I.

PENGKAJIAN
isteri (klien) Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku / Bangsa Alamat : Ny.S : 21 Tahun : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Jawa : Ngawi Suami Tn. H 22 Tahun Islam SMU Wiraswasta Jawa Ngawi

II. KELUHAN UTAMA Saat MRS Saat Pengkajian : Perut klien terasa kenceng-kenceng sejak tanggal 15-12-2011 : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah dan merasa risi karena perdarahan pervagina, terdapat 1 pembalut penuh.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tanggal 15-12-2011 WIB klien mengatakan perutnya kenceng - kenceng dan nyeri pervagina, keluar blood slym sedikit, kemudian klien langsung di bawa ke bidan.Pada tanggal 16-12-2011 WIB melahirkan dengan normal anak perempuan dengan berat 2800 gram dan panjang 50 cm, hidup dan plasenta lengkap. Saat pengkajian klien masih berbaring di tempat tidur dengan menggunakan 1 pembalut dengan penuh darah sampai tembus pada pakaian luar, dan klien merasakan nyeri pada perut bagian bawah dan risi karena adanya perdararahan di sekitar vagina. Hasil TTV : TD : 120 / 80 mmHg ,S :36,2 o C, R : 20 x/menit, N : 80 x/menit,TFU : 2 jari dibawah pusar.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Ibu menyatakan selama hamil muda ibu merasakan mual dan muntah namun saat hamil tua tidak merasakan mual dan muntah lagi dan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis dan tidak pernah mempunyai penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV dan proses persalinan lancar

... : ... Pola Menstruasi Menarche Siklus Banyak Masalah HPHT HPL : 14 tahun : Teratur setiap bulan (28 hari) : 3x ganti /1 softek penuh : Haid pertama perut terasa sakit : .. Riwayat kehamilan dan persalinan. Jenis Anak perem puan H/ M H BB/PB Lahir 2800 gr 50 cm Riwayat Post partum Dalam proses persalinan kala IV Ket Penolong Bidan Jenis Partus spontan Ibu dan bayi sehat d.. c.... VI.. Riwayat Perkawinan Usia kawin Perkawinan Lama menikah Jumlah anak : 19 tahun : 1x : 1 tahun : 1 b. hepatitis dan AIDS..Tanggal persalinan : 16-12-2011 Tipe persalinan Masalah Jenis kelamin anak Plasenta : Partus spontan : -----: perempuan : Lengkap ....RIWAYAT OBSTETRI a................. Kehamilan No Umur 1 Persalinan Tempat ..V.. dan penyakit menular seperti TBC.. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan dari keluarganya tidak ada keturunan kembar (gemeli) dan tidak punya penyakit seperti hipertensi.. DM (diabetes melitus)... Riwayat Persalinan saat ini ..

Riwayat Keluarga Berencana a. Tipe kontrasepsi b. Anak yang diharapkan : klien dan suami berharap anaknya lahir dengan selamat 2. Persepsi dan harapan klien terhadap masalah : Klien merasa senang karena anak dan dirinya selamat dari proses persalinan dan berharap segera merawat bayi karena masih diruang bayi. Masalah selama menjadi aseptor f. Tanggapan klien tentang pelayanan keperawatan yang diterima saat ini Klien mengatakan cukup baik pelayanan keperawatan yang diberikan 6. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah : Keluarga merasa tenang dan berharap klien serta anaknya dapat segera pulang 5. Kapan berhenti d. Tujuan KB c. Harapan klien tentang pelayanan keperawatan / kesehatan : Klien mengatakan berharap pelayanannya lebih ditingkatkan lagi 7. Pengkajian konsep diri  Ideal diri  Harga diri  Identitas diri Klien sebagai Ibu rumah tangga : : Klien berharap ingin segera pulang : Klien tidak merasa rendah diri karena harus menjalani proses persalinani . Pola nilai dan kepercayaan (Agama) : Klien percaya bahwa yang di alaminya merupakan kehendak Allah SWT dan klien dapat selamat setelah menjalani persalinan 9. Pola interaksi dan komunikasi : Dalam berkomunikasi klien menggunakan bahasa indonesia 8. Alasan selama menjadi aseptor e. Saat menghadapi persalinan ini : klien merasa takut karena menjalani persalinan pertama 3. RIWAYAT PSIKOLOGI 1. 4.e. Rencana KB yang akan datang : Belum pernah ::::: Belum punya rencana VII.

pagi bersihbersih dan masak tidur karena perutnya masih nyeri Ket : hasil ini didapat dari pengkajian pada pasien . Aktifitas - Klien menjalankan aktifitas sehari-hari sebagai ibu - Klien setelah melahirkan sudah bisa bergerak tetapi hanya sebatas ditempat rumah tangga. buah komposisi sayur. warna kuning jernih di bantu oleh keluarga menggunakan pispot dengan kuning jernih c. Eliminasi - Klien BAB 2x/hari bau khas feses. konsistensi - Klien belum BAB sudah 2 hari Klien BAK 4 x sehari bau khas amoniak.VIII. Personal hygiene - Klien mandi 2x/hari - Setelah mandi persalinan dengan klien di keramas 3x/minggu. Nutrisi Sebelum MRS Saat MRS - Klien dengan makan 3x sehari nasi. gosok gigi 2x/hari dan ganti baju 2x/hari sibin.gosok gigi dan ganti baju e. Istirahat tidur - Klien tidur malam 6-7 jam pulas dan tidak pernah tidur siang - Klien tidur malam 4-7 jam tidak pulas dan karena sering nyeri terbangun pada perut d. sayur. warna padat lunak. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI Pola a. lauk pauk. warna kuning - Klien BAK 5-6 x sehari bau khas amoniak. lauk pauk. kadang buah - Klien minum air putih ± 6 gelas/hari - Klien minum air putih ± 67 gelas /hari kadang minum teh 2x/hari b. - Klien makan 3x sehari porsi RS habis dengan komposisi nasi.

Reflek patella (+) . Pemeriksaan Kepala Rambut Muka Mata : Rambut hitam. tidak ada varises. : Muka terlihat segar. sklera putih. rambut bersih. reflek pupil baik. tidak ada nyeri tekan. kelenjar limfe dan vena jugularis dan tidak ada lesi d. keluar air susu sedikit Palpasi : Mamae tegang dan terasa keras karena air susu baru keluar sedikit.IX. Pemeriksaan leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. TFU 2 jari di atas pusar karena belum BAB : Suara timpani Auskultasi : Terdengar bising usus 6x/menit f. gigi utuh dan bersih. Mulut : Bibir agak kemerahan. tidak ada varises. Keadaan klien Kesadaran TTV: TD S N RR : composmentis : 120/80 mmHg : 362C : 80 x/menit : 20 x/menit : TB : 150 cm BB : 39 kg Status Gizi intra partum b. Pemeriksaan ekstremitas Atas Bawah : Tidak ada odema. PEMERIKSAAN FISIK a. Pemeriksaan payudara Inspeksi : Bentuk pembesarannya sesuai ibu setelah melahirkan. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : perut tampak besar.putting susu menonjol.tidak ada lesi dikulit kepala. e. fungsi penglihatan baik. terdapat garis putih (linea alba). c. putting susu kotor. garis hitam pada atas perut sampai pusar (linea nigra) Palpasi Perkusi : tidak ada nyeri tekan. : Konjungtiva merah muda. lidah bersih. ASI keluar sedikit. : Tidak ada odema .

nyeri. turgor kulit baik. ada jahitan diperineum. Anus : Tidak ada hemoroid. ada luka jahitan diperineum. gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses involusi uterus 2.g. ANALISA DATA Nama : Ny. takut bergerak perut mulas karena proses DO : mimik ibu terlihat menahan involusi uterus rasa sakit dan tangannya memegang perut. M Umur : 20 tahun No 1. TFU 1 jari dibawah pusat TD : 120/80 mmHg Suhu : 362C Rr : 20x/menit N : 80x/menit Diagnosa keperawatan : 1. Pemeriksaan integument Warna kulit putih dan bersih. Pemeriksaan genetalia dan anus Genetalia rubra. terdapat lokea h. : Memakai pembalut. Data Problem Etiologi 2 jam post partum DS : Ibu mengatakan perut terasa Gangguan rasa nyaman. imobilisasi berhubungan dengan post partum .

cara merawat payudara 7. Keluhan nyeri terkontrol f. S Umur : 21 th No DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI. Ibu merasa nyaman c. proses involusi uteri. Reg : Ruang : RASIONAL TUJUAN/KH Proses involusi berlangsung secara fisiologis. Pasien menunjukan peningkatan aktifitas e. . 5. Mengurangi 7.Kaji kontraksi uterus.Kaji tingkat pada kerja sistem nyeri pasien. Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri.2°C No.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Ny. Tidak ada bendungan asi INTERVENSI 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses involusi uterus  TTV: TD:120/80 mmHg N :80x/menit S :36.Observasi tubuh TTV 3. 6. saraf pusat.Bina 1. Kriteria hasil : a.Anjurkan pasien untuk 5. vital sign dalam batas normal d. berkemih. 6. Melatih ibu secara teratur. TTV kembali normal b. Payudara lembek g. Memperlancar hubungan dalam tindakan saling percaya keperawatan antara klien dan perawat 2. Istirahat yang 3.Anjurkan dan ketegangan pada latih pasien luka perineum. Adanya peningkatan suhu 2.Anjurkan ibu cukup membuat untuk istirahat fikiran tenang. yang cukup Hal ini berpengaruh 4. 4. Mengidentifikasi membasahi penyimpangan perineum dan kemajuan dengan air berdasarkan hangat sebelum involusi uteri.

melatih pasien merawat payudara secara teratur R : Melatih ibu mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI.menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup R : Istirahat yang cukup membuat fikiran tenang.00 WIB R : menjawab salam dengan ramah 2.melakukan observasi TTV R : TD :120/80mmHg. TT .menganjurkan membasahi perineum sebelum berkemih R : Mengurangi ketegangan pada luka perineum. N :80x/menit. Hal ini berpengaruh pada kerja sistem saraf pusat.memberi salam terapeutik kepada klien dengan mengucap salam 10. 7. 5. S No.CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Ny. REG: Umur : 21 th Ruang : TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN 26-12-2011 1.kaji kontraksi uterus pasien R : Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri.20c 3.kaji tingkat nyeri pasien R : Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri. 6. S : 36. 4.

S : Ibu merasa keadaan lebih baik. tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 3. sudah bisa duduk dan berjalan sedikit A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 4. S : Ibu tenaganya sudah kembali. S Umur : 21 th NO TGL/JAM 1. nyeri perut berkurang O : Pendarahan pervagina sedikit. 28-02-2011 12.00 WIB No.EVALUASI Nama : Ny. REG: Ruang : EVALUASI S : Ibu mengatakan bayinya lahir dengan selamat O : TD : 120/80 mmHg Suhu : 362C N : 80x/menit Rr : 20x/menit A: masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 2. ibu sudah mau makan dan minum O : Ibu kelihatan berseri-seri A : Masalah teratasi sebagian P:T T . S : Ibu mengatakan sudah merasa nyaman O : Ibu kelihatan lebih tenang.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful