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Pneumonia por leptospirose RELATO DE CASO

Pneumonia por leptospirose*


MAURA DUMONT HTTNER1, HUGO CATAUD PACHECO PEREIRA2, ROSIMEIRE MITSUKO TANAKA3

A leptospirose uma doena infecciosa caracterizada pelo envolvimento de mltiplos sistemas. O acometimento pulmonar comum, geralmente leve e freqentemente negligenciado. Quando os sintomas respiratrios so a principal manifestao da doena, existe grande possibilidade de confuso diagnstica. Os autores apresentam um caso de pneumonia grave por leptospirose, com o objetivo de chamar a ateno para esta possibilidade etiolgica no diagnstico diferencial das pneumonias comunitrias, especialmente quando h um perfil epidemiolgico suspeito.
(J Pneumol 2002;28(4):229-232)

Leptospiral pneumonia
Leptospirosis is an infectious disease characterized by multisystemic involvement. The lung involvement is common, usually mild and frequently neglected. When respiratory manifestations are prominent in a patient with leptospirosis, there is the potential for diagnostic confusion. The authors report a severe case of leptospiral pneumonia, with the objective of highlighting this etiological possibility of community pneumonia, especially when there is suspicion of epidemic features.
Descritores Leptospirose. Pneumonia. Key words Leptospirosis. Pneumonia. Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho PEEP Presso expiratria final positiva SARA sndrome da angstia respiratria aguda

INTRODUO
A leptospirose uma doena multissistmica, de causa infecciosa, causada por leptospiras patognicas, caracterizando-se por amplo espectro de manifestaes clnicas, variando desde infeco inaparente at doena fulminante e fatal(1). As leptospiras so espiroquetas aerbicas que se dividem em duas espcies: L. interrogans e L. biflexa. O complexo interrogans contm mais de 200 sorovares agrupados em 25 sorogrupos(2). Quatro desses sorovares so responsveis pela maioria dos casos de doena no homem: L. icterohaemorrhagiae, L. canicola, L. pomona e L. autumnalis. A leptospirose primariamente infeco de animais silvestres e domsticos, principalmente
* Trabalho realizado no Hospital Universitrio da Fundao Universidade Federal de Rio Grande (FURG). 1. Professora Titular do Departamento de Medicina Interna. 2. Professor Assistente do Departamento de Medicina Interna. 3. Residente do 2 ano em Clnica Mdica. Endereo para correspondncia Av. Presidente Vargas, 323, casa 28 96202-100 Rio Grande, RS. E-mail: mhuttner@vetorialnet. com.br Recebido para publicao em 31/10/01. Aprovado, aps reviso, em 3/6/02.
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ratos, cachorros, bovinos e sunos(3). O homem acometido ao entrar em contato direto ou indireto (via gua) com a urina desses animais, principalmente de roedores infectados. As portas de entrada habituais so a pele ntegra ou no, principalmente dos ps, e a mucosa oral, nasal e conjuntival expostas e intactas(1,4,5). A forma clssica da leptospirose com grave disfuno renal e heptica, febre alta, ditese hemorrgica, confuso mental, colapso cardiovascular e significativa mortalidade foi descrita pela primeira vez por Adolf Weil, em 1886. Esta apresentao conhecida como doena de Weil e est presente em 5 a 10% dos infectados(2). A leptospira, penetrando na mucosa ou pele no ntegras, dissemina-se pela corrente sangunea, atingindo todos os rgos. A leptospirose caracteriza-se por uma vasculite, sendo o dano s clulas endoteliais capilares a causa bsica das manifestaes clnicas, tais como disfuno tubular renal, heptica, miocardite e hemorragia pulmonar(5,6). A leso provavelmente devida a depsitos de complexos imunes nos pequenos vasos dos rgos acometidos. A ativao da resposta imunoinflamatria determina a liberao de diversos fatores humorais, gerando o processo inflamatrio(2,4). No pulmo encontra-se pneumonite hemorrgica que ir variar de intensidade. A mi-

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Figura 1 Radiografia de trax inicial com reas de consolidao peribrnquicas confluentes

Figura 2 Radiografia de trax 24 horas aps internao mostrando maior confluncia das consolidaes

croscopia eletrnica revela que a leso primria ao nvel das clulas endoteliais dos capilares pulmonares(7). A leptospirose tipicamente uma doena bifsica. Na fase leptospirmica ou septicmica, que dura de quatro a nove dias, os sintomas iniciais so cefalia, geralmente frontal, mialgia mais intensa nos msculos das panturrilhas e regies lombares, hipertermia de 39o com calafrios, anorexia, nuseas e vmitos. Podem aparecer tambm sintomas respiratrios, como tosse ou dor torcica, sufuso conjuntival, alterao do sensrio e, menos freqentemente, hemorragias cutneas, esplenomegalia, linfadenomegalia e ictercia(1). Na segunda fase ou fase imune surgem anticorpos do tipo imunoglobulinas M (IgM), que determinam a formao de imunocomplexos circulantes que podem causar meningite, uvete e colapso circulatrio, entre outros distrbios. A durao e as manifestaes clnicas dessa fase so muito variveis(7). A avaliao laboratorial inclui exames inespecficos e especficos. O hemograma, o coagulograma, a funo renal, heptica e a gasometria podem revelar alteraes decorrentes do envolvimento desses sistemas. Exames complementares de imagem podem ser necessrios se h envolvimento pulmonar e cardaco. A confirmao diagnstica feita pela pesquisa direta dos microrganismos no sangue ou urina (leptospiremia e leptospirria), por testes sorolgicos e pelo isolamento do microrganismo em animal inoculado(3). A soroaglutinao macroscpica (estudo que envolve IgM) e a soroaglutinao microscpica (estudo que envolve IgG) so fundamentais para o diagnstico da enfermidade. O diagnstico laboratorial feito por testes sorolgicos. O tratamento feito com altas doses de penicilina G cristalina e reposio de volume conforme necessidade. A tetraciclina uma alternativa para os casos leves e moderados. Podem ser necess-

rios hemodilise, internao em unidade de terapia intensiva e apoio ventilatrio. O objetivo deste relato chamar a ateno para a possibilidade etiolgica da leptospirose no diagnstico diferencial de pneumonias comunitrias, principalmente quando h um perfil epidemiolgico suspeito.

RELATO DO CASO
Homem branco de 14 anos, estudante, natural de Rio Grande, morador na periferia da cidade, interna-se no Servio de Pronto Atendimento do Hospital Universitrio da FURG, com quadro de febre, taquipnia, mal-estar geral, cefalia, mialgias principalmente em panturrilhas, dor abdominal e vmitos. Relatou dois episdios de hemoptise. Alguns dias antes de adoecer tinha entrado em contato com guas de enchente prximas sua residncia. Ao exame fsico apresentava regular estado geral, mucosas midas e coradas, anictrico, aciantico, taquipnico com extremidades frias e midas, mau enchimento capilar, sem sufuso hemorrgica conjuntival, FC: 110bpm, FR : 36mrm, T: 38oC, PA: 80/40mmHg. Exame do trax com murmrio vesicular presente e crepitantes na base esquerda. Abdome sem visceromegalias, com dor palpao do mesogstrio e hipocndrio esquerdo. A radiografia torcica de admisso mostrava imagem compatvel com broncopneumonia intersticial. O estudo laboratorial inicial revelava: hematcrito de 28% com hemoglobina 10g/l; leuccitos 5.200 (S:82%, B:8%, L:9% M:1%); plaquetas de 250.000; Na: 138mEq/l, K: 3,3mEq/l, VSG: 70mm, uria: 67mg/dl, creatinina: 1,51mg/dl; glicemia: 83mg/dl; BI: 0,61mg/dl; BD: 0,38mg/dl; TGO: 31u/l, TGP: 31u/l; DHL: 1.523u/l; fosfatase alcalina: 48mg/dl; CPK: 2.959u/l; gasometria inicial com pH de 7,44, PaO2:
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Figura 3 Radiografia torcica sete dias aps com resoluo radiolgica

42,3mmHg; PaCO2: 30,3mmHg; HCO3: 20,2meq/l; SO2: 86,9%, demonstrando grave hipoxemia com relao entre a PO2 arterial e a frao de oxignio inspirado (PaO2/ FIO2) de 200mmHg; APACHE II de chegada na UTI: 11. AntiHIV: negativo. A ecocardiografia apresentava aumento das cmaras cardacas com hipocinesia leve dos ventrculos com frao de ejeo de 55% e com pequeno derrame pericrdico posterior. Prova macroscpica de soroaglutinao para leptospirose: presena de anticorpos IgM. Aps 24 horas, o paciente apresentou piora do quadro respiratrio, com intensificao da dispnia. Na UTI, evoluiu com insuficincia respiratria por sndrome de angstia respiratria aguda, com diminuio da saturao de O2 da hemoglobina e piora radiolgica. Colocado em ventilao mecnica com PEEP, apresentou rpida melhora. Foi tratado com penicilina 2 milhes UI com intervalos de 4/4 horas por 10 dias. Aps uma semana, apresentou resoluo completa do quadro clnico e radiolgico.

DISCUSSO
Relata-se um caso de pneumonia comunitria em um paciente jovem, imunocompetente, sem co-morbidades, cuja histria clnica e epidemiolgica muito sugestiva de leptospirose. O paciente apresentou sintomas compatveis com a fase inicial da enfermidade e evoluiu sem ictercia e disfuno heptica e com marcado comprometimento pulmonar. Embora o quadro clnico seja habitualmente dominado por sintomas de disfuno renal ou heptica, o envolvimento pulmonar no incomum, sendo registrado em diferentes estudos em 20 a 70% dos pacientes. As manifestaes pulmonares so geralmente leves e obscurecidas pelas manifestaes dos outros sisteJ Pneumol 28(4) jul-ago de 2002

mas. Os sintomas pulmonares mais freqentes so tosse, hemoptise e dor torcica(5,7-9). Tosse est presente em 25% a 33% dos casos na maioria dos estudos. Costuma ser pouco produtiva, comeando um a quatro dias depois do incio da doena e durando trs a quatro dias(7,10,11). No estudo de Heath et al., ocorreu tosse em 23% dos 345 pacientes, dor pleurtica em 1% e hemoptise em 3%(10). Na srie de Im et al., com 51 pacientes, 63% tiveram tosse, 55% dispnia e 50% hemoptise (11). Hemoptise foi observada em 3% a 25% dos casos na maioria dos estudos, embora Im et al. tenham notado essa manifestao em 50% de seus casos(10). Costuma ser leve e ocasionalmente pode ser macia, causando graves problemas anxicos. Importante que a ausncia de hemoptise no indicativa de menor extenso das leses pulmonares; entretanto, pacientes com hemoptises geralmente mostram maior extenso de leses pulmonares do que aqueles que no a apresentam(4). Em nosso meio, Rios-Gonalves et al.(12) enfatizam o envolvimento pulmonar na leptospirose desde a dcada de 60. Foi a partir da epidemia de 1988, no Rio de Janeiro, que foram registrados diversos casos de leptospirose com envolvimento pulmonar, inclusive com evoluo para SARA(12-14). Formas graves de progresso da leptospirose incluem sndrome da angstia respiratria aguda (SARA), falncia mltipla de rgos e choque sptico. No estudo de Garcia et al., trs pacientes de um total de 26 desenvolveram SARA e a morte foi atribuda falncia de mltiplos rgos, sendo que dois destes pacientes eram fumantes pesados(5,8). Dupont et al. demonstraram que dispnia e infiltrado alveolar radiolgico foram os nicos fatores prognsticos respiratrios independentes associados com morte por falncia respiratria ou hemorragia pulmonar macia(15). A associao de SARA e hemorragia alveolar foi reconhecida nos ltimos 20 anos(7). SARA com hemorragia pulmonar tratada com sucesso aplicando altos nveis de presso expiratria final positiva (mais de 15cmH2O) com baixo volume corrente ( 6ml/kg). Em ensaio prospectivo randomizado comparando dois mtodos de ventilao mecnica, os autores descreveram oito pacientes com leptospirose associada SARA. Quatro pacientes foram tratados com mtodo convencional, com volume corrente alto e baixo nvel de PEEP. Todos morreram. Outros quatro pacientes foram ventilados com baixo volume corrente e alta PEEP. Somente um morreu, devido a sangramento do sistema nervoso central(2). As anormalidades radiolgicas torcicas ocorrem freqentemente de trs a nove dias aps o incio da doena(5,7,8). A freqncia de alteraes ao radiograma torcico oscila segundo diferentes estudos de 11 a 67%. Essa ampla variao reflete diferenas, quer na virulncia da doena em variadas partes do mundo, quer na reatividade individual e/ou na seleo dos pacientes. Garcia et al.

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encontraram leses pulmonares em 50% de 26 pacientes com leptospirose; Dupont et al., no Caribe Francs, em 49%, e Im et al., na Coria, em 64% dos casos(8,16,11). Estes ltimos pesquisadores avaliaram as manifestaes radiolgicas de 58 pacientes com leptospirose na Coria do Sul. As alteraes foram divididas em trs grupos: 1) Opacidades nodulares mltiplas de 1 a 7mm de dimetro com ou sem reas de consolidao focal (57%); 2) Grandes reas confluentes de consolidao (16%); 3) reas maldefinidas, difusas, de opacidades do tipo vidro modo (27%). Em todos os pacientes as alteraes foram bilaterais, sem distribuio lobar e, em cerca de 50%, foram envolvidas principalmente as regies perifricas dos pulmes. A resoluo completa das anormalidades radiolgicas ocorre mais rapidamente do que em outras formas de pneumonias bacterianas, entre o 6 e o 10 dia de doena(9). Outros achados, como derrame pleural e abscesso pulmonar, tm sido menos freqentes(5,7,8). A relao entre ictercia e achados radiolgicos pulmonares no est clara. Lee et al. encontraram prevalncia de anormalidade radiolgica nos pacientes anictricos trs vezes maior que nos pacientes ictricos(16). Em contraste, investigadores do Laboratrio de Pesquisa do Hospital Soviet Friendship e do Hospital Peking Peoples encontraram prevalncia de anormalidades radiolgicas em pacientes ictricos duas vezes maior que em pacientes anic-

tricos, enquanto Im et al. no verificaram diferena entre os dois grupos(7,11). Uma ltima considerao a ser feita que esse paciente foi tratado com penicilina cristalina, um antibitico que no recomendado nos consensos de pneumonias, frente pneumonia comunitria grave que evolui com SARA. Esse antibitico deve ser indicado quando h evidncias clnicas, radiolgicas e epidemiolgicas para microorganismos sensveis, como no caso de leptospirose. Em concluso, a leptospirose pode ser causa de pneumonia comunitria e deve ser pensada como possvel etiologia sempre que h dados clnicos e epidemiolgicos para tal. Deve-se pesquisar sistematicamente a participao pulmonar no conjunto mrbido da leptospirose. O acurado exame clnico do aparelho respiratrio, acompanhado de exame radiolgico seriado do trax e dosagem gasomtrica do sangue arterial, fator fundamental para o diagnstico e orientao teraputica do comprometimento pulmonar na leptospirose. possvel, ainda, que o domnio da complicao pulmonar possa ser decisivo para a recuperao do paciente, como no caso descrito.

AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem aos Professores Magno Spadari e Luis Surez Halty, da FURG, pelo auxlio com as fotos digitais.

REFERNCIAS
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