En todo EKG estudiaremos unos aspectos bsicos, intentando hacerlo de una Lnea axilar post. Lnea media axilar forma sistemtica, para no olviLnea axilar anterior Lnea media clavicular darnos de ninguno y pasar por alto posibles alteraciones. La figura 1 nos indica los luga- Figura 1. Colocacin de electrodos. res de colocacin de los electrodos. Frecuencia cardaca Vara con la edad. En la tabla I vemos la frecuencia cardiaca aproximada para cada edad. Ritmo cardaco Sinusal, delante de cada QRS una sola onda P, con un eje entre 0 y + 90 (positiva en DI y en aVF). Regularidad, distancia RR permanece constante o no. La arritmia ms frecuente en pediatra es la arritmia respiratoria, enlentecimiento de la frecuencia cardaca durante la inspiracin.
Tabla I Edad RN 1-6 meses 6-12 meses 12-24 meses 2-6 aos 6-12 aos > 12 aos FC 140 50 130 45 115 40 110 40 105 35 95 30 82 25
Onda P La onda P sinusal es positiva en las derivaciones I, II y aVF, negativa en aVR (eje 0 y + 90). Altura mxima 2,5 mm, duracin mxima 0,10 segundos. Crecimiento auricular: mirar en D II y V 1. Derecho: onda P picuda, eje desviado hacia la derecha. Dos variedades: - Ondas picudas en D II y D Figura 3. Estimacin rpida de la freIII, pero aplanadas en D I, cuencia cardaca. sugestivas de cor pulmonale. - Ondas picudas en D I y D II, pero aplanadas en D III, sugestivas de patologa congnita, como atresia tricuspdea, anomala de Ebstein, estenosis pulmonar y comunicacin interauricular. Izquierdo: onda P ancha y mellada (P mitral). Intervalo PR Inicio de la onda P hasta el inicio del QRS. Medir en D II. Duracin: RN 0,10 segundos, >5 aos 0,20 segundos.
Cuando el impulso elctrico tiene dificultades en llegar del rea auricular a la zona ventricular, hablamos de bloqueos auriculoventriculares: 1 grado: PR > 0,2 segundos, constante, todas las P son conducidas y se ven en el EKG seguidas de complejo QRS (se ven si existe aumento del tono vagal, miocarditis, hiperpotasemia, digoxina, antiarrtmicos, congnito, etc.). 2 grado: - Wenckebach o Mobitz I: alargamiento progresivo del PR, falta de alguna respuesta ventricular. Alguna onda P no es seguida de complejo QRS. - Mobitz II: PR constante y uno o ms latidos fallidos. 3 grado: ningn impulso auricular llega a los ventrculos. Cuando el PR se halla acortado (< 0,08 seg) puede deberse a un marcapasos auricular bajo (la causa ms frecuente) o a un sndrome de preexcitacin (Wolff-Pakinson-White, Lown-Ganong-Levine).
Complejo QRS Eje medio: RN: + 110 a + 180. Eje QRS izquierdo en un neonato descartar la existencia de canal auriculoventricular o atresia tricuspdea. Desviacin eje a la derecha: - 1 mes de vida: + 160 a 90. - 3 mes de vida: + 105 a + 180. - 6 meses de vida: > + 100. Desviacin eje a la izquierda: - 1 mes de vida: + 60 a 90. - 3 mes de vida: 0 a 90. - > 6 meses de vida: < 30. Duracin: medir en derivacin en la que exista q (V5-V6). Si es > 0,10 segundos (bloqueo de rama). Amplitud: mide la masa ventricular. Veremos complejos QRS de bajo voltaje (< 5 mm en derivaciones frontales) en procesos que afecten la despolarizacin ventricular como la miocarditis o la pericarditis (sobre todo si existe derrame pericrdico). En las hipertrofias ventriculares, estn aumentados de tamao.
Ondas Q: normales en D I, D II, D III, aVF, V5 y V6, pero su amplitud ha de ser menor de 5 mm y su duracin menor de 0,01- 0,02 segundos.
Intervalo QTc Desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T, sin incluir la onda U si sta apareciese. Vara con la frecuencia cardaca, por lo que ha de corregirse mediante la frmula de Bazett: QTc = QT / R-R Sus valores oscilan entre 0,30 y 0,45 segundos, excepto en los primeros 6 meses de vida en los que podemos encontrar valores de hasta 0,49 segundos. Onda T y segmento ST Eje similar al QRS. Por encima del mes de vida ser positiva en D I, D II y aVF, y negativa en aVR. Negativa en V1 hasta la adolescencia, pero nunca en precordiales izquierdas. Segmento ST: podemos ver desviaciones de hasta 1 mm en las derivaciones frontales y de 2 mm en las precordiales (incluso 4 mm en la repolarizacin precoz). En la lesin subendocrdica y en la miocarditis veremos descenso de ST. En la lesin subepicrdica y en la pericarditis encontraremos un ascenso del ST. Hipertrofias ventriculares Hipertrofia ventricular derecha Desviacin eje QRS a la derecha. R alta (> 20 mm) en V1-V2 (aVR, D III). S profunda en V5-V6 (D I, aVL). Patrn qR en precordiales derechas (V1). Relacin R/S a favor de ventrculo derecho. R/S en V1-V2 segn percentiles. R/S < 1 en V6 en nios mayores de 1 ao. Alteraciones en la repolarizacin. Depresin ST, inversin T en aVF, onda T positiva en V1, patrn RSRen V1 (se puede ver en nios normales, bloqueo incomple-
to de rama derecha, siendo patolgico si se observa tambin en V3-V4). Hipertrofia ventricular izquierda Desviacin eje QRS a la izquierda. R anchas en V5-V6 (D I, aVL) o S profundas en V1-V2. ndice de Sokolow > 35 mm: R en V5-V6 + S en V1-V2. Ondas Q en V5 V6 > 5 mm (despolarizacin septal). Alteraciones en la repolarizacin: Depresin ST, onda T aplanada o invertida en D I-aVF. Hipertrofia biventricular Voltajes patolgicos tanto en precordiales derechas como en izquierdas. Complejos equifsicos en derivaciones frontales o en derivaciones precordiales medias (criterio de Katz-Wachtel). BIBLIOGRAFA
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