Atencin urgente

Mordedura por serpientes de la Pennsula ibrica

C. Martn Sierraa y S. Nogu Xaraub.
aMdico bUnidad

de Familia. Hospital San Jorge. Huesca. de Toxicologa. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

El misterio que ha rodeado siempre a estos enigmticos seres surgidos en la Era Primaria sigue generando temor en el personal de urgencias encargado del tratamiento de las lesiones producidas por mordedura de serpiente. Afortunadamente se trata de una patologa poco frecuente en nuestro medio, que slo en ocasiones origina envenenamientos de gravedad. De las 13 especies de ofidios que pueblan la Pennsula ibrica, slo 5 son venenosas. Estas especies quedan englobadas en 2 grandes familias: Colubridae y Viperidae.

Tabla I.

Caractersticas diferenciales de las especies de colbridos

Familia Colubridae

Caractersticas diferenciales Cabeza Forma Regin nasal Pupila

Oval (Natrix maura en actitud defensiva triangula la cabeza para parecer una vbora) Redondeada Redonda (salvo la culebra de cogulla) Grandes, y las escamas supralabiales en contacto con el ojo Aglifa (sin dientes preparados para la inoculacin de veneno) u opistoglifa (2 colmillos posteriores, al final de la arcada superior externa, que contactan con la glndula del veneno y que por tanto pueden inocular veneno)

Familias de serpientes autctonas de la Pennsula ibrica

Familia Colubridae
De las 1.700 especies de colbridos descritas, tan slo 10 se encuentran en la Pennsula ibrica. Esta familia presenta un escaso nmero de ejemplares txicos, y su veneno es fundamentalmente neurotxico. Sus principales rasgos diferenciales se recogen en la tabla I. A continuacin se sealan algunos rasgos caractersticos de cada una de las especies de colbridos ibricos. Culebra de cogulla (Macroprotodon cucullatus) Presenta en el dorso de la cabeza una zona oscura que a modo de capucha parece cubrir esta parte. nica especie con pupila no redondeada sino oval. Especie venenosa (denticin opistoglifa). Distribuida por la mitad inferior de la Pennsula y por las Islas Baleares. Culebra de herradura (Colubrer hippocrepis) nica especie en la que las escamas supralabiales no estn en contacto con el ojo sino separadas por una fila de escamas adicional. Dorso ornamentado a modo de ochos. Distribuida por los dos tercios inferiores de la Pennsula. Culebra verdiamarilla (Coluber viridiflavus) Es la ms agresiva de todas las especies ibricas, y muerde repetidas veces al sentirse amenazada. Cuerpo de caracterstica coloracin amarillento-verdosa. Distribucin exclusiva en el Pirineo. Culebra lisa europea (Coronella austriaca) Banda oscura desde el hocico hasta el cuello a modo de antifaz. No es agresiva, pero como defensa puede expulsar el contenido maloliente de sus glndulas cloacales. Distribuida por la mitad superior de la Pennsula.

Escamas Denticin

Cuerpo Forma Escamas dorsales

Esbelto y longilneo Lisas y sin dibujo en zigzag (excepto el gnero Natrix, que tiene las escamas carenadas y el dibujo en zigzag)

Cola Forma

Larga y confundida con el cuerpo

Escama ventral anal Doble Reproduccin Ovpara (el gnero Coronella puede ser tambin ovovivpara) Rpida, gil, agresiva en ocasiones y fundamentalmente diurna

Actitud

Culebra lisa meridional (Coronella girondica) Similar a la anterior pero con el vientre con manchas oscuras a modo de tablero de ajedrez. Presenta la misma actitud defensiva que la especie anterior. Distribuida por toda la Pennsula. Culebra de Esculapio (Elaphe longissima) Cabeza estrecha, con hocico romo. Puede medir hasta 200 cm. Buena trepadora, veloz y arborcola. Denticin aglifa, no venenosa. Distribuida por el Pirineo y la Cordillera Cantbrica. Culebra de escalera (Elaphe scalaris) En el dorso presenta 2 lneas longitudinales oscuras unidas por bandas transversales a modo de escalera. Distribuida por toda la Pennsula y Menorca.

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Tabla II. Caractersticas diferenciales de las especies de vipridos

Caractersticas diferenciales Cabeza Forma Regin nasal Pupila Escamas Familia Viperidae

Culebra bastarda (Malpolon monspessulanus) Cabeza estrecha y puntiaguda, con grandes escamas supraoculares que dan expresin de enfado. Agresiva al sentirse molestada, suele erguirse como una cobra en actitud amenazante. Puede medir hasta 250 cm. Especie venenosa (denticin opistoglifa). Distribuida por toda la Pennsula.

Triangular Respingona Vertical Pequeas, las escamas supralabiales estn separadas del ojo por varias filas de pequeas escamas Solenoglifa (2 grandes colmillos que en reposo permanecen plegados en el paladar y que en el ataque se hacen anteriores, sistema de inoculacin muy especializado)

Familia Viperidae
Tan slo 3 especies de vbora se encuentran en la Pennsula, y todas ellas son venenosas. El veneno presenta actividad cardiotxica, hemotoxicidad, citotoxicidad y un cierto grado de neurotoxicidad. Los principales rasgos de esta familia se muestran en la tabla II. A continuacin se sealan los principales rasgos diferenciales de las especies ibricas de esta familia: Vbora spid (Vipera aspis) Hocico ligeramente levantado (2-3 escamas apicales). Distribucin exclusiva por todo el Pirineo. Vbora de Seoane (Vipera seoanei) (fig. 4) Presenta de forma caracterstica una sola fila de escamas entre el ojo y las supralabiales, y un hocico plano. Distribucin exclusiva por toda la cornisa cantbrica y Galicia. Vbora hocicuda (Vipera latastei) (fig. 5) Hocico prominente a modo de cuernecillo (hasta 7 escamas apicales). Distribuida por el resto de la Pennsula.

Denticin

Cuerpo Forma Escamas dorsales Macizo, robusto y corto Carenadas (con forma de quilla de barco) Con dibujo de zigzag en el dorso

Cola Forma Escama ventral anal Reproduccin Actitud Corta y muy marcada Simple Ovovivpara Lenta, pacfica, crepuscular y nocturna

Culebra de collar (Natrix natrix) Presenta en el cuello un collar amarillento con una marca negra en el dorso que parece simular un enganche, con un halo anaranjado que rodea a la pupila y con grandes escamas supralabiales amarillentas. Si se siente molestada silba y adopta una actitud intimidatoria. De vida semiacutica, puede medir hasta 200 cm. Distribuida por toda la Pennsula. Culebra viperina (Natrix maura) Iris amarillento-anaranjado orlado en negro, con una banda amarilla que rodea el cuello y con supralabiales que no destacan por su tamao. Presenta manchas oscuras en el dorso simulando el zigzag de las vboras. Vida acutica. Distribuida por toda la Pennsula y las Islas Baleares.

Lesin por mordedura de serpiente

La lesin tpica por mordedura es la aparicin de una serie de puntos que corresponden a los dientes de las 2 arcadas superiores (una interna y otra externa), con 2 orificios mayores que corresponderan a los colmillos y que pueden estar situados en posicin anterior (denticin solenoglifa) o posterior (denticin opistoglifa). El edema es el signo caracterstico y progresa en pocas horas, lo que ayuda a ver la evolucin del grado de envenenamiento que presentar el paciente (figs. 13). Junto a estos signos principales puede haber eritema,

Figura 1. Mordedura de vbora en el dedo ndice de la mano derecha.

Figura 2. Mordedura de vbora en el pie derecho.

Lesin de grado I, con edema, flogosis e impotencia funcional de la mano.

Lesin de grado II, con marcado edema y equimosis en toda la extremidad.

(Imagen por cortesa del Dr. Emilio Salgado.)

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Tabla III. Grados de envenenamiento por mordedura de serpiente y tratamiento hospitalario

Grado de envenenamiento Grado 0 Manifestaciones Tratamiento hospitalario

No existe envenenamiento. Ausencia de reaccin local o sistmica. Tan slo hay la marca de los colmillos Envenenamiento ligero. Hay edema local moderado sin sintomatologa sistmica

Observacin del paciente un mnimo de 6 h en urgencias, no necesario el ingreso. Limpieza de la herida, antibioterapia, profilaxis antitetnica, analgesia (inicio o continuacin de las medidas iniciadas desde el medio extrahospitalario). Nunca hay que emplear el suero antiofdico Observacin del paciente en urgencias de 6 a 12 h, para control de evolucin (edemas, alteraciones neurolgicas). Analticas para control hemtico. Limpieza de la herida, antibiticos, profilaxis antitetnica, analgesia (inicio o continuacin). Tampoco en este caso est indicado el empleo de suero antiofdico Ingreso del paciente para mejor control del cuadro de envenenamiento. Tratamiento antibitico, analgsico, profilaxis antitetnica; podra necesitar ciruga (desbridamiento de zonas de necrosis perilesionales) y podra ser necesario el uso de suero antiofdico (Viper Fav)

Grado I

Grado II

Envenenamiento moderado. Hay edema local marcado, se puede producir equimosis, linfangitis, adenopatas, dolor intenso y adems manifestaciones sistmicas leves (nuseas y vmitos, mareos, diarreas) Envenenamiento grave. Edema regional que puede llegar a desbordar la extremidad, dolor muy intenso y sintomatologa sistmica grave (rabdomilisis, CID, fracaso renal agudo, insuficiencia respiratoria, shock, hemlisis, trastornos neurolgicos)

Grado III

Ingreso inmediato en la unidad de cuidados intensivos. Control estricto. Tratamiento igual a grado II, pero el suero antiofdico es obligatorio en este caso. El vial de 4 ml se diluye en 100 ml de suero fisiolgico, y se inicia la perfusin a una velocidad de 15 gotas/min y bajo estricto control mdico. Tiempo de administracin, 1 h. Puede ser necesaria la administracin de ms viales

CID: coagulacin intravascular diseminada.

equimosis, linfangitis, adenopatas, parestesias y alteraciones hematolgicas que marcarn el fallo de los distintos rganos afectados. El grado de envenenamiento que el paciente vaya presentando se determinar con la escala que se recoge en la tabla III, pero depender de una serie de factores, ligados por un lado al ofidio y por otro al propio paciente.

Intencionalidad y nmero de mordeduras: ni siempre se inocula veneno, ni se inocula la misma cantidad en cada mordedura. Integridad del aparato inoculador: puede que los colmillos estn ausentes, que slo tenga uno o que presente varios (momento previo al recambio de los colmillos ms viejos).

Factores dependientes del sujeto Factores dependientes del ofidio

Familia: culebra o vbora. poca del ao: ms txicas en verano. Estado de salud del animal: despus de la gestacin y la puesta, las hembras estn seriamente debilitadas. Edad: factor que puede conocerse por el tamao del animal y por la separacin entre las marcas de los colmillos. Comportamiento: la mayor o menor agresividad. Edad: en los nios, la proporcin de veneno en relacin con su peso siempre ser mayor que en el adulto y, por tanto, las mordeduras podran ser ms graves. Estado de salud del sujeto. Sensibilizacion al veneno o al suero antiofdico: si el sujeto es atpico o hipersensible a las protenas y/o enzimas presentes en el veneno de las serpientes o si el sujeto ya ha recibido sueros de caballo (antirrbico, antibotulnico, antilinfoctico, antiofdico), tendr mayor posibilidad de reacciones alrgicas. Localizacin de la lesin: las mordeduras en la cara, el cuello y el tronco son ms graves que las de las extremidades. Rapidez en la instauracin del tratamiento correcto.

Figura 3. Mordedura de vbora hocicuda en el dedo ndice de la mano izquierda.

Actitud ante una mordedura de serpiente

Tratamiento prehospitalario
Los puntos clave en el tratamiento extrahospitalario de estas lesiones son los siguientes: Identificar la familia de ofidio (por el aspecto, la actitud, el lugar geogrfico, las marcas de las lesiones). Estos datos deben recogerse interrogando al paciente y a sus acompaantes. Evaluacin continua del grado de envenenamiento cada hora hasta su llegada al hospital. Limpieza y desinfeccin de la herida: con agua y jabn, evitando agentes que coloreen innecesariamente la lesin y que puedan impedir el control de la evolucin posterior.

Lesin de grado III, con edema de toda la extremidad y que se extiende hasta el trax, necrosis cutnea local y evolucin complicada con insuficiencia renal aguda.
(Imagen por cortesa del Dr. Benjamn Climent.)

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Vendaje compresivo de la zona y elevacin (con o sin frula). Crioterapia (no directa sobre la piel). Dieta absoluta (salvo medicacin). Puede administrarse fluidoterapia de mantenimiento, evitando siempre la extremidad afectada. Frmacos: profilaxis antitetnica, o inicio de la misma si no es correcta. Tratamiento antibitico, pues se trata de una herida sucia, de eleccin amoxicilina-cido clavulnico oral (eritromicina o clindamicina si existen alergias). Analgesia, evitando la administracin de cido acetilsaliclico. Ante una reaccin anafilctica el modo de actuacin sera similar al que se lleva a cabo ante cualquier otra causa. Sedacin ligera si el cuadro de ansiedad del paciente fuese considerable (lorazepam, 1 mg sublingual). Es imprescindible que el paciente llegue al servicio de urgencias con una lista de todas las medidas llevadas a cabo para evitar errores posteriores (repeticin de dosis, evolucin del grado de envenenamiento). Otras tcnicas, como el empleo de torniquetes o la realizacin de cortes en la zona de la mordedura y succin posterior, deben evitarse y no se recomiendan.

(Vipera aspis, V. ammodytes y V. berus), obtenido del suero de caballos que han sido inoculados con dosis progresivamente mayores del veneno de estas especies. Su administracin es exclusivamente intravenosa (tabla III). No es preciso realizar una prueba de hipersensibilidad previa, como ocurra con el suero que anteriormente se empleaba (Ipser Europe Pasteur). Pero al igual que ocurra con ste, siempre hay que vigilar la aparicin de una reaccin anafilctica durante la administracin y prevenir la aparicin de reacciones por inmunocomplejos en las semanas posteriores, empleando para ello dosis decrecientes de corticoides. J

A tener en cuenta Aunque los envenenamientos graves (grados II y III)

son ra r o s, son posibl e s. Por eso se recomienda el traslado a un centro hospitalario para el control y seguimiento del paciente.

El grado de envenenamiento progresa con las horas

y, por tanto, se requiere la observacin continu a d a , sobre todo en las primeras 6 h.

Tratamiento hospitalario
El antiofdico Viper Fav es un suero polivalente purificado frente al veneno de las 3 especies ms comunes en Europa

El suero antiofdico se tiene que administrar slo en

casos concretos (algunos envenenamientos grado II y los de grado III) y en el medio hospitalario.

Figura 4. Vibora de Seoanei.

Con los datos recogidos de la anamnesis del episodio, podra identificarse el agente causal.

Errores habituales Creer que el suero antiofdico es el nico tratamiento

en este tipo de envenenamiento.

Realizar torniquetes, cortes y succin, amputacin o

cauterio de la zona, como primera medida de auxilio o tratamiento.

Subestimar la gravedad de la lesin y no recibir atencin mdica.

Figura 5. Vbora hocicuda.

Matar al ejemplar causante de la lesin, como acto

de venganza ante el ataque (que muchas veces no es sino una defensa ante la captura del ofidio).

Bibliografa recomendada
Martn MC, Nogu S, Munn P, De Ua J. Envenenamiento por mordeduras de serpiente. Med Integral. 2002;40:287-97. Martn Sierra MC, Nogu Xarau S, Munn Mas P. M o r d e d u ras de serpiente. Jano. 2004;1525:161-8. Nogu S. Intoxicacin por plantas, setas y picaduras y mordeduras de animales. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna. 14. ed. Madrid: Ediciones Harcourt S.A. 2000. p. 3010-5. Warrell AD. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. B Med J. 2005;331:1244-7.