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FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin Peridica

Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE


2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 2.4 Estado Civil 1712921087 Soltero 2.2 Apellidos y Nombres Completos Casado ASIMBAYA TALAVERA CELENA CUMANDA Divorciado Unin de hecho 2.3 Nacionalidad ECUATORIANA

Viudo

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE


3.1 Ciudad 3.3 Telfono del Domicilio

ALAG 02 3676248

3.2 Direccin Domiciliaria 3.4 Correo Electrnico (opcional)

AV. RUMIAHUI, VIA SANTO DOMINGO DE LOS TSACHILAS Cele-01@hotmail.es

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE


4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 4.3 Actividad Econmica 4.5 Separacin de Bienes

1712222056
SI SI

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

LOACHAMIN QUINGA LUIS SAMUEL

NO NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo 4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

DOCENTE A CONTRATO COLEGIO TCNICO ALAG SI NO x

5. DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PERODO DESDE(ao-mes-da) HASTA(ao-mes-da)

PROVINCIA

CIUDAD

COLEGIO TCNICO UNE

PROFESORA

2005/03/01

EN FUNCIONES

PICHINCHA

QUITO

6. INFORMACIN PATRIMONIAL 6.1 ACTIVOS


derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES TIPO DE BIEN (Referencia A) UBICACIN PAS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIN FECHA ADQUISICIN (ao-mes-da)
INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD

Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de

N DE PREDIO (Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD (Referencia B)

(ao-mes-da)

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES


matrcula)

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis. Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO TIPO (Referencia C) NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D) MODELO (Ao de fabricacin) VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

TIPO DE BIEN 1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES 2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO SUBTOTAL USD

MARCA

JEEP

PFB0733

2003

DAIHATSU

8500.00

3000.00

8500.00

SUBTOTAL USD

3000.00

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la valoracin al tipo de cambio a la fecha.

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

ECUADOR ECUADOR

AHORROS AHORROS

3060118200 01016932100

BANCO DEL PICHINCHA CACSPMEC

1200.00 1717.04

SUBTOTAL USD

1917.04

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

TIPO DE INVERSIN (Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN (ao-mes-da)

MONTO DE INVERSIN USD

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA (Referencia G)

VALOR USD

SUBTOTAL USD SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

15617.04

6.2 PASIVOS

6.2.1

DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc. NOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADO USD

TIPO DE CRDITO (Referencia H)

PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO

QUIROGRAFARIO ORDINARIO ESPECIAL EXTRAORDINARIO

ECUADOR ECUADOR ECUADOR ECUADOR

BIESS CACSPMEC CACSPMEC CACSPMEC

70.00 513.82 9800.00 2610.00

SUBTOTAL USD

12993.82 12993.82

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS TOTAL DE PASIVOS TOTAL DE PATRIMONIO USD USD USD

15617.04 12993.82 2623.22


Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO


El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado. BANCO NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN CUPO DE CRDITO OTORGADO USD

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO: AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

QUITO, 5 DE JUNIO DEL 2012

CIUDAD Y FECHA DECLARANTE

FIRMA DEL