PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN CILACAP SELATAN
KELURAHAN TEGALKAMULYAN
RT 006 RW 009

SURAT KETERANGAN / PENGANTAR
Nomor : 000/TG.009/006/12/2008

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap
2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Kewarganegaraan / Agama
5. Alamat
6. Pekerjaan
7. Status Perkawinan
8. Surat Bukti Diri

:
:
:
:
:
:
:
: KTP. No :
KK. No :

/

Adalah benar-benar penduduk RT 006 RW 009 Kelurahan Tegalkamulyan dan lapor
untuk memohon surat-surat sebagai berikut :
• MEMBUAT / MEMPERPANJANG KTP an.

• MEMBUAT / MERUBAH KK No.......................................................................
• MEMBUAT AKTA KELAHIRAN ANAK Ke.
Nama :
• ..................................................................................................................................... ..........

Demikian untuk menjadikan maklum dan mohon untuk diberikan kepada yang
bersangkutan.
Mengetahui,
Ketua RW 009

Cilacap,
2008
Ketua RT 006 RW 009

ACHMAD MUSTOFA

MANSUR

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful