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Alteraciones de sistemas y aparatos secundarias al envejecimiento. Alteraciones inmunolgicas. Cncer en la vejez

J. I. Gonzlez Montalvo

CAMBIOS ANATOMOFUNCIONALES EN EL ENVEJECIMIENTO

La enfermedad en el anciano es consecuencia de la interaccin de tres factores: a) la carga gentica individual; b) los estilos de vida y hbitos mantenidos, y c) la influencia de agentes externos, que han tenido ocasin de actuar durante varios aos. Estos tres aspectos se manifiestan en un organismo concreto mediante una serie de modificaciones estructurales y funcionales, una reduccin de la reserva funcional y una menor capacidad de respuesta al estrs. En general, el envejecimiento se acompaa de un declinar progresivo en el control homeosttico del organismo. No obstante, es importante tener en cuenta la enorme heterogeneidad interindividual existente en la poblacin anciana y que, incluso en un mismo individuo, el declinar se manifiesta de distinta forma en sus diferentes rganos y funciones.

Aparato cardiovascular
Los cambios morfolgicos cardacos ms importantes en el envejecimiento son un aumento de los depsitos de colgeno, lipofuscina y amiloide, calcificacin de vlvulas y anillos valvulares, y estenosis de los vasos coronarios. Existe un enlentecimiento de la fase de llenado rpido protodiastlico ventricular izquierdo, que ha sido atribuido a una prolongacin en la fase de relajacin tras la contraccin cardaca. Esto se compensa con un llenado ms rpido en la fase telediastlica, por lo que en el anciano adquiere gran importancia la contraccin auricular. La poscarga aumenta paralelamente a una elevacin de las tensiones sistlicas, aun dentro del rango de la normalidad, y ello genera cierto grado de hipertrofia miocrdica. La frecuencia cardaca y la fraccin de eyeccin en reposo no se modifican con el envejecimiento. En la respuesta al ejercicio, la frecuencia cardaca mxima es inferior en el anciano; sin embargo, en muchos sujetos el gasto se mantiene a costa de un mayor volumen por latido, merced al mecanismo de Frank-Starling. No obstante, parece existir una menor capacidad de trabajo cardaco mximo en los ancianos.

Aparato locomotor
Con el envejecimiento, en el cartlago articular se reducen el nmero y el tamao de cadenas de condroitn-sulfato en los monmeros de proteoglicano, se incrementa la cantidad de keratn-sulfato y disminuye el contenido en agua. Estos cambios parecen provocar una alteracin de la matriz molecular que acarrea una menor elasticidad y resistencia a las fuerzas de tensin a las que est sometida la superficie articular. La masa muscular y la fuerza fsica disminuyen con la edad, lo cual parece deberse a una reduccin paralela del ejercicio fsico y a factores extrnsecos (denervacin funcional de la unin neuromuscular) ms que a causas intrnsecas del propio msculo. Se produce un adelgazamiento del hueso cortical junto a un aumento de su porosidad por incremento de la resorcin sea (de predominio en las proximidades del endostio). En el hueso trabecular se produce un adelgazamiento de las trabculas y, sobre todo, una destruccin de trabculas enteras, que justifica dos tercios de la prdida de hueso trabecular. Este desequilibrio entre la formacin y la resorcin sea podra estar inducido por una menor produccin de factores locales de crecimiento seos dependientes de una deficiencia de calcio o de fosfatos o bien de la inmovilizacin y la deficiencia de hormonas sexuales.

Aparato respiratorio
Los cambios extrapulmonares como son la reduccin de la altura corporal y la tendencia a la cifosis de las vrtebras torcicas, la calcificacin de los cartlagos costales y la prdida de fuerza de la musculatura respiratoria condicionan un menor volumen y movilidad de la caja torcica. La superficie alveolar decrece alrededor de un 4 % por dcada a partir de los 40 aos. Tambin se reduce la perfusin alveolar, sobre todo en las zonas perifricas de los lbulos pulmonares, con lo que se produce un aumento del espacio muerto. Funcionalmente, en el anciano existe un mayor volumen residual y una mayor capacidad residual funcional y una menor capacidad vital (VC) (aumento de 15 a 32 ml al ao desde los 30 aos de edad) y un menor volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) (de 19 a 32 ml al ao desde los 30 aos de edad). El ndice FEV1/VC tambin disminuye. Gasomtricamente, la presin de oxgeno arterial (PO2) disminuye (0,42 mm Hg cada ao) y este efecto es ms acusado cuando el paciente se encuentra en decbito supino. La respuesta reguladora de los quimiorreceptores a la hipoxemia y la hipercapnia 3479

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Geriatra

tambin es menor, mientras que la presin de anhdrido carbnico y el pH arteriales no varan con la edad.

Aparato digestivo
Con la edad se produce un enlentecimiento de la motilidad faringoesofgica y colnica, y un descenso en la secrecin salival y gstrica (cido clorhdrico y pepsina). Disminuyen la absorcin de agua, hierro, vitamina D y calcio. En el hgado disminuye el tamao, el flujo sanguneo y tambin algunas de sus funciones metablicas (aclaramiento de bromosulftalena, oxidacin microsmica, desmetilacin y actividad de la superxido-dismutasa), as como la sntesis proteica y de vitamina K.

te prdida de fibras mielinizadas y no mielinizadas, menor densidad de receptores y alteraciones en los vasa nervorum. Funcionalmente existe un enlentecimiento general de la conduccin nerviosa, expresada por una menor sensibilidad al dolor profundo visceral y a las sensaciones vibratoria y tctil con conservacin de la sensibilidad a la presin. Hay, adems, alteracin en la sensibilidad de los baroceptores, enlentecimiento en el aprendizaje y mayor dificultad en la memoria de fijacin y reciente.

Sistema hemopoytico
Se produce un incremento en la proporcin grasa de la mdula sea y disminuye la cantidad de mdula hemopoyticamente activa, lo cual puede condicionar una disminucin de la reserva funcional medular con una respuesta regenerativa ms lenta en la anemia. Se ha sealado que a partir de la menopausia podra existir en la mujer una mayor masa de serie roja debido al cese de la menstruacin. Los valores hematolgicos normales no varan con la edad, pero dada la menor capacidad de reserva hemopoytica medular mencionada, es frecuente observar una afectacin ms precoz y una recuperacin ms lenta como reaccin a los agentes patolgicos.

Aparato genitourinario
En el rin se produce una reduccin de un 5 % de su peso por dcada, entre los 30 y 90 aos, as como una disminucin tanto del nmero como del tamao de los glomrulos funcionantes. El flujo renal y el aclaramiento de creatinina disminuyen tambin alrededor de un 10 % por dcada, lo que obliga a ajustar las dosis de los frmacos de eliminacin renal. La creatinina srica, sin embargo, no aumenta porque se reduce su produccin endgena debido a la menor masa muscular. Respecto a la funcin tubular, la anomala ms importante es la dificultad en la capacidad de adaptacin a los cambios osmticos, ya que existe una disminucin de la capacidad para retener sodio y de concentrar la orina. El umbral renal para la eliminacin de la glucosa aumenta, con lo que la glucosuria no denota necesariamente un trastorno de metabolismo de los hidratos de carbono. La produccin renal de vitamina D3 disminuye en el anciano. En la deficiencia de esta vitamina contribuyen otros factores como son la menor exposicin a la luz solar, la menor capacidad cutnea para la conversin de colesterol a vitamina D y la menor absorcin intestinal. Con la edad se produce un descenso de la secrecin cida prosttica en el varn y una atrofia de las mucosas vaginal y uretral dependiente de hormonas en la mujer. Ambas alteraciones se consideran factores que predisponen a la infeccin urinaria.

Sistema endocrino
La tolerancia a la glucosa parece disminuir con el paso de los aos. En la prueba de tolerancia oral a la glucosa se encuentra un aumento medio de 10 mg/dl por dcada en la primera hora y de 5 mg/dl en la segunda hora. Estos cambios se deben a un retraso en la secrecin de insulina y a una menor sensibilidad tisular a dicha hormona (fenmeno posreceptor). Factores como la diferente composicin corporal, con menor cantidad de masa magra y mayor proporcin de tejido adiposo, y la tendencia a una menor actividad muscular podran influir en estos cambios. Tanto la glndula tiroides como las suprarrenales pueden verse reducidas de tamao en las personas ancianas. En ellas, entre otras alteraciones, aumenta la proporcin de tejido conjuntivo. Sin embargo, los cambios encontrados no conllevan modificaciones en la produccin hormonal de estas glndulas en los ancianos sanos. Las concentraciones plasmticas de la hormona sexual masculina, la testosterona, se reducen en el varn a partir de los 50 aos, aunque el declive es lento y existe gran variabilidad interindividual. En la mujer, los grandes cambios hormonales que ocurren alrededor de la menopausia se producen de forma mucho ms sbita y generalizada. Tambin, a diferencia de la mujer, la capacidad reproductora se mantiene en el varn a pesar de la edad avanzada.

Sistema nervioso
Disminuyen el peso y el volumen del cerebro, que en las tcnicas de neuroimagen se traduce en mayor profundidad de los surcos hemisfricos cerebrales y en un aumento del tamao ventricular. Estos cambios corresponden a una reduccin del nmero de neuronas, aunque este hecho se ve compensado por un aumento de conexiones dendrticas y axonales, con lo que el nmero de sinapsis permanece conservado. Tambin pueden aparecer en el cerebro del anciano sano algunas lesiones como placas seniles, ovillos neurofibrilares o cuerpos de Lewy considerados lesiones caractersticas de ciertas enfermedades (enfermedades de Alzheimer y de Parkinson). Existe una menor actividad en los sistemas de neurotransmisin colinrgico, dopaminrgico y adrenrgico. En la periferia exis3480

Piel y anejos
Con la edad se modifica la textura de la piel. Se produce una degeneracin de fibras colgenas y elsticas, disminuye la grasa subcutnea y los vasos sanguneos se vuelven ms gruesos y frgiles. De forma paralela se produce una atrofia de glndulas sudorparas y folculos pilosos de la

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epidermis. El resultado final es una piel descolorida, delgada, arrugada, seca y frgil, menos resistente a los agentes externos.

Composicin corporal
En el organismo en general se produce una disminucin de la masa magra y del agua corporal total, con un incremento del porcentaje de tejido adiposo (que adems muestra un predominio troncular). Todo esto tiene importancia clnica ya que afecta los volmenes de distribucin de frmacos hidrosolubles (mayor concentracin) y lipfilos (mayor riesgo de acumulacin).

ALTERACIONES INMUNOLGICAS
Existe un aumento de la susceptibilidad a la infeccin con la edad avanzada. Las infecciones urinarias y la bacteriemia son 5 veces ms frecuentes en los sujetos de 60 a 80 aos que en los de 20 a 40 aos. Las infecciones de heridas quirrgicas son 2 veces ms frecuentes y las neumonas intrahospitalarias tienen una incidencia tres veces mayor en los ancianos que en edades anteriores de la vida. Sin embargo, otras infecciones, como las de vas respiratorias altas (resfriado comn, gripe) son menos frecuentes en los mayores de 65 aos que en los adultos jvenes.

Factores favorecedores de infeccin

Los factores que favorecen el desarrollo de infecciones en el anciano pueden dividirse en ambientales y del husped. Factores ambientales. La mayor tasa de institucionalizacin (en hospitales y residencias) de los ancianos facilita una mayor incidencia de infeccin nosocomial, sobre todo causada por bacilos gramnegativos. Algunas caractersticas de estas infecciones son la alta tasa de resistencia bacteriana a antibiticos, la infeccin preferente en pacientes ya debilitados por otras enfermedades agudas y crnicas subyacentes y la elevada frecuencia de complicaciones graves como bacteriemia y muerte. Factores del husped. CAMBIOS ASOCIADOS A LA EDAD. Numerosos cambios involutivos acrecientan el riesgo de infecciones. Entre ellos cabe citar el adelgazamiento y la fragilidad de la piel, la menor ventilacin pulmonar, la atenuacin del reflejo de la tos, la menor capacidad de aclaramiento mucociliar, cambios del epitelio vaginal y uretral, dependientes de hormonas, y la relajacin del suelo de la pelvis en las mujeres, la hipertrofia prosttica en los varones, el enlentecimiento del trnsito intestinal y la hipoclorhidria gstrica en el aparato digestivo. ENFERMEDADES CRNICAS ASOCIADAS A LA EDAD. Tal es el caso de algunos tumores, la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la insuficiencia cardaca, la insuficiencia renal crnica, los dficit neurolgicos, la malnutricin proteicocalrica y la deficiencia de determinados nutrientes (piridoxina, folato o cinc). Tambin pueden contribuir a la elevada incidencia de la infeccin en los ancianos otros factores adicionales como la mayor fre-

cuencia de sondaje urinario, el sedentarismo, el aislamiento, la pobreza y, desde luego, la inmovilidad y la dependencia. ALTERACIONES EN LOS MECANISMOS DE DEFENSA INMUNOLGICA EN EL ANCIANO. Linfocitos T. La funcin de los linfocitos T est alterada en el anciano. Es posible que se relacione con la atrofia del timo y la ausencia de la actividad de hormonas dependientes del timo, como timopoyetina, timosina y factor tmico srico. Existe menor capacidad de divisin (que se corresponde con menor respuesta in vitro) a los estmulos mitgenos como la fitohemaglutinina o la concanavalina A), pero el nmero total de linfocitos T circulantes no est alterado debido a un aumento en la duracin del ciclo celular. Asimismo, existe un aumento de la actividad T supresora y menor actividad de los linfocitos T cooperadores y citotxicos, as como menor produccin de factor de crecimiento de clulas T (interleucina 2). Algunas implicaciones clnicas de los cambios producidos en la inmunidad mediada por clulas son una mayor frecuencia de anergia en la respuesta a antgenos en las pruebas cutneas, sobre todo en presencia de enfermedades e infecciones agudas y en estados de malnutricin. Esta situacin de anergia se ha asociado a una mayor mortalidad entre los mayores de 80 aos y a una supervivencia de los injertos y trasplantes ms prolongada y a un incremento en la incidencia de tumores. Linfocitos B e inmunoglobulinas. Hay una menor respuesta primaria de produccin de anticuerpos por parte de los linfocitos B y clulas plasmticas en respuesta a antgenos nuevos (no as en lo que respecta a respuestas secundarias). Se ha atribuido a un descenso de la actividad T cooperadora, aunque se sospecha que debe existir una alteracin en los propios linfocitos B, atribuida posiblemente a la existencia de antianticuerpos (autoantiidiotipos) que reduciran la respuesta humoral. Tambin se observa en el anciano un aumento de inmunoglobulinas monoclonales, inmunocomplejos circulantes y autoanticuerpos (antitiroglobulina, antitiroideos, antiparietales, antinucleares, antigamma Fc). Leucocitos polimorfonucleares y complemento. Aunque se han referido algunas alteraciones en los neutrfilos, como ligero descenso en el nmero de leucocitos, menor respuesta a endotoxinas bacterianas o menor capacidad fagoctica y bactericida, no parecen existir alteraciones clnicas importantes en la actividad de los polimorfonucleares ni en la actividad del complemento en ancianos sanos.

Caractersticas clnicas de la infeccin

Las infecciones pueden manifestarse con un cuadro clnico atpico o inespecfico, lo cual dificulta en ocasiones el diagnstico. La ausencia de fiebre es frecuente en el anciano en casos de bacteriemia, neumona, endocarditis infecciosa y tuberculosis. Los sntomas inespecficos como astenia y anorexia, o la presentacin como alguno de los grandes sndromes geritricos (incontinencia, confusin, cadas) son frecuentes. En las infecciones urinarias, el sndrome miccional aparece slo en el 50-55 % de los casos y el dolor en regin lumbar en el 54 %, mientras que ambos hallazgos son prcticamente constantes en los adultos jvenes. Por el contrario, el cuadro puede estar dominado por sntomas generales en el 20 % de los casos, o incluso por sntomas digestivos o respiratorios, ambos en el 15 %. Es ms 3481

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Geriatra

frecuente el desarrollo de bacteriemia (55-65 % de los casos en los ancianos frente a 15 % de los casos en los jvenes) y shock sptico (20-40 % frente a 3 %). Tambin es ms frecuente la bacteriuria asintomtica, sobre todo en las mujeres ancianas. En las infecciones respiratorias importantes, como la neumona en el anciano, se observa con ms frecuencia la confusin mental (27 % frente a 19 %) y la leucocitosis (82 % frente a 53 %) a la que siguen el dolor pleurtico (27 % frente a 49 %), los escalofros (7 % frente a 29 %) o la fiebre (43 % frente a 74 %). En la tercera parte de las endocarditis bacterianas no aparece la fiebre ni se auscultan soplos valorables. Las manifestaciones neurolgicas son una forma de presentacin relativamente frecuente (30 %). Por el contrario, la esplenomegalia es inhabitual en el anciano. La tuberculosis suele presentarse en el anciano de manera inespecfica. Por ello, debe constituir una sospecha constante ante diferentes situaciones como fiebre de origen desconocido, sndrome constitucional, deterioro fsico inexplicado, infecciones urinarias con cultivos negativos, anemias de causa no filiada, etc. La anergia ante la prueba de tuberculina es frecuente. La toxicidad heptica de la isoniazida se observa en especial entre los pacientes de edad avanzada, por lo que deben realizarse controles peridicos de transaminasas. Otras muchas infecciones se manifiestan con signos clnicos ambiguos. Por ejemplo, es difcil valorar la rigidez de nuca que acompaa a la meningitis en pacientes con cervicoartrosis grave o establecer el diagnstico diferencial de una artritis sptica en pacientes con patologa articular previa. En el abdomen agudo del anciano el proceso causal puede no estar claramente localizado o incluso estar ausentes los signos clsicos de reaccin peritoneal. Merece atencin especial la infeccin nosocomial. A las 72 horas de ingresar en un hospital, la frecuencia de contaminacin orofarngea por grmenes gramnegativos es 3 veces mayor en los ancianos que en los adultos jvenes (60 % frente a 19 %). Entre las infecciones nosocomiales en ancianos, la ms comn es la urinaria que, adems, es responsable de la mayora de las bacteriemias en hospitales (50 %) e instituciones de larga estancia (55 %) y la causa ms frecuente de uso de antibiticos en dichos centros. Estas infecciones graves con bacteriemia producen una mortalidad elevada (15 %) junto a un deterioro funcional residual (17 % de los casos) entre los ancianos que las padecen. La mayora de estas infecciones nosocomiales (hasta el 80 % en algunas series) se asocian al uso (y abuso) de sondaje vesical, por lo que son potencialmente evitables si se restringe al mnimo dicha cateterizacin. Con respecto al tratamiento, la recuperacin de la flora saprfita habitual tras un tratamiento antibitico es ms lenta en el anciano, y las complicaciones por sobreinfeccin bacteriana o mictica pueden observarse ms a menudo que en los pacientes ms jvenes.

van tumores asintomticos, no diagnosticados en vida, en las autopsias del 43 % de los pacientes fallecidos entre 76 y 85 aos y en el 34 % de los mayores de 85 aos. En general, el aumento de la incidencia de tumores en ancianos se ha intentado explicar mediante varios factores: a) aumento del perodo de exposicin a los carcingenos; b) mayor susceptibilidad de las clulas aosas a dichos carcingenos; c) menor capacidad de reparacin del DNA; d) menor actividad de los genes supresores de los tumores, y e) deterioro de la vigilancia inmunolgica. Por el contrario, existen tambin tumores cuya incidencia disminuye con la edad, como es el caso de los tumores de tiroides, testculo, hueso y SNC y de los melanomas. PRONSTICO. El pronstico tumoral no suele ser dependiente de la edad como norma general. En tumores como el cncer de mama, la edad puede tener un efecto favorable por aumentar la frecuencia de tumores con receptores estrognicos susceptibles de tratamiento hormonal. Por el contrario, en el caso del linfoma, la leucemia aguda no linfoctica, el cncer de tiroides o el melanoma, los pacientes ancianos presentan supervivencias menores que los adultos ms jvenes. En otros tumores, como el mieloma o el cncer de prstata, parece que la edad no muestra ninguna influencia. Otro hecho que puede influir es el diagnstico ms tardo de la enfermedad entre los pacientes de ms edad, como sucede en los cnceres de cuello de tero y de colon. VALORACIN DEL PACIENTE ANCIANO. Lo primero que debe valorarse es la propia edad y, con ella, la expectativa de vida del paciente. La expectativa de vida a los 65 aos es de 14 a 17 aos (segn sexos) pero a los 80 aos se reduce hasta 5 o 6 aos y a los 90 es de unos 3 aos. Debe compararse, pues, el pronstico del tumor con dicha expectativa, ya que el xito teraputico, tal y como se entiende en oncologa, en trminos de supervivencia a los 5 aos, puede no tener sentido en muchas ocasiones si dicha expectativa es tan escasa que no justifica el riesgo teraputico. Las consideraciones anteriores son todava ms importantes si el paciente presenta otra enfermedad asociada. Por ejemplo, slo el 15 % de las mujeres mayores de 75 aos con cncer de mama morirn a causa de dicho cncer, ya que en la mayora de los casos fallecern a causa de procesos cardiovasculares. El segundo factor que hay que considerar lo constituyen las afecciones concomitantes y la situacin funcional del individuo. Aquellos poco o no incapacitados y los que no padecen otra enfermedad asociada son quienes ms posibilidades presentan de alcanzar un resultado teraputico ptimo y sobre ellos han de concentrarse los mximos esfuerzos. En el caso de pacientes muy incapacitados hay que plantearse ms la calidad que la cantidad de vida que se les pueda ofrecer. Por otro lado, en el planteamiento de cualquier tratamiento debe considerarse la posible presencia de otros procesos frecuentes en ancianos: cardiopatas, reduccin en el aclaramiento renal y heptico para determinados frmacos y menor reserva funcional en los aparatos digestivo, respiratorio y hemopoytico. RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTITUMORAL. Los ancianos responden al tratamiento del cncer de forma similar a los adultos ms jvenes. Sin embargo, algunos

CNCER EN LA VEJEZ
EPIDEMIOLOGA. La frecuencia del cncer y la mortalidad por su causa aumenta con la edad hasta los 90 aos. La probabilidad de padecer cncer pasa de 1/700 a los 25 aos a 1/14 a los 65 aos. Ms de la mitad de los tumores se diagnostican en mayores de 65 aos. Se obser3482

Fundamentos de la geriatra

Captulo 5

datos muestran mayores efectos secundarios de los tratamientos antineoplsicos en los ancianos. La radioterapia produce con mayor frecuencia mielosupresin y mucositis en este grupo de edad. Respecto a la quimioterapia, puede haber ms riesgo de mielotoxicidad (nitrosoureas, actinomicina D, adriamicina, mitomicina, metotrexato, busulfano, vinblastina y etopsido), cardiotoxicidad (adriamicina), toxicidad pulmonar (bleomicina), mucositis (combinacin de 5-fluorouracilo y cido folnico), dermatitis (clorambucilo) o alteraciones del SNC (arabinsido de citosina, vinblastina, vincristina, cisplatino). Los efectos secundarios de los corticoides son ms frecuentes y graves en el paciente anciano. Las interacciones medicamentosas pueden ser tambin ms frecuentes, dada la politerapia a que suelen estar sometidos estos pacientes. A pesar de la mayor frecuencia del cncer entre los ancianos, quiz como consecuencia de todo lo anterior, la proporcin de pacientes sometidos a tratamientos antineoplsicos disminuye con la edad. Una adaptacin de las pautas y dosis teraputicas a las condiciones del anciano puede obtener objetivos razonables sin la exposicin txica de protocolos ms agresivos diseados para enfermos ms jvenes. No se dispone todava de informacin suficiente que ofrezca respuestas a estas cuestiones.

La hormonoterapia es una lnea teraputica de gran inters en geriatra, tanto por la elevada frecuencia de tumores sensibles a las hormonas (prstata, mama y endometrio), como por la buena tolerancia a dicho tratamiento, al compararla con otras formas de quimioterapia. Bibliografa
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