LA SITUACION DE SALUD EN EL PERU La Situacin de Salud en el Per, en trminos globales, es la de una sostenida mejora de sus indicadores de salud.

La esperanza de vida al nacer se ha incrementado en 25 aos, desde 43.9 de 1950-1955 a 68,3 de 1995-2000, ello en relacin con la disminucin de la mortalidad general de 21.6 por mil habitantes a 6.4 para los mismos perodos. Asimismo, la tasa de mortalidad infantil de 158 por mil nacidos vivos en 1981 a 43 en 1996. No obstante el progreso mencionado, las necesidades de salud en la poblacin siguen siendo muy superiores a la capacidad de respuesta social existente. Ms an a pesar de los avances realizados en los ltimos aos para mejorar la cobertura de los servicios pblicos de salud una parte muy importante de la poblacin que vive en condiciones de extrema marginacin, todava no tiene acceso regular a los servicios de salud y permanece como presa fcil de enfermedades tcnicamente evitables y por lo tanto socialmente inaceptables. Esta mejora esconde tras los promedios nacionales una marcada heterogeneidad en el comportamiento y respuestas de los servicios y la dinmica del proceso salud enfermedad. Las brechas que se evidencian en las probabilidades de tener salud, tienen su base posiblemente en diferentes patrones de reproduccin social, organizacin econmica y desarrollo que son propios a estas distintas formaciones sociales. El Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI), teniendo en cuenta el indicador Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI) estudi en los 1793 distritos del pas el grado de pobreza existente y lo dividi en cinco estratos (del 1 al 5) ,siendo el estrato cinco el de mayor pobreza. PERU: HOGARES CON NECESIDADES BASICAS INSATISFECHAS Y POBLACION AFECTADA SEGN INTERVALOS DE HOGARES CON NBI Nmero de Distritos Abs. Total de Poblacin Hogares con NBI Poblacin Hogares con NBI en Hogares % % Abs. 2 566 549 21 801 654 12 374 322 2 134 789 2 999 198 2 484

% de Hogares con NBI

% Abs.

TOTAL

1 793

4 762 100.00 779

53.90

56.80

3.70 - 40.0

114

6.40

1 616 000

24.90

403 077 7 386 220 28.90

40.1 - 60.0

223

1 264 12.40 041

47.80

604 637 5 895 875 50.90

60.1 - 80.0

413

23.00 757 584 69.90

529 416 3 386 978 73.30

250 1 874 204 2 881 881

80.1 - 90.0

325

18.10 454 926 85.20

387 440 2 143 408 87.40

90.1 - 100.0

718

40.10 670 228 95.80

641 986 2 989 173 96.40

Fuente: INEI - Censos Nacionales de 1993 Los estratos, as definidos, poseen caractersticas diferentes, teniendo los ms pobres menor acceso a servicios bsicos como agua potable, desage y luz elctrica, siendo adems predominantemente rurales, de poblacin dispersa, con ms altos niveles de analfabetismo, desnutricin infantil y mayores tasas de mortalidad infantil. INDICADORES SELECCIONADOS POR ESTRATOS DE POBREZA, PER 1993 Indicador % de hogares con NBI Poblacin Densidad de poblacin Tasa de crecimiento % de Poblacin Rural % de Poblacin <15 aos Tasa de Analfabetismo Analfabetismo femenino % de hogares sin desage % de hogares sin agua % de hogares sin alumbrado elctrico Desnutricin crnica en nios 1 Pr. Mortalidad infantil Estrato 1 Estrato 2 Estrato 3 Estrato 4 Estrato 5 24.900 36.797 556.80 1.400 2.200 32.600 5.500 8.200 13.200 8.300 14.900 24.600 31.300 47.800 8.591 56.500 1.800 24.300 37.400 10.000 14.700 31.900 21.500 34.900 40.000 46.000 69.900 4.620 21.400 1.400 55.200 41.200 17.300 26.100 55.700 43.000 70.900 57.100 62.900 85.200 40.503 16.100 1.100 72.800 40.000 22.600 33.300 76.500 60.100 90.200 62.900 75.100 95.800 282.829 12.100 0.300 79.800 43.200 29.300 43.700 95.100 70.800 98.400 66.900 84.900

Todos los valores se refieren a la Mediana del Estrato, excepto para el % de los Hogares con NBI que es el porcentaje del total de hogares del Estrato. LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA (TE)

Se denomina Transicin Epidemiolgica a los cambios a largo plazo en los patrones de muerte, enfermedad e invalidez que caracterizan a una poblacin especfica, y que por lo general se asocian a un conjunto de grandes transformaciones demogrficas, sociales y econmicas. Especficamente la transicin epidemiolgica implica un cambio en el tiempo de los patrones de morbi - mortalidad predominante. Esto lo podemos evidenciar en el cambio desde las enfermedades infecciosas y nutricionales asociadas con carencias primarias, (de nutricin, suministro de agua, condiciones de vivienda) hacia las enfermedades crnicas y degenerativas, lesiones y padecimientos mentales, todos estos relacionados con factores genticos y carencias secundarias, (de seguridad personal o ambiental, afecto u oportunidades para la plena realizacin de la potencialidad individual). Asimismo, la Transicin Epidemiolgica abarca tres procesos bsicos:

enfermedad no transmisibles y lesiones.

jvenes a los grupos de edad avanzada.

epidemiolgico a otra en la que la morbilidad es dominante. EL PERFIL EPIDEMIOLGICO (PE) El perfil de persistente pobreza en el pas ha mantenido la prevalencia de enfermedades asociadas a carencias primarias, como la desnutricin crnica, que lejos de ser un indicador meramente biolgico que da cuenta del pasado nutricional del individuo y que se obtiene relacionando la talla con la edad, mide el nivel de desarrollo socioeconmico de nuestras comunidades, siendo consecuencia de una gradual y progresiva desatencin de necesidades bsicas. La mitad de los nios entre 6 y 9 aos de edad se encuentran crnicamente desnutridos, evidencindose grandes brechas al interior de nuestro pas. Adems hay un grupo importante de problemas de salud asociados con la urbanizacin como son la violencia, los accidentes de trnsito, aadindose las enfermedades re - emergentes como la epidemia del clera, la malaria, la fiebre amarilla, dengue y los brotes de peste bubnica. A este fenmeno de regresin epidemiolgica se la ha denominado contra transicin. El Perfil Epidemiolgico en nuestro pas es heterogneo, esto lo demuestran todos los indicadores socioeconmicos y de salud que se han venido analizando como promedios nacionales y por departamentos. Los estudios realizados por el ministerio de salud confirman que estos indicadores son extremadamente variables y para evaluar esta variabilidad se ha dividido el pas en cinco estratos:

Estrato I, que incluye a todas las provincias con menos de 30 mil habitantes Estrato II, provincias con ms de 30-100 mil habitantes. Estrato III, provincia con 100-300 mil habitantes.

Estrato IV, provincias con 300-700 mil habitantes, y Estrato V, provincias de Lima y Callao con mas de 5 millones de habitantes en conjunto y que representa el 29% de la poblacin peruana.

Basndose en estos estratos se evalu los diferentes indicadores socio - econmicos y de salud. As tenemos que, la tasa de mortalidad infantil en los estratos I y II es la mas alta. En estos mismos estratos las enfermedades transmisibles son la principal causa de enfermedad y muerte mientras en el grupo IV y V son las crnico degenerativos. Sin embargo en los ltimos aos se ha agregado un tercer grupo de causas que son las acciones de violencia (causas externas: intencionales y no intencionales), alcanzando a ser primera causa de muerte en la poblacin de 15 - 44 aos. En cuanto a indicadores socio - econmicos tenemos que los estratos I y II presentan las mayores tasas de analfabetismo. En cuanto a la presencia de alguna necesidad bsica insatisfecha; es decir hogares con alta dependencia econmica, con nios que no asisten a la escuela, vivienda con caractersticas fsicas inadecuadas; la estratificacin propuesta mostr diferencia significativamente entre todos ellos, lo que nos indica que nuestra intervencin debe tener como prioridad, los estratos I, II y III. De este anlisis se desprende tres problemas: Heterogeneidad epidemiolgica, esto nos da a entender que nuestro pas presenta diferentes perfiles epidemiolgicos que varian segn departamentos, provincias y distritos. Existiendo variaciones dentro de cada uno de ellos. Contra - transicin epidemiolgica, resultado de la re - emergencia de patologas que parecan haber sido superados como el clera, malaria, dengue, etc. Ensanchamiento de brechas epidemiolgicas, el anlisis de los indicadores nos revelan que en los ltimos 15 aos si bien es cierto los promedios nacionales han disminuido la brecha entre los diferentes estratos de poblacin se ha incrementado. LA TRANSICIN DEMOGRAFICA (TD) Se denomina transicin demogrfica a la variacin en la tasa de crecimiento de la poblacin influenciada por la transicin epidemiolgica as tenemos las siguientes etapas:

Transicin Incipiente (alta natalidad y alta mortalidad, crecimiento natural: 2.5%) Transicin Moderada (alta natalidad y moderada mortalidad, crecimiento natural: 3%) Plena Transicin (moderada natalidad y moderada mortalidad, crecimiento natural: 2%)

EL PERFIL DEMOGRAFICO (PD) Las tasas que seala el Perfil Demogrfico en el Per varan segn la ubicacin geogrfica que se evale, presentando una gran variabilidad la cual es reflejo de la situacin socio - econmica y factores culturales propios de cada regin. Los Indicadores Demogrficos son los siguientes:

Tasa Global de Fecundidad (hijos/mujer) Tasa de Natalidad (nacimientos por mil habitantes) Tasa de Mortalidad (muertes por mil habitantes) Esperanza de Vida al Nacer.

La poblacin del Per en 1995 se estim en 24 371 000 habitantes aproximadamente, la poblacin aumenta cada ao en 424 mil personas, con una tasa de crecimiento anual de 1.7%. Asimismo, la poblacin peruana estimada para 1997 crece por la diferencia de 613 500 nacimientos y 157 500 defunciones y, adems por una migracin internacional neta de 32 000 personas. De mantenerse la tendencia de los ltimos aos en el ao 2025, de acuerdo a la hiptesis media u oficial, la poblacin peruana llegara a 35 millones de habitantes. LA SITUACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL PER El Sector Salud esta conformado por instituciones que pertenecen al Subsector Pblico (Ministerio de Salud, Instituto Peruano Seguridad Social (actualmente ESSALUD), Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, Beneficencia y otras correspondientes a empresas estatales); y al Subsector No Pblico (Privado lucrativo empresarial, filantrpico, cooperativas agro industriales y otros organismos no estatales). Desde su origen estas Instituciones estuvieron orientadas a la atencin de universos poblacionales diferentes, lo que ha determinado que su articulacin funcional sea una tarea sumamente compleja, las diversas instituciones prestadoras de salud operan como comportamientos cerrados, duplicando esfuerzos, compitiendo innecesariamente entre s y en algunos casos evadiendo responsabilidades, lo que explica los vacos de cobertura, as como los problemas de ciertos grupos de poblacin en el acceso a los servicios de salud. Ello ocurre debido a que la sustentacin doctrinaria de las instituciones es desigual y sus bases jurdicas lo autorizan para formular y desarrollar sus polticas de salud, cumplir sus propios fines y disponer de sus recursos humanos, financieros y tecnolgicos, en forma autnoma. Se desprende de lo expresado anteriormente que el subsector pblico evidencia limitaciones tanto para la coordinacin funcional interna, como para la articulacin con el subsector no pblico, lo que dificulta el logro de su misin social. Los cambios necesarios para garantizar el acceso universal a los servicios de salud debern establecerse a partir de una evaluacin critica de la situacin que actualmente presenta el sector, considerando el contexto histrico en el que se han configurado sus actuales fortalezas y limitaciones RECURSOS SECTORIALES De acuerdo con el Censo de Infraestructura Sanitaria, el sector salud contaba en 1992 con 4630 establecimientos. Del total de establecimientos, 455 correspondan a hospitales; 1083 a

Centros de Salud; 3079 a Puestos Sanitarios y 13 a otros, entre los que se cuenta a cunas maternas, guarderas, centros de Rehabilitacin, etc. Segn la misma fuente, el subsector pblico contaba con 4332 establecimientos de salud 3934 pertenecientes al Ministerio de Salud. 206 al Instituto Peruano de Seguridad Social, 99 a la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales; y 93 a otras instituciones. Las condiciones de la planta fsica as como el equipamiento son variables encontrndose los establecimientos con ms de cien aos de antigedad, cuyo equipamiento resulta obsoleto y otros de construccin reciente, con tecnologa de punta. El subsector no pblico contaba en 1992 con 298 establecimientos, destacando el nmero correspondiente al componente privado lucrativo (228) y privado empresarial (39). Sin embargo, es de destacar la alta concentracin del componente privado, con un 80% de su oferta en Lima y Callao y un 20% que se instala en muy pocas capitales de Departamento. Para la atencin hospitalaria, el Sector salud contaba en 1992 con un total de 26,392 camas 21,470 de las cuales (81.4%) correspondan al subsector pblico y 4992 al subsector no pblico (18.6%). De acuerdo a estas cifras existira una cama por cada 835 peruanos. Sin embargo, esta disponibilidad se reduce a una por cada 1,027, si solo se toman en cuenta las camas del subsector pblico. Cabe tambin sealar que existen grandes inequidades en la disponibilidad para los segmentos de poblacin que atiende cada componente del subsector ya que algunas de ellas poseen una cama por cada 220 habitantes y en otros la disponibilidad apenas alcanzaba una cama por cada 1,852 habitantes. Tambin se observa inequidad entre la poblacin que radica en la ciudad capital y la del interior del pas, ya que la primera existe 1 cama por cada 666 habitantes y para la segunda solo 1 por cada 1,250. En materia de recursos humanos, el 76.6% labora en instituciones Publicas del Sector Salud y el 23.4% en Instituciones Privadas. La distribucin del personal en el subsector pblico es como sigue: l 58% pertenece al MINSA, el 30.6% al IPSS, el 8.1% a las Fuerzas Armadas y Polica Nacional; y el 33% a otras instituciones. Si bien es cierto que el promedio nacional de mdicos es de uno por mil habitantes, su distribucin es irregular, ya que algunas zonas rurales solo disponen de mdico por cada 1,428 habitantes. Y en la ciudad de Lima, se cuenta con 1 mdico por cada 625 habitantes. La poltica de empleo en el Ministerio de Salud, durante el quinquenio 1,985-90, fue de crecimiento constante del personal, ya que durante ese perodo se increment de 62,805 trabajadores a 70,552. En cambio, entre 1,991-94 se observo un fenmeno inverso; as lo indican las cifras de Lima - Callao donde el nmero de trabajadores descendi de 34,613 a 29,175 para ese periodo. Esto ultimo determino que la disponibilidad de recursos humanos con relacin a la poblacin se viese afectada considerando el crecimiento poblacional. En la actualidad, y gracias al Programa de Salud Bsica para Todos, la disponibilidad de recursos humanos de salud para las poblaciones ms necesitadas se ha visto incrementada con la contratacin a nivel nacional, de aproximadamente 12000 servidores de salud.

COBERTURA Y PRODUCCION DE SERVICIOS Sobre la base de datos recolectados en 1983, el 32.6% de la poblacin tiene algn tipo de seguro medico (IPSS 28.2%, Fuerzas Armadas y policiales 2.2%, seguros privados 2.2% y el restante 67.4% debiera ser atendido por el Ministerio de Salud). Sin embargo, se ha calculado que un 20% a 25% de la poblacin no accede al sistema formal de servicios y se resuelve sus necesidades de salud a travs de medicinas alternativas. Sobre la atencin proporcionada por los servicios de salud, un estudio efectuado en 1988 revel que el nmero promedio de consultas mdicas apenas llegaba a 0.9 por habitante y por ao cuando lo recomendado por organismos internacionales es de 4. En caso de los egresos hospitarios el promedio nacional es de 28 por 1,000 en tanto que los estndares sugeridos a nivel internacional son de 80 a 100 por 1,000 habitantes. Son marcadas las diferencias entre el interior del pas y Lima, ya que en el primer caso existen 19.6 egresos por cada 1,000 habitantes. y el segundo llega a 50 por cada habitantes. En la consulta externa de los servicios hospitalarios, existe una baja productividad y por consiguiente una sub - utilizacin de los recursos disponibles. Como es sabido, la eficacia de los servicios de salud depende en gran medida de los sistemas operativos o de apoyo logstico, tales como: Informacin; Conservacin y Mantenimiento; Supervisin, Monitoreo y evaluacin y suministro de Insumos y Medicamentos. Con el fin de apoyar la gestin y la gerencia de servicios de salud, durante el ultimo lustro cada institucin del sector ha desarrollado sistemas de informacin, tanto de prestacin de servicios y programas de salud como de aquellos relacionados con la vigilancia epidemiologa. La pluralidad de sistemas de informacin e informtica y la heterogeneidad de los datos contenidos en ellos, prcticamente hacen imposible su compatibilidad inmediata para obtener datos sectoriales confiables y oportunos. El mantenimiento de las reas de los establecimientos de salud y de los equipos mdicos, atraviesa por serias dificultades y en algunos casos llega a ser verdaderamente critica (40%en el caso del MINSA) poniendo en riesgo o deteriorando la calidad de los servicios de salud. Adems de que es necesario fomentar una cultura de conservacin y mantenimiento en el personal de salud y los usuarios, tambin resulta imprescindible asignar presupuestos razonables (los estndares internacionales sealan el 12% del gasto de operacin, alcanzando en el Per solo el 3% para llevar a cabo acciones de mantenimiento preventivo y correctivo). Una de las debilidades actuales del sector salud se da en el campo de la garanta de calidad de los servicios. La evaluacin, supervisin y monitores, frecuentemente representar esfuerzos aislados entre s y de poca magnitud. Tal situacin no solo impide conocer el logro de los objetivos y el impacto de las acciones en la situacin de salud, sino que tambin dificulta la toma de decisiones basada en procesos de evaluacin confiables. Lugar especial merece el suministro de insumos bsicos para la salud, incluidos los medicamentos. El Sector ha hecho un gran esfuerzo por mejorar los sistemas de abastecimientos; en particular, el Ministerio de Salud ha descentralizado esta funcin a las regiones y subregiones de salud, otorgndoles facultades para adquirir insumos, tanto por los

mecanismos habituales como a travs de compra directa con los proveedores de la industria qumico farmacutica. No obstante los avances logrados, an se requiere fortalecer los mecanismos de coordinacin con esta industria y garantizar el control de calidad, as como la accesibilidad de los insumos para toda la poblacin, en una nueva perspectiva de considerarlos como un bien social y parte de la canasta bsica de salud. En sntesis, si bien los servicios de salud, a cargo del sector requieren un reforzamiento en su disponibilidad, accesibilidad, cobertura, productividad y sistemas operativos, es innegable que estos esfuerzos debern enmarcarse dentro de los procesos de Reforma y Descentralizacin, con el fin de fortalecer a nivel de los servicios y sistemas locales de salud, la planificacin operativa de los servicios de salud. LOS DETERMINANTES DE LA SITUACIN DE SALUD EN EL PER CONDICIONES POLTICAS Y SALUD Caractersticas del Rgimen Poltico En Setiembre de 1998 el Ministerio de Salud public El desafo del cambio de milenio": Un sector salud con equidad, eficiencia y calidad, en el cual se detallan los Lineamientos de Poltica de Salud 1995-2000, cuya metodologa de formulacin de polticas, debe ser interpretada como la invitacin al establecimiento de nuevas relaciones en el sector salud y en el pas, buscando un trabajo en conjunto, ms all de los matrices y discrepancias, por la equidad, eficiencia y calidad en salud. Estos Lineamientos de la Poltica de Salud, son los siguientes: Garantizar el acceso universal a los servicios de salud pblica y atencin individual, priorizando los sectores ms pobres y vulnerables: Siendo responsabilidad particular del Estado el financiamiento de la atencin individual de los sectores ms desprotegidos y la provisin de servicios de salud pblica. Modernizar el sector salud: incorpora el sector a la revolucin cientfico-tecnolgica y renovar los enfoques en salud:Dirigido a la concepcin de modernizacin restringida a la renovacin de tecnologa de ayuda diagnstica, y permee los campos de la formulacin y formacin de polticas, la cultura institucional en salud, las concepciones y mtodos de participacin social, la gestin y administracin y los eslabonamientos inter-institucionales, entre otros aspectos. Reestructura el sector en funcin de una mayor accesibilidad, competitividad y calidad en la atencin de la salud:Permitiendo extender la cobertura y aumentando la calidad de los servicios de salud, promoviendo la competencia entre las unidades productoras de servicios, la organizacin de redes pluralistas de servicios y el desarrollo progresivo del financiamiento a travs de la demanda. Prevenir y controlar los problemas prioritarios de salud: Poniendo nfasis en la prevencin de las enfermedades que tienen una mayor repercusin en el estado de salud de la poblacin

de menores recursos econmicos o que constituyen los grupos ms vulnerables, en particular la del medio rural, urbano - marginal, gestantes, madres lactantes y menores de cinco aos. Promover condiciones y estilos de vida saludables: Considerando la importancia que tienen los estilos de vida y los comportamientos y actitudes culturalmente arraigados, se promueve cambios de aquellos estilos de vida perjudiciales para la salud individual y colectiva y se estimularn actividades de promocin de la salud que fomenten actitudes y prcticas saludables. Teniendo dos frmulas complementarias:

Priorizar la Salud, aumentando los recursos para la salud. Uso eficiente de los recursos asignados a salud, con la reestructuracin sectorial para la equidad.

Descentralizacin y Participacin Social El gobierno est reforzando sus acciones de compensacin social, conducente a la contencin de la pobreza, una muestra de ello es El Plan Nacional de Accin por la Infancia 1992-1995 que fue aprobado por Decreto Supremo en diciembre de 1992 y el nuevo Cdigo de los Nios y Adolescentes entr en vigencia en julio de 1993. Ambos son documentos orientadores de la poltica social de la niez. Sin embargo, no existe un Plan de Desarrollo Social que articule la lucha contra la pobreza para superar la superposicin y dispersin de funciones existente entre las instituciones pblicas. Se requiere, adems, acelerar la descentralizacin de las polticas pblicas y ampliar los agentes ejecutores de la poltica social convocando a la comunidad organizada y los municipios. Un ltimo aspecto que se debe considerar despus de este recuento es no slo los cambios en los patrones epidemiolgicos, en la mortalidad y morbilidad, sino de cuales son las condiciones en las que est sobreviviendo la poblacin peruana. En la actualidad, sabemos quienes estn en condiciones materiales difciles, donde estn y cuales son sus necesidades bsicas fundamentales, aproximndonos a la dimensin humana el problema, ms all de las cifras que a veces nos impiden acercarnos mejor y con mayor sinceridad al problema. CONDICIONES ECONMICAS Y SALUD Crecimiento y Distribucin Econmica El Per entra a la dcada de los noventa como un pas endeudado, algunos indicadores macroeconmicos, mostraban una situacin desalentadora, como el Producto Bruto Interno (PBI) vena decreciendo a un ritmo promedio de 2% mensual, con algunos aos peores que otros, en los ltimos veinte aos. Aunque esta situacin no fue muy diferente de lo que aconteci en otros pases de Amrica Latina, en el Per el PBI se redujo casi tres veces ms que el promedio del continente; por otro lado los salarios reales se redujeron drsticamente, afectando en mayor medida a los sectores tradicionales e informales de la economa. Una de las pocas mediciones de la distribucin del ingreso, da cuenta que en 1985, el 200% ms pobre

del pas tena el 4.4% del ingreso total, mientras que en el otro extremo el 20% ms rico tena el 52%. En el Per de 1995 la situacin que se vive es distinta a la que enfrentaba al inicio de la dcada, se podra afirmar que se est superando una de las crisis ms graves de la historia republicana. El crecimiento econmico se ha restablecido. La inversin y el flujo de capitales externos se ha recuperado y el pas se encuentra nuevamente reinsertado al sistema financiero internacional. De esta manera la poltica econmica reciente, ha mostrado sus mejores logros en la reduccin de la inflacin y de las brechas externa y fiscal, resultando en una recuperacin del crecimiento, pero solo para alcanzar, segn las proyecciones para este ao, un PBI cercano al de 1981 cuando entre 1981 Y 1994 la poblacin se increment en aproximadamente 4 millones de personas, sin embargo, no se estn manejando adecuadamente los instrumentos de poltica monetaria que promuevan la inversin interna, y tampoco se estn elevando los ingresos reales de la poblacin, de tal manera que se est descuidando la generacin de capital, que finalmente constituye la base para un despegue econmico sostenido. Procesos Econmicos Uno de los cambios ms significativos de la sociedad peruana contempornea, es el acelerado proceso de urbanizacin. La estructura de la sociedad ha venido cambiando continuamente, de ser un pas bsicamente rural y agrcola, con 10 millones de habitantes en 1940, ha tenido una Tasa de Crecimiento de 2.5% y devenido en un pas principalmente urbano en donde viven el 70% de los 22 millones de habitantes en 1990. El proceso de urbanizacin en el Per; es tardo si se compara con otros pases de la regin. Este proceso se ha venido dando con cortos perodos de industrializacin y crecimiento econmico, seguido de perodos de crecimiento poblacional sin industrializacin y recesin. La urbanizacin en general mejora la accesibilidad a los servicios de Educacin y Salud. Si se analiza la evolucin de ciertos indicadores relacionados con la poblacin, se encuentra que en promedio, ha aumentado la esperanza de vida al nacer, el analfabetismo ha disminuido y paralelamente ha aumentado el nivel de instruccin; ciertas coberturas de salud preventiva, como las vacunaciones, la atencin prenatal y del parto, as como el acceso a la anticoncepcin han tenido relativas mejoras. Sin embargo, de otros como la nutricin y la morbilidad en ciertos grupos de edad, no se tienen una idea certera acerca de su evolucin. En lneas generales como se ve la niez y la mujer se encuentran en mejor situacin y posicin que en el pasado, sin embargo, los niveles de morbilidad y mortalidad infantil continan siendo altos. As la mortalidad infantil descendi a 58 por mil en 1991, pero contina siendo la tercera ms alta de Amrica Latina despus de Bolivia y Hait. La mortalidad materna estimada en 61 por mil nacidos vivos (1993) est asociada a una baja cobertura de atencin del parto por los servicios de salud. La mayor parte de indicadores negativos alcanzan niveles extremos en reas rurales de la selva y sierra del pas. Las repercusiones de estos cambios en la dinmica poblacional y la situacin de salud, la podemos interpretar a la luz de la Teora de la Transicin Demogrfica y Epidemiolgica. Sistema de Programacin de Presupuesto(SPP): Costos de los Servicios de Salud

Para estimar Costos se debe conocer el desempeo de los Servicios de Salud; detectando anomalas, desviaciones y corregirlas; estableciendo patrones de referencia; normando con relacin al costo, la produccin y la productividad; y definiendo una poltica de subsidios/recuperacin de costos. En resumen se tiene como finalidad incrementar la eficiencia en la produccin de los Servicios de Salud, no desperdiciando los recursos y produciendo al menor costo. Clasificacin de Costos:

Costos Fijos y Costos Variables: Los Costos Fijos, no varan aunque se produzca ms o menos (medicinas, materiales y suministros, pasajes y viticos, etc.) y los Costos Variables, aumentan si se produce ms (infraestructura del hospital o centro, equipos de sala de operaciones, planilla del personal nombrado, etc.) Costo Recurrentes y Costos de Capital: Los Costos Recurrentes, son aquellos asociados al uso de recursos que se agotan en la actividad o en el ao (planilla del personal, material mdico, medicinas, mantenimiento de los equipos, etc.) y los Costos de Capital, son aquellos costos asociados al uso de recursos que tienen una esperanza de vida superior al ao (compra de mobiliario y equipo, infraestructura, compra de vehculos, etc.) Costos Directos y Costos Indirectos: Los Costos Directos son recursos utilizados directamente al servicio (remuneraciones de mdicos en el servicio, suministros y materiales usados en el servicio, etc.) y los Costos Indirectos, son recursos utilizados en los servicios de administracin, generales y de apoyo al diagnstico (remuneraciones del personal de administracin, limpieza y seguridad del establecimiento, etc.). Pero tambin existen los Costos Medios que permiten conocer los recursos utilizados por cada servicio o producto realizado (costo por consulta, parto, etc.) y compararlos.

Dentro de los Servicios de Salud existen los Mtodos de Estimacin y son:

Costeo por absorcin (todos los costos de produccin) Costeo por proceso (por centro de costo) Costeo pro producto o por orden (por paciente)

El costo de un producto o servicio se determina a partir del costo total estimado en la produccin agregada de un periodo determinado, dividiendo dicho costo entre la produccin. Las caractersticas del costeo para el Presupuesto 2000 son:

Desembolsos monetarios. Costos Ex - ante? Costos recurrentes Costos directos

Costeo por proceso.

La definicin de las unidades de medida (productos), segn la estructura funcional programtica (EFP) son: Consulta externa, Egresos, Dosis, Atencin de emergencia, Intervenciones quirrgicas, Anlisis, Placas. CONDICIONES SOCIOCULTURALES Y SALUD Si bien la situacin econmica general empieza a mejorar, las reformas econmicas an no han logrado incorporar a los grandes segmentos de la poblacin al empleo productivo. La evolucin favorable de algunos indicadores econmicos, no ha estado acompaada de una mejora en la equidad. En la Sierra y en las zonas rurales del pas, la calidad de vida de la poblacin se mantiene en niveles inadecuados, la pobreza est generalizada. Segn el censo de 1993, el 54% de los hogares peruanos est en situacin d pobreza relativa, medida a partir de las Necesidades Bsicas Insatisfechas. La Pobreza La Pobreza en el Per se increment significativamente en las ltimas dcadas, agudizndose en la segunda mitad de los aos ochenta como consecuencia de la grave crisis econmica que vivi el pas. La situacin de pobreza que vive la poblacin peruana es impactante, de los 22 millones de habitantes, 12 millones se encuentran en situacin de pobreza crtica. Se trata de un grupo poblacional cuyos ingresos son insuficientes para adquirir una canasta bsica de bienes y servicios. Ms grave an es la situacin de los 5 millones de peruanos que vienen en situacin de pobreza extrema dado que sus ingresos ni siquiera le permiten adquirir una canasta mnima de alimentos. La magnitud de la pobreza ene l momento actual no es solo producto del proceso de estabilizacin econmica aplicado por este gobierno sino el reflejo de la crisis de un sistema. La Pobreza suele estar acompaada de: desempleo, desnutricin, analfabetismo, inferioridad de condiciones para la mujer, exposicin a riesgos ambientales y un acceso limitado a los servicios sociales y sanitarios. En departamentos como Huancavelica, Apurimac, Ayacucho, Cajamarca y Hunuco, ms de un tercio de la poblacin adulta femenina es analfabeta, cerca de 20% de los nios de 6 a 14 aos no asiste a la escuela, y ms del 60% de los nios que asisten al primer grado sufren de desnutricin crnica. De otro lado, ms del 80% de la poblacin carece de agua y desage por red pblica de tuberas y tampoco tiene servicios de energa elctrica. El fenmeno de la mortalidad general, materna e infantil, puede ser observado e interpretado a la luz de la transicin o el mosaico epidemiolgico, pero no puede olvidarse de ninguna manera la existencia de mltiples escenarios sociales que ms que un fenmeno ligado a lo geogrfico ha devenido en un fenmeno econmico, y por otro lado las estrategias de atencin primaria selectiva, la interaccin de las mismas que definen el patrn epidemiolgico al que asistimos.

Segn CEPAL, plantea una clasificacin de la pobreza definida por gastos de consumo de los hogares y sus carencias crticas. Las carencias criticas corresponden a las Necesidades Bsicas Insatisfechas (vivienda, educacin y salud) de este cruce surgen cuatro categoras de hogares:

Los hogares en situacin de pobreza crnica: Resultan envueltos en un crculo cuyas condiciones son propicias para la activacin de mecanismos que perpetuara la pobreza. Cuando existe la Insuficiencia de ingresos para cubrir sus necesidades de alimentacin y, simultneamente, carencias crticas como analfabetismo del jefe del hogar, vivienda con techo de paja y falta de agua potable. En la mayora de estos hogares se observa ms de una carencia revelando la existencia de un sndrome situacional de privaciones complementarias. En 1991 este grupo representaba el 30% de los hogares del pas, dentro de los cuales ms de la mitad son pobres extremos. La comparacin por reas geogrficas confirma que la situacin de pobreza crnica caracteriza a la mayora de los hogares rurales donde el 65% de estos se ubica en esta categora, dentro de los cuales ms de las tres cuartas partes son pobres extremos. Los hogares en Situacin de pobreza reciente: Resultan de un proceso de movilizacin descendente. Sus gastos en alimentos estn por debajo de la lnea de la pobreza, pero que no revelan carencias, significan el 23% de hogares a nivel nacional siendo Lima y las reas urbanas del pas las ms afectadas. Los hogares con carencias inerciales: Mantienen una calidad de vida precaria, pese que a su nivel de consumo los ubica por encima de la lnea de pobreza. Aqu se evidencia que si bien el ingreso se puede incrementar lograr una calidad de vida implica el desarrollo de sus capacidades para lograr una base material que permita un nivel de vida superior. En 1991 fueron el 14% de los hogares. Los hogares en condiciones de integracin social: Son no pobres por ingresos, ni carentes. Aqu se define el estndar de vida socialmente aceptable debido al desarrollo de sus principales capacidades como la alimentacin, la vivienda, la educacin y la salud. En 1991, el 33% de los hogares peruanos estaban en esta categora, siendo Lima y la Sierra Urbana las que presentan los mayores porcentajes (43% y 40% respectivamente). En la Sierra Rural slo el 3% de hogares renen las caractersticas.

La pobreza tambin tiene una distribucin:

Grupo Muy Pobre, se encuentra conformado por los departamentos de Huancavelica, Apurimac, Cajamarca, Hunuco, Amazonas, Ayacucho, Loreto y Cuzco. Juntos representan el 24% de la poblacin del pas. La poblacin de este grupo es eminentemente rural. En estos entre el 60% y 72% de los nios entre 6 y 9 aos sufren de desnutricin crnica, ms del 30% de la poblacin mayor de 15 aos es analfabeta, siendo ms grave la situacin de las mujeres (superiores al 45%), ms del 70% de las viviendas no tienen servicios de agua y desage, ni alumbrado elctrico. Grupo Pobre, se encuentran los departamentos de Puno, San Martn, Pasco, Ancash, Ucayali y Junn. Representan el 19% de la poblacin del pas. En este grupo la poblacin rural flucta entre 35% (Junn) y 61% (Puno). La desnutricin crnica afecta

entre el 52% y el 59% de los nios, ms del 50% de las viviendas estn privadas de agua, desage y luz.

Grupo Regularmente Pobre, Se encuentran los departamentos de Piura, La Libertad, Madre de Dios, Lambayeque e Ica. Representan el 19% de la poblacin, la misma que es eminentemente urbana. La mayor parte de sus indicadores sociales muestran una situacin mejor a la medida del pas. Entre sus caractersticas de pobreza ms saltantes estn la desnutricin crnica cuyas tasas fluctan entre el 29% y 50% y el de la precariedad de la vivienda, especialmente en los departamentos de Ica, Madre de Dios y La Libertad. En estos departamentos ms del 50% de stas tiene techos de estero y/o paja. Grupo Aceptable, se ubican los departamentos de Arequipa, Tumbes, Moquegua, Tacna, Lima y la provincia constitucional del Callao, los que agrupan el 38% de la poblacin. Hay que tener en cuenta que si bien este estrato presenta los mejores indicadores sociales del pas, los departamentos que lo conforman concentran importantes bolsones de pobreza que es necesario atender. Dicho de otro modo, en trminos relativos estos departamentos presentan un nivel de vida promedio mejor que el resto de reas del pas, lo cual es producto de la concentracin de servicios y actividades productivas, sin embargo en trminos absolutos el nmero de pobres cobra significacin debido al volumen de poblacin que albergan.

Indudablemente todas estas caractersticas vienen determinando los patrones de morbi mortalidad en nuestro pas. Un ejercicio simple de correlacin muestra que la mortalidad infantil se encuentra altamente asociada con indicadores como el porcentaje de poblacin rural, el porcentaje de desnutridos crnicos, la tasa de analfabetismo, la tasa de inasistencia escolar, el porcentaje de poblacin econmicamente activa sin instruccin superior, el porcentaje de viviendas sin agua, sin desage y electricidad. Estos factores sociales, econmicos y ecolgicos, estaran operando a travs de un conjunto de variables intermedias muy prximas al evento muerte: factores de fecundidad de la madre, contaminacin ambiental, disponibilidad de nutrientes, accidentalidad y factores de control de las enfermedades. En el conjunto de indicadores de bienestar estn los relacionados con el acceso a los servicios de salud:

Mayor atencin del parto institucional. Mejora en las coberturas de vacunacin. Acceso a los servicios de anticoncepcin.

Violencia Social Con la crisis econmica que actualmente viene afrontando el pas, la violencia social se ha incrementado rpidamente, como por ejemplo: asaltos a sangre fra, violaciones, accidentes

automovilsticos, pandillas juveniles, vndalos, piraitas, maltrato infantil, maltrato a la mujer, drogadiccin, alcoholismo, etc. Brecha Social de Salud Demuestra que los indicadores a nivel nacional no bastan para expresar una realidad de salud heterognea. En el largo plazo tres grandes indicadores de salud han mejorado: las tasa de mortalidad infantil, la tasa de fecundidad y la esperanza de vida. No slo hay brechas epidemiolgicas en la distribucin de recursos en salud. Y los promedios nacionales no expresan tampoco esta desigualdad. En Lima hay un mdico por cada 800 habitantes mientras en las zonas rurales ms atrasadas esta cifra es de un mdico por cada 12,000 habitantes.