KUESIONER EVALUASI SISTEM SURVEILANS PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) KABUPATEN CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH Tahun

2011 I. IDENTITAS LOKASI
1 2 3 Puskesmas Kecamatan: Tipe Puskesmas : : : _______________________________________ _______________________________________ 1. Perawatan 2. Non Perawatan (pilih salah satu) 1 2 3 -

Tanggal wawancara (tgl-bulan-tahun) Nama pewawancara:

: ........./........../..................... :

II. IDENTITAS RESPONDEN
4 5 6 7 8 Nama Responden Usia Jenis Kelamin Jabatan lain, selain petugas surveilans Pendidikan Responden : : : _______________________________________ ........ Th 1. Laki - Laki 2. Perempuan 2.Ada, Sebutkan………………………… 4 5 6 7 8

: 1.Tidak ada :

1 = Tamat SLTA Non Kesehatan 2 = Tamat SLTA Kesehatan 3 = Tamat D1 Non Kesehatan 4 = Tamat D1 Kesehatan 7 = Tamat S1 Non Kesehatan 10 = Tamat S2 Kesehatan 9 Pelatihan surveilans yang pernah di ikuti : Nama Pelatihan a. b. c. d. e. f. g. Tahun 9 Penyelenggara 5 = Tamat DIII Non Kesehatan 6 = Tamat DIII Kesehatan 8 = Tamat S1 Kesehatan 9 = Tamat S2 Non Kesehatan

III. SISTEM SURVEILANS DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
PENGUMPULAN DAN PENCATATAN DATA 10
Sumber data surveilans DBD (jawaban boleh lebih dari 1 dan Lakukan observasi arsip laporan)

10

1 = Puskesmas pembantu 2 = unit pelayanan kesehatan lain 3 = puskesmas sendiri/pusk. lain 4 = Hasil Penyelidikan Epidemiologi 5 = Rumah Sakit 11 6 = Dinas Kesehatan

Apakah ada Buku Catatan Harian Penderita DBD? (lakukan Observasi)

1 = Ya

2 = Tidak

11

PENGOLAHAN DAN PENYAJIAN DATA 12 Apakah data DBD di olah? 1 = Ya 13 2 = Tidak 12

Pemantauan situasi DBD per RW/Dusun setiap tahun (Observasi hasil pengolahan/penyajian data) 1 = Ya 2 = Tidak 13

14

Pemantauan situasi DD, DBD, SSD mingguan menurut desa/kelurahan (Observasi hasil pengolahan/penyajian data) 1 = Ya 2 = Tidak 14

15

Penentuan stratifikasi desa/kelurahan DBD 1 = Ya 2 = Tidak 15

16

Penentuan musim penularan DBD 1 = Ya 2 = Tidak 16

17

Penentuan kecenderungan situasi DBD 1 = Ya 2 = Tidak 17

File : 100225466.xls.ms_office

halaman 1

24.a b. Software 1). Laporan W1 24 Peralatan Komputer a. Laporan Kejadian Luar Biasa ( W1 ) 1 = Ya < 24 jam 20 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak 19. Laporan DP-DBD c. Laporan K-DBD d. tidak rutin setiap minggu 3 = Tidak 20 21 Laporan Bulanan a. tidak rutin setiap bulan 3 = Tidak 21.b Feed Back laporan dari Dinkes kabupaten 1 = Ya.2). Laporan Pemberitahuan tersangka DBD/DD/SSD (KD/RS-DBD) 1 = Ya < 24 jam 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak 19.b Laporan Mingguan (W2-DBD) 1 = Ya.b. Arc-View c.ms_office halaman 2 . Laporan KD/RS-DBD b. rutin setiap 3 bulan.c 25 26 V. 24.a 23.a 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ada 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 24. rutin setiap bulan 2 = Ya. SARANA DAN PRASARANA 23 Ketersediaan format laporan 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 23. rutin setiap bulan 22 2 = Ya.PELAPORAN 18 Bila terjadi KLB.a b. PENEGAKAN DIAGNOSIS 27 DD * 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi 6 = Tidak di lakukan 28 DBD* 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi 6 = Tidak di lakukan 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi 6 = Tidak di lakukan * Jawaban boleh lebih dari 1 28 27 29 SSD * 29 VI. Laporan bulanan penderita DBD/DD/SSD dan program pemberantasan (K-DBD) 1 = Ya. tidak rutin setiap bulan 3 = Tidak 21.xls. rutin setiap minggu 2 = Ya.c 23. DATA DBD (3 tahun terakhir) 2009 30 31 Jumlah kasus DBD Jumlah kematian akibat DBD : : 2010 2011 File : 100225466. 2 = Ya. 3 = Tidak ada 4 = Lain .e a.1). Hardware b. Brainware 25 26 Kendaraan operasional Dana Operasional 1 = Ya 2 = Tidak 24.b 23. Laporan data perorangan penderita DBD/DD/SSD dan penanggulangan (DP-DBD) 1 = Ya. Apakah dilaporkan ke Dinkes Kab < 24 jam ? (Observasi Arsip Laporan W1) 1 = Ya < 24 jam 19 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak (Observasi arsip laporan) 18 Laporan yang dilaporkan < 24 jam a.d 23.Tidak rutin setiap 3 bulan.b.lain. sebutkan …………………………………………………………… 22 IV. Microsoft office 2). Laporan W2-DBD e.

./. Swasta (pilih salah satu) 1 2 3 - Tanggal wawancara (tgl-bulan-tahun) Nama pewawancara: : .. d.Tidak ada : 1 = Tamat SLTA Non Kesehatan 2 = Tamat SLTA Kesehatan 3 = Tamat D1 Non Kesehatan 4 = Tamat D1 Kesehatan 7 = Tamat S1 Non Kesehatan 10 = Tamat S2 Kesehatan 9 Pelatihan surveilans yang pernah di ikuti : Nama Pelatihan a.. Pemerintah 2..ms_office halaman 3 . Sebutkan………………………… 4 5 6 7 8 : 1.... SISTEM SURVEILANS DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) PENGUMPULAN DAN PENCATATAN DATA 10 Sumber data surveilans DBD (jawaban boleh lebih dari 1 dan Lakukan observasi arsip laporan) 10 1 = Puskesmas 2 = RS sendiri 3 = RS / UPK lain 11 Apakah ada Buku Catatan Harian Penderita DBD? (lakukan Observasi) 1 = Ya 2 = Tidak 11 PENGOLAHAN DAN PENYAJIAN DATA 12 Apakah data DBD di olah? 1 = Ya 2 = Tidak 12 File : 100225466........ Th 1..... IDENTITAS LOKASI 1 2 3 Rumah Sakit Alamat Tipe RS : : : _______________________________________ _______________________________________ 1.. b.. g.KUESIONER EVALUASI SISTEM SURVEILANS PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) KABUPATEN CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH Tahun 2011 I.. Perempuan 2.........xls.. f.../....... Tahun 9 Penyelenggara 5 = Tamat DIII Non Kesehatan 6 = Tamat DIII Kesehatan 8 = Tamat S1 Kesehatan 9 = Tamat S2 Non Kesehatan III. Laki . IDENTITAS RESPONDEN 4 5 6 7 8 Nama Responden Usia Jenis Kelamin Jabatan lain.Ada.Laki 2.... : II.. selain petugas surveilans Pendidikan Responden : : : _______________________________________ . c... e.

2). ……………………………. Laporan Pemberitahuan tersangka DBD/DD/SSD (KD/RS-DBD) 1 = Ya < 24 jam 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak 13.a 16. 6 = Tidak di lakukan 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi.1).b. Tembusan Laporan Pemberitahuan tersangka DBD/DD/SSD (KD/RS-DBD) ke Puskesmas setempat 1 = Ya < 24 jam 14 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak 13.b Laporan bulanan data perorangan penderita DBD/DD/SSD dan penanggulangan (DP-DBD) 1 = Ya. …………………………….PELAPORAN 13 Laporan yang dilaporkan < 24 jam (Observasi arsip laporan) a.Tidak rutin setiap 3 bulan. 2 = Ya. rutin setiap 3 bulan. Software 1). 3 = Tidak ada 4 = Lain .a b. 17. Laporan KD/RS-DBD b. Microsoft office 2). Arc-View c. Laporan DP-DBD 17 Peralatan Komputer a. DATA DBD (3 tahun terakhir) 2009 21 23 Jumlah kasus DBD Jumlah kematian akibat DBD : : 2010 2011 File : 100225466. SARANA DAN PRASARANA 16 Ketersediaan format laporan 1 = Ya 1 = Ya 2 = Tidak 2 = Tidak 16. sebutkan …………………………………………………………… 15 IV. tidak rutin setiap bulan 3 = Tidak 14 15 Feed Back laporan dari Dinkes kabupaten 1 = Ya.ms_office halaman 4 . 17. ……………………………. 6 = Tidak di lakukan * Jawaban boleh lebih dari 1 21 20 22 SSD * 22 VI. Hardware 1 = Ya 2 = Tidak 17. Brainware 18 19 Kendaraan operasional Dana Operasional 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ada 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 17.c 18 19 V.b. 6 = Tidak di lakukan 21 DBD* 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi.a b. rutin setiap bulan 2 = Ya. PENEGAKAN DIAGNOSIS 20 DD * 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi.b a.xls.lain.

.. kelompok umur dan tahun 1 = Ya 2 = Tidak 17 File : 100225466..Ada. SSD mingguan menurut kecamatan (Observasi hasil pengolahan/penyajian data) 1 = Ya 2 = Tidak 13 14 Penentuan stratifikasi kecamatan DBD 1 = Ya 2 = Tidak 14 15 Penentuan musim penularan DBD 1 = Ya 2 = Tidak 15 16 Penentuan kecenderungan situasi DBD 1 = Ya 2 = Tidak 16 17 Distribusi penderita dan kematian DBD menurut jenis kelamin. Sebutkan………………………… 3 4 5 6 7 : 1..../... g.. Laki ..KUESIONER EVALUASI SISTEM SURVEILANS PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) KABUPATEN CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH Tahun 2011 I.......Tidak ada : 1 = Tamat SLTA Non Kesehatan 2 = Tamat SLTA Kesehatan 3 = Tamat D1 Non Kesehatan 4 = Tamat D1 Kesehatan 7 = Tamat S1 Non Kesehatan 10 = Tamat S2 Kesehatan 8 Pelatihan surveilans yang pernah di ikuti : Nama Pelatihan a. f. Th 1... c...ms_office halaman 5 . IDENTITAS LOKASI 1 2 Dinas Kesehatan Alamat : : _______________________________________ _______________________________________ 1 2 Tanggal wawancara (tgl-bulan-tahun) Nama pewawancara: : ..... Tahun 8 Penyelenggara 5 = Tamat DIII Non Kesehatan 6 = Tamat DIII Kesehatan 8 = Tamat S1 Kesehatan 9 = Tamat S2 Non Kesehatan III.. SISTEM SURVEILANS DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) PENGUMPULAN DAN PENCATATAN DATA 9 Sumber data surveilans DBD (jawaban boleh lebih dari 1 dan Lakukan observasi arsip laporan) 9 1 = Puskesmas 2 = unit pelayanan kesehatan lain 3 = RS 4 = Hasil Penyelidikan Epidemiologi 5 = Kabupaten lain 10 Apakah ada Buku Catatan Harian Penderita DBD? (lakukan Observasi) 1 = Ya 2 = Tidak 10 PENGOLAHAN DAN PENYAJIAN DATA 11 Apakah data DBD di olah? 1 = Ya 12 2 = Tidak 11 Distribusi penderita DBD per desa/kelurahan setiap tahun (Observasi hasil pengolahan/penyajian data) 1 = Ya 2 = Tidak 12 13 Pemantauan situasi DD.. Perempuan 2... selain petugas surveilans Pendidikan Responden : : : _______________________________________ ........ IDENTITAS RESPONDEN 3 4 5 6 7 Nama Responden Usia Jenis Kelamin Jabatan lain.... e. : - - II.. d.../.. DBD. b.xls..Laki 2..

DATA DBD (3 tahun terakhir) 2009 25 26 Jumlah kasus DBD Jumlah kematian akibat DBD : : 2010 2011 File : 100225466. Software 1). < 24 jam ? (Observasi Arsip Laporan W1) 1 = Ya < 24 jam 19 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak 18 Laporan Mingguan (W2-DBD) 1 = Ya. tidak rutin setiap minggu 3 = Tidak 19 20 Laporan Bulanan a. tidak rutin setiap bulan 3 = Tidak 20.PELAPORAN 18 Bila terjadi KLB. Brainware 23 24 Kendaraan operasional Dana Operasional 1 = Ya 2 = Tidak 22. sebutkan …………………………………………………………… 21 IV. rutin setiap minggu 2 = Ya.a b. 2 = Ya. Hardware b.b 21.b..e a. Laporan DP-DBD c. Arc-View c.d 21.c 21.xls. Laporan data perorangan penderita DBD/DD/SSD dan penanggulangan (DP-DBD) 1 = Ya. SARANA DAN PRASARANA 21 Ketersediaan format laporan 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 21.a 21. Microsoft office 2). Laporan W1 22 Peralatan Komputer a. Apakah dilaporkan ke Dinkes Prov. 22.Tidak rutin setiap 3 bulan. rutin setiap bulan 21 2 = Ya. 22.c 23 24 VI.2). Laporan W2-DBD e.lain.1). Laporan K-DBD d. Laporan bulanan penderita DBD/DD/SSD dan program pemberantasan (K-DBD) 1 = Ya.a 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ada 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 3 = ………………………………. rutin setiap bulan 2 = Ya. 3 = Tidak ada 4 = Lain . tidak rutin setiap bulan 3 = Tidak 20. Laporan KD/RS-DBD b. rutin setiap 3 bulan.b. 22.ms_office halaman 6 .b Feed Back laporan dari Dinkes Provinsi 1 = Ya.

penyakit dan masalah kesehatan yang baru diidentifikasikan. Apakah sistem surveilans ini memiliki kesederhaan dalam hal struktur dan kemudahan pengoperasiannya? Jelaskan FLEKSIBILITY 2. SIMPLICITY 1.PANDUAN WANWANCARA Nama : ……………………………………….. perubahan definisi kasus.. Apakah System surveilans ini dapat menyesuaikan diri dengan perubahan informasi yang dibutuhkan atau situasi pelaksanaan (misalnya. dan variasi-variasi dari sumber pelaporan) tanpa disertai peningkatan yang berarti akan kebutuhan biaya. . Apakah anda atau pihak-pihak lain yang telah memanfaatkan data dalam mengambil keputusan dan tindakan dari system surveilans DBD? Jelaskan. tenaga dan waktu? Jelaskan 3. Jabatan : ……………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful