Cuidando do presente, se preocupando com o futuro

ANOTAO DE ENFERMAGEM

ANOTAO DE ENFERMAGEM
Definio: So registros ordenados, efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiros, tcnicos e auxiliar de enfermagem), com a finalidade essencial de fornecer informaes a respeito da assistncia prestada. Objetivos: - Assegurar a comunicao entre os membros da equipe de sade, garantindo a continuidade das informaes nas 24 horas, o que indispensvel para a compreenso do paciente de modo global; - Atender legislaes pertinentes: Segurana do paciente e Segurana dos profissionais.

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ASPECTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM
Decreto 94.406-08/06/1987 Regulamenta a Lei 7.498 de 25/06/1986 Exerccio Profissional Artigo 14, inciso 2: Relata a incumbncia a todo profissional de enfermagem da necessidade de anotar no pronturio do paciente todas as atividades de assistncia de enfermagem. Cdigo de Defesa do Consumidor Art. 43: (...) No pronturio deve estar todas as informaes sobre um determinado perodo de sua vida o tempo que ficou internado, ou mesmo seu histrico ambulatorial. (...) Este banco de dados deve ser objetivo, claro, verdadeiro e em linguagem de fcil compreenso. (...) O consumidor/cliente tem direito de ter acesso a estes dados e a lev-los consigo.

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Resoluo COFEN 311/07 Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem Responsabilidades e deveres: Art. 25 Registrar no pronturio do paciente as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar. Art. 41 Prestar informaes, escritas e verbais, completas e fidedignas necessrias para assegurar a continuidade da assistncia. Art.54 Apor o nmero e categoria de inscrio no COREN em assinatura, quando no exerccio profissional.

Proibies Art.42 - Assinar as aes de Enfermagem que no executou, bem como permitir que suas aes sejam assinadas por outro.

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Infraes e Penalidades Art. 118 As penalidades a serem impostas pelos Conselhos Federal e Regional de enfermagem, conforme o que determina o artigo 18, da Lei n 5.905 de 12 de julho de 1973, so as seguintes: I. Advertncia Verbal; II. Multa; III. Censura; IV. Suspenso do exerccio profissional; e V. Cassao do direito ao exerccio profissional.(9, 12, 26, 28, 29, 78 e 79)

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Critrios para anotao de enfermagem: Todos os dados devem ser registrados imediatamente aps o fato ocorrido, evitando assim,o dficit do cuidado por falha na comunicao. EXATIDO: as observaes devem ser precisas e exatas BREVIDADE: conciso,objetivo e completo LEGIBILIDADE: forma ntida IDENTIFICAO: Resoluo COFEN 191/1996

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Admisso - Data e hora da admisso; - Condies de chegada ( deambulando, em maca, cadeira de rodas,etc.); - Presena de acompanhante ou responsvel; - Condies de higiene; - Queixas relacionadas ao motivo da internao; - Procedimentos / cuidados realizados; - Orientaes prestadas.

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Pr- operatrio - Procedimentos realizados no pr-operatrio ( banho,higiene oral, SSVV, retirada e guarda de prteses, roupas ntimas, presena e local de dispositivos sondas,acessos, local tricotomia, condies de pele, etc.); - Tempo de jejum; - Orientaes prestadas; - Esvaziamento de bexiga; - Administrao de pr- anestsico; - Encaminhamento / transferncia para o Centro Cirrgico. O registro de antecedentes alrgicos poder ser incluso nesta anotao, conforme prescrio ou rotina institucional.

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Trans-operatrio - Recepo no C.C e encaminhamento Sala Cirrgica; - Orientaes Prestadas; - Procedimentos / cuidados realizados ( posicionamento, instalao e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos acessos, sondas,etc.); - Composio equipe cirrgica; - Dados do horrio de incio e trmino da cirurgia; - Tipo de curativo e local; - Intercorrncias durante ato cirrgico; - Encaminhamento RA.

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Ps- operatrio - Posicionamento no leito e instalao de equipamentos ( monitores, grades leito,etc.); - Sinais e sintomas observados ( cianose, palidez cutnea,dor, nuseas, vmitos, tremores, hipotenso,etc); - Caractersticas e local do curativo cirrgico; - Instalao e/ou retirada de dispositivos ( sondas, acessos, etc.); - Orientaes prestadas; - Encaminhamento / transferncia de unidade ou alta hospitalar.

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Transferncia de Unidade / setor - Motivo da transferncia; - Data e horrio; - Setor de destino e forma de transporte; - Procedimentos / cuidados realizados ( puno de acesso venoso, instalao de oxignio, sinais vitais, etc.); - Condies ( maca, cadeira de rodas); - Queixas.

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Alta - Data e horrio; - Condies de sada ( deambulando, maca ou cadeira de rodas); - Procedimentos / cuidados realizados ( mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso,etc). - Orientaes prestadas. bito - Assistncia prestada durante a constatao; - Data e horrio; - Identificao do mdico que constatou; - Comunicao do bito ao setor responsvel; - Procedimentos ps morte ( higiene, tamponamento,etc.); - Encaminhamento do corpo ( forma, local,etc.).

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Dieta - Indicar dieta oferecida (geral, pastosa, por sonda); - Aceitao da dieta; - Dieta por sonda ( quantidade da dieta e da hidratao, presena de refluxo gstrico); - Dieta Zero ( cirurgia ou exames); - Necessidade de auxlio ou no; - Recusa indicar o motivo ( disfagia, mastigao dolorosa, falta de apetite, nusea,etc.); - Sinais e sintomas apresentados. No caso de dietas administradas via sonda, citar os cuidados prestados antes e aps a administrao ( decbito elevado, lavagem aps administrao da dieta, etc.)

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Diurese - Ausncia / presena de diurese ( se sonda ou balano hdrico, medir em ml); - Caractersticas ( colorao, odor); - Presena de anormalidades ( hematrica, piria, disria,etc.); - Forma de eliminao ( espontnea, via uripen, sonda vesical de demora). Evacuao - Episdios ( respectivos horrios); - Quantidade ( pequena, mdia, grande); - Consistncia ( pastosa, lquida, semipastosa); - Via de eliminao ( reto, ostomias); - Caractersticas ( colorao, odor, consistncia, quantidade); - Queixas.

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Mudana de decbito - Posio ( dorsal, ventral, lateral D ou E); - Medidas de proteo ( coxins,etc.); - Horrio; - Sinais e sintomas observados ( alteraes cutneas,etc). Higienizao - Tipo de banho ( imerso, asperso, de leito); - Data e horrio; - Tempo de permanncia no banho, resistncia, tolerncia; - Asperso ( deambulando, cadeira de banho, auxlio); - No leito, verificar a ocorrncia de irritao de pele, alergia ao sabo, hiperemia nas proeminncias sseas, massagens de conforto anotar os locais.

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Cuidados com o couro cabeludo - Horrio do xampu ou tratamento realizado; - Condies do couro cabeludo e dos cabelos; - Material utilizado. Higiene ntima - Motivo da higiene; - Aspecto do aparelho genital; - Presena de secre, edema, hiperemia. Higiene oral - Presena de prtese total ou parcial ( no caso de retirada, identificar e entregar ao responsvel); - Condies da higiene ( auxlio ou no); - Sinais e sintomas observados ( hiperemia, leses, condies da arcada dentria.

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Curativo - Local leso; - Data e horrio; - Sinais e sintomas observados ( presena de secreo, colorao, odor, quantidade,etc.); - Tipo de curativo (oclusivo, aberto, compressivo, presena de dreno,etc.) - Material prescrito e utilizado. Dreno - Local e tipo; - Aspecto e quantidade de lquido drenado; - Sinais e sintomas observados.

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Acesso venoso perifrico - Local de insero; - Data e horrio; -Dispositivo utilizado; - Motivos de troca ou retirada; - Sinais e sintomas observados e possveis intercorrncias ( transfixao, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.); Dor - Localizao e caractersticas; - Intensidade ( contnua ou intermitente); - Providncias adotadas ( comunicado enfermeira,etc.)

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Intercorrncias - Descrio fato; - Sinais e sintomas observados; - Condutas tomadas ( comunicado enfermeira,etc.).
Evite !!! - Segue em observao - Sem queixas - Sem intercorrncias - Mantendo o mesmo quadro
Estes tipos de registros no fornecem qualquer informao relevante e no so indicativos da assistncia prestada.

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Administrao de medicamentos - Checagem como /, \/ ou O no cumprem requisitos legais de validao de um documento necessidade de registrar por escrito na anotao de enfermagem a administrao ou no da medicao. Se injetvel - IM ( glteo, deltide, vasto lateral,etc.); EV (antebrao, dorso da mo, regio ceflica, membro inferior,etc.); SC (abdome, coxa,etc.) e ID. Referenciar lado esquerdo ou direito. Anotar por onde foi administrado intracath, duplo lumem, AVP, injetor lateral do equipo, etc. Apontar o motivo no caso de no administrar.

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Exemplos de anotao Admisso 10h:00 Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela me, PA=110 x 80 mmHg e t=38 C. Orientadas quanto s normas do setor. Maria Joana da Silva COREN-SP-111111-AE 10h:30 Realizada puno venosa no dorso da mo esquerda, com jelco n 22, conforme prescrio de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrio mdica. Maria Joana da Silva COREN-SP-1111111-AE 11h:30 Mensurado T=36,8C. Relata ter aceitado toda a dieta (almoo). Maria Joana - COREN-SP-111111-AE

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Exemplos de anotao 14h:00 Instalado item 3 da prescrio mdica. Maria Joana da Silva COREN-SP-111111-AE. 14h:10 Solicitou auxlio para ir ao banheiro, apresentou diurese com colorao concentrada. Maria Joana da Silva COREN -SP-111111-AE. 14h:30 Apresentou T=38,2C. Comunico enfermeira Maria de Lourdes. Maria Joana da Silva COREN- SP-111111-AE 14h:45 Medicada com o item 5 da prescrio mdica. Maria Joana da Silva COREN - SP-111111-AE.

EVOLUO
DADOS ANALISADOS ENFERMEIROS PERODO PROCESSADA E CONTEXTUALIZADA REFLEXO

ANOTAO
DADOS BRUTOS EQUIPE DE ENFERMAGEM MOMENTO PONTUAL REFLEXO