captulo X X V

diabetes y ciruga
habanier y Lobo-Onell (1936) inician su importante obra sobre este tema diciendo que la diabetes es interesante para el cirujano desde dos puntos de vista: primero, porque la diabetes confiere a toda intervencin quirrgica una gravedad muy especial y luego, porque ciertas afecciones quirrgicas son particularmente frecuentes en los diabticos y, por el hecho de la misma diabetes, son ms temibles. En 1950, uno de nosotros, en colaboracin con Delbene (Pl y Delbene), abordamos este tema en sus diversas modalidades y es sobre esta base y haciendo transcripciones de dicho trabajo, que se estructura este captulo. DIVERSOS ASPECTOS DEL PROBLEMA. Todos los libros clsicos sealan la gravedad de las intervenciones quirrgicas en los diabticos. Antes de la insulina y de la buena preparacin previa, la ciruga daba un porcentaje muy alto de mortalidad. Se ha adelantado mucho en el camino y en este captulo es necesario separar varios problemas; los hay que se refieren a los riesgos operatorios que corre un diabtico cuando debe ser operado; otros se relacionan con la urgencia con que puede plantearse una operacin y a la necesidad de no diferirla; otras cuestiones se plantean por las relaciones que, en algunos casos, se establecen entre ciertas afecciones endocrinas que tienen sancin quirrgica y la diabetes. Hay todava otro aspecto muy importante del problema y es el que depende del momento quirrgico en relacin con un tratamiento que se haya hecho o no previamente contra la diabetes, porque puede l cirujano encontrarse frente a un diabtico cuya afeccin se desconoce y el postoperatorio puede ser desastroso o bien el enfermo ha sido tratado, est en equilibrio metablico y su situacin es semejante al estado normal. Recordemos, adems, que el problema quirrgico que plantea un diabtico puede ofrecer variantes segn el grado de la diabetes y la importancia de la intervencin; un diabtico simple puede ser sometido a una intervencin seria y un diabtico grave puede necesitar una operacin simple. El camino a seguir desde el momento que un diabtico entra en relacin con la ciruga est lleno de escollos. Dice Carrie (1930) que el diabtico se expone, en caso de operacin, a un doble peligro: por un lado, si hay hiperglucemia, lo acechan la infeccin y la supuracin

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y, por otro, la accin de los anestsicos y el shock operatorio pueden ser la causa de un brusco ataque de acidosis con coma mortal. Todo esto nos hace comprender las dificultades que se pueden presentar. Para ser precisos y claros en la exposicin creemos que se pueden separar los distintos casos en seis grupos. 1) Un diabtico se nos puede presentar con una complicacin quirrgica de la diabetes; la afeccin quirrgica es consecuencia directa de la diabetes. 2) Un diabtico puede presentarse con una afeccin quirrgica etiolgicamente independiente de su diabetes; se trata de una coincidencia clnica. 3) La afeccin quirrgica no depende directamente de la diabetes, pero sta acta como factor predisponente, prepara el terreno (caso de supuracin). 4) La afeccin quirrgica y la diabetes estn subordinadas a otro estado previo que las determina; se trata de una comn dependencia a otro factor (caso de una fractura en una enfermedad de Cushing). 5) La diabetes puede relacionarse ntimamente con una afeccin endocrina que, a su vez, requiere, no siempre, tratamiento quirrgico; en este caso la diabetes puede aparecer como un hecho secundario y est supeditada en su evolucin a la afeccin primitiva (caso de tumor de hipbfisis con acromegalia y diabetes, caso de Basedow y diabetes) y casos de tumores suprarrenales. 6) Diabetes como consecuencia de una afeccin quirrgica. COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA DIABETES. Se trata de lesiones dependientes de la misma diabetes y agravada por ella. Nos podemos encontrar frente a dos situaciones. La diabetes y la lesin son previamente conocidas, tal como se observa en la esclerosis obliterante cuando el diabtico consulta por claudicacin intermitente; en esos momentos el clnico comprueba la arteritis (oscilometra y otras pruebas) y, al buscar la etiologa, los datos de laboratorio le permiten afirmar la diabetes; en este caso el tratamiento seguir dos directrices: se cuidar la diabetes y se tratar la arteritis. Cuando la isquemia progresa y crea situaciones que slo se pueden resolver por medios quirrgicos hay que proceder de modo tal que el diabtico se encuentre, en el momento de la amputacin, en condiciones semejantes al sujeto normal. Se recordar que a la isquemia puede agregarse la infeccin y ser necesario impedir que se extienda por todos los medios de que disponemos y, en especial, con la medicacin antibitica. Cuando evoluciona y el conocimiento del enfermo dan tiempo para la preparacin, el tratamiento preoperatorio se llenar con estas indicaciones: a) mejorar las condiciones circulatorias (general y local); b) vigilancia de los emuntorios; c) rgimen equilibrado para corregir la hiperglucemia e insulina para prevenir en lo posible complicaciones del tipo acidsico. Ser necesario, en primer trmino, recurrir a un tratamiento tonicardaco previo, dado que con mucha frecuencia estos enfermos padecen de lesiones coronarianas con el sufrimiento miocrdico consiguiente; recurrimos a la aminofilina y a la digital. Por el tratamiento previo de la arteritis, cuando ha habido tiempo, se habr logrado, en lo posible, mejorar las condiciones circulatorias del miembro en la parte no mortificada. La vigilancia de los emuntorios es de gran importancia, tanto ms cuando la existencia concomitante de lesiones arteriales renales comprometen la depuracin urinaria.

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El rgimen, cuando hemos tenido tiempo de equilibrarlo, y la insulina, siempre son medidas de fondo que se imponen por todo lo que hemos dicho. Cuando se prev la agravacin del caso y la inminencia de la acidosis, o sta ya se insina (acetonuria), el enfermo ser tratado con insulina a las dosis recomendadas en los casos de diabetes graves y de acidosis. Esta medicacin debe ser continuada hasta mucho despus del acto quirurgico. El mdico tiene la responsabilidad del caso, tanto como el cirujano, y proceder de acuerdo como se presente la evolucin. La agravacin de lo ya comprobado o la aparicin de hechos nuevos obligarn a normas teraputicas en relacin con lo observado. Una situacin nueva puede plantearse en caso de infeccin que sobreviene en enfermos conocidos, vigilados y tratados; se establece primero una zona de necrosis en uno de los dedos del pie y se espera que la organizacin de las defensas aslen por el surco de eliminacin la zona momificada y que sta se separe; eventualidad feliz que no se observa en la mayora de los casos. En estos momentos el enfermo se expone a que se infecte, con todas las consecuencias, la parte necrosada. iTratamiento mdico o intervencin quirrgica? He aqu el dilema. El asunto no queda terminado aqu porque, si se resuelve la intervencin cuando la infeccin hace su entrada, hay que enfrentar la siguiente interrogante: iintervencin conservadora o exresis amplia ? Tratemos por su orden estas cuestiones. La actitud expectante en la etapa de necrosis y propendiendo a mejorar las defensas con el empleo de diversos agentes medicamentosos es preferida por muchos mdicos, que esperan para entregar sus enfermos al cirujano que la mortificacin se extienda o que los dolores se hagan insoportables o bien, que se anuncie la infeccin. Sobre la accin del carbgeno en la etapa de necrosis se ocupan en un trabajo interesantsimo Castex y Di Ci (cit. por Pl y Delbene, 1953). Se fundan en una experiencia de catorce aos y afirman el buen resultado de su procedimento; en la mayora de los casos, sus enfermos se recuperan sin necesidad del acto quirrgico. Creemos, por nuestra parte, que si la infeccin no puede ser dominada por los antibiticos usados, de acuerdo al antibiograma, se impone siempre la intervencin quirrgica; nuestra experiencia nos dice, adems, que estos enfermos muy frgiles, porque sus rganos estn casi todos comprometidos en sus funciones (el proceso artertico y su consecuencia, la isquemia, no se limitan a los miembros la mayora de las veces), se defienden mal y cuanto ms se tarde con dilatorias, tanto ms grave se entrega el enfermo al cirujano, con el consiguiente aumento de los riesgos operatorios. Respecto al otro punto en relacin con la calidad de la intervencin no solamente los mdicos, sino los cirujanos estn en dos posiciones; los hay que prefieren operaciones del tipo conservador reduciendo lo ms posible la parte extirpada. Este tipo de intervencin, que aparentemente es menos mutilante, determina mejoras transitorias y la extensin de la necrosis a otras zonas obliga, muy a menudo, a la repeticin de estas pequeas intervenciones. Por eso se prefiere recurrir a las amputaciones altas cuyo resultado es ms seguro; alivian inmediatamente al enfermo y facilitan la cicatrizacin del mun. Refirindose a los tipos de intervencin, dicen Chabanier y Onell (1936) que es difcil la eleccin porque si la intervencin conservadora parece ms humana, por otro lado hay que preguntarse si no son los partidarios de la amputacin precoz los que tienen en definitiva la razn. N OS parece que, salvo procesos no infectados, muy limitados, con buena nutricin de los tejidos suprayacentes, debe preferirse la exresis amplia.

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La complicacin infecciosa impone la intervencin quirrgica necesariamente y esperarla para extirpar cuando los parnquimas nobles, ya en deficiencia, ven agravarse su situacin, no nos parece la mejor conducta. Una situacin ms favorable es la del diabtico con buenas condiciones circulatorias, con sus pulsos pedios y peroneos conservados y oscilometra poco disminuda, que hace un proceso localizado por arteriolitis, de uno o dos dedos del pie. Generalmente se consigue combatir la infeccin y evitar la extensin del proceso, llegndose a la etapa de momificacin y obtenindose la curacin con la exresis de la porcin necrosada. Adems de estas situaciones quirrgicas, impuestas cuando hay conocimiento previo del enfermo, pueden presentarse otras mucho ms graves. Se trata de un diabtico que desconoce su afeccin de fondo, que ha experimentado sntomas previos a los que no ha dado la debida importancia y se ha sometido a algunos cuidados por propia inspiracin. Es la situacin del diabtico cuya afeccin no ha sido diagnosticada, que no ha recibido ningn tratamiento cientfico anterior y que se encuentra en trance quirrgico sin la preparacin ordenada a la que obliga una diabetes conocida. Esta situacin corresponde a los diabticos que llegan al hospital con mortificacin y gangrena sin tratamiento previo. Frente a estos casos no caben dilaciones y se comprenden todos los riesgos que corre el enfermo. Si no se interviene urgentemente lo mata la sepsis y, si se interviene de inmediato, como lo impone el caso, se le abre la puerta a la acidosis. iCmo proceder ? Hay que actuar con urgencia en forma enrgica tomando la decisin correcta. Mientras se prepara lo necesario para intervenir, actuando con el mximo de rapidez, hay que hidratar al enfermo, aplicarle insulina, estimular las funciones vegetativas. Se administran al enfermo hidratos de carbono, por va bucal, si la tolerancia gstrica es buena; jugos azucarados, glucoln; por va parenteral, sueros glucosados. Es necesario dar insulina en cantidad suficiente, en dosis que se repetirn en el da con el mismo ritmo que en la acidosis, controlando cada vez la orina con Clinitest, Benedict y dosificando la glucemia a intervalos regulares. Es necesario, al mismo tiempo, levantar el estado general haciendo estimulacin circulatoria, respiratoria y nerviosa. Los estimulantes difusibles, Coramina, Disnecor, Cardiazol, llenan indicacin importante. Recordar en estos momentos la lobelina, que deber repetirse durante la intervencin. Se aconseja la cloruracin. Los preparados de corteza suprarrenal deben emplearse. Esta preparacin rpida hecha con energa y con mtodo, realizada a veces en un lapso que no llega a la hora, no coloca al enfermo en condicin ideal, pero como tratamiento de emergencia atena los riesgos. En el acto operatorio, que se realizar con anestesia general o, si es posible, local, se emplearn todos los recursos que la ciruga actual posee: la transfusin continua, la regulacin tensional, etc. Pasado el momento operatorio el enfermo debe ser tratado como en los casos de la diabetes grave, complicada, vigilando los emuntorios, vigilando el aparato circulatorio, corrigiendo la falta de sal y continuando con el tratamiento insulnico y realizando intensamente medicacin antiinfecciosa. No se debe olvidar que un enfermo operado en estas condiciones necesita, ms que ningn otro, cuidados especiales, dado que luego de un perodo de mejora, tardamente varios das despus, se desencadenan accidentes de gravedad extraordinaria y, frecuentemente, mortales. La mortalidad operatoria en estos enfermos que llegan sin tratamiento y en tan graves condiciones era muy alta. El progreso mdico ha mejorado algo la situacin, pero los casos que se presentan en aquel estado no pueden predis-

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poner al optimismo. Slo podemos decir que con la insulina y el avance y perfeccionamiento de la tcnica quirrgica permiten cierta defensa y la lucha es posible. Un diabtico puede presentarse con un cuadro clnico que necesite sancin quirrgica y que no presenta relaciones de causalidad con la diabetes. Puede tratarse de un diabtico litisico, o que padezca un ulcus que deba ser operado, ser un herniado, presentar un cuadro agudo de vientre, sufrir una fractura o tratarse de un choque traumtico, etc. La lista puede multiplicarse y el complementarla equivaldra a enumerar todas las situaciones quirrgicas conocidas. Es necesario discriminar y poner orden desentraando los hechos ms salientes. Un cuadro quirrgico, etiolgicamente distinto, puede presentarse en un diabtico en circunstancias relacionadas, unas con el estado del enfermo y otras condicionadas por el tipo de cuadro quirrgico que se observa. DIABETES SIMPLE EQUILIBRADA. En estos casos la afeccin quirrgica puede ser grave por s misma, haciendo correr al diabtico los mismos riesgos que a cualquier otro enfermo. La gastrectoma, colecistectoma, nefrectoma, etc,, necesitan de la preparacin y cuidados habituales ms los que impone la diabetes simple para mantener el equilibrio metablico. Se recurrir al rgimen y a la insulina y en las horas y das que siguen a la intervencin se duplicarn los cuidados y se vigilar el metabolismo de las grasas y la posible entrada en la acidosis (investigacin de cuerpos cetnicos, determinacin de la reserva alcalina). Cualquier sntoma de acidosis impone el tratamiento comentado en el captulo correspondiente. DIABETES GRAVE CON DESNUTRICION. En estos casos en que, an lejos de la situacin quirrgica, el diabtico se encuentra siempre abocado a la acidosis, la necesidad de una anestesia general multiplica los riesgos. Nos referimos a los casos previamente controlados y tratados, porque en aqullos en que se desconoce la diabetes o en los que sta ha sido tratada irregularmente o no tratada, todas las probabilidades estn en contra del enfermo. Cuando uno de estos pacientes se encuentra en pleno estado de acidosis y debe ser intervenido con cierta urgencia, como en los casos de procesos inflamatorios de abdomen, el tratamiento mdico debe ser dirigido en varios sentidos; insulina, estimulacin general, hidratacin, recloruracin. En el acto operatorio el cirujano har lo estrictamente necesario para evitar todo trauma intil; es en estos casos que, adems de la tcnica y cuidados operatorios, debe poner a contribucin toda su manualidad: est frente a una operacin difcil en un enfermo extremadamente frgil. Hay que hacer lo mnimo til hermanando el arte quirrgico con el espritu mdico. En lo posible la operacin debe ser acortada; es una situacin llena de problemas que deber ser resuelta con cordura y de acuerdo con las dificultades del caso. Luego de la intervencin el enfermo vuelve al mdico, que reindicar analpticos, insulina (contralor de glucemia, cuerpos cetnicos, reserva alcalina), hidratacin, recloruracin, carpa de oxgeno. Estos casos, graves por el grado de diabetes y por el tipo de afeccin quirrgica, necesitan cuidados serios y vigilancia estricta durante muchos das, debiendo ser recordado que los enfermos se exponen a agravaciones tardas. DIABETICOS CON TARAS ORGANICAS. La diabetes conduce a una serie de fallas orgnicas <que disminuyen su resistencia a los traumas quirrgicos, aun en los casos en que el estado de nutricin sea bueno y

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no se hayan presentado todava manifestaciones en relacin con la acidosis. Hay diabticos floridos con miocardosis en relacin con lesiones coronarianas, tambin puede observarse falla renal en enfermos del mismo tipo. Se comprende que, cuando uno de estos enfermos debe ser intervenido, la preparacin, adems del control y equilibrio de su diabetes, impone tratamiento especial por vasodilatadores coronarianos, tonicardacos, medicacin diurtica, etc. AFECCION QUIRURGICA EN SITUACION DE ESPERA. En estos casos la diabetes se ha podido controlar debidamente y el enfermo es preparado correctamente para el acto quirrgico. Puede tratarse de intervenciones que no aparecen como muy riesgosas, una hernia, una tumoracin benigna y de fcil acceso. Los cuidados generales y la realizacin operatoria sin complicaciones permiten ser optimista, pero es necesario ejercer una estricta vigilancia despus de la intervencin para actuar en consecuencia; son estos casos los que colocan al diabtico frente a la ciruga en una situacin semejante a la normal. Otras veces, en que la intervencin no es urgente, puede conducir al desequilibrio y a complicaciones graves. Son situaciones en relacin con dos elementos: uno, el rgano sobre el cual se interviene, que en cualquier caso crea siempre dificultades operatorias (tal las operaciones sobre el sistema nervioso, sobre el aparato respiratorio) y el otro, el tipo de intervencin, que por su misma ndole debe prolongarse (una gastrectoma por ejemplo). Se comprende que en estos casos, a pesar de lo correcto de la preparacin, el enfermo est expuesto a complicaciones graves postoperatorias inmediatas o tardas; todas las precauciones son pocas y los cuidados que corresponden son los mismos a que ya nos hemos referido al tratar los casos de operaciones graves en diabetes tambin grave. SITUACION QUIRURGICA GRAVE Y URGENTE. En estos casos puede tratarse de diabticos con buen estado general y con diabetes controlada. Lo grave es aqu la afeccin quirrgica. Hay que tener en cuenta la accin recproca que se establece entre el estado patolgico de fondo y la afeccin quirrgica circunstancial. Si la intervencin se agrava por la diabetes, no es menos cierto que sta puede, a su vez, ser agravada por la complicacin quirrgica, especialmente cuando se trata de una lesin infecciosa. Los estados inflamatorios intraperitoneales crean siempre una situacin peligrosa por s mismos y, adems, por la accin agravante que ejercen sobre la diabetes; se comprende que la esperanza se pierde cuando el proceso se difunde, tal lo que ocurre cuando es necesario intervenir en una peritonitis por perforacin. Afecciones como la apendicitis permiten un tratamiento ms eficiente, siempre que se tenga en cuenta que, desde el punto de vista de su diabetes, el enfermo debe ser cuidado en la mesa operatoria para continuar despus la vigilancia y el tratamiento por el trmino de muchos das. Toda situacin quirrgica urgente agrava la diabetes e impone durante algn tiempo dosis superiores de insulina a las que seran necesarias para controlar el mismo caso en otras circunstancias. Pero hay que recordar que, al suprimir el foco infeccioso, disminuye el requerimiento de insulina. Debemos tambin recordar los casos de choque traumtico que imponen cuidados especiales y crean al cirujano situaciones complicadas; hay que combatir el choque primero, luego, si el traumatismo causa una lesin visceral, hay que operar a un enfermo que tiene una diabetes agravada por el choque. Se multiplican los riesgos y disminuyen las probabilidadades. El tratamiento del choque (plasma, transfusin, sueros, Levofed,

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estimulantes difusibles, etc.), la insulinoterapia, la intervencin con el mnimo de traumatismo y con todos los elementos que la ciencia mdica ha incorporado al acto quirrgico, la incisin operatoria justa en su topografa y en su extensin, con los elementos en que se sustentar un tratamiento cuyo resultado ser siempre muy aleatorio. Adems se tendr siempre presente la utilidad de los antibiticos. LA DIABETES COMO FACTOR PREDISPONENTE DE LA AFECCION QUIRURGICA. La afeccin quirrgica no depende, en estos casos, directamente de la diabetes, pero sta se constituye en un elemento preparador del terreno propicio a la eclosin de la infeccin. Es conocida la predisposicin de los diabticos no tratados a las supuraciones. El ntrax es un ejemplo de este tipo; esta lesin puede presentarse en un paciente con un buen estado general que padezca slo una diabetes florida sin desnutricin y en el cual las investigaciones biolgicas nicamente ponen de manifiesto una perturbacin aislada del metabolismo de los hidrocarbonados (hiperglucemia y glucosuria). El ntrax tiene una accin agravante sobre la diabetes, lo que se evidencia porque en la evolucin de esta lesin infecciosa pronto aparece una desnutricin importante en relacin con una perturbacin del metabolismo nitrogenado; adems establece una acentuacin de la incapacidad de utilizacin de los glcidos, lo que se comprueba por las determinaciones humorales y por la necesidad de aumentar mucho la dosis de insulina, Insistimos aqu en los excelentes resultados de la estreptocinasa (varidasa) con la cual se obtiene una rpida lisis del foco infeccioso y se evita la intervencin. Recordamos la gravedad que tienen otras supuraciones en el curso de la diabetes; una supuracin pulmonar, en su etapa quirrgica, supone siempre una intervencin de riesgo, aun realizada por las manos ms expertas. En los casos de diabetes la preparacin del enfermo debe ser extremada, ya que lo acechan la difusin de la infeccin, la acidosis y las insuficiencias viscerales. Hay que combatir con todos los medios actuales los agentes infecciosos identificados. SUBORDINACION DE LA AFECCION QUIRURGICA Y DE LA DIABETES A OTRO ESTADO. Esto corresponde a los casos de sndromes con determinacin pluriglandular, en los que la diabetes aparece como una manifestacin en un estado complejo, que puede determinar fracturas que necesiten sancin quirrgica, tal lo que acontece en el Cushing por la fragilidad sea que determina. DIABETES RELACIONADA INTIMAMENTE CON UNA AFECCION ENDOCRINA QUIRURGICA. La diabetes puede relacionarse ntimamente con una enfermedad de otra glndula de secrecin interna que necesita tratamiento quirrgico. Este no se requiere siempre, pero en algunas oportunidades es imprescindible. La diabetes est supeditada, pudiendo aparecer como un hecho secundario y cuya evolucin depende de la marcha de la afeccin primitiva. Un ejemplo lo constituye el caso de un tumor de hipfisis, tipo adenoma eosinfilo, determinando acromegalia y diabetes. En este caso la diabetes no impone un tratamiento etiolgico quirrgico; pero puede recurrirse a la ciruga en casos en que el tumor, por su crecimiento y compresin quiasmtica, imponga una trepanacin. En estos casos la diabetes mejora con la hipofisectoma.

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Otra situacin crean los diabticos que tienen una enfermedad de Basedow; no se trata de casos muy frecuentes. Es conocida la participacin que tiene la glndula tiroides en el metabolismo hidrocarbonado; de modo que no puede llamar la atencin la coexistencia de las dos afecciones, de lo que nos ocupamos en otro lugar. Un diabtico basedowiano puede entrar en relacin con la ciruga en dos circunstancias: a) afeccin quirrgica independiente etiolgicamente y que obliga a una intervencin en otro territorio, y b) intervencin quirrgica sobre el bocio. a) Un diabtico basedowiano debe ser intervenido por una apendicitis aguda, por ejemplo; el psiquismo de estos enfermos los conduce habitualmente a un estado de excitacin muy perjudicial; por otra parte el desequilibrio neurovegetativo determina complicaciones postoperatorias y puede desencadenar un empuje evolutivo hipertiroideo. Adems el elemento diabetes, agravante en toda operacin, interviene con sus complicacions, como lo hemos expresado, y hace an ms aleatorio el resultado de la operacin. Si la intervencin no es de extrema urgencia y puede ser diferida, dar tiempo a la preparacin del enfermo. Esta preparacin debe dirigirse en dos sentidos: combatir el hipertiroidismo y equilibrar la diabetes. El lugol, el tiuracilo, el propiltiuracilo, la diyodotiroxina, la roentgenterapia, tienden a mejorar el hipertiroidismo. El equilibrio del rgimen, el tratamiento insulnico y los otros cuidados a que nos referimos en otra parte de este captulo se dirigen a mejorar el estado diabtico. b) Cuando la intervencin se realiza para la extirpacin del bocio los riesgos aumentan ms todava. Si bien es cierto que la correcta preparacin de los enfermos hipertiroideos ha reducido la mortalidad de la operacin de bocio, tambin hay que decir que cuando el hipertiroidismo evoluciona con una diabetes asociada las cosas empeoran, por accin recproca de los dos estados, y la tiroidectoma, en estos casos, es de mucha gravedad. Los cuidados preoperatorios deben realizarse con toda correccin, la intervencin debe ser poco traumatizante, el postoperatorio debe ser objeto de vigilancia y cuidados especiales. Los cuidados preparatorios tratan de prevenir los accidentes graves que el hipertiroidismo crea como consecuencia directa de la operacin. En trabajos anteriores nos hemos ocupado extensamente del tratamiento preparatorio de los bocios. Actualmente el empleo del tiuracilo y de sus derivados (propiltiuracilo) permite controlar el hipertiroidismo y su uso se ha incorporado definitivamente para llenar una de las indicaciones del tratamiento previo, la de disminuir la actividad tiroidea. El tratamiento mdico preparatorio ha reducido mucho estas complicaciones y las cifras de mortalidad han descendido paralelamente. Los principios de dicho tratamiento mdico se ordenan como sigue: 1) estudio de la coagulabilidad y correccin de las perturbaciones cuando existen; 2) cuidados tendientes a mejorar el aparato circulatorio; 3) producir la sedacin mental; 4) propender al establecimiento del equilibrio neurovegetativo y 5) moderar la actividad tiroidea. Preparado el enfermo, se resolvera el tipo de intervencin. Segn el estado general, el grado de diabetes y las dificultades que pueda crear el estado de la tiroides, el cirujano optar entre una sola intervencin (tiroidectoma) y las operaciones escalonadas que pueden dar mayores seguridades en cuanto al pronstico operatorio. Durante la intervencin se tomarn todas las precauciones de que ya hemos hablado, pero es necesario recordar que estos enfermos necesitan de una buena hidratacin y el suministro de importantes cantidades de glucosa. Despus de la in-

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tervencin, continuar la vigilancia para tomar resoluciones de acuerdo con las situaciones que se puedan crear. En caso de xito operatorio, se puede observar en estos enfermos una accin favorable sobre la diabetes, que mejora indiscutiblemente. Los estudios que en los ltimos aos se han realizado -y continan efectundose an- sobre la fisiologa y la patologa de las glndulas suprarrenales y, fundamentalmente, el descubrimiento de los distintos esteroides cuyas propiedades han podido relacionarse con manifestaciones de la clnica humana, han permitido imponer sancin quirrgica a alteraciones condicionadas por tumores de la cortical suprarrenal. En casos de diabetes dependientes de hipercorticismo, con sintomatologa intrincada, ya que a la diabetes se suman, como en el sndrome de Achard-Thiers, hirsutismo y manifestaciones sexuales, la extirpacin de un tumor suprarrenal es el tratamiento de eleccin. Es claro que en estos casos son muchos los riesgos operatorios, pero, como expresa Pasqualini (1955) . . .el tratamiento dirigido a la diabetes es slo paliativo y se logra mejor con la extirpacin tumoral, ya que los islotes de Langerhans no estn afectados y hasta pueden ser hipertrficos. . . . DIABETES COMO CONSECUENCIA DE UNA AFECCION QUIRURGICA. Algunas enfermedades quirrgicas determinan destruccin del pncreas con las insuficiencias insulnicas correspondientes. Pueden actuar as algunas formaciones qusticas con carcter destructor. Tambin puede crearse quirrgicamente la diabetes en los casos en que, por tumor maligno, ha sido necesario practicar una pancreatectoma. No son muchos los casos relatados, lo que se comprende fcilmente, dado que la pancreatectoma es una operacin que se practica excepcionalmente y, adems, porque entraa una gravedad tal que son muy pocos los enfermos que sobrellevan con xito la intervencin.

conceptos y normas generales dIel cuidado pre y postope= ratorio E s indispensable la colaboracin del internista con el cirujano

para colocar al paciente en las mejores condiciones para el acto quirrgico y su evolucin posterior. La dieta en los das previos contendr una cantidad de glcidos que asegure una buena reserva de glucgeno heptico y un buen estado de nutricin general. En el nio o en el diabtico joven se tratar de mantener el nivel glucmico lo ms cerca posible de lo normal. En el anciano o el diabtico adulto de larga evolucin puede tolerarse una cifra glucmica por arriba de los valores normales, que no sobrepase de 1,80 g., siempre que no tenga glucosuria, ya que frecuentemente el umbral renal se encuentra elevado en esos casos. La hiperglucemia moderada no compromete la situacin del paciente, siempre que reciba tratamiento insulnico y no tenga tendencia a la cetosis. La proteinemia debe estar dentro de las cifras normales, dado el valor de los prtidos como elementos protectores esenciales para la reparacin tisular y la cicatrizacin. Si hay descenso de las protenas sanguneas, que no se pueda corregir con medidas dietticas, por falta de tiempo, se recurrir a las transfusiones 0 al plasma. En un diabtico bien controlado no hay motivo para que se produzca deshidratacin, ni prdida de electrlitos. Ello puede suceder en afeccio-

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nes quirrgicas con intolerancia gstrica, vmitos o diarrea. Se realizar entonces una rehidratacin previa con sueros glucofisiolgicos por va intravenosa. TRATAMIENTO EL DIA DE LA OPERACION. Si el paciente ha sido preparado previamente, la conducta a seguir depende de la naturaleza de la intervencin, de que ella se haga con anestesia local o general y se utilice o no insulina para el tratamiento. Se darn lquidos por boca hasta cuatro horas antes de la intervencin, cualquiera sea su naturaleza. Si se trata de una intervencin abdominal se dar despus suero glucofisiolgico, con glucosa al 5 70, comenzando en el momento de la operacin con un litro por va intravenosa que se repetir cada ocho horas durante las primeras veinticuatro horas. Si no es una operacin abdominal se continuar despus del primer litro de suero, con lquidos por boca, t, jugo de naranja o agua de manzana (100 a 150 C.C. cada hora) en forma alternada. Si se hace tratamiento insulnico, se aplicar insulina cristalizada, una cuarta parte de la dosis diaria habitual antes del primer litro de suero. Antes de que ste termine se har una glucemia y se investigar la glucosa y acetona en la orina, con reactivos de Benedict y Acetest. Es conveniente que los servicios de ciruga dispongan de dichos reactivos para facilitar el contralor de la diabetes en el postoperatorio. La dosis de insulina se graduar de acuerdo al resultado de esos exmenes. Si no se tiene el dato de la glucemia se dar la insulina guindose por el esquema siguiente, de acuerdo a la reaccin obtenida con el Benedict. Color azul: reaccin negativa, no dar insulina. Color verde: reaccin -k, 10 U. Color marrn: reaccin +++, 15 U. Color ladrillo: reaccin ++++, 20 U. Si aparece acetona en la orina, se repetir el examen de glucemia y orina cada cuatro horas y se darn dosis de insulina segn los resultados. Si no hay acetona y la glucemia es moderada se continuar controlando la orina antes de cada litro de suero aplicado, inyectando dosis de insulina subcutnea de acuerdo a esos resultados. Slo excepcionalmente hemos observado descompensaciones graves en diabticos bien controlados. Si no hay vmitos en el postoperatorio despus del primer litro de suero aplicado, se comenzar a dar por boca cucharadas de t con Glucoln o agua de frutas sin azcar. Si hubiera vmitos o nuseas se continuar con suero glucofisiolgico. En los casos que no se tratan con insulina, la aplicacin de sta no es necesaria, salvo que el acto operatorio descompense la diabetes. Debe hacerse el examen de la glucemia en las horas inmediatas a la operacin y controlar la orina cada seis horas, procediendo en consecuencia. La rehidratacin se har igual que en las condiciones corrientes en los no diabticos. Los pacientes tratados con drogas hipoglucemiantes pueden interrumpir su uso el da de la operacin y reemplazarlos, segn las circunstancias, por insulina cristalina, en dosis de 10 a 15 U. cada ocho horas. En las intervenciones con anestesia local hemos continuado con la terapia oral, en la mayora de los casos, sin notar acentuacin de la diabetes. En los das posteriores, siempre que no surjan complicaciones que im-

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pidan la reanudacin de una progresiva realimentacin normal, se volver a las insulinas utilizadas precedentemente o a los hipoglucemiantes orales, segn los casos. El postoperatorio del diabtico conocido y bien vigilado no est expuesto a situaciones distintas que el de los individbos no diabticos en las mismas condiciones. El proceso de cierre y cicatrizaciones se realiza normalmente, sin que se observe infeccin local. La insulina mejora no slo el metabolismo glcido sino que, por su accin anablica, favorece la reparacin tisular de la herida operatoria. El uso de antibiticos no es indispensable en las operaciones de procesos no agudos, pero su aplicacin contribuye a mejorar el pronstico y a evitar posibles complicaciones. Podemos afirmar que actualmente la cirugia en el diabtico se realiza con tales garantas que sus riesgos quirrgicos no difieren mayormente a los que est expuesto cualquier otro paciente no diabtico.

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