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ARTIGO ORIGINAL

Atividade fsica e sua associao com qualidade de vida em pacientes com osteoartrite
Esmeraldino Monteiro de Figueiredo Neto1, Thais Thomaz Queluz2, Beatriz Funayama Alvarenga Freire3

RESUMO
Objetivo: Avaliar a qualidade de vida e sua associao com a atividade fsica nos diferentes contextos da vida diria de pacientes com osteoartrite (OA) encaminhados pelas unidades bsicas de sade para um servio universitrio. Mtodos: Estudo transversal, srie de casos, em que a atividade fsica foi avaliada pelo International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) e a qualidade de vida foi avaliada pelos questionrios Medical Outcomes Study 36 Short-Form Health Survey (SF-36), Western Ontario and McMaster Universities Index (WOMAC) e Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index (AUSCAN). Para vericao da intensidade da dor, utilizou-se tambm a Escala Visual Analgica (EVA). Resultados: Foram includos 100 pacientes (92 mulheres e oito homens), com mdia de idade de 59,9 9,4 anos. As articulaes mais comprometidas foram joelhos e mos. Dez pacientes tinham comprometimento de uma nica articulao, 69 de duas, oito de trs e 13 de quatro. O IPAQ demonstrou que 70 pacientes eram ativos ou muito ativos e 30 eram insucientemente ativos ou sedentrios. A atividade fsica associou-se positivamente aos domnios do SF-36, que avaliam a sade fsica (capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral da sade). Houve associao entre atividade fsica e qualidade de vida quando avaliada pelo WOMAC, e quanto mais intensa a dor, pior a qualidade de vida. Concluso: Nessa populao, a maioria dos pacientes apresenta piora dos aspectos fsicos da qualidade de vida, mas mantm as atividades fsicas cotidianas. Palavras-chave: osteoartrite, atividade motora, qualidade de vida.
2011 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

INTRODUO
A osteoartrite (OA) uma doena degenerativa articular que incide predominantemente no gnero feminino entre a quarta e quinta dcadas e no perodo de menopausa, acometendo principalmente as articulaes dos quadris, joelhos, mos e coluna vertebral. Sua prevalncia aumenta com a idade, e pouco observada antes dos 40 anos e frequentemente aps os 60 anos.1 Indivduos sintomticos tm dor mecnica, noturna e referida ou irradiada para regies distais s articulaes envolvidas, e rigidez matinal de curta durao ou no incio dos movimentos (protocintica). Ao exame clnico encontram-se crepitao

palpvel ou audvel mobilizao e diminuio ou perda da funo articular. Aumento de volume e de temperatura articular, hipotroa muscular adjacente, deformidades e ndulos tambm podem ser observados.2 Tem sido relatado que, em decorrncia dessas alteraes, pacientes com OA reduzem paulatinamente a atividade fsica, com consequente piora da qualidade de vida.3,4 Estudo populacional com 4.573 pacientes com OA, aos quais foi aplicada a verso por correspondncia do questionrio do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para avaliao da qualidade de vida relacionada sade (Health-Related Quality Of Life HRQOL), mostrou que grande parte desses indivduos apresentou piora dos escores nos itens relacionados a sade

Recebido em 10/05/2010. Aprovado, aps reviso, em 30/08/2011. Os autores declaram a inexistncia de conito de interesses. Comit de tica: 2430/2007. Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Clnica Mdica, Universidade Estadual Paulista UNESP. 1. Mestre em Fisiopatologia em Clnica Mdica pela Universidade Estadual Paulista UNESP; Professor MSc do Instituto de Sade e Biotecnologia de Coari, Universidade Federal do Amazonas UFAM 2. Professora Titular do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP 3. Professora-Assistente Doutora da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP Correspondncia para: Prof Dr Beatriz Funayama Alvarenga Freire. Departamento de Clnica Mdica, Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Av. Rubio Jnior, s/n - Rubio Jnior. CEP: 18603-970. Botucatu, SP, Brasil. E-mail: bfreire@fmb.unesp.br

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geral, sade fsica, limitao de atividades, sade mental e alteraes do sono.5 O tratamento medicamentoso pode, em parte, controlar os sintomas, e medidas no farmacolgicas ocupam lugar de destaque na terapia da OA. Exerccios fsicos,6,7 sioterapia e terapia ocupacional8,9 esto relacionados melhora da atividade fsica e da qualidade de vida. Por ser uma doena de elevada prevalncia, a OA , em geral, diagnosticada e tratada nas Unidades Bsicas de Sade, por mdicos generalistas e do Programa de Sade da Famlia. Por essa razo, o objetivo do presente trabalho foi vericar, por meio de questionrios genricos e especcos, a qualidade de vida e sua associao com a atividade fsica em pacientes com OA encaminhados pelas Unidades Bsicas de Sade para tratamento especializado em um servio universitrio.

PACIENTES E MTODOS
Trata-se de um estudo transversal, descritivo, de srie de casos, em que foram avaliadas a atividade fsica e a qualidade de vida de pacientes com OA atendidos pela primeira vez nos ambulatrios de reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (UNESP). Os pacientes estavam sendo tratados em Unidades Bsicas de Sade da regio e foram encaminhados ao nosso servio para avaliao e orientao teraputica especializada. A regio compreende o centro-oeste do estado de So Paulo, com populao de cerca de 1.650.000 habitantes. O diagnstico de OA foi conrmado por mdico reumatologista experiente conforme os critrios do American College of Rheumatology para classicao de OA.1012 O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, sob nmero 2430/2007. Os critrios de incluso foram: pacientes de ambos os gneros, com idade acima de 40 anos e diagnstico de OA de quadril, joelhos, mos e/ou coluna, recebendo ou no, conforme indicao clnica, tratamento medicamentoso e/ou sioterpico e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critrios de excluso foram: indivduos com prtese total ou parcial em alguma das articulaes avaliadas, com diagnstico concomitante de outras doenas osteoarticulares/musculares como artrite reumatoide, fibromialgia, lpus eritematoso sistmico ou outras doenas reumticas, com alteraes cognitivas graves ou que no concordaram em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Aps consulta mdica, os pacientes includos no estudo foram entrevistados por um sioterapeuta para avaliao da
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atividade fsica, da qualidade de vida e da intensidade da dor. A atividade fsica foi avaliada pelo International Physical Activity Questionnaire (IPAQ).13 A qualidade de vida foi avaliada pelos questionrios Medical Outcomes Study 36 Short-Form Health Survey (SF-36),14 Western Ontario and McMaster Universities Index (WOMAC)15,16 e Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index (AUSCAN).17,18 Para a quanticao do sintoma doloroso, os pacientes foram avaliados pela Escala Visual Analgica (EVA).19 Avaliao da atividade fsica: utilizou-se o IPAQ, v.8, forma longa, contendo perguntas referentes frequncia e durao da realizao de atividades fsicas. Esse instrumento permite estimar tanto o tempo semanal gasto na realizao das atividades fsicas em diferentes contextos da vida (trabalho, tarefas domsticas, transporte e lazer) quanto o despendido em atividades passivas, realizadas na posio sentada. Os pacientes so classicados em quatro categorias: sedentrio, insucientemente ativo, ativo e muito ativo.13 Avaliao da qualidade de vida: utilizou-se um instrumento genrico, o SF-36, e dois instrumentos especcos para OA, o WOMAC e o AUSCAN. O SF-36 contm oito domnios: capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral de sade, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental. Os quatro primeiros (capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral de sade) avaliam a sade fsica, e os quatro ltimos (vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental), a sade mental. A pontuao de cada domnio varia de 0 a 100, em que 0 corresponde ao pior estado de sade e 100 ao melhor. Cada domnio analisado separadamente, e no h escore total.14 Utilizou-se o WOMAC para pacientes com OA de joelho e/ou quadril, instrumento que avalia trs domnios (dor, rigidez e disfuno fsica) percebidos nas ltimas 72 horas. O escore nal dado pela somatria dos pontos de todos os domnios, e varia de 0 a 100 pontos. Quanto menor o valor, melhor o estado de sade do paciente.15 Para avaliao de pacientes com OA de mos utilizou-se o AUSCAN, instrumento que avalia trs domnios (dor, rigidez e disfuno fsica) percebidos nas ltimas 72 horas. O escore mximo possvel 10 para cada domnio, e quanto menor o valor, melhor o estado de sade do paciente.17,18,20 Para avaliao da intensidade da dor utilizou-se a EVA, que consiste em uma reta de 10 centmetros de comprimento desprovida de nmeros, na qual h apenas indicao na extremidade esquerda de ausncia de dor e na extremidade direita de dor insuportvel. O paciente instrudo a marcar um ponto que indique a intensidade da dor, e quanto maior o escore, maior a intensidade da mesma.19
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Anlise estatstica
O estudo do perl dos participantes foi estabelecido utilizandose estatstica descritiva. Foram realizadas medidas de posio e variabilidade, assim como clculos de frequncias absoluta e relativa percentuais. O coeciente de correlao linear de Pearson foi adotado como medida de intensidade de associao entre os questionrios SF-36 e WOMAC, entre os questionrios SF-36 e IPAQ e entre o SF-36 e a EVA. Para associao entre as variveis qualitativas empregou-se o teste de Goodman. O teste t de Student foi utilizado para comparar diferenas entre os grupos ativo e sedentrio. O teste no paramtrico de Mann-Whitney foi utilizado para as amostras independentes sempre que os domnios do SF-36 no apresentavam distribuio normal. A associao entre EVA e IPAQ foi feita com base em um modelo de regresso logstica para dados ordinais, considerando o IPAQ a varivel-resposta. O nvel de signicncia considerado foi de 5%.21

grupo ativo tinha 48 pacientes com duas articulaes envolvidas, 12 pacientes com trs e 10 pacientes com acometimento de uma nica articulao. No grupo sedentrio havia 21 pacientes com envolvimento de duas articulaes, nove com trs e nenhum com acometimento nico (Tabela 2). A comparao entre os grupos ativo e sedentrio e os valores mdios dos domnios do SF-36 e AUSCAN e o escore do WOMAC esto na Tabela 3. Observa-se que o grupo sedentrio obteve piores resultados na qualidade de vida avaliada pelo WOMAC e pelos domnios capacidade funcional, aspectos fsicos e dor do SF-36 e domnio funo articular do AUSCAN, mostrando que a piora da qualidade de vida est relacionada aos aspectos fsicos. Os resultados da avaliao pela EVA mostraram que 75 pacientes marcaram 80 mm ou mais, isto , dor intensa. Na Tabela 1 Medidas descritivas das variveis quantitativas. Mdias desvio-padro dos escores obtidos no WOMAC, nos domnios do SF-36 e AUSCAN e na EVA em pacientes com OA
Varivel WOMAC SF-36-CF SF-36-AF SF-36-Dor SF-36-EGS SF-36-Vit SF-36-AS SF-36-AE SF-36-SM AUSCAN-Dor AUSCAN-Rig AUSCAN-Func EVA Mdia DP 27,1 18,9 37,9 30,9 29,3 42,8 39,6 23,6 64,1 26,3 52,3 28,1 71,5 31,9 71,3 44,2 54,8 28,1 2,8 2,9 3,3 3,2 2,9 3,2 55,1 3,2 Variao 066,7 0100 0100 0100 0100 0100 0100 0100 0100 09,5 010 09,2 0100

RESULTADOS
A amostra foi composta de 100 pacientes (92 mulheres e oito homens), com mdia de idade de 59,9 9,4 anos (variao 4085), encaminhados ao nosso servio pelas Unidades Bsicas de Sade da regio. As articulaes mais comprometidas foram os joelhos (96 pacientes), seguidos pelas mos (90 pacientes), quadril (24 pacientes) e coluna (14 pacientes). Em 10 pacientes havia comprometimento de uma nica articulao (mo, joelho ou quadril); em 69 de duas; em oito de trs; e em 13 de quatro. A Tabela 1 apresenta as medidas descritivas em cada um dos domnios do SF-36 e do AUSCAN e os escores totais do WOMAC e da EVA. Observa-se que no SF-36, aplicado a todos os pacientes, os maiores escores foram nos domnios aspectos sociais e aspectos emocionais, e o menor, no domnio aspectos fsicos. O escore mdio do WOMAC, aplicado aos 98 pacientes com comprometimento de joelho e/ ou quadril, foi baixo, assim como os escores mdios dos trs domnios do AUSCAN, aplicado aos 90 pacientes com OA de mos. Na avaliao subjetiva da intensidade da dor articular referida pela EVA, 75 pacientes apontaram mais que 80 mm na escala analgica, indicando, portanto, dor intensa. Pelo IPAQ, tambm aplicado a todos os pacientes, identicou-se que oito indivduos eram muito ativos, 62 eram ativos, 26 eram insucientemente ativos e quatro eram sedentrios. Para a anlise estatstica, os pacientes foram agrupados em duas categorias: pacientes ativos ou muito ativos (n = 70), denominado grupo ativo, e pacientes insucientemente ativos ou sedentrios (n = 30), denominado grupo sedentrio. No houve diferena estatisticamente signicante entre a mdia de idade dos dois grupos (58,6 9,1 vs. 62,8 9,6). Quanto ao nmero de articulaes acometidas, o
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CF: capacidade funcional; AF: aspectos fsicos; EGS: estado geral de sade; Vit: vitalidade; AS: aspectos sociais; AE: aspectos emocionais; SM: sade mental; Rig: rigidez; Func: funo.

Tabela 2 Nmero de articulaes acometidas em pacientes com OA classicados segundo o IPAQ em sedentrios ou ativos
IPAQ Sedentrios Ativos Total
*P < 0.0001.

Nmero de articulaes envolvidas Uma 0 (0) 10 (14,3%) 10 Duas* 21 (70%) 48 (68,6%) 69 Trs 9 (30%) 12 (17,1%) 21

Total 30 70 100

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avaliao pelo SF-36, a dor representou fator importante na queda da qualidade de vida (Tabelas 1, 3, 4 e 5). No ajuste do modelo logstico considerando o IPAQ varivel-resposta ordinal e a EVA varivel-explanatria no foi obtida associao entre as mesmas (P = 0,4097). As associaes entre os domnios do SF-36 e o escore de WOMAC e EVA esto mostradas na Tabela 4, na qual se observa que a piora da qualidade de vida detectada quando avaliada tanto por um instrumento genrico quanto por um especco para OA de quadril e de joelho. Tambm possvel observar que a dor avaliada pela EVA associou-se signicativamente aos diversos aspectos da qualidade de vida isto , quanto mais intensa a dor, pior a qualidade de vida. A associao entre qualidade de vida avaliada por um instrumento genrico, SF-36, e um especco para OA de mos, AUSCAN, pode ser vista na Tabela 5. Observou-se que dor, rigidez e piora da funo articular das mos, detectados no questionrio especco, associaram-se a piora dos aspectos fsicos, do estado geral da sade e da vitalidade no questionrio genrico. Entretanto, no houve associao a trs dos domnios

Tabela 3 Medidas descritivas das variveis do SF-36, do WOMAC e do AUSCAN em pacientes com OA classicados segundo o IPAQ em sedentrios ou ativos
Varivel Sedentrios WOMAC SF-36-CF SF-36-AF SF-36-Dor SF-36-EGS SF-36-Vit SF-36-AS SF-36-AE SF-36-SM AUSCAN-Dor AUSCAN-Rig AUSCAN-Func 32,8 19,8 21,5 20,9 9,2 24,1 35 15,6 54,3 26,9 48 26,1 64,2 32,3 66,7 47,9 51,1 25,5 3,4 3,1 3,7 3,1 4,3 2,6 Grupo Ativos 24,7 18,1 44,7 32 37,9 49,1 41,5 26,1 68,3 25,0 54,6 28,8 74,6 31,5 73,3 42,7 56,5 29,1 2,5 2,8 3,1 3,2 2,2 2,5 < 0,05* < 0,001* < 0,005* < 0,01* > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05* P

CF: capacidade funcional; AF: aspectos fsicos; EGS: estado geral de sade; Vit: vitalidade; AS: aspectos sociais; AE: aspectos emocionais; SM: sade mental; Rig: rigidez; Func: funo. *P < 0,05 = signicante.

Tabela 4 Medidas de associao linear entre domnios do SF-36, do WOMAC e da EVA em pacientes com OA
Varivel WOMAC EVA CF -0,719* -0,539* AF -0,446* -0,343* Dor -0,624* -0,507* EGS -0,379* -0,360* Vit -0,513* -0,428* AS -0,393* -0,273* AE -0,282** -0,239* SM -0,397* -0,416*

CF: capacidade funcional; AF: aspectos fsicos; EGS: estado geral de sade; Vit: vitalidade; AS: aspectos sociais; AE: aspectos emocionais; SM: sade mental. *P < 0,001; **P < 0,01.

Tabela 5 Medidas de associao linear entre os domnios do SF-36 e do AUSCAN em pacientes com OA
Domnios SF-36-CF SF-36-AF SF-36-Dor SF-36-EGS SF-36-Vit SF-36-AS SF-36-AE SF-36-SM AUSCAN-Dor AUSCAN-Rig AUSCAN-Func
CF: capacidade funcional; AF: aspectos fsicos; EGS: estado geral de sade; Vit: vitalidade; AS: aspectos sociais; AE: aspectos emocionais; SM: sade mental; Rig: rigidez; Func: funo. *P < 0,05; **P < 0,01; ***P < 0,005; ****P < 0,001.

CF

AF

Dor

EGS

Vit

AS

AE 0,192

SM 0,318***

AUSCAN-Dor -0,535**** -0,296****

AUSCAN-Rig -0,405**** -0,203 -0,159 -0,216 -0,147 -0,143 -0,162 -0,110 0,780****

AUSCAN-Func -0,588**** -0,325**** -0,311*** -0,337*** -0,314*** -0,218 -0,122 -0,151 0,855**** 0,681****

0,603**** 0,587**** 0,438**** 0,444**** 0,313*** 0,590**** 0,435**** 0,388**** 0,401***

0,363**** 0,349***

0,432**** 0,505**** 0,358**** 0,207 0,477**** 0,435**** 0,252*

0,420**** -0,283** 0,457**** -0,256*

0,524**** 0,419**** 0,725**** -0,237* 0,489**** 0,623**** -0,172 0,571**** -0,131 -0,121

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do SF-36 que avaliam sade mental (aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental).

DISCUSSO
Nossa srie composta por pacientes tratados em Unidades Bsicas de Sade da regio de onde foram encaminhados para avaliao e orientao teraputica especializada. Reete, portanto, um universo de pacientes com OA cuidados na ateno primria por mdicos generalistas e/ou do Programa de Sade da Famlia. Nossos resultados so concordantes com aqueles amplamente descritos na literatura, segundo os quais, na OA, a reduo da atividade fsica est relacionada a comprometimento articular e, consequentemente, a piora da qualidade de vida, inclusive da sade mental.5,2224 Apenas, diferentemente dos achados de Dominick et al.,5 nossos pacientes no apresentaram comprometimento dos aspectos emocionais, talvez por serem mais jovens e terem menos tempo de doena. Foram utilizados questionrios genricos e especcos na avaliao da qualidade de vida para reduzir possveis discrepncias de resultados, uma vez que os instrumentos especcos mostram-se mais sensveis que os genricos.25,26 Em nossa srie, a piora da qualidade de vida foi detectada por ambos os instrumentos, sugerindo que possam ser teis no atendimento clnico de rotina da ateno bsica. Embora a maioria de nossos pacientes tenha sido considerada ativa quando avaliada pelo IPAQ, tanto pacientes ativos como sedentrios tiveram a reduo da qualidade de vida identicada nos domnios diretamente ligados funo fsica (capacidade funcional, aspectos fsicos e dor). A dor foi evidenciada especialmente em pacientes com comprometimento de joelhos e/ou quadris, como frequentemente descrito para articulaes de carga,27,28 enquanto pacientes com comprometimento de articulaes de mos apresentaram maior prejuzo da funo articular, possivelmente pelas caractersticas de movimento mais renados no dependentes de carga. Os resultados obtidos na avaliao da dor pela EVA foram discrepantes em relao aos obtidos pelos questionrios isto , a dor referida pela EVA era muito mais intensa que aquela referida nos questionrios. Essa discrepncia pode estar associada metodologia utilizada para avaliao do sintoma dor, ora por meio de um sinal grco, ora por meio de perguntas. Alm disso, a dor pela EVA referida no momento da entrevista, enquanto o WOMAC refere-se dor nas ltimas 72 horas. Deve-se destacar, outrossim, o carter subjetivo da EVA, assim como a capacidade de compreenso
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que os pacientes tm dos objetivos e da maneira correta em responder avaliao visual. Essas consideraes sugerem uma limitao da utilizao de uma EVA para quanticao da dor na populao estudada. Alm disso, nossos dados no mostraram associao entre intensidade da dor e atividade fsica (EVA vs. IPAQ, P = 0,4097); assim, mesmo com dor articular intensa, os indivduos mantinham as atividades de trabalho, tarefas domsticas, transporte e lazer. Se de maneira lgica o nmero de articulaes acometidas relacionou-se ao grau de atividade fsica, uma vez que todos os pacientes classificados como sedentrios tinham mais que duas articulaes comprometidas, por outro lado no foi possvel vericar a associao entre atividade fsica e tipo de articulao acometida, porque a maioria dos pacientes estudados (97) tinha comprometimento de articulaes de mos e de pelo menos uma articulao de membros inferiores. Esse achado similar aos resultados dos estudos de prevalncia de OA que mostram elevado comprometimento articular mltiplo que aumenta com a idade.29 Uma limitao do presente trabalho o fato de os pacientes estarem em terapia medicamentosa de acordo com suas necessidades individuais. Entretanto, nosso objetivo foi vericar a associao entre atividade fsica e qualidade de vida em pacientes com OA tratados na ateno primria, sem interveno do servio especializado. Em resumo, vericou-se que o perl dos pacientes com OA encaminhados pelas Unidades Bsicas de Sade para um servio universitrio de indivduos que apresentam duas articulaes envolvidas, referem dor articular intensa, so ativos nos diferentes contextos da vida e apresentam maior prejuzo nos aspectos fsicos da qualidade de vida em comparao aos emocionais, assemelhando-se s demais sries descritas na literatura, embora com mdia de idade um pouco menor. Salientamos a importncia epidemiolgica do presente estudo, por se tratar de uma srie de 100 pacientes com OA tratados na ateno bsica na regio Centro-Oeste do estado de So Paulo, cujos resultados mostram pers de atividade fsica para manuteno da rotina diria (no trabalho, nas tarefas domsticas, no transporte e no lazer) e de qualidade de vida semelhante aos descritos na literatura.

CONCLUSO
Na populao de pacientes com OA encaminhados das Unidades Bsicas de Sade para um servio universitrio, a maioria apresenta piora dos aspectos fsicos da qualidade de vida, mas mantm as atividades fsicas cotidianas.
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AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem aos Professores Carlos Roberto Padovani e Jos Eduardo Corrente pela anlise estatstica, e ao Prof. Nicholas Bellamy por permitir o uso do AUSCAN para nalidades acadmicas.
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