ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI

1. Pengkajian

Pengumpulan Data

1. Keluhan utama

Keluhan yang paling dirasakan klien o Klien mengatakan nyeri  P : Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri  Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat  R : Regio : Daerah perjalan nyeri  S : Severe : Keparahan atau intensitas nyeri  T : Time : Lama waktu serangan atau frequensi nyeri

1. Pemeriksaan fisik
  

Tanda-tanda vital Perilaku Expresi wajah

: Tekanan darah, nadi, pernafasan : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen 1. I : Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif. R : Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994) 1. I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan lembut.

Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress 1. I : Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga R : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan 1. 1993). 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.R : Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan. memakan aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck. 1. lokasi dan lamanya R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan. I : Kolaborasi dengan tim medis R : Untuk mengurangi rangsangan nyeri 1. I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas. misalnya Hipertensi R : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang sesuai 1. I : Kaji tingkat nyeri R : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya 1. 1. I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya. I : Ciptakan lingkungan yang nyaman R : Memberikan ketenangan pada pasien 1. I : Anjurkan pasien untuk beristirahat R : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan 1. I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga R : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan .

I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi R : Untuk mengurangi rasa nyeri 1.30 WIB Tanggal pengkajian 26 Juli 2010 .30 WIB jam 11.1. I. I : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik R : Untuk mengurangi rasa nyeri KRITERIA EVALUASI Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :     Hilangnya perasaan nyeri Menurunnya intensitas nyeri Adanya respon fisiologis yang baik Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri BAB III TINJAUAN KASUS 1. I : Kaji tingkat nyeri R : Untuk mengetahui tingkat nyeri 1. Tanggal MRS PENGKAJIAN : 24 Juli 2010 : jam 12. I : Menciptakan lingkungan yang nyaman R : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien 1.

Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Marital Suku Bangsa Alamat Pekerjaan : Tn. Data Subyektif 1.1. ”K” : 45 tahun : Perempuan : Islam : Istri : Swasta 1. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Pekerjaan : Ny. Riwayat Kesehatan Sekarang . ”K” : 49 tahun : Laki-laki : Islam : Menikah : Indonesia / Jawa : Betek Mojoagung : Swasta 1. Riwayat Kesehatan 1.

1. kurangnya istirahat Q : Tersayat R S : Kepala : Berat (8-9) . Riwayat kesehatan sekarang P : Banyaknya aktivitas.5 oC : 24 x/menit 1. menurun dan menahun. sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Riwayat Kesehatan yang Lalu Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Jombang. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah.Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan. nyeri pasien bertambah. TTV TD : 130/90 mmHg N D RR : 82 x/menit : 36. 1. 1. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga. skala nyeri menurut Maxwell 3. K/U : Lemah Kesadaran : Composmentis 1. Data Obyektif 1. sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.

tidak ada alat bantu pendengaran 1. tidak ada serumen. tidak ada benjolan : Tidak ada oedema. Mulut Inspeksi : Bibir kering. tidak ada pembesaran kelenjar tyroid 1. tidak ada polip 1. ada nyeri tekan bagian tengah Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi. tidak ada sekret. mulut bau dan tidak ada gigi palsu 1. tidak ada lesi (luka) . tidak ada gangguan pendengaran. Dada Inspeksi Palpasi : Simetris. mata gawong. Pemeriksaan fisik (Head to too) 1. Leher Inspeksi : Tidak ada odema. Telinga Inspeksi : Simetris. sklera merah 1. Kepala Inspeksi : Bentuk simetris. tidak ada benjolan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan 1. Abdomen Inspeksi : Tidak ada benjolan. gigi agak kotor. pernafasan vesikuler normal (24 x/menit) Perkusi : Suara dada sonar 1. conjungtiva pucat.T : Lama nyeri 3 hari 1. Hidung Inspeksi : Simetris. Mata Inspeksi : Simetris. rambut hitam.

turgor kulit normal 1. abdomen lunak. kering. Tidak dapat mengangkat sama sekali 2. tidak ada kelumpuhan Perkusi : Reflek patella (+/+) Kekuatan Otot AKAAKI 5 5 5 5 BKA BKI Keterangan : AKA : Atas Kanan. tapi tidak begitu tinggi . Ekstremitas Ekstremitas Atas Inspeksi : Simetris. Dapat mengangkat. Integumen Inspeksi Palpasi : Warna sawo matang. bersih 1. BKA : Bawah Kanan BKI : Bawah Kiri 1. Genetalia Inspeksi : Tidak terpasang kateter. kurang bersih : Tidak ada odema.Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit) Palpasi Perkusi : Turgor kulit. ada nyeri tekan : ± ympani 1. tidak ada odema. tidak ada odema. terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit) Ekstremitas Bawah Inspeksi : Simetris. AKI : Atas Kiri.

Pola istirahat dan tidur . dapat menahan beban harus di sanggah 5. pantangan. Dapat mengangkat. Pola aktifitas dan latihan Di rumah Di rumah sakit AKTIVITAS skor skor 0 1234 0 1 2 3 4 Mandi Ö Ö Berpakaian Ö Ö Berdandan Ö Ö Mobilisasi ditempat tidur Ö Ö Pindah Ö Ö Merapikan tempat tidur Ö Ö Keterangan : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : perlu bantuan orang lain dan alat 4 : bergantung dan tidak mampu 1. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada 1. Persepsi terhadap kesehatan  Pemakai rokok / tembakau Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok  Pemakai alkohol Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang  Pola makan yang di sukai. Pola fungsi kesehatan 1. dan tidak di sukai pasien 1. Dapat mengangkat. tetapi tidak dapat menahan beban 4.3.

dengan kualitas tidur cukup nyenyak. agak keruh dan bau khas BAB : 3 x/hari. Pola eliminasi Di rumah : BAK : 5 – 6 x/hari. warna kuning. kualitas tidur berkurang dari pada di rumah 1. ganti baju dalam dan pakaian 1 x 2 hari Di rumah sakit : Belum pernah mandi. porsi sedang (nasi. hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas. lembek dan bau khas) 1. lembek dan bau khas Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas) BAB : 3 x/hari (warna kuning. sayur. warna kuning. karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah sebelah kanan. Pola nutrisi Di rumah : Makan 3 x/hari. Di rumah sakit : Tidak tentu.Di rumah : Siang + 2 jam. ganti pakaian 1 x/hari . gosok gigi 2 x/hari. sayur) Minum 6 – 7 gelas/hari (air putih) Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus. lauk. daging) Minum 6 – 7 gelas/hari air putih 1. dengan kualitas tidur cukup nyenyak Malam + 6-7 jam. sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu. Personal Hygiene Di rumah : Mandi 2 x/hari. keramas 1 x/3 hari.

25 ng/dl .8 .300 /cmm .< 0.Eritrosit .Trombosit LED KIMIA KLINIK .0 – 20 /jam .29/53 .4.0 mg/dl . Keadaan Psikososial Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang 1.Billirubin T . Keadaan Sosial dan Budaya Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik 1.7 g/dl .000 .4.116 .5 / P : 4 -5 jt/ul NILAI NORMAL HEMATOLOGI CELL DYN .260.0.000 / cmm .000 - .Glukosa sewaktu .4 .10.000 – 350.11.0.700 – 10.< 140 mg/dl .Hemoglobin Leukosit .3 – 1.7.34.150.Billrubin D .0. Keadaan Spiritual Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh 1.4 – 17.000 .37 .466.1.Hematokrit .37 – 48 % L : 4.5 – 5. Data Penunjang  Hasil Laboratorium HASIL .93 .

37 .Positif .40 u/l L < 1.5 .Kreatinin serum .Anti HBS (RPHA) .SGOT .2 mg/dl .0 mg/dl . II.17 .HBS Ag (RPHA) .29 .Asam urat IMUNOLOGI .3.5.1. ANALISIS DATA Data Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian bawah sebelah kanan Do : kesadaran composmentis Etiologi Pembesaran hepar yang mendesak organ lain Masalah Gangguan rasa nyaman ”nyeri” .16.6 – 7.SGPT .5.10 – 50 mg/dl .68 .Urea .< 38 u/l .. P < 1.Negatif  Terapi pengobatan Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit) Ranitidin Acran Hepa Q Cefotaximo Myamit 2 x 1 (1 ampul) 3 x 1 (1 ampul) 3 x sehari 3 x 1 (1 ampul) 3 x 1 tablet/oral - 1.

lakukan pendekatan dengan kriteria pada perut bawah bagian dengan pasien dan - RASIONAL 1. ”K” PERENCANAAN Dx Keperawatan TUJUAN DAN INTERVENSI KRITERIA Gangguan rasa nyaman Setelah di lakukan tindakan 1. Nama RENCANA KEPERAWATAN : Tn. III. Respon pasien lebih terbuka dan menerima dengan baik Pasien lebih tenang .4 1.3 oC RR : 24 x/menit Pemeriksaan fisik Mata : conjungtiva pucat Cornea : bintik-bintik Mulut : mukosa bibir kering Terpasang infus Rl di tangan kanan Pola nutrisi Makan : ± 2 sendok/sehari Minum : 6-7 gelas/sehari Hasil laboratorium Hemoglobin 10. HE (health “nyeri” ditandai dengan 3 x 24 jam diharapkan education) gangguan rasa nyaman Dx : pasien megatakan nyeri (nyeri) dapat berkurang .K/U lemah TTV : TD : 120/80 mmHg : N : 85 x/menit S : 37.

”K” . Mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien . kolaborasi dengan nyeri yang tim medis dialami pasien 2.Skala nyeri diharapkan dapat mengurangi rasa 1.Wajah pasien menyeringai pasien tenang tidak meringis pasien kesakitan 1. IV.Abdomen kembung keadaan umum .Ajarkan keluarga pasien dikompres . Tindakan mandiri . .mengetahui perkembangan setiap harinya .Ajarkan pasien untuk untuk beristirahat latihan dengan teknik distraksi 1.Sklera kuning pasien dalam perutnya dengan air keadaan tenang hangat . Observasi pasien .jelaskan tentang ekspresi wajah penyakit yang diderita .Perut bagian kanan sedikit pasien membaik membesar .Mengetahui seberapa nyeri yang dialami 1. Menjaga kebersihan tubuh pasien 3.Memberi kenyamanan bagi pasien .kanan Do : K/U lemah pasien mengatakan nyerinya berkurang keluarganya dengan penjelasan perawat 1.Ada nyeri tekan pada perut skala nyeri 1 bagian kanan bawah (maxwell) .Memposisikan pasien senyaman mungkin .Observasi TTV 1. meningkatkan pengetahuan dan membuat pasien kooperatif 1.Skala nyeri 3 maxwell . Nama IMPLEMENTASI : Tn.Pasien perhatiannya tidak terfokus pada nyeri yang dialami pasien .5 oC .Kuku kuning . pemberian obat yang tepat .Pasien memgangi perutnya TTV : TD : 120/80 mmHg : N : 85 x/menit RR : 20 x/menit S : 37.

15 6 Membantu pasien makan dalam jumlah sedikit tapi sering Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup Memberikan dan menyiapkan terapi obat sesuai advis dokter / tim medis Ranitidin Acran 1×1 gr(Inj.45 4 15. mulut. pasien kooperatif dan memenuhi permintaan perawat 7. sapa. pasien bersedia untuk diperika dan kooperatif 14.5 oC Respon 1. pasien merasa tenang dan kooperatif Infus Rl 7 tetes/menit Cefotaxime 3×1 gr tablet oral Caprob Tomit 2×1 ampul/IV drip 2×1 ampul/IV drip .40 3 RR : 24 x/menit Melakukan monitoring terhadap nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien Membantu pasien dalam kebersihan badan.00 5 15. sentuh) 14.) 1 ampul 15.) 1 ampul 1×1 gr(Inj. pasien bersedia dan memperhatikan perawat 6. keluarga pasien bersedia menceritakan makanan yang dikonsumsi oleh pasien baik di rumah maupun di rumah sakit 5.30 7 3. keluarga pasien dan pasien ramah serta kooperatif 2. pasien memperhatikan dan mau bekerja sama dengan perawat 4.Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan Tanggal Jam No Action 26 Juli 2010 14. rambut dan kuku 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S (senyum.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan hasil : TD : 120/80 mmHg N S : 75 x/menit : 36.

30 4 RR : 24 x/menit Melakukan dan merapikan tempat tidur pasien Menyajikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering 09. Nama : Tn.15 3 08.Gangguan rasa nyaman 2010 “nyeri” S Perkembangan : pasien mengatakan nyeri pada perut O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg . pasien dan keluarga kooperatif 2. V.30 6 6. pasien merasa nyaman dan rileks 4. pasien bersedia diperika dan kooperatif 08. “K” CATATAN PERKEMBANGAN No Tanggal Dx keperawatan 1 26-07.Tanggal Jam No Action 27 Juli 2010 07.00 2 Melakukan observasi TTV : TD : 130/90 mmHg S N : 37 oC : 82 x/menit Respon 1. pasien bersedia dan bekerja sama dengan baik serta keluarga Menyiapkan dan memberi obat sesuai 5.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S 08.00 5 3. pasien kooperatif dan tetapi tim medis yaitu merasa nyaman Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup 09. pasien kooperatif 1.

Observasi TTV .5 oC Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2 sendok sesering mungkin A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan .Mengkaji skala nyeri .Observasi TTV .Gangguan rasa nyaman 2010 “nyeri” RR : 22 x/menit A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan .N : 79 x/menit RR : 24 x/menit S : 36.Acran 3×1 gr .Laksankan program pengobatan .Mengkaji skala nyeri .Ranitidin 2×1 gram (1 inj) S : pasien mengatakan nyeri berkurang O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit S : 36 oC 2 27-07.

Observasi TTV .Acran 3×1 gr .Gangguan rasa nyaman 2010 “nyeri” N : 80 x/menit RR : 20 x/menit A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan .Ranitidin 3×1 gram (1 inj) .Gangguan rasa nyaman 2010 “nyeri” . nafsu makan bertambah sedikit O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 130/90 mmHg S : 37 oC 3 28-07.Ranitidin 2×1 gram (injk) . nafsu makan bertambah sedikit O : K/U membaik 4 29-07.Mengkaji skala nyeri ..Laksankan pengobatan .Acran 3×1 gram (injk) .Deksal 2×1 gram (injk) S : pasien mengatakan nyeri berkurang.terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi sering S : pasien mengatakan nyeri berkurang.Laksankan program pengobatan .

5.Acran 3×1 gram (injk) .Observasi TTV .Mengkaji status nyeri .Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg N : 78 x/menit S : 37 oC RR : 24 x/menit Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan .Ranitidin 2×1 gram (injk) 1. EVALUASI No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi 1 29 Juli 2010 Gangguan rasa nyaman “nyeri” S : Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang O : Keadaan umum : lemah Kesadaran composmentis GCS : 4. VI. 6 Tanda-Tanda Vital .Laksankan pengobatan .

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi TD : 130/90 mmHg S N RR : 37 oC : 80 x/menit : 24 x/menit A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan pasien pulang .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful