, M. Hohenfellner
Eur Urol 2005;47(1):1-15
Traumatismo renal
Antecedentes
Las lesiones renales representan entre el 1% y el 5% de los
traumatismos.
Tabla 1 Escala de gravedad de la lesin renal*
#
Grado Descripcin
1 Contusin o hematoma subcapsular no expansivo,
sin laceracin
2 Hematoma perirrenal no expansivo, laceracin cor-
tical de < 1 cm de profundidad, sin extravasacin
3 Laceracin cortical de > 1 cm de profundidad, sin
extravasacin de orina
4 Laceracin: a travs de la unin corticomedular
y llegando hasta el interior del sistema colector o
vascular: lesin segmentaria de una arteria o vena
renal con hematoma contenido
5 Laceracin: estallido renal o vascular: lesin o avul-
sin del pedculo renal
* Adaptado de la clasificacin de la Asociacin Estadounidense para la
Ciruga de Traumatismos (AAST, siglas de American Association for the
Surgery of Trauma).
# AdvaAumentar un grado para lesiones mltiples hasta alcanzar el grado 3.
Diagnstico
Anamnesis: hora y escenario del incidente, antecedentes
de intervenciones quirrgicas renales, anomalas renales
conocidas.
Exploracin fsica: determinar si existen lesiones fuera del
aparato genitourinario.
Pruebas analticas: hematuria macroscpica, anlisis de
orina con tiras reactivas, hematocrito seriado, creatinina
srica basal.
Seleccin de pacientes: los pacientes que presentan trau-
matismos cerrados con hematuria macroscpica o micros-
cpica e hipotensin, antecedentes de traumatismo por
desaceleracin rpida y/o lesiones asociadas importantes
deberan someterse a un estudio radiolgico. Los pacientes
que presenten hematuria (macroscpica o microscpica)
tras un traumatismo abdominal o torcico penetrante,
tambin necesitan someterse con carcter urgente a explo-
racin mediante tcnicas de imagen.
Tcnica de imagen: TC con y sin medio de contraste intra-
venoso en pacientes hemodinmicamente estables. A los
pacientes que requieren una exploracin quirrgica inme-
diata de extrema urgencia se les debe realizar una urografa
intravenosa (UIV) intraoperatoria con una nica inyeccin
intravenosa rpida (en embolada) de 2 ml/kg de medio
de contraste. La ecografa puede resultar til durante la
valoracin inicial o durante el seguimiento de los pacientes
en fase de recuperacin. La UIV estndar (completa), la
imagen por resonancia magntica y la gammagrafa son
tcnicas de imagen de segunda lnea. En caso necesario, se
puede recurrir a la angiografa para el diagnstico y, simul-
tneamente, para la embolizacin selectiva de lesiones
vasculares sangrantes.
Tratamiento
Entre las indicaciones para el tratamiento quirrgico se
incluyen: inestabilidad hemodinmica, hematoma perirrenal
expansivo o pulstil, y la avulsin de la arteria renal principal
o la trombosis en un nico rin (figuras 1 y 2).
Figura 1: Valoracin del traumatismo renal cerrado en adultos.
Estable Inestable
Hematuria macroscpica
Tcnicas de
imagen renal**
Observacin UIV normal
Estable Hematoma retroperitoneal
Pulstil o expansivo
Grados 1-2
Grado 5
Grados 3-4
Observacin,
reposo en
cama, Hto.
seriado,
antibiticos
Hematuria microscpica
Laparotoma urgente
UIV con inyeccin
nica
UIV anmala
Exploracin
renal*** Lesiones relacionadas
que requieren laparotoma
Traumatismo por
desaceleracin
rpida o lesiones
relacionadas
importantes
Determinar estabilidad hemodinmica
Sospecha de traumatismo renal
cerrado en adulto*
* Sospecha de traumatismo renal a raz del mecanismo traumtico referido
y del resultado de la exploracin fsica.
** Tcnicas de imagen renal: la TC es la tcnica de referencia para valorar
los traumatismos renales cerrados y penetrantes en pacientes estables.
Donde esta tcnica no est disponible, el urlogo deber utilizar otras
modalidades diagnsticas de imagen (como la UIV, la angiografa, la
gammagrafa y la imagen por resonancia magntica).
*** Exploracin renal: aunque el objetivo principal del urlogo sea salvar
el rin, las decisiones relativas a la viabilidad del rgano y al tipo de
reparacin se adoptan durante la intervencin.
Estable Inestable
Tcnicas de imagen renal**
Observacin UIV normal
Estable Hematoma retroperitoneal
Pulstil o expansivo
Grado 1-2 Grado 5 Grado 3
Observacin,
reposo en
cama, Hto.
seriado,
antibiticos
Laparotoma
urgente.
UIV con inyeccin
nica
UIV anmala
Exploracin Renal***
Lesiones
relacionadas
que requieren
laparotoma
Determinar estabilidad hemodinmica
Sospecha de traumatismo renal
penetrante en adulto*
* Sospecha de traumatismo renal a raz del mecanismo traumtico referido
y del resultado de la exploracin fsica.
** Tcnicas de imagen renal: la TC es la tcnica de referencia para valorar
los traumatismos renales cerrados y penetrantes en pacientes estables.
En los casos en los que esta tcnica no est disponible, el urlogo deber
utilizar otras modalidades diagnsticas de imagen (como la UIV, la angio-
grafa, la gammagrafa y la imagen por resonancia magntica).
*** Exploracin renal: aunque el objetivo principal del urlogo sea salvar
el rin, las decisiones relativas a la viabilidad del rgano y al tipo de
reparacin se adoptan durante la intervencin.
Figura 2: Valoracin de traumatismo renal penetrante en adultos.
Atencin postoperatoria, seguimiento y complicaciones
Se desconoce cul es el valor de repetir las pruebas de imagen.
Algunos expertos recomiendan repetir las pruebas de imagen
transcurridos entre 2 y 4 das de la lesin. La gammagrafa
puede resultar til para documentar la recuperacin funcional.
Seguimiento del paciente: exploracin fsica, anlisis de orina,
estudio radiolgico individualizado, medidas seriadas (es
decir, evolucin temporal) de la tensin arterial y determina-
cin de la funcin renal mediante anlisis en suero. El segui-
miento a largo plazo debera incluir una vigilancia especfica
ante la posible aparicin de hipertensin renovascular.
Ante la aparicin de alguna de las siguientes complicaciones
hay que realizar un estudio radiolgico minucioso: hemorra-
gia, infeccin, abscesos perirrenales, sepsis, fstula urinaria,
hipertensin, extravasacin de orina, urinoma, hidronefrosis,
formacin de clculos, pielonefritis crnica, fstula arteriove-
nosa y seudoaneurismas. Se debera optar primero por el trata-
miento farmacolgico y las tcnicas teraputicas mnimamente
invasivas, e intentar salvar el rin cuando se hace necesario
realizar una ciruga exploradora. Puede ser necesario practicar
una nefrectoma.
Traumatismo ureteral
Antecedentes
El traumatismo externo del urter es poco frecuente. El 75%
de las lesiones ureterales son iatrognicas, el 18% se deben a
un traumatismo cerrado y el 7% a un traumatismo penetran-
te. La ubicacin ms frecuente del traumatismo (74% de los
casos) es en el tercio inferior.
Tabla 2: Escala de gravedad de la lesin ureteral*
Grado Descripcin
1 Hematoma aislado
2 Laceracin < 50% de la circunferencia
3 Laceracin > 50% de la circunferencia
4 Desgarro completo < 2 cm de desvascularizacin
5 Desgarro completo > 2 cm de desvascularizacin
* Adaptado de la escala de la AAST.
200Traumatismos Urolgicos
Diagnstico
La extravasacin del medio de contraste radiolgico es con-
dicin indispensable. El diagnstico se suele hacer con una
UIV intraoperatoria con inyeccin nica y una TC. Si la TC
no permite emitir un diagnstico, realizar entonces una UIV o
una pieloureterografa retrgrada.
Tratamiento
Las lesiones menores se pueden tratar mediante catteres
ureterales o bien colocando un catter de nefrostoma. Existe
cierta controversia en lo que respecta a las lesiones uretera-
les que aparecen como complicacin en la implantacin de
injertos vasculares: la mejor evidencia recomienda salvar el
rin mediante reconstruccin del urter, pero en artculos
cientficos ms antiguos se sugiere realizar una nefrectoma
inmediata.
En las lesiones completas, el tipo de procedimiento reconstruc-
tor depender de la naturaleza y de la ubicacin de la lesin.
Las opciones son:
1 Tercio superior: ureteroureterostoma.
2. Tercio medio: ureteroureterostoma, o colgajo de Boari y
reimplantacin
3. Tercio inferior: reimplantacin directa o fijacin al psoas
(psoas hitch) o cistoplastia de Blandy.
4. Prdida completa del urter: interposicin ileal (diferida)
o autotransplante (diferido). En primer lugar, realizar un
control de daos: ligar el urter, realizar una nefrostoma
percutnea.
Traumatismo vesical
Antecedentes
Los traumatismos cerrados representan entre el 67% y el 86%
de las rupturas vesicales y estn causados principalmente por
accidentes de vehculos motorizados. Se dividen en dos tipos:
extraperitoneales e intraperitoneales.
Tabla 3: Escala de gravedad de la lesin vesical*
Grado Descripcin
1 Hematoma - Contusin, hematoma intramural
Laceracin - Adelgazamiento de la pared sin
ruptura
2 Laceracin - < 2 cm de la pared vesical
extraperitoneal
3 Laceracin - > 2 cm de la pared vesical
extraperitoneal o < 2 cm de la pared
vesical intraperitoneal
4 Laceracin - > 2 cm de la pared vesical
intraperitoneal
5 Laceracin - de la pared vesical extraperitoneal
o intraperitoneal con afectacin
del cuello vesical o de los orificios
ureterales (trgono)
* Adaptado de la escala la AAST.
Diagnstico
Los signos y sntomas ms habituales son:
Hematuria macroscpica, dolor abdominal a la palpacin,
incapacidad de orinar, equimosis en regin suprapbica y
distensin abdominal.
La extravasacin de orina puede producir distensin peri-
neal, escrotal y/o de la pared abdominal anterior.
Cuando hay fractura plvica y adems se observa hematuria
macroscpica est indicada la realizacin de una cistogra-
fa. En aquellos pacientes con fractura plvica y microhe-
maturia, se recomienda reservar las pruebas diagnsticas de
imagen para las fracturas de las ramas anteriores (fractura
por cada a horcajadas) o para fracturas graves del anillo
plvico de tipo Malgaigne (figura 3).
La cistografa retrgrada es el procedimiento diagnstico
estndar. La vejiga se debe distender mediante la instilacin
de 350 ml de un medio de contraste. Se debe obtener una
placa posmiccional. La cistografa por TC es una tcnica
alternativa excelente.
Se recomienda realizar de manera rutinaria una cistoscopia
tras toda intervencin quirrgica ginecolgica de impor-
tancia y/o tras la correccin quirrgica de la incontinencia
urinaria.
Tratamiento
Las laceraciones extraperitoneales se pueden tratar median-
te drenaje por catter vesical.
La afectacin del cuello vesical, la presencia de fragmentos
seos en la pared vesical o la compresin de la pared vesical
requieren ciruga abierta.
Las laceraciones intraperitoneales se tratan mediante inter-
vencin quirrgica reparadora.
Traumatismo uretral
Antecedentes
Las lesiones en la uretra posterior tienen lugar cuando se
producen fracturas plvicas, en la mayor parte de los casos
como resultado de accidentes con vehculos motorizados. La
uretra posterior masculina se ve afectada en un 4-19% de las
fracturas plvicas y la uretra femenina en un 0-6% de estas
fracturas. El mayor riesgo de lesin uretral aparece cuando
se combina una fractura de las cuatro ramas pubianas con la
distasis de la articulacin sacroilaca. Las lesiones pueden ir
desde una lesin por elongacin hasta la ruptura parcial o la
ruptura completa. En la mujer, las lesiones uretrales son poco
frecuentes. En los nios, las lesiones uretrales suelen tener el
mismo mecanismo de produccin que en los adultos, aunque
en aquellos las lesiones prostticas y del cuello vesical suelen
producirse con ms frecuencia.
Las lesiones en la uretra anterior estn causadas por relaciones
sexuales (con fractura de cuerpos cavernosos), por trauma-
tismo durante la penetracin y por la colocacin de bandas
constrictoras en el pene.
Tabla 4: Escala de gravedad de la lesin uretral*
Group Descripcin
1 Contusin - Sangre en el meato uretral, pero ure-
trografa normal
2 Elongacin - Estiramiento de la uretra sin extrava-
sacin en la uretrografa
3 Rotura - Extravasacin del medio de contraste
parcial en el lugar de la lesin. El contraste se
visualiza en la vejiga
4 Rotura - Extravasacin del medio de contraste
completa en el lugar de la lesin. No se visualiza
contraste en la vejiga; < 2 cm de sepa-
racin uretral
5 Rotura - Transeccin completa, con sepa-
completa racin uretral de > 2 cm o extensin
hacia la prstata o vagina
Diagnstico
Si no hay presencia de sangre en el meato uretral ni hay
hematoma peniano, es menos frecuente que exista lesin
uretral. Descartar esta posibilidad mediante sondaje vesi-
cal.
Hay presencia de sangre en el meato uretral en el 37-93%
de los pacientes con lesin uretral posterior y en al menos
el 75% de los pacientes con lesin uretral anterior. Una
prstata demasiado elevada al tacto rectal es un signo poco
fiable. Evitar la instrumentacin uretral hasta que se haya
explorado la uretra mediante tcnicas de imagen. Como
mtodo alternativo, en los pacientes que estn inestables
se puede intentar introducir un catter uretral, pero si hay
algn problema se colocar un catter suprapbico y se
realizar una uretrografa retrgrada ms adelante.
Hay presencia de sangre en el introito vaginal en ms del
80% de las pacientes con fractura plvica y lesiones uretra-
les concurrentes.
Aunque no sea especfica, la hematuria en una muestra de
orina recogida en la primera miccin de la maana puede
indicar lesin uretral. La cantidad de sangrado presente
en la uretrorragia est muy poco correlacionada con la
gravedad de la lesin. La disuria o la incapacidad de orinar
sugieren ruptura uretral.
La tcnica de referencia para determinar el alcance de la
lesin uretral es la uretrografa retrgrada.
Si se considera realizar una reparacin primaria diferida y
no se visualiza la uretra proximal en una cistografa y en
una uretrografa simultneas, para definir la anatoma de la
uretra posterior se puede utilizar la imagen de resonancia
magntica de la uretra posterior o la endoscopia a travs del
tracto suprapbico. En la mujer, la uretroscopia puede ser
un complemento importante para identificar y establecer el
estadio de las lesiones uretrales.
Tratamiento
Aunque se debe basar el tratamiento en las circunstancias cl-
nicas concretas, se sugiere aplicar los siguientes algoritmos a
la hora de tratar las lesiones uretrales masculinas y femeninas
(figuras 3-5).
Traumatismo uretral iatrognico
La forma ms habitual de traumatismo uretral iatrognico es
aquella causada por el instrumental mdico. La mayora de
las lesiones uretrales importantes causadas por traumatismo
iatrognico son estenosis. Estas estenosis pueden aparecer en
distintas ubicaciones y ser de diversa gravedad. Por ello, es
Sospecha de lesin uretral
Uretrografa retrgrada
Ruptura prostatomembranosa
Ruptura parcial
Catter suprapbico
o transuretral
Ruptura completa
Penetrante
Cerrada
Cerrada Penetrante
Reparacin primaria
abierta.
Si el paciente no est
estabilizado o presenta
importantes lesiones
asociadas no urolgicas,
realizar cistostoma
suprapbica.
Cistostoma
suprapbica
Valorar indicacin quirrgica urgente
en caso de: lesin del cuello vesical,
desgarro rectal, vejiga distendida y
elevada (en ingls, pie in the sky
bladder)
Reparacin primaria
abierta.
Si el paciente no est
estabilizado o presenta
importantes lesiones
asociadas no urolgicas,
realizar cistostoma
suprapbica.
No
Si
Cistostoma
suprapbica
Catter suprapbico +
realineacin endoscpica.
Abierta si existe lesin rectal
o vesical.
Con estenosis Sin estenosis
Uretrotoma o
Con estenosis
Opcin:
Realineacin endoscpica si el
paciente est estable
(antes del da 14)
o
Uretroplastia diferida Con estenosis
Seguimiento
Sin estenosis Con estenosis
Si la estenosis es corta
(<1 cm) y poco consistente
Incisin diferida por va endoscpica y
guiada pticamente
Uretroplastia de rescate en
centro especializado
Si la estenosis es larga
y ms densa
Contusin uretral
Figura 3: Tratamiento de las lesiones de la uretra posterior masculina.
necesario aplicar tratamientos distintos, segn el caso con-
creto.
Sntomas de lesin uretral iatrognica
Los sntomas de lesin uretral causada por un cateterismo
incorrecto o por el uso incorrecto del instrumental son:
dolor en el pene y/o en la regin perineal (100%)
uretrorragia (86%)
Recomendaciones de tratamiento: algoritmos (figuras 4-6).
Sospecha de lesin uretral iatrognica
(insercin incorrecta del catter)
Uretroscopia
Lesin por falsa va Estenosis preexistente
Colocacin por va endoscpica
de gua metlica e insercin del catter
Sin estenosis
Seguimiento
Con estenosis Si la estenosis es corta
y poco consistente
Incisin por va
endoscpica y
guiada pticamente
Si fracasa
Reparacin
uretral
Si la estenosis es
ms larga o ms densa
Drenaje suprapbico
Figura 4: Diagrama de flujo para el tratamiento de las lesiones uretrales
iatrognicas causadas por la insercin incorrecta de un catter.
208Traumatismos Urolgicos
Estenosis uretral iatrognica
Estenosis anastomtica tras
prostatectoma radical
Dilatacin
Incisin en el cuello vesical por va
endoscpica y guiada pticamente
Si fracasa
Incisin en el cuello vesical por
va endoscpica
Derivacin urinaria
Intervencin quirrgica
abierta (reanastomosis)
Figura 5: Diagrama de flujo para el tratamiento de la estenosis tras prosta-
tectoma radical.
Lesin uretral debido a ciruga mayor
abdominal o a radioterapia
Tratamiento conservador
Drenaje urinario
Reparacin total Derivacin urinaria
Figura 6: Diagrama de flujo para el tratamiento de la estenosis tras ciruga
mayor abdominal o radioterapia.
Uretrografa retrgrada
Si est asociada con
fractura peniana
Contusin uretral Ruptura parcial
Cistostoma suprapbica
Sonda de Foley transuretral
Ruptura completa
Penetrante Cerrada
Reparacin uretral
primaria
Si la estenosis es corta
(< 1 cm) y poco consistente
Reparacin uretral
primaria
Penetrante
Seguimiento Sin estenosis Con estenosis
Si la estenosis es larga o
ms densa
Incisin por va endoscpica
y guiada pticamente
Reparacin uretral estndar
Sin extravasacin Con extravasacin

Si fracasa
Figura 7: Tratamiento de las lesiones de la uretra anterior masculina
Complicaciones
El riesgo de impotencia causada por una uretroplastia diferida
es aproximadamente del 5%, y la tasa de incontinencia est en
torno al 4%.
Traumatismo genital
Antecedentes
Un golpe directo en el pene en ereccin puede provocar una
Uretroscopia
Evaluacin del tracto
urinario superior
El paciente est estable El paciente no est estable
Lesiones en la uretra distal
Lesiones en el cuello
vesical o en la uretra
proximal
Reparacin transvaginal
de la uretra y
del suelo plvico
Reparacin retropbica
de la uretra, de la vejiga
y del suelo plvico
Reparacin primaria diferida
No hay lesiones en vejiga
o uretra
Lesiones en el cuello
vesical o uretra
Hematuria o sangre en el
orificio vaginal o inflamacin
de los labios
Figura 8: Tratamiento de las lesiones uretrales femeninas.
fractura de pene. El traumatismo cerrado del escroto puede
provocar dislocacin testicular, ruptura testicular y/o hemato-
ma escrotal subcutneo.
La dislocacin traumtica del testculo se produce principal-
mente en vctimas de accidente de coche o de moto, o en
peatones a los que les ha atropellado un vehculo. Se produce
ruptura testicular aproximadamente en el 50% de los trauma-
tismos cerrados directos en el escroto.
En la mujer, el traumatismo cerrado vulvar es poco frecuente.
El traumatismo penetrante en los genitales externos viene
acompaado frecuentemente de lesiones en otros rganos.
Diagnstico
En la informacin relativa al accidente se debe incluir:
personas, animales, vehculos y armas implicados. El trau-
matismo de los genitales externos puede ser debido a una
agresin sexual. En caso de sospecha, es necesario realizar
un examen forense que determine si ha habido agresin
sexual (documentacin fotogrfica).
En presencia de macrohematuria y/o de microhematuria es
necesario realizar una uretrografa retrgrada; en mujeres
se recomienda realizar una cistoscopia.
En mujeres que presenten lesiones genitales y sangre en
el orificio vaginal, est indicado realizar una exploracin
ginecolgica.
Los pacientes con fractura de pene refieren un crujido
repentino o un ligero estallido con dolor localizado y detu-
mescencia inmediata.
Tabla 5: Escala de gravedad del traumatismo de pene*
Grado Descripcin
1 Laceracin cutnea/contusin
2 Laceracin de la fascia de Buck (cuerpo cavernoso)
sin prdida de tejido
3 Avulsin/laceracin cutnea por defecto en glande/
meato/cuerpo cavernoso o uretra < 2 cm
4 Defecto en el cuerpo cavernoso o en la uretra de
> 2 cm / penectoma parcial
5 Penectoma total
Tabla 6: Escala de gravedad de la lesin escrotal*
Grado Descripcin
1 Contusin
2 Laceracin < 25% del dimetro del escroto
3 Laceracin > 25% del dimetro del escroto
4 Avulsin < 50%
5 Avulsin
>
50%
* Adapted from the AAST.
Tabla 7: Escala de gravedad del traumatismo
testicular*
+
Grado Descripcin
1 Contusin o hematoma
2 Laceracin subclnica de la tnica albugnea
3 Laceracin de la tnica albugnea con prdida de
< 50% del parnquima testicular
4 Laceracin importante de la tnica albugnea con
prdida de > 50% del parnquima testicular
5 Avulsin o destruccin completa del testculo
* Adaptado de la AAST.
+
Aumentar un grado para lesiones bilaterales hasta alcanzar el grado 5.
Tabla 8: Escala de gravedad de la lesin vulvar*
#
Grado Descripcin
2 Laceracin superficial (nicamente la piel)
3 Laceracin con penetracin en el tejido adiposo o
muscular
4 Avulsin de piel, tejido adiposo o tejido muscular
5 Lesin en rganos adyacentes (ano, recto, uretra,
vejiga)
#
Aumentar un grado para lesiones mltiples hasta alcanzar el grado 5.
Tabla 9: Escala de gravedad del traumatismo vaginal*
#
Grado Descripcin
2 Laceracin superficial (nicamente en la mucosa)
3 Laceracin con penetracin en el tejido adiposo o
muscular
4 Laceracin compleja, hasta el cuello uterino o
peritoneo
5 Lesin en rganos adyacentes (ano, recto, uretra,
vejiga)
+
Aumentar un grado para lesiones mltiples hasta alcanzar el grado 5.
Tratamiento
Traumatismo de pene
El hematoma subcutneo sin ruptura de la tnica albugnea
del cuerpo cavernoso y sin detumescencia inmediata del
pene erecto se puede tratar con analgsicos no esteroideos
y compresas de hielo.
Fractura de pene: intervencin quirrgica inmediata con
sutura de la tnica albugnea.
Traumatismo abierto de pene: se recomienda la explora-
cin quirrgica y desbridamiento conservador del tejido
necrosado, acompaado en la mayora de los casos por
sutura primaria.
Traumatismo escrotal
Traumatismo cerrado con hematoma subcutneo: trata-
miento conservador.
Hematocele de gran tamao o ruptura testicular: explora-
cin quirrgica con escisin de los tbulos necrosados y
sutura de la tnica albugnea.
Dislocacin traumtica de los testculos: se pueden reco-
locar manualmente, pero se recomienda la orquidopexia
secundaria. (Si no se puede efectuar la reposicin manual,
est indicado realizar una orquidopexia in situ).
Laceracin extensa de la piel del escroto: sutura quirrgi-
ca.
Traumatismos penetrantes en el escroto: exploracin qui-
rrgica con desbridamiento conservador del tejido no via-
ble.
Destruccin extensa de la tnica albugnea: para la sutura
testicular se puede utilizar un colgajo de la tnica vaginal.
Ruptura completa del cordn espermtico: realineacin sin
vasovasostoma.
Traumatismo genital femenino
El traumatismo cerrado vulvar que generalmente se pre-
senta como hematomas: los frmacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) y la aplicacin de compresas de hielo
alivian el dolor.
Hematoma vulvar extenso o pacientes hemodinmicamen-
te inestables: cabe indicar intervencin quirrgica.
Laceracin de vulva: reparacin despus de desbridamiento
conservador.
Lesin vaginal: TC abdominal para descartar lesiones adi-
cionales.
Incidentes con mltiples vctimas, priorizacin (triage) y
control de daos
Definicin
Un incidente con mltiples vctimas es aquel en el que el
nmero de personas heridas es significativamente mayor que
el nmero de profesionales sanitarios disponible.
Causas de los incidentes con mltiples vctimas
Entre los incidentes que potencialmente pueden ocasionar
mltiples vctimas se encuentran:
El derrumbe de edificios o de puentes
terremotos
inundaciones
tsunamis
choque de trenes
catstrofes areas
ataque terrorista contra la poblacin civil.
En la priorizacin (triage) se divide a los pacientes en cuatro
grupos:
1. Pacientes con lesiones potencialmente mortales que requie-
ren intervencin inmediata, y que presentan afectacin de
las vas respiratorias, insuficiencia respiratoria y/o altera-
cin de la circulacin causada por una hemorragia externa
en curso.
2. Pacientes con heridas graves pero no potencialmente mor-
tales, para los cuales se considera aceptable posponer el
tratamiento: fracturas importantes, lesiones vasculares en
las extremidades y heridas de gran tamao en los tejidos
blandos.
3. Heridos deambulantes que presentan lesiones mnimas.
4. Pacientes que estn tan gravemente heridos que los recur-
sos que habra que asignarles y el tiempo que habra que
dedicarles para su tratamiento privara a otros pacientes
ms fcilmente salvables de la atencin oportuna. A estos
pacientes se les proporciona un tratamiento mnimo o nin-
gn tratamiento, y se hace una nueva valoracin de su caso
cuando llegan ms recursos. No existe una definicin abso-
luta para este grupo, porque la priorizacin (triage) vara
dependiendo del caso concreto: del nmero de vctimas
y de la gravedad de su estado en relacin con los recursos
disponibles.
Principios de la interconsulta de urologa durante un inci-
dente con mltiples vctimas:
Descartar una subestimacin de la gravedad de las lesiones
del paciente por parte del cirujano responsable. Realizar un
reconocimiento inicial rpido de cada paciente.
Evitar realizar pruebas diagnsticas de imagen innecesarias,
como la TC o la uretrografa retrgrada. Estas pruebas se
realizan ms adelante, cuando ya no se apliquen los proto-
colos de actuacin ante incidentes con mltiples vctimas.
Tratar a los pacientes inestables que tengan que someterse
a una intervencin quirrgica siguiendo los principios de
control de daos.
Los pacientes estables en los que exista la sospecha de
lesiones renales deberan ser trasladados a la sala habilitada
como quirfano, sin someterles previamente a pruebas
diagnsticas de imagen. Hacer una nueva valoracin si se
produce algn cambio en su estado hemodinmico o cuan-
do sea posible, siempre teniendo en cuenta las limitaciones
impuestas por el incidente con mltiples vctimas. Los
pacientes tratados de esta forma diferida deben ser atendi-
dos segn los protocolos tradicionales para el tratamiento
de traumatismos.
Hay que realizar los procedimientos mnimos aceptables
para poder trasladar a los pacientes a las salas habilitadas
como quirfanos; p. ej., drenaje suprapbico de la vejiga
cuando haya sospecha de lesiones vesicales o uretrales,
pinzamiento y ligadura de los vasos sangrantes por heridas
en los genitales externos, etc.
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1
Sutura primaria
No hay lesiones asociadas Hay lesiones asociadas
TC abdominal
Catter transuretral
Sin extravasacin
Consultar las directrices sobre
traumatismos uretrales
Extravasacin
Uretrografa
El paciente est estable
Hay lesiones asociadas
TC
Estabilizar
Intervencin quirrgica inmediata
Reparacin si es necesaria
No estabilizar
El paciente est inestable
Penetrante
Anamnesis
Anlisis de orina
Exploracin fsica
Vacunacin (antitetnica, antirrbica)
si est indicada
Traumatismo genitourinario masculino - 2
Desbridamiento conservador
Drenaje vesical
Desbridamiento y reparacin de las lesiones
genitourinarias y de las lesiones asociadas
Drenaje vesical
Desbridamiento y reconstruccin de
las lesiones genitourinarias y de las
lesiones asociadas
Figure 11: Traumatismo genitourinaria masculino 2
Sutura primaria
No hay lesiones asociadas Hay lesiones asociadas
TC abdominal
Catter transuretral
Sin extravasacin
Consultar las directrices sobre
traumatismos uretrales
Extravasacin
Uretrografa
El paciente est estable
Hay lesiones asociadas
TC
Estabilizar
Intervencin quirrgica inmediata
Reparacin si es necesaria
No estabilizar
El paciente est inestable
Penetrante
Anamnesis
Anlisis de orina
Exploracin fsica
Vacunacin (antitetnica, antirrbica)
si est indicada
Traumatismo genitourinario masculino - 2
Desbridamiento conservador
Drenaje vesical
Desbridamiento y reparacin de las lesiones
genitourinarias y de las lesiones asociadas
Drenaje vesical
Desbridamiento y reconstruccin de
las lesiones genitourinarias y de las
lesiones asociadas
Este breve folleto est basado en la versin extensa de las directrices de la
EAU (ISBN 978-90-79754-09-0) disponibles para todos los miembros de la
Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org
222 Tratamiento Del Dolor En Urologa
DIRECTRICES SOBRE TRATAMIENTO DEL
DOLOR EN UROLOGA
P. Bader (presidente), D. Echtle, V. Fonteyne, K. Livadas,
G. De Meerleer, A. Paez Borda, E.G. Papaioannou,
J.H. Vranken
Principios generales de tratamiento del dolor por cncer
La estrategia teraputica depende de los cuatro objetivos de
la asistencia:
1. Prolongar la supervivencia
2. Optimizar el bienestar
3. Optimizar la funcin
4. Aliviar el dolor.
Tabla 1: Jerarqua de los principios generales de tratamien-
to del dolor por cncer
1. Tratamiento individualizado de cada paciente
2. Tiene que preferirse el tratamiento causal al sintomtico
3. Tiene que preferirse el tratamiento local al sistmico
4. Tratamiento sistmico de invasividad creciente: escala de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
5. Cumplimiento de las directrices paliativas
6. Tanto asesoramiento psicolgico como fisioterapia desde el
mismo comienzo
Farmacoterapia analgsica sistmica: la escala analgsica
La farmacoterapia analgsica es la piedra angular del trata-
miento del dolor por cncer. Aunque el uso concomitante de
otras intervenciones es til en muchos pacientes, y esencial en
algunos, se necesitan frmacos analgsicos en prcticamente
todos los casos.
Los frmacos analgsicos pueden dividirse en tres grupos:
analgsicos no opiceos
analgsicos opiceos
analgsicos adyuvantes
Los analgsicos adyuvantes son frmacos con otras indicacio-
nes principales que pueden ser analgsicos eficaces en circuns-
tancias concretas. Existen tres grupos:
corticosteroides
neurolpticos
benzodiazepinas.
La OMS ha propuesto un enfoque til para elegir un frmaco
para el dolor por cncer, la denominada escala analgsica.
Cuando se combina con pautas posolgicas apropiadas, este
enfoque es capaz de lograr un alivio adecuado en el 70-90% de
los pacientes (figura 1) (nivel de evidencia [NE]): 1a).
Figura 1: La escala analgsica de la Organizacin Mundial
de la Salud.
Escaln 3
Analgsicos no opiceos
+ opiceos potentes +
Escaln 2
+ opiceos dbiles +
Escaln 1
+ analgsicos adyuvantes
Tabla 2: Tratamiento del dolor neuroptico
Frmaco Dosis Frecuencia
(mxima)
Amitriptilina (nor-
triptilina)
25-75 mg Una vez al da
Gabapentina 600-1200 mg Tres veces al da
Pregabalina 75-300 mg Dos veces al da
Tramadol 50-100 mg Cuatro veces al da
Recomendacin GR
La amitriptilina y la nortriptilina son tratamientos de
primera lnea del dolor neuroptico; la nortriptilina
tiene menos efectos secundarios
A
Los antidepresivos tricclicos (ATC) deben emplear-
se con precaucin en los pacientes con antecedentes
de trastornos cardiovasculares, glaucoma y retencin
urinaria
A
La gabapentina y la pregabalina son tratamientos de
primera lnea del dolor neuroptico, sobre todo si
estn contraindicados los ATC
A
Tratamiento del dolor en los cnceres urolgicos
Tabla 3: Comparacin de regmenes quimioteraputicos
basados en docetaxel y mitoxantrona en el cncer
de prstata
Frmaco qui-
mioteraputico
Tratamiento
adicional
Frecuencia Tasa de
respuesta
Dolor
(%)
CV
(%)
Docetaxel Prednisona Cada 3
semanas
35 22
Docetaxel Prednisona Semanal 31 23
Mitoxantrona Prednisona Cada 3
semanas
22 13
Recomendacin: Tratamiento del cncer NE GR
Hormonoterapia (orquiectoma, anlogos
de la LHRH, equivalente al dietilestilbes-
trol)
1a A
Bloqueo andrognico total: prevencin de
la exacerbacin, segunda lnea
2b B
Supresin andrognica intermitente: expe-
rimental
3 B
Monoterapia con antiandrgeno: no reco-
mendada actualmente
1b A
El tratamiento de primera lnea controla la
enfermedad durante 12-18 meses; segunda
lnea individualizada
1b A
Asistencia de apoyo
Glucocorticoides a dosis bajas 1b A
Quimioterapia
Mitoxantrona ms prednisolona 1b B
Estramustina + vinblastina o etopsido o
paclitaxel
2b B
Docetaxel 1b A
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Valoracin del dolor (localizacin, tipo,
intensidad, sufrimiento global)
B
Dolor debido a metstasis seas dolorosas y estables
(lesiones nicas)
Radioterapia externa 1b A
Dolor debido a metstasis seas dolorosas (generalizadas)
Hormonoterapia primaria 1a A
Radioistopos (estroncio 89 o samario
153)
2 B
Bisfosfonatos 1b A
Tratamiento del dolor sistmico
Escaln 1 de la escala analgsica de la
Organizacin Mundial de la Salud: AINE
o paracetamol
1a A
Administracin de opiceos
Titulacin de la dosis 2 B
Acceso a analgesia para dolor episdico 1b A
Antidepresivo tricclico y/o antiepilptico
en caso de dolor neuroptico
1a A
AINE = antiinflamatorio no esteroideo.
Radioterapia externa
La radioterapia en una sola fraccin es un tratamiento
paliativo excelente de las metstasis seas sintomticas que
logra un alivio completo o parcial del dolor en el 20-50% y
el 50-80% de los pacientes, respectivamente.
La compresin de la mdula espinal epidural por mets-
tasis es una complicacin grave que precisa tratamiento
urgente. La ciruga descompresiva directa es superior a la
radioterapia sola. En los pacientes no aptos para ciruga se
recomienda la radioterapia primaria.
En caso de fracturas patolgicas inminentes, debe conside-
rarse un procedimiento ortopdico profilctico.
Tabla 4: Criterios de seleccin de pacientes para tratamiento
primario de la compresin de la mdula espinal
Criterios
absolutos
Ciruga Radioterapia
Operabilidad Mdicamente
operable
Mdicamente
inoperable
Duracin de la
parapleja
< 48 horas > 48 horas
Esperanza de vida > 3 meses < 3 meses
Radiosensibilidad Muy sensible
Criterios relativos
Diagnstico de
tumor primario
Desconocido Conocido
Fragmentos seos
con compresin
Presentes Ausentes
Nmero de focos
de compresin
1 foco > 1 foco
Radioistopos
Los radiofrmacos ms importantes son:

89
Sr (cloruro de estroncio 89)

153
Sm (samario 153 lexidronam)
y, en menor medida,
186
Re (renio186 etidronato).
No existe una diferencia clara en la respuesta a los tratamien-
tos con
89
Sr,
153
Sm y
186
Re. S existen, sin embargo, diferencias
en el comienzo y la duracin de la respuesta y en la toxicidad.
Con
53
Sm y
186
Re, el comienzo de la respuesta es rpido, pero
su duracin es menor que con el
89
Sr.
89
Sr y
153
Sm lexidronam estn indicados para el tratamiento
del dolor seo causado por metstasis esquelticas en ms de
una localizacin y asociadas con una respuesta osteoblstica
en la gammagrafa sea pero sin compresin de la mdula
espinal (NE: 2, GR: B). La tasa de respuesta global es del
60-80%. No obstante, es improbable que la reduccin del
dolor se produzca en la primera semana, y puede no ocurrir
hasta un mes despus de la inyeccin. As pues, deben seguir
prescribindose analgsicos a los pacientes hasta que remita
el dolor seo.
Si el dolor responde al tratamiento inicial, puede repetirse
la administracin de
153
Sm lexidronam a intervalos de 8-12
semanas cuando exista dolor recurrente (NE: 2, GR: B).
No deben administrarse radiofrmacos si la tasa de filtracin
glomerular es < 30 ml/min en pacientes embarazadas o lactan-
tes. Debido a la mielosupresin, son deseables un recuento de
leucocitos > 3500/l y un recuento de plaquetas > 100.000/
l.
B. Tratamiento del dolor postoperatorio
Recomendaciones GR
Debe tratarse adecuadamente el dolor postoperatorio
para evitar complicaciones posquirrgicas y la apari-
cin de dolor crnico
B
La valoracin preoperatoria y la preparacin del
paciente permiten un control ms eficaz del dolor
A
La valoracin adecuada del dolor postoperatorio
puede permitir un control ms eficaz del dolor y
menos complicaciones postoperatorias
B
Tratamiento especfico del dolor durante la LEOC
Tabla 5: Opciones farmacolgicas para la analgesia durante
la litotricia extracorprea por ondas de choque
(LEOC)
Frmaco Dosis Va de admi-
nistracin
Frecuencia
(mxima)
Alfentanilo 0.5-1.0
mg/70 kg
Intravenosa A demanda
Fentanilo (o
sufentanilo
o remifenta-
nilo)
1 g/kg Intravenosa A demanda
(riesgo de
depresin
respiratoria)
Recomendaciones GR
Los analgsicos deben administrarse a demanda
durante y despus de la LEOC porque no es necesa-
rio aliviar el dolor en todos los pacientes
B
La premedicacin con AINE o midazolam disminuye
a menudo la necesidad de opiceos durante el pro-
cedimiento
B
Pueden utilizarse opiceos intravenosos y sedacin
en combinacin durante la LEOC; la posologa est
limitada por la depresin respiratoria
C
Despus de la LEOC son preferibles los analgsicos
con efecto espasmoltico
C
LEOC = litotricia extracorprea por ondas de choque; AINE =
frmaco antiinflamatorio no esteroideo.

Tratamiento del dolor especfico tras distintos
procedimientos urolgicos
Tabla 6: Opciones farmacolgicas para la analgesia tras pro-
cedimientos transuretrales
Frmaco Dosis
(mg)
Va de
administracin
Frecuencia
(mxima)
Diclofenaco 50 Oral Tres veces al
da
100 Rectal Cada 16 horas
Metamizol 500-1000 Oral o IV Cuatro veces
al da
Paracetamol 500-1000 Oral o IV Cuatro veces
al da
Tramadol 50-100 Oral, IM, SC
o IV
Cuatro veces
al da
Piritramida 15 IV o SC Cuatro veces
al da
Petidina 25-100 Oral, IM, SC Cuatro a seis
veces al da
IV = intravenosa; IM = intramuscular; SC = subcutnea.
Recomendaciones GR
Son preferibles los analgsicos postoperatorios con
efecto espasmoltico o los opioides suaves
C
Los frmacos antimuscarnicos pueden ser tiles
para reducir las molestias causadas por un catter
permanente
B
Los frmacos antimuscarnicos pueden reducir la
necesidad de opioides
B
Tabla 7: Opciones farmacolgicas para la analgesia tras
ciruga laparoscpica, ciruga menor del escroto,
del pene y de la regin inguinal o ciruga urolgica
transvaginal
Frmaco Dosis
(mg)
Va de
administracin
Frecuencia
(mxima)
Metamizol 500-1000 Oral o IV Cuatro veces
al da
Paracetamol 500-1000 Oral o IV Cuatro veces
al da
Tramadol 50-100 Oral, IM, SC
o IV
Cuatro veces
al da
Morfina 10 IM
intermitente
Ocho veces
al da
Bolo de
1 mg
IV ACP, tiempo
de cierre 5
minutos
Diclofenaco 50 Oral Tres veces al
da
100 Rectal Cada 16 horas
IV = intravenosa; IM = intramuscular; SC = subcutnea; ACP =
analgesia controlada por el paciente.
Recomendaciones GR
La presin intraabdominal baja y una meticulosa
eliminacin del neumoperitoneo al final de la tcnica
laparoscpica reducen el dolor postoperatorio
A
Los AINE son a menudo suficientes para controlar el
dolor postoperatorio
B
Los AINE disminuyen la necesidad de opiceos B
Para controlar el dolor tras ciruga menor del escro-
to, el pene y la regin inguinal debe utilizarse anal-
gesia plurimodal con una combinacin de AINE o
paracetamol y anestsicos locales
B
Si es posible, hay que evitar los opiceos en los
pacientes ambulatorios
C
Los AINE son a menudo suficientes tras ciruga
menor o o de gravedad moderada
B
Tabla 8: Opciones farmacolgicas para la analgesia tras
ciruga abierta perineal mayor y laparotoma supra-
pbica extraperitoneal, retroperitoneal o transpe-
ritoneal
Frmaco Dosis
(mg)
Va de
administracin
Frecuencia
(mxima)
Bupivacana
al 0,25% +
fentanilo,
2 g/ml
5-15 ml/
hora
Infusin
epidural
continua
No procede
Morfina Bolo de 1
mg
IV ACP, tiempo
de cierre 5
minutos
Metamizol 500-1000
mg
Oral o IV Cuatro veces
al da
Paracetamol 500-1000
mg
Oral o IV Cuatro veces
al da
Tramadol 50-100
mg
Oral, IM, SC
o IV
Cuatro veces
al da
Piritramida 15 mg IV o SC Cuatro veces
al da
50 mg Oral Tres veces al
da
100 mg Rectal Cada 16 horas
IV = intravenosa; IM = intramuscular; SC = subcutnea; ACP =
analgesia controlada por el paciente.
Recomendaciones GR
El mtodo ms eficaz de administracin sistmica de
opiceos es la ACP, que mejora la satisfaccin de los
pacientes y disminuye el riesgo de complicaciones
respiratorias
A
La analgesia epidural, sobre todo la AECP, consi-
gue una analgesia postoperatoria superior, reduce
las complicaciones y mejora la satisfaccin de los
pacientes. Por lo tanto, es preferible a las tcnicas
sistmicas
A
ACP = analgesia controlada por el paciente; AECP = analgesia
epidural controlada por el paciente.
C. Analgsicos
Recomendaciones GR
El paracetamol puede ser muy til para tratar el
dolor postoperatorio porque reduce el consumo de
opiceos
B
El paracetamol puede aliviar el dolor postoperatorio
leve como tratamiento nico sin efectos adversos
importantes
B
Los AINE no son suficientes como analgsicos ni-
cos tras la ciruga mayor
B
Los AINE son a menudo eficaces tras ciruga menor
o de gravedad moderada
B
Los AINE disminuyen a menudo la necesidad de
opiceos
B
Evitar el uso crnico de inhibidores de la COX en
pacientes con enfermedad cardiovascular ateroscle-
rtica
B
Metamizol (dipirona)
El metamizol es un frmaco antipirtico y analgsico eficaz
utilizado para el dolor postoperatorio leve o moderado y el
clico nefrtico. Su uso est prohibido en Estados Unidos y en
algunos pases europeos debido a la notificacin de casos aisla-
dos de neutropenia y agranulocitosis. Su posologa es de 500-
1000 mg cuatro veces al da (por va oral, intravenosa o rectal).
Si se utiliza la va intravenosa, el metamizol debe administrarse
por goteo (1 g en 100 ml de suero salino normal).
Tabla 9: Frmaco, administracin, dosis y frecuencia
Frmaco Va de
adminis-
tracin
Dosis
nica
(mg)
Frecuencia Dosis
mxima
(mg/24
horas)
Antipirticos
Paracetamol Oral 500-1000 Cuatro
veces al da
4000
(50 mg/
kg)
IV 1000 Cuatro
veces al da
4000
(50 mg/
kg)
Rectal 1000 Cuatro
veces al da
4000
(50 mg/
kg)
Metamizol Oral 500-1000 Cuatro
veces al da
4000
IV 1000 Cuatro
veces al da
4000
AINE convencionales (es decir, inhibidores no
selectivos de la COX)
Ketorolaco Oral o
IV
10-30 Cuatro
veces al da
40 va
oral
90 IV o
IM
60 IV
o IM
(ancia-
nos)
Ibuprofeno Oral 200-800 Tres veces
al da
2400
Ketoprofeno Oral o
IV
50 Cuatro
veces al da
200
Diclofenaco Oral o
IV
75 Dos veces
al da
150
Oral o
IV
50 Tres veces
al da
150
Rectal 100 Cada 16
horas
150
Inhibidores selectivos de la COX-2
Meloxicam Oral 15 Una vez al
da
15
Lornoxicam Oral o
IV
4 Tres veces
al da
12
Celecoxib Oral 100-200 Una vez al
da
400
Parecoxib Slo
forma IV
40 Una o dos
veces al da
80
Opiceos
Opioides potentes
Morfina** Oral o
rectal
Comienzo
con 10 mg
Seis a ocho
veces al da
No hay
dosis
mxima
Morfina** SC o IM Comienzo
con 5 mg
Seis a 12
veces al da
No hay
dosis
mxima
Morfina** IV Comienzo
con 2 mg
Seis a 12
veces al da
No hay
dosis
mxima
Petidina
(meperidina)
Oral, SC
o IM
25-150 Cuatro
veces al da
500
Petidina
(meperidina)
Rectal 100 Cuatro
veces al da
500
Petidina
(meperidina)
IV 25-100 Cuatro
veces al da
500
Oxicodona Oral, IV
o SC
5-10 Cuatro a
seis veces
al da
400
Opiceos dbiles
Tramadol Oral
IV
50
100
Cuatro a
seis veces
al da
400-600
Codena Oral o
rectal
30-60
(ms para-
cetamol)
Cuatro
veces al da
240
** Un modo sencillo de calcular la dosis diaria de morfina en
adultos (20-75 aos) es: 100 edad del paciente = morfina al
da en mg.
AINE = frmaco antiinflamatorio no esteroideo; SC = subcutneo;
IM = intramuscular; IV = intravenoso
Tabla 10: Dosis equianalgsicas comunes para la administra-
cin parenteral y oral de opiceos*
Frmaco Parenteral (mg) Oral (mg)
Morfina 10 30
Fentanilo 0.1
Petidina 75 300
Oxicodona 15 20-30
Dextropropoxifeno 50
Tramadol 37.5 150
Codena 130 200
Todas las dosis de opiceos enumeradas son equivalentes a 10 mg
de morfina parenteral. Las dosis intratecal y epidural de opiceos
son una centsima y una dcima parte, respectivamente, de la
dosis necesaria por va sistmica.
Tabla 11: Pauta posolgica tpica de la analgesia controlada
por el paciente (ACP)
Frmaco
(concentracin)
Tamao del
bolo
Tiempo de
cierre (min)
Infusin
continua
Morfina
(1 mg/ml)
0.5-2.5 mg 5-10 0,01-0,03
mg/kg/hora
Fentanilo
(0,01 mg/ml)
10-20 g 5-10 0,5-0,1
g/ kg/hora
Petidina
(10 mg/ml)
5-25 mg 5-10
Recomendacin GR
La ACP intravenosa consigue una analgesia postope-
ratoria superior, mejora la satisfaccin del paciente y
reduce el riesgo de complicaciones respiratorias
A
Tabla 12: Pautas posolgicas epidurales tpicas*
Frmaco Dosis nica Infusin continua
Morfina 1-5 mg 0.1-1 mg/hora
Fentanilo 50-100 g 25-100 g/hora
Sufentanilo 10-50 g 10-20 g/hora
Petidina 10-30 mg 10-60 mg/hora
Bupivacana al 0,125%
+ ropivacana al 0,2%
+ fentanilo, 2 g/ml
10-15 ml 2-6 ml/hora
* Las dosis de L-bupivacana son equivalentes a las de bupiva-
cana
240Tratamiento Del Dolor En Urologa
Tabla 13: Pautas posolgicas tpicas de la analgesia epidural
controlada por el paciente (AECP)
Frmaco Dosis a
demanda
Tiempo
de
cierre
Ritmo
continuo
Morfina 100-200 g 10-15 300-600 g/
hora
Fentanilo 10-15 g 6 80-120 g/
hora
Petidina 30 mg 30
Bupivacana al
0,125% + fentanilo,
4 g/ml
2 ml 10 4 ml/hora
Ropivacana al 0,2%
+ fentanilo, 5 g/ml
2 ml 20 5 ml/hora
Recomendacin GR
La analgesia epidural, sobre todo la AECP, consi-
gue una analgesia postoperatoria superior, reduce
las complicaciones y mejora la satisfaccin de los
pacientes. Por lo tanto, es preferible a las tcnicas
sistmicas
A
Tabla 14: Ejemplos de bloqueos nerviosos
Procedimiento Dosis Frmaco
Infiltracin del nervio
iliohipogstrico o ilioinguinal
tras reparacin de hernia
10-20 ml Bupivacana o
ropivacana al
0,25-0,5%
Infiltracin de nervio
intercostal
5-10 ml Bupivacana o
ropivacana al
0,25-0,5%
Infusin intrapleural continua 10 ml/h Bupivacana o
ropivacana al
0,1-0,2%
Recomendaciones GR
Debe emplearse un tratamiento multimodal del
dolor cuando sea posible, ya que ayuda a aumentar
la eficacia y reduce los efectos adversos
B
Para el control del dolor postoperatorio en pacientes
ambulatorios debe utilizarse una combinacin de
AINE o paracetamol ms anestsicos locales
B
La analgesia plurimodal y epidural es preferible para
el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes
mayores porque con estas tcnicas surgen menos
complicaciones
B
Debe evitarse el uso postoperatorio de opiceos en
los pacientes obesos, a menos que sea absolutamente
necesario
B
En los pacientes obesos es preferible un anestsico
epidural o local combinado con AINE o paraceta-
mol
B
No hay datos suficientes que respalden un plan de
tratamiento postoperatorio concreto en los pacientes
crticamente enfermos o con deterioro cognitivo
C
Peri-operative pain management in children
Tabla 15: Analgesia y sedacin preoperatorias en los nios
Frmaco Dosis y va de
administracin
Accin
Sulfato de morfina 0,1 mg/kg Puede evitar el
llanto, con lo que
reduce el consumo
de oxgeno y la
vasoconstriccin
pulmonar
Atropina 0,01-0,02 mg/kg
por va IV, IM,
oral o rectal
Evita la bradicardia
durante la induccin
de la anestesia
Pentobarbital 4-6 mg/kg IM Sedacin preopera-
toria y ansiedad por
separacin en nios
Ketamina 6 mg/kg por va
oral o intranasal
Midazolam 0,5 mg/kg por va
oral, intranasal o
rectal
Dexmedetomidina 4 g/kg por va
oral o intranasal
Clonidina 4 g/kg por va
oral
Hidrato de cloral 50-100 mg/kg
por va oral
Metohexital 25-30 mg/kg por
va rectal
EMLA Lidocana al
2,5%; prilocana
al 2,5%
La aplicacin local
reduce el dolor de la
venopuncin
IV = intravenosa; IM = intramuscular.
Tabla 16: Analgesia postoperatoria en los nios
Frmaco Dosis Administracin Gravedad
del proce-
dimiento
quirr-
gico
Paracetamol 10-15 mg/kg
cada 4 horas
20-30 mg/kg
cada 6 horas
Oral, rectal menor
menor
Ibuprofeno 10-15 mg/kg
cada 6 horas
Oral, IV, rectal menor,
media
Naproxeno 6-8 mg/kg
cada 8-12
horas
Oral, IV, rectal menor,
media
Codena 0,5-1 mg/
kg cada 3-4
horas
Oral menor,
media
Morfina 0,1 mg/kg
cada 2-4
horas
Infusin:
0,03 mg/kg/
hora
0,3 mg/kg cada
3-4 horas IV,
SC
Oral
media,
mayor
Oxicodona 0,1-0,2 mg/kg
cada 3-4 h
Oral media
Hidromorfona 0,04-0,08
mg/kg cada
3-4 horas
Oral media
Tramadol 1 mg/kg cada
4-6 horas
IV media,
mayor
Petidina 2-3 mg/
kg cada 3-4
horas
IV media,
mayor
IV = intravenosa; SC= subcutnea.
La analgesia controlada por el paciente puede utilizarse de
forma segura en los nios de ms de 6 aos. En los lactantes
y los nios incapaces de usar la ACP es eficaz la analgesia
controlada por enfermeras. Tambin se emplean con xito
tcnicas locorregionales como la infiltracin de heridas, los
bloqueos nerviosos y la analgesia caudal y epidural..
Dolor agudo en el flanco de origen no traumtico
Causas urolgicas
Clculos renales o ureterales
Infeccin de las vas urinarias (pielonefritis, pionefrosis o
absceso renal
Obstruccin de la unin pieloureteral
Trastornos vasculares renales (infarto renal, trombosis
venosa renal)
Necrosis papilar
Hemorragia intra o perirrenal
Torsin del cordn espermtico
Estudio analtico
En todos los pacientes con dolor agudo en el flanco tienen
que practicarse un anlisis de orina (eritrocitos y leucocitos,
bacterias o nitritos en orina), un hemograma completo y
determinacin de creatinina en suero. Adems, en los pacien-
tes febriles hay que determinar la protena C reactiva (PCR)
y realizar un urocultivo. Debe sospecharse pielonefritis, con
o sin uropata obstructiva, cuando el recuento leucocitario
exceda de 15.000/mm
3
.
Tcnicas de imagen diagnsticas
Recomendaciones GR
En los pacientes febriles (>38C) con dolor agudo en
el flanco y/o rin nico es necesario el diagnstico
por imagen urgente
B
La TC helicoidal sin contraste (TCHSC) es la tcnica
de diagnstico por imagen ms sensible y especfica
para evaluar el dolor agudo en el flanco de origen
no traumtico
A
La ecografa puede ser una alternativa a la TCHSC
en el abordaje inicial del dolor agudo en el flanco de
origen no traumtico
A
Para un diagnstico diferencial rpido y las opciones de trata-
miento se sugiere el rbol de decisin (figura 2):
Tratamiento de emergencia inicial
Analgesia sistmica
El alivio del dolor suele ser el paso teraputico primero y ms
urgente:
Una infusin intravenosa lenta de 1 2 g de dipirona es tan
eficaz como el diclofenaco (bolo de 75 mg) (NE: 1a).
La papaverina intravenosa (120 mg) puede aliviar de forma
eficaz y segura a los pacientes que no responden a los
frmacos convencionales (diclofenaco) y puede ser una
alternativa al diclofenaco en pacientes en quienes estn
contraindicados los AINE (NE: 1b).
La combinacin de morfina + ketorolaco intravenosos pare-
ce ser superior a cualquiera de los frmacos por separado y
asociarse con una reduccin de la analgesia de rescate.
Recomendacin GR
Los AINE como diclofenaco (bolo de 75 mg) y
dipirona (inyeccin intravenosa lenta de 1-2 g) son
muy eficaces en el dolor agudo en el flanco
A
Descompresin de las vas urinarias altas
Si no puede lograrse alivio del dolor con tratamiento mdico y
hay signos de infeccin o de disfuncin renal, debe practicarse
drenaje de las vas urinarias superiores (con endoprtesis ure-
teral o nefrostoma percutnea).
Figura 2. Enfoque diagnstico del dolor agudo del flanco de
origen no traumtico
TC = tomografa computarizada; IVU = infeccin de vas
urinarias
Dolor en el fan-
co no urolgico
Normal + anli-
sis normal
Normal + anlisis
anormal
(leucocituria, hematu-
ria o bacteriuria)
Anormal
Estudio ulterior y
tratamiento apro-
piado
Anomala geni-
tourinaria
Sin anomala geni-
tourinaria
Remitir al paciente
Remitir al paciente
Comprobar si :
Infarto renal
Absceso renal
Trombosis de
vena renal
Tumor
Quiste
Hematoma
Urinoma
Masa
extrarrenal
Sin clculos
Sin hidronefrosis
Clculo
Obstruccin ureteral
Comprobar si:
Tumor ureteral
Necrosis papilar
Obstruccin de
la UPU
Fibrosis
retroperitoneal
Hidronefrosis
Tratar la
infeccin
Sin clculos
Tratamiento para
aliviar el dolor o
la obstruccin
Sin IVU
Clculo
Drenaje
urinario y
tratamiento
de la infec-
cin
Sin IVU IVU
Tratamiento
del clculo
Tratamiento del
clculo
IVU
Antecedentes, exploracin fsica, temperatura, anlisis de orina tratamiento del dolor
Dolor agudo en el fanco
Si no son concluyentes
Ecografa y/o TC sin contraste
Indicaciones del uso de endoprtesis para alivio urgente
de la obstruccin
Infeccin urinaria con obstruccin de vas urinarias
Urosepsis
Dolor y/o vmitos intratables
Obstruccin de un rin nico o trasplantado
Clculos obstructivos bilaterales
Obstruccin por clculo ureteral en el embarazo
Tratamiento etiolgico
La urolitiasis debe tratarse segn se indica en la Directrices
sobre la urolitiasis de la EAU.
Los procesos infecciosos no complicados (es decir, pielonefri-
tis aguda en personas por lo dems sanas) deben tratarse con
antibiticos y analgsicos apropiados.
Cuando se haya hecho un diagnstico de obstruccin de la
UPU, necrosis papilar, infarto renal, trombosis de vena renal,
hemorragia renal espontnea o torsin del cordn espermti-
co, debe tratarse al paciente en consecuencia (vase la versin
larga).
Asociacin Europea de Urologa en su pgina de Internet, http://www.uroweb.
org.
250Dolor Plvico Crnico
Dolor plvico crnico
(Actualizacin de abril de 2010, con cambios mnimos)
M. Fall (presidente), A. P. Baranowski, S. Elneil,
D. Engeler, J. Hughes, E. J. Messelink, F. Oberpenning,
A. C. de C. Williams
Eur Urol 2004;46(6):681-9
Eur Urol 2010;57(1):35-48
Diagnstico y clasificacin del dolor plvico crnico (Dpc)
El dolor crnico (tambin conocido como dolor persistente)
es aquel que persiste durante al menos 3 meses. Se asocia con
alteraciones en el sistema nervioso central (SNC) que pueden
perpetuar la percepcin del dolor en ausencia de una lesin
aguda. Estas alteraciones quizs tambin magnifiquen la per-
cepcin, de manera que estmulos no dolorosos se perciben
como dolorosos (alodinia) y estmulos dolorosos se transfor-
man en ms dolorosos de lo esperado (hiperalgesia). Los ms-
culos del tronco, p. ej., los msculos plvicos, pueden tornarse
hiperalgsicos, con mltiples puntos dolorosos.
Otros rganos tambin pueden tornarse sensibles, p. ej., el
tero con dispareunia y dismenorrea, o el intestino con snto-
mas de colon irritable.
Los cambios en el SNC ocurren a lo largo de todo el neuroeje
y, adems de alteraciones sensitivas, producen cambios fun-
cionales (p. ej., sntomas de colon irritable) y alteraciones
estructurales (p. ej., edema neurognico en algunos sndromes
251 Dolor Plvico Crnico
de vejiga dolorosa).
Los cambios centrales posiblemente tambin sean responsa-
bles de algunas de las consecuencias psicolgicas, que tambin
modifican los mecanismos del dolor por s mismas.
Se deben realizar estudios bsicos para descartar patologas
bien definidas. Los resultados negativos significan que es
poco probable que se trate de una patologa bien definida.
Cualquier otro tipo de estudios se realizan con indicaciones
especficas; p. ej., subdivisin de un sndrome doloroso. Las
directrices de la EAU evitan utilizar trminos diagnstico
falaces, que se asocian con estudios, tratamientos y expecta-
tivas del paciente inadecuados y, en definitiva, con un peor
panorama pronstico. La clasificacin de la Tabla 1 se centra
en los sndromes dolorosos urolgicos. Reconoce que existe
una superposicin de mecanismos y sntomas entre diferentes
afecciones y su tratamiento mediante un enfoque multidisci-
plinario. Un mdico que utilice la clasificacin de la Tabla 1
debe comenzar por la parte izquierda de la misma y continuar
hacia la parte derecha slo si puede confirmar de manera fiable
que el dolor ha sido percibido en el sistema/aparato y rgano
correcto. Con frecuencia puede ser imposible definir una afec-
cin ms all del diagnstico de sndrome de dolor plvico.
La Tabla 2 define la terminologa utilizada en el DPC. La figura
1 presenta un algoritmo para el diagnstico y tratamiento del
DPC. Se deben seguir los pasos 1 a 6 (Tabla 3) mientras se
consulta las columnas correctas en el algoritmo (fig. 1).
Eje I
Regin
Eje II
Aparato/sistema
Eje III
rgano blanco como sndrome doloroso, segn se
identifique a partir de Hx, Ex e Ix
Eje IV
Caractersticas
de irradiacin
Eje V
Caractersticas
temporales
Eje VI
Tipo de
dolor
Eje VII
Sntomas asociados
Eje VIII
Sntomas psico-
lgicos
Dolor
plvico
crnico
Sndrome
de dolor
plvico
Urolgico Sndrome de dolor
vesical
(Ver la tabla 5 en la
clasificacin de ESSIC)
Suprapbico
Inguinal
Uretral
Peneano/clito-
ridiano
Perineal
Rectal
Dorsal
Gltea
INICIO
Agudo
Crnico
PRESENTACIN
Espordica
Cclica
Continua
MOMENTO DE
APARICIN
Durante el llenado
Durante el vaciado
Inmediatamente
despus del
vaciado
Tardo despus
del vaciado
PROVOCADO
Persistente
Urente
Punzante
Elctrico
Otro
URINARIOS
Aumento de la fre-
cuencia
Nocturia
Dificultad para iniciar la
miccin
Escaso flujo urinario
Miccin residual pos-
miccional
Necesidad imperiosa de
miccin
Incontinencia de
urgencia
Incontinencia
Otro
GINECOLGICOS
p. ej., menstrual
SEXUALES
p. ej., en mujeres
dispareunia
impotencia
Gastrointestinales
MUSCULARES
Hiperalgesia
CUTNEOS
Alodinia
ANSIEDAD
Por el dolor o por
la supuesta causa
del dolor
Otro
DEPRESIN
Atribuida al dolor/
efecto del dolor
Atribuida a otras cau-
sas o no atribuida
VERGENZA,
CULPA relacionadas
con experiencias
sexuales expresadas o
no expresadas
SNTOMAS DE
TRASTORNO
DE ESTRS
POSTRAUMTICO
(PTSD)
Reviviscencia del
evento traumtico
Conductas de
rechazo
Dificultades para
conciliar y mantener
el sueo
Sndrome de dolor
uretral
Sndrome de dolor
prosttico
Tipo A inflamatorio
Tipo B no inflamatorio
Sndrome de dolor
escrotal
Sndrome de dolor testicular
Sndrome de dolor de
epiddimo
Sndrome de dolor
posvasectoma
Sndrome de dolor
peneano
Ginecolgico Sndrome de
dolor asociado a
endometriosis
Sndrome de dolor
vaginal
Sndrome de dolor
vulvar
Sndrome de
dolor vulvar
generalizado
Sndrome de
dolor vulvar
localizado
Sndrome
de dolor
vestibular
Sndrome
de dolor
clitoridiano
Anorrectal
Neurolgico p. ej., sndrome de
dolor pudendo
Muscular
Sndrome
de dolor no
plvico
p. ej., neurolgico p. ej., neuralgia
pudenda
p. ej., urolgico
Tabla 1: clasificacin de los sndromes de dolor plvico
crnico
Hx = anamnesis; Ex = examen fsico; Ix = anlisis/estudios
Eje I
Regin
Eje II
Aparato/sistema
Eje III
rgano blanco como sndrome doloroso, segn se
identifique a partir de Hx, Ex e Ix
Eje IV
Caractersticas
de irradiacin
Eje V
Caractersticas
temporales
Eje VI
Tipo de
dolor
Eje VII
Sntomas asociados
Eje VIII
Sntomas psico-
lgicos
Dolor
plvico
crnico
Sndrome
de dolor
plvico
Urolgico Sndrome de dolor
vesical
(Ver la tabla 5 en la
clasificacin de ESSIC)
Suprapbico
Inguinal
Uretral
Peneano/clito-
ridiano
Perineal
Rectal
Dorsal
Gltea
INICIO
Agudo
Crnico
PRESENTACIN
Espordica
Cclica
Continua
MOMENTO DE
APARICIN
Durante el llenado
Durante el vaciado
Inmediatamente
despus del
vaciado
Tardo despus
del vaciado
PROVOCADO
Persistente
Urente
Punzante
Elctrico
Otro
URINARIOS
Aumento de la fre-
cuencia
Nocturia
Dificultad para iniciar la
miccin
Escaso flujo urinario
Miccin residual pos-
miccional
Necesidad imperiosa de
miccin
Incontinencia de
urgencia
Incontinencia
Otro
GINECOLGICOS
p. ej., menstrual
SEXUALES
p. ej., en mujeres
dispareunia
impotencia
Gastrointestinales
MUSCULARES
Hiperalgesia
CUTNEOS
Alodinia
ANSIEDAD
Por el dolor o por
la supuesta causa
del dolor
Otro
DEPRESIN
Atribuida al dolor/
efecto del dolor
Atribuida a otras cau-
sas o no atribuida
VERGENZA,
CULPA relacionadas
con experiencias
sexuales expresadas o
no expresadas
SNTOMAS DE
TRASTORNO
DE ESTRS
POSTRAUMTICO
(PTSD)
Reviviscencia del
evento traumtico
Conductas de
rechazo
Dificultades para
conciliar y mantener
el sueo
Sndrome de dolor
uretral
Sndrome de dolor
prosttico
Tipo A inflamatorio
Tipo B no inflamatorio
Sndrome de dolor
escrotal
Sndrome de dolor testicular
Sndrome de dolor de
epiddimo
Sndrome de dolor
posvasectoma
Sndrome de dolor
peneano
Ginecolgico Sndrome de
dolor asociado a
endometriosis
Sndrome de dolor
vaginal
Sndrome de dolor
vulvar
Sndrome de
dolor vulvar
generalizado
Sndrome de
dolor vulvar
localizado
Sndrome
de dolor
vestibular
Sndrome
de dolor
clitoridiano
Anorrectal
Neurolgico p. ej., sndrome de
dolor pudendo
Muscular
Sndrome
de dolor no
plvico
p. ej., neurolgico p. ej., neuralgia
pudenda
p. ej., urolgico
Tabla 2: Definiciones de la terminologa del dolor plvico
crnico
Terminologa Descripcin
Dolor plvico
crnico
Dolor de causa no oncolgica que se percibe
en estructuras relacionadas a la pelvis, tanto
en hombres como en mujeres. En caso de
dolor nociceptivo documentado que se torna
crnico, el dolor debe haber sido continuo
o recurrente durante al menos 6 meses. Si
se documentan bien mecanismos dolorosos
no agudos y de sensibilizacin central, el
dolor se puede interpretar como crnico,
independientemente del tiempo de duracin.
En todos los casos, con frecuencia se asocian
consecuencias negativas, que pueden ser de
tipo cognitivo, conductual, sexual y emo-
cional.
Sndrome de
dolor plvico
Dolor plvico persistente o en episodios
recurrentes asociado con sntomas sugesti-
vos de disfuncin del tracto urinario inferior
o de disfuncin sexual, intestinal o gineco-
lgica. No hay infeccin demostrada ni otras
enfermedades evidentes (adoptado del infor-
me 2002 de la ICS).
Sndrome de
dolor vesical
El dolor suprapbico se relaciona con el
llenado vesical y se acompaa de otros snto-
mas, como un aumento de la frecuencia mic-
cional diurna y nocturna. No hay signos de
infeccin urinaria u otra patologa evidente.
Este trmino se adopt del informe 2002 de
la ICS, donde se utiliz el trmino sndrome
de vejiga dolorosa; el nombre se cambi a
sndrome de dolor vesical para ser congruen-
te con la terminologa de otros sndromes
dolorosos.
La publicacin de la Sociedad Europea para
el Estudio de la IC/PBS (Eropean Society
for the Study of IC/PBS, ESSIC) hace mayor
nfasis en el dolor que se percibe en la veji-
ga.
Sndrome de
dolor uretral
Episodios recurrentes de dolor de uretra,
habitualmente durante la miccin, con
aumento de la frecuencia miccional diurna
y nicturia.
Ausencia de infeccin demostrada u otra
patologa evidente.
Sndrome de
dolor peniano
Dolor en el pene que no se origina prima-
riamente en la uretra. Ausencia de infeccin
demostrada u otra patologa evidente.
Sndrome
de dolor
prosttico
Dolor prosttico persistente o en episodios
recurrentes asociado con sntomas sugestivos
de disfuncin del tracto urinario y/o disfun-
cin sexual. Ausencia de infeccin demos-
trada u otra patologa evidente. Definicin
adaptada de la definicin y clasificacin
consensuadas de prostatitis de los Institutos
Nacionales de la Salud (National Institutes
of Health, NIH), que incluye afecciones des-
critas como sndrome de dolor plvico cr-
nico. Mediante el sistema de clasificacin
de los NIH, el sndrome de dolor prosttico
se puede subdividir en tipo A (inflamatorio)
y tipo B (no inflamatorio).
Sndrome de
dolor escrotal
Dolor escrotal persistente o en episodios
de disfuncin del tracto urinario o disfun-
cin sexual. Ausencia de orquiepididimitis
Sndrome
de dolor
testicular
Dolor persistente o en episodios recurrentes
localizado en los testculos al examen fsi-
co, que se asocia con sntomas sugestivos
cin sexual. Ausencia de orquiepididimitis
sta es una definicin ms especfica que el
sndrome de dolor escrotal.
Sndrome de
dolor posva-
sectoma
Sndrome de dolor escrotal que se presenta
despus de una vasectoma.
Sndrome
de dolor de
epiddimo
Dolor persistente o en episodios recurrentes
localizado en el epiddimo al examen fsico.
Se asocia con sntomas sugestivos de disfun-
cin del tracto urinario o disfuncin sexual.
No hay orquiepididimitis demostrada ni otra
patologa evidente (definicin ms especfica
que el sndrome de dolor escrotal).
Sndrome de
dolor asociado
a endome-
triosis
Dolor plvico crnico o recurrente en pre-
sencia de endometriosis, pero sta no puede
explicar todos los sntomas.
Sndrome de
dolor vaginal
Dolor vaginal persistente o en episodios
cin sexual. Ausencia de infeccin vaginal
Sndrome de
dolor vulvar
Dolor vulvar persistente o en episodios recu-
rrentes relacionado con el ciclo miccional
o con sntomas sugestivos de disfuncin
del tracto urinario o disfuncin sexual. No
hay infeccin demostrada u otra patologa
evidente.
Sndrome de
dolor vulvar
generalizado
Dolor o sensacin urente vulvar que no se
puede localizar sistemticamente y de mane-
ra precisa con un instrumento puntiforme
(se realiza un mapeo aplicando presin
con un hisopo o con un instrumento similar
para vulvodinia disestsica). El vestbulo
vulvar puede estar comprometido, pero la
molestia no se limita al vestbulo.
Clnicamente, el dolor puede ocurrir en
forma espontnea o mediante provocacin
(tacto, presin o friccin).
Sndrome de
dolor vulvar
localizado
Dolor que se puede localizar de manera
sistemtica y precisa mediante un mapeo
aplicando presin con un elemento punti-
forme, en una o ms regiones de la vulva.
Clnicamente, el dolor habitualmente ocurre
en forma provocada (tacto, presin o fric-
cin).
Sndrome
de dolor
vestibular
Dolor que se puede localizar mediante un
mapeo aplicando presin con un elemento
puntiforme a una o ms regiones del vest-
bulo vulvar (antes denominado vestibulitis
vulvar).
Sndrome
de dolor
clitoridiano
Dolor localizado mediante mapeo aplicando
presin con un elemento puntiforme en el
cltoris.
Sndrome
de dolor
anorrectal
Dolor rectal persistente o en episodios
recurrentes, con puntos dolorosos rectales
asociados o con dolor a la palpacin, relacio-
nado con sntomas de disfuncin intestinal.
patologa evidente.
Sndrome de
dolor pudendo
Dolor de tipo neuroptico originado en la
zona de inervacin del nervio pudendo con
signos y sntomas de disfuncin rectal o de
las vas urinarias o disfuncin sexual. No
hay evidencia de patologa evidente (se debe
diferenciar de la neuralgia pudenda bien
definida).
Sndrome de
dolor perineal
Dolor perineal persistente o en episodios
recurrentes relacionado con el ciclo miccio-
nal o con sntomas sugestivos de disfuncin
del tracto urinario o disfuncin sexual.
patologa evidente.
Sndrome de
dolor de los
msculos del
piso plvico
Dolor del piso plvico, persistente o en epi-
sodios recurrentes, con puntos dolorosos
asociados, relacionado con el ciclo miccional
o con sntomas sugestivos de disfuncin del
tracto urinario o disfuncin intestinal sexual.
patologa evidente.
Fig. 1: Algoritmo para el diagnstico y el manejo del Dpc
Dolor plvico crnico
Urolgico Cistitis
Prostatitis
Uretritis
Orquiepi-
didimitis
Tratar segn las directrices.
Los pasos adicionales que se deben
tomar cuando este tratamiento falla se
basan en la localizacin del dolor.
Si existe un
tratamiento
para la pato-
loga, ste no
tiene efecto
o
Si no se halla
patologa
Si existe un
tratamiento
para la pato-
loga, ste no
tiene efecto
o
Si no se halla
patologa
Derivar a
un equipo
especia-
lizado en
el trata-
miento del
dolor
Derivar a
un equipo
especia-
lizado en
el trata-
miento del
dolor
Derivar a
un equipo
especiali-
zado en el
tratamiento
del dolor
Vejiga cistoscopia/biopsia
Prstata TRUS / PSA
Uretra uretroscopia
Escroto ecografa
Todos los casos palpacin de los ms-
culos del piso plvico
Abdomen histeroscopia/laparos-
copia ecografa vaginal
Vulva examen interno
Vagina inspeccin/prueba de
palpacin
Todos los casos palpacin de los ms-
culos del piso plvico
Recto endoscopia/tacto rectal
Ano ecografa intraanal/tacto rectal
Todos los casos palpacin de los msculos del
piso plvico
Piso plvico palpacin
Abdominal palpacin
Perin ecografa
Otros sitios pruebas
neurofisiolgicas
Todos los casos buscar puntos dolorosos
Otro. Dolor
localizado en:
Endometriosis
Otro. Dolor
localizado en:
Proctitis
Fisura anal
Hemorroides
Otro. Dolor
localizado en:
Neuropata
pudenda
Patologa de la
mdula espinal
sacra
Otro. Dolor
localizado en:
Ginecolgico
Anorrectal
Neuromuscular
Otro
Equipo especializado en el tratamiento del dolor
Bsico: anestesista especializado en el manejo del dolor, enfermera especialista.
Adicional: psiclogo, sexlogo

Tabla 3: Gua para el uso del algoritmo de la fig. 1 para
el diagnstico y el manejo del Dpc
Paso Accin Algoritmo
1 Comenzar tomando en cuenta el
aparato/sistema u rgano en el que
los sntomas parecen percibirse
principalmente
Primera columna
2 Las afecciones bien definidas
como la cistitis, se deben
diagnosticar y tratar segn
las directrices nacionales o
internacionales
Segunda columna
y parte superior de
la tercera columna
3 Cuando el tratamiento no ejerce
ningn efecto sobre el dolor, se
deben realizar estudios adicionales
(p. ej., cistoscopia o ecografa)
Parte inferior de la
tercera columna
4 Cuando estos estudios muestran
la presencia de alguna patologa,
se la debe tratar adecuadamente
Cuarta columna
5 Si el tratamiento no tiene
ningn efecto, el paciente
debe ser derivado a un equipo
especializado en el tratamiento del
dolor
Quinta columna
6 En ausencia de una afeccin
bien definida, o cuando no se
encuentra ninguna patologa
mediante estudios adicionales,
tambin se debe derivar al
paciente a un equipo especializado
en el tratamiento del dolor
Quinta columna
Sndrome de dolor prosttico
Segn una definicin ms general (ver Tabla 2), se utiliza el
trmino sndrome de dolor prosttico) en vez del trmino
prostatitis crnica/sndrome de dolor plvico crnico del
Instituto Nacional de la Diabetes y de Enfermedades Digestivas
y Renales (National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases, NIDDK).
El sndrome de dolor prosttico es una molestia o dolor
persistente en la regin plvica, con cultivos negativos y
recuentos de glbulos blancos elevados o normales en las
muestras tomadas de la prstata (es decir, semen, secreciones
prostticas y orina recogida tras masaje prosttico). Debido a
que no hay consecuencias diagnsticas o teraputicas clnica-
mente relevantes a partir del diagnstico diferencial entre los
subtipos inflamatorio y no inflamatorio, el sndrome de dolor
prosttico puede interpretarse como una nica entidad.
El diagnstico se basa en antecedentes de tres meses de dolor
genitourinario y ausencia de otras patologas en el tracto uri-
nario inferior.
Se puede confirmar con una buena relacin costo-eficacia
mediante la prueba de los dos vasos o por medio del test pre
y post masaje prosttico, que identifican de manera precisa al
96% de los pacientes.
La etiologa desconocida del sndrome de dolor prosttico
significa que el tratamiento es, con frecuencia, anecdtico. La
mayora de los pacientes requiere mltiples modalidades tera-
puticas dirigidas a los sntomas principales y a las posibles
comorbilidades. Resultados recientes de ensayos controlados
aleatorizados han conducido a algunos progresos en el conoci-
miento sobre las diferentes opciones teraputicas (Tabla 4).
Sndrome de dolor vesical/cistitis intersticial (SDv/ci)
Este espectro heterogneo de afecciones an no est totalmen-
te bien definido. La inflamacin es un aspecto importante en
slo un subgrupo de pacientes. El SDV se refiere a un dolor
que se percibe en la regin vesical, mientras que la CI se refiere
a un tipo especial de inflamacin crnica de la vejiga.
Tabla 4: Tratamiento del sndrome de dolor prosttico
Frmacos NE GR Comentario
a-bloqueantes - - No son efectivos,
segn un amplio
ensayo controlado
aleatorizado
Tratamiento
antimicrobiano
3 B Administrar
quinolonas solamente
si antes no recibi
tratamiento (virgen de
tratamiento); reevaluar
despus de 2 a 3
semanas; duracin: 4 a
6 semanas.
Opioceos 3 C Como parte de
mltiples modalidades
teraputicas para
el tratamiento del
dolor refractario en
colaboracin con
clnicas de dolor
Frmacos
antiinflamatorios no
esteroideos
1b B Se deben tener
presentes los efectos
secundarios a largo
plazo
Inhibidores de la
5-a-reductasa
1b B En presencia de
hiperplasia prosttica
benigna
Fitoterapia 1b-3 B
Bio feedback, ejercicios
de relajacin, cambios
en el estilo de vida,
masajes, quiropraxia,
acupuntura y
meditacin
2a-3 B Como tratamiento
de apoyo, terapias de
segunda lnea
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin
Se ha utilizado una variedad extremadamente amplia de cri-
terios de diagnstico debido a la dificultad para establecer
definiciones diferentes, tales como los criterios del consenso
del NIDDK a fines de la dcada de 1980. La Sociedad Europea
para el Estudio de la CI/SVD (European Society for the Study
of IC/PBS, ESSIC) recientemente sugiri el uso de criterios
de diagnstico estandarizados para facilitar la comparacin
de estudios diferentes. Sugiere que el diagnstico de SDV se
debe hacer en funcin del dolor percibido en la vejiga urinaria,
acompaado de al menos otro sntoma, tal como aumento de
la frecuencia urinaria diurna y/o nocturna. Se deben descartar
enfermedades que se puedan confundir como causa de los
sntomas. Posiblemente est indicado realizar una cistoscopia
con hidrodistensin y biopsia (Tabla 5).
Tabla 5: clasificacin de la ESSic para el SDv, basada
en la cistoscopia con hidrodistensin y biopsia
Cistoscopia con hidrodistensin
Biopsia No
realizada
Normal Glomeru-
laciones
(grado 23)
Lesiones de
Hunner, con o
sin glomerula-
ciones
No realizada
XX 1X 2X 3X
Normal
XA 1A 2A 3A
Dudosa
XB 1B 2B 3B
Positiva*
XC 1C 2C 3C
* La histologa muestra infiltrados inflamatorios y/o mastocitosis en el
detrusor y/o tejido de granulacin y/o fibrosis intrafascicular.
El diagnstico se hace utilizando los sntomas, el examen fsi-
co, los anlisis de orina y la cistoscopia con hidrodistensin
y biopsia (fig. 2). Los sntomas tpicos con que se presentan
los pacientes son dolor y aumento de la frecuencia urinaria,
que en ocasiones es extremadamente grave y siempre incluye
nocturia. El dolor es el sntoma clave. Est relacionado con el
grado de llenado vesical, aumenta clsicamente con el aumen-
to del contenido vesical y se localiza a nivel suprapbico, a
veces irradia a las regiones inguinales, la vagina, el recto o el
sacro. Si bien el dolor disminuye con la miccin, reaparece
poco tiempo despus. Las dos afecciones principales, la enfer-
medad clsica (Hunner) y la enfermedad no ulcerativa, tienen
diferentes presentaciones clnicas y distribucin etaria. Ambas
responden de manera diferente al tratamiento y tienen diferen-
tes caractersticas histopatolgicas, inmunolgicas y neurobio-
lgicas. En las tablas 6 y 7 se presentan las recomendaciones
para el tratamiento del SDV/CI.
Tabla 6: Tratamiento mdico del SDv/ci
Frmaco NE GR Comentario
Analgsicos 2b C Limitado a los casos que
estn a la espera de otros
tratamientos
Hidroxizina 1b A Tratamiento estndar,
an cuando demostr
poseer eficacia limitada
en los ECA
Amitriptilina 1b A Tratamiento estndar
Pentosanpolisulfato
sdico (PPS)
1a A Tratamiento estndar;
los datos son
contradictorios
Ciclosporina A 1b A Los ECA mostraron
que es superior al PPS,
pero tiene ms efectos
adversos
ECA = ensayo controlado aleatorizado; CI = cistitis intersticial;
PPS = Pentosanpolisulfato sdico
Tabla 7: Tratamientos intravesical, intervencionista,
alternativo y quirrgico del SDv/ci
Tratamiento NE GR Comentario
PPS intravesical 1b A
cido hialurnico
intravesical
2b B
Condroitn sulfato
intravesical
2b B
Distensin vesical 1b A
Distensin vesical 3 C
Administracin de
frmacos por medio de
induccin elctrica local
3 B
Reseccin transuretral
(coagulacin y lser)
NA NA Solamente en lesiones
de Hunner. Consultar
el texto completo.
Bloqueo nervioso/
bombas epidurales para
el dolor
3 C Para intervencin en
casos de crisis; afecta
el dolor solamente
Entrenamiento vesical 3 B Pacientes con poco
dolor
Terapia manual y
fisioterapia
3 B
Psicoterapia 3 B
Tratamiento quirrgico NA NA Datos muy variables,
ltimo recurso, ciru-
janos experimentados
solamente. Consultar
el texto completo.
PPS = pentosanpolisulfato sdico; DMSO = dimetil sulfxido;
NA = tipo de evidencia no aplicable, dado que los ECA son
antiticos en tales procedimientos quirrgicos.
Fig. 2: Diagrama de flujo de diagnstico y tratamiento
del SDv/ci
Sndrome de dolor escrotal
Siempre se debe realizar un examen fsico que incluya la
palpacin suave de cada componente del escroto y un tacto
rectal para detectar alteraciones prostticas y de los msculos
del piso plvico. La ecografa escrotal tiene valor limitado para
hallar la causa del dolor. El dolor escrotal puede producirse en
diferentes puntos dolorosos en el suelo plvico o en la muscu-
latura abdominal baja.
Sndrome de dolor uretral
El sndrome de dolor uretral es una afeccin mal definida. Los
signos son la sensibilidad uretral o el dolor a la palpacin e
inflamacin de la mucosa uretral hallada durante la endosco-
SDV/CI
dolor relacionado con la vejiga urinaria acompa-
ado por al menos otro sntoma urinario
Clsico
RTU/LSER
No ulcerativo
Respuesta adecuada:
Seguimiento a demanda
Continuar o repetir el tratamiento
que resulte efectivo
Experimental:
Toxina botulnica
Neuromodulacin sacra
ltimo recurso!:
Considerar la reseccin quirrgica en
caso de sntomas debilitantes
refractarios en la enfermedad
ulcerativa avanzada/ vejigas de baja
capacidad (cirujanos experimentados
solamente)
Anamnesis detallada, puntuacin ICSI
Tabla de miccin
Cistometrografa
Cistoscopia con hidrodistensin bajo
anestesia, biopsia (indicacin segn el tipo
ESSIC)
Equipo especializado en el
tratamiento del dolor
Terapias mltiples para el tratamiento
del dolor
Terapia intravesical
PPS, cido hialurnico, condroitn
sulfato, DMSO, iontoforesis
Terapia no invasiva
Agentes orales, TENS
Tratamientos complementarios
Respuesta inadecuada
pia. Los pacientes se presentan con dolor o molestias durante
la miccin, en ausencia de infeccin urinaria. La ausencia de
infeccin urinaria causa problemas diagnsticos debido a que
los mtodos que clsicamente se utilizan para identificar la
infeccin urinaria son poco sensibles. No hay consenso acerca
del tratamiento. El manejo posiblemente requiera un abordaje
multidisciplinario.

Dolor plvico en la prctica ginecolgica
Es necesario contar con todos los antecedentes clnicos,
examen fsico y anlisis adecuados (p. ej., hisopado genital,
estudios plvicos con imgenes y laparoscopia diagnstica)
para identificar alguna causa que se pueda tratar. Sin embargo,
en aproximadamente 30% de los pacientes no se encuentra
ninguna causa. Las afecciones dolorosas ginecolgicas ms
comunes incluyen dismenorrea, infecciones plvicas y endo-
metriosis. Las infecciones plvicas habitualmente responden
al tratamiento antibitico, pero posiblemente sea necesario
realizar una ciruga en las afecciones de largo tiempo de evo-
lucin. Los tumores malignos ginecolgicos con frecuencia se
presentan con sntomas similares al SDV. La disfuncin sexual
que se asocia con dolor plvico puede necesitar atencin
especial. La disfuncin sexual masculina se analiza en detalle
en otra seccin de las directrices de la EAU. La disfuncin
sexual femenina es ms difcil de tratar, y se ve afectada por
problemas en la pareja masculina. Se recomienda que la mujer
sea evaluada dentro del contexto de la pareja en una clnica de
patologas sexuales.
Afecciones neurognicas
Cuando no se puede explicar el DPC por una patologa plvica
local, se debe solicitar la opinin de un neurlogo y se debe
descartar cualquier forma de patologa del cono o de la raz
sacra. La resonancia magntica es el estudio de eleccin para
mostrar el tejido nervioso y las estructuras circundantes. Si los
exmenes y los estudios no logran revelar una alteracin, se
debe considerar que se trata de un sndrome de dolor focal; p.
ej., atrapamiento del nervio pudendo. El tratamiento para cada
afeccin debe ser individualizado.

Funcin y disfuncin del suelo plvico
El suelo plvico tiene tres funciones: apoyo, contraccin y
relajacin. La disfuncin del suelo plvico se debe clasificar
de acuerdo a la Estandarizacin de la terminologa de la
funcin y disfuncin de los msculos del suelo plvico (The
standardisation of terminology of pelvic floor muscle function
and dysfunction) publicado por la Sociedad Internacional de
Incontinencia (International Continence Society, ICS). Al igual
que en todos los documentos de estandarizacin de la ICS, la
clasificacin se basa en la trada de sntomas, signos y enferme-
dad. Los sntomas son lo que el paciente le informa; los signos
se encuentran en el examen fsico. Se utiliza la palpacin para
evaluar la contraccin y relajacin de los msculos del suelo
plvico. Segn los resultados, la funcin de los msculos del
suelo plvico se clasifican en normal, hiperactiva, hipoactiva
o no funcionante. Los msculos del suelo plvico hiperactivos
pueden causar DPC.
La sobrecarga muscular repetida o crnica puede activar pun-
tos dolorosos en el msculo. Los puntos dolorosos se definen
como puntos hiperirritables asociados con un ndulo palpable
hipersensible en una banda tensa. El dolor originado en los
puntos dolorosos se agrava con movimientos especficos y
se alivia con ciertas posiciones. El dolor se agrava cuando se
ejerce presin en el punto doloroso (p. ej., dolor relacionado
con el acto sexual) y con contracciones sostenidas o repetidas
(p. ej., dolor relacionado con la miccin o la defecacin). En
el examen fsico, los puntos gatillo se pueden palpar y su
compresin ocasionar dolor local e irradiado. En pacientes
con DPC, los puntos dolorosos con frecuencia se encuentran
en msculos relacionados con la pelvis, tal como ocurre con
los msculos abdominales, glteos y piriformes. Se debe con-
siderar el tratamiento de la hiperactividad del suelo plvico en
el DPC. La fisioterapia especializada puede mejorar la funcin
y coordinacin de los msculos del suelo plvico.
Factores psicolgicos en el Dpc
Existen factores psicolgicos que afectan el desarrollo y man-
tenimiento del dolor plvico persistente, la adaptacin al dolor
y el resultado del tratamiento. El dolor causa angustia y la
prdida de actividades gratificantes. A los pacientes tambin
les preocupan la enfermedad y la posibilidad de daos y sufri-
miento prolongado. Hay fuerte evidencia de que participan
procesos cognitivos y emocionales en el procesamiento del
dolor. No hay evidencia para el modelo alternativo y difundido
de trastorno de somatizacin/dolor somatoforme. La ausencia
de signos fsicos significativos no es evidencia de causalidad
psicolgica importante.
En las mujeres, la ansiedad, depresin y problemas sexua-
les son frecuentes en el DPC y se deben evaluar y tratar. Es
bastante comn el antecedente de abuso sexual o fsico, pero
es un hallazgo que tambin se ve en otras afecciones y es poco
probable que exista un vnculo causal. En los hombres, la
depresin se asocia con sntomas urolgicos y la ansiedad y
la depresin pueden ocasionar que se dejen de lado las acti-
vidades normales; es poco probable que existan problemas
sexuales.
La evaluacin psicolgica (Tabla 8) es mucho ms sencilla
si el mdico est en comunicacin con un psiclogo o un
experto equivalente. Es mucho ms til hacerle preguntas
directas al paciente acerca de lo que piensa que est mal, o lo
que le preocupa, que usar un cuestionario sobre ansiedad. Un
paciente que admite que est deprimido, y lo atribuye al dolor,
posiblemente responda a un manejo del dolor con tratamiento
psicolgico. Que un paciente pueda expresar que haya existido
abuso fsico o sexual no afecta el manejo del dolor. Cuando se
informa la existencia de abuso fsico o sexual en la actualidad,
se lo debe derivar inmediatamente a los servicios adecuados.
Todos los tratamientos se deben evaluar por su impacto en la
calidad de vida.
Hay pocos estudios con tratamiento psicolgico. El dolor
plvico femenino muestra una tasa significativa de remisin
espontnea de los sntomas. Si se utilizan tratamientos fsicos y
psicosociales, es probable que se produzcan los mejores resul-
tados, tanto en hombres como en mujeres (Tabla 9).
Tabla 8: Factores psicolgicos en la evaluacin del Dpc
Evaluacin NE GR Comentario
Ansiedad acerca de la
causa del dolor: preguntar
est usted preocupado
sobre qu podra estar
causando su dolor?
1a C Hay estudios en
mujeres solamente:
no se ha estudiado
la ansiedad en los
hombres
Depresin atribuida
al dolor: preguntar
cmo se ha visto
afectada su vida por el
dolor?; Cmo le afecta
emocionalmente este
dolor?
1a C Hay estudios en
mujeres solamente:
no se ha estudiado
la ansiedad en los
hombres
Sntomas fsicos
mltiples/salud general
1a C
Antecedentes de abuso
sexual o fsico
1a C Puede ser ms
importante el dato de
abuso actual/reciente
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin.
Tabla 9: Tratamiento fsico y psicolgico en el manejo
del Dpc
Tratamiento NE GR Comment
Reduccin de la tensin;
relajacin, para la
reduccin del dolor
1b A Relajacin +/-
bio feedback +/-
fisioterapia;
principalmente dolor
plvico masculino
Manejo multidisciplinario
del dolor para lograr el
bienestar
(1a) (A) Pacientes con dolor
plvico tratados con
manejo del dolor
basado en la psicologa;
son pocos los ensayos
especficos sobre dolor
plvico.
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin.
Tratamiento general del Dpc
Hay poca evidencia acerca del uso de analgsicos y analgsi-
cos combinados en el DPC. Las recomendaciones provistas
aqu derivan de la bibliografa sobre el dolor crnico general,
sobre la base de que el DPC probablemente sea modulado por
mecanismos similares a los de los dolores somtico, visceral y
neuroptico. La tabla 10 resume el tratamiento general.
Analgsicos simples
El paracetamol es bien tolerado y tiene pocos efectos secunda-
rios. Puede ser una alternativa al uso de los AINE o incluso se
pueden dar ambos frmacos combinados. Sin embargo, existe
muy poca evidencia para el uso de los AINE en el DPC. La
mayora de los estudios con analgsicos investigaron la disme-
norrea, en la que los AINE resultaron ser superiores al placebo
y, posiblemente, al paracetamol.
Analgsicos neuropticos y antidepresivos tricclicos
Si es posible que haya ocurrido lesin nerviosa o sensibiliza-
cin central, considere el algoritmo de la fig. 3. Los antide-
presivos tricclicos son eficaces en el dolor neuroptico. Hay
evidencia limitada acerca del uso de los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina y evidencia insuficiente acerca
de otros antidepresivos.
Anticonvulsivantes
Los anticonvulsivantes se han utilizado en el manejo del dolor
durante muchos aos. Pueden ser tiles en pacientes que
posiblemente sean neuropticos o en la sensibilizacin central.
La gabapentina ha recibido el permiso de comercializacin en
algunos pases para el tratamiento del dolor neuroptico cr-
nico. La gabapentina tiene menos efectos secundarios graves
en comparacin con los anticonvulsivantes ms viejos. Los
anticonvulsivantes no estn indicados en el dolor agudo.
Opioceos
No est bien definido el uso de los opiceos en el dolor uro-
genital. Su uso en el dolor neuroptico es poco claro, si bien
un metanlisis sugiere que provocan beneficios clnicamente
importantes.
Fig. 3: Gua sobre los analgsicos neuropticos
Gua para el uso de analgsicos neuropticos:
Antidepresivos
Frmacos de primera
lnea a menos que
estn contraindicados
Amitriptilina
Antidepresivo de primera lnea, 10 mg a
la noche en primer lugar, con aumentos
de 10 mg cada 5-7 das en ausencia de
efecto o efectos secundarios, hasta un
mximo de 150 mg/da
Fluoxetina 20 mg a la maana, se puede aumentar a 40 mg. Recomendada en pacientes con
depresin y cuando la sedacin sea una desventaja, puede no ser de utilidad en el
dolor neuroptico verdadero.
Dotiepina 25 mg a la noche, hasta 150 mg. Considerar para el dolor neuroptico asociado con
ansiedad.
Imipramina 10 mg a la noche, hasta 150 mg. Considerar para el dolor asociado con hiperactividad
del detrusor.
Nortriptilina Comenzar con 10 mg a la noche y aumentar progresivamente a 30 mg, 50 mg, 75 mg,
hasta 100 mg.
Efectos secundariosor o
ausencia de beneficio con
150 mg/da durante 6 semanas
Contraindicaciones relativas
Ancianos, es importante el uso de
maquinarias o necesidad de conducir
un automvil, sequedad bucal
indeseable (p. ej., cncer oral)
El dolor se describe
en trminos neuropticos
con sntomas neuropticos?
Antidepresivos
S NO
Analgsicos nocicepti-
vos simples
Esquema de opiceos
de prueba
Sin contraindicaciones (infarto reciente, arritmias,
enfermedad heptica/renal graves)
Considerar:
Contraindicaciones, efectos secundarios o fallo
Considerar las Directrices para el uso de antiepilpticos
para el uso de analgsicos neuropticos 2
Tabla 10: Tratamiento farmacolgico del Dpc
Frmaco Tipo de dolor NE GR Comentario
Paracetamol Somatic pain 1b A El beneficio es
limitado y se
basa en el dolor
artrtico
Antagonistas de
la COX2
1b A Evitar en
pacientes con
factores de riesgo
cardiovascular
AINE Dismenorrea 1a B Mejor que el
placebo pero no se
puede distinguir
entre diferentes
AINE.
Antidepresivos
tricclicos
Dolor
neuroptico
1a A
Dolor plvico 3 C La evidencia
sugiere que el
dolor plvico es
similar al dolor
neuroptico
Anticonvulsivos
Gabapentina
Dolor
neuroptico
1a A
Opiceos Dolor no
maligno
crnico
1a A Los datos a
largo plazo estn
limitados; slo
deben ser
usados por
mdicos
experimentados en
su uso
Dolor
neuroptico
1a A El beneficio
probablemente
sea clnicamente
significativo.
Tenga precaucin
con su uso, tal
como se indic
anteriormente
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin; COX =
ciclooxigenasa; AINE = antiinflamatorio no esteroide.
Bloqueos nerviosos
El bloqueo neural habitualmente se lleva a cabo para el diag-
nstico y/o manejo por parte de un especialista en medicina
del dolor con experiencia en anestesia. Los bloqueos diagns-
ticos pueden ser difciles de interpretar debido a los muchos
mecanismos por los que un bloqueo puede actuar. Todos los
bloqueos nerviosos se deben realizar dentro de las mejores
condiciones de seguridad posibles, con personal de apoyo
capacitado y equipo de monitorizacin y resucitacin. Se debe
utilizar el equipo correcto para el procedimiento, especial-
mente las agujas de bloqueo, los dispositivos de localizacin
nerviosa y la eleccin del mtodo con imgenes correctos (p.
ej., intensificador de imgenes radiolgicas, ecografa o tomo-
grafa computarizada).
neuroestimulacin elctrica transcutnea (TEnS) supra-
pbica
En el estudio ms grande sobre TENS suprapbica en 60
pacientes (33 con CI clsica, 27 con enfermedad no ulcerosa),
54% de los pacientes con CI clsica tuvieron mejoras con la
TENS. En la CI no ulcerativa se obtuvieron resultados menos
favorables. Es difcil evaluar con precisin la eficacia de la
TENS en el SDV/CI. Los estudios controlados son difciles de
disear debido a que se administra estimulacin de alta inten-
sidad en reas determinadas especficas durante un perodo
muy largo.
neuromodulacin sacra en los sndromes de dolor plvico
El dolor neuroptico y los sndromes de dolor regional com-
plejo han sido tratados con xito mediante neuroestimulacin
de los cordones dorsales y los nervios perifricos. La neuromo-
dulacn podra tener alguna funcin en la DPC.

resumen
El dolor plvico crnico abarca un gran nmero de presenta-
ciones y afecciones clnicas. La etiologa y la patogenia son,
con frecuencia, difciles de dilucidar. Para un tratamiento con
xito se requiere de una anamnesis detallada, un examen fsi-
co minucioso avalado por anlisis de laboratorio adecuados y
una actitud de precaucin con el tratamiento, pasando desde
el tratamiento menos perjudicial a procedimientos ms inva-
sivos segn los algoritmos establecidos, y se debe contemplar
la posibilidad de ciruga solamente cuando todas las dems
opciones han fallado.
Este folleto breve se basa en las directrices de la EAU ms completas (ISBN
978-90-70244-91-0), disponibles para todos los miembros de la Asociacin
Europea de Urologa (European Association of Urology) en su sitio web -
http://www.uroweb.org.
281 Urolitiasis
Directrices sobre la urolitiasis
C. Trk (presidente), T. Knoll (vicepresidente), A. Petrik,
K. Sarica, C. Seitz, M. Straub, O. Traxer
Eur Urol 2001 Oct;40(4):362-71
Eur Urol 2007 Dec;52(6):1610-31
J Urol 2007 Dec;178(6):2418-34
Metodologa
Esta actualizacin se basa en la versin de 2009 de las directri-
ces sobre la urolitiasis producida por el grupo de trabajo sobre
las directrices anteriores. Se hicieron bsquedas en Medline y
Embase de la bibliografa sobre ensayos controlados aleator-
izados y revisiones sistemticas publicadas entre el 1 de enero
de 2008 y el 30 de noviembre de 2009, y se consideraron las
diferencias importantes en el diagnstico y el tratamiento o en
el nivel de evidencia.
introduccin
La urolitiasis sigue ocupando un lugar importante en la
prctica urolgica diaria. El riesgo medio de formacin de
clculos a lo largo de la vida oscila entre el 5 y el 10% segn
distintos autores. La litiasis recidivante es un problema fre-
cuente con todos los tipos de clculos y, en consecuencia, una
parte importante de la asistencia mdica de los pacientes con
litiasis.
282 Urolitiasis
clasificacin y factores de riesgo
Pueden identificarse distintas categoras de pacientes forma-
dores de clculos basndose en la composicin qumica del
clculo y en la gravedad de la enfermedad (Tabla 1).
Deber prestarse una atencin especial a los pacientes que
tienen un riesgo alto de formacin recurrente de clculos
(Tabla 2).
Deber prestarse una atencin especial a los pacientes que
tienen un riesgo alto de formacin recurrente de clculos
(Tabla 2).
tabla 1: categoras de formadores de clculos
Composicin del clculo Categora
Clculos
no
clcicos
Clculos por infeccin:
Fosfato amnico magnsico
Urato amnico
INF
cido rico
Urato sdico
UR
Cistina CI
Clculos
clcicos
Paciente con litiasis inicial sin clcu-
lo residual ni fragmentos de clculos.
S
o
Paciente con litiasis inicial con clcu-
lo residual o fragmentos de clculos.
S
res
Paciente con litiasis recidivante con
enfermedad leve sin clculos residua-
les ni fragmentos de clculos.
R
mo
enfermedad leve con clculos resi-
duales o fragmentos de clculos.
R
m-res
283 Urolitiasis
tabla 2: Pacientes con riesgo alto de formacin recidivante
de clculos
Formacin de clculos muy recurrente (> 3 clculos en
3 aos)
Clculos por infeccin
Clculos de cido rico y de urato (gota)
Nios y adolescentes
Clculos determinados genticamente
- Cistinuria (tipo A, B, AB)
- Hiperoxaluria primaria (HP)
- ATR de tipo I
- 2,8 dihidroxiadenina (deficiencia de APRT)
- Xantina
- Fibrosis qustica
Clculos de brushita
Hiperparatiroidismo
Enfermedades digestivas (enfermedad de Crohn, malab-
sorcin, colitis)
Rin solitario
Fragmentos residuales de clculos (3 meses despus de
tratamiento de los clculos)
Nefrocalcinosis
Carga litisica bilateral extensa
Antecedentes familiares de litiasis
enfermedad grave con o sin clculos
residuales o fragmentos o paciente
formador de clculos con algn fac-
tor de riesgo especfico, sea cual sea
la categora definida.
R
s
284 Urolitiasis
En los nios formadores de clculos o en los pacientes con
nefrocalcinosis debern considerarse otros factores de riesgo:
enfermedad de Dent (gen CLCN5, ligada al cromosoma X,
sndrome de Fanconi), sndrome de Bartter (hipocaliemia
con alcalosis metablica hipoclormica), sndrome de hipo-
magnesemia e hipercalciuria familiar (FFHNC) (paracelina-I,
autosmico recesivo), nefropata hiperuricmica juvenil famil-
iar (NHJF; nefropata qustica medular, NQM), sndrome de
Williams-Beuren y patientes antes nios prematuros.
tcnicas de imagen diagnsticas
Los pacientes con clico nefrtico suelen acudir con dolor
lumbar caracterstico y vmitos, y pueden tener fiebre.
Pueden tener antecedentes de litiasis. El diagnstico clnico
debe confirmarse mediante una tcnica de imagen apropiada.
La eleccin de la tcnica depender de la carga del paciente,
la exposicin a los rayos X y las restricciones en cuanto al
uso de medio de contraste, como la presencia de una alergia,
la elevacin de los valores de creatinina, la medicacin con
metformina, un hipertiroidismo no tratado, mielomatosis/
paraproteinemia, embarazo o lactancia.
Es obligatorio el uso de una tcnica de imagen en los pacien-
tes con fiebre o un nico rin, o cuando existan dudas
sobre el diagnstico de litiasis.
285 Urolitiasis
anlisis
tabla 3: tcnicas de imagen en el estudio diagnstico de
pacientes con dolor agudo en la fosa renal
Nmero de
preferencia
Exploracin NE GR
1 TC sin contraste 1 A
1 Urografa excretora Tcnica de referencia
2 KUB + eco 2a B
TT = tomografa computarizada; KUB = radiografa de rin,
urter y vejiga; eco = ecografa;
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin
tabla 4: anlisis bioqumicos recomendados en un paciente
con un episodio agudo de litiasis
En todos los pacientes:
ORINA
Sedimento urinario/prueba con
tira reactiva para:
eritrocitos
leucocitos
bacteriuria (nitrito) y
urocultivo en caso de
posible bacteriuria
SANGRE Creatinina srica
cido rico
Calcio ionizado o total y
albmina
a
En pacientes con fiebre Protena C reactiva (PCR) y
hemograma
En pacientes con vmitos Sodio srico/plasmtico
Potasio srico/plasmtico
286 Urolitiasis
anlisis de orina en busca de factores de riesgo de
formacin de clculos
La Tabla 5 muestra el anlisis que debe realizarse para detectar
los factores de riesgo metablicos de formacin de clculos en
distintas categoras de formadores de clculos. Se recomiendan
dos recogidas de orina de 24 horas para cada serie de anlisis.
Las recogidas de orina se repiten en caso necesario (aclara-
miento de creatinina no concluyente).
Informacin til optativa pH aproximado
b
Las dems exploraciones que
podran necesitarse en caso de
intervencin
a
Este podra ser el nico momento en que se identifique a los
pacientes con hipercalcemia.
b
El conocimiento del pH urinario podra reflejar el tipo de
clculo formado.
tabla 5: Programa de anlisis de los pacientes con litiasis
Categora Anlisis de
sangre (suero/
plasma)
Seguimiento
del anlisis de
orina
Prevencin
(vase a
continua-
cin)
INF Creatinina Cultivo, pH S
UR Creatinina, urato Urato, pH S
CI Creatinina Cistina, pH S
S
o
S (vase Tabla 7) Anlisis de
orina limitado
(slo orina al
azar en ayunas)
Consejos
generales
287 Urolitiasis
S
res
S (vase Tabla 8) S (vase
Tabla 8)
S
R
mo
S (vase Tabla 7) Anlisis de
orina limitado
(slo orina al
azar en ayunas)
Consejos
generales
R
m-res
Tabla 8)
S
R
s
Tabla 8)
S
tabla 6: anlisis en pacientes con litiasis no complicada:
muestras de sangre y de orina recogida al azar
Anlisis de cl-
culos
Anlisis de
sangre
Anlisis de orina
En cada paciente
debe analizarse un
clculo con crista-
lografa de rayos X
o espectroscopia
infrarroja.
No es aceptable la
qumica hmeda
Calcio ioni-
zado o total y
albmina
O
Creatinina,
urato
Muestra de orina mati-
nal en ayunas al azar o
de orina al azar:
pH
leucocitos/bacterias
prueba de cistina
o microscopia de
sedimento urinario
en busca de crista-
les patognomni-
cos
288 Urolitiasis
tabla 7: anlisis en pacientes con litiasis clcica complicada:
recogida de orina
Recogida de orina durante un perodo de tiempo deter-
minado
Preferencia Variables urinarias
1 Calcio
1 Oxalato
1 Citrato
1 Creatinina
1 Volumen
2 Urato
1
2 Magnesio
2
2 Fosfato
2,3
2 Urea
2,3
3 Sodio
1,3
3 Potasio
1,3
1
Como el cido rico precipita en soluciones cidas, tiene
que analizarse el urato en una muestra que no se haya aci-
dificado, o tras alcalinizacin para disolver el cido rico.
Cuando se haya recogido una muestra de orina de 16 horas
en una botella con conservante cido, las 8 horas restantes del
perodo de 24 horas pueden dedicarse a recoger la orina en un
frasco con azida sdica para anlisis de urato.
2
Es necesario un anlisis de magnesio y fosfato para obtener
estimaciones aproximadas de la supersaturacin con oxalato
clcico (CaOx) y fosfato clcico (CaP), como los ndices
AP(CaOx) y AP(CaP).
3
Las determinaciones de urea, fosfato, sodio y potasio son ti-
les para valorar los hbitos dietticos del paciente.
289 Urolitiasis
Si se necesita una evaluacin, el programa de anlisis emplea-
do depender del resultado del anlisis de los clculos. La
recogida de dos muestras de orina de 24 horas es el procedi-
miento tipo recomendado para el estudio analtico, aunque en
la bibliografa se han sugerido otras pautas de recogida. Las
botellas para recogida deben prepararse con timol al 5% en iso-
propanol (10 ml para una botella de 2-l) o conservarse en fro
(a < 8C). El anlisis de la orina debe practicarse inmediata-
mente despus de la recogida para reducir el riesgo de error.
Se han desarrollado varios ndices de riesgo para describir el
riesgo de cristalizacin del oxalato clcico en la orina, como
el ndice AP
CaOx
, el EQUIL-2 y el ndice de riesgo de Bonn.
An se est validando la capacidad de estos ndices de riesgo
para predecir los clculos recidivantes o la mejora del trata-
miento; por lo tanto, existe controversia sobre su pertinencia
clnica.
carga litisica
El tamao de una concrecin (carga litisica) puede expre-
sarse de distintos modos. El modo ms frecuente de expresar
el tamao en la bibliografa es utilizar el dimetro mayor, es
decir, la longitud del clculo medida sobre una pelcula lisa.
El rea (A) de un clculo puede calcularse en la mayora de los
casos a partir de su longitud (l) y su anchura (a) mediante la
frmula siguiente:
A = l
0.25 (=3.14159)
Con el uso ms frecuente de exploraciones por TC, es posible
obtener una estimacin an mejor del volumen del clculo
290Urolitiasis
(VC) combinando las medidas de longitud (l), anchura (a) y
espesura (e) segn la frmula siguiente:
VC = l
0.167 (=3.14159)
trataMieNto
alivio del dolor
tabla 8: alivio del dolor de los pacientes con clico nefrtico
agudo
Preferencia Frmaco NE GR
1 Diclofenaco sdico 1b A
1 Indometacina
Ibuprofeno
1b A
2 Clorhidrato de hidromorfona
(+ atropina)
Metamizol
Pentazocina
Tramadol
4 C
291 Urolitiasis
tabla 9: recomendaciones y consideraciones relativas al
tratamiento de pacientes con clico nefrtico
Debe iniciarse tratamiento con un AINE 1b A
El diclofenaco sdico afecta al IFG en
pacientes con funcin renal reducida, pero
no en los que tienen funcin renal normal
2a
El diclofenaco sdico se recomienda como
un mtodo para contrarrestar el dolor
recurrente tras un episodio de clico
ureteral
1b A
AINE = antiinflamatorio no esteroideo; IFG = ndice de
filtracin glomerular.
tratamiento mdico expulsivo (tMe)
Cuando se prev la expulsin espontnea del clculo, los supo-
sitorios o comprimidos de 50 mg de diclofenaco sdico, admi-
nistrados dos veces al da durante 3-10 das, pueden ayudar a
reducir el edema ureteral y el riesgo de dolor recurrente.
Cuando no pueda aliviarse el dolor por medios mdicos,
debe practicarse un drenaje mediante catter o una nefrosto-
ma percutnea, o la extraccin del clculo.
Los pacientes que opten por un intento de expulsin
espontnea o TME deben tener dolor bien controlado, nin-
gn signo clnico de sepsis y una reserva funcional renal
adecuada. Debe asesorarse a los pacientes sobre los riesgos
intrnsecos del TME, incluidos los efectos secundarios de
los frmacos, y debe informrseles de que el TME se admi-
nistra para un uso no aprobado en el prospecto (NE = 4).
292 Urolitiasis
La administracin de un alfa bloqueantes o un bloqueador
de los canales del calcio puede facilitar la evacuacin de
clculos ureterales < 10 mm y reducir la necesidad de anal-
gsicos adicionales (NE = 1a; GR = A).
A medida que disminuya el tamao de los clculos (~ 5
mm) ser menos probable un aumento de la tasa de ausen-
cia de clculos tras el TME, debido a la alta tasa de expul-
sin espontnea (NE = 1b; GR = A).
Opcin: Una combinacin con corticosteroides podra
lograr una expulsin ms rpida de los clculos que el tra-
tamiento con alfa bloqueantes por s solo (NE = 1b).
La expulsin del clculo y la valoracin de la funcin renal
deben confirmarse con mtodos apropiados. Los clculos
recuperados deben analizarse.
293 Urolitiasis
indicaciones para la extraccin activa de clculos
tabla 10: indicaciones para la extraccin activa de clculos
Indicaciones para la extraccin activa de
clculos
NE GR
Cuando el dimetro del clculo es > 7 mm,
debido a la baja tasa de expulsin espontnea
2a B
Cuando no puede lograrse un alivio adecua-
do del dolor
4 B
Cuando existe obstruccin por el clculo
asociada con infeccin*
4 B
Cuando existe riesgo de pionefrosis o sepsis
urinaria*
4 B
En riones nicos con obstruccin* 4 B
Obstruccin bilateral* 4 B
* La derivacin urinaria con un catter de nefrostoma percu-
tnea o por medio de un catter ureteral son requisitos mni-
mos en estos pacientes.
recomendaciones para la extraccin activa de clculos
renales
La extraccin activa de clculos puede realizarse mediante
litotripcia extracorporeal (ESWL), nefrolitotoma percut-
nea (NLP), ureteroscopia (U), ciruga intrarrenal retrgrada
(CIRR), ciruga laparoscpica (LAP) y ciruga abierta (CA).
294 Urolitiasis
tabla 11: recomendaciones para la prctica de la esWl
Recomendaciones
NE GR
Los clculos de densidad media, superior a
1000 UH en la TCSC, es menos probable que
se desintegren
2a B
La distancia de la piel al clculo es un factor
importante para predecir el resultado del trata-
miento con ESWL
4 C
Es esencial el control radioscpico y ecogrfico
meticulosos durante el tratamiento
4 C
Los defectos (bolsas de aire) del gel de aco-
plamiento reducen la desintegracin de los
clculos
2a B
La analgesia adecuada mejora los resultados
del tratamiento al limitar el movimiento y las
excursiones respiratorias excesivas
4 C
La frecuencia ptima de las ondas de choque
es 1,0 Hz
1a A
Para los clculos ureterales, a diferencia de los
renales, suelen ser aceptables intervalos ms
cortos entre las sesiones de tratamiento
4 C
TCSC = tomografa computarizada sin contraste; UH = unida-
des Hounsfield.
Tras la ESWL sobre clculos ureterales o renales, el TME
puede acelerar y aumentar las tasas de eliminacin de cl-
culos, reduciendo las necesidades de analgsicos adicionales
(NE = 1b ; GR = A).
295 Urolitiasis
tabla 12: extraccin activa de clculos renales (clcicos)
radiopacos con un dimetro mximo < 20 mm
(rea ~ < 300 mm
2
)
Preferencia Procedimiento NE GR
1 ESWL 1b A
2 NLP 1b A
3 CIRR 2a C
4 LAP 2a C
5 CA 4 C
La nefrolitotoma percutnea y la ureteroscopia flexible son
tratamientos alternativos eficaces para los clculos del polo
inferior de < 20 mm.
Los clculos infecciones tambin son radiopacos, y suelen
contener calcio en forma de carbonato apatita e hidroxiapatita.
Estos clculos deben tratarse del mismo modo que los clculos
de calcio estriles, siempre que no exista obstruccin y que se
haya tratado adecuadamente cualquier infeccin.
Recomendacin
A todos los pacientes con clculos infecciosos y antece-
dentes de infeccin urinaria o bacteriuria reciente deben
administrrseles antibiticos antes del procedimiento de
extraccin de clculos y hasta al menos 4 das despus de l
(NE = 4; GR = C).
296 Urolitiasis
tabla 13: extraccin activa de clculos renales de cido
rico con un dimetro mximo < 20 mm
(rea ~ < 300 mm
2
)
1 Quimilisis oral 2a B
2 ESWL + quimilisis oral 2a B
En los pacientes con clculos de cido rico que tienen coloca-
do un catter de nefrostoma percutnea, la desintegracin de
los clculos con ESWL puede combinarse provechosamente
con la quimilisis percutnea.
tabla 14: extraccin activa de clculos de cistina con un
dimetro mximo < 20 mm (rea ~ < 300 mm
2
)
1 ESWL 2a B
1 NLP 2a B
2 CIRR 4 C
3 LAP 4 C
tabla 15: extraccin activa de clculos renales (clcicos)
radiopacos con un dimetro mximo > 20 mm
(rea > 300 mm
2
)
1 NLP 1b A
2 ESWL 1b A
3 LAP 4 C
3 CA 4 C
297 Urolitiasis
tabla 16: extraccin activa de clculos renales de cido
rico con un dimetro mximo > 20 mm
(rea ~ > 300 mm
2
)
1 Quimilisis oral 2 B
2 ESWL + quimilisis oral 2 B
3 NLP 3 C
3 NLP + irrigacin
quimioltica
3 C
tabla 17: extraccin activa de clculos de cistina con un
dimetro mximo > 20 mm (rea > 300 mm
2
)
1 NLP 2 B
2 ESWL 3 C
3 Irrigacin quimioltica (en
su caso tras NLP o ESWL
4 C
3 LAP o CA 4 C
Recomendacin
En los pacientes en quienes se planee el tratamiento con
ESWL de clculos de dimetro superior a 20 mm (~300
mm
2
) debe colocarse catter ureteral para evitar los proble-
mas relacionados con la calle litisica (steinstrasse)
(NE = 3; GR = B).
clculos coraliformes
Un clculo coraliforme es el que tiene un cuerpo central y al
menos una rama calicial. Mientras que un clculo pseudocora-
liforme slo llena parte del sistema colector, un clculo corali-
forme completo llena todos los clices y la pelvis renal.
298 Urolitiasis
Recomendacin
Los pacientes con clculos coraliformes suelen poder tratar-
se siguiendo los principios indicados para los clculos gran-
des (dimetro > 20 mm/300 mm2) (NE = 1b; GR = A B).
Principios para la extraccin activa de clculos ureterales
Los principios para el tratamiento de los pacientes con cl-
culos ureterales se han extrado de las Directrices de la AUA/
EAU* y estn formulados para su aplicacin en un paciente
ndice definido como sigue:
Se han expresado las afirmaciones siguientes como Normas,
Recomendaciones y Opciones.
Norma: No debe realizarse la extraccin del clculo si no se
visualiza endoscpicamente (extraccin a ciegas) (basndose
en el consenso del Panel, NE = 4).
El paciente ndice es una persona adulta no embarazada
con un clculo ureteral radiopaco que no es de cistina ni de
cido rico, sin clculos renales que precisen tratamiento,
cuyo rin contralateral funciona normalmente y cuyos
estado mdico, hbito corporal y anatoma permiten prac-
ticar cualquiera de las opciones de tratamiento.
*Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll
T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Trk C, Wolf JS Jr; EAU/AUA
Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral
calculi.
Eur Urol 2007;52(6):1610 31 y J Urol 2007;178(6):2418 34.
299 Urolitiasis
Para los clculos ureterales < 10 mm
Opcin: En un paciente que tiene un clculo ureteral recin
diagnosticado < 10 mm y cuyos sntomas estn controla-
dos, la observacin con evaluacin peridica es una opcin
para el tratamiento inicial. A esos pacientes puede ofrecr-
seles un tratamiento mdico expulsivo (TME) apropiado
para facilitar la expulsin del clculo durante el perodo de
observacin (NE = 1a; GR = A).
Norma: Debe seguirse a los pacientes con estudios de ima-
gen peridicos para controlar la posicin del clculo y valo-
rar si existe hidronefrosis (basndose en el consenso del
Panel, NE = 1a; GR = A).
Norma: Est indicada la extraccin del clculo en presencia
de obstruccin persistente, falta de progresin del clculo o
en presencia de clico creciente o que no remite (basndose
en el consenso del Panel, NE = 4).
Para los clculos ureterales > 10 mm
Aunque a los pacientes con clculos ureterales > 10 mm
puede observrseles o tratrseles con TME, tales clculos
precisarn tratamiento quirrgico en la mayora de los casos.
No puede recomendarse la expulsin espontnea (con o sin
tratamiento mdico) en los pacientes con clculos grandes.
En los pacientes que precisen extraccin del clculo
300Urolitiasis
Norma: Deber informarse al paciente sobre las modali-
dades de tratamiento activo existentes, incluidas las ven-
tajas y los riesgos relativos asociados con cada modalidad
(basndose en el consenso del Panel, NE = 4).
Recomendacin: En los pacientes que precisen extraccin
del clculo, tanto la ESWL como la ureteroscopia son
tratamientos de primera lnea aceptables (basndose en la
Revisin de los datos y en el consenso del Panel, NE = 1a 4).
Recomendacin: No se recomienda la implantacin sistem-
tica de catteres ureterales como parte de la ESWL (basn-
dose en el consenso del Panel, NE = 3).
Opcin: La implantacin de catteres ureterales despus de
la ureteroscopia es optativa (basndose en el consenso del
Panel, NE = 1a).
Opcin: La ureteroscopia antergrada percutnea es un tra-
tamiento de primera lnea aceptable en casos seleccionados
(basndose en el consenso del Panel, NE = 3):
En los casos con grandes clculos impactados en la parte
superior del urter
En combinacin con extraccin de clculos renales
En casos de clculos renales tras derivacin urinaria
En casos resultantes de la falta de acceso ureteral retrgra-
do a clculos ureterales superiores grandes impactados.
Opcin: Puede considerarse la extraccin del clculo por
ciruga laparoscpica o abierta en los raros casos en los que
la ESWL, la ureteroscopia y la ureteroscopia percutnea fra-
301 Urolitiasis
casen o tengan pocas probabilidades de xito (basndose en
el consenso del Panel, NE = 3).
recomendaciones para el paciente peditrico
Opcin: Tanto la ESWL como la ureteroscopia son eficaces
en esta poblacin. La eleccin del tratamiento debe basarse
en el tamao del nio y en la anatoma de las vas urina-
rias. El tamao reducido del urter y la uretra peditricos
favorece el enfoque menos invasivo de la ESWL (NE = 3).
recomendaciones para el paciente no tipo
Norma: En los pacientes con sepsis que tienen clculos
obstructivos, est indicada la descompresin urgente del
sistema colector mediante drenaje percutneo o insercin de
un catter ureteral. Debe aplazarse el tratamiento definitivo
del clculo hasta que se resuelva la sepsis (NE = 3).
recomendaciones para la extraccin activa de clculos
ureterales
tabla 18: alternativas de tratamiento para los pacientes con
clculos ureterales
Tamao
del
clculo
<10 mm 1 alfa bloqueantes* 1a A
2 ESWL 1a-4 A
2 U 1a-4 A
> 10 mm
1 ESWL 1a-4 A
1 U 1a-4 A
2 NLP antergrada 4 C
302 Urolitiasis
3 LAP 4 C
4 CA 4 C
* Vase la seccin anterior sobre tratamiento mdico expulsivo.
recomendaciones generales para la extraccin de
clculos
Recomendacin
La evitacin de la litotricia electrohidrulica parece ser cru-
cial para reducir las complicaciones hemorrgicas (NE = 4;
GR = C).
tabla 19: consideraciones especiales para la extraccin de
clculos
Consideraciones especiales NE GR
En los pacientes con urocultivo positivo, prue-
ba con tira reactiva positiva o sospecha de un
componente infeccioso, debe administrarse tra-
tamiento antibitico antes de los procedimien-
tos de extraccin de clculos
3 B
El tratamiento con salicilatos debe interrum-
pirse 10 das antes de la extraccin planeada de
los clculos
3 B
La ESWL y la NLP estn contraindicadas en
embarazadas
4 C
La ESWL es posible en pacientes con marcapa-
sos de cardial
4 C
303 Urolitiasis
tratamiento de los problemas de clculos en la gestacin
Recomendacin
La ecografa (utilizando el cambio del ndice de resistencia
y la ecografa transvaginal cuando sea necesario) se ha con-
vertido en la herramienta diagnstica radiolgica principal
(NE = 1a; GR = A).
tratamiento del clculo en la gestacin tras el estableci-
miento del diagnstico correcto
En el 70-80% de los pacientes los clculos se
expulsarn espontneamente
1a A
Preferencia 1 El tratamiento conservador con
hidratacin y analgesia apropia-
das debe ser el de primera lnea
en todas las embarazadas con
urolitiasis no complicada
4 C
Si no se produce la expulsin espontnea o si surgen complica-
ciones (comnmente la induccin de parto prematuro), deben
considerarse ciertas opciones de tratamiento establecidas:
Preferencia 2 Colocacin de un catter ureteral
o un catter de nefrostoma per-
cutnea
3 B
Preferencia 3 La ureteroscopia (en manos
expertas), aunque ms invasiva,
se ha aceptado como alternativa
teraputica mnimamente inva-
siva
1b A
304 Urolitiasis
Debido a los riesgos establecidos de la exposi-
cin a la radiacin para el feto en crecimiento,
la ESWL y la NLP estn contraindicadas en la
gestacin
4b C
tratamiento de los problemas de clculos en las
investigaciones en nios
Los pacientes peditricos con clculos urinarios se consideran
un grupo con un riesgo alto de desarrollar clculos recidivan-
tes. Por ello, las investigaciones para diagnstico de clculos y
anomalas metablicas son cruciales.
Las investigaciones para diagnstico de clculos
y anomalas metablicas son cruciales
2a B
El urocultivo es obligatorio 2 A
La evaluacin ecogrfica debe abarcar el rin,
la vejiga llena y los urteres proximal y distal
4 B
La ecografa no identifica los clculos en ms
del 40% de los pacientes peditricos y no apor-
ta informacin sobre la funcin renal
4
En algunos casos son indispensables modelos
de imgenes convencionales
4 C
Tomografa computarizada (TC) helicoidal
En pacientes peditricos, slo el 5% de los cl-
culos no se detectan mediante TC helicoidal
sin realce
4
Rara vez se necesita sedacin o anestesia cuan-
do se utiliza un aparato de TC de alta velocidad
moderno
4
305 Urolitiasis
Un renograma diurtico con inyeccin de un
radioistopo (MAG3 o DPTA) y furosemida es
capaz de mostrar la funcin renal e identificar
una obstruccin en el rin, as como de indi-
car el nivel anatmico de la obstruccin
4 C or
B
Los trastornos no metablicos ms comunes
son el reflujo ureteral, la obstruccin de la
unin pieloureteral, la vejiga neurgena y otros
problemas miccionales
4
Las investigaciones metablicas se basan en
un anlisis adecuado de los clculos (vase la
Tabla 7)
2b B
En funcin de la composicin de los clculos:
Pueden precisarse pruebas bioqumicas sricas
adicionales y recogidas de orina de 24 horas
(vase tambin ms adelante)
2 A
extraccin de clculos
En principio, se utilizan las mismas modalidades de tratamien-
to en adultos y nios. Sin embargo, al tratar a nios debern
considerarse las circunstancias especficas del tratamiento
peditrico.
Recomendacin
La expulsin espontnea de un clculo es ms probable en
nios que en adultos (NE = 4; GR = C).
Tanto la ESWL como los procedimientos endourolgicos son
alternativas eficaces para la extraccin invasiva de clculos.
306 Urolitiasis
Al elegir el procedimiento teraputico deben considerarse
varios factores:
En comparacin con los adultos, los nios expulsan los
fragmentos ms rpidamente tras la ESWL
En los procedimientos endourolgicos debe tenerse en
cuenta el menor tamao de los rganos al elegir los ins-
trumentos para la nefrolitotoma percutnea (NLP) o la
ureterorrenoscopia (UR)
El uso de la ecografa para la localizacin durante la ESWL
para eliminar la exposicin a la radiacin
La composicin esperada del clculo; los clculos de cistina
son ms resistentes a la ESWL
La comorbilidad derivada del uso de tratamiento concomi-
tante
La necesidad de anestesia general para la ESWL, depen-
diendo de la edad del paciente y del litotriptor
Rara vez se necesita dilatacin del meato ure-
teral durante la UR
4 C
El lser de holmio:itrio-aluminio-granate
(Ho:YAG) es el dispositivo preferido para la
litotricia intracorprea
4 C
Para la NLP o la UR con instrumentos de
mayor tamao son alternativas apropiadas la
litotricia ultrasnica o neumtica
3 C
307 Urolitiasis
Las indicaciones de la ESWL son similares
a las de los adultos. Los nios con clculos
plvicos renales o caliciales de hasta 20 mm
de dimetro (~ 300 mm
2
) son casos ideales
para esta forma de extraccin de clculos. Las
tasas de xito suelen disminuir a medida que
aumenta la carga de clculos.
1a A
abordaje de los fragmentos residuales
Debe seguirse peridicamente a los pacientes
con fragmentos residuales o clculos para
controlar el curso de su enfermedad
4 C
Es importante identificar los factores de riesgo
bioqumico y la prevencin adecuada de los
clculos en los pacientes con fragmentos
residuales o clculos
1b
A
Para el material litisico bien desintegrado
alojado en el cliz inferior deben considerarse
el tratamiento postural (inversin) durante la
diuresis intensa y la percusin mecnica
1a A
tabla 20: recomendaciones para el tratamiento de los
fragmentos residuales
Fragmentos
residuales, clculos
(dimetro mayor)
Residuos
sintomticos
Residuos
asintomticos
< 4-5 mm Extraccin de
clculos
Seguimiento
razonable
308Urolitiasis
> 6-7 mm Extraccin de
clculos
Considerar
el mtodo de
extraccin de
clculos apropiado
calle litisica (steinstrasse)
tabla 21: recomendaciones para el tratamiento de la calle
litisica (steinstrasse)
Posicin del
clculo
Sin
obstruccin
Con obstruccin
y/o sintomtica
NE GR
Urter
proximal
1. ESWL 1. NP 4 C
1. Cateterismo
ureteral
2. UR 1. UR
1. ESWL
Urter medio 1. ESWL 1. NP 4 C
1. Cateterismo
ureteral
2. UR 1. UR
1. ESWL
Urter distal 1. ESWL 1. NP 4 C
1. Cateterismo
ureteral
1. UR 1. UR
1. ESWL
309 Urolitiasis
Descompresin del sistema colector
Recomendacin
Los catteres ureterales, las endoprtesis y los catteres de
nefrostoma percutnea son aparentemente igual de eficaces
para la descompresin del sistema colector renal (NE = 1b;
GR = A).
tratamiento preventivo
Consejos generales
El tratamiento preventivo de la recidiva de los clculos debe
iniciarse con medidas conservadoras. Slo debe instaurarse
tratamiento farmacolgico cuando fracase la pauta conserva-
dora o existan factores de riesgo (vase la Tabla 2).
En un adulto normal, el volumen de orina en 24 horas no debe
exceder de 2000 ml. Sin embargo, el nivel de supersaturacin
de la orina es decisivo, por lo que el peso especfico debe ser
< 1.010 g.
Los consejos sobre la alimentacin y la bebida deben estar
dictados por el sentido comn. En principio, se recomienda
una dieta equilibrada mixta que incluya todos los grupos de
alimentos, pero evitando cualquier exceso. Cualquier otra
recomendacin diettica debe basarse en las anomalas bio-
qumicas del paciente.
310 Urolitiasis
tabla 22: cundo y cmo debe ofrecerse tratamiento
preventivo de la recidiva a los formadores de
clculos clcicos?
Categora Anlisis de los
factores de riesgo
urinarios
Prevencin de la recidiva
So No Consejos generales
Sres S Consejos especficos,
incluido agente farmaco-
lgico
Rmo No Consejos generales
Rm-res S Consejos especficos,
lgico
Rs S Consejos especficos,
lgico
tabla 23: tratamiento sugerido para los pacientes con
anomalas especficas de la composicin de la
orina
Factor de riesgo
urinario
Tratamiento sugerido NE GR
Hipercalciuria Tiazida +
citrato alcalino
1a A
Hiperoxaluria Restriccin de oxalatos 2b A
Hipocitraturia Citrato alcalino 1b A
Hiperoxaluria
entrica
Citrato alcalino 3-4 C
Suplemento de calcio 2 B
311 Urolitiasis
Excrecin de sodio
alta
Restriccin de la ingesta
de sal
1b A
Volumen de orina
bajo
Aumento de la ingesta
de lquidos
1b A
Nivel de urea indi-
cativo de ingesta
alta de protenas
animales
Evitacin de la ingesta
excesiva de protenas
animales
1b A
Acidosis tubular
renal distal
Citrato alcalino 2b B
Hiperoxaluria pri-
maria
Piridoxina 3 B
No se identifican
anomalas
Ingesta de lquidos
elevada
2b B
312 Urolitiasis
tratamiento de los pacientes con clculos de cido rico
tabla 24: tratamiento especfico de los clculos de cido
rico
Objetivo Medidas teraputicas NE GR
Prevencin Dilucin de la orina
Ingesta de lquidos elevada;
volumen de orina en
24 horas superior a 2-2,5 l
3 B
Alcalinizacin
3-7 mmol de citrato alcalino
x 2-3 veces diarias. pH
urinario objetivo, 6,2-6,8
2b B
En pacientes con nivel de
urato alto en suero u orina:
Alopurinol, 100-300 mg una
vez al da
3 B
Disolucin
mdica/
quimilisis de
los clculos de
cido rico
Dilucin de la orina
La quimiolitlisis exige
una ingesta de lquidos
elevada; volumen de orina en
24 horas superior a 2-2,5 l
4 C
Alcalinizacin
6-10 mmol de citrato alcalino
x 2-3 veces diarias. pH
urinario objetivo, 7,0-7,2
1b A
Reducir siempre la excrecin
de urato
Alopurinol, 300 mg una vez
al da
4 C
313 Urolitiasis
Metafilaxia de los clculos de cido rico
Excepciones y caractersticas especiales en los nios: 0,1-0,15
mEq/kg/da de citrato alcalino, 1-3 mg/kg/da de alopurinol.
tratamiento de los pacientes con clculos de cistina
tabla 25: tratamiento especfico de los pacientes con clculos
de cistina
Medidas teraputicas NE GR
Dilucin de la orina
Se recomienda una ingesta de lquidos elevada
para garantizar un volumen de orina en
24 horas > 3000 ml. Para lograr este objetivo, la
ingesta de lquidos debe ser de al menos 150 ml/
hora.
3 B
Alcalinizacin
En pacientes con excrecin de cistina
< 3 mmol/24 horas:
Deben administrarse 3-10 mmol de citrato
potsico x 2-3 veces diarias para lograr un pH
entre 7,5 y 8,5.
3 B
Formacin de complejos con cistina
En pacientes con excrecin de cistina
> 3 mmol/24 horas o cuando otras medidas sean
insuficientes:
Tiopronina (alfa-mercapto-propionil glicina)
(250-2000 mg/da)
o
Captopril (75-150 mg/da)
3 B
314 Urolitiasis
tratamiento de los pacientes con clculos infecciosos
Recomendacin
Es fundamental eliminar del sistema colector renal el mate-
rial litisico (NE = 3; GR = C)
tabla 26: tratamiento especfico de los clculos infecciosos
Extraccin de clculos
La extraccin quirrgica del material de los
clculos debe ser lo ms completa posible.
4 C
Tratamiento antibitico
Tratamiento antibitico corto 3 B
Tratamiento antibitico a largo plazo 3 B
Acidificacin
1 g de cloruro amnico x 2-3 veces diarias 3 B
500 mg de metionina 1-2 x 3 veces diarias 3 B
Inhibicin de la ureasa
Existe controversia sobre el efecto beneficioso
de inhibidores de la ureasa como el cido
acetohidroxmico. La inhibicin de la ureasa
puede ser una opcin teraputica en casos muy
seleccionados.
1b A
resumen
La formacin de clculos en el aparato urinario es un proceso
patolgico muy prevalente en poblaciones de la mayora de
las regiones del mundo. Por consiguiente, la urolitiasis supo-
ne una tremenda carga para el sistema sanitario. El carcter
recidivante de la enfermedad hace que sea importante no
315 Urolitiasis
slo extraer los clculos de las vas urinarias y ayudar a su
expulsin espontnea, sino tambin ofrecer a los pacientes la
asistencia metablica apropiada.
Las opciones de tratamiento menos invasivas han hecho que
el tratamiento de los clculos sea relativamente seguro y ruti-
nario.
sobre la Urolitiasis (978 90 70244 91 0), disponibles para todos los miembros
de la Asociacin Europea de Urologa en la pgina de Internet de la EAU:
http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_eauguidelines/2008/Full/17%20
Urolithiasis.pdf
317 Trasplante Renal
TRASPLANTE RENAL
(Texto actualizado en marzo de 2009))
T. Klble (presidente), A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke,
G. Karam, M. Lucan, G. Nicita, C. Ssal
Introduccin
Esta gua es un resumen de las recin actualizadas directrices
2009 de la EAU sobre el trasplante renal (TR). Debido a la
gran diversidad en las opiniones y en las prcticas respecto a
los trasplantes renales, las directrices se limitan a brindar slo
consejos generales.
Donacin de rin
Es cada vez mayor la brecha entre la donacin de rin y
la demanda de trasplantes renales, ya que es insuficiente el
nmero de donantes fallecidos. Existe, sin embargo, una clara
tendencia de aumento en los trasplantes en donantes vivos.
Recomendaciones para aumentar las donaciones GR
Donantes fallecidos
En todos los pases que no tengan leyes de consenti-
miento presunto, intensificar los esfuerzos para buscar
donantes y obtener su permiso para inscribirlos en
registros de donantes voluntarios o para que lleven
consigo tarjetas de donante.
C
Se debe hacer un mayor uso de donantes a corazn
parado (NHBD). Crear polticas en cuanto a los
pacientes de servicios de urgencias recin fallecidos
que podran ser utilizados como donantes a corazn
parado.
B
Se debe fomentar el uso de donantes mayores de
60 aos cuidadosamente seleccionados, como una
fuente continua de riones de donantes fallecidos.
B
Deben ser evaluados individualmente los rganos pro-
venientes de donantes fallecidos mayores de 70 aos.
Donantes vivos
La donacin de rganos debera ser considerada una
donacin benfica. La sociedad debera agradecerles a
los donantes su donacin (p. ej., Medalla de Honor,
seguro del donante).
C
Explorar la donacin en vida en cuanto un paciente se
presenta con insuficiencia renal terminal.
Las decisiones sobre arterias renales mltiples o sobre
injertos con anomalas anatmicas deben ser tomadas
segn cada caso particular.
La nefrectoma laparoscpica presenta los mismos
niveles de complicaciones urolgicas, funcionamiento
del injerto y supervivencia del injerto que la nefrecto-
ma abierta, pero con menor morbilidad postoperato-
ria, una recuperacin ms rpida y mejores resultados
estticos.
A
La donacin renal cruzada, donde las leyes nacionales
la permitan, es una manera de aumentar el nmero de
trasplantes renales.
C
Criterios de seleccin y exclusin de donantes de rin
Es ms importante la condicin fsica del donante, y especial-
mente del rgano a ser donado, que su edad. Son factores de
riesgo importantes de la insuficiencia renal, la diabetes melli-
tus de larga duracin y la hipertensin grave con dao vascu-
lar de la retina. Entre los factores de exclusin de donantes
potenciales, o de consideracin de donaciones de un solo rga-
no en vez de donaciones de mltiples rganos, se encuentran
los antecedentes de infarto de miocardio, by-pass coronario,
angina de pecho, enfermedad vascular sistmica grave e hipo-
tensin de larga duracin, oliguria y una larga permanencia en
la unidad de cuidados intensivos.
En el donante potencial se debe evaluar la presencia del virus
de la inmunodeficiencia humana 1 y 2 (VIH-1, VIH-2), el virus
de la hepatitis C (VHC), el antgeno de superficie de la hepa-
titis B (HBsAg), el anticuerpo contra el antgeno central del
virus de la hepatitis B (anti-HBc), la hepatitis aguda (enzimas
hepticas), el citomegalovirus (CMV), el virus de Epstein-Barr
si el receptor es peditrico, la sfilis activa, otras infecciones
virales, la sepsis, la tuberculosis, las infecciones de etiologa
desconocida y los antecedentes familiares (o los posibles sig-
nos clnicos) de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Rigen otras consideraciones cuando el receptor ya est
infectado por VIH o hepatitis, y existe la posibilidad de realizar
trasplantes de donantes infectados en ciertas situaciones.
Los antecedentes de tumores malignos generalmente no son
una contraindicacin para la donacin de rganos. Sin embar-
go, el cncer activo o los antecedentes de cncer metastsico
(con limitadas excepciones; por ejemplo, el cncer testicular)
y de tumores con altas tasas de recidiva (por ejemplo, el lin-
foma) son contraindicaciones absolutas. Se deben excluir las
metstasis como causa de una hemorragia intracraneal en un
donante potencial con hemorragia cerebral de etiologa des-
conocida. Se deben consultar las directrices completas, para
ver la lista completa de las excepciones especiales entre los
tumores malignos.
Los riones de donantes marginales debern tener un acla-
ramiento de creatinina calculado (CrCl) de 50-60 ml/min.
Los riones con CrCl < 50 ml/min slo sirven para realizar
trasplantes duales.
Donantes con muerte cerebral
Considerar a todos los sujetos en coma con muerte
cerebral como donantes de rganos potenciales, sin
restricciones de edad.
Obtener el consentimiento de familiares (parejas) para
la extraccin de rganos, segn las leyes y polticas
locales. Siempre se recomienda obtener la autorizacin
de los familiares cercanos del donante para la extrac-
cin de rganos, aun si las leyes locales presumen el
consentimiento.
Siempre excluir a los individuos que pusieron objecio-
nes en vida a la donacin.
C
Un rgano donado que es afectado por una patologa
potencialmente transmisible (infecciones, neoplasias)
deber ser evaluado cuidadosamente, considerando los
riesgos y beneficios para el receptor.
B
Se debe garantizar al receptor un rgano de buena
calidad, y cada centro de trasplantes deber estable-
cer sus propias directrices sobre la aceptabilidad de
rganos. Los rganos marginales slo pueden ser usa-
dos luego de una evaluacin rigurosa. Asesorar a los
receptores y confirmar su aceptacin.
C
Donantes vivos
Los trasplantes de donantes vivos se asocian con tasas
de xito mayores que los trasplantes de donantes cada-
vricos. Los trasplantes de donantes vivos hacen posi-
ble evitar la dilisis y largos perodos de espera.
B
Es la responsabilidad del cirujano asegurar que el
donante se encuentra en un estado mdico y psico-
lgico adecuado, que el rgano donado est en buen
estado y que el xito en el receptor es probable.
B
Dejar al donante siempre con el mejor rin. El
abordaje transperitoneal implica mayor riesgo de com-
plicaciones esplnicas e intestinales.
B
La nefrectoma abierta en donante vivo debe realizarse
mediante abordaje extraperitoneal por una incisin de
lumbotoma dorsal o subcostal.
B
Deben realizar nefrectoma laparoscpica de donante
vivo (ya sea transperitoneal o retroperitoneal) slo
quienes han recibido formacin en este procedimien-
to.
B
La nefrectoma laparoscpica asistida manualmente en
un donante vivo reduce al mnimo, en comparacin
con los procedimientos laparoscpicos clsicos, el
tiempo de isquemia caliente.
B
Receptor renal
Para mejorar el nivel de supervivencia del rgano y del pacien-
te despus del trasplante, es obligatorio realizar estudios preo-
peratorios detallados, en todos los candidatos a trasplante, y
repetirlos con regularidad.
Tratamiento previo al trasplante
Recomendaciones GR
En casos de vas urogenitales anormales, es preciso
realizar estudios meticulosos antes de hacer el tras-
plante, siendo esencial la realizacin de un estudio
urodinmico.
B/C
Si fracasan, o resultan ser imposibles, el tratamiento
farmacolgico o el cateterismo intermitente, ser
necesario realizar una derivacin urinaria mediante
cistoplastias, conductos o reservorios cateterizables.
B/C
Extirpar riones con poliquistosis renal autosmica
dominante si no hay suficiente espacio o si surgen
complicaciones (riones con infeccin crnica o
riones con sospecha de crecimiento tumoral).
B/C
Otras consideraciones especiales en un donante
Recomendaciones GR
El cncer activo es una contraindicacin debido a la
posibilidad de que la inmunosupresin podra agravar
el cncer subyacente, poniendo en peligro el injerto y
la vida del paciente.
B
Los pacientes con antecedentes de cncer deben haber
sido curados. El perodo de espera antes del trasplante
en receptores con antecedentes de cncer depende del
tipo de cncer, el grado de tumor y su estadio TNM, la
edad y el estado de salud general.
B
Una infeccin activa podra agravarse tras el trasplante
y podra llegar a ser potencialmente mortal.
B
A todos los candidatos a trasplante se les debe des-
cartar enfermedades virales y bacterianas, incluidas la
hepatitis B (HBV), la hepatitis C (HCV), el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), el citomegalovirus
(CMV) y la tuberculosis (TB).
No es necesario realizar evaluaciones rutinarias de
todas las especialidades en todos los pacientes. No
obstante, un paciente con antecedentes y sntomas que
hacen sospechar una infeccin activa subyacente debe
acudir al especialista apropiado (p. ej., otorrinolarin-
glogo, odontlogo, dermatlogo, urlogo o gineclo-
go) para descartar inequvocamente cualquier foco de
infeccin.
B
Podra ser apropiado reevaluar el incumplimiento tera-
putico (y la morbilidad grave).
C
Los estudios previos al trasplante deben estar enfo-
cados en la deteccin de cardiopatas. Los estudios
realizados en pacientes con alto riesgo de cardiopatas
deben ser exhaustivos, para descartar por completo
la presencia de enfermedad coronaria. En caso de ser
necesaria una revascularizacin, sta se debe llevar a
cabo antes del trasplante.
B
La arteriopata perifrica es comn en los pacientes
urmicos. Se debe prestar especial atencin a la arte-
riopata ilaca, perifrica y cerebrovascular, empleando
las medidas diagnsticas y teraputicas adecuadas.
C
Los pacientes con diabetes mellitus deben recibir un
trasplante si lo necesitan. Requieren estudios exhausti-
vos previos al trasplante.
B
La obesidad, de por s, no es contraindicacin para el
trasplante. Se recomiendan una evaluacin exhaustiva
pretrasplante y un intento de bajar de peso.
C
Los pacientes con riesgo de coagulopatas deben ser
evaluados cuidadosamente para prevenir la temprana
aparicin postrasplante de episodios trombticos
C
Las enfermedades que pudieran afectar la evolucin
postrasplante (p. ej.: diverticulosis, colecistolitiasis,
hiperparatiroidismo) deben ser identificadas durante
los estudios previos al trasplante y, de ser posible, tra-
tadas antes del trasplante.
C
La edad, de por s, no es contraindicacin, pero el
receptor debe someterse a una evaluacin de los
riesgos y beneficios y una evaluacin pretrasplante
exhaustivas y recibir asesoramiento acerca del aumen-
to del riesgo asociado con la edad.
B
La recurrencia de la nefropata original es comn, aun-
que la prdida del injerto por una recurrencia no lo
es. Son contraindicaciones para el trasplante slo unas
pocas enfermedades poco comunes y con altas tasas de
recurrencia que producen una prdida temprana del
injerto. Los pacientes con riesgo de recurrencia debe-
ran recibir asesoramiento, especialmente antes del
trasplante de un rin donado por un familiar vivo.
C
Compatibilidad entre donantes y receptores
Recomendaciones GR
A todos los candidatos en espera de trasplante renal
se les debera determinar el grupo sanguneo ABO y el
fenotipo HLA-A, -B y -DR.
B
Para evitar el rechazo hiperagudo, se debera verificar
la compatibilidad cruzada antes del trasplante.
B
Los riones de los donantes cadavricos deberan ser asignados
a los receptores con el menor nmero de incompatibilidades
HLA. El resultado falso positivo se puede dar en las pruebas
de compatibilidad cruzada, especialmente en pacientes con
enfermedades autoinmunes. Los receptores potenciales con
alto porcentaje de anticuerpos reactivos contra panel (%PRA)
pueden ser analizados en ms detalle para asegurar que las
pruebas de compatibilidad cruzada sean negativas. Evitar la
incompatibilidad ABO previene el rechazo hiperagudo, pero
los avances tcnicos han permitido trasplantes exitosos con
incompatibilidad ABO.
Inmunosupresin tras el trasplante renal
El tratamiento de inmunosupresin inicial estndar actual
proporciona una excelente eficacia con buena tolerabilidad:
inhibidor de la calcineurina (CNI; ciclosporina o tacrolimus)
+ micofenolato (micofenolato mofetilo [MMF] o micofenolato
sdico con cubierta entrica [EC-MPS]) + corticoesteroide
(prednisolona o metilprednisolona). Tambin se puede admi-
nistrar una terapia de induccin.

Recomendaciones para la terapia inmunosupresora GR
La profilaxis de rechazo utilizando inhibidores de la
calcineurina sigue siendo la mejor prctica actual hasta
que se publiquen los resultados a largo plazo sobre el
uso de agentes ms recientes.
A
El inhibidor de la calcineurina elegido (ciclosporina
o tacrolimus) depender del riesgo inmunolgico, las
caractersticas del receptor, la inmunosupresin conco-
mitante y factores socioeconmicos.
A
Es obligatorio vigilar los niveles sanguneos de ciclos-
porina y tacrolimus para evitar una inmunosupresin
insuficiente (aumento de riesgo de rechazo) o niveles
sanguneos demasiado altos (aumento de riesgo de
efectos secundarios crnicos, particularmente nefro-
toxicidad).
A
Los micofenolatos son el tratamiento de referencia
actual. La dosis estndar de MMF combinado con
ciclosporina es de 1 g, dos veces al da, o 720 mg de
EC-MPS dos veces al da.
A
Una terapia combinada de micofenolatos y tacrolimus
no tiene aprobacin oficial. No se sabe con claridad
la dosis ptima de micofenolato (MPA), ya que los
pacientes tratados con tacrolimus tienen una exposi-
cin al MPA ms elevada de la que tienen los pacientes
tratados con ciclosporina. La dosis inicial estndar de
MMF combinado con tacrolimus es 1 g de MMF, dos
veces al da, o 720 mg de EC-MPS, dos veces al da. Es
comn que se vaya reduciendo la dosis inicial, llegando
a una reduccin de dosis del 30% al 50% al cumplirse
un ao de tratamiento.
A
No se puede recomendar la vigilancia del MPA para
todos los pacientes, debido a la insuficiencia de pruebas
que demuestren algn beneficio.
A
La azatioprina podra ser utilizada para la inmunosu-
presin inicial en poblaciones de bajo riesgo, especial-
mente en pacientes con intolerancia a las formulaciones
con MPA.
A
Hay falta de pruebas slidas sobre la eficacia de la aza-
tioprina combinada con los inhibidores de la calcineu-
rina y los corticoesteroides.
A
La terapia inicial con corticoesteroides sigue siendo el
tratamiento de referencia en el perodo perioperatorio y
en etapa inicial del perodo postoperatorio.
A
Para reducir los efectos secundarios asociados con los
corticoesteroides, stos pueden ser suspendidos en
la mayora de los pacientes luego de 3 a 12 meses de
terapia combinada con inhibidores de la calcineurina
y el MPA.
A

Recomendaciones para otras terapias inmunosupresoras
Inhibidores de mTOR (sirolimus, everolimus) GR
El rechazo agudo se puede prevenir de manera eficaz
mediante la inhibicin de la diana de la rapamicina
en mamferos (mTOR) (sirolimus, everolimus) com-
binado con inhibidores de la calcineurina. La dosis de
inhibidores de la calcineurina debe ser reducida para
evitar un empeoramiento de la nefrotoxicidad.
A
Una terapia inicial, sin inhibidores de la calcineurina,
con inhibidores de mTOR combinados con MPA y
corticoesteroides, no es suficiente para prevenir el
rechazo agudo en comparacin con una terapia estn-
dar.
A
Deben emplearse medidas quirrgicas profilcticas
cuando los inhibidores de mTOR son administrados
en el perodo perioperatorio, debido a la cicatrizacin
anormal de las heridas.
A
Los inhibidores de mTOR son una alternativa a los
inhibidores de la calcineurina si hay efectos secun-
darios graves relacionados con los inhibidores de la
calcineurina.
A
Se deben vigilar estrechamente los niveles sanguneos
de sirolimus y everolimus.
A
Terapia de induccin de deplecin de linfocitos T
Entre los efectos secundarios potencialmente morta-
les se encuentran una mayor incidencia de tumores
e infecciones oportunistas graves, particularmente la
enfermedad linfoproliferativa postrasplante.
B
La terapia de deplecin de linfocitos T no ha produci-
do ninguna mejora general en los resultados.
B
La terapia de deplecin de linfocitos T no debe ser
usada de manera sistemtica en un receptor de bajo
riesgo en su primer trasplante.
B
Los pacientes deben ser informados del aumento en
los riesgos de infeccin y de cncer.
B
Anticuerpos contra el receptor de la interleucina 2
(IL-2R)
Reducen la tasa de rechazo agudo, permitiendo trata-
mientos con inhibidores de la calcineurina y ahorrado-
res de corticoesteroides.
A
No existen pruebas slidas de mejores resultados en
pacientes ni en injertos, aunque en grandes ensayos
clnicos recientes hay indicios de beneficios.
A
Complicaciones
El rechazo hiperagudo es poco frecuente y generalmente
ocurre minutos u horas despus de la vascularizacin, aunque
tambin puede ocurrir hasta 1 semana despus del trasplante.
Se cura realizando una trasplantectoma.
El rechazo agudo del aloinjerto puede ser clasificado como
rechazo celular agudo (ACR, mediado por linfocitos T) o como
rechazo humoral agudo (AHR, mediado por anticuerpos). Se
debe evaluar a los pacientes con rechazo celular agudo inme-
diatamente para detectar anticuerpos IgG anti-HLA reactivos
con el injerto. Se recomienda terapia con corticoesteroides en
bolo como tratamiento inicial. En casos de rechazo grave o
resistencia a corticoesteroides debe considerarse una intensi-
ficacin de la inmunosupresin que incluya tratamiento con
altas dosis de corticoesteroides, conversin a tacrolimus y
agentes de deplecin de linfocitos T. El tratamiento del recha-
zo humoral agudo podra incluir terapia corticoesteroidea en
bolo, conversin a tacrolimus, eliminacin de anticuerpos y
tratamiento intravenoso con inmunoglobulinas. Podran ser
eficaces frmacos anti-CD20 (rituximab) o agentes de deple-
cin de linfocitos T.
La disfuncin crnica del aloinjerto podra tardar meses o aos
en desarrollarse. Debe realizarse una biopsia renal para iden-
tificar aloanticuerpos especficos del donante si se presentan
cambios durante la vigilancia de seguimiento en el nivel de
creatinina en sangre, el aclaramiento de creatinina, la presin
arterial, los lpidos sanguneos y la proteinuria. De confirmarse
la presencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular (IF/TA),
debe iniciarse el tratamiento mdico adecuado; por ejemplo,
control de la hipertensin. Debe considerarse una conversin
a un inhibidor de mTOR en pacientes recibiendo terapia con
inhibidores de la calcineurina y/o con signos histolgicos que
indiquen toxicidad por inhibidores de la calcineurina sin pro-
teinuria importante (< 800 mg/da). Las alternativas son una
reduccin importante en los inhibidores de la calcineurina,
con el uso de proteccin con MPA o, en pacientes en manteni-
miento crnico, la interrupcin de los inhibidores de la calci-
neurina, con la administracin de MPA y corticoesteroides.
El cncer postrasplante es una frecuente causa de muerte a
largo plazo. La mayor parte de los tumores afectan la piel
(40%) o el sistema linftico (11%). Se debe asesorar a los
pacientes sobre cmo protegerse contra el cncer de la piel y
vigilar de cerca a los receptores jvenes y a los pacientes que
hayan recibido agentes de deplecin de linfocitos T. Es obliga-
torio que se realicen evaluaciones anuales para detectar cncer
y comorbilidades.
Evaluacin anual
Se recomienda enfticamente que, despus del trasplante, el
paciente reciba evaluaciones anuales con un especialista con
formacin y experiencia en trasplantes, al menos cada 6-12
meses por el resto de la vida. La vigilancia de la funcin renal,
la inmunosupresin y los efectos secundarios por un mdico
cada 4-8 tambin es muy recomendable.
Este breve folleto se basa en las directrices ms exhaustivas de la EAU (ISBN
978-90-79754-09-0), que se encuentran a la disposicin de todos los miembros
de la Asociacin Europea de Urologa (European Association of Urology) en
su sitio web: http://www.uroweb.org
333 Urologa Peditrica
UROLOGA PEDITRICA
S. Tekgl (copresidente), H. Riedmiller (copresidente),
E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, J.M. Nijman,
Chr. Radmayr, R. Stein
Introduccin
La informacin presentada aqu ha sido seleccionada de la
versin completa de la Gua sobre urologa peditrica. En
esta versin corta de la gua no se pretende tratar todos los
diferentes temas, sino una seleccin que responde a conside-
raciones prcticas.
FIMOSIS
Descripcin
Al final del primer ao de vida, slo se les puede retraer el
prepucio por detrs del surco balanoprepucial al 50% de los
nios, aproximadamente. La fimosis puede ser primaria (fisio-
lgica), sin signos de cicatrizacin, o secundaria (patolgica),
por cicatrizacin provocada por afecciones como la balanitis
xertica obliterante.
Debe hacerse una distincin entre la fimosis y las adherencias
normales (fisiolgicas) entre el prepucio y el glande. Si la
estrechez en la punta persiste luego de haberse separado las
adherencias balanoprepuciales, el espacio se llenar de orina
durante la miccin, provocando una distensin del prepucio.
Tratamiento
El tratamiento de la fimosis infantil depender de las prefe-
rencias de los padres, y puede incluir la circuncisin plstica
o radical despus de cumplido el segundo ao de vida. La
circuncisin plstica (incisin dorsal, circuncisin parcial)
podra permitir una recurrencia de la fimosis. El frenillo corto
asociado puede ser corregido realizando una frenectoma.
De ser necesaria, se puede realizar tambin una meatoplastia
uretral. La circunsin infantil no debe ser recomendada en
ausencia de algn motivo mdico.
Circuncisin: indicaciones y contraindicaciones
La fimosis secundaria es indicacin absoluta de circuncisin.
Las infecciones urinarias recurrentes en pacientes con anoma-
las urinarias y la balanopostitis recurrente son indicaciones
de ciruga temprana en la fimosis primaria. No est indicada
la circuncisin neonatal rutinaria para prevenir el carcinoma
del pene.
Las contraindicaciones de la circuncisin son las coagulopa-
tas, las infecciones locales agudas y las anomalas congntias
del pene, especialmente el hipospadias o el pene enterrado,
porque podra ser necesario utilizar el prepucio para un pro-
cedimiento reconstructivo.
Tratamieno conservador
Como tratamiento conservador de la fimosis primaria, puede
ser aplicada una crema o pomada con corticoesteroides
(0.05-0.10%) dos veces al da durante un perodo de 20-30
das. Este tratamiento no tiene efectos secundarios. La adhe-
rencia del prepucio no responde a tratamientos con cortico-
esteroides.
Parafimosis
La parafimosis debe ser considerada una emergencia. Se
caracteriza por un prepucio retrado con el anillo constrictor
localizado a nivel del surco. El tratamiento de la parafimo-
sis consiste en la compresin manual del tejido edematoso,
seguido por un intento de retraer el prepucio estrecho sobre el
glande del pene. Podra ser necesaria una incisin dorsal del
anillo constrictor, o bien se puede practicar una circuncisin
de inmediato o en una segunda sesin.
CRIPTORQUIDIA
Descripcin
Casi el 1% de los nios varones nacidos a trmino estn afecta-
dos al cumplir su primer ao. El mejor mtodo de categoriza-
cin parece ser distinguir entre los testculos palpables y los no
palpables. En los casos de criptorquidia bilateral con testculos
no palpables y cualquier indicio de problemas de diferencia-
cin sexual es imperativo realizar evaluaciones genticas y
endocrinolgicas con urgencia.
Evaluacin
La exploracin fsica es el nico mtodo que permite dife-
renciar entre los testculos palpables y los no palpables. No
aporta beneficios adicionales realizar ningn tipo de estudio
con imgenes.
No existen mtodos de exploracin fiables, excepto la lapa-
roscopia diagnstica, para confirmar o refutar la presencia de
testculos no palpables intraabdominales, inguinales o ausen-
tes/atrficos.
Tratamiento
Para evitar el deterioro histolgico, el tratamiento debe ser
emprendido y completado antes de los 12-18 meses de edad.
Tratamiento mdico
El tratamiento mdico con gonadotrofina corinica humana
(hCG) u hormona liberadora de la gonadotrofina (GnRH) est
basado en la necesidad de la presencia de estas hormonas para
lograr el descenso de los testculos y tiene una tasa de xito
mxima del 20%.
Sin embargo, el tratamiento mdico puede ser til antes
o despus de la orquidolisis y orquidopexia quirrgicas para
aumentar el ndice de fertilidad, aunque no existen datos de
seguimiento a largo plazo.

Ciruga
Testculos palpables: Las tcnicas quirrgicas utilizadas en los
casos de testculos palpables incluyen la orquidofuniculolisis
y la orquidopexia, las cuales tienen tasas de xito de hasta un
92%.
Testculos no palpables: Se debe intentar una exploracin qui-
rrgica de la ingle,con posibilidad de realizar laparoscopia. En
los contados casos en que no se encuentren vasos ni conductos
deferentes en la ingle, ser necesario explorar el abdomen. La
laparoscopia es la tcnica ms conveniente para buscar un
testculo en el abdomen.
En un nio de 10 aos de edad o ms, con un testculo contra-
lateral normal, el testculo intraabdominal debe ser extirpado.
En casos de testculos intraabdominales bilaterales, o en un
nio de menos de 10 aos, se puede realizar un procedimien-
to de Fowler-Stephens en una o dos etapas. Tambin es una
opcin un autotrasplante microvascular, que tiene una tasa de
viabilidad testicular del 90%.
Pronstico
En los nios con criptorquidia unilateral la tasa de fecundidad
es reducida, pero su tasa de paternidad no vara. En los nios
con criptorquidia bilateral, tanto la tasa de fecundidad como
la tasa de paternidad son reducidas.
Tienen mayor probabilidad de padecer cncer testicular los
nios con criptorquidea unilateral, pero se ha demostrado en
estudios recientes que la orquidopexia temprana puede, en
efecto, reducir el riesgo de cncer testicular.
Se recomienda la realizacin de la orquidolisis y orquidopexia
quirrgicas, a ms tardar, a los 12-18 meses de edad. Hasta la
fecha, la hormonoterapia preoperatoria o posoperatoria pare-
ciera tener beneficios para la fecundidad posterior.
HIDROCELE
Descripcin
La obliteracin incompleta del proceso vaginal del peritoneo
lleva a la formacin de varios tipos de hidrocele comunicante,
los cuales pueden ser acompaados o no de otras afecciones
intraescrotales (hernia). El hidrocele persiste en aproxima-
damente el 80-94% de los recin nacidos y el 20% de los
adultos.
Los hidroceles no comunicantes son secundarios a traumatismos
leves, torsin de testculo, epididimitis u operacin de vari-
cocele, o pueden surgir como recidiva luego de la reparacin
primaria de un hidrocele comunicante.
Un hidrocele comunicante oscila en tamao, generalmente en
relacin a la actividad. Puede ser diagnosticado mediante
anamnesis y exploracin fsica; la hinchazn es translcida y
la transiluminacin del escroto permite hacer el diagnstico.
De haber alguna duda sobre la masa intraescrotal, se debe
realizar una ecografa. Se debe investigar si existe enfermedad
contralateral.
Tratamiento - Ciruga
El tratamiento quirrgico del hidrocele no est indicado en
los primeros 12-24 meses de vida debido a la tendencia a la
resolucin espontnea. La ciruga temprana est indicada si
hay sospecha de hernia inguinal concomitante o de alguna
patologa testicular subyacente. No hay pruebas de que este
tipo de hidrocele implique algn riesgo de dao testicular.
En la edad peditrica, la operacin consiste en la ligadura
del proceso vaginal del peritoneo persistente mediante una
incisin inguinal, dejando abierto el cabo distal, mientras que
en el hidrocele del cordn se realiza una reseccin o un des-
techamiento de la masa qustica. No deben utilizarse agentes
esclerosantes debido al riesgo de peritonitis qumica en el pro-
ceso vaginal del peritoneo comunicante. El abordaje escrotal
(tcnica de Lord o de Jaboulay) se utiliza en el tratamiento del
hidrocele secundario no comunicante.
HIPOSPADIAS
Descripcin
Los hipospadias generalmente se clasifican segn la ubicacin
anatmica del orificio uretral que se encuentra desplazado en
direccin proximal:
distal - hipospadias anterior (localizacin glanular, coronal
o distal en el pene)
intermedio - medio (del pene)
proximal - posterior (penoescrotal, escrotal, perineal).
La patologa podra ser mucho ms grave luego de la liberacin
de la piel.
Evaluacin
El diagnstico de hipospadias se debe hacer al momento del
nacimiento. La evaluacin diagnstica tambin incluye una
evaluacin de las anomalas asociadas, las cuales son la crip-
torquidia y el proceso vaginal permeable o la hernia inguinal.
La incidencia de anomalas en las vas urinarias superiores no
es diferente a la de la poblacin general, excepto en formas de
hipospadias muy graves.
Los hipospadias graves, con criptorquidia unilateral o bilate-
ral, o con genitales ambiguos, requieren anlisis genticos y
endocrinos completos inmediatamente despus del nacimien-
to para descartar la intersexualidad, especialmente la hiperpla-
sia suprarrenal congnita.
El goteo de orina y la dilatacin en globo de la uretra requieren
que se descarte el diagnstico de estenosis del meato.
La longitud del pene hipospdico podra ser distorsionada por
una curvatura peneana, por una transposicin penoescrotal o
podra ser menor debido a hipogonadismo. El micropene se
define como un pene de tamao pequeo, pero en lo dems
normalmente formado, con una longitud en estado de esti-
ramiento de menos de 2.5 cm DE por debajo de la media
(Tabla 1).
Tabla 1: Longitud del pene en nios
(segn Feldmann y Smith)
Edad Media DE (cm)
Recin nacidos 3.5 0.4
0-5 meses 3.9 0.8
6-12 meses 4.3 0.8
1-2 aos 4.7 0.8
2-3 aos 5.1 0.9
3-4 aos 5.5 0.9
4-5 aos 5.7 0.9
5-6 aos 6.0 0.9
6-7 aos 6.1 0.9
7-8 aos 6.2 1.0
8-9 aos 6.3 1.0
9-10 aos 6.3 1.0
10-11 aos 6.4 1.1
Adultos 13.3 1.6
Al tomar una decisin teraputica, es importante diferen-
ciar entre los procedimientos quirrgicos funcionalmente
necesarios y los estticamente posibles. Dado que todos los
procedimientos quirrgicos presentan un riesgo de compli-
caciones, es esencial que los padres reciban un asesoramiento
preoperatorio minucioso. Los objetivos de la terapia son
corregir la curvatura peneana, formar una neouretra de tama-
o adecuado, llevar el neomeato al extremo del glande, de ser
posible, y lograr un resultado esttico generalmente aceptable.
Este objetivo se logra adecuando las tcnicas quirrgicas a las
caractersticas individuales de cada caso.
Ciruga
La reparacin primaria de los hipospadias se realiza general-
mente a los 6-18 meses de edad. Para reparaciones repetidas
de los hipospadias, no se pueden ofrecer recomendaciones
definitivas.
Resultados
Se pueden obtener resultados funcionales y cosmticos exce-
lentes a largo plazo tras la reparacin del hipospadias anterior
peneano. La tasa de complicaciones es mayor en la reparacin
del hipospadias proximal.
Los adolescentes que fueron sometidos a reparacin de hipos-
padias en la infancia tienen un ndice un poco ms alto de
insatisfaccin con el tamao del pene, pero su comportamien-
to sexual no es diferente del de los controles.
La figura 1 presenta un algoritmo para el manejo de hipos-
padias.
Figura 1: Algoritmo para el maneja de hipospadias
TIP = incisin y tubularizacin de la placa uretral; MAGPI =
tcnica de avance del meato y glanuloplastia.
VARICOCELE EN NIOS Y ADOLESCENTES
Descripcin
El varicocele es poco comn en nios menores de 10 aos
de edad, pero se hace ms frecuente al llegar la pubertad.
Presentarn problemas de fertilidad aproximadamente el 20%
de los adolescentes con varicocele. La influencia adversa del
TIP, Mathieu, MAGPI,
King, avance, etc.
Tubo-onlay, inlay-onlay,
Koyanagi, procedimiento
de dos etapas (piel local,
mucosa bucal)
Hypospadias
Diagnstica
al nacer
Intersexo
Urlogo
peditrico
Reconstruccin
necesaria
Preparacin
(prepucio, hormonote-
rapia)
No reconstruccin
Onlay, TIP, procedimiento
de dos etapas (piel local,
mucosa bucal)
Distal Proximal
Encordamiento
No encorda-
miento
Preservacin
de la placa uretral
Incisin de la
placa uretral
varicocele aumenta con el tiempo.
En adolescentes se ha informado, tras la varicocelectoma, el
crecimiento compensatorio de los testculos y una mejora en
los parmetros seminales. Por lo general el varicocele es asin-
tomtico y rara vez causa dolor en esta edad. Lo puede notar el
paciente o los padres, o lo puede descubrir el pediatra en una
visita rutinaria. Su diagnstico y clasificacin dependern de
los hallazgos clnicos y de los estudios ecogrficos.
Tratamiento
Ciruga
La intervencin quirrgica se basa en la ligadura u oclusin de
las venas espermticas internas. Las reparaciones microquirr-
gicas (microscpicas o laparoscpicas) con preservacin de los
vasos linfticos se asocian con las menores tasas de recurrencia
y de complicaciones. No hay pruebas de que el tratamiento del
varicocele en la edad peditrica ofrezca un resultado andro-
lgico mejor que una operacin realizada ms tarde. Por lo
tanto, se recomienda cumplir con los criterios de indicacin
limitados para la varicocelectoma en esta edad.
Seguimiento
Durante la adolescencia, se debe revisar el tamao de los test-
culos anualmente. Despus de la adolescencia, se recomienda
realizar anlisis seminales repetidos.
La figura 2 muestra un algoritmo para el diagnstico del
varicocele en nios y adolescentes, y la figura 3 presenta un
algoritmo para su tratamiento.
Figura 2: Algoritmo para el diagnstico del varicole en
nios y adolescentes
Figura 3: Algoritmo para el tratamiento del vancocele en
nios y adolescentes
Varicocele en nios y ado-
lescentes
Examen fisico en bipe-
destacin
Estudio ecogrfico
Grado I - Valsalva positivo
Grado II - palpable
Grado III - visible
Tamao de los testiculos
Reflujo venoso detectado
en ecografia Doppler
Varicocele en nios y ado-
lescentes
Tisticula pequeo (no crece))
Patologa testicular adicional
Varicocele palpable bilateral
Espermiograma patolgico
Varicocele sintomtico
Reparacieon microquirrgica
(microscpica o laparoscpi-
ca) con preservacin de los
vasos linfticos
Medicin del tamao de
los testculos (durante
la adolescencia)
Anlisis seminales
repetidos (despus de
la adolescencia)
Testic ulos simtricos
Espermiograma
normal (en adolescen-
tes mayores)
Cirugia:
indicacin
tipo
Tratamiento conservador:
indicacin
seguimiento
ENURESIS NOCTURNA MONOSINTOMTICA
Descripcin
La enuresis es la incontinencia nocturna. Toda miccin
durante el sueo en nios de ms de cinco aos se denomina
enuresis. Cabe notar que existe un solo sntoma. Debido a un
desequilibrio entre la orina producida durante la noche y la
capacidad nocturna de la vejiga, sta fcilmente puede llenarse
durante la noche y el nio o se levantar para vaciar la vejiga o
se orinar mientras duerme si no llega a despertarse.
Evaluacin
Un diario miccional, en el que se anotan el funcionamiento
vesical diurno y la orina producida durante la noche, ayudar
a guiar el tratamiento. Se puede estimar la orina produci-
da durante la noche pesando los paales por la maana y
sumndole al resultado el volumen de la miccin matutina.
La medicin de la capacidad vesical diurna da una estimacin
de la capacidad vesical que se puede comparar con los valores
normales para la edad.
La figura 4 presenta un algoritmo para el diagnstico y el tra-
tamiento de la enuresis nocturna monosintomtica.
Figura 4: Algoritmo para el diagnstico y el tratamiento de
la enuresis nocturna monosintomtica

El breve texto de este folleto se basa en las directrices de urologa peditrica
ms exhaustivas de la EAU/ESPU (ISBN 978-90-79754-09-0), que se pueden
encontrar en su sitio web: www.uroweb.org
Incontinencia nocturna
como sntoma nico
Poliuria normal
Desmopresina
Seco: retirar
despus de tres
meses
Alarma de enuresis
Hmedo: agregar
alarma de enuresis
Alarma de enuresis
o desmopresina
Alarma de enuresis
Diuresis normal y vejiga
normal
Baja capacidad versical
nocturna
Uroterapia

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