MED 404 Dr.

Romo 09/06/12

Farmacologa Clnica de la Infeccin MaxiloFacial.

Infecciones MaxiloFaciales

Odontognicas. Todas las afecciones que el Dr. Hampel hablo la semana pasada. Derivadas del diente desde que comienza una lesin de caries hasta la diseminacin de sta. . No Odontognicas. Sinusitis, Parotiditis

infecciosa, infeccin de tejidos linfticos, trauma, quiste no odontognico, etc.

TRATAMIENTO Dos vas de tratamiento: 1. Procedimiento Quirrgico: primero eliminando la causa (agente etiolgico) el foco infeccioso que generalmente es el diente (extraccin o trepanacin), luego SIEMPRE QUE HAYA UN PROCESO INFECCIOSO SE DEBE PENSAR INMEDIATAMENTE EN UN DRENAJE (eliminacin de la coleccin purulenta), este drenaje se debe llevar acabo cuando esta colectado, osea circunscrita, localizado, es decir, cuando se forme como un absceso. 2. Farmacolgico.

Qu viene primero, cronolgicamente, un absceso o una celulitis? La celulitis es un proceso infeccioso diseminado que no esta localizado, que es controversial a un absceso. Les voy a explicar con un ejemplo: Yo un da que estaba en el hospital, vi a un paciente que tenia una lesion en la pierna y estaba hospitalizado, y me llamo la atencin que los internistas tenan pintado donde tenia el aumento de volumen en la pierna. Paciente relataba dolor, la cual fue que tuvo que hospitalizarse. Y tenan marcado el circunscrito de aumento de volumen desde el primer da, y mientras se iba desarrollando la lesin, iban marcando y circunscribiendo el aumento de volumen da a da con la fecha correspondiente, hasta que llego el 4 da, que le dejaron de marcar, porque dejo de aumentar la lesin, y ya se haba colectado, y localizado. El diagnostico que tenia ese paciente era Celulitis de muslo derecho. Y que lo estaban controlando para ver hasta que punto llegaba, para poder drenarlo, sea esperando que se colectara, que se localizara y formara un absceso. Cuando estaba comenzando el proceso de infeccin coleccin de pus, edema, era un proceso que se estaba difundiendo a travs del celular subcutneo, y eso corresponde a la definicin de una celulitis. Y cuando llega el momento en que las condiciones propias del paciente permiten detenerlo, se colecta, se absceda, y ste es el momento de actuar quirrgicamente al drenaje. Sin embargo tambin podemos tener en casos, que ese absceso, por condiciones propias del paciente, inmunosupresin, ese absceso se puede diseminar. Por ejemplo en casos que pacientes no pudieron detener la infeccion y pasaron a tener Angina de Ludwing, Mediastinitis, etc. La mediastinis es una diseminacin no a travs del tejido subcutneo, sino que a travs de espacios. Nosotros vimos que estos procesos infecciosos, celulitis, o procesos que se diseminan a travs de espacios, provocaban hasta la muerte de los pacientes, por algo fsico, por obstruccin de la va aera, asfixia, etc. Tener ojo siempre en qu pacientes? En pacientes inmunsuprimidos: diabetes, pacientes consumo de corticoides, SIDA, radioterapia, ancianos, malnutridos, alcohlicos., drogadictos, etc.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO La farmacologa se aplica cuando: Infeccin de progreso rpido. Infeccin de larga data. Infeccin difusa. Paciente inmunocomprometido (diabetes, VIH, alcohlicos, mal nutricin, bajo tratamiento de cncer,etc) Compromiso de espacios faciales. Osteomelitis, es una infeccin de los espacios medulares.

Caso:
Paciente diabtico, con un absceso submucoso de 3 das de evolucin, relacionado con una pieza dentaria, no tiene compromiso de estado general. Se le toma la glicemia y tiene 300 gl. Qu hacen? Alumno: El proceso infeccioso lo ms probable es que haya provocado una descompensacin a nivel fisiolgico, lo cual aumento la glicemia. Si yo controlo ese proceso infeccioso lo ms probable es que la glicemia se me estabilice. Alumno: Eliminar el foco infeccioso. Extraccin de la pieza, pero antes de eso, le dara una profilaxis antibitica. Doctor: observo mi foco infeccioso que es mi diente, extraccin o conservacin de el diente, yo soy conservador y como mi pieza dentaria esta estable, y tiene reabsorcin sea moderada, yo no extraigo la pieza y hago un tratamiento quirrgico, que es el drenaje. Cmo hago el drenaje? Tan simple como poniendo una sonda o con un bistur hago una incisin en la zona del absceso y se drena. (con anestesia) dejo un perno (entend) suturado para que siga drenando por 24 horas. Y lo dejamos con antibitico, ya que es un paciente inmunosuprimido. Lo ideal es que en un paciente inmunosuprimido, se le de una profilaxis antibitica.

1.- Estudio.

Microbiology and Antibiotic Sensitivities of Head and Neck Space Infections of Odontogenic Origin. http://www.salutefaq.info/pdf/Sensitivities/4.pdf De acuerdo a algunos estudios, como el de la sensibilidad, infeccin odontogenicas originadas en los espacios de cabeza y cuellos, realizado en el ao 2006, se hallaron en 103 paciente, 269 cepas bacterianas. De estas un 34% eran de origen anaerobios. 66% era aerobios estrictos y facultativos. LA MAYORIA DE LA FLORA QUE AFECTA LAS INFECCIONES DEL TERRITORIO MAXILOFACIAL SON AEROBIOS, por lo tanto son sensibles a los betalactamicos, por eso que nosotros ocupamos betalactamicos como antibitico emprico de primera eleccin. Lo ideal es saber cual es la cepa que tengo para atacarlo de forma ms especfica, sea hacer un cultivo. En el mismo estudio se encontraron 269 cepas donde se encontraban la Steptoccocos viridans. DENTRO DE LOS BETA LACTAMICOS EL ANTIBIOTICO DE ELECCION SERA LA PENICILINA, tambin la Ampicilina, Cefasolina, Clindamicina (es para aquellos pacientes alrgicos a la penicilina). Tambin se encontraron los estafilococos, que son ms agresivos, estos se encuentran en gran cantidad en infecciones respiratorias, son muy resistentes por lo que los hace ser una especie difcil de tratar, por lo que aqu esta completamente recomendado usar VANCOMICINA, porque esta se utiliza cuando la bacteria resulta resistente al ataque de los otros antibiticos.

CARACTERISTICASD EL ATB PTIMO. Bactericida a las dosis teraputicas. (recuerden los macrolidos son bacteriostticos y que actuaba en la unidad 50s) Deben poseer actividad antimicrobiana contra el espectro de patgenos que se encuentran en las infecciones odontogenicas tpicas.

Tener una incidencia de resistencia baja entre lo microorganismos que se encuentran en la zona de infeccin que se vaya a tratar. (Moo van creando resistencia, por esto es necesario dar dosis adecuada y no una insuficiente). Buena penetracin tisular y ser bien tolerado.

* La Tetraciclina tiene una excelente penetracin a travs de tejido seo. Antiguamente se usaba la Tetraciclina a nivel tpico . *Los antibiticos tpicos cada vez se usan menos, a excepcin de los antibiticos en la zona oftlmica.

PENICILINA. - Buena actividad frente a aerobios facultativos y anaerobios. - Amoxicilina y Ampicilina, amplan espectro de las Penicilinas a los bacilos gram negativos. Y esta es la particularidad de porqu nosotros usamos la Amoxicilina. Desarrollo de resistencia. Asociacin con inhibidores de beta lactamasas, como el cido Clavulmico.

CEFALOSPORINA. G(-) A mayor generacin pobre accione sobre los anaerobios. G(+) Cefazolina. Cefadroxilo. Cefadrina.

A mayor generacin, las cefalosporinas van disminuyendo su accin sobre G(+), pero aumentando para la accin sobre. G(-). Las cefalosporinas ms utilizadas en odontologa, son Cefazolina y Cefadroxilo. Cefazolina se utiliza en centro hospitalario para infecciones bucomaxilares, como profilaxis, va endovenosa 1 gr/c 8 hrs. Amoxicilina solo en va oral.

2.- Estudio. Eight-year retrospective study of odontogenic origin infections in a postgraduation program on oral and maxillofacial surgery.

El principal origen de la infeccin maxilofacial, un 80% es por una infeccin odontognica. Principal sntoma es el trismus con un 43%, fiebre con un 28% y disfagia con un 25% El principal espacio afectado fue el Mandibular, luego seguido por el espacio Submandibular y luego por el espacio Maxilar. El drenaje quirrgico fue indicado casi en el 50% de los casos, solo el 10% fue ejecutado bajo anestesia general y el 90% con anestesia local. La mayor terapia antibitica que se uso fue Amoxicilina + cido Clavulmico. En odontologa, se utiliza la antibioterapia de forma emprica, porque los moo no son conocidos, pero en infecciones graves, es NECESARIO hacer cultivos, para determinar qu tipos de MOO estn atacando y qu tipo de ATB se utilizarn. Cundo damos Metronidazol? Cuando se sospecha de presencia de anaerobios, por ejemplo cuando hay enferemedad periodontal. La Penicilina sigue siendo la droga de eleccin para las Infecciones Odontognicas, aunque se use en forma emprica, sus efectos colaterales son mnimos, y su costos continan siendo bajos. El espectro de accin antimicrobiano, en aerobios y anaerobios, es un aspecto positivo que hace de las Penicilinas, se de eleccin en las infecciones odontognicas.

Alergia a Penicilina

CLINDAMICINA.

CLINDAMICINAS. - Alto nviel de accin en bacteiras facultativas y estrictamente anaerobias (entre ellas, productoras de betalactamasas) - Bacteriosttico en dosis baja y bactericidas en dosis teraputicas. - Metabolismo heptico, excrecin renal. (cuidado en pacientes con hepatitis o cirrosis) - No atraviesa la Barrera hematoenceflica. - Llama la atencin que despus de las 6 horas, lo seguimos encontrando en el lquido intersticial gingival.

**Leer si o s este paper, lo encontr, aqu va el link. Clindamicina para el tratamiento de Infecciones Dentales. http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2007/od076d.pdf

Dosis: -150- 300 mg cada 6 horas va oral. -600 mg cada 6/8 horas e.v (a nivel hospitalario) Darlo en infecciones severas o en alergias. Los dentistas casi no usan este ATB, solo en grandes infecciones o reacciones alrgicas.

Efecto secundario de la Clindamicina. - Erupciones cutneas - Diarreas colitis pseudomembranosa. Por el clostridium difficile.

3.-Estudio. En este otro estudio se estudio la Penicilina mejorada con el espectro de accin de otros antibiticos. Recuerden que las infecciones odontogpenicas son infecciones polimicrobianas, osea que muchas especies microbianas participan en la infeccin y slo un 2% se vio que era de origen nico, sin embargo el 98% era polimicrobiana.

Y dentro de esas polimicrobianas encontramos a aerobios y facultativos y en un 54% encontrbamos al St. Viridans, para que vean que se encuentra en forma considerable el Viridans en las infecciones odontognicas. Y dentro de los anaerobios como la Prevotella ocupaba un 56% aproximadamente. La infecciones odontogenicas estn formadas por muchos microorganismos CAPACIDAD POLIMICROBIANA. En comparacin los aerobios y facultativos el 61% son sensibles a la Penicilina. Y los anaerobios el 79% son sensibles a la Penicilina. Sigue siendo de eleccin la Amoxicilina + el cido Clavulmico en el tema de ataque microbiano anaerobio.

Si un proceso infeccioso es localizado y eliminado basta solo con tratamiento quirrgico, siempre es de primera eleccin este tipo de tratamiento quirrgico y no la utilizacin de ATB, a no ser que tengamos pacientes inmuno deprimidos o inmunosuprimidos con infecciones. Si es posible eliminar la infeccin total solo quirrgicamente, el uso de ATB no estara indicado. Si nosotros eliminamos el agente causal a traves del drenaje en pacientes ASA I no es necesario el uso de ATB.

Publicado en el MINSAL: ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA INFECCION LEVE

Clindamicina en el caso de alergia a la Penicilina.

ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA INFECCION MODERADA

Pacientes con sntomas como trismus, disfagia, fiebre.

ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA INFECCION GRAVE

Paciente hospitalizado.

La Gentamicina es un aminoglcido, que puede afectar a nivel tico (odo) y el sistema renal por lo debemos tener cuidado con pacientes Diabticos, y esta contraindicado en pacientes con problemas renales. La Gentamicina produce Nefrotoxicidad. *OJO no es en una Gangrena Pulpar para este tratamiento, sino que en COMPLICACIONES DE GANGRENA PULPAR.

Cundo cambiar la terapia de ATB? LUEGO DE UN TIEMPO NO SE APRECIA MEJORIA del cuadro, 72 horas (3 das) Cuando el cultivo indica que hay una resistencia al antibitico usado. Cuando el antibitico provoca resistencia.

EMBARAZO Evaluar riesgo / beneficio - Clindamicina - Betalactamicos - Azitromicina - Eritromicina - Tetraciclina B B B C D, NUNCA USAR EN EMBARAZADAS.

Podemos utilizar en embarazadas los ATB a nivel B osa la Clindamicina, los Betalactamicos y la Azitromicina. La Azitromicina la podemos tambin utilizar cuando hay resistencia a los Betalactamicos. La azitromicina viene de la familia de los macrlidos. Alternativas para pacientes alrgicos a la Penicilina. Clindamicina Azitromicina Claritromicina (500 mg cada 8 hora)

LACTANCIA

Betalactamicos Macrolidos Metronidazol Aminoglucosidos Tetraciclina

SI aunque tiene un riesgo de sensibilizacin del nio. SI NO SI NO alteraciones en el desarrollo seo y tejidos dentatios.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRGIA ORAL Y MAXILOFACIAL. El objetivo de una profilaxis es disminuir los riesgos que se producen debido a una bacteremia transitoria; y esa bateremia se produce a nivel bucal cuando hay una comunicacin entre los moo y el torrente sanguneo. Por ejemplo, el cepillado, pero se ha visto que tiene una incidencia muy baja de bacteremia, no como asi en una exodoncia, una endodoncia, etc. Prevenir la posible aparicin de infeccin a nivel de la herida quirrgica, creando un estado de resistencia a los microorganismos mediante concentraciones de ATB en sangre que evitan proliferacin y diseminacin bacteriana.

Cundo utilizamos una Profilaxis Antibiotica? Siempre que exista una riesgo importante de infeccin. Dependiendo de: 1. Caractersticas propias de la ciruga. Cirugias largas, mayor a 4 horas, cirugas traumticas de 3molares. 2. Condiciones locales. Pacientes que tienen una infeccin diseminada y no controla como una buena higiene oral, se cuida, etc. 3. Condiciones generales del paciente. inmunosupresiones, pacientes con dao cardiaco.

Antibitico.
Vida media larga. Poco toxico. Activo frente a los principales microorganismo, Efectividad (administracin mximo 1 hora antes de la incisin) lo que permite concentraciones sricas adecuadas desde la apertura hasta el cierre de la herida quirrgica. No esta demostrado que prolongar la profilaxis ATB ms all de 24 horas reduzca el riesgo de infecciones, se considera una mala prctica. La profilaxis es 1 hora antes, podramos aceptarla 1 hora despus, pero no ms all de 24 horas. Cuando hablamos despus de las 24 horas se habla de una terapia antibitica.

En ciruga bucal la tasa de infeccin es baja. En paciente sanos no requieren antibioterapia. Se empleara tratamiento antibitico profilctico en caso de infeccin activa, pacientes con antecedentes mrbidos o inmunocrompometidos El uso de antibioterapia postoperatoria NO mejora el pronstico frente a la posibilidad de infeccin postoperatoria. Si no se ha dado profilaxis ATB y se cierra la herida, no es necesario dar ATB postoperatorias. Algunos estudios parecen indicar que en procedimientos de extraccin del tercer molar que se realizo osteotoma y odontoseccin puede reducirse el ndice de infecciones postoperatorias con el empleo de profilaxis con Amoxicilina + cido Clavulnico. Se demuestra en estudios pero no es algo absoluto.

4.- Estudio. Infective endocarditis and antibiotic prophylaxis prior to dental/oral procedures: latest revision to the guidelines by the American Heart Association published April 2007

Este paper habla que la administracin de antibitico previo a la ciruga de terceros molares reduce, significativamente, el riesgo de infeccin, ya sean suministrados de manera endovenosa o enteral. Profilaxis: *Pacientes capaces de administrar por va oral: Amoxicilina 2 gr 1 hora antes

*Alrgicos a penicilina: Clindamicina 600mg 1 hora antes (cambia la indicacin de 300 a 600mg) Azitromicina 500mg 1 hora antes Cefalexina 2gr 1 hora antes Claritromicina.

*Alrgicos a penicilina y que no son capaces de administracin oral: Cefazolina 1gr im o iv 1 hora antes nios: 50mg/k 1 hora antes

*pacientes que no son capaces de tomar va oral podemos utilizar la Cefazolina (la que ms se utiliza), la Ampicilina o Cefacextrono (?)

Este paper tambin habla que la entrega de Amoxilicina + cido Clavulamico postoperatoria podra reducir las complicaciones inflamatorias en cirugas de 3 molares impactado.

HISTORIA PREVIA DE: ENDOCARDITIS (EDTA) VALVULA CARDIACA PROTESICA. TRASPLANTE CARDIACO. ENFERMEDAD CARDIACA CONGENITA. Infartos cardiiacos resientes. *Ac la PROFILAXIS ATB va si o s.

QUE TIPO DE PACIENTS REQUIEREN PROFILAXIS ANTIBIOTICA? 1. Pacientes sanos. En procedimientos largos de 4 horas. 2. Pacientes con factores de riesgo de infeccin local o sistmica 3. Pacientes con factores de riesgo de infeccin focal tras bacteriemia.

EMPIRISMO ECUACIONAL

Riego = Dao x Probabilidad de Sufrirlo. Factores de Riesgo. - GENERALES**: edad, estado Psicolgico del paciente. - SISTEMICO: patologa crnica limitante, inmunocompetencia. - LOCALES**: trauma quirrgico, asepsia, condicin oral, antecedentes de infeccin intrabucal. ** factores de importancia en pacientes sanos. La razn fundamental del abuso de antibiticos, especialmente por varios das post operatorios, es la falta de confianza del cirujano en las medidas higinicas rigurosas (asepsia ambiental, corporal e instrumental y sistemas de esterilizacin).

By Nicola!