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CALDAD DEL ACTO MEDICO

Leonardo Viniegra Para empezar debe afirmarse categricamente que el acto mdico es el referente supremo del aprendizaje de la medicina. Gracias a la perspectiva que brinda el acto mdico encuentran su cabal sentido las llamadas cieneias bsicas, dando soporte explicativo

observaciones generadas durante el proceso de diagnstico y tratamiento. Si aspiramos a que, en el currculum mdico, el mensaje educativo sea verdaderamente significativo para el alumno y no slo para el maestro, tendremos que seguir pugnando por ubicar al acto mdico como la fuente de origen de los problemas de conocimiento y, al propio tiempo, el destinatari'o del nuevo conocimiento. No nos
dejemos llevar por las apariencias: los fracasos de programas educativos centrados en el acto mdico son indicativos de que su implantacin ocurri en circunstancias desfavorables, ms que de concepciones errneas sobre la educacin mdica (1). Dicho lo anterior, si nuestro propsito es ahondar en la calidad de las actividades del mdico, es preciso incursionar en una encrucijada donde confluyen niveles, enfoques, procesos y acciones, que es preciso desentraar. Primeramente hay que reconocer que la calidad no es una situacin dada o esttica,

sino

el

resultado

de un proceso compljo d cuya permanencia depender

el

manteniminto de aqulla. Otro aspecto, que se har evidente a lo largo de este escrito, es que hablar de calidad en el mbito de la prctica de la medicina es entender el papel que tiene el enfoque elegido para definirla y reconocer los diferentes atributos que adquiere aqulla dependiendo del nivel de expresin donde se indague
I. LOS NIVELES DE EXPRESIN DE LA CALIDAD

Antes de proceder al anlisis de este apartado es pertinente dejar sentada nuestra premisa: reconocemos una relacin jerrquica entre los niveles, en el sentido de que los niveles ms simples guardan una posicin subordinada con respecto a los ms complejos, de manera tal que el nivel social es el subordinante, lo segur el institucional y asf sucesivamente hasta el ndividual, que es el que tiene una relacin subordinada con los dems niveles. Esta tesis no nega las posibles influencias que los niveles subordinados tienen en los niveles subordinantes; slo afirma que a la larga son las caractersticas de los niveles superiores (subordinantes) las que prevalecen configurando a los niveles subordinados.

Si nos referimos ahora a nuestra realidad, podemos afirmar, de manera un tanto sumaria y esquemtica, que en el plano social nos encontramos ante una sociedad
profundamente desigual en diversos aspectos, el ms ostensible es el econmico, que lleva aparejada la desigualdad de oportunidades para sus integrantes. Esta acentuada desigualdad es expresin, a su vez, de otra caracterfstica que es resultado de un largo proceso histrico, que ha configurado esos rasgos pasivo-receptivos de nuestra sociedad, manifestados por actitudes de "estar en espera que otros' sean los que tomen la iniciativa para decidir, hacer, opinar o criticar. Las acciones colectivas en sociedades poco participativas como la nuestra ocurren, casi exclusvamente, ante situacones catastrficas, teidas de inmediatez. Los grupos menos favorecidos en una sociedad poco participativa estn'en gran medida imposibilitados para lograr satisfaccin a sus necesidades, intereses y expectativas, lo cual perpeta y acenta la desigualdad. De manera general puede afirmarse gue, a menor partcipacin de la sociedad en su conjunto, mayor desigualdad (2).

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Ahora bien, la pasividad es el teln de fondo de la apata a veces juzgada cPmq desinters general (con honrosas y significativas excepciones) para que las aciividades sociales sean eficientes, se ejezan con responsabilidad y satisfagan al usuario o destinataro. Para los que piensan que lo descrito no corresponde a ia

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realidad que vivimos mencionar que, por contraste, en una sociedad predominantemente participativa existen acciones colectivas que demandan

constantemente satisfaccin de las necesidades, de los intereses y las expectativas de los diferentes grupos y sectores, ejerciendo fiscalizacin a todos los niveles, desde los actos de gobierno hasta en los servicios ms especializados; tales demandas forman parte de los "mecansmos" de control de calidad que, por medo de los grupos sociales organizados, la sociedad civilejerce (2).

La reciente preocupacin por la calidad (de productos y servicios), en nuestro pais, surge como un imperativo proveniente del exterior y en escasa medida como una demanda de la poblacin organizada. Expresado en otros trminos, diramos que en el nivel de lo social la poblacin no ha tomado conciencia de lo que puede lograr con su participacin y, por ende, e1.ste escasa preocupacin y dbiles acciones tendientes a conocer y, en su caso, incremgntar la calidad de los bienes y servicios. En este marco, las instituciones de atencin a la salud adquieren caractersticas anlogas, por lo cual la calidad de la atencin mdica suele ser una preocupacin reciente, marginal e nconstante. Por estas mismas razones es poco lo que se ha indagado en nuestro medio en lo relativo a la calidad de la atencin mdica. No existe un consenso universal acerca de los con conceptos, los mtodos o los indicadores ms apropiados para comprender y estimar la calidad en el mbito de la prctica mdica. Por mi parte, he sostenido en diferentes trabajos que la calidad de la atencin mdica depende de la forma de organizacin del quehacer mdico, especficamente la interrelacin de la atencin propiamente dicha con la enseanza y
la investigacin.

Cuando esas tres esferas de actividad tienden a integrarse, se sientan ls bases de un quehacer mdico en constante superacn y de alta calidad; por el contrario, cuando se desvnculan o, peor an, cuando una de ellas est ausente, la prctica de la medicina se empobrece, tiende a la rutina y se encuentra desprovista de autnticos soportes de superacin (3).

Aqul es necesario contrastar nuestra postura con

perspectiva de los administradores y sus seguidores que aprecian el proceso de la prctica mdica bajo un enfoque empresarial, de produccin industrial (4), el cual desvirtria la relacin mdico-paciente, asl como la relacin det mdico con el conocimiento y con el equipo de salud. Este ltimo debe ser un protagonista en el conocimiento, tanto al aplicarlo en beneficio de los pacientes como al obtenerlo como efecto del cudado que brinda a los usuarios. No se trata de un engranaje que debamos lubricar o reparar segn corresponda como, quirase o no, plantea el enfoque industrial; se trata de una compleja intenelacin de grupos humanos que asumen papeles cambiantes y qug requieren condiciones de trabajo estimulantes que los impulsen a la superacin constante.

la

Si ahora segumos la secuencia de niveles, nos encontramos con el institucional, donde se cristaliza la organizacin del quehacer mdico a travs de las normas, mtodos y procedimentos que regulan Ia actividad de los prestadores de los servcios de atencin a l+salu-En el ni.el inst-it'cional se definen lcs espacios y las formas de actividad del personal, incluidos los mdicos, orginndose condiciones que o bien proporcionan un alto nivel de calidad de la atencin mdica o, por el contrario, obstaculizan y an impiden una prctica mdica de alta jerarqua.

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Lamentablemente esto ltimo es lo que predomina al prevalecer la desvinculacin entre la atencin y la enseanza con una actividad de investigacin prcticamente ausente.
En el nivelde grupo es donde ocurren ciertas interacciones que pueden contranestar,

hasta cierto punto, los efectos adversos del nivel institucional cuando este es contario

a la o consecucin de una prctica mdica de alta calidad, en el sentido anotado anteriormente. A este respecto, aunque raramente, podemos encontrar grupos que desarrollan sus actividades en un buen nivel de calidad en circunstancias
institucionales poco propicias. Llegamos asl al nivel individual, donde el mdico, perteneciente a una determinada institucin, se encuentra constreido por las reglas y las normas. Empero si su ambiente est caracterizado por una fuerte tendencia a la integracin de la atencin mdica con la enseanza, y si adems la investigacin es una actividad consistente y sistemtica, encontrar una dinmica de actividades que lo impulsa a la superacin constante, a la actualizacin permanente, al desarrollo de una actitud crftica y autocrtica con un desidertum'. la elevada calidad de la atencin mdica que proporciona. En tales circunstancias de integracin, la atencin mdica es la aclividad manifiesta, la enseanza el proceso latente que impulsa la superacin y la investigacin es la directriz racional (vase adelante).

Las implicaciones que entraa para la educacin mdica lo antes dicho se pueden resumir de la sguiente manera: la calidad de la atencin mdica (nivel institucional) determina la calidad del acto mdco que, a se vez, constituye la parte medular (de la calidad) de las experiencias de aprendizaje, mismas que, al propio tiempo, son la influencia predominante en la calidad del aprendizaje clinico
II LOS ENFOQUES El acto mdico, propiamente dicho, incluye el conjunto de actividades que el mdico realiza para el diagnstico, el tratamiento, la prevencin y la rehabiltacin de los pacientes a su cuidado. El eje del acto mdico es la relacin mdico-paciente que de acuerdo con Lan Entralgo tiene dos componentes: relacin objetivante y relacin interpersonal (5). La relacin objetivante se refiere a ese componente del intercambio entre el mdico y el enfermo que considera a ste como un "objeto de conocimiento", como portador potencial de una enfermedad que es preciso indentificar como fundamento del tratamiento. Este proceso de indagacin requiere del uso apropiado de diversas tcncas.

La relacin interpersonal alude a los mensajes que detonan inters, respeto, solidaridad y afecto por parte del mdico y que infunden confianza, tranquilidad y
deseos de colaboracin en el paciente.

Una relacin mdico-paciente totalmente dominada por la relacin objetvante muy probablemente identificar el diagnstico del enfermo pero es probable que logr pocos beneficos o nduzca ciertos efectos nocvos, si genera insatisfaccin, si no lolra la confianza del paciente, si debilita sus expectativa de mejora propiciando, enlre otras, pobre adherencia teraputica, desinters por el seguimiento, etctera. por el contrario, si el predominio es el de la relacn interpersoal, lo esperable es que el paciente quede muy satsfecho y conforme con la entrevista; sin embargo, es probable que la indagacin diagnstica sea inadecuada con las consecuencias que esto suele
acarrear.

Esta visin que el mdico tiene del paciente, por intermedio de la relacin objetivante, suele estar donimada por los aspectos biolgicos caractersticos del enfoque a partir de la enfermedad. El mdico experimentado suele reconocer las graves limitaciones que en ocasiones propicia el enfoque exclusvo de la enfermedad dentro de la prctica mdica. A este respecto, estmo ahora pertinente deslindar los conceptos que subyacen al acto mdico para comprender su interaccin y complementariedad. Siguiendo en parte a Taylor diremos que son tres los conceptos mediante los cuales "puede observarse' un paciente: la enfermedad, el padecimiento y la situacin psicosocial (6).

al Enfermedades

Son modelos terico-estadsticos, descriptivos, acerca de

empirica.

agrupamientos

sindromticos y/o paraclnicos, con o sin referencia a la etiologa o patogenia, que configuran sus propios criterios de validez interna y de constatacin

Constituyen una evidencia objetiva para el mdico. El interrogatorio y la exploracin fsica dirigidos se basan, en gran medida, en el concepto de una determinada enfermedad bajo sospecha. Se refieren a realidades tangibles {deformidades, heridas, tumores, alteraciones de laboratorio y gabinete). Son Vlidas en ausencia del padecer (fase asintomtica). El diagnstico es un proceso de verificacin o descubrimiento. El criterio de gravedad no es definitorio (puede ser trivial). El especio, el tempo y la situacin son irrelevantes (el diagnstico de la enfermedad no vara por estas circunstancias). La abrumadora mayorla de la investigacin clnica se refiere a las
enfermedades.

b) E padecimiento

- Es el malestar de una persona como experiencia vivida; se expresa -

principalmente, aunque no de modo exclusivo, por la limitacin de las actividades habituales del paciente (incapacidad), como consecuencia de la

enfermedad. Suele ser el estfmulo iatrotrpico. Es una experiencia singular, un proceso. lncluye actitudes, comportamientos y/o expresiones que lo testimonian por parte del paciente o sus allegados. Tiene una variabilidad prcticamente infinita. Criterios como gravedad, intensidad, remisiones y exacerbaciones, malestares asociados, limitacin funcional, etctera, son del padecimiento no de la enfermedad. Tiene validez aun en ausencia de enfermedad confirmada o descubierta (molestias de diversa ndole que no corresponden a enfermedad alguna). El diagnstico es una descripcin. La entrevista mdico-paciente tiene un papel esencial para conocer el padecimiento. No es raro que el paciente sea dado de alta, despus de permanecer hospitalizado, sin que se le haya mejorado o aliviado su padecimiento pesar de haber sido sometido diversos tratamientos por afguna enfermedad. Vara a travs del espacio, el tiempo y Ia situacin. Un asmtico suele experimentar cambios en sus sntomas dependiendo del clima, ciertas horas del d[a, su edad cronolgica o el ambiente emocional, Est profundamente influido por las condiciones de vida; ros apoyos emocionales suelen atenuarlo, los estrsores psicosociales Io exacerban.

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c) Sifuacin psicosocial

Esta constituida por la trama de significados (conscientes o nconscientes) de

una persona con su entorno

Es generalizada y rlnica para cada persona. Todos vivimos en un entorno

psicosocial significativo (familia, trabajo, amistades).

Comprende el conjunto de estresores y apoyos psicosociales propios del entorno significativo de cada persona. Los estresores son crcunstancias generadoras de tensin emocional que suelen tener consecuencias desfavorables para el individuo, sobre todo su persisten. Los apoyos son los recursos con los que una persona amortigua, aminora o contrarresta los efectos
de los estresores. Puede ser dolorosa, sin enfermedad o padecimiento: los "problemas de la vida'. Tiene una estructura muy inestable, puede variar enormemente como resultado

de cambios aparentemente
enfermedad de un ser querido.

menores, v.gr.:

el despido del trabajo, la

El diagnstico es un discernimiento. Existe para el mdico slo si ste consdera e indaga su presencia y caractersticas. El tiempo, el espacio y la situacin son absolutamente decisivos. Son el aqu y el ahora. Es la expresin de las condiciones de vida.

La prctica de la medicina, progresivamente, ha ido reintroduciendo, sin hacerlo explcito y quiz sin apreciarlo claramente, los conceptos de padecimiento y situacin psicosocial. El primero constituy propiamente el motivo de la prctica de la medicina o sus equivalentes desde la ms remota antigedad. Fue el surgimiento y robustecimiento de la teora de las enfermedades lo que hizo declinar, hasta casi desaparecer, la influencia del padecimiento como referente de las intervenciones del \

mdico.

En la actualidad, la preocupacin por la calidad de vida de los pacientes, cuya mejora se plantea como uno de los objetivos centrales del cuidado de la salud, pone de manifiesto el papel que adquieren el padecimiento y la situacin psicosocial en los

criterios actuales para estimar los efectos de la accin mdica.

Una intervencin del mdico que no tome en cuenta el padecimiento o el entorno psicosocial del paciente estar prcticamente desprovista de los ingredientes de "individualizacin" del tratamiento, lo cual puede condicionar que sea inefectivo o aun contraproducente. Considerar, por ejemplo, su edad, la gravedad, la magnitud de sus sntomas, la coexistencia de otras enfermedades, sus deseos, sus circunstancias de vida, suele ser decisivo para un tratamiento apropiado. De la misma manera, el conocer la situacin psicosocial puede permitir al mdico movilizar, en beneficio del paciente, los apoyos del seno familiar que pueden ser determinantes en la evolucin de ciertos casos,

III. LAS ACCIONES

Las acciones que integran el acto mdico han sido ms estudiadas y, por ende, son mejor conocidas. Sin embargo, no puede decirse lo mismo con respecto a los criterios de calidad de tales acciones. En el cuadro se presentan en la columna de la izquierda las acciones relevantes propias del quehacer clnico cotidiano, ordenadas de menor a mayor complejidad. En la columna de la derecha se enuncias los criterios de calidad de cada una de las acciones relevantes. A continuacin analizar brevemente cada una de las acciones, una dscusin ms extensa se ha hecho en otro lugar (7)

1l

Obtencin de los dafos clnicos

Es la accin que sustenta la prctica clnica. La validez se refiere aqul a lo significatvo de la informacin recabada en donde entra tanto el inters del mdico como el del

paciente; en este sentido, lo significativo desborda el marco de referencia de la enfermedad e incluye el padecimiento y la situacin psicosocial (vase antes).
CUADRO 1. CALIDAD DEL ACTO MEDICO

Acciones relevantes

Criterios de calidad
Validez y conformidad. Congruencia y adecuacin.

1.

Obtencin de datos Formulacin diagnsticas. Decisiones

2.
3.

clnicos. de hiptesis

Quehacer clnico 4. lnterpretacin de los resultados. cotidiano 5. Decisiones teraputicas, preventivas o de rehabilitacin. 5.1 Uso de los medios
mientos, teraputicos. 5.2 Ejecucin de

diagnsticas. 3,1 Uso de las pruebas disponibles. 3.2 Ejecucin de procedi-

lndicacin, oportunidad e lndividualizacin. Racionalidad.

Eficiencia.

Congruencia, oportunidad.
lndicacin, oportunidad e lndividuaiizacin. Racionalidad. Eficiencia.

procedimientos.

6.

lnterpretacin de la del paciente.

evolucin

Congruencia, oportunidad.

7. Actualizacin de las decisiones

durante la

evolucin.

lndicacin, oportunidad e lndividualizacin,

Por ejemplo, una informacin que slo sea significativa para el mdico dejar de lado lo relativo al paciente como persona y sus circunstancias, propiciando el trato impersonaly debilitando la perspectiva humanstica de la relacin mdico paciente. En cuanto ala confiabilidad, alude a la consistencia con la cual se obtienen los datos el pacente en relacin con otros mdicos, o a la concordancia con los resultados de ciertos estudios de laboratorio o gabinete. En la mayora de las unidades de atencin a la salud, la obtencin de la clnica supone, adems, el registro preciso y completo de los datos

informacin significativos.

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2l Formulacin

de iptest's diagnsrcas

Desafortunadamente en muchas ocasiones esta actividad es slo impllcita y no explcita en el expediente clnico, por lo que va perdiendo sus cualidades heurstcas dentro del quehacer mdico. Esta actividad presenta diferencias que dependen de la experiencia del mdico. En un clnico experimentado, la formulacin implicita de una hiptesis diagnstica ocurre tempranamente en el desarrollo de la entrevista con el paciente; con pocos indicios el mdico con experiencia tiene en mente algunas hiptesis que descarta o afirma durante el interrogatorio y la exploracin fsica. El aprendiz, en cambio, suele obtener la informacin del paciente siguiendo las reglas del mtodo propedutico y, una vez que la ha recabado por completo, intenta encontrar una explicacin plausible. Conforme adquiere experiencia, y sobre lodo si sus acciones se organizan a travs de la integracin de la teora y la prctica (vase adelante), progresivamente acudirn a su conciencia posibilidades diagnsticas en etapas tempranas de la historia clnica, que sern la gua en la indagacin de los datos significativos de intenogatorio y exploracin (8). Es con la formulacin de la hiptesis como la historia clfnica adquiere su verdadera estructura metodolgica (mtodo hpottico deductivo).

En este proceso de aprendizaje, cuando se llega a la madurez, las hiptesis diagnsticas adquirirn congruencia con la constelacin de sntomas y signos que el paciente presenta, y adecuacin con la realidad epidemiolgica de morbimortalidad del pas, la regin y la unidad mdica donde se labora. Sin embargo, cuando esta accin no se ejercita, n se peffecciona, podemos encontrar grados diversos de incongruencia con el cuadro clnico del paciente o de inadecuacin con respecto a la reafidad donde se acta.
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3) Decisio nes diagnsicas

Con mucha frecuencia el esclarecimiento confirmatorio del diagnstico de un paciente requiere de la realizacin de diversos procedimientos o exmenes de laboratorio y gabinete. En estos casos, la decisin del mdico tiene diferentes atributos de calidad: a) indicacin, se refiere a si en un determinado caso se hacen slo los estudios pertinentes (ninguno innecesario o superfluo) y no se omite ninguno que sea realmente necesario; b) oportunrdad, significa que el procedimiento o la prueba de laboratorio o gabinete indicados se realizan en el tiempo apropiado de acuerdo con la evolucin del caso, ni antes ni despus; c) individualizacin, hace alusin a esa sutil habilidad de considerar una posible decisin relacionndola con las caractersticas del paciente en su complejidad. Numerosos procedimientos o estudios de gabinete estn "indicados'cuando se sospecha cierta enfermedad; sin embargo, la edad del pacente, la gravedad, su estado nutricional, etctera, obligan al clnico a no considerarlo o a diferirlos. Si nos referimos ahora al uso especfico de las pruebas diagnsticas de laboratorio y gabinete, encontramos otro atributo de calidad: la racionalidad, que se relaciona con la actitud del rndico de profundizar en el conocimiento de las caractersticas de dichas pruebas, sus posibilidades y limitaciones. Esto supone estar al tanto de la variabilidad de los mtodos de medicin que se utilizan en el sitio en donde se labora. Tambin implica reconoce los indicadores de utilidad de tales pruebas (sensibilidad, especificidad, valdez predictiva positiva y negativa) y de aplicarlos en su prctica cotidiana. Actuando de esta manera, el mdico lograr interiorizar, como hbito, el uso racional de las pruebas diagnsticas.

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Cuando el mdico debe ejecutar cieftos procedimientos con fines diagnsticos se espera de l que lo haga con seguridad (sin dao para el paciente), que cumpla con el propsito que gui su realizacin (eficacia) y que lo haga en el menor tiempo posible. Son stos los tres componentes de la eficiencia.

4l

lnterpretacin de los resulfados

interpretar con congruencia y oporiunidad los resultados que se obtengan. El requerimiento crucial para alcanzar congruencia es ejercitarse permanentemente en la correlacin clfnica que implica, en un sentido, considerar la situacin clnica del paciente que suele modificarse con rapidez y, en el otro, valorar los resultados de los estudios solicitados con base en lo esperado sin estimar lo inesperado, teniendo en mente los alcances y limitaciones de las pruebas diagnsticas utilizadas. Slo de esa manera el mdico aprender a ponderar apropiadamente un resultado con base en la diversidad de interpretaciones que conlleva, por ejemplo, una cifra de laboratorio, una imagen radiolgica o un estudio histopatolgico. La oportunidad en este caso ocurre cuando se hace un seguimiento estrecho del paciente, lo cual condiciona la actualizacin casi permanente de los resultaos en el momento mismo en que se
generan.

El mdico, al solicitar pruebas de laboratorio y gabinete, debe estar en condiciones de

5. Decisio nes teraputicas, preventivas o de rehabititacin

Al igual que las decisiones con fines diagnsticos, toda intervencin del mdico con el propsito de prevenir una enfermedad, restaurar la salud, atenuar los sntomas del paciente, mitigar la incapacidad funcional, etctera, requiere de una indicacin precisa, de la opodunidad en el tiempo y de la individualizacin hacia el paciente y sus circunstancias. Muchos de los efectos adversos que provocan las intervenciones de los mdicos, en particular a travs de los medicamentos, ocuren porque los indicadores de calidad del acto mdico no alcanzan niveles suflcientes. Los errores pueden ser por comisin, al prescribir un frmaco no indicado o que, al estar indicado, se da en dosis inadecuadas (exceso o defeclo), a intervalos entre las dosis no apropiados o por tiempo de administracin menor o mayor de lo recomendado. Mucho menos frecuentes son los errores por omisin de: a) estudios clave para aclarar el diagnstico; b) procedimientos indispensables para el manejo adecuado del caso; c) medidas teraputicas indicadas y necesarias; d) otras medidas indicadas y necesarias (preventivag, de rehabilitacin). A los mdicos se nos educa para "hace/', poco se insiste en las situaciones sutiles donde hay que esperar o simplemente observar. Esta es una de las explicaciones de por qu los enores por comisin son mucho ms frecuentes que los de omisin (g).

La racionalidad en el uso de los recursos teraputicos significa que el mdico ha aprendido a valorar la informacin (libros, revistas) y reconoce cul es la evidencia ms slida para fundamentar la utilidad de un recurso teraputico; es decir, debe estar familiarizado con la investigacin, conocer los diferentes diseos en boga y si.r fueza diferencial para sustentar la eficacia teraputica de un frmaco, de un ciruga o de otra forma de intervencin. A este respecto los llamados 'ensayos cllnicos controlados' constituyen el diseo de investigacin ms slido para probar eficacia
teraputica.

eficacia para lograr el propsito que suscit su realizacin.

teraputicos, al igual que en los procedimientos diagnsticos, la eficacia comprende !a seguridad para el paciente y la

En lo relativo

a la ejecucn de procedimientos

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6l

lnterpretacin de la evolucin del paciente

Alcanzar en alto grado los criterios de calidad en esta accin suponer mayor complejidad. lmplica, al menos, una obtencin vlida y confiable de los datos clnicos actuales, la interpretacin congruente de los resultados de las pruebas de laboratorio y gabinete realizados y la valoracin cuidadosa de los efectos del tratarniento instituido. La congruencia en esta accin se refiere a la concordancia de Ia hiptesis con la que se interpreta la evolucin del paciente (mejora, empeoramiento o sin cambios) con respecto a la enfermedad de que se trate (reversibilidad o irreversibilidad del proceso patolgico) y al tratamiento instituido (efectos favorables, desfavorables o
insuficientes). La interpretacin de la evolucin requiere adecuarse a la situacin del paciente, que suele ser rpidamente cambiante; de ah la trascendencia de la opodunidad con que se realice, en particular en los casos con evolucin desfavorable.

7l

Actualzacin de fas decisones durante la evolucin del paciente

Esta accin condensa todas las anteriores. Requiere ms que ninguna otra de una jerarquizacin apropiada de los problemas cllnicos del paciente. Este aspecto adquiere especial significacin en el paciente anciano que con frecuencia tiene un padecimiento donde coexisten varios problemas. La indicacin, la oportunidad y la individualizacin de cada decisin adquiere aqugran complejidad, ya que se trata de una circunstancia donde confluyen, por una parte, el paciente que evoluciona con su enfermedad, su padecimiento y su situacin psicosocial, y, por la otra, el tratamiento instituido, que interacta con el paciente provocando efectos favorables y desfavorables.
Al principio de este escrito mencionaba que la calidad no es una situacin dada, algo esttico, sino el efecto de un proceso; pasemos entonces a analizar el proceso subyacente cuyas caractersticas son determinantes en la calidad del acto mdico.

IV. EL PROCESO
Cuando tratamos los niveles de expresin de la calidad del acto mdico, sealbamos que un aspecto decisivo radica en la interrelacin de la atencin mdica, la enseanza y la investigacin. Cuando esas tres esferas de actividad tienden a la integracin se configura una organizacin del quehacer mdico de alta jerarqufa y, lo opuesto, cuando dichas acciones se desvinculan, o cuando alguna de ellas est ausente, la prctica de la medicina se empobrece y desvirta. La integracin no debe concebirse como algo ffsico (el aula inmersa en las salas de hospitalizacin o el laboratorio junto al consultorio); me refiero a una integracin funcional donde la enseanza confiera a la atencin mdica una organizacin propicia para la superacin permanente y la investigacin se nutra de los problemas de conocimiento propios del quehacer cllnico cotidiano, los esclarezca y retorne a ste para imprimirle la racionalidad y la visin crtica que le son necesarias.

La mayor o menor tendencia a la integracin a la que hemos hecho alusin se manifiesta en los mtodos de conocimiento que se desarrollen. En otro lugar (7) he propuesto tres mtodos de conocimiento: asimitacin, produccin y critica, gue, cuando estn presentes, son complementarios e interdependientes. Tales mtodos se conciben en sentido amplio, es decir, no se trata de una secuencia de acciones especficas tipo algoritmo, sino ms bien de circunstancias que organizadas de cierta forma facilitan un aprendizaje de deterrninadas caracterlsticas.

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1l Mtodo de asimilacin
El mtodo de asimilacin se refiere a la forma en que el mdico se relaciona y profundiza en el conocimiento ya existente y generalmente aceptado en el momento histrico de que se trate. Este mtodo es el que despliegan los estudantes en los diferentes niveles educativos y constituye el objetivo que han de transformar las llamadas escuelas activas o participativas. Es evidente que el mtodo de asimilacin presenta innumerables variantes que se desarrollan dentro de dos extremos: el pasivo
y el participativo.

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Es comrJn que los alumnos de los diferentes niveles educativos, ncluida la licenciatura, tengan una actitud pasiva ante el conocimiento, limitndose a lo que el maestro dice sin confrontarlo con situaciones problema de su realidad inmediata o mediata. La esencia del enfoque pasivo en el mtodo de asimilacin es la disociacin entre prctica y teorla. Lo anterior llevado a la prctica de la medicina nos prefigura, por ejemplo, a un mdico que es presa fcil de la propaganda de la industria qufmicofarmacutica -su fuente de actualizacin- y poco habituado a confrontar con su experiencia cotidiana las escasas lecturas que realiza.
Un mtodo de asimilacin de corte participativo, propio de ambientes mdicos con clara tendenca a la integracin de la atencin mdica y la enseanza, tiene tres
componentes:

a) Una organizacin direccional de las drversas experiencias de aprendizaje. Lo cual significa que la bsqueda, el anlisis y la reflexin de la informacin que se consulta responden a una necesidad de conocimientos suscitada por las situaciones problema que plantea la atencin de los pacientes. El referente supremo -no el nico- del conocimiento mdico es la atencin de los pacientes.
Aqul abrir un breve parntesis para analizar lo que se ha dado en llamar el 'mensaje significativo'. La institucin escolar gradualmente adquiere mayor conciencia acerca de la trascendencia que tiene el que el mensaje educativo sea significativo para el alumno. Un mensaje significativo es aquel que evoca en el que lo recibe una vivencia relevante, despertando su inters, motivacin y/o disposicin favorable hacia el contenido del mensaje. El mensaje significativo es el que desarrolla actitudes y hbitos. Como es de suponer, un mensaje significativo para el alumno puede tener una influencia insospechada: en cambio, un sinnrnero de mensajes que slo son significativos para el profesor pueden pasar de largo sin tener ninguna influencia o incluso ser contraproducentes. He aqul el meollo de la mayora de los problemas educativos. Cuntas aversiones a la escuela tienen su origen en lo inapropiado del mensaje que, en una secuencia de eventos, se sigue con el desinters y la resistencia del alumno, [a irracionalidad de las medidas correctivas, y una meyor resistencia del alumno que culmina con la no acreditacin de la materia. Lo anterior se ve agravado por lo inelevante que suelen ser los contenidos de los instrumentos de evaluacin.
La enorme mayorfa de los programas educativos se organizan en la direccin opuesta a las exigencias de una actividad docente fundamentada en el mensaje sgnificativo, Lo habitual es que se inicien por los principios, los conceptos y teoras, y en el mejor de los casos terminan con situaciones problema de la realidad inmediata. Las horas interminables que dedicamos, cuando estudiantes, al aprendizaje de las ciencias bsicas desprovistas de un referente que les diera una autntica significacin eran verdaderos actcs de fe que an se les exige a nuestros alumnos. Recuerdo con satisfaccin el momento en que descubr el verdadero sentdo de las ciencias bsicas a partir de situaciones clnicas que ameritaban esclarecimienlo.

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Regresando ahora a nuestro anlisis, puede comprenderse de lo anteror que la organizacin direccional de las experiencias de aprendizde, a partir de las situaciones problema de la atencin mdica, transforrna el mensaje que se obtiene de las diversas fuentes de informacin en significativo, al tener un referente lleno de vivencias relevantes pare el lector, circunstancia opuesta la lectura de informacin desvinculada de la realidad donde se acta.

prctica. Se refiere a ese flujo bidireccional, ininterrumpido, entre la informacin (conocirniento) y la accin. Esto significa, en un sentido, que toda accin relevante dentro del acto mdico global (cuadro 1) tiene como necesario punto de apoyo informacin bibliohemerogrfica pertinente; en el otro, que continuamente se valora la informacin a partir de su confrontacin con la realidad clnica. Este ir y venir es lo que ampla y profundiza el conocimiento, al permitir que cada nueva responsabilidad en la atencin de los pacientes constituya una rica experiencia de aprendizaje.

b)

lntegracin

de la teora

y la

La integracin de la teora y la prctica propicia que la informacin se recuerde con mayor facilidad {e hecho se incorpora a la experiencia vivida- y, no menos importante, se aprende a cuestionarla, a comprender sus limitaciones y ubicarla en su
verdadera utilidad y significado. No est de ms reflexionar ahora acerca de la estructura curricular de la abrumadora mayora de los planes de estudio, donde lo que suele ocurrir, justamente, es una disociacin entre la teora y la prctica, lo cual escamotea al alumno los beneficigs educativos que se han mencionado. Los intentos, en su mayora fallidos, por integrar las clases tericas con el laboratorio (prcticas) estn lejos de alcanzar el objetivo. Durante esas prcticas de lo que se trata es de conoborar lo ledo, inclinarse ante las verdades establecidas. Diferente sera si el alumno, con algunos lineamientos de observacin, se iniciara con sta y posteriormente acudiera a la informacin para comprender Io obseruado y aprender que el conocimiento est permanentemente en construccin.

escasos o nulos estmulos a las actividades acadmicas; mucho menos se facilita la integracin de la teorf a y la prctica; por lo mismo, las acciones mdicas relevantes (cuadro 1) estn desprovistas de los atributos de calidad que hemos analizado en l[neas anteriores.
Discusin analtica. Se trata propiamente de un procedimiento de intermediacin entre la prctica y la teora que enriquece el conocimiento. Su aspecto medular consiste en la confrontacin de diversos puntos de vista acerca de una determinada situacin problema, con base en la evidencia clnica recabada, la informacin disponible que ha sido consultada y la experiencia diferencial propia de cada uno de los participantes en la discusin, con el propsito de elegir la mejor alternativa de solucin. La discusin analtica permite que los mdicos de mayor experiencia orienten a los de menor experiencia para transit at, cada vez con mayor fluidez y confianza, el sendero que comunica a la prctica con la teora en un ir y venir. Los atributos de calidad del acto mdico se promeven por medio de la dscusin analltica, fortaleciendo la asimilacin del conocirnie*tc.

En las instituciones de atencin a la salud se propicia poco la consulta de la informacin por la carencia de bibliohemerotecas, la sobrecarga asistencia o los

c)

que supone la integracin de la prctica y ta teoria.

No debe confundirse cualquier discusin de un caso clnico con la discusin analtca

12

de sus
2l

Un mdico que se ha formado ejercitando el mtodo de asmilacin participativa har

experiencias cotidianas

una fuente permanente de superacin y

,,@

perfeccionarniento.

Mtodo de produccin (investigacin)

El mtodo de produccin del conocimiento comprende las diversas modalidades de la investigacin: filosfica, histrica, bsica, clinica, epidemiolgica, etctera. Desde una perspectiva participativa del conocimiento, [a investigacin es, en primera instancia, una herramienta de aprendizaje. Si de lo que se trata es de que el alumno (mdico) se convierta en un autntico protagonista del proceso de conocimiento en el que est inmerso, no basta la integracin de la teor[a y la prctica con I rnediacin de la discusin analtica, es preciso que haga aportaciones que l mismo genere y de esta manera aspirar a una participacin real en el conocimiento.

Muchos mdicos estaran en desacuerdo con el papel tan prominente que aqul asignamos a la investigacin; an ms, algunos colegas tienen una opinin poco favorable de las aportaciones de sta a la prctica de la medcina y no tienen el menor inters en aprenderla y ejerctarla. Ocurre aqu algo parecido a lo analizado a propsito de "la organizacin direccional de tas experiencias de aprendizaje'; los promotores de la investigacin fueron incapaces de despertar el inters de muchos mdicos en ejercicio o en formacin porque su mensaje no fue significativo para stos. Slo cuando la investigacin se enfoca a la observacin rigurosa de los sucesos rebvantes del acontecer cotidano, se integra funcionalmente con la atencin mdica. Por ejemplo, indagaciones en un servicio clnico, en una unidad de atencin o en una institucin de salud acerca de: la confiabilidad con la que se obtienen y registran los datos clnicos; la proporcin con la que se verifican las hiptesis diagnsticas planteadas; el uso de los criterios de prevencin, diagnstico y tratamiento; el uso de las tecnologlas de apoyo al diagnstico; el uso de los medios teraputicos, preventivos
y de rehabilitacin. Las enfermedades iatrognicas constituyen un captulo clave al representar uno de los

indicadores de fondo de la calidad de la atencin mdica. Su estudio incluye diferentes aspectos como: prevalencia, incidencia, factores de riesgo, factores predisponentes, curso clnico, pronstco y prevencin; a su vez, el conocimiento de los efeclos iatrognicos permitir una estimacin ms equilibrada de los efectos globales de la atencin mdica: balance de beneficios y perjuicios. Estas lneas de investigacin esbozadas, de ninguna manera les sern ajenas a la mayora de los mdicos en ejercicio, y es probable que, de haber estado en desarrollo en las instituciones de atencin a la salud, hubieran contribuido a proyectar otra imagen de la investigacin capaz de incidir directamente en la mejora del quehacer mdico con un beneficio claro y ostensible para los pacientes. El quehacer de investigacin en estas circunstancias quizs hubiera constituido un "mensaje significativo' para muchos mdicos que no incursionaron en este mbito de actividades tan motivante y enriquecedor. Este espacio de la investigacin, integrado funcionalmente a la atencin mdica, lo he denominado vinculante para destacar su papel de puente de unin entre las diferentes modalidades de la investigacin en salud y la atencin de los pacientes (1).

Se entiende de to antes dicho que no basta la existencia de actividades de investigacin en una unidad mdca para que pueda constituirse en la 'directriz raciona! del proc,eso'; se requiere de la investigacin vinculante para pretender tal
propsito.

r
@

il li,

A travs de la investigacin vinculante, el mdico desarrolla una visin crtica que progresivamente se transforma en actitudes (autocrticas) y hbitos. Sin embargo, existen otros nveles de la crtica que, tomando distancia de la realidad inmediata, propician Ia reflexin y el anlisis desde "fuera", para comprender los supuestos que subyacen en la prctica mdica. La crtica constituye uno de los mtodos de conocimiento ms complejos y menos sistematizados y, por lo mismo, es mal
entendido.

3l

Mtodo de crtica

El mtodo crtico se fundamente en la transdisciplina, la cual consiste en la aplicacin de diversos enfoques de anlisis y reflexin propios de las humanidades: filosfico, histrico, social, en la comprensin de una situacin problema. Recordernos, a guisa de ejemplo, que la medicina como prctica social se despliega en cierta direccin y con determinadas caractersticas que no son naturales ni fortuitas. Slo un examen concienzudo que haga acopio de un enfoque transdisciplinario nos permite develar los supuestos que subyacen en dicha prctica: a) epistemolgicos, donde se aprecia el predominio del nivel molecular sobre el nivel psicosocial en los intentos de comprender al organismo; b) metodolgicos, el enfoque individual predomina sobre el colectivo, lo que en otros trminos significa la preponderancia del mtodo clnico sobre el epidemiolgico; c) de organizacin, la preeminencia del enfoque curativo en detrimento del preventivo condiciona el modelo mdico dominante basado en centros de especializacin que requieren equipamiento de alto costo. El ejercicio del mtodo crtico es la simiente de ciertas estrategias y tclicas de accin

innovadoras o de lneas de investigacin originales, basadas en una comprensin profunda de Ia realidad donde se acta.
Resultar evidente para el lector que el mtodo de investigacin (produccin) es slo un esbozo de muchas unidades de atencin a la salud donde se forman los mdicos, y en cuanto al mtodo crtico, est prcticamente ausente (con muy raras excepciones), todo lo cual representa un gran vaco en nuestras posibilidades de superacin y progreso, y en nuestras opciones educativas.

Este rpido examen al proceso que determina las caractersticas del acto mdico permite comprender cmo una gran proporcin de nuestras instituciones estn lejanas de una organizacin que intrnsecamente propicie y mantenga alta calidad de sus actividades. encrucijada que hemos analizado, est determinado por los niveles de organizacin ms amplios, ms vastos. Por tanto, no es dable esperar que la calidad del acto mdico se supere si esto no lleva aparejado un cambio profundo en la organizacin del quehacer de los mdicos, caracterizado por una poderosa tendencia hacia la integracin funcional de la atencin mdica, la enseanza y la investigacin en las unidades de atencin a la salud, propiciai-,do el florecimiento de los rntodos de conocimento desde una perspectiva

Para concluir podemos afirmar que

el acto mdico, esa

particpativa.

{&

El acto mdco no puede ser sustituido por ninguna experiencia de aprendizaje como el referente que confiere significacin a los mensajes educativos; en consecuencia, nuestra labor como educadores de nuevas generaciones de mdicos es reivindicarlo: en su papel organizador dentro del curriculum, y favorecer las inciativas que verdaderamente tiendan a su superacin.

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UMVERSTDAII AUToNoMA MErRopoLrTANA

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Recficacin de Callficacln de Evaluacln Global al Trimestre l2llnvlemo, fedra lfmite:2 de mayo

Rectlficacin de calificacln de Evaluacln de Recupncin del Trimestre 12llnviemo, fecha limite: 07 de mayo
Recepcin de solicitudes de Constancias

Kardex

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y Cambios de UEA/gruPo y cambios de canera de la divisin CAD, slo a Planeacin Tenitorial:8,9 y ll de mayo
(ABC) Altas, Bajas
Consultar
credencial en el Mdulo de lnformacin

4
11

5
12

6
13

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el instructivo y calendario para solicitar reposicin de Escolar"

nlcamente para alumnos inscritos al trimestre

La CSE realz el trmite de incorporacin al IMSS a todos

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los alumnos inscritos de nuevo ingreso, consulta tu nmero de afiliacin y clnica en el Mdulo de Informacln Escolaf Verifica tu asignacin de UEA/Grupo en el Mdulo de
lnformacln Escolar'"
Recepcin de solicitudes de cambios de carrera, divisin

y/o unidad Renunclas

UEA/grupo va WEB (Exclusivamente

alumnos del nivel licenciatura) Devolucin del certificado original de bachillerato Aplicacin de encuestas para evaluacin docente

5v9

Publicacin
I

de calificaciones de

Trlmestrc lUPrlmavera:27 de Julio en

nscripcin/Reinsoipcin

Evaluacln Global del el Mdulo de lnformacin

Dlas de descanso obligatorio

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iitiisEa
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lnicio de dases del himestre

12lPrimavera Terminacin de clases

de licenciatura* y posgrado* Rectiflcacln de calificacin de Evaluacin Global al Trimestre lZPrimavera, fecha lmite:4 de septiembre A partlr de la l0r. sema de clases consultar el lnstructlvo pa la lnscrlpcln/Relnscrlpcln al trlmestru lZ0too vla WEB, en al Mdulo de lnformacln Escolaf (ART. 2l del RES) Las inscripciones a la Universidad, al ao escolar y a las
Escolar
unidades de enseanza aprndlzae en el nivel de lcenciatur, se efectuarn dentm de los periodos sealados al efeclo en el calendario escolar aProbado por

5
12

6 13

7 14
21

I
15

Evaluaciones Globales

Entrega de Actas de Evaluacin

Global

el

instrucilvos corespondlentes publlcdos oporlunemente.

Colegio Acadmlco. medlanle

el pago d las drotas y

conforme

los

lnscripcin
18 19

20 27

22
2S

Evaluacin de

Recuperacin Evaluaciones de Reorperacin

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http :llwww. xoc. u am. mlsae h ttp ://sae. ua m. mx/sa e-pos g ra d o

25

26

28

Entrega de Ac{as de Evaluacin de Recrperacin

- .:ir'o'"'

UAM XOCHIMILCO. LICENCATURA EN MEDICINA MODULO VII ,.CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NFANTE Y DEL PREESCOLAR''

Catendarizacin Trimestre

PI

12

Del 07 de mayo al 18 de julio 2012 Festivos jueves l0 y martes 15 de mayo 2012

DIA MES EOUr
PO

TEMA

OBSERVACIONES

L07
M08

Mavo Mayo

Presentacin datos qenerales. Entreqa de material

Ubicacn epidemiolgica; pirmide de poblacin: 1 995, 2000, 2005 y 2010 Morbi mortalidad de 0 a 1 y de 1 a 4 aos. Anlisis general del mdulo. Programas de infancia UNICEF, entornos saludables. Programa sexenal de salud. (1 ,2,3) derecho de los mdicos, derechos de los pacentes.
1

v't1 L14

Mt 09 Mavo Mayo Mayo Mayo Mavo

2
J

Mt16

Etica mdica. Acto mdico de calidad. Historia clnica: a-RN, b peditrica (4, 5, 6, 7). Derechos de los pacientes Crecimiento y desarrollo intrauterino. Embriognesis (8): 1u. ,2a y 3' semanas, Noxas Crecimiento y desarrollo intrauterino. Malformaciones congnitas (9, 10 y 11); Desarrollo de sistema pulmonar Qiegstlyg.lqlqrgyq qcqlq L S N C. Crecimiento y desarrollo intrauterino. De la 4' a la 8a semana; y del 3er. Mes al nacimiento. (12 y 13). Gentica
generalidades.

lnicio hospital

J17

v18
L21
Mr23

!\{evoMayo

Fisiolooia del recin nacido 114) PRIMER EXAMEN Caracteristicas recin nacido sano. EF Cuidados inmediatos Apgar, Silverman (15, 16, 17 y 18). Reanimacin
neonatal.

M22 Mavo
J24

v25
128 M29

Mayo Mavo Mavo Mavo Mayo

2
J

4 5
1

Recin nacido sano. Cuidado mediatos. Capurro, Ballard. Dubowitz ('lg. 20 v 21) &eciqn nacido, Clasificacin, Riesgos, Curvas: Lubchenco, Jurado-Garca (23,24,25 v 26\ .de1lglglglespqelqria RN. Apnea, asfixia, TTNR, SDR, AM, Neumona, HPP (27, a, b, c, d, e ,f, q) Sx lctrico en RN: Por BiD, por Bil (28 A, 28 B) Sx. lnfeccioso en RN: Conjuntiviitis, Onfalitis, Artritis, GEPI, Meninqitis, Sepsis (29 a b c d. e. f)

Mr30 Mavo J31 Mavo

2
J

Junio Junio M05 Junio Mt06 Junio J07 Junio v08 Junio L 11 Junio M12 Junio Mt 13 Junio J14 Junio v15 Junio L18 Junio M19 Junio
0'l

L04

4
5
1

3 4
5

I
2 3 4

SEGUNDO EXAMEN Sx. Convulsivo en RN: Definicin, clasificacin, Problemas metablicos, diaqnstico v tratamiento (31) Enfermedad hemorrqica del RN. Lactancia materna (32 v 33). Crecimiento de 0 a 3 aos (34). Crecimiento de 4 a 6 aos (35). Teorlas de desarrollo, Freud, Piaqet, Wallon (36 a,b,c,d). Teoras de desarrollo. Erickson, Viqostkv (36 e.fl. Pruebas de valoracin del desarrollo: Vanedella, Gessel, Denver (37 a, b, c,). Exploracin neurolqica- Potenciales evocados (38 v 3g). Pruebas psicolqicas: a) Goodenouqh, b) HTP (rbol. casa. oersona) (40 a.b) lnmunizaciones. oeneratidades t41 a) Red fra (41b). Esquemas de vacunacin: Nacional (Cartilla) e lnternacional (41 c. d). TERCER EXAMEN Alimentacin qeneralidades (42). Alimentacin sucedneos leche materna (43). Destete. Ablactacin (44 v 45\. Dieta para preescolares (46).

Mt20 Junio

5
1

J21

v22

Junio Junio

L25 Junio M26 Junio

Mt27 Junio

3 4
5
1

J28

v29
L02
M03 Mi04

J05 v06 L09 M10

Mt
11

Junio Junio Julio Julio Julio Julio Julio Julio Julio

2
3

4
5
1

2 3

Desnutricin: Generalidades (47 a). Desnutricin: Clasificacin, tratamiento, prevencin (47 b, c. d). Accidentes qeneralidades (48). Prevencin de accidentes seqn el desarrollo (49). lntoxicaciones: a Generalidades b Acetaminofn. c fenotiazinas. d hidrocarburos 150 a. b. c. d). Traumatismo craneoenceflico (5 1 ) Fractura huesos largos (52). lntroduccin cuerpos elttraos. Sofocacin (53). Slndrome del nio maltratado (54). Maneio prehosoitalario de lesiones (55). Relacin husoed. oarsito. Flora normal (56 v Sil. (60) Antibiticos: Penicilinas. Cefalosoorinas. Macrlios CUARTO EXAMEN Caractersticas generales de bacterias (58), (60) Antibiticos: Aminoqlucocidos. Sulfas. Aantivirales Caractersticas qenerales de virus (59). Sx. Diarreico, Generalidades, Shiqella, Salmonella, E. Coli (61 a, b. c. d). Sx. | ;iarrico Campylobacter, V. Cholerae, Rotavirus, Girdia, Entamoeba (61 e, f, q). Sx. Diarreico complicaciones: Deshidratacin, tipos, grado, DHE, lRA, ClD, Choque $2a.b, c. d, e). Hidratacin oral. Esquemas ABC (OMS), rehidratacin parenteral (63 a, 63 b).

Entrega trabajo de investioacin

Julio Julio Julio 116 Julio M17 Julio Mt 18 Julio J 19 Julio v20 Julio t23 Julio

4
5
1

J12 v13

2 3

lnfecciones de vas reas altas (64). lnfecciones de vas reas baias (65) Enfermedades exantem'ticas: Sarampin, Rubola, Varicela, Escarlatina, enfermedad Kawasaki (66 a, b, c, d, e) Elqledades exantemticas: Mononucleosis infecciosa, Denque, Exantema Sbito (66 f, q, h) Neuroinfecciones: Meningitis viral, bacteriana y fmica. Ttanos. Botulismo (67 a, b, c, d, e f) Neuroinfecciones Polio y Guillain Barre (68 a, b). QUINTO EXAMEN Presentacin de trabaio de investiqacin ENTREGA DE REPORTE DE COMUNIDAD Examen global o reposicin de parcial. Entrega de calificaciones.

Termina hosoital
lnicia comunidad

J26

Julio

OBSERVACIONES 1. En aula

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)
1)

Para la clase diaria usted deber revisar el mdulo oficial para conocer los puntos a desarrollar en cada tema. La asistencia se cuantiflca con lista diaria. Se esperan 15 min. para entrar a clase, posterior a los cuales se cierra la puerta. Tres retardos es igual a una falta. Cada dia debe entrar a clase con el resumen del tema a revisar. Las tareas se entregan al dia siguiente para su evaluacin. La participacin diaria, as como el tema que se le asign a su equipo, se califica la exposicin y su contenido

2. Comunidad
La comunidad consiste en visitar por 5 das a un Jardn de nios, cada alumno revise 4 nios y entregar el reporte de cada uno con HCL, Denver, Goodenough, anlisis somatomtrico, asistencia 100%. (lnicia el lunes 16 de julio y termina el 20 de utio Oe ZOtZ. Los reportes del Jardn de nios se entregarn el martes 24 de julio del2012.

2) 3)

3. Hospital

1)

2)
3)

4)

5)

Deber asistir diario al hospital puntual, debidamente uniformado, limpio, pulcro. La asistencia al hospital es de lunes a viernes de 08:00 a 11:30 horas grupo Dra. Luz Mara Flores Rosales, a menos que en algn servicio cambien el horario de entrada. Su asistencia deber ser del 10O%, rea clnica Hospital Peditrico lztapalapa, SSDF La bitcora consiste en el reporte diario de la actividad, habilidad y destreza adquiridas en hospital. Durante su estada en el hospital usted deber respetar las reglas de comportamiento designadas en cada servicio; cualquier problema que se suscite deber comunicarlo inmediatamente a su asesor clnico ( Dra. Rosa MariaDiaz Beltrn, Dra. Lidia P. Del ngel y Dra. Meja Prez) y en la UAM a su docente. Diario se hace una miniguardia de las 1'l:30 a 14:30 horas al equipo que le corresponda en el servicio que se le asigna.

4. lnvestigacin

) 2)
1

El trabajo de investigacin es sobre un tema o caso relevante asignado en el hospital, se presenta en aula el ueves 19 de julio de 2012 Los trabajos de investigacin se entregarn el viernes 20 de julio de 2012.

5. Calificacin

1) NOTA F|NAL

EQUIVALENCIA

% DE LA NOTA

% ASISTENCIA (das)

NA= menos de 60 S- 60 a 77.9 $= 78 a 87.9 MB= BB A 100

* Formacin profesiconal (20Yo)

Hospital

Exmenes
lnvestigacin

Comunidad

Bitcora

Tareas/fichas Participacin

Asistencia

50 20 10 05 05 04 04 02

Hospital Aula

100Yo (43)

Comunidad 100% (
Das hbiles Dias hospital Das comunidad Das festivos Exmenes - Parciales Global

90%

(51) 5)

51

44
5

2 5
1

2) 3) 4) 5)

Slo se promedian calificaciones aprobatorias. En caso de reprobar un parcial lo presentar en recuperacin el da del examen global. En caso de dos o ms parciales reprobados presenta global (lunes 23 de julio de 2012) Las evaluaciones parciales, sern los siguientes das.

Primer examen: viernes 18 de mayo 201 2. Segundo examen: mircoles 30 de mayo. Tercer examen: Juevee 14 de junio. Cuarto examen: lunes 02 de julio. Quinto examen: mircoles 18 de julio. Examen Global o Reposicin Parcial: lunes 23 de julio.
DRA. LUZ MARIA FLORES ROSALES Docente de la Licenciatura en Medicina 07 de mayo de2012
Elena