Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN Tanggal masuk Ruang Pengkajian 1.

1 Identitas Nama Klien Tgl Lahir Jenis Kelamin Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: 10 Juni 2001 : Menular Anak : 11 Juni 2001;09.00 WIB

Jam Masuk : 09.00 WIB No. Reg. Med : 1005905

: An. Yul : 9 Juli 1995 : Wanita : Jawa/Indonesia : Islam : TK :: Gubeng Jaya Sby

Nama Orang Tua Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama pendidikan Pekerjaan

: Tn. Y.E : 28 tahun : Laki-laki : Jawa/Indonesia : Islam : SLTA : Karyawan Pabrik

1.2 Riwayat Keperawatan 1.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang Klien masuk rumah sakit dengan dibawa oleh keluarga/orang tua setelah sebelumnya mengalami demam semenjak hari rabu siang (sepulang sekolah)/telah lima hari demam. Demam yang dialami klien tidak berkurang (relatif menetap). Penyebab demam tidak diketahui keluarga, demam tidak berkurang dengan pemberian obat-obatan turun panas dan kompres. Pada hari minggu pagi anak mengalami epistaksis dan kemudian dibawa ke RS Dr. Sutomo. Saat ini klien kurang nafsu makan. Klien selalu merasa kenyang setelah makan 2-3 sendok makan dan mengatakan perutnya terasa penuh. Kondisi ini terjadi semenjak empat hari yang lalu. Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu penyebab tidak nafsu makan. Dengan kondisinya saat ini klien merasa badannya agak lemas. 1.2.2 Riwayat Kehamilan Selama kehamilan ibu tidak pernah menderita penyakit, Ibu tidak menderita penyakit demam, campak, atau perdarahan serta mules yang berlebihan. Ibu juga tidak pernah mengalami trauma fisik selama kehamilan. Selama kehamilan ibu selalu memeriksakan dirinya ke Puskesmas. Riwayat Persalinan Persalinan spontan dalam kondisi aterm. Bayi menangis spontan kuat,. Bayi/klien tidak mengalami Cyanosis/icterus. Berat badan saat lahir 3200 gram, Panjang badan 45 Cm. Berat placenta tidak diketahui. Riwayat Penyakit Keluarga Orang tua tidak ada yang menderita penyakit jantung, penyakit kencing manis Riwayat Imunisasi Klien telah mendapatkan Imunisasi lengkap, belum pernah mendapatkan booster (imunisasi ulangan). Riwayat demam pada pemberian vaksin DPT, diatasi dengan obat-obatan yag dibeli keluarga Riwayat Tumbuh Kembang

1.2.3

1.2.4 1.2.5

1.2.6

Klien mampu tersenyum umur 1 bulan, tengkurap umur 6 bulan, duduk dan merangkak 11 bulan dan berjalan 14 bulan.Klien mampu sekolah dan mengikuti pelajaran dengan baik, klien memiliki banyak teman. 1.2.7 Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien dan keluarga tinggal di daerah yang berpenduduk padat dengan tingkat sosial ekonomi menengah kebawah, pada jarak 10 meter dari rumah klien terdapat tetangga yang terjangkit penyakit Demam Berdarah. Penyemprotan nyamuk sering dilakukan dan terakhir kali sekitar 2 bulan yang lalu. Tempat penampungan air yang ada dirumah adalah bak mandi yang setiap hari digunakan dan tempat minuman burung yang biasa diganti tiap dua hari sekali. Keluarga biasa mengantung baju di belakang pintu.

Tinjauan Sistem Tubuh 1. Sistem Gastrointestinal Subyektif : Mual dirasakan klien sejak 3 hari yang lalu, saat ini mual telah hilang. muntah, nyeri/tidak nyaman pada epigastrium tidak ditemukan, gangguan rasa di lidah, sakit saat menelan tidak ada, nyeri tekan pada abdomen bagian kanan. Klien makan nasi tim porsi yang biasa dimakan.klien tidak mengalami mual/muntah setelah makan.Klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien minum + 3 gelas dalam satu hari (600 cc) Obyektif : BB 15,5 kg, TB 115 Cm, Lingk.dada 53 Cm. Lidah bersih dan tidak dijumpai hiperemi oropharing. Terdapat pembesaran hati satu cm dibawah arcus costa, pembesaran limfa tidak ditemukan, berak atau gusi mengandung darah tidak ditemukan. Klien menghabiskan makanan porsi makanan yang disajikan. 2. Sistem Muskuloskeletal Subyektif : Nyeri otot pada punggung dan pinggang tidak terjadi, pegal-pegal tidak dirasakan. Obyektif : tanda kejang tidak ditemukan. Klien hanya ditempat tidur. Klien tidak menunjukkan rasa nyeri saat duduk, berdiri dan berjalan. Klien mampu berdiri tanpa bantuan lebih dari 5 menit. 3. Sistem Genitourinari Subyektif : klien kencing dengan lancar dan tidak mengalami sakit saat kencing. Ibu klien mengatakan jumlah kencingnya sama dengan saat sehat. Obyektif : Warna urine normal, BJ Urine tidak terkaji.Klien kencing 4 6 kali sehari. Jumlah urine + 300 cc 4. Sistem Respirasi Subyektif : Obyektif : Respirasi 24 X/menit; teratur, kedalaman cukup dan reguler. Pada hidung ditemukan hiperemi pada dinding septum dan conchae bagian kiri. Tidak terdapat restriksi dada, tidak tampak penggunaan otot bantu pernafasan. Perkusi tidak ditemukan hipersonor atau suara pekak abnormal, pada auskultasi tidak ditemukan ronchii, wheezing, friction rub, dan egophoni. Kulit tidak ditemukan tanda cyanosis 5. Sistem Kardiovaskuler Subyektif : klien mengatakan tidak mengalami nyeri dada atau pusing-pusing setelah berdiri/berjalan lebih dari 3 menit.Mengatakan badannya agak

Obyektif

lemas.Ibu mengatakan jam sebelum ke RS klien mengalami epitaksis; klien beberapa kali mengalami epitaksis tanpa sebab yang jelas. : Tekanan darah 110/70 mmHg, Denyut nadi 120 X/menit.tekanan nadi cukup, tidak ditemukan thrill, suara jantung S1 S2 tanpa murmur.

6. Sistem Neurosensori Subyektif : Klien mengatakan tidak pusing/ berkunang-kunang Obyektif : GCS : M6 V5 E4. 7. Sistem Endokrin Subyektif : klien tidak sering kencing, sering merasa lapar atau haus saat sebelum masuk RS. Klien tidak sering merasa lemas/gemetar sebelumnya. Obyektif : tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, klien tidak mengalami oedema. 8. Sistem Integumen Subyektif : klien tidak mengalami gatal-gatal. Obyektif : Suhu 37,3 OC, Kulit agak pucat tanpa syanosis/icterus. Uji torniquet positif II, ruam tidak ditemukan, turgor tidak menurun, cyanosis tidak ditemukan, CRT 1 detik. 9. Pendidikan dan pengajaran Subyektif : Keluarga menanyakan kapan anaknya bisa disembuhkan Keluarga menanyakan bolehkan anaknya makan roti Keluarga menanyakan bolehkan anaknya bangun dari tempat tidur Keluarga tidak tahu bagaimana penyakit pada anaknya dapat muncul Obyektif : Keluarga sering bertanya pada perawat Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium (tanggal 10 Juni 2001) Hb : 12,9 mg% (11,4 15,1) Leukosit : 34 X 109/L (4,7 10,3 X 109/L) Trombosit : 116X109/L (150-350 X109/L) PVC : 0,38 (0,38 0,42) Terapi : Cairan Dextrose 5% Saline 1000 cc/24 Jam Diit : TKTP 1275 Kkal + 35 Gr. Protein Modisco I 2 X 100 cc

Analisis Data Data DS : Tidak nafsu makan DO : Pembesaran hepar 1 jari dibawah arcus costae Klien makan nasi tim porsi dari biasanya DS : Pernah mengalami mimisan Kemarin mengalami demam DO : Hiperemi conchae hidung Pembesaran hepar Suhu 37,2 Uji torniquet positif II Kadar trombosit 116 X 109 DS : Keluarga menanyakan kapan anaknya bisa disembuhkan Keluarga menanyakan bolehkan anaknya makan roti Keluarga menanyakan bolehkan anaknya bangun dari tempat tidur Keluarga tidak tahu bagaimana penyakit pada anaknya dapat muncul DO : Keluarga sering bertanya

Etiologi Hospitalisasi & Kondisi sakit, nyeri abdomen Deprivasi Sistem limbik Tidak nafsu makan Aktivasi virus dengue pada tubuh Meningkatnya permealibitas kapiler Kebocoran (leakage) vaskuler Penurunan sirkulasi vital

Masalah

Nutrisi

Cairan dan Elektrolit

Kurangnya informasi Kebingungan keluarga Sering bertanya

Pendidikan/Pengajaran

Diagnosa Keperawatan : 1. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang nafsu makan, intake yang kurang 2. Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue

3. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit, diet dan perawatan b.d kurangnya informasi

Rencana Keperawatan Resiko tinggi nutrisi Kurang dari Kebutuhan b.d tidak nafsu makan Hasil yang diharapkan : - Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, klien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang diberikan/dibutuhkan Rencana Tindakan Rasional
Kaji keluhan mual, muntah dan sakit menelan yng dialami oleh klien Kaji cara/bagaimana makanan dihidangkan Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur, tim dan dihidangkan saat masih hangat Berikan makanan dalam porsi sedikit dan frekuensi sering Jelaskan manfaat makanan / nutrisi bagi klien Berikan umpanbalik positif saat klien mau berusaha mennghabiskan makanannya Catat jumlah/posti makanan yang dihabiskan oleh klien setiap hari Berikan nutrisi parenteral (kolaborasi dengan dokter) Meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi sehingga motivasi untuk makan meningkat Memotivasi dan meningkatkan semangat klien Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi klien Nutrisi parenteral sangat bermanfaat/dibutuhkan terutama jika intake per oral sangat kurang Untuk menetapkan cara mengatasinya Cara menghidangkan makanan dapat mempengaruhi nafsu makan klien Membantu mengurangi kelelahan klien dan meningkatkan asupan makanan karena mudah ditelan

Untuk menghindari mual dan muntah

Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue Hasil yang diharapkan : - Tidak terjadi gangguan pemenuhan cairan dan elektrolit - Tanda tanda vital dalam batas normal - Keadaan umum baik Rencana Tindakan Rasional
Monitor keadaan umum klien Untuk memantau kondisi klien selama masa perawatan terutama saat terjadi peradarahan. Dengan memonitor keadaan umum klien perawat dapat segera mengtahui tanda pre shok/shok sehingga dapat tertangani lebih dini Tanda-tanda ital dalam batas normal menandakan keadaan umum klien masih baik, sehingga perawat perlu melakukan observasi secara terus-menerus selama pasien mengalami perdarahan untuk memastikan tidak terjadinya presyok/syok Perdarahan yang cepat diketahui dapat segera diatasi, sehingga klien tdiak sampai ketahap syok hipofolemik akibat

Observasi tanda-tanda vital tiap 2 3 jam

Monitor tanda-tanda perdarahan Jelaskan pada klien/keluarga

tentang tandaperdarahan yang perdarahan hebat mungkin dialami klien Dengan memberikan penjelasan dan melibatkan keluarga diharapkan tandaAnjurkan pada klien/keluarga tanda eprdarahan dapat diketahui lebih untuk segera melapor jika ada cepat dan klien/keluarga menjadi tanda-tanda perdarahan kooperatif selama klien dirawat Keterlibatan keluarga untuk segera Cek Hb, Ht, dan Trombosit melaporkan jika terjadi perdarahan terhadap klien sangat membantu tim perawatan untuk segera melakukan Perhatikan keluhan klien tindakan yang tepat sepeti mata berkunang, pusing, lemah, ekstremitas Untuk mengtahui tingkat kebocoran dingin, sesak nafas pembuluh darah yang dialami klien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih Monitor masukan dan lanjut terhadap perdarahan tersebut keluaran, catat dan ukur Untuk mengetahui seberapa jauh perdarahan yang terjadi, pengaruh perdarahan tersebut pada klien produksi urine sehingga tim kesehatan lebih waspada Pengukuran dan pencatatan sangat penting untuk mengtahui jumlah perdarahan yang dialami klien Produksi urine yang lebih pekat dan lebih sedikit dari normal (sangat sedikit) menunjukkan klien kekurangan cairan dan mengalami shok. Hati-hati terhadap perdarahan dalam

Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, diet dan perawatan klien b.d kurangnya informasi Hasil yang diharapkan : - Klien/keluarga mengetahui perawatan - Klien/keluarga kooperatif Rencana Tindakan Rasional
Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga tentang penyakit klien Kaji latar belakang pendidikan/ pengalaman klien/keluarga Terangkan manajemen keperawatan klien dengan sederhana Terangkan tindakan/peran yang dapat dilakukan oleh klien/keluarga untuk mengatasi masalah klien Terangkan tujuan dari setiap prosedur tindakan yang dilakukan pada klien Berikan umpan balik positif terhadap pemahaman dan perilaku kooperatif Dasar menentukan materi penyuluhan pada klien/keluarga Dasar teknik menyampaikan materi seputar tindakan keperawatan bagi klien dan keluarga Meningkatkan pengetahuan dan rasa percaya klien dan keluarga serta meingktakan sikap kooperatif klien/keluarga Meningkatkan sikap kooperatif serta meningkatkan peran perawatan partial Mengurangi kecemasan/kebingungan terhadap prosedur tindakan Menguatkan rasa percaya dan sikap kooperatif.

Pelaksanaan dan Evaluasi Tanggal 11 Juni 2001 Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang nafsu makan, intake yang kurang Jam Kegiatan Evaluasi 09.50 Mengkaji pola makan anak sebelum Tanggal 12 Juni 2001; pukul 09.50 sakit S : Keluarga mengatakan anaknya Mengkaji lebih lanjut reaksi makan makan porsi makanan yang anak dihidangkan 09.20 Membina hubungan saling percaya Keluarga mengatakan anaknya makan 09.40 Membuat kontrak dengan keluarga makanan lain (roti krekres dan kerupuk) dan anak jumlah + 10 buah 10.30 Menerangkan pada keluarga Keluarga mengatakan perut anaknya masalah masih sakit 12.40 pentingnya makan pada anak O : BB 15,5 kg; turgor kulit baik, Anak Menganjurkan anak makan lebih bugar, anak sering makan roti Mengkaji intake makanan saat A : Masalah teratasi sebagian makan, memberi reinforcemen P : Tambahkan intervensi dengan positif terhadap anak setelah makan. Anjuran pada keluarga berbagai jenis Menganjurkan keluarga untuk makanan yang baik bagi proses 13.00 memberikan makanan dalam porsi pemulihan kesehatan anak. sedikit tapi sering Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue Jam 09.30 09.30 09.20 09.40 10.00 10.00 10.00 11.25 09.30 12.00 Kegiatan Mengkaji kondisi cairan intravena Mengkaji lama demam Membina hubungan saling percaya Membuat kontrak Mengevaluasi kebutuhan cairan tiap 2 jam Mengukur tanda vital tiap 2 jam Monitor adanya tanda perdarahan tiap 2 jam Menjelaskan pada keluarga tanda perdarahan yang mungkin terjadi Melakukan pengambilan darah untuk pengukuran Ht, Hb, Trombosit Mengukur produksi Urine dan Intake cairan Evaluasi Tanggal 11 Juni 2001; 12.00 WIB S : Mengatakan tidak pusing atau mimisan lagi O : Tanda vital terakhir 110/70 mHg, Nadi 120 X/menit stabil tiap 2 jam, tanda perdarahan tidak ditemukan. Hb 11,6 mmHg Ht 36%. Intake total cairan 2000 CC dan Output tidak diketahui dengan pasti. Urine kuning jernih A : Resiko pemenuhan cairan masih dapat terjadi tanda diduga. P : Monitoring tanda vital s.d 2 X 24 jam stabil dan bebas demam, bila stabil cairan intravena dapat dihentikan. Monitoring tanda vital menjadi 4 jam sekali

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit, diet dan perawatan b.d kurangnya informasi Jam Kegiatan 09.20 Membina hubungan saling percaya Evaluasi Tanggal 11 Juni 2001; 10.35 WIB

09.40 Dengan keluarga dan anak Membuat kontrak 09.50 Menggali lebih dalam pengetahuan ibu tentang penyakit dan perawatan 10.10 Menerangkan tentang penyakit yang diderita anak 10.20 Menerangkan jenis makanan yang sesuai untuk anak 10.25 Menerangkan estimasi peratawan selama di rumah sakit

S : Mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan O : Umpan balik positif selama proses pendidikan kesehatann A : Masalah teratasi sebagian, arahkan pada partisipasi keluarga terhadap perawatan P : -Monitor peran serta keluarga dalam perawatan anak

Tanggal 12 Juni 2001 Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurang nafsu makan, intake yang kurang Jam Kegiatan Evaluasi 08.50 Mengkaji lebih lanjut reaksi makan Tanggal 13 Juni 2001; pukul 09.50 anak S : Keluarga mengatakan anaknya makan 2/3 porsi makanan yang 08.20 Menilai pemenuhan makanan dan dihidangkan memberi reinforcemen pada anak Keluarga mengatakan anaknya makan 09.40 Menganjurkan anak makan makanan lain (buah dan kerupuk) serta makanan lain yang disediakan minum susu 2 gelas keluarga O : BB 15,5 kg; turgor kulit baik, Anak 10.20 Menganjurkan keluarga untuk lebih bugar, anak sering makan kerupuk memberikan makanan dalam porsi dan banyak minum sedikit tapi sering A : Masalah teratasi, modifikasi menjadi 12.40 Menerangkan jenis makanan yang Wellness baik untuk proses penyembuhan P : Monitoring harian Intake dan Output anak 12.50 Mengevaluasi pemenuhan makanan

Resiko tinggi kurangnya pemenuhan cairan b.d transudasi cairan intravaskuler menuju jaringan sekunder terhadap penyakit dengue Jam 09.30 09.30 09.20 09.40 10.00 10.00 10.00 11.25 09.30 12.00 Kegiatan Mengkaji kondisi cairan intravena Mengkaji adanya demam Membina hubungan saling percaya Membuat kontrak Mengevaluasi kebutuhan cairan tiap 2 jam Mengukur tanda vital tiap 2 jam Monitor adanya tanda perdarahan tiap 2 jam Menjelaskan pada keluarga tanda perdarahan yang mungkin terjadi Melakukan pengambilan darah untuk pengukuran Ht, Hb, Trombosit Mengukur produksi Urine dan Intake cairan Evaluasi Tanggal 11 Juni 2001; 12.00 WIB S : Mengatakan tidak pusing atau mimisan lagi O : Tanda vital terakhir 110/70 mHg, Nadi 120 X/menit stabil tiap 2 jam, tanda perdarahan tidak ditemukan. Hb 11,6 mmHg Ht 36%. Intake total cairan 2000 CC dan Output tidak diketahui dengan pasti. Urine kuning jernih A : Resiko pemenuhan cairan masih dapat terjadi tanda diduga. P : Monitoring tanda vital s.d 2 X 24 jam stabil dan bebas demam, bila stabil cairan intravena dapat dihentikan. Monitoring tanda vital menjadi 4 jam sekali

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit, diet dan perawatan b.d kurangnya informasi Jam Kegiatan 09.20 Membina hubungan saling percaya 09.40 Dengan keluarga dan anak Membuat kontrak 09.50 Menggali lebih dalam pengetahuan ibu tentang penyakit dan perawatan 10.10 Menerangkan tentang penyakit yang diderita anak 10.20 Menerangkan jenis makanan yang sesuai untuk anak 10.25 Menerangkan estimasi peratawan selama di rumah sakit Evaluasi Tanggal 11 Juni 2001; 10.35 WIB S : Mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan O : Umpan balik positif selama proses pendidikan kesehatann A : Masalah teratasi sebagian, arahkan pada partisipasi keluarga terhadap perawatan P : -Monitor peran serta keluarga dalam perawatan anak