ASPECTOS ANATOMICOS

rgano Msculo Glandular M

CANCER DE PROSTATA
PROF DR JORGE RAUL ZIMERMAN PROF DR GUILLERMO E HARVEY CATEDRA ONCOLOGIA

Pequea del Tamao de una Nuez Peque Tama Produccin de Lquido Seminal Producci L Localizado por Debajo del Cuello de la Vejiga Alrededor de la Primera Porcin de la Uretra. Porci rgano Importante por Relaciones con la Cara Anterior del Recto

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE

ANATOMIA
Localizacin Anatmica del Cncer: Localizaci Anat C 80%.............................................Zonas Externas de la Glndula de Gl De stas: 70%..........................................................Zona Perifrica 70%..........................................................Zona Perif 10%..........................................................Zona Central 10%..........................................................Zona

EPIDEMIOLOGIA
2 ms Frecuente y 2 causa de Muerte 2 Hombres de Edad Avanzada <50 aos..1% a os..1% >65 aos..75% a os..75% Crecimiento Lento 80% Confinado a la Prstata tras...10 Aos Pr tras...10 A Edad es el principal Factor de Riesgo Identificado

20%.........................................................En la Glndula Interna la Gl

Representada por....Zona de Transicin. por . Transici

Historia Familiar25% Familiar25% Riesgo 2-3 veces mayor con 1 Familiar en Primer Grado 2-

EPIDEMIOLOGIA Raza Negra EEUU Tasa ms Alta del Mundo m

EPIDEMIOLOGIA Factores Genticos: Gen Especfico del Cromosoma 1 Gen Gen ticos: Espec
HPC-1 HPC-

Raza Negra90 x 100.000 x Ao Negra90 A Raza Blanca................................50 x 100.000 x Ao A Tasa de Supervivencia Estadios Precoces a 5 aos..85 % a os. Tasa de Supervivencia E I al IV..+70 % IV..

Factores Hormonales:
Dependencia de las Hormonas Andrgenas Andr

Factores Ambientales: Migracin Regiones de Baja Incidencia a Alta Incidencia Migraci Dieta Alta en Grasas Animales.

Herencia Responsable del.10% del.10% Portador Gen BRCA1 Mayor Riesgo + Precoz + Agresivo

La Exposicin al Humo del Escape de los Automviles. Exposici Autom La Polucin del Aire- Cadmio- Fertilizantes Poluci Aire- Cadmio Sustancias Qumicas Goma, Imprenta, Pintura y Naval. Qu

EPIDEMIOLOGIA
Agentes Infecciosos: Historia de Enfermedad de Transmisin Sexual Transmisi Edad Temprana de Actividad Sexual. Asociado con la Represin de la Actividad Sexual Represi Edad ms Tarda de Actividad Sexual m Tard Incidencia mas Baja en Japonenses y Vegetarianos

EPIDEMIOLOGIA Termino Prematuro de la Actividad Sexual.

Exposicin al Cadmio Exposici Exposicin a Radiaciones Exposici

Fertilizantes del Medio Rural Tabaco Sobrepeso Bajo Consumo de Frutas Alto Consumo de Calcio - Grasas Carne

Calcio y Vitamina D 500mg/dia Disminuye el Cancer de Prstata Pr Vitamina E 40%. (Palta) y Selenio Disminuye la Incidencia Hasta
un 60%

CLASIFICACION CELULAR Biopsia por Aspiracin Transrectal Aspiraci Exactitud Diagnstica con Citopatlogo de Experiencia Diagn Citopat

CLASIFICACION CELULAR
95%....................................................Adenocarcinomas 95%....................................................Adenocarcinomas

Variabilidad Marcada de Diferenciacin Tumoral de un Diferenciaci Pistola Biptica Guiada por Ultrasonido. 6 Tomas Bi Bajo Riesgo de Complicaciones Procedimiento Transperineal guiado por Ultrasonido Pacientes con Riesgo > de Complicaciones por Via Transrectal 670 Biopsias Aguja Calibre 18. Complicacin del 2% 18. Complicaci
Campo Microscpico a otro Microsc

Los Patlogos informarn el Pat informar * Rango de Diferenciacin entre las Clulas Malignas * Diferenciaci C
GRADO DE GLEASON

GLEASON
Se analizan las 2 reas que Constituyen la Mayor parte del
Cncer obtenindose un ndice de Gleason IG: obteni

CANCER DE PROSTATA ENFERMEDAD COMPLEJA BAJO GRADO DE GLEASON LOS PACIENTES TIENEN
UNA EVOLUCION SOMBRIA !

Primario1 a 5 Primario1 Secundario1 a 5 Secundario1 SE SUMAN = IG Global. 2 a 10 Global. Grado Alto (IG = 8-10) Indiferenciado -Peor Pronstico 8Pron

ALTOS GRADOS DE GLEASON EVOLUCION

ACEPTABLES!

POR LO CUAL NO DEBEREMOS DAR A LA ESCALA DE

GLEASON UN VALOR ABSOLUTO.

ESTAR MAS SEGUROS DE LO QUE SE VAYA A DECIR Grado Bajo (IG=2-4) Diferenciado Mejor Pronstico. (IG=2Pron Estirpe ms FrecuenteAdenocarcinoma 95% m FrecuenteAdenocarcinoma
A NUESTROS PACIENTES EN RELACION A SU PRONOSTICO !!

CUADRO CLINICO

La Mayora de las veces es Asintomtico. Mayor Asintom

DIAGNOSTICO

Zona Central ubicacin Infrecuente produce Sntomas ubicaci S

Obstructivos Urinarios.

DISURIA DIFICULTAD PARA INICIAR LA MICCION POLAQUIURIA RETENCION URINARIA DOLOR LUMBAR HEMATURIA

CUADRO CLINICO
1 Sntomas puede ser por Diseminacin MTTS Diseminaci Esqueleto Axial - Cuerpos Vertebrales. Dolor Tardo por Invasin de Espacios Perineurales Tard Invasi 90% las MTTS son Osteoblsticas Osteobl
Complicaciones Compresin Medular Compresi Trombosis Venosa Profunda Tromboembolismo Pulmonar Mieloptisis.

TNM
TX: Tumor Primario No puede ser Evaluado TX:
T0: No hay Evidencia de Tumor Primario

T1: Tumor Clnicamente No Aparente, No Palpable Ni Visible Cl

mediante Imgenes Im T1a: Descubrimiento Histolgico Incidental del Tumor en 5% o Histol Menos del Tejido Resecado. T1b: Descubrimiento Histolgico Incidental del Tumor en Ms Histol M del 5% del Tejido Resecado. T1c: Tumor Identificado por Biopsia de Aguja

TNM
T2: Tumor Confinado Dentro de la Prstata Pr T2a: El Tumor afecta 1 Lbulo T2a: L
T2b: El Tumor afecta Ambos Lbulos L Arterias Ilacas Comunes. Il

TNM
Ganglios Linfticos Regionales : Debajo de la Bifurcacin de las Linf Bifurcaci Hipogstrico Obturador- Ilaco Interno y Externo Hipog Obturador- Il Peri prostticos y Sacro Lateral, Presacral y Promontorio prost Ganglios Linfticos Distantes Linf
Articos Paraarticos- Periarticos Lumbares- Ilaco ComnParaa rticos- Peria Lumbares- Il Com Inguinal- Inguinal Superficial (femoral), SupraclavicularInguinalSupraclavicularCervical- Escaleno y Retroperitoneal Cervical-

T3: El Tumor se Extiende a travs de la Cpsula Prosttica trav C Prost T3a: Extensin Extracapsular (Unilateral o Bilateral) Extensi
T3b: El Tumor Invade la (s) Vescula (s) Seminal (es) Ves

T4: El Tumor est Fijo o Invade Estructuras Adyacentes Distintas est

a las Vesculas Seminales: Ves

Cuello de Vejiga - Esfnter Externo Recto- Msculos Esf RectoElevadores y/o Pared de la Pelvis

TNM
NX: Ganglios Linfticos Regionales No pueden Evaluarse Linf N0: No existe Metstasis Ganglionar Linftica Regional Met Linf N1: Metstasis en Ganglio Linftico Regional o Ganglios Met Linf MX: Metstasis Distante que No puede ser Evaluada Met MO: No hay Metstasis Distante Met M1: Metstasis Distante Met M1a: Ganglio(s) Linftico(s) No Regional(es) Ganglio(s) Linf Regional(es)
M1b: Hueso(s) Hueso(s) M1c: Otro(s) Sitio(s) Otro(s)

GRADO HISTOPATOLOGICO
GX: El Grado No puede Evaluarse G1: Bien Diferenciado
Anaplasia Leve

G2: Diferenciado Moderadamente

Anaplasia Moderada

G3-4: Diferenciado Pobremente o no Diferenciado G3Anaplasia Marcada

CLASIFICACION ETAPAS AJCC

ETAPA I T1a, NO, MO, G1 ETAPA II T1a, NO, MO, G2, 3-4 3 T1b, NO, MO, Cualquier G T1c, NO, MO, Cualquier G T1, NO, MO, Cualquier G T2, N0, M0, Cualquier G

CLASIFICACION ETAPAS AJCC

ETAPA III T3, NO, MO, Cualquier G

ETAPA IV T4, NO, MO, Cualquier G Cualquier T, N1, MO, Cualquier G Cualquier T, Cualquier N, M1, Cualquier G

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO

PSA = Protena ( Glicoporoteina) Prote Generada en la Prstata en Condiciones Normales Pr Localizacin: Clulas Acinares y Epitelio Ductal Localizaci Marcador Inmunolgico rgano Especfico. Inmunol Espec Alta especificidad prosttica. prost Aumenta por Causas Benignas o Malignas Lmite Superior del Valor de Referencia: 3 ng/ml. ng/ml.

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO

Nivel por Debajo de 4 ng / ml. ..No es Probable un Cncer ml. C Niveles Mayores de 10 ng/ml.....Probabilidad de Cancer + ng/ml .. Entre 4 y 10....Zona Gris. 10 ....Zona Algunos Recomendarn una Biopsia con nivel > 4.. Recomendar 4 Niveles > 20 Sugieren C. Propagado No Curable C Sin embargo esto No aplica a Todos los Pacientes.

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO

PSA Libre Prueba tilValores > de 4 y < de 10 tilValores

2004- SOCIEDAD AMERICANA DE ONCOLOGIA CLINICA 2004 NO EXISTE RELACION DIRECTA ENTRE PSA y CANCER DE PROSTATA PROSTATA

Parte del PSA Unido a Protena en Circulacin - Otra est Libre. Prote Circulaci est Nivel de PSA Libre Alto Menos Probabilidades de Cncer C Niveles de PSA Libre > de 25% del Total de PSA Pocas Veces
Asociados con Cncer C

De Hecho no es una Sustancia que Produzca el Cncer. C

EN CANCER HAY MAS PRODUCCION DE PSA QUE EN OTRAS

ENFERMEDADES PERO POR CORTO TIEMPO

PSA SIRVE PARA SEGUIMIENTO

Niveles < 15% Probabilidad de Cncer por Encima de 20% C Niveles < 10% Probabilidad de Cncer por Encima 30% .60%. C Nivel Optimo de PSA Libre..14-28% Libre..14-

NO PARA DIAGNOSTICARLO

YA NO ES NECESARIO QUE TODOS LOS HOMBRES MAYORES DE 50 AOS SE REALIZEN PSA 1 VEZ AL AO A

2004- SOCIEDAD AMERICANA DE ONCOLOGIA CLINICA 2004CONCENTRACION PSA < 1 ng/ml REPETIR A LOS 5 AOS A Posibilidades de que el Antgeno No Aumente... 98% Ant Aumente...

OTROS ESTUDIOS
FOSFATASA ACIDA PROSTATICA (FAP): Elevado en CP Extracapsular y muy poco en Anaplsicos. Anapl til para Control Evolutivo. Falsos Positivos en Anemias Hemolticas- Masaje Prosttico Hemol ticasProst FOSFATASA ALACALINA (Fraccin sea): (Fracci Elevado en MTTS seas La + SENSIBLE para Determinar PRONOSTICO SENSIBILIDAD SIMILAR A GAMMAGRAFIA OSEA PATA MTTS. MTTS. LDH: Aumenta Incluso en Carcinomas Localizados Pero es Inespecfica. Inespec FUNCION HEPATICA Alteracin Secundaria a Frmacos o por MTTS . Alteraci F

CONCENTRACION PSA 1- 2 ng/ml.CADA 2 AOS 1- ng/ml.CADA A

CONCENTRACION SUPERIOR A 2 ng/ml.CADA 1 AO ng/ml.CADA A

DIAGNOSTICO DE CERTEZA SOLO CON BIOPSIA

ECOGRAFIA TRANSRECTAL

BIOPSIA

Lesin Hipoecoica Irregular en la zona Perifrica. Lesi Perif Entre el 12-30 % de Carcinomas son Isoecoicos. 12Hipoecoica No es Especfica Espec Glndula Normal- Prostatitis Aguda o Crnica - Atrfica Gl NormalCr Atr Sensible Poco Especifica Dirige la Biopsia de Aguja Valora Extensin a Vejiga y Vesculas Seminales Extensi Ves

Biopsia de Prstata : Ecografa o Dgito-Dirigida Pr Ecograf D gitoVa: Perineal o Transrectal 6-10 reas Apical- Media - Perifrica ApicalPerif Seguimiento: de Ciruga de Exresis o Radioterapia Cirug Ex Determinar Extensin a Vesculas y Tejidos Periprostticos Extensi Ves Periprost Biopsia Ganglios Linfticos. Linf ticos. Diseminacin Frecuente y Temprana Diseminaci Ganglios Plvicos Obturador P Iliacos Internos Iliacos Comunes Paraarticos. Paraa

TAC
Sospecha Fuerte de MTTS Ganglionar PSA > a 20 ng./ml PSA Gleason.. alto >7 Gleason.. Sensibilidad ...50-75% . ..50 Especificidad..86-100% Especificidad..86 Diagnstico Basado en Tamao de las Lesiones Diagn Tama Frecuentes Falsos Positivos y Negativos.

GAMMAGRAFIA OSEA
Sensible para MTTS OSEAS - PSA > - Gleasson > Son las MTTS + Frecuentes Presentes en el 85% de Muertes por CP Falsos Positivos Inferior a 2% Procesos Metablicos Oseos Metab Osteoartritis - Paget - Cicatrizacin de Fracturas Cicatrizaci

TRATAMIENTO

Supervivencia Prolongada en Ca Localizado

TRATAMIENTO

Poco Curativo con Tumor Local Extenso . Tumor Metasttico Actualmente No es Curable. Metast El Tratamiento Optimo Contina siendo Motivo de Debate. Contin Localizado Sin Tratamiento Baja Posibilidades de Morir en los
Prximos 10 aos Pr a

Esto NO es Extrapolable a Pacientes con Expectativa de Vida

Mayor de 10 aos ni a Tumores G2 o G3 a

TRATAMIENTO- CONTROVERSIAS TRATAMIENTO-

En Etapas Tempranas Ciruga ? Irradiacin ? Terapia Hormonal? Cirug Irradiaci Urlogos ms Inclinados a Prostatectomas Radicales Ur Prostatectom Onclogos mas Inclinados a Radioterapia. Onc El Crecimiento Lento 10 Aos o ms antes de dar Sntomas. A m S Conducta Razonable sera conservadora con Expectativa de Vida ser
< a 10 aos. a

No Hay Protocolos Aceptados Universalmente Mdicos y Pacientes terminan Seleccionando la Terapia de

acuerdo con sus Preferencias Personales.

CIRUGIA

Pacientes con Buena Salud menores de 70 Aos que la ELIJAN A TAC OSEA Negativa y Tumores Confinados a la Glndula Gl
Etapas I y II

Prostatectoma Va Perineal o Retropbica. Prostatectom V Retrop Linfadenectoma Profilactica ?? Linfadenectom La Diseccin de Ganglios No es Teraputico Disecci Terap Ahorra a Pacientes con Ganglios + la Morbilidad de la
Prostatectoma. Prostatectom

No se realiza Prostatectoma Radical con Ganglios Plvicos con Prostatectom P

MTTS

BRAQUITERAPIA SEMILLAS DE IODO 125 - PALADIO 102.

SEMILLAS DE IODO 125

Emiten Radiacin de Baja Energa. Radiaci Energ La Radiacin slo Atraviesa una Pequea Distancia Radiaci s Peque
Implantes de Semillas en la Prstata con Agujas Guiadas por Ecografa Tienen el Tamao de un Grano de Arroz. Depositadas Uniformemente - La Radiacin Cubra la Glndula Entera Emiten Radiacin Durante 12 meses - Despus se Vuelven Inertes. NO necesitan ser Removidas - Pueden permanecer por el resto de la Vida.

Dosis Alta de Radiacin se entrega a Toda la Glndula Radiaci Gl La Exposicin de los Tejidos Normales Cercanos es Pequea Exposici Peque Mas Dosis de Radiacin resultan en Mayor Tasas de Curacin. Radiaci Curaci

IMPLANTES UNICO TRATAMIENTO

IMPLANTES + RADIOTERAPIA EXTERNA

Alta y Bien Confinada Dosis de Radiacin Radiaci Estadio Temprano T1 o T2 Nivel de PSA de 10 o < Biopsia + Solo en la Periferia NO Existira Beneficio Agregar otras Terapias. Existir Menores Efectos Colaterales - Menos Destructivo TEST DE PSA Y DIAGNOSTICO TEMPRANO = T1 T2 =
IMPLANTES Grado Gleason de 2 a 6

Pacientes de Riesgo Intermedio y Alto (2 Criterios) Estado T3 Estad Nivel de PSA de 10 o Mayor.
Gleason 7-10 7-

Flujo Orina > 15 ml/ seg. Uroflujometria Uroflujometria

Curso de 5 Semanas de Tratamiento Diario Radiacin Externa Radiaci Implante 2 a 4 semanas despus de la Radioterapia Externa. despu
Ms Efectos Colaterales Rectales Mas Proteccin Protecci Radioterapia Externa + Dosis alrededor de la Prstata Pr Ms all del alcance de la Radiacin por Semillas Slas. all Radiaci S

IMPLANTES + HORMONOTERAPIA

RADIOTERAPIA TRIDIMENSIONAL
Asociacion de : Acelerador Lineal de Radioterapia mas
Computadora y Tomografia Axial Computada

Depresin Hormonal Depresi Hormonal Terapia Anti-Andrgena" Anti- Andr Bloqueo Hormonal Completo Completo Agentes Qumicos para Disminuir Niveles de Testosterona. Qu Usada como Prolongacin del Tiempo de Vida CP MTTS Prolongaci CP Recurrente luego de Intento de Cura con Ciruga o Radiacin. Cirug Radiaci

Se Obtiene una Imagen Tridimensional de la Prostata Abordaje en 3 Direcciones + Cantidad de Rayos en la Glandula.
Tratamiento de 45 dias.

Resultados Comparables a la Cirugia con Score Gleeson < 7 Definitiva de Megavoltaje Etapas I - II y III Gammagrafa sea y TAC Negativa para MTTS Gammagraf Irradiacin Ganglios Sin MTTS No Mejora Supervivencia Irradiaci Contraindicaciones para Prostatectoma Radical Prostatectom

RADIOTERAPIA

Tasas de Supervivencia a 10 aos a T179% T179% T266% T266% T355% T355% T422% T422%

HORMONOTERAPIA

Objetivo : Disminuir Produccin de Andrgenos (Testosterona) Producci Andr Pacientes en Estadios Avanzados Expectativas de Vida Menores a 10 aos a Recurrencias

PSA > de 15 ng / ml Falla Probable con Rad. Convencional Efectos Colaterales : Impotencia Sexual 62% Enteritis Diarrea 10% Rectitis 37%
Cistitis Aguda

Complemento de Otro Tratamiento

Proctitis 18.7% Incontinencia Urinaria 3.5%

HORMONOTERAPIA

HORMONOTERAPIA
Antiandrgenos Antiandr

Hormonoterapia Ablativa Orquiectoma Orquiectom 95% de Testosterona. Hormonoterapia Aditiva Agonista de la LHRH o Anlogos de la Hormona Liberadora de An
la Hormona Luteinizante.

< Proporcin de Andrgenos en Glndulas Suprarrenales Proporci Andr Gl Bloqueo c/ Antiandrgenos Antiandr
Antiandrgeno No Esteroide Antiandr Flutamida Nilutamida Bicalutamida

Acetato de Leuprolide Acetato de Goserelina. Disminuyen Testosterona tanto como la Orquiectoma. Orquiectom Producen Castracin Qumica. Castraci Qu 1 x Mes o 1 c/ 3 Meses

Antiandrgeno Esteroide Antiandr Acetato de Ciproterona Acetato de Megestrol

HORMONOTERAPIA

HORMONOTERAPIA

Enfermedad Sistmica Sist

Estrgeno Dietilbestrol DES ya no est disponible Estr est Bloqueo Hormonal Completo: Agonistas de LHRH ms Completo: m
Antiandrogeno

10% Fallecern en..6 meses Fallecer en..6 10% Sobrevivira... 10 aos Sobrevivira... a 50% Sobrevivir.........................................No ms de 3 aos Sobrevivir m a Tratamiento Inmediato o Tardo con Sntomas? Tard S Tratamiento Continuado o Intermitente ?

Supervivencia a 2 Aos A LHRH similar a la Orquidectoma Orquidectom Peor con Antiandrgenos No Esteroides comparados con Antiandr
Orquidectoma Orquidectom

EL FUTURO
Alta Prevalencia Objeto Preferencial de Investigacin Investigaci Especial Preocupacin por Aspectos Dietticos Preocupaci Diet Mejorar la Deteccin y Estadificacion Detecci Sistemas que Definan la Agresividad Tumoral Promisorios Avances en la Reduccin de la Morbilidad Reducci Definir qu Tratamiento Ofrece los Mejores Resultados a Largo Plazo qu Genes y Protenas se Evalan como Marcadores de Virulencia tumoral. Prote Eval Terapia Gnica * Puede Demorar Bastante Tiempo* G Entrega de Genes que Codifican Sustancias Txicas a la Clula T C
Operan solo en la Clula Neoplsica C Neopl

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