PREFEITURA MUNICIPAL DE GOINIA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DIRETORIA DE ATENO SADE COORDENAO DAS URGNCIAS

MANUAL DE ORIENTAO PARA O ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO

Verso II

Revisada em julho de 2011

Prefeito Municipal de Goinia Paulo Garcia Secretrio de Governo

Secretrio Municipal de Sade Elias Rassi Chefe de Gabinete Regina Rodrigues de Morais Reviso Patrcia Antunes de Moraes Equipe Tcnica Andria Gomes Danielle Jaques Modesto Fabiana Alves Ferreira Pieczarka Frederico Ribeiro de Oliveira Gracileide de Abreu Rodrigues Jos Renato Ayres Rezende Laidilce Teles Zatta Luciana Alexandre da Silva Peixoto Luciano de M. Carvalho Mvia Mendes da Silva Nasser Rodrigues Tannus Paula Christina Oliveira Taciana de Souza Arajo Sanny Ferreira Fernandes Colaboradores Rosa

Apresentao A Secretaria Municipal de Sade de Goinia, visando assumir o compromisso de garantia de qualidade de assistncia populao prope uma rede de acolhimento nas unidades bsicas de sade, pautada na classificao de risco, onde o princpio da equidade tido como prioritrio. O acolhimento, a partir desta proposta, se torna uma prtica tcnico assistencial que pressupe a formao qualificada e responsvel dos servidores, visando assim desconstituir a prtica vigente de filas, uma vez que acolhimento tambm significa facilitao de acesso da populao aos servios de sade e tambm o oferecimento de assistncia adequada. Com este processo esperamos que os nossos usurios sejam direcionados e atendidos em suas demandas de forma rpida e eficiente, uma vez que os sinais e sintomas relatados pelo paciente, associados ao exame fsico e escuta qualificada, sero definidores ou classificadores do prazo e do tipo de atendimento a ser prestado. A equipe de acolhimento composta por profissionais tcnicos em enfermagem, enfermeiros e assistentes sociais se responsabilizar por esta resposta adequada s demandas dos pacientes. Para tanto, a classificao de risco parte do principio que os usurios que procuram a unidade e tm suas queixas / sinais e sintomas classificados como emergentes devero ser atendidos nas reas previamente definidas como vermelha, que dever estar devidamente equipada e destinado ao recebimento, avaliao e estabilizao das emergncias, onde este atendimento se dar imediatamente aps a sua entrada na unidade, sem nenhum tipo de espera. Os pacientes classificados em suas queixas como urgentes pela equipe de acolhimento devero ser atendidos nas reas previamente denominadas amarela, sendo que o tempo de espera deste paciente para o atendimento no dever ser superior a quinze (15) minutos. As queixas classificadas como urgentes, mas que no levam a riscos eminentes de vida tero atendimento nas reas previamente denominadas verde, e devero ocorrer no perodo de 30 minutos a 3 horas de espera. Os casos agudos, mas que no representam risco eminente de vida, aps avaliao e classificao pela equipe de acolhimento, devero ser atendidos no ambulatrio, nas reas
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denominadas azul, onde o prazo de espera do paciente poder ser de trs (03) horas at sete (07) dias. Os pacientes com queixas no urgentes, relativas aos processos de promoo e preveno da sade, devero ser atendidos no ambulatrio. Este atendimento poder ocorrer de acordo com o protocolo de acesso da SMS que orienta que os atendimentos devero ocorrer de acordo com o nvel de prioridade. Os agendamentos podero ser referendados at o prazo mximo de uma semana.

Classificao de Risco segundo Prioridades PRIORIDADE 1:

VERMELHO

ALTO RISCO DE VIDA: Atendimento e encaminhamento imediato ao servio de emergncia Parada cardiorrespiratria; Dor torcica aguda de inicio sbito com irradiao, acompanhada de sudorese, nuseas, vmitos, dispnia, cianose e/ou qualquer dor torcica com durao superior a 30 minutos, sem melhora com repouso; Cefalia intensa de incio sbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais ou sintomas neurolgicos, (parestesias, alterao do campo visual, dislalia, afasia) com ou sem alterao dos sinais vitais; Trauma crnio enceflico com Escala de Coma de Glasgow < 8 (inconscincia, dificuldade respiratria, vmito, otorragia e/ou crise convulsiva); Trauma raqui-medular; Trauma de face com sangramento ativo e/ou Escala de Coma de Glasgow 12; Trauma torcico associado a desconforto respiratrio; Politraumatizado grave com Escala de Coma de Glasgow 12 ; Fratura exposta e/ou trauma fechado de ossos longos e pelve; Politraumatizado com sinais de choque (hipotenso, taquicardia, sudorese, taquipnia); Crise hipertensiva PA Sistlica 240 mmHg e/ou PA diastlica 130 mmHg sem sintomatologia; Hipotenso PA sistlica < 80 mmHg; Perda de conscincia, escala de coma de Glasgow < 8; Desconforto respiratrio grave (dispnia, taquipnia, tiragem sub ou intercostal, estridor em repouso, batimentos das asas do nariz em crianas < 2 meses). FR > 31ipm com comorbidades;
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FR > 36 ipm sem comorbidades; Crise convulsiva inclusive ps-crise imediata (menor de 2 horas); Ferimento por arma de fogo; Ferimento por arma branca; Sangramentos abundantes no controlveis; Hematmese/melena/enterorragia associado a sinais de choque; Intoxicaes exgenas com alteraes dos sinais vitais e Escala de Coma de Glasgow 14; Vtimas de afogamento; Obstruo de vias areas por corpo estranho; Paciente apresentando histria importante de alergia, associado a edema de face, dificuldade respiratria. Queimaduras com rea corprea superior a 15% de extenso e/ou queimadura com comprometimento das vias areas superiores; Desidratao grave dificuldade de ingesta hdrica, boca seca, mucosas ressecadas, letargia. Cefalia intensa acompanhada de rigidez de nuca, abaulamento das fontanelas (crianas), febre e vmito em jato. Paciente diabtico descompensado (HGT 270mg/dl) associado a nuseas, vmitos, hlito cetnico, confuso mental e coma. Vtimas de eletrocusso; Paciente apresentando HGT 351 mg/dl e HGT 50 mg/dl, sem sintomatologia; Gestante ou no com histria de sangramento vaginal acentuado, dor abdominal e com alterao dos sinais vitais; Gestante com PA sistlica 160 e ou PA diastlica 100 mmHg, sem sintomatologia; Gestante com PA sistlica 140 e ou PA distlica 90mmHg associado a cefaleia, epigastralgia e alteraes visuais; Adulto com TAX 40C Criana com Hipertermia TAX 37,8C com histria de convulso devido febre; Criana com TAX 39,5C sem histrico de crise convulsiva associada febre; Adulto com Hipotermia TAX 30C; Adulto com FC 140 bpm ou FC 50 bpm

Gestante em trabalho de parto (contraes a cada 2 minutos); ausncia de movimentos fetais; perodo expulsivo; Ps parto imediato (me e RN) Parto no trajeto ou domiciliar. Acidente com animais peonhentos; Leso ocular qumica aguda; Leso ocular penetrante; Perda total aguda da viso; Acidente com material biolgico; Vtimas de abuso sexual; Estados de alterao mental associadas s alteraes comportamentais, agitaes psicomotoras, nvel de agressividade alterado, discurso delirante, alucinaes, mania de perseguio com risco prpria vida ou vida de outros;

Observao: Na presena de algum dos sinais anteriores, o ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO jamais poder dispensar o paciente, uma vez que toda unidade de sade deve prestar suporte bsico a vida e acionar o servio de telemedicina (192).

PRIORIDADE 2:
AMARELO

RISCO DE VIDA EMINENTE Atendimento rpido. O paciente dever ser encaminhado imediatamente sala de consulta de enfermagem para classificao de risco. Politraumatizado com Escala de Coma de Glasgow entre 13 e 15, sem alteraes de sinais vitais; Trauma cranioenceflico leve (Escala de Coma de Glasgow entre 13 e 15); Trauma de membros em idoso/criana/portador de necessidades especiais/gestante/ crianas menores de 2 anos com dor intensa (exceto ossos longos e pelve);

Luxaes com comprometimento neurovascular (dor intensa, edema, cianose, perfuso tecidual diminuda); Dor/ clica abdominal intensa; Dor/clica lombar intensa; Dor torcica moderada com melhora ao repouso; Hematmese e melena sem sinais de choque; Epistaxe associada a alterao dos sinais vitais; Crise asmtica tosse, sibilos e dispnia recorrente; Paciente apresentando processo alrgico com prurido intenso, bolhas ou eritema disseminado; Crise hipertensiva (PA Sistlica 180 mmHg e ou PA diastlica 110 mmHg), sem sintomatologia; Hipotenso com PA sistlica < 90 mmHg Diabetes descompensada a 181 mg/dl com sintomas, e ou < 70 mg/dl associado a sintomas; Diabetes descompensada 251 mg/dl e 350 mg/dl sem sintomas; Tontura associada nusea, vmito, sudorese, palidez e distrbio da marcha; Diarria e vmito com sinais de desidratao moderada; Leso apresentando sangramento moderado; Dores articulares, petquias, mialgias, e alterao dos sinais vitais (hipertermia, taquicardia, taquipneia, hipotenso); Convulso nas ltimas 24 horas; Gestante com perdas de liquido, metrossstoles (contraes); Sndrome de abstinncia ps-interrupo abrupta de consumo de lcool e/ ou outras drogas, com manifestaes fsicas, com presena de sudorese, taquicardia, elevao dos nveis pressricos;

Intoxicaes exgenas sem alterao de sinais vitais e ECG 15; Imunodeprimidos com Tax 37,8; Dores agudas, hemorragias bucais, abcessos orais, traumatismos.(protocolo da odontologia); Criana com Hipertermia TAX 38,5C a 39,4C sem histria de convulso; Hipotermia TAX 35C;

Queimaduras com superfcie corporal 10% e 15 % de extenso sem comprometimento de vias areas, sem alteraes hemodinmicas; Leses lacerantes por animais no peonhentos; Criana com dor intensa com fcies de sofrimento; Gestante com PA 140 x 90 mmHg e < 160 x 100 mmHg, sem sintomatologia; Gestante com emse com sinais de desidratao; Gestante com temperatura de 38 a 39,9C e/ou dispneia com incurses respiratrias 25 ipm; Dispnia com FR 25 ipm; Criana de 2 meses a 1 ano com FR 60 ipm a 69 ipm; Criana de 1 a 5 anos com FR 50 ipm a 59 ipm; Criana > de 5 anos com FR 40 ipm a 49 ipm; Paciente com temperatura 39 C; Pacientes de alta periculosidade; Presena de corpo estranho (em cavidades) com sintomatologia. Estados de alterao mental associadas a risco moderado de agredir outros, e ou risco moderado de se agredir;

PRIORIDADE 3
VERDE

Pacientes

em

condies

agudas

(urgncia

relativa)

com

prioridades

sobre consultas simples. Idade superior a 60 anos, portador de necessidades especiais, imunodeprimidos, escoltados, crianas menores de 2 anos e gestantes; Gestantes com histrico de complicaes na gestao; Retorno com perodo inferior a 24 horas devido a no melhora do quadro; Lactante apresentando mamas com sinais flogsticos com presena de secreo e febre; Lactante apresentando mamas com ingurgitamento; Tumoraes evidentes (abscesso);
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Dor de ouvido moderada ou intensa com secreo purulenta, com presena ou no de tumefao; Queixas respiratrias de pequena intensidade com FR > 20 e 24ipm Dor/ clica abdominal moderada sem alterao dos sinais vitais; Dor/clica lombar, acompanhada de disria, hematria, febre, com irradiao ou no para regio abdominal; Cefalia aguda ou subaguda, sem sinais de alerta, associada a nuseas e/ou vmitos, com presena de foto e fonofobia; Insnia associada recusa de ingesta e dbito do autocuidado. Leses por animais no peonhentos superficiais; Leses infectadas de pele; Irritao ocular e prurido; Queimaduras recentes apresentando inflamao, infeco e ou dor moderada; Paciente apresentando processo alrgico com inflamao local, prurido ou dor leve se evento recente; Edemas de membros em idosos, crianas e gestantes; Diarria e vmito com sinais leves de desidratao; Hipertemia em adultos (37,8 a 38,9C); Criana com TAX 37 a 37.4C (febrcula); Criana com TAX 37.5 a 38.4C (febre); Adulto com FC de 100 a 119 bpm; Presena de corpo estranho (em cavidades) sem sintomatologia; Gestante com disria e/ou leucorria vaginal; Mulheres apresentando leucorria e prurido vaginal intenso; Leucorria vaginal, uretral, lceras genitais associada dor plvica; Relao sexual desprotegida (Anticoncepo de emergncia); Unhas encravadas com sinais flogsticos; Dor leve em baixo ventre com suspeita de gravidez; Diarria (acima de 4x) sem sinais de desidratao; Gestante com mese sem sinais de desidratao; Sintomas Gripais (cefalia e/ou coriza e/ou febre e/ou mialgia - sem dispnia); Tosse com ou sem expectorao h 3 semanas ou mais;

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Troca de sonda com obstruo avaliao do Enfermeiro avaliao do cirurgio/ plantonista e prescrio enfermeiro da urgncia; Troca de sonda sem obstruo avaliao do Enfermeiro avaliao do cirurgio/ plantonista e prescrio enfermeiro do ambulatrio/ ESF.

PRIORIDADE 4
AZUL

Pacientes a serem atendidos no ambulatrio e/ou E.S.F. com queixas e ou doenas crnicas, ou pacientes que procuram atendimento com fins de promoo e preveno a sade. Recomendaes - os atendimentos do ambulatrio e/ou E.S.F. devero seguir os nveis de prioridades, abaixo relacionados, para os agendamentos e atendimentos nos servios de apoio diagnstico e ambulatorial (Farmcia, laboratrio, chequinho, aerosol, curativo, injeo, imunizao, etc.).1
1

Atraso menstrual sem queixas associadas; Naseas sem outras queixas; Adulto com edema leve sem alterao de sinais vitais e sem sinais flogsticos; Peso baixo ou muito baixo para a idade assintomtico (exceto menores de 2 anos); Hipertenso arterial crnica sem sinais e queixas de descompensao; Diabetes instalada assintomtico e ou controle; Leses no infectadas de pele; Corrimento vaginal, corrimento uretral, lceras genitais assintomtico. Curativo (sem febre) avaliao do Enfermeiro ambulatrio/ESF; Unha encravada sem sinais flogsticos; Retirada de ponto; Acompanhamento de bolsa famlia; Tosse seca sem outros sintomas associados;

A presena de queixas associadas aos nveis de prioridades definem a ordem de atendimento.

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Solicitao de risco cirrgico; Atestados mdicos assintomticos; Relatrio mdico; Pedidos de exames admissionais; Solicitao e/ou troca de receita.

ORIENTAES GERAIS PARA O ACOLHIMENTO

oh

Observe sempre!

EXISTEM SINAIS GERAIS DE PERIGO?

SIM

NAO

Inconscincia, torpor, ausncia ou dificuldade grave de respirar, sinais evidentes de traumas, alterao severa dos sinais vitais

Diminuio do nvel de conscincia, dificuldade para respirar, dor intensa, alterao dos sinais vitais

Queixas respiratrias de pequena intensidade, dor moderada, alteraes discretas dos sinais vitais.

Queixas crnicas sem alteraes agudas, promoo e preveno da sade de acordo com os nveis de prioridade.
Avaliao e classifica o de risco

CONSULTA MEDICA IMEDIATA

CONSULTA DE ENFERMAGEM NO ACOLHIMENTO

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o h

Avalie Sempre!

P - Qual a queixa PRINCIPAL do paciente? P - O que PROVOCOU a queixa atual? Q - Qual a QUALIDADE da queixa? Descrio feita pelo paciente de como se apresenta

a patologia atual.
R - A queixa e RECIDIVA? S - At onde a queixa SEVERA? exame fsico, verificao dos sinais vitais. Faa

com que o paciente classifique a queixa na escala de 1 a 10.

T - H quanto TEMPO o paciente apresenta esta queixa? M - Est em uso de algum MEDICAMENTO?

Observao: Odontologia Dor provocada ou espontnea Curta ou longa durao. Observar presena ou relato de edema.

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Parmetros de sinais vitais

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Sinais Vitais FR Adulto FR criana de 2 meses a 1 ano FR criana de 1 a 5 anos FR criana maiores de 5 anos FC Adulto FC criana de 2 meses a 1 ano FC criana de 1 a 5 anos FC criana maiores de 5 anos TAX - Adulto TAX Adulto
(imunodeprimidos)

Verde 20 e 24 ipm 30 e 59 ipm 20 e 49 ipm 17 e 39 ipm 100 a 119 bpm 80 a 160 bpm 80 a 110 bpm 75 a 110 bpm 37.8 a 38.9C _ 37 a 37.4C (febrcula) 37.5 a 38.4C (febre)

Amarelo 25 e 34 ipm 60 e 69 ipm 50 e 59 ipm 40 e 49 ipm 120 a 139 bpm 50 a 59 bpm 161 e 179 bpm 111 e 129 bpm 111 e 129 bpm 39 e 39.9C 30.1 a 35 C 37.8 e 39.9C 38.5 e 39.4C

Vermelho 35 ipm 70 ipm 60 ipm 50 ipm 140 bpm < 50 bpm 180 bpm 130 bpm 130 bpm 40C 30 C _ 39.5C 37.8C (com antecedentes de
convulso)

TAX Criana

PAS Adulto PAD - Adulto PAS Gestante PAD Gestante HGT

140 a 179mmHg 90 a 109mmHg _ _ _

180 e 230 mmHg 80 e < 90 mmHg 110 e 120 mmHg 140 e < 160 mmHg 90 e < 100 mmHg 251 e 350 mg/dl 181 e 269mg/dl (c/
sintomas)

240 mmHg < 80 mmHg 130 mmHg 160 mmHg 140 mmHg ( c/ sintomas) 100 mmHg 90 mmHg (c/ sintomas) 351 mg/dl 270mg/dl (c/ sintomas) 50mg/dl

< 70mg/dl

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ESCALA DE COMA DE GLASGOW

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ESPONTANEAMENTE AO COMANDO VERBAL ABERTURA DOS OLHOS ABRE OS OLHOS A DOR

4 3 2

SEM RESPOSTA AO COMANDO OBEDECE LOCALIZA A DOR MELHOR RESPOSTA MOTORA FLEXAO SEM LOCALIZAR AOS ESTIMULOS DOLOROSOS FLEXAO ANORMAL EXTENSO DESCEREBRAO SEM RESPOSTA ORIENTADO DESORIENTADO E CONVERSANDO PALAVRAS INAPROPRIADAS SONS INAPROPRIADOS SEM RESPOSTA

1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Mnimo: 3

MELHOR RESPOSTA VERBAL

TOTAL

Mximo: 15

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ACOLHIMENTO, O Pensar, o Fazer, o Viver, Secretaria Municipal de Sade, So Paulo, 2002. ATALLAH, lvaro Nagib, et all Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina, ed. Manole, 2004. CLASSIFICAO de Transtornos Mentais CID-10: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas Coord. Organiz. Mund. Da Sade; Trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. LEO, nio et all, Pediatria Ambulatorial Belo Horizonte, 1983. NASI, Luis Antonio Rotinas em Pronto Socorro, ed. Artmed, Porto Alegre, 2005. MINISTRIO DA SADE Cartilha da PNH. Acolhimento com Classificao Risco, HUMANIZA SUS 2004. MASSARO, Altair et all Acolhimento com Classificao de Risco PORTO, Celmo Celeno e colls, Semiologia Mdica, Guanabara Koogan, 3a 1997. PROTOCOLO de Acolhimento e Classificao de Risco do Pronto Socorro Dr. Mario Gatti de Campinas. Edio, Municipal De

PROTOCOLO de Acolhimento do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Gois. PROJETO DE ACOLHIMENTO Prefeitura Municipal de So Paulo, 2004. MINISTRIO DA SADE Ateno Bsica Sade da criana, AIDPI, 2001. MINISTRIO DA SADE Dengue: Manual de Enfermagem adulto e criana, 2008. MINISTRIO DA SADE Caderno de Ateno Bsica n 15 - Hipertenso Arterial Sistmica, 2006.

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