ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

Son: Esclerosis mltiple y Encefalomielitis diseminada aguda Caracterizadas por: inflamacin y destruccin selectiva de la mielina en el sistema nervioso central (SNC). SNP intacto. ESCLEROSIS MLTIPLE:

-CARACTERIZADO POR TRIADA= -Inflamacin

-Desmielinizacin

-Gliosis

- EPIDEMIOLOGA: Ms frecuente en mujeres, edad de inicio entre 20 y 40 aos, Casi 10% de los casos
inicia antes de los 18 aos de edad, pero se han descrito casos extremos con inicio desde el primero o segundo ao de vida o hasta el octavo decenio.

Afecta aprox. 350.000 estadounidenses y 2.5 millones de personas en el mundo. En sociedades occidentales, ocupa el segundo lugar despus de los traumatismos como causa de discapacidad neurolgica en adultos.
Una explicacin propuesta para el efecto de la latitud sobre la MS es que existe un efecto protector por la exposicin al sol. La radiacin ultravioleta del sol es la fuente ms importante de vitamina D en la gran mayora de los individuos y las bajas concentraciones de esta vitamina son comunes en muchas latitudes, donde la exposicin al sol es reducida, en particular durante los meses de invierno. Estudios prospectivos han confirmado que la deficiencia de vitamina D se vincula con mayor riesgo de MS. Los efectos inmunorreguladores de la vitamina D pueden explicar esta posible relacin.

PATOGENIA: Las lesiones miden de 1 o 2 mm aprox. Lesiones agudas: caracterizadas por = "manguito"
perivenular con mononucleares inflamatorios, predominantemente linfocitos T y macrfagos, que tambin infiltran la sustancia blanca circundante. En los sitios de la inflamacin queda interrumpida la barrera hematoenceflica pero, a diferencia de lo que ocurre en la vasculitis, se conserva la pared de los vasos. autoanticuerpos especficos de mielina estimulan la desmielinizacin y activan a los macrfagos y las clulas de microglia (fagocitos del SNC derivados de mdula sea) que fagocitan los restos de mielina. Al avanzar las lesiones proliferan los astrocitos (gliosis). Los oligodendrocitos supervivientes o los que se diferencian a partir de neuroblastos pueden remielinizar parcialmente los axones "desnudos" y as producir las llamadas placas de sombra. Aunque la conservacin relativa de los axones es tpica de la MS puede ocurrir destruccin axonal total o parcial, en especial en lesiones con proceso inflamatorio importante. La evidencia tambin sugiere que la prdida axonal es el principal factor para la incapacidad neurolgica irreversible en la MS.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Comienzo: Repentino o insidioso Sintomas: acentuados o insignificantes(RM o necropsia lo revelan pero los sntomas no)

Prdida sensitiva, Neuritis ptica, Debilidad (en las extremidades se acompaa de espasticidad, hiperreflexia y signo de Babinski), Parestesias, Diplopa, Ataxia, Vertigo, Ataques paroxsticos, sntomas vesicales, signo de Lhermitte, dolor, demencia, perdida visual, paralisis facial, impotencia, miocimia, epilepsia, cadas.
TIPOS DE ESCLEROSIS MLTIPLE 1. Esclerosis mltiple recidivante-remitente (relapsing/remitting multiple sclerosis, RRMS): -85% de los casos -ataques discretos con evolucin de das o semanas (rara vez de horas). A menudo se produce la recuperacin completa en las semanas o meses siguientes. Sin embargo, si se afecta gravemente la deambulacin durante un ataque, alrededor de la mitad de los enfermos no mejorarn. En el lapso intercrtico estn estables las funciones neurolgicas 2. Esclerosis mltiple progresiva secundaria (secondary progressive multiple sclerosis, SPMS) -deterioro continuo de las funciones -grado mayor de discapacidad neurolgica fija que la RRMS -RRMS finalmente evolucionarn a SPMS (riesgo de 2.4% por ao) 3. Esclerosis mltiple progresiva o primaria (primary progressive multiple sclerosis, PPMS) -15% de los casos -Las personas no experimentan ataque sino un deterioro funcional constante desde que inicia la enfermedad

-incapacidad se desarrolla con rapidez 4. Esclerosis mltiple progresiva-recidivante (progressive/relapsing multiple sclerosis, PRMS) -5% de los casos -tienen un deterioro incesante en su evolucin desde que comienza la enfermedad. -a veces se sobreaaden ataques a su evolucin progresiva DIAGNSTICO Criterios diagnsticos:
-2 o ms episodios de sntomas y 2 o ms signos que reflejen alteraciones en los fascculos de sustancia blanca anatmicamente no vecinos del SNC -Los sntomas deben durar ms de 24 h y surgir como episodios separados por un mes o ms

1. La exploracin debe revelar anomalas objetivas del sistema nervioso central. 2. El ataque debe reflejar predominantemente enfermedad de los fascculos largos de sustancia blanca, que por lo general afecta: a) una va piramidal; b) vas cerebelosas; c) fascculo longitudinal medial; d) nervio ptico, y e) columnas posteriores. 3. Los datos de exploracin o anamnesis deben implicar el ataque de dos o ms reas del sistema nervioso central. a. Se puede utilizar MRI para corroborar una segunda lesin cuando en la exploracin se ha demostrado slo un sitio de anormalidad. La MRI confirmatoria debe incluir cuatro lesiones que abarquen la sustancia blanca o tres lesiones si la localizacin es periventricular. Las lesiones aceptables deben tener ms de 3 mm de dimetro. En personas mayores de 50 aos

hay que satisfacer dos de los criterios siguientes: a) lesin de ms de 5 mm de dimetro; b) lesiones junto al "cuerpo" de los ventrculos laterales, y c) lesiones presentes en la fosa posterior. b. Se pueden utilizar datos de respuestas evocadas para corroborar una segunda lesin que no se identifique en la exploracin clnica. 4. El perfil clnico debe consistir en: a) dos o ms episodios separados de empeoramiento de sitios diferentes en el SNC, con duracin mnima cada uno de 24 h y que ocurran con una diferencia mnima de un mes o b) evolucin gradual o escalonada en un lapso mnimo de seis meses, si se acompaa de incremento en la sntesis de IgG o dos o ms bandas oligoclonales. Se puede utilizar MRI para corroborar la diseminacin en el tiempo, si se advierte una nueva lesin ponderada en T2 o que se intensifica con gadolinio tres meses o ms despus de un sndrome clnico aislado. 5. El estado neurolgico del enfermo no puede ser atribuido mejor a otra enfermedad. Categoras diagnsticas 1. MS definida: cumple los cinco criterios. 2. MS probable: cumple los cinco criterios excepto: a) slo se corrobora una anormalidad objetiva a pesar de dos episodios sintomticos o b) solamente hay un episodio sintomtico a pesar de dos o ms anormalidades subjetivas. 3. Riesgo de MS: se cumplen los criterios 1, 2, 3 y 5; la persona tiene solamente un episodio sintomtico y una anormalidad objetiva.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS RESONANCIA MAGNTICA: -Incremento en la permeabilidad vascular por interrupcin de la barrera hematoenceflica. (que se identifica por la fuga del gadolinio (Gd) intravenoso al interior del parnquima cerebral).------ marcador til de inflamacin!!! -las lesiones estn orientadas en sentido perpendicular a la superficie ventricular y corresponden a un perfil patolgico de desmielinizacin perivenosa ("dedos" de Dawson). -Las lesiones son multifocales en encfalo, tallo enceflico y mdula espinal -Lesiones de ms de 6 mm ubicadas en el cuerpo calloso, sustancia blanca periventricular, tronco del encfalo, cerebelo o mdula espinal son de particular utilidad para el diagnstico. POTENCIALES EVOCADOS: -Mide los potenciales elctricos del SNC provocados por la estimulacin repetitiva de nervios perifricos escogidos o del encfalo.

LQUIDO CEFALORRAQUDEO (LCR) -pleocitosis de mononucleares - Mayor concentracin de IgG sintetizada de forma intratecal.

-La protena total del LCR por lo general es normal o un poco ms elevada. -Varias frmulas permiten diferenciar la IgG sintetizada de manera intratecal de la que ha penetrado pasivamente en el SNC desde el suero. -presencia de dos o ms bandas oligoclonales. OJO: Es importante estudiar pares de muestras de suero para descartar un origen perifrico (fuera de SNC) de cualquier OCB detectada en el lquido cefalorraqudeo. -Aparece pleocitosis leve en el LCR (ms de 5 clulas/M l) en alrededor de 25% de los enfermos, por lo general sujetos jvenes con RRMS. -La pleocitosis que excede de 75 clulas/M l - leucocitos polimorfonucleares -Concentracin protenica mayor de 1.0 g/L (mayor de 100 mg/100 ml) en el LCR debe sugerir que la persona quiz no tenga esclerosis mltiple.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL -Discapacidad neurolgica progresiva. -Quince aos despus del inicio, slo 20% de ellos no tendrn limitaciones funcionales. -la mitad habrn avanzado hasta SPMS y necesitarn auxilio en la deambulacin -Se sabe que 25 aos despus del inicio, casi 80% de los pacientes con MS habrn alcanzado este grado de discapacidad. -la posibilidad de MS benigna es menor de 20%. EL TRATAMIENTO 1) el tratamiento de los ataques agudos a medida que ocurren 2) la administracin de frmacos que modifican la enfermedad y que reducen la actividad biolgica de la MS 3) medidas sintomticas. OJO: NO EXISTEN FARMACOS QUE ESTIMULEN LA remielinizacin y la reparacin de los nervios.

LA CALIFICACIN DE KURTZKE DEL ESTADO DE DISCAPACIDAD (KURTZKE EXPANDED DISABILITY STATUS SCORE, EDSS) es un ndice que refleja las deficiencias neurolgicas en la MS

-Valores menores de 3.5 tienen RRMS, caminan normalmente y no estn discapacitados. -Valores mayores de 5.5 tienen la forma progresiva de la enfermedad (SPMS o PPMS), deficiencias de la locomocin y discapacidad ocupacional.

Entonces 1) ATAQUES AGUDOS O EPISODIOS DESMIELINIZANTES INICIALES: -Si hay un deterioro agudo analizar si refleja actividad nueva de la enfermedad o una "seudoexacerbacin" que es consecuencia de incremento en la temperatura ambiental, fiebre o una infeccin. En esos casos no es adecuada la corticoterapia. - glucocorticoides: trata los primeros ataques o exacerbaciones agudas.( METILPREDNISOLONA por V.endoveosa a dosis de 500 a 1 000 mg/da durante tres a cinco das; PREDNISONA por va oral que comienza con dosis de 60 a 80 mg/da, para disminuirla poco a poco en el curso de dos semanas Efectos adversos de glucocorticoides: adm. por lapsos breves son retencin de lquidos, prdida de potasio, incremento ponderal, trastornos estomacales, acn y labilidad emocional. OJO: Es conveniente utilizar de manera simultnea una dieta hiposdica con abundante potasio y evitar el uso de diurticos que causan la prdida de ste. Puede ser til el carbonato de litio (300 mg dos veces al da por va oral) para combatir la labilidad emocional y el insomnio que acompaan a la corticoterapia. ANTECEDENTE de ulceropata pptica necesitan cimetidina (400 mg dos veces al da) o ranitidina (150 mg dos veces al da). -fisioterapia y la ergoterapia. -NO MEJORA CON GLUCOCORTICOIDES: La plasmafresis (siete intercambios: 40 a 60 ml/kg por intercambio, cada 48 h durante 14 das). 2) TERAPIAS MODIFICADORAS DE LA ENFERMEDAD EN FORMAS RECIDIVANTES DE MS (RRMS Y SPMS CON EXACERBACIONES) -IFN-B-1b -IFN-B-1 -acetato de glatiramer - natalizumab. -mitoxantrona (INMUNOSUPRESOR)

TERAPIAS MODIFICADORAS DE LA ENFERMEDAD CONTRA SPMS: -dosis altas de IFN-B ejerzan un efecto beneficioso en individuos con SPMS que an sufren recidivas agudas. -El acetato de glatiramer y el natalizumab -La mitoxantrona ha sido aprobada para individuos con MS progresiva PPMS: La mitoxantrona y el rituximab. USO DE OTROS PRODUCTOS EN CASOS DE RRMS Y SPMS -azatioprina (2 a 3 mg/kg al da) predominantemente en SPMS. -el metotrexato (7.5 a 20 mg/semana) lentifica el avance de la funcin de la extremidad escapular en la SPMS. -La ciclofosfamida (700 mg/m2 cada 60 das) -El concentrado de inmunoglobulina intravenosa (intravenous immunoglobulin, IVIg) aplicado en pulsos mensuales (hasta 1 g/kg) por dos aos como mximo, al parecer reduce los ndices de exacerbacin anuales.

ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA

-La encefalomielitis posvacunal se puede presentar despus de administrar vacunas antivariolosas y algunas antirrbicas. -La forma posinfecciosa muy a menudo se vincula con los exantemas vricos de la niez -A nivel mundial, la encefalomielitis por sarampin an es frecuente, aunque el empleo de vacuna con el virus vivo ha reducido de manera impresionante su incidencia en pases desarrollados. Rara vez surge un cuadro similar a ADEM despus de aplicar la vacuna con virus del sarampin vivo (uno a dos casos en 106 vacunaciones). La ADEM se vincula ms a menudo con infecciones por varicela (un caso en 4 000 a 10 000 personas). Puede ocurrir despus de la infeccin por los virus de rubola, paperas, influenza, parainfluenza, mononucleosis infecciosa y tambin por Mycoplasma. Algunas personas tienen una infeccin inespecfica de las vas respiratorias altas o ninguna enfermedad previa. MANIFESTACIONES CLNICAS -Comienzo: repentino -La evolucin es rpida (horas o das), en casos graves. - En la ADEM posinfecciosa el sndrome neurolgico suele comenzar en fase tarda de la evolucin de un cuadro vrico, a medida que desaparece el exantema. La fiebre reaparece y pueden ocurrir cefalea, meningismo y letargia que culmina en coma. Las convulsiones son frecuentes. Siempre aparecen signos de enfermedad neurolgica diseminada (como hemiparesia o cuadriparesia), respuestas plantares extensoras (Babinski), hiporreflexia o hiperreflexia tendinosa, prdida de la sensibilidad y afeccin del tallo enceflico. En la ADEM por varicela por lo general se advierte afeccin del cerebelo. Hay incremento leve del valor de protenas en LCR [0.5 a 1.5 g/L (50 a 150 mg/100ml)]. En 80% de los enfermos se identifica pleocitosis linfoctica, por lo general de 200 linfocitos. -Algunos pacientes tienen cifras mayores o un cuadro mixto de polimorfonucleares-linfocitos en los primeros das de la enfermedad. Se han sealado bandas oligoclonales transitorias en el LCR. En la MRI se puede advertir una intensificacin acentuada por gadolinio de la sustancia blanca en encfalo y mdula espinal. DIAGNSTICO El diagnstico se confirma con facilidad si existe el antecedente de vacunacin o alguna enfermedad exantemtica reciente. En casos graves en que predomina la afeccin cerebral es difcil descartar la encefalitis aguda por infeccin por herpes simple u otros virus. En la ADEM es frecuente que los sntomas y signos diseminados comiencen de manera simultnea, pero es raro en la MS. De modo similar, el meningismo, somnolencia, coma o convulsiones sugieren ADEM y no MS. A diferencia de lo observado en la MS, en la ADEM el ataque del nervio ptico suele ser bilateral y la mielopata transversa, completa. Los signos en la MRI que pueden reforzar el diagnstico de ADEM comprenden anormalidades extensas y relativamente simtricas de la sustancia blanca e intensificacin por gadolinio (Gd) de todas las zonas anormales, lo cual denota enfermedad activa y evolucin monofsica.

ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA EL TRATAMIENTO El tratamiento inicial es con glucocorticoides en dosis elevadas, al igual que para la exacerbacin de la MS; dependiendo de la respuesta, podra ser necesario continuar el tratamiento por cuatro a ocho semanas. Los enfermos que no mejoran se pueden beneficiar de un ciclo de plasmafresis o inmunoglobulina intravenosa. El pronstico refleja la gravedad del cuadro agudo primario. La encefalomielitis postsarampionosa conlleva un ndice de mortalidad de 5 a 20% y casi todas las personas que sobreviven quedan con secuelas neurolgicas permanentes. Los nios que se recuperan pueden sufrir convulsiones persistentes y trastornos conductuales y del aprendizaje.