Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 26-230-A-10

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Rehabilitacin de las fracturas del extremo superior del fmur y de la pelvis

A. Maldjian J. M. Bouric B. Tayon

Resumen. Tras mencionar algunos conceptos fisiopatolgicos de las fracturas del extremo superior del fmur y sus indicaciones teraputicas, se abordarn las condiciones del tratamiento inicial de las fracturas ms complejas en un servicio de medicina fsica y de readaptacin. Las fracturas simples son tratadas en rehabilitacin ambulatoria. Se distingue la rehabilitacin de las fracturas tratadas por osteosntesis con o sin apoyo precoz, de la de las fracturas tratadas mediante artroplastias. Por ltimo se abordarn los traumatismos de la pelvis y en especial las fracturas del acetbulo.
1999, Editions Scientifiques et Mdicales. Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
En Francia se registran anualmente 50 000 fracturas del extremo superior del fmur en personas mayores de 20 aos. Se calcula que esta cifra se triplicar en los prximos diez aos. En el 75 % de los casos, las fracturas se producen en mujeres mayores de 50 aos [1, 4, 29, 31]. La tasa de incidencia anual de las complicaciones es elevada y la mortalidad a los 2 aos, acentuada (cuadro I). Los progresos de la anestesia y de la ciruga, ntimamente relacionados con los avances en rehabilitacin, generan perspectivas ms optimistas. Aunque el objetivo de este fascculo es el tratamiento global y especfico de la persona de edad en particular [5, 14, 15], los principios de la rehabilitacin propiamente dicha no difieren de los del paciente ms joven, en quien el enfoque analtico adquiere mayor importancia.

Cuadro I. Complicaciones de las fracturas del extremo superior del fmur (FESF) (segn el estudio francs Picaros).
Complicaciones precoces de las FESF Escaras, flictenas Infecciones pulmonares Infecciones urinarias Complicaciones quirrgicas Complicaciones ortopdicas Complicaciones tromboemblicas 1 de estas complicaciones Segunda FESF Mortalidad a los 2 aos Mujeres Hombres Alojamiento definitivo en institucin Tasa de incidencia anual (%) 31 22 18 12 6,7 5,9 56 2,9 Tasa a los 2 aos (%) 36 48 20

Generalidades y actitud quirrgica [

2, 13, 31

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FMUR

del fmur genera grandes fuerzas de cizalla sobre las lneas de fractura y una fuerza en varo del material de osteosntesis (fig. 1). En general se producen en personas de edad con patologas mltiples. Las afecciones que ms limitan los resultados de la rehabilitacin son las del sistema nervioso central.
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Es conveniente separar dos entidades totalmente diferentes: las fracturas cervicales, o intracapsulares, y las fracturas trocantreas o extracapsulares. Sin embargo, ambos tipos de fracturas coinciden en un punto: el eje mecnico
Alain Maldjian : Masseur-kinsithrapeute diplme dtat, praticien hospitalier, chef de service en mdecine physique et de radaptation, centre hospitalier du Vexin, attach lhpital Raymond-Poincar de Garches, enseignant linstitut de formation en massokinsithrapie et pdicurie podologie Assas. Jean-Maurice Bouric : Moniteur cadre en massokinsithrapie, cadre suprieur en rducation. Centre hospitalier du Vexin (Aincourt/Magny), 38, rue Carnot, 95420 Magny-en-Vexin, France. Bernard Tayon : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, chef de service en orthopdie traumatologie, centre hospitalier Ren-Dubos, 95300 Pontoise, France.

Fracturas cervicales o intracapsulares

Teniendo en cuenta la edad fisiolgica, en la mayora de los pacientes el tratamiento consiste en la colocacin de una prtesis, que puede ser cervicoceflica de una sola pieza, bipolar o total. El apoyo completo es posible inmediatamente. La rehabilitacin es la misma que para las prtesis de cadera en general; no obstante, se insiste en la rehabilitacin en cadena cerrada del glteo mediano y de los rotatorios externos para limitar

las presiones y poder reintegrarlos a su esquema usual. En pacientes ms jvenes y vlidos es conveniente conservar la cabeza femoral. A pesar de los riesgos eventuales de la ciruga conservadora, los resultados a largo plazo son mejores. La osteosntesis se realiza con varios tornillos o con placa y tornillo. El apoyo se reanuda en plazos variables. A cualquier edad, las fracturas en coxa valga pueden tratarse mediante osteosntesis con tornillo. La impactacin acta como factor de estabilidad y permite el apoyo inmediato. La rehabilitacin es un factor determinante de consolidacin y no puede ser causa de necrosis. Como en el cuello del fmur no hay osificacin perifrica de origen peristico; la consolidacin proviene del endostio. Esto implica la perfecta estabilidad de la osteosntesis y el aporte trfico favorecido por la movilizacin postoperatoria adecuada.

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Kinesiterapia

Fractura del cuello del fmur. A.1. Psoas; 2. Msculo glteo; 3. Msculos aductores. B.1. Accin muscular (flecha roja); 2. Zona de cizalla; 3. Reaccin mecnica (flecha verde).

localizacin, una trombosis venosa profunda, un infiltrado o un dolor de origen muscular (por ejemplo, en los aductores). En todos los casos deben buscarse zonas de hipo o hiperestesia. Examen ortopdico Evaluacin articular La determinacin de la amplitud del movimiento articular de la cadera no debe ejercer presin sobre el foco de la fractura ni generar un riesgo de luxacin de la prtesis: en la medida de lo posible, las rotaciones se evalan con el miembro inferior en extensin y la rtula al cenit, sin olvidar las dems articulaciones, en especial las del otro miembro inferior. Evaluacin muscular Es intil, e incluso peligroso, realizar pruebas funcionales en algunos msculos: el nico objetivo del examen inicial es determinar la integridad muscular, sobre todo en zona periarticular. En cambio, es indispensable evaluar la fuerza de los miembros superiores, la del miembro contralateral y la de los msculos del tronco, ya que el estado de los mismos condiciona la rehabilitacin. Examen neurolgico El hallazgo del signo de la rueda dentada, de temblor o de una hipertona leve, incluso aislada, y asociada a disminucin de la autonoma, es bastante frecuente. Indica la existencia de un sndrome extrapiramidal hasta entonces inadvertido y, en ocasiones, causante de la cada. En ese caso a menudo se encuentran otros antecedentes traumticos y/o una prdida insidiosa de autonoma. Una astasia-abasia oscurece el pronstico funcional y aumenta considerablemente las dificultades de la rehabilitacin kinesiteraputica, sobre todo cuando se asocia pie equino. Desde el principio se buscar una deficiencia sensitiva global o una hiperestesia en la zona del nervio femorocutneo, o inclusive la presencia excepcional de una deficiencia motora crural o citica. Examen de laboratorio Incluye ionograma, hepatograma, glucemia y determinacin de urea y creatinina. El recuento de plaquetas es sistemtico frente a la administracin de heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Tambin se necesita un hemograma, velocidad de sedimentacin (VS) y PCR (protena C reactiva). Completan estas investigaciones las muestras para detectar infeccin hospitalaria y un examen citobacteriolgico de orina.

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Fracturas trocantreas

La tendencia quirrgica de los ltimos aos es acercar el material de osteosntesis al eje mecnico del fmur, para obtener en lo posible el apoyo total inmediato. Durante las 3 primeras semanas el apoyo puede ser ms o menos doloroso y por esta razn debe ser progresivo, lo cual es especialmente difcil en las personas de edad.
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Situacin social, modo de vida y contexto psicoafectivo: el pronstico es muy diferente en una persona que antes del accidente viva en su domicilio con su familia, que en otra alojada en una institucin. Es importante tener en cuenta las causas del traumatismo, en particular las cadas por mareos o vrtigos, y el tipo de dolor. Antecedentes Traumticos: Fracturas del hombro, de la mueca, de una vrtebra o del otro extremo superior del fmur, ms frecuentes en las personas de edad con osteoporosis conocida o ignorada. Reumatolgicos: periartritis escapulohumeral y en especial artrosis dorsolumbar. Pleuropulmonares y cardiovasculares: insuficiencia respiratoria crnica, insuficiencia cardaca, etc. Venosos y tromboemblicos. Urinarios: infecciones recidivantes, prdidas o retenciones, antecedentes prostticos o antecedente de prolapso. Digestivos: lcera, hernia hiatal, trastornos del trnsito. Examen fsico Inspeccin La postura espontnea puede revelar una actitud viciada. El aspecto morfosttico permite evaluar la troficidad muscular en forma comparativa y evitar confusiones por la presencia de un edema y/o un hematoma. Tambin se investigar (no slo clnicamente) una desigualdad de longitud de los miembros inferiores y se examinar el estado cutneo, especialmente el de la cicatriz (tamao, localizacin, aspecto). Palpacin Se evaluar la calidad de la piel y de la cicatriz (consistencia, presencia de infiltrado, aumento de temperatura). El dolor provocado puede indicar, por su

Objetivos y principios de rehabilitacin

Los trabajos de Rydell y Hodge [11, 33] hicieron olvidar muchos prejuicios sobre la movilizacin de las caderas despus de una fractura del cuello u otras intervenciones de cadera. Su mrito fue salir del esquema de Pauwels [25, 32], que slo analiza la cadera en el plano frontal. El informe menciona, adems, las fuerzas que actan sobre la cadera durante la flexin y demuestra: que no hay una razn vlida para prohibir sentarse a un paciente recin operado; que la permanencia en cama no carece de riesgos, particularmente en caso de abduccin activa y elevacin del miembro en extensin; que debe proscribirse absolutamente la rehabilitacin del glteo mediano en cadena abierta, cualquiera sea la patologa; que un apoyo parcial igual al peso del miembro se revela en una cadera lesionada como el mejor mtodo de descarga.
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Examen inicial

Responde a necesidades funcionales expresadas en un marco de coherencia teraputica, teniendo en cuenta los antecedentes mdicos, las complicaciones eventuales y el contexto mdico, psquico y social. Anamnesis Comparacin de la edad civil con la edad fisiolgica. 2

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el desarrollo de pielonefritis o de prostatitis y la posterior diseminacin hacia la prtesis de la cadera. Las complicaciones tromboemblicas [26] se previenen con tratamiento anticoagulante, que no siempre evita el desarrollo de una tromboflebitis e incluso de una embolia pulmonar. La controversia persiste en lo que se refiere a la sustitucin temprana de las HBPM por antivitaminas K y HBPM durante 30 a 45 das con fines preventivos, a menos que la decisin dependa de factores econmicos. El riesgo disminuye notablemente cuando se aaden algunos mtodos mecnicos simples: cama en declive, masajes de drenaje, contracciones musculares y medias de contencin. La precocidad de la bipedestacin y la deambulacin es eficaz contra la paresia intestinal, causante de estasis venosa.

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Examen radiolgico El da de la admisin se realizan radiografas de control, fundamentalmente para verificar la integridad del material de osteosntesis y una eventual luxacin de la prtesis durante el traslado. La radiografa simple de abdomen permite diagnosticar un fecaloma, muy frecuente en perodo postoperatorio, causante de falsas diarreas. La radiografa de trax se solicita de rutina en todos los casos en que hay patologas asociadas (cardiomegalia, imgenes pulmonares sospechosas, etc.). Examen funcional Deben evaluarse el aprendizaje para desplazarse con seguridad, los actos de la vida diaria, un eventual aumento de peso, la sensibilidad a la hipotensin ortosttica y los efectos del tratamiento mdico en curso. Patologas asociadas El examen general permite conocer el peso del paciente, el tratamiento mdico habitual y tener en cuenta la presencia de diabetes, hipertensin arterial, un trastorno del ritmo, insuficiencia cardaca, una arteritis o cualquier otra afeccin que pueda incidir sobre la tolerancia al esfuerzo y la posibilidad de rehabilitacin en kinesiterapia y balneoterapia. Tambin se debe descartar la presencia de hipoacusia, de disminucin de la agudeza visual, de un estado depresivo, incluso profundo.
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Placa y tornillo de compresin DHS-THS.

Rehabilitacin propiamente dicha

FRACTURAS TRATADAS POR OSTEOSNTESIS

Clavo IMHS/Gamma.

Prevencin de las complicaciones

Son las fracturas de la regin trocantrea (osteosntesis con placa y tornillo de compresin DHS, THS o clavo Gamma/IMHS, clavos de Ender), las fracturas intracapsulares del adulto joven y las fracturas en coxa valga (figs. 2, 3 y 4) [9, 32, 39, 41]. Se distinguen dos modalidades de acuerdo a la posibilidad de apoyo precoz o no.
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Condiciona el pronstico vital, as como el futuro funcional y social de los pacientes. La calidad de la cadena de cuidados es el factor principal [7, 27, 29]. Para prevenir los trastornos trficos cutneos (escaras, flictenas) deben cumplirse las premisas siguientes: posicin correcta en la cama, inspeccin y masaje de las zonas de apoyo, cuidados de higiene, cambios de posicin, equilibrio nutricional y bipedestacin precoz. En algunos pacientes se justifica la instalacin de un colchn antiescaras. La prevencin de las actitudes viciosas requiere seguimiento por parte de un equipo experimentado y el uso de aparatos adecuados. Las complicaciones respiratorias, especialmente infecciosas, se previenen con kinesiterapia (ventilacin, expectoracin). La lucha contra las infecciones urinarias requiere una hidratacin suficiente (de 1,5 a 2 litros cada 24 horas). Despus de la extraccin de la sonda permanente se deber sondar de forma intermitente, incluso despus de las micciones, para controlar la reanudacin de la actividad vesical y evitar las complicaciones (retencin, infeccin). Las infecciones deben tratarse rpidamente para evitar

Apoyo precoz posible

En la mayora de los casos, gracias a la solidez y estabilidad de los implantes, es posible instaurar una rehabilitacin activa precoz; las ms beneficiadas son las personas mayores [18, 39]. Fase postoperatoria inmediata Desde el da siguiente a la intervencin se indican los movimientos vedados (movimientos que generan presin en el foco de fractura) y se ensean las posiciones correctas de acuerdo a las necesidades antlgicas y ortopdicas. Mediante sesiones cortas y repetidas, durante las cuales debe prevalecer la ausencia de dolor, se busca pulir la articulacin mediante movilizaciones activas asistidas de poca amplitud. La flexin de la cadera obligatoriamente debe asociarse a la flexin de la rodilla para evitar el efecto leva. En el aspecto muscular se utilizan tcnicas de estimulacin para mejorar eventuales hipotonas. La calidad de la contractilidad muscular se mantiene mediante contracciones estticas, primero solas y despus alternadas y/o rtmicas, de los msculos agonistas-antagonistas periarticulares. El esquema cintico de la

Tornillos. Fractura con impacto y fractura en coxa valga.

marcha se simula con movimientos de rotacin de la pelvis sobre el fmur, con el paciente en decbito dorsal. 3

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Kinesiterapia

Igualmente se trabaja sobre los msculos del miembro contralateral, de los miembros superiores y del tronco. Se tratar que el paciente adquiera la mayor autonoma posible y que pueda efectuar los cambios de posicin por s solo, con la finalidad de variar los puntos de apoyo. Al levantarse por primera vez, adems de los parmetros ortopdicos deben tenerse en cuenta algunos criterios de control: pulso, tensin arterial, nivel de hemoglobina, presencia de disnea, aspecto clnico. El paciente debe participar lo ms activamente posible en el proceso de traslado de la cama al silln, deslizando por s mismo el miembro inferior sobre el plano de la cama, con la rodilla en extensin y, en caso de necesidad, con ayuda del kinesiterapeuta. Fase de rehabilitacin precoz El retorno a la posicin vertical comienza despus de la supresin de los drenes (alrededor del 4 da); el paciente joven ejercita la marcha entre barras paralelas, respetando dos imperativos: ausencia de dolor y progresividad. En la persona mayor por lo general se utiliza la tcnica de retorno progresivo a la posicin vertical en plano inclinado. Tericamente, sin considerar las fuerzas de roce, el apoyo del 50 % del peso corporal se realiza a 30 de inclinacin sobre el plano horizontal, con apoyo de ambos pies, el 25% en cada miembro (fig. 5). El retorno a la posicin vertical debe ser precoz, particularmente en la persona mayor en la cual los trastornos de equilibrio, que en ocasiones son la causa del accidente, pueden agravarse rpidamente y obstaculizar la rehabilitacin. A menudo el terapeuta subestima el miedo a caer del paciente; lo ms adecuado es proporcionar en un comienzo seguridad y luego estmulo, eventualmente con ayuda de un tratamiento mdico especfico. Un nuevo desequilibrio obliga a modificar el programa de rehabilitacin. El retorno precoz a la posicin vertical contribuye a la readaptacin rpida del sistema vestibular. Al principio es necesario realizar un trabajo de equilibrio primero en posicin sentada y luego en bipedestacin, tratando de llevar hacia delante la proyeccin del centro de gravedad. Las tcnicas de estimulacin asistida [8, 22] suelen ser muy eficaces. El trabajo del equilibrio en posicin de pie y al caminar se realiza de preferencia descalzo, pues permite recibir las informaciones extero y propioceptivas. Luego de superar estas etapas puede iniciarse el trabajo de la marcha. En un primer tiempo siempre se utilizan barras paralelas y luego bastn ingls. Estos elementos de sostn pueden regularse si persiste un desequilibrio posterior. 4

Plano inclinado Plan inclin

Angle ngulo Unipodal Monopodlico Bipodal Bipodlico

20

33 %

16,5 %

30

50 %

25 %

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66 %

33 %

60

80 %

40 %

75

90 %
Peso du corps Poidsdel cuerpo
Valeurs thoriques Valores tericos

45 %

Tcnica de bipedestacin progresiva en plano inclinado.

Fase de readaptacin Se basa en un trptico compuesto por ganancia de amplitud, fortalecimiento muscular y aprovechamiento funcional, condicionado por el grado de consolidacin. Ganancia de amplitud: se utilizan movilizaciones activas y activas asistidas, e incluso posturas progresivas condicionadas por el dolor. Fortalecimiento muscular: se privilegian las tcnicas clsicas, especialmente los ejercicios en cadena cerrada que restituyen la accin muscular a su esquema cintico usual. Aprovechamiento funcional: el objetivo es pasar de la autonoma a la independencia. Para su realizacin es til y necesario adaptar el rendimiento de los movimientos a las condiciones del ambiente y del medio de vida anterior. Mltiples factores llevan a los pacientes, especialmente las personas mayores, a adoptar un nuevo estilo de vida.
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de fractura, demora la evolucin y dilata el plazo de reanudacin del apoyo. Fase postoperatoria inmediata Se emplean las mismas tcnicas de rehabilitacin que para el apoyo precoz pero con menor intensidad, pues la analgesia debe ser estricta y no debe aplicarse fuerza sobre el foco de fractura. Fase de rehabilitacin precoz El aprendizaje del apoyo contacto es largo. En una primera etapa, la marcha se practica entre barras paralelas. El paciente debe aprender a levantarse deslizando el miembro operado sobre la cama para levantarse del lado sano. As evita la flexin de la cadera con la pierna extendida durante los desplazamientos de la cama al silln y del silln a la cama, y la aplicacin de fuerzas importantes sobre el extremo superior del fmur durante dicho movimiento. El kinesiterapeuta debe ensear al paciente a pensar el movimiento antes de realizarlo. Una vez superada esta fase profilctica comienza la marcha con apoyo simulado adecuado, que se controla con una balanza u otras tcnicas ms sofisticadas. El apoyo contacto (llamado apoyo simulado o paso virtual), adems de su inters desde el punto de vista mec-

Apoyo diferido

Se indica en el paciente joven (fracturas cervicales inestables), ya que la preocupacin por conservar la cabeza femoral puede conducir a una osteosntesis y al reposo del miembro durante varias semanas. La reduccin debe ser perfecta: un ensamble frgil, a causa del tipo

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Poids Peso del cuerpo en inmersin
Agua dulce Plano inclinado Valores tericos 20% 40% 60% 70% 90% 100% 12 20 30 40 60 75

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nico en lo que se refiere a la descarga de la cadera, permite mantener el esquema de marcha. De este modo se evita la posicin de triple retraccin, flexin de la rodilla y la cadera, que incrementa considerablemente la presin sobre el foco de fractura. Cuando se trata de una persona mayor que no puede controlar la fuerza de apoyo del miembro operado, se utiliza la tcnica de retorno progresivo a la posicin vertical mediante plano inclinado [36]. La reanudacin del apoyo ser una decisin conjunta entre el cirujano y el kinesiterapeuta. El principal criterio de control en la reanudacin del apoyo es el dolor. A menudo es la expresin de una lesin incipiente en el foco de fractura y obliga a practicar radiografas de control para descartar una impactacin o un desplazamiento secundario. Adems de la utilizacin del plano inclinado, el apoyo progresivo puede hacerse en balneoterapia [12], previa extraccin de los hilos y de la aplicacin de un apsito adhesivo de proteccin. En la prctica, la bipedestacin progresiva mediante inmersin xifoidea en agua dulce equivale al 40 % del peso corporal, es decir, el 20 % en cada miembro. El empuje hidrosttico facilita la circulacin de retorno y ayuda a resorber los edemas por estasis; con chorros de agua submarinos de presin variable (fig. 6) se provoca un efecto sedativo y miorrelajante que facilita los movimientos habitualmente dolorosos. Fase de readaptacin En esta fase, los objetivos y principios del apoyo precoz y del diferido son similares; las tcnicas de rehabilitacin estn dirigidas a reintegrar el miembro a sus funciones de locomocin y propulsin, que han estado perturbadas durante varias semanas. Los ejercicios en cadena cerrada o semicerrada adquieren aqu mucha importancia.
FRACTURAS TRATADAS POR ARTROPLASTIA

Marcha con bastones Apoyo simulado con 2 BM

Apoyo de 1/3 con 2 BM Apoyo de 1/2 con 2 BM Apoyo de 3/4 cuartos con 1 BS 1 BS

Rehabilitacin en balneoterapia: apoyo progresivo. BM: bastn-muleta; BS: bastn simple.

ramidal, comienza por ensear al paciente cmo instalarse correctamente en la cama (cojn de abduccin o similar, segn la posicin del paciente) y cmo levantarse con total seguridad. Paralelamente se ensean los movimientos recomendados y vedados, ya sean del muslo sobre la pelvis o del tronco sobre los miembros inferiores, as como sobre las rotaciones con pie fijo en el suelo durante los cambios de direccin (fig. 8A, B y C). Incorporar y automatizar estas consignas no es fcil y requiere numerosas repeticiones: para recoger un objeto del suelo espontneamente se seguir un protocolo bien establecido; lo mismo sucede con el aprendizaje para levantarse o para apoyar de preferencia el lado sano. Consejos y adaptaciones ergoterpicas contribuyen eficazmente en la prevencin (instalacin, pinza de mango largo, etc.). La ganancia de amplitud no es la preocupacin esencial, en la mayora de los casos el movimiento articular es suficiente. La calidad de la contractilidad y la tonificacin muscular se consiguen con tcnicas clsicas pero dependen de las vas de acceso quirrgico utilizadas.
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Prtesis intermedia.

Fase de rehabilitacin precoz

Para muchos autores, las artroplastias se indican en personas de edad fisiolgica elevada. El objetivo es la reintegracin rpida del miembro a su funcin original, evitando cualquier complicacin y, sobre todo, un desacondicionamiento [6, 17].
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Fase postoperatoria inmediata (fig. 7)

Se consideran tres puntos fundamentales: la prevencin de las luxaciones, el movimiento articular y la tonificacin muscular. La prevencin de la luxacin, de elevado riesgo en caso de sndrome extrapi-

Despus de la extraccin de los drenes puede comenzar una fase ms activa y funcional. Los ejercicios de equilibrio con apoyo bipodlico preceden a la reanudacin de la marcha entre barras paralelas. El apoyo sobre el lado operado se alivia para no hacer trabajar las suturas musculares y respetar el umbral doloroso. El equilibrio de la pelvis con apoyo monopodlico se busca progresivamente en plano inclinado, en cadena cerrada, as como en balneoterapia en cuanto el estado cutneo lo permita. El desarrollo eventual de un flessum de la cadera se previene con trabajo esttico de los glteos y posturas progresivas, con el paciente en decbito dorsal y

con ayuda de la gravedad, colocando la cadera contralateral en flexin. Una vez que se adquiere el esquema de marcha correcto con la ayuda de las tcnicas estticas, se pasa a la utilizacin de bastones-muletas, fase ms funcional. El registro de las actividades diarias pone de manifiesto los movimientos potencialmente luxantes y las maniobras difciles de realizar. De esta evaluacin surgen los consejos ergonmicos y las prescripciones preventivas individuales y personalizadas (altura del asiento, aparato de ayuda para vestirse, toma de conciencia y automatizacin del movimiento).
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Fase de readaptacin

Es una fase de reintegracin familiar, social y econmica, en lo posible dentro del medio de vida anterior, realizando modificaciones en la vivienda (barras de apoyo, acceso a la ducha, etc.) si fuese necesario. A fin de evitar la dependencia en personas de edad avanzada, la reintegra5

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Kinesiterapia

por las lesiones del arco posterior segn la clasificacin AO (Asociacin para la osteosntesis) o la de Tile [23, 37]: grupo A: es una lesin vertical del arco anterior; sin lesin del arco posterior; el traumatismo es estable en el plano horizontal y vertical; grupo B: lesin que afecta nicamente al plano anterior de los ligamentos sacroilacos o fractura incompleta del sacro o del ala ilaca; este traumatismo es inestable en el plano horizontal. En algunos casos, la pelvis puede abrirse como un libro; grupo C: hay rotura completa del arco posterior; los desplazamientos son posibles tanto en el plano vertical como en el horizontal. Esta clasificacin permite comprender la anatoma patolgica de las fracturas y, por lo tanto, sus consecuencias funcionales (figs. 9, 10, 11 y 12).
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Educacin del paciente para prevenir la luxacin. A.1. Movimientos vedados: flexin del tronco/flexin/aduccin/ rotacin interna; 2. Movimientos recomendados: ayuda con aparatos/flexin del miembro inferior (MI). B.1. Movimientos vedados: flexin/aduccin/rotacin interna del miembro inferior (MI); 2. Movimientos recomendados: ayuda con aparatos/flexin del miembro inferior (MI). C.1. Movimientos vedados: rotacin con pie fijado al suelo; 2. Movimientos recomendados: rotacin con el pie levantado.

Las fracturas unilaterales o bilaterales del arco anterior a menudo son fracturas de fatiga y requieren un tratamiento funcional, con reanudacin rpida de la marcha. En caso de grandes desplazamientos se puede indicar fijador o tornillo. La consolidacin se produce rpidamente, por lo general en 3 semanas. Las separaciones pbicas o las fracturas-separaciones generalmente se tratan con fijador externo o placa suprapbica. En la mujer joven, la placa se retira a los 6 meses. La reanudacin del apoyo suele diferirse 6 semanas. En las roturas completas del arco posterior, el fijador externo o la placa pbica no suprimen la inestabilidad vertical; es necesario agregar una traccin con peso suspendido elevado (> 10 kg) durante 6 semanas, o una osteosntesis posterior que permite a los pacientes sentarse, en especial en caso de traumatismo torcico asociado. El apoyo se reanuda, segn los casos, entre 6 semanas y 3 meses [25, 34, 35, 38].
TRATAMIENTO DE REHABILITACIN

cin puede ponerse en marcha aun con resultados analticos imperfectos y con rendimientos funcionales suficientes. Slo los pacientes que presentan complicaciones requieren una rehabilitacin ms prolongada en medio hospitalario; los dems deben continuar un tratamiento ambulatorio [10].

Fracturas de la pelvis (excepto el acetbulo)

Los traumatismos de la pelvis pueden ser muy diferentes en cuanto a su gravedad: no existe una medida comn entre la fractura de fatiga osteoporti6

ca, de una rama del marco obturador en una mujer mayor, y el estallido de la pelvis por traumatismo violento en un adulto joven, caso en que la mortalidad puede alcanzar el 50 %. El anillo plvico cumple dos funciones principales: trasmite las presiones del peso del cuerpo hacia los miembros inferiores e, inversamente, la reaccin del suelo hacia el tronco; permite la sustentacin de las vsceras plvicas y la proteccin de los elementos vasculonerviosos destinados a la pelvis menor y a los miembros inferiores. La clave de las inestabilidades de las fracturas de la pelvis es proporcionada

Las tcnicas de rehabilitacin dependen directamente de las indicaciones quirrgicas: con apoyo precoz y objetivo funcional: la intencin es rehabilitar los miembros inferiores para su funcin inicial, sin provocar dolor; con apoyo diferido, tomando en cuenta el plazo de consolidacin: desde la fase de permanencia en cama hasta la reanudacin del apoyo lo principal es la movilizacin activa asistida y el mantenimiento de la funcin muscular. La balneoterapia y la utilizacin del plano inclinado permiten un apoyo

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trax, abdomen y columna vertebral; los pacientes con fracturas mltiples tienen sobre todo lesiones de los miembros inferiores. Las complicaciones vasculares comprometen la supervivencia inmediata del herido. La abertura cutnea se encuentra en el 3% de los casos; los derrames tipo Morel-Lavalle son fuente de infecciones secundarias y necrosis. Las lesiones anorrectales y vaginales son frecuentes. Las complicaciones urolgicas se producen en el 7 al 25 % de los casos; las lesiones uretrales son fuente de secuelas tardas y de trastornos sexuales: dispareunia en la mujer, trastornos de la ereccin y la eyaculacin en el hombre [42]. Las complicaciones neurolgicas (14 %) [24] consisten en avulsiones radiculares, sobre todo observadas en las fracturas del sacro; su recuperacin es impensable aun con reduccin correcta de la fractura; otras series refieren simples estiramientos que pueden recuperarse tardamente. Las complicaciones inherentes al tratamiento no son excepcionales: infecciones, desplazamiento secundario tras la extraccin de un fijador, rotura de tornillo, etc. Las pseudoartrosis, sobre todo del sacro, explican una parte de las secuelas dolorosas a largo plazo. Por ltimo, y segn diferentes estadsticas, la proporcin de heridos que se reintegran a su empleo anterior oscilara entre el 25 y el 50 %.
C

progresivo. La recuperacin funcional de los miembros inferiores y del eje pelvis-tronco se realiza por intermedio de las tcnicas habituales. En fase precoz, cualquier cambio de posicin se realiza en bloqueo activo; la actividad muscular dinmica, asociada o no

a un movimiento de torsin, comienza recin en la fase de readaptacin.

COMPLICACIONES [3, 16]

Fracturas del acetbulo

[19, 21]

Las lesiones aisladas de la pelvis (28 %) son menos frecuentes que los politraumatismos (72 %) que afectan crneo,

Se deben distinguir dos formas de fracturas del acetbulo: las fracturas de la pared posterior o posterosuperior, que casi siempre se asocian a una luxacin de la cadera;

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Kinesiterapia

Tratamiento de rehabilitacin

En caso de tratamiento ortopdico se coloca una traccin-suspensin durante 6 semanas, siempre que la congruencia y la estabilidad de la articulacin no estn afectadas. La rehabilitacin comienza precozmente en situacin de ingravidez, cuidando en especial de no movilizar la cadera en flexin para no reproducir el mecanismo del traumatismo inicial. En caso de tratamiento quirrgico, la colocacin de una placa posterior permite una rehabilitacin precoz con las precauciones antes citadas, especialmente durante los traslados. La reanudacin de la marcha es posible, imponiendo el pie contacto para evitar en absoluto el efecto leva. La balneoterapia facilita el aprendizaje. El apoyo total se indica hacia el final del segundo mes. Durante la fase de readaptacin, la aparicin de dolores mecnicos puede indicar el desarrollo de una artrosis precoz o de una necrosis.
FRACTURAS SIMPLES O COMPLEJAS DE LAS COLUMNAS

Existen dos actitudes teraputicas, una ortopdica y otra quirrgica.

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Tratamiento ortopdico

Este modo de tratamiento, de reduccin equivalente, da mejores resultados que el tratamiento quirrgico. En las personas de edad, habitualmente se prefiere obtener la consolidacin del acetbulo, incluso imperfecta, y proceder ulteriormente a una artroplastia total, como en las fracturas osteocondrales asociadas del polo superior de la cabeza femoral. Consiste en una traccin-suspensin prolongada de 6 semanas. La traccin transtibial, por la elongacin dolorosa de los ligamentos de la rodilla, es un factor de algodistrofia refleja; la traccin transfemoral es ms recomendable.
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Tratamiento quirrgico

las fracturas de las columnas, simples o complejas, que plantean problemas completamente diferentes.
FRACTURAS DE LA PARED POSTERIOR DEL ACETBULO

pante contina siendo la parlisis asociada de los glteos.

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Tratamiento quirrgico

Se impone en caso de fracturas complejas (fracturas de las dos columnas o transversales en T) insuficientemente reducidas por el tratamiento ortopdico. Tienen el inconveniente de requerir incisiones amplias que afectan al potencial muscular. Adems se comprueba un porcentaje de osteomas post-operatorios muy elevado.
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Se producen por un choque frontal contra la cadera y la rodilla flexionadas. La luxacin de la cadera puede ser responsable del estiramiento plxico del tronco lumbosacro, como lo indica la deficiencia de la regin anteroexterna y del tibial posterior, pero lo ms preocu8

La reduccin de la luxacin es una urgencia imperativa, si se demora, aumenta el riesgo de necrosis ceflica. Puede colocarse una traccin-suspensin, la que permite contener la luxacin y realizar una tomografa computadorizada a fin de orientar las indicaciones teraputicas.

Tratamiento de rehabilitacin

La actitud frente a la persona mayor con tratamiento ortopdico y reduccin imperfecta es esencialmente antlgica. El uso de bastones suele ser la solucin transitoria. En caso de tratamiento quirrgico, la intensidad de la rehabilitacin depende

Kinesiterapia

Rehabilitacin de las fracturas del extremo superior del fmur y de la pelvis

siva, particularmente en la va ilioinguinal que corta vasos linfticos, sobre todo cuando previamente se aplic traccin transsea. La administracin de antibiticos permite reducirlas aunque no suprimirlas.
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de la extensin de las suturas musculares, especialmente de los msculos glteos, y de la consolidacin del foco de fractura. La fase de readaptacin se caracteriza por la lentitud de la recuperacin de la fuerza muscular, y requiere el uso prolongado de bastones durante la marcha.
COMPLICACIONES
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de un fragmento del techo desprovisto de vascularizacin.

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Artrosis precoz

Osificaciones

Las fracturas mal reducidas no justifican su aparicin.

Nerviosas

La va ilioinguinal impone el aislamiento de los nervios femorocutneo y crural que pueden encontrarse estirados; el simple aislamiento del femorocutneo puede dejar parestesias durante varios meses; la seccin del nervio puede ser causa de neuromas invalidantes. Ms infrecuentes son los estiramientos citicos, las necrosis perineales y las parlisis del nervio pudendo interno.
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El diagnstico se basa en la limitacin dolorosa de los movimientos, signos inflamatorios locales sin signos infecciosos y una nube radiolgica mal limitada a pesar del tratamiento con antiinflamatorios. Son ms frecuentes en los politraumatizados (crneo, abdomen, trax) sobre todo si han debido ser ventilados y sedados. La aplicacin de radioterapia es controvertida en razn del riesgo carcinolgico tardo. Puede utilizarse en caso de reintervencin para ablacin de un osteoma.
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Conclusin
La readaptacin y la rehabilitacin tras las fracturas del extremo superior del fmur y/o de la pelvis implican tres conceptos: la restauracin en cadena cerrada de la actividad eficaz de los msculos glteos, la reanudacin precoz del apoyo, adaptado a cada caso particular, y la educacin del movimiento con ayuda de material ortopdico. Se trata de alcanzar un objetivo nico, la calidad de vida, concepto subjetivo cuyo director de orquesta debe ser el propio paciente.

Infecciosas

Necrosis seas

El porcentaje de infecciones nosocomiales es elevado en esta ciruga exten-

Pueden ser ceflicas, parciales o totales, y tambin acetabulares con afectacin

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Maldjian A, Bouric JM et Tayon B. Rducation des fractures de lextrmit suprieure du fmur et du bassin. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-230-A-10, 1999, 10 p.

Bibliografa