Denuncia de Siniestro Automotor

Pliza N Siniestro N

Datos del Siniestro

Fecha del Siniestro: Lugar del hecho: Calle: Denuncia Policial: Comisara: TIPO DE ACCIDENTE Lateral Frontal Posterior Vuelco Dao con la carga Desplazamiento En cadena Incendio Inmersin Explosin Hora: : N Localidad: LUGAR En autopista En calle En avenida En curva En pendiente Sobre puente En tunel Otro: Interseccin de: y Sumario: COLISIN CON Peatn Animal Vehculo Otro: Columna Transporte pblico Edi cio

ASEGURADO
Apellido y Nombres/Razn Social: Documento: DNI LC CUIL LE CUIT Pasaporte Nro. CDI Nro.

TERCERO
Propietario: Documento: Domicilio: Localidad: Provincia: Pas: Nacionalidad: Actividad/Ocupacin: Cdigo Postal: Telfono : ( ) Provincia: Pas: DNI LC LE Pasaporte Nro. Sexo: F M

Ident. Tributaria: Domicilio real: Localidad: Cdigo Postal:

Fecha de Nacimiento: Estado Civil:

CONDUCTOR DEL VEHCULO ASEGURADO

Apellido y Nombres: Domicilio: Localidad: Cdigo Postal: Telfono: ( Fecha de Nacimiento: Actividad/Ocupacin: Edad: Categora: Conductor habitual del vehculo? Es el propio Asegurado? Relacin con el Asegurado: Exmen de alcoholemia: S No Se neg S No S Registro N: Vencimiento: No
(!) Adjuntar copia.

CONDUCTOR DEL VEHCULO TERCERO

Sexo: F M Apellido y Nombres: Documento: DNI LC LE Pasaporte Nro. Sexo: F M

Provincia: Pas: ) Estado Civil:

Domicilio: Localidad: Cdigo Postal: Telfono : ( ) Estado Civil: Provincia: Pas:

Fecha de Nacimiento: Actividad/Ocupacin: Edad: Categora: Conductor habitual del vehculo? S Registro N:

Vencimiento: No

VEHCULO ASEGURADO
Marca: Tipo: Color: Ao: Modelo: Dominio: Motor N: Chasis N:

VEHCULO TERCERO
Marca: Tipo: Color: Ao: Asegurado en: Pliza N: Comercial o carga Transp. pblico Serv. de Urgencia Fzas. de seguridad Uso del vehculo: Particular Taxi o remis Comercial o carga Transp. pblico Serv. de Urgencia Fzas de seguridad Modelo: Dominio: Motor N: Chasis N:

(!) Adjuntar copia de la Cdula Verde/Cdula Azul Ttulo de Propiedad Automotor. Antirrobo: COM-099/1 11/2011 S No Particular Taxi o remis

Uso del vehculo:

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DAOS DEL VEHCULO ASEGURADO

Detallar:

DAOS DEL VEHCULO TERCERO

Detallar:

Taller de reparacin del asegurado

Nombre: Localidad: Telfono : ( ) Domicilio: Fecha inspeccin:

Datos del Denunciante

Es el propio Asegurado? Relacin con Asegurado: Documento: Domicilio real: Provincia: DNI LC LE S

(!) Los datos y referencias que se consignan tienen carcter de Declaracin Jurada No (Si Ud. no es el Asegurado, completar la siguiente informacin) Apellido y Nombres: Pasaporte Nro. Telfono: ( CP: Pas: ) Sexo: M F

Localidad:

CROQUIS - Dibujar la situacin de los vehculos en el accidente ( detallar calles, avenidas, rutas, autopistas, sentido del tr co, etc.)

DETALLES DEL SINIESTRO

Testigos

(!) Ofrezca siempre testigos, especialmente si Usted no es responsable. Domicilio Telfono

Apellido y Nombres

Daos materiales a cosas

Propietario: Documento: Domicilio: Localidad: Telfono Particular: Detalle los daos: ( ) Provincia: DNI LC LE Pasaporte Nro. Nacionalidad: CP: Pas: Sexo: F M

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Lesiones a Terceros
Hubo lesiones a Terceros? S No (En caso a rmativo, complete los siguientes datos) DETALLE DE TERCEROS AFECTADOS 1) Apellido y Nombres: Documento: Domicilio: Localidad: Fecha de Nac.: Relacin con el asegurado: Tipo de lesiones: Centro asistencial: 2) Apellido y Nombres: Documento: Domicilio: Localidad: Fecha de Nac.: Relacin con el asegurado: Tipo de lesiones: Centro asistencial: 3) Apellido y Nombres: Documento: Domicilio: Localidad: Fecha de Nac.: Relacin con el asegurado: Tipo de lesiones: Centro asistencial: Leves Nacionalidad: Conductor otro vehculo Graves (con internacin) Pasajero vehculo asegurado Mortal Pasajero otro vehculo S No Peatn Provincia: DNI LC LE Pasaporte Nro. Sexo: M F Estado Civil: ) CP: Pas: Leves Nacionalidad: Conductor otro vehculo Graves (con internacin) Pasajero vehculo asegurado Mortal Pasajero otro vehculo S No Peatn Provincia: DNI LC LE Pasaporte Nro. Sexo: M F Estado Civil: ) CP: Pas: Leves Nacionalidad: Conductor otro vehculo Graves (con internacin) Pasajero vehculo asegurado Mortal Pasajero otro vehculo S No Peatn Provincia: DNI LC LE Pasaporte Nro. Sexo: M F Estado Civil: ) CP: Pas:

Telfono : (

Examen de alcoholemia:

Se neg.

Telfono : (

Examen de alcoholemia:

Se neg.

Telfono : (

Examen de alcoholemia:

Se neg.

En cumplimiento del rgimen vigente en materia de Control y Prevencin del Lavado de Dinero, dejo expresa constancia con carcter de DECLARACIN JURADA que los fondos con los que opero son provenientes de ACTIVIDADES LCITAS y se originan en (Marcar con una X segn corresponda) [ ] Ingresos de Haberes [ ] Ahorros en Cuenta [ ] Ganancias [ ] Actividad Comercial [ ] Premios de Juegos de azar [ ] Operacin Inmobiliaria [ ] Compra-Venta de bienes Mueble [ ] Herencia [ ] Donacin [ ] Cesin [ ] Otros ________________________ segn lo establecido en la Ley N 25.246. Tambin DECLARO BAJO JURAMENTO que tengo conocimiento de la Ley N 25.246 y normas complementarias en materia de Control y Prevencin del Lavado de Dinero. A los efectos de cumplir las disposiciones vigentes en materia de Control y Prevencin del Lavado de Dinero, y de conformidad con lo previsto por el Anexo I de la Resolucin N 32/2011 de la Unidad de Informacin Financiera, se deja constancia que al momento en que la Aseguradora deba efectuar algn pago en virtud de la pliza que se solicita y/o ante cualquier cesin de derechos o cambio de bene ciarios y/o anulacin, la Compaa exigir, en su caso, al Tomador, Bene ciario y/o Cesionario de la pliza la informacin establecida en la citada normativa y la documentacin respaldatoria correspondiente. Se deja constancia que la informacin que se requiera a los nes de la normativa citada, no se considera incumplimiento de lo dispuesto en el artculo N 21 inciso c) de la Ley N 25.246. Se encuentra a disposicin del cliente en las o cinas de la Compaa el texto completo de la Resolucin N 32/2011 de la Unidad de Informacin Financiera; puede consultarse tambin en el sitio www.uif.gov.ar . Lugar y Fecha: (!) Recuerde completar los daos del vehculo asegurado y el croquis de la pgina 2 del formulario. (!) El presente reclamo debe ser remitido a Nacin Seguros S.A. (Sucursal mas cercana). Asimismo, puede ser su envio adelantado al fax 0810-555-7247, a n que la Aseguradora tome inmediato conocimiento del suceso. Firma y Aclaracin del Denunciante

Recibido por: (con sello de recepcin)

Uso interno Nacin Seguros

Cobertura: Observaciones:
Recibido por: (con sello de recepcin)

TR

s/DP

s/DT

RC

Franquicia:

CON

SIN

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