Servicio de Cardiologa Protocolo Asistencial: Dolor Torcico

Protocolo Asistencial: Dolor Torcico

Elaborado por: Manuel Martnez-Sells Laura Gallego Parra Aprobado por: Dr. Francisco Fernndez-Avils

Modificaciones

Fecha de presentacin: 24/01/2007 Aprobacin: Francisco Fernndez-Avils (jefe de Servicio) Fecha de revisin: 4 aos (enero 2011)

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NDICE
1. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES CAMBIOS RESPECTO AL PROTOCOLO PREVIO. 2. PACIENTES QUE DEBEN INGRESAR EN EL PDT. 3. UBICACIN Y MEDIOS. 4. TAREAS 4.1. Asistencia 4.2. Ficha de anamnesis y exploracin fsica 5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 5.1. Electrocardiograma 5.2. Radiografa de trax 5.3. Marcadores de dao miocrdico 5.4. Prueba de deteccin de isquemia 5.5. Coronariografa 6. TRATAMIENTO 7. ALTERNATIVAS 8. NDICES EN LA UDT 9. INDICADORES DE CALIDAD 10. TABLAS Y FIGURAS

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Servicio de Cardiologa Protocolo Asistencial: Dolor Torcico 1. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES CAMBIOS RESPECTO AL PROTOCOLO PREVIO a) Todos los pacientes con dolor torcico en el que no se pueda descartar sndrome coronario agudo sern valorado por la Guardia de Cardiologa. Esto se recordar con carteles en ambulantes y observacin. b) La Guardia de Cardiologa se har cargo de los pacientes candidatos al PDT, rellenar la ficha simplificada y solicitar la seriacin de TnT y de ECG. c) En los pacientes con TnT <0,01, sin cambios en ECG y sin recurrencias del dolor, se solicitar mediante entrega de la ficha en el momento del pase de guardia, una prueba de deteccin de isquemia. En el caso excepcional de que no hubiera ningn miembro de la Seccin de Cardiologa no Invasiva en la sesin, la ficha se deber entregar directamente en dicha seccin. d) Los pacientes saldrn de Cardiologa no Invasiva con el informe de la prueba de deteccin de isquemia escrito en la ficha del PDT. El alta NO se dar desde Cardiologa no Invasiva. e) Durante los fines de semana (viernes y sbado) los pacientes del PDT con TnT <0,01, sin un claro motivo de ingreso, sern dados de alta y citados a acudir a cardiologa no invasiva (PASA) el lunes a las 9:00h. El lunes en el pase de guardia se entregarn las fichas de estos pacientes, adems de proceder de la forma habitual con aquellos que hayan ingresado el domingo. Los pacientes ambulantes con deteccin de isquemia negativa se remitirn a su mdico de cabecera y/o cardilogo. Los pacientes con deteccin de isquemia positiva de alto riesgo se remitirn a urgencias a la atencin del cardilogo de guardia. Los pacientes con prueba positiva de riesgo bajo o moderado se remitirn a su cardilogo y/o a la consulta de cardiologa de forma preferente. En el caso de das festivos se funcionar de manera similar. f) En los pacientes con prueba de deteccin de isquemia positiva en los que se decida la realizacin de coronariografa se tratarn de acuerdo al protocolo de SCASEST y se les realizar coronariografa, si esposible, el mismo da de la prueba de deteccin de isquemia. g) La idea es que la ficha del PDT sirva de informe de alta. Se va a intentar que esta ficha sea en papel autocopiativo (pendiente de gestiones por parte del Dr. Bueno), mientras una opcin es hacer fotocopias antes del alta.

2. PACIENTES QUE DEBEN INGRESAR EN EL PDT Cuando un enfermo ingresa en el servicio de urgencias con dolor torcico no traumtico o cualquier otro sntoma compatible con isquemia coronaria (dolor epigstrico, disnea sbita, etc.) se debe valorar rpidamente su riesgo, para ello es clave el electrocardiograma (ECG), que debe conseguirse en los primeros 10 min desde la llegada del paciente al hospital, o incluso antes de la llegada al centro hospitalario en los

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Servicio de Cardiologa Protocolo Asistencial: Dolor Torcico pacientes atendidos por los servicios de atencin urgente extrahospitalaria. Con el resultado del ECG y una rpida evaluacin clnica podemos diferenciar cuatro niveles de riesgo que se muestran en la figura 1. El grupo de mayor riesgo incluye a los pacientes con dolor torcico prolongado y elevacin del segmento ST o bloqueo de rama izquierda o inestabilidad hemodinmica, quienes deben ingresar urgentemente en la unidad coronaria. Los pacientes del segundo grupo, con cuadro clnico compatible y, frecuentemente, con alteraciones de la repolarizacin (descenso del segmento ST o negativizacin de las ondas T), deben ingresar en la unidad coronaria o en la planta de cardiologa, segn su perfil clnico y la disponibilidad de camas. Los enfermos del grupo 3, con ECG normal o no diagnstico, con clnica compatible con sndrome coronario agudo (SCA), y riesgo intermedio o bajo de complicacin coronaria ulterior (menor del 7% de infarto agudo de miocardio y menor del 15% de angina inestable), son los que se benefician de un ingreso en la UDT para un diagnstico rpido apoyado en pruebas complementarias que ayuden a confirmar o descartar la presencia de enfermedad coronaria, evitando ingresos innecesarios que se deben intentar reducir a menos del 5% y altas inadecuadas cuyo objetivo debe de ser cercano al 0% (figura 1). Por ltimo, en los pacientes del cuarto grupo, la clnica y el ECG permiten establecer otra causa clara de dolor torcico y deben ser derivados a otras reas o dados de alta, segn corresponda.

3. UBICACIN Y MEDIOS Si bien un PDT con espacio fsico propio resulta ms atractivo, dada la estructura de la urgencia de nuestro centro no nos parece factible, hoy por hoy, reservar un espacio especfico a nuestros pacientes. Al estar en el PDT pacientes con posible SCA, esta debe estar dotada de monitorizacin de la presin arterial incruenta y monitorizacin electrocardiogrfica continua con deteccin de arritmias, as como disponer de desfibrilador y material para realizar reanimacin cardiopulmonar avanzada. Por ello, creemos que la localizacin ptima de estos pacientes sera en el rea de observacin.

4. TAREAS 24/01/2007 Cdigo: PC Versin 1 Pgina 4 de 14

Servicio de Cardiologa Protocolo Asistencial: Dolor Torcico 4.1. Asistencia Con el fin de evitar conflictos las funciones, tanto de mdicos como enfermeras, estas competencias se han reflejado con la mayor claridad posible: tablas 1 (enfermera) y 2 (medicina).

4.2. Ficha de anamnesis y exploracin fsica Es imprescindible organizar un registro que permita evaluar continuamente la eficacia del PDT y su calidad asistencial, incluyendo en control de los tiempos de actuacin, porcentaje de errores en el diagnstico, etc. Esta observacin continua de la actuacin en el PDT debe permitir actuaciones para mejora del PDT que permitan cambiar este protocolo de actuacin. Es clave para el buen funcionamiento del PDT que a todos los pacientes se les realice una anamnesis dirigida que cubra, al menos los siguientes puntos: a) datos de filiacin: edad y sexo. b) caractersticas del dolor torcico y c) antecedentes cardiovasculares. La forma ms eficaz para que la historia clnica se realice completa, precisa y rpida es que cada PDT incluya una ficha de fcil relleno en la que se incluyan estos puntos (Figura 2) y datos de la exploracin fsica que confirmen que se ha descartado la presencia de insuficiencia cardaca y de valvulopata significativa as como datos del electrocardiograma que contraindiquen la inclusin del paciente en el PDT. Las hojas de recogida de datos se debern entregar en el pase de guardia a los cardilogos de la Seccin de Cardiologa no Invasiva.

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 5.1. Electrocardiograma El ECG es una prueba barata y rpida muy til en el diagnstico de los pacientes con dolor torcico, permitiendo identificar a los pacientes con SCA con elevacin del segmento ST que se beneficiarn de la reperfusin temprana. Por ello es imprescindible realizar un ECG cuanto antes a todo paciente con dolor torcico no traumtico,

debiendo realizarse en los primeros 10 min desde la llegada a urgencias. De nada sirve realizar el ECG rpido si luego se abandona en una mesa, por lo que es clave organizar la asistencia de forma a que este ECG lo reciba e interprete inmediatamente el mdico ms experimentado que est en ese momento cerca del paciente. Al menos uno de cada cuatro infartos no identificados en el servicio de urgencias se debe a una interpretacin incorrecta del ECG. Los cardilogos deben de implicarse en la formacin de los mdicos que hacen guardias en el servicio de urgencias en lo que se refiere a la interpretacin del

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Servicio de Cardiologa Protocolo Asistencial: Dolor Torcico ECG, haciendo especial hincapi en la identificacin de la elevacin del segmento ST y del bloqueo completo de rama izquierda, por la importancia que tiene la pronta identificacin de los pacientes candidatos a terapias de reperfusin. Por ltimo, no hay que olvidar que, pese al indudable valor de esta prueba, hasta la mitad de los pacientes con SCA sin elevacin del segmento ST no presentan alteraciones significativas en el ECG. 5.2. Radiografa de trax A todo paciente se le debe de realizar una radiografa de trax antes de ingresar en el PDT, ya que el dolor torcico no traumtico puede tener causas identificables en la radiografa de trax (neumotrax, diseccin de aorta, derrame pleural, etc.). Los

mdicos de urgencias sern los responsables de solicitar esta prueba, pero ello en ningn caso debe de suponer un retraso en la valoracin de los pacientes con posible SCA de alto riesgo.

5.3. Marcadores de dao miocrdico Aunque son muchos los marcadores bioqumicos cardacos que permiten detectar la necrosis miocrdica - mioglobina, la creatinfosfocinasa (CK) y sus diversas fracciones (CK-MB y sus isoformas), troponinas cardacas, etc. - la determinacin de los niveles de troponina T se ha revelado como la ms til a la hora de realizar una estratificacin pronstica de los pacientes con dolor torcico, permitiendo una deteccin de grados menores de necrosis y, por tanto, una mayor sensibilidad que la clsica CK. Los resultados de la determinacin deberan estar disponibles en los 30-60 min siguientes a la extraccin de la muestra. Aunque actualmente ya estn desarrolladas tcnicas que permiten la determinacin de troponina a la cabecera del enfermo en pocos minutos, lamentablemente no estn disponibles en nuestro centro. Se deber solicitar, por parte de la Guardia de Cardiologa, una determinacin a las 6 y 12 horas del ltimo dolor torcico.

5.4. Prueba de deteccin de isquemia Hasta la implantacin de este protocolo los pacientes de la UDT se estn valorando con ergometra (dos tercios) y eco de estrs (un tercio), fundamentalmente ecodobutamina. Pese a la tendencia a un mayor nmero de falsos positivos con las pruebas de imagen creemos que, en el futuro estas cifras deberan invertirse, sobre todo aumentando el nmero de pacientes con ergometra y prueba de imagen concomitante, por la mayor sensibilidad de estas pruebas para detectar enfermedad coronaria. El tipo de prueba que se realizar se decidir en la Seccin de Cardiologa no Invasiva, donde tambin se entregar el consentimiento informado que proceda.

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5.5. Coronariografa En los pacientes con prueba de deteccin de isquemia positiva en los que se decida la realizacin de coronariografa se tratarn de acuerdo al protocolo de SCASEST y se les realizar coronariografa, si posible, el mismo da de la prueba de deteccin de isquemia.

6. TRATAMIENTO La canalizacin de una vena perifrica es una maniobra poco agresiva, muy til en el caso de que existan complicaciones que, adems, permite la extraccin de sangre con facilidad por lo que se debe realizar al momento de ingresar en el PDT. Todo paciente admitido en el PDT debe recibir aspirina salvo en los casos de alergia o intolerancia. La dosis recomendada es 300 mg, la alternativa a la aspirina en los pacientes en los que est contraindicada ser el clopidogrel, 150 mg. Los enfermos no deben de recibir ninguna otra medicacin cardiovascular de novo, pero deben de continuar con su tratamiento habitual, en el caso de que lo tengan. En lo que se refiere al tratamiento al alta, en los pacientes en los que finalmente se demuestre enfermedad coronaria habr que ajustarlo segn las recomendaciones actuales. En los pacientes con prueba de deteccin de isquemia negativa que son dados de alta desde urgencias no hay que desaprovechar la excelente oportunidad para aconsejar sobre prevencin de riesgo cardiovascular, haciendo hincapi en el abandono del hbito tabquico si existiera, en una dieta pobre en grasas animales y en la conveniencia de un ejercicio regular. Los estudios demuestran que los pacientes son receptivos a recomendaciones de prevencin recibidas en el departamento de urgencias.

7. ALTERNATIVAS Algunos autores defienden la seguridad del alta en caso de troponina negativa. Sin embargo, hay que recordar que al menos un 3% de estos pacientes pueden tener un SCA por lo que este abordaje no nos parece vlido, ya que el realizar previamente al alta pruebas de deteccin de isquemia que tienen un alto valor predictivo negativo, que en algunos casos llega al 100%. Nuestra opinin es que este abordaje nicamente se deber realizar en aquellos pacientes que acudan a urgencias durante el fin-de-semana, siendo dados de alta con TnT seriada <0,01 y cita en Cardiologa no Invasiva (PASA) el lunes a las 9:00. En la sesin de pase de guardia del lunes se entregarn las fichas de PDT de todo el fin-de-semana (incluyendo la de los pacientes que se han ido de alta). En el caso de das festivos se funcionar de manera similar.

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Servicio de Cardiologa Protocolo Asistencial: Dolor Torcico DeFilippi y cols, realizaron un estudio aleatorizado para comparar la realizacin de coronariografa diagnstica en 248 pacientes 65 aos de bajo riesgo admitidos en la

UDT de su centro con el planteamiento habitual de decisiones guiadas por los resultados de la ergometra. La coronariografa mostr enfermedad coronaria significativa, con estenosis coronaria severa en un 14,6% frente a 7,2% de ergometras positivas. Durante el seguimiento de, aproximadamente, un ao slo el 10% de los pacientes sin enfermedad coronaria significativa en la angiografa acudieron nuevamente a urgencias frente al 30% de los pacientes con ergometra negativa. Este dato es particularmente importante ya que hasta el 21% de las evaluaciones de dolor torcico en urgencias pueden ser reevaluaciones de pacientes vistos en los seis meses anteriores. Adems la coronariografa negativa tambin consigui una reduccin de los ingresos hospitalarios (3% frente al 16% en pacientes con ergometra negativa). Sin embargo, en el grupo de diagnstico basado en coronariografa se realizaron procedimientos de revascularizacin coronaria al 11,4% de los pacientes, frente al 4,8% en el grupo de decisiones basadas en la ergometra, sin que se apreciara un beneficio de esta mayor tasa de revascularizacin ya que, al ser un grupo de bajo riesgo, no se objetivaron muertes ni infartos de miocardio en el seguimiento en ninguna de las ramas del estudio. Adems, incluso suponiendo que las desventajas de este abordaje agresivo no superaran sus posibles ventajas hay que recordar que en nuestro centro no hay condiciones logsticas para plantear la realizacin de una coronariografa precoz en los pacientes que acuden al PDT. Una alternativa al planteamiento anterior cuya utilidad y disponibilidad es probable que se incrementen en el futuro son las tcnicas de angiografa no invasiva bien mediante tomografa axial de alta resolucin, bien mediante resonancia magntica. Aunque la cardiorresonancia magntica tiene tambin el potencial de conjugar en una sola tcnica un estudio integrado, no slo de la perfusin miocrdica sino tambin de la morfologa, funcin y metabolismo cardacos adems del flujo coronario su disponibilidad es menor. Respecto a la Tomografa Axial de Alta resolucin realizada de forma precoz a los pacientes que estn en el PDT creemos que es una posibilidad que podra estar abierta en un futuro.

8. NDICES EN LA UDT Recientemente hemos descrito el ndice UDT-65 que combina 4 variables clnicas (Uso de aspirina, Diabetes, Tipicidad del dolor torcico y 65 o ms aos) que se relaciona con la prevalencia de enfermedad coronaria y con el pronstico de los pacientes valorados en el PDT. Posteriormente a esta publicacin Sanchs y cols han encontrado ndices similares en una UDT en la que la deteccin de isquemia se realiza exclusivamente mediante ergometra. Si nos ceimos a pacientes con ECG normal o no 24/01/2007 Cdigo: PC Versin 1 Pgina 8 de 14

Servicio de Cardiologa Protocolo Asistencial: Dolor Torcico diagnstico el ndice publicado por este grupo es muy similar al nuestro, teniendo como puntos coincidentes la diabetes, la tipicidad del dolor y la edad. Estos autores no incluyen el uso de aspirina, sustituyndolo por intervencionismo percutneo previo y adems aaden la variable de 2 o ms episodios de dolor torcico en las 24 h previas. Aunque ambos ndices son muy similares hemos preferido usar nuestro ndice ya que en el de Sanchs y cols quedaran fuera los pacientes con antecedentes de

revascularizacin quirrgica, mientras que incluyendo el uso de aspirina se agrupa a la mayora de los pacientes con antecedentes cardiovasculares. Tambin Castillo Moreno y cols han descrito un ndice similar que reproduce 3 de nuestras 4 variables y sustituye el uso de aspirina por infarto de miocardio previo. Una vez ms queremos resaltar la bondad de la variable uso de aspirina que adems es fcil de recoger en la anamnesis mientras que los pacientes confunden con alguna frecuencia dolores torcicos previos con infartos de miocardio y coronariografas diagnsticas sin lesiones significativas con intervencionismo percutneo. Por nuestra experiencia previa creemos que los pacientes con ndice UDT-65 de 0 4 no deberan ingresar en el PDT.

9. INDICADORES DE CALIDAD a) Porcentaje de ingresos por SCA con estancias recientes en urgencias ( 3 meses). b) Seguimiento. Llamadas telefnicas, documentacin clnica, clave para evaluar el valor predictivo negativo del diagnstico de dolor torcico no coronario. Sera recomendable evaluar al menos la aparicin de eventos cardiovasculares mayores a medio plazo (6-12 meses). c) Porcentaje de ingresos en planta inadecuados: altas con el diagnstico de dolor torcico de origen no coronario / no cardaco. d) Ingresos en PDT con UDT-65 0 4. e) Nmero de ingresos en PDT.

10. TABLAS Y FIGURAS

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Tabla 1. Protocolo de actuacin especificando las funciones de enfermera en el PDT. DT: Dolor torcico PDT: Programa de Dolor Torcico.

En Ambulantes / Puerta
1. Identificar en cada turno la enfermera encargada de realizar los ECG de todos los pacientes con DT e informar al personal de Triage para su conocimiento. 2. La enfermera encargada de los ECG debe identificar y coordinarse con los mdicos responsables de interpretarlos (adjunto y residente ms cualificado). 3. Realizar un ECG de 12 derivaciones a todos los pacientes con DT sntomas sugerentes de isquemia miocrdica en los primeros 10 minutos desde su llegada a urgencias. 4. Solicitar la interpretacin inmediata del ECG por el mdico responsable. 5. La actuacin posterior depender de las rdenes mdicas especficas.

En rea de Observacin (Preferentemente ADA)

1. Comprobar que el paciente tiene una va venosa permeable. 2. Monitorizacin ECG continua. 3. Administracin, salvo contraindicaciones, de una dosis nica de 300 mg de Aspirina (consultar la indicacin mdica en la ficha). 4. Comprobar que tiene solicitada la analtica inicial y la Rx. Trax. 5. Solicitar al cardilogo de guardia que escriba en la hoja de tratamiento/peticiones las horas en que las que se cumplen las 6 y 12 horas de evolucin tras el inicio del dolor, para la realizacin de ECG y extracciones.

Tabla 2. Protocolo de actuacin especificando las funciones mdicas en el PDT.

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DT: Dolor torcico PDT: Programa de Dolor Torcico.

Mdicos de Urgencias
1. Todo paciente que acuda a urgencias con DT de origen no traumtico deber realizarse un ECG de 12 derivaciones en los 10 primeros minutos tras su ingreso. 2. El adjunto de Medicina y el residente de guardia ms cualificado en Ambulantes debern coordinarse al principio de cada turno con la enfermera encargada de realizar los ECG, para interpretarlos inmediatamente despus de su realizacin. 3. Identificacin precoz de los pacientes de alto riesgo y aviso inmediato a cardiologa. 4. Evaluacin de los pacientes a considerar como candidatos a estudio en el PDT, solicitando la Radiografa de Trax.

Todos los pacientes con dolor torcico en el que no se pueda descartar sndrome coronario agudo sern valorados por la Guardia de Cardiologa.

Guardia de Cardiologa
1. Completar la ficha del PDT (comprobar criterios de inclusin / exclusin ): 2. Informar a la enfermera de que aplique el protocolo de PDT 3. Solicitar las pruebas complementarias descritas en el protocolo (TnT y ECG) y establecer las horas en que deben realizarse. 4. Indicar la administracin, salvo contraindicaciones, de una dosis nica de 300 mg de Aspirina. 5. Evaluacin de los eventos clnicos que aparezcan durante la observacin, particularmente nuevos episodios de DT, inestabilidad hemodinmica. 6. Evaluacin de los resultados de las pruebas complementarias. Si pruebas negativas y no nuevos episodios de DT sugerentes de SCA, solicitar prueba de deteccin de isquemia mediante entrega de ficha en pase de guardia (si viernes o sbado se entregar la ficha en la sesin de lunes, al paciente se dar de alta, salvo motivo justificado, con instrucciones para estar el lunes a las 9:00 en Cardiologa no Invasiva (PASA), los das festivos se proceder de forma similar.

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Figura1. Los 4 niveles de riesgo basados en el ECG y en la evaluacin clnica determinan el grupo de riesgo de cada paciente y su destino. DT: Dolor Torcico. PDT: Programa de Dolor Torcico. SCA: Sndrome Coronario Agudo. BRI: Bloqueo completo de rama izquierda.

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Figura 2. Ficha de recogida de datos

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Figura 3. Algoritmo del manejo del dolor torcico.

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